Tiirk Kardiyol Dem
Arş2002:30:286-290
Değişik Manevralarla Sağ ve Sol Atriyum
Basınçlarındaki Değişimierin Saptanması
Uz. Dr. Şevket GÖRGÜLÜ, Uz. Dr. Abdur rahman EKSİK, Doç. Dr. Mehmet E REN, Uz. Dr. Seden ÇELİK, Doç. Dr. Bahadı r DAGDEVİREN, Uz. Dr. Tayfun GÜR OL, Dr. Bülent UZUNLAR, Dr. Hüseyin UY AREL, Uz. Dr. Tuna T EZEL
Siyanıi Ersek Göğüs, Kalp ve D amar Cerrahisi Merkezi, Kardiyoloji Kliniği, İstanbul
ÖZET
A maç: Patent foramen ova/e (PFO) tamsm da kullamlan manevra/ann
sağve sol
atriyunıhasmçlarmda
yaptıklandeğişiklikleri gözlem/eyerek en etkin manevrayı saptamak.
Materyel ve M etot: Akut sol ventrikiil yetersizliği, tedavi- ye cevap vermeyen hipotan siyon, izah edilemeyen siniis
taşikardisi, gibi değişik endikasyon/ardan dolayı Swan- Ganz kateteri takılan, iskemik veya dilate kardiyomiyopa- ti, akl// miyokard infarktiisii, kron ik ohstriiktif akciğer hastalığı alevlenmesi teşhisi kon ulan 32 koroner yoğun
hakınıiinitesi
hastası çalışmayadaltil edildi. Tüm hastala- ra intemal juguler ven ponksiyonu ve Seldinger tekniği ile santral venöz kateter yerleştirildi. Ölçüm yapan transelii- serin kalp seviyesinde olmasma dikkat edilerek
sağatri- yum basıncı (SA) ve pulmoner kapiller wedge basın
cı(PKWB) bazal değerleri kaydedildi. Hastalara sırasıyla
derin nefes alıp tutma, ard arda üç kez kuvvetiice öksiir- me, Valsalva manevrası, baş aşağı 20° tillma olmak üzere dört adet manevra
yaptırıldı. Bu manevralar bitiminde aym anda monitörde izlenen en
yılksekSA basıncı ve PKWB kaydedildi.
Bulgular: Biiti in manevralar ortalama
sağatriyum basm-
cı
m artırmakta idi. Manevralar içinde ortalama
sağatri-
yunı basmcım
en fa zla artıran Va/sa/va manevrası idi (bazal 7.6±5 a karşı V alsa/va 20.4±7.6 mmHg, p<O.OO I ).
PKWB bazal duruma göre (18.8±5.9 mmHg) sadece ök-
sümıe
(21.2±6.7 mmHg, p<O.Ol ) ve baş aşağı 20° manev-
rası (20±5.7 mmHg, p<0 .05) ile artmaktaydı. Ortalama
sağ
at ri yum basmcı ile PKWB arasındaki farkı en fazla
artıran Valsa lva manevrası idi (bazal -ll ±6.6 a karşı
V alsa/va 2.3±5.9 mmHg, p<0.001 ).
Farkıen az artıran baş aşağı 20°
yapılanmanevra idi (bazal -1 1±6.6 a
karşı-8.5±5.8 mmHg, p<O.OOJ).
Sonuç: Tüm manevralar içinde Va/sa /va manevrası inva- zif ve
eş zamanlıolarak hasmç ölçiim ü
yapıldığmda sağatriyum lehine hasm ç farkı oluşturmada en etkin manevra olarak gözlenmektedir. Türk Kardiyol Dem A
rş2002; 30:
286-290
Anahtar kelime/er: Patent foramen ova/e, manevralar
Sebe bi bilinmeyen ve genç yaşta geçirilen inmeler- denden, (1-3) dalgıçlarda görüle n dekompresyon has-
Alındığı
tarih: 1 9
Şubat,revizyon 30 Nisan 2002
Yazışma
adresi:
ŞevketGörgülü,
Dunılupınar malı. Balıılısok.
No:65/ IO,
Kadıköy-Istanbul
Tlf: (02 16) 566 53 30- 349 9 1 20 ( 1095- 1 186) e-posta:
[email protected]ın286
ta h ğından (4) ve oturma pos izyonunda yapı lan b az ı beyin amel iyatlarında görüle n paradoksik gaz embo- lilerinden (5,6) patent fo ramen ovalenin sorumlu ol-
m ası, PFO nun teşhisin i öne mli kılmak tadı r. Fora- me n ovale fetal hayatta dolaşım için gereken sağ at- riyumdan sol atriyuma geçişi sağ lar. Çocuk doğduk
tan sonra septum primum ve sekundum birleşerek bu
yapıyı kapatı rlar. Bazen bu yapı tamamen kapanmaz ve bir flep tarz ında aç ık kalır. Çoğu zaman norma l
şartlarda
geçişolmaz. Ancak
sağatriyum
basıncınınarttığ ı haller ve manevralar esn asınd a sola geçi ş göz- le nir.
PFO'nun
saptanmasındakontrast madde ile yapılan
transözofaj iyal ekokardiografı a ltın standart olarak kabul görmektedir (3,7,8). Kontrastın sağ atriyumdan sol atriyu ına geçi şi PFO ta nıs ın ı koydu rmaktadır (9-
1 1). Bu şant ı göstermek için sağ atriy u nı basınc ını ar-
tıran bazı ma nevralard an yararlanılır. Bunlar arasın
da en y aygın ku ll an ıla nı Va lsa lva man evras ı d ır (9,10,1 1 ). Ancak öksürük ve Valsa lva man evrası ile PFO'lu hastalarda kontrast geçi şini kar ş ılaştıran bir
çalışmada, öksürüğü
n Valsalvaya göre daha fazla kontrast geçiş i ne yol açt ığı gösterilmiş ti r (12). Ayrıca
yeni
yapılanbir başka çalı
şınaise 20° baş aşağı po- zisyonda yapıla n kontras t ekokardiografik inceleme- nin en az Valsalva manevrası kadar PFO saptanma- sınd a etkin ol duğunu iddia etmek ted ir (13).
Tüm kalp siklusu boyunca sol atriyuın b asınc ı sağ
atriy um basıncından daha yükse ktir. Erken ventrikü- le r s istolde Valsa lva manevrası ile kısa bir basınç değiş imi olu r ve sağ atriyuın basınc ı sol atriy uın ba-
sıncını aşar. Val sal vanın gevşeme fazında sis tem ik venöz dönüşün anide n artması ve sağ atriyuın basın
cını arttırınası PFO'su olan va kalarda sağdan sola
şanta sebeb olabilir (14-1 7). Di ğer iki manevra da ar-
tan venöz dönüş yoluyla sağ atriy uın bas ıncın ın arttı
rılınası ilkes ine dayanınaktadır ( 12, 13). Buna göre sağ
atri yuın basınc ı ne kadar y ükselirse fl ep'e benzer
Ş. Görgüiii ve ark.: Değişik Manevralarla Sağ ve Sol Atriy11m Basuıçlamıdaki Değişimierin Saptanması
mekanizma olan PFO'da septum primum ve sekun- dum o kadar birbirinden ayrılarak geç işe olanak sağ
lar. A ncak geçişe, esas o larak sağ ve so l atriy um ara- s ındaki basınç farkı yol açar (1 4-17). Daha önceki ça- lı şmalarda manevraların her ik i atriy um basıncına et- kileri araş tırılmamıştır. M evcut ça lış ma, invazif ola- rak eş zamanlı ö lçüle n sağ ve sol atriyum basın çları
na değ iş ik manevra l arın etkilerini ve her iki atriy um arasında ki basınç farkını en fazla a rttıran manevrayı saptamak için planl andı.
MA TERYEL ve METOD
Hastalar: Akut sol ventrikül yeters
izliği , tedaviye cevap vermeyen hipotansiyon, izah edilemeyen sinüs taşikardis
i,g ibi değ işik endikasyonlardan dolayı Swan-Ganz kateteri
takıl
an, iskemik veya dilate kardiyomiyopati, akut miyo- kard infarktüsü, kronik obstruktif akciğer
hastalığıalevien-
ınesi teşhis
lerikonulan 32 koroner yoğ un bakım ünitesi
hastası
çalış
mayadahil edildi. Çalı şmanın dışl am a kriterle- ri: öğretilen m anevral arı aniayacak ve uygulayacak mental yetiye sahip olamama, sağ atriyum (SA) ve pulmoner ka- p iller wedge
basıncını(PKWB) monitorde aynı anda kay- dedememe, kaydedilen ıraseni n ölçülen basınç ile uy um- suzluk göstermesi, PKWB nın sol atriyum
basıncınıyan-
sıtmadığ
ı durumlar (kalp kapak
hastalıkları, kalbe ait şant
lar g ibi) o larak alındı. Ayrıca mo nitorde kayded ilen ırase
nin kalbin ilgili bö lümünün basınç ırases
iile uyumlu ol-
mas ına dikkat edildi.
Çalışma Protokolü: Tüm hastalara internal juguler ven ponksiyonu ve Seldinger
tekniğiile santral venöz katater
yerleştirildi. Swan-Ganz kateteri ile gerekli o lan ö lçüm ler
yapıldı
ktan sonra hastalara gereken müdahaleler
yapıldı.Manevralar, hastalar tamamiyle s tabilize olduktan sonra yani hemodinamik olarak düzelen
hastanınSwan-Ganz ka- teteri
çıkarılmadanve hasta servise nakledilmeden hem en ö nce u
ygulandı.Stabilize olmayan hastaya hiç bir manevra
uygulanmadı. S tabilize o lan hastalara uygulanacak dört manevra hakkında gerekli bilg iler verildi. Kaleterin prok- simal ucu
sağatriyum basınç ırasesinini gösterecek
şekildemonitörle gerekli bağlantıl ar sağlandı. Sol atrıy um basınc
ının
ölçümü iç in PKWB esas alındı ( ıs. ı9ı. Kateterin d istal ucundan pulmoner arter
ırasesielde edilene kadar kateter ilerletildi. Ölçüm yapan transdüserin kalp seviyesinde ol-
masına dikkat edilerek
sağatriyum basıncı ve PKWB ba- zal
değerlerikaydedildi. Hastalara
sırasıyladerin nefes
alıp tutma, ard arda üç kez kuvvetiice öksürme, Valsalva
manevrası,
başaşağı20° tutma o lmak üzere dört adet ma- nevra yaptırıldı. Bu manevralar bitiminde aynı anda moni- törde izlenen en yüksek SA
basıncıve pulmoner arterdeki kaleterin balonu
şişirilerek PKWB kaydedildi. Her manev- radan sonra basınçların ilk ölçülen bazal seviyeye inmesi için bek lendi. Yalsalva manevras
ındahastalar en az 1 O sa- niye boyunca ıkındırıldı ve gevşeme
fazında(faz III) elde edilen basınçlar esas alındı. Hastaların epigastriyumu ıkın
ma faz
ındapalpe edilerek yeterli düzeyde
ıkınmasağlanıp
sağlanmadığıko ntrol edildi. 20° baş aşağı tutm a testinde
aşağ ı
sarkıtıldıktan yatağınsağlandı
ve elde edilen bas ınçlar kayded ildi. Ayrıca bütün hastalara d
ışlamakriterlerine girip girmedik lerini anlamak için rutin ekokardiyografik inceleme
yapıldı.İstatistik: Say ısal değerler ortalama ± standart sapma şek
linde verildi. Farklı manevra lar arasındaki basınç ölçümle- ri 'çok değişkenli tekrarlayan
ölçiinıleranalizi' ile karşı
laştırıldı. İstati stik i anlamlılık içi n p<0.05 alınd ı. Bütün is- tatistiki
işlemler bilgisayar ortamında "SPSS 9.0 for Win- dows" istatistik programı kullanılarak gerçekleştiri
ldi.BULGULAR
Çalışma hast alarının yaş ortalaması 62± 13 (30 -63) ve bu has taların 1 1 (%34)'i kadındı. Hastaların orta- lama sol ventrikü l diyas tolik çapı 50±5. 7 mm, sisto- lik çapı. 35±5.7 mm ve ejeksiyo n fr aksiyonu
%50±11 idi. O rta lama sağ ven trikül diyastolik çapı.
23±4 mm idi. Bazal d urumda ortalama sağ atriyum bas ınc ı 7.6±5 mmHg, sağ ven trikü l sistolik bas ıncı 39±10 mmHg, pulmoner a rter ortalama basınc ı 25±7 mmHg ve pulmo ner kapiller wedge bas ıncı (PKWB) 18.8±5.9 mmHg idi (ta blo 1) .
Manevraların sağ atriyum basıncı ve PKWB üze- rine etkileri: Bütün manevralar ortalama sağ atr i-
Tablo
ı. Hastalarındemografik, ekokardiyografik ve hemodi- namik
bulgularıOrtalaına±SS
AralıkYaş (yıl)
62±1 3 21-86
Bayan
(sayı-%)l l (%34) -
Vücut yüzey
alanı(m2) 1.8±0.17 1.5-2.2
SVDÇ(ınm)
50±5.7 37-65
svsç
(nı nı)35±5.7 24-50
EF (%) 50±1
ı22-72
SAÇ (mm) 39±7 27-53
Sağ
VÇ (mm) 23±4 13-30
Sağ
AÇ-m inar
(ının)39±6 24-53
Sağ
VSB (mmHg) 39±1 0 1 6-60
Sağ
VDB (mmHg) 6.2±4.5 1-17
Ortalama PAB (mmHg) 25±7 13-40
Ortalama kan
basıncı(mmHg) 93±1 6 66-132
Kısaltmalar:
SVDÇ: sol veliirikül diyasrolik
çapı,SVSÇ: sol ventrikiil sisro/ik
çapı,SAÇ: sol atriy11m
çapı,EF: ejeksiyon frak-
siyomı,
AÇ:
atriyımı çapı,VÇ: venrrikiil
çapı,VSB: ventrikiil sis-
tolik
basmcı,VDB: ventrikiil diyastolik
basmcı,PAB: p11lmoner
Türk Kardiyol Dem
Arş2002; 30:286-290
Tablo 2_
ManevralarınSAB ve PKWB ye etkilerinin
karşılaştırılması. Bazal İnsp iryum Öksü rme V
alsaıva Baş aşağı20• p
değeriSAB 7.6±5 1 0.8±5.4* 15.4±7.2* 20.4±7.6*
ı1.5±4.8* <0.001
PKWB 1 8.8±5.9 17.9±5.2 21.2±6.7+ 1 8. 1 ±5.4 20±5.7* <0.00 1
SAB-PKWB -1 1 ±6.6 -7±6.2* -5.8±7.4* 2.3±5.9* -8.5±5.8* <0.001
NOT: *; p<O.OOI, +: p<O.OJ ve :f:; p<0.05.
Kısa/tmalariçin tablo-/'e bakll/IZ
yum basıncını artırmakta idi (tablo 2) . Manevralar iç inde ortalama sağ atriyum basıncını en faz la artıran
Valsalva manevrası idi (bazal 7.6±5 a karş ı Valsalva 20.4±7 .6 mmHg, p<O.OOI) (şekil 1). PKWB bazal duruma göre (J 8.8±5.9 mmHg) sadece öksürme (21.2±6.7 mmHg, p<O.Ol ) ve baş aşağı 20° manev-
rası (20±5.7 mmHg, p<0.05) ile artmaktaydı (şekil
2). Ortalama sağ atriyum basıncı ile PKWB arasın
daki
farkıen fazla
artıranValsalva
manevrasıidi (bazal -11±6.6 a karşı Valsalva 2.3±5 .9 mmHg, p<O.OOl ) (şekil 3). Farkı en az artıran baş aşağı 20°
yapılan manevra idi (bazal -ll ±6.6 a karşı -8.5±5.8 mmHg, p<O.OOI).
TARTIŞMA
İstirahat k oşull arında iki atriyum arasındaki basınç gradiyenti soldan sağa doğru olmasına rağme n kar- diyak siklu sun kısa bir dönemi için bu grad iyentin tersine döne bildiği insanlar üzerinde gösterilmiştir
(1 5). Gradiyentin tersine dönmesi PFO su olan özel- likle genç yetişkinlerde geçic i iskemik atak sebebi olabilmekted ir (1-3). Köpeklerde yapıla n deneysel
30
~
<ı:
cı
L()
T
m
::R
o.
20T
-'-ı:ı: Ol
.s E T T
co
10<ı:
en T
..L"'
E
"'
ro
t:o
Oazal lnspiryuın Öhürük Valsalva B~~ a~ağı 20°
Manev ralar
Şekil
1. Ortalama
sağatriyum
basıncının(SAB) manevralarla de-
ğişimi
ortalamalar ve %95 güvenlik
aralıklarıile görülmektedir.
288
çalı şmalarda değişik solunumsal m anevralar ile bu gradiyentin tersin e döndüğü ortaya konulmu ştur (20).
Yi ne aynı yıl iç inde yapıl an bir başka çalı ş ma ile ASD'li hastalarda nefes tutma esn asında arteriyel sa-
turasyonların düştüğü saptan mış tır (2 1 ). Lee ve ark.(22) Valsalva manevrası ile SA basıncının PKWB
basıncını geçt iğini gözlem l emişlerdir. Çalı şmamız
PFO tanısında k ullanılan ma nevraların sebeb o lduğu
atriyum basınç farklarını eş zamanlı invazif olarak
karşılaştırarak hangi manevranın daha yar arlı olaca-
ğını ortaya koyması bakımından ilktir.
Manevraların sağ atriyum basıncı ve PKWB üze- rine etkileri: Çalışmamızda kullanılan tüm manev- ralar, beklenil diği gibi venöz dönüşü artırarak sağ at- ri yum basıncında artış yapmaktadırlar. Sol atriyum
basıncını ise sadece öksürük ve baş aşağı 20° lik ma- nev ralar
arttırmaktadır.Her iki atriyum
arasındakibasınç farkına bakıldı ğında ise o rtal ama olarak so l atriyum basıncını aşan tek manevra Valsalva idi . Di-
ğer manevralar ise basınç fa rk ına göre öks ürü k> ne- fes tutma >20° baş aşağ ı şeklinde sıralanmı ştı r.
30
~
<ı:
cı 25
L()
T
m
::R ~
o, Ol 20 :ı:
E -'- ı. .!.
.s co
15~
Q."'
10E "'
ro
t:o
5B:ız:ıl inspiryuın ÖksUnnc Vals:ılvoı B<ı~ a~ağı 20°
Manevralar
Şekil
2. Ortalama pulmoner kapiller wedge
basıncının(PKWB)
manevralarla
değişimiortalamalar ve %95 güvenlik
aralıklarıile
görülmektedir.
Ş.
Görgüiii ve ark.:
DeğişikManevralarla
Sağve Sol Arriyum
Basmçlamıdaki Değişimierin Sapranması10
~
<ı:
(!) ı
ın Ol
t; ..!
O>
:ı:
.s E T
00
T
~
ıq.
·10l
~
ıen ...
m
E
-m
t:o
·20R:ı/.:ıl in~piryuın Öhlirlik Vals;.ılva Ra~ ;ı~ağı 20°
M anevralar
Şekil
3. Ortalama
sağ atriyunı(SAB) ve pulmoner kapiller wedge
basınçları
(PKWB)
arasındaki farkların(SAB-PKWB) manevra- la rla
değişimi orıalamalarve %95 güvenlik
aralıklarıile görül- mektedir.
Öksürüğün Yalsalva ile aynı hemodinamik sonuçlara yol açtığı bilinmekte dir (23). Öks ürüğ ün kontrası ge-
çiş ini sağlamada daha üstün olduğunu iddia eden ça-
lı şmal ar, (12,14) mekanizma olarak sağ atriyum ba-
s ınc ının sol at riyum b asıncını aştığı hipotezini kul -
l anmışlardır. Oysaki bunu ortaya koymanın tek yolu, he r iki atriyum
basıncının eş zamanlıve invazif ola- rak incelemektir. Lee ve ark.(22) ile uyumlu olarak mevcut çalışmada da Yalsalva manevrası ile sağ atri- yum basın cının PKWB nı aşabildiği gös terilmiştir.
Diğer manevralarla benzer bulgular elde edilememe- sine rağmen PKWB nı aşması e n muhtemel manev ra öksürük olarak gözlendi.
Öksürüğü daha etkin bulan çalışmal ardaki hastalar Yalsalva manevrası esnas ında yeterli düzeyde ıkın
mamış olabi lirl er. Ayrıca Yals alva manevrasının to- raks iç i yapılarda kayma olu şturmasınd an dolayı ba- zen trans özafajiyal ekokardiyografi ile bile görüntü kalitesi bozulabilir. Böylece küçük geçişler gözden kaçarak Valsalva ile
yalancınegatif sonuç
alınmışolabilir.
Kerr ve ark. (13) l arının aksine bu çalışmada 20° baş aşağı testinin PKWB nı aş ma olasılığı en düşük ma- nevra olarak gözle nmesi, bu konuyu ayd ınlatacak ek
çalış malara ihtiyaç olduğ unu gös terir.
Sonuç: Tüm manevra lar içinde Yalsalva manevras ı,
invazif ve eş zamanlı olarak bas ınç ölçümü yapı ldı
ğında, sağ atriyum le hine bas ınç farkı olu şturmada
KAYNAKLAR
ı. Leehat P, Mas JL, Lascault G, Loron PH, Theard M, Klimczac M, Drobinski G, Thomas D, Grosgogeat Y: Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J Med 1988;3 18:1148-52
2. De Belder MA, Tourikis L, Leech G, Camm AJ: Risk of patent foramen ova1e fo r thromboembolic events in all age groups. Am J Cardio l 1 992;69: 13 16-20
3. Van Camp G, Schulze D, Cosyns B, Vandenbossche JL: Relation between patent foramen ovale and stroke.
Am J Cardiol 1993;7 1 :596-8
4. Cartoni D, De Castro S, Valente G, et al: Idendificati- o n of scuba divers with pate nt foramen ovale at risk for decompression sickness. J Am Co ll Cardiol 1998;31 (suppl A):5 15A
5. Young ML, Smith DS, Murtagh F, Vasquez A, Levitt J: Comparison of surgical and anesthetic complications in neurosurg ical patients experiencing veno us air embol ism in the sitting position. Neurosurgery 1986; 18: 1 57-61 6.
MarnınotoT, Hayashi Y, Ohnishi Y, Kuro M : Inci- dence of venous and paradox ical air embolism in ne uro- surgical patients in the sitting position: Detection by tran-
sesoplıageal eclıocardiography.
ACTA Anaes thesiol Scand 1998;42:643-7
7. De Belder MA, Tourikis L, Griffith M: Transesopha- geal
canırast echocardiograplıyand color flow mappi ng:
methods of choice for the derlee tion of
slıuntsat the atrial level?
AnıHeart J 1992; 124: 1545-50
8. Sun JP, Steward WJ, H anna J, Thomas JD: Diagno- sis of patent
foranıenovale by contrast versus color Dopp- ler by transesophageal
eclıocardiograplıy:realation to atri - al size.
AnıHeart J 1996; 13 1 :239-44
9. Van Camp G, Franken P, Melis P, Cosyns B, Scho- ors D, Vanoverschelde JL: Comparison of
ıransthoracicec hocardiography with second harmonic
inıaging witlı ıransesophageal eclıocardiographyin the detection of right to left shunts.
AnıJ Cardiol 2000;86: 1284-7
10. Siostrzonek P, Zangeneh M, Göss inger H, et al:
Comparison of transesophageal and transthoracic
canırastechocardiograpy for detection o f a patent
foranıenovale.
Anı
J Cardioll 99 1;68:1 247-9
ll. De Castro S, Cartoni D, Fiorelli M, et al: Patent fo-
ranıen