Güncel Gastroenteroloji Güncel Gastroenteroloji
‹rritabl barsak sendromu
Dr. Nuri KARAMAN1, Dr. Cansel TÜRKAY2
Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›1, Gastroenteroloji Bilim Dal›2, Sivas
TANIM:
úrritabl barsaksendromu (úBS) d e f e k a s y o n düzensizliùi ve defekasyonla deùiüiklik gösteren barsak alıükanlıùı ile karında rahatsızlık hissi, üiükinlik veya aùrı içeren bir grup fonksiyonel barsak hastalıùını içerir ().EP‹DEM‹YOLOJ‹
úrritabl barsak sendromu (úBS) ile gastrointestinal sistem hastalıkları arasında çok yaygın karüılaüılır. úBS ile uyumlu semptomlar eriükin yaü grubunda %9-22 oranında görülür. Bununla beraber úBS’lu hastaların yalnızca %5’i tanı ve tedavi amacıyla doktora baüvurmaktadır. Gastroenteroloji klinikler-ine müracaat eden hastaların ise %20-50’sini úBS’lu hastalar oluüturmaktadır (-4).
Batılı ülkelerde kadınların yaklaüık % 20’ sinde, erkeklerin yaklaüık %0’unda úBS ile uyumlu semp-tomlar bulunur. Sempsemp-tomların baüladıùı ortalama yaü kadınlarda 25-35 arasındadır. Erkeklerde ise bimodal daùılım vardır ve genellikle 30 ve 50 yaülar civarında hastalık iki zirve dönemi oluüturur. úleri yaü grubunda úBS sıklıùı azalır, 60 yaü üzerindeki popülasyonun %0’unda úBS ile uyumlu semptomların varlıùı gösterilmiütir. Bu yaü grubunda kadın, erkek oranı hemen hemen eüittir ve konstipasyon daha fazladır (5-7).
úrritabl barsak sendromu (úBS) hastaların hayat kalitesini önemli ölçüde etkilemekte, belirgin iü gücü ve ekonomik kayba yol açmaktadır. Araütırmacılar bir çalıümada Amerika Birleüik Devletleri’nde úBS bakım giderlerini 8 milyar dolar/yıl olarak tahmin etmektedir (). Bir yılda
çalıüılamayan gün sayısı úBS’lu hastalarda 3.4 gün, kontrol grubunda 4.9 gündür. úBS hastalarının kendilerini çalıüamayacak kadar çok hasta hissettiùi gün sayısı tanıdan önce 4.2 gün iken, tanıdan sonra .2 gündür (8).
‹BS’ DA KL‹N‹K ÖZELL‹KLER
1-Barsak alıükanlıùında deùiüiklikler: úshal, kabızlık, ishal-kabızlık atakları ve defekasyon sıklıùında deùiüiklikler olur. Diyare predominant úBS’da günde 3’ten fazla defekasyon, gaitanın sulu ve üekilsiz olması, acele tuvalete gitme ihtiyacı bulunur (9-). Defekasyon veya acele tuvalete gitme ihtiyacı genellikle sabah kahvaltısından sonra olur (2). Konstipasyon predominant úBS haf-tada 3’ten az, sert veya parça parça defekasyonu, defekasyon esnasında ıkınma ihtiyacını içerir. Miks tip úBS’da diyare ve konstipasyon tiplerinin özellikleri birlikte bulunur (9-).
2-Karın aùrısı: Karın aùrısı veya rahatsızlık hissi úBS tanısı için gereklidir (3). Karın aùrısı, üiükinlik, kramp, yanma, sızı tarzında, sıkıcı, keskin, bıçakla keser gibi muhtelif üekillerde tarif edilir, genellikle karın alt kadranlarına, en sık sol alt kadrana lokalizedir ve hastayı gece uykudan uyandırmaz. Emosyonel stresler ve gıdalar sıklıkla aùrıyı artırır, defekasyon veya gaz çıkarma aùrıyı azaltır (2). 3-Karında distansiyon, gaz, geùirme: Bu üikayetler úBS’lu hastalarda yaygın olarak bulunur, hastalar genellikle karın alt bölgelerinin distansiy-onuüeklinde tarif ederler (2). Karın distansiyonu sabahları kaybolur ve günün ilerleyen saatlerinde artar (4). úBS’ lu hastalarda yapılan çalıümalarda kolonda normal volümde gaz saptanmıütır (5).
leriyle artmıü motor reaktivite ve karındaki kasılmaların varlıùı karın aùrısıyla tam korele deùildir (3). úleum, kolon ve rektumun balonla yapılan basınç çalıümaları úBS hastalarının normal kontrollere göre önemli derecede daha düüük basınçlarda ve hacimlerde rahatsızlık ve aùrıdan yakındıklarını göstermiütir. Bu durumun visseral afferentlere özgü duyarlılıktan kaynaklandıùı öne sürülmektedir (8). Sigmoid kolon, duodenum ve özefagustaki çalıümalar úBS’lu hastalardaki visseral hiperaljezinin yalnızca kolona spesifik olmadıùını göstermiütir (8).
Visseral hiperaljezinin lokal veya santral sinir siste-mi (SSS) tarafından ayarlanıp ayarlanmadıùı konusunda belirsizlik bulunmasına raùmen son çalıümalar SSS’ de visseral afferent impulsların iülenmesiyle oluüan deùiüikliklerin úBS pato-genezinde önemli bir faktör olabileceùini düüündürmektedir (8).
Yine son çalıümalar medulla spinaliste bazı resep-törlerin uyaranlara karüı tümüyle duyarlı olmadıùını, bunların ancak % 0-55 kadarının etk-ilendiùini ortaya koymuütur (9). Devamlı ve uzun süren uyarılar bir süre sonra ortadan kalksa bile reseptörlerde bir duyarlılık yaratır ve aùrı belleùi denilen bu olgudan sonra hastada bu durumu anımsatan normale yakın uyarılar bile diùer reseptörlerin aüırı duyarlı olması nedeniyle normalden abartılı aùrı olarak yansır (hiperaljezi) (8).
3-SSS yönetimi: úrritabl barsak sendromu aùrısında SSS’nin yönetici etkisi son zamanlarda kanıtlanmıütır (8). Pozitron emisyon tomografi rek-tal distansiyona veya rekrek-tal distansiyonu hissetm-eye bölgesel SSS cevabının araütırılmasında úBS hastalarında ve saùlıklı kontrollerde kullanılmıütır (8).
úrritabl barsak sendromu hastaları saùlıklı kon-trollerden farklı olarak limbik sistemde bir alan olan ve aktif opioid baùlanmasıyla ilgili ön cingu-late korteksde aktivasyonu saùlayamaz, fakat anksiyete ve uyanıklıkla iliükili prefrontal korteksi aktive eder. Bu çalıüma göstermiütir ki visseral hiperaljezi taüıyan úBS hastaları hissedilen veya oluüan visseral aùrıya SSS’nin aüaùı düzenleme mekanizmalarını kullanamazlar, bunun yerine beyindeki aùrı algılamayı artırıcı alanları aktive edebilirler. Bu fizyolojik bilgiler visseral aùrının barsaktaki çeüitli kronik uyarıcılarla arttıùını, bun-ların beyindeki duygulanım veya çeüitli fizyolojik durumlarla yakın baùlantılı merkezlerle yönetil-diùini gösterir (8).
4-úBS’da psikososyal faktörlerin rolü: Fizyolojik 4-Gaitada mukus artıüı: úrritabl barsak sendromlu
hastalarda sıklıkla beyaz renkli veya berrak mukus görülür (2).
5-Kolon dıüı gastrointestinal semptomlar: Dispepsi, mide yanması, bulantı, kusma %25-50, özefagusla ilgili semptomlar %44-5 hastada görülür. Alt özefagus sfinkter basıncında azalma ve anormal kontraksiyonlar, mide, ince barsak ve safra kesesi semptomlarında motor anormallikler gösterilmiütir (2).
6- Menstruel siklus: Jinekolojik hastalarda úBS ben-zeri semptomların görülme sıklıùı artmıütır ve bazı jinekolojik rahatsızlıklar úBS semptomları ile birlikte olabilir. úBS’lu birçok kadın pelvik aùrı nedeniyle kadın-doùum hastalıkları uzmanına muayene olmaktadır. úBS’lu hastalarda menstruasyon esnasında barsak semptomlarında önemli alevlenmeler gösterilmiütir (2).
7-Ekstraintestinal semptomlar: Fibromyalji, baü aùrısı, sırt aùrısı, genitoüriner semptomlar ve psikososyal disfonksiyonlardır ().
8-Stresli yaüam: úrritabl barsak sendromu semp-tomları duygusal gerilim ve stres periyotları esnasında veya sonrasında artar. Depresyon, anksiyete bozukluùu, panik atak sık görülen psikolojik bozukluklardır (2). Psikolojik semptom-larla úBS arasında bir sebep sonuç iliükisinin olmadıùı, psikolojik semptomların hastayı hekime getiren bir neden olduùu tespit edilmiütir (6-7).
PATOF‹ZYOLOJ‹
úrritabl barsak sendromlu hastalarda herhangi bir morfolojik, histolojik, mikrobiyolojik veya biyokimyasal bozukluùu göstermede laboratuvar çalıümalarının baüarısızlıùı úBS’nun primer olarak bir gastrointestinal motilite bozukluùu olduùunu destekler. Bu sendrom hakkındaki bilgilerimizin çoùu motilite çalıümalarından elde edilmiütir (2). 1-úBS hastalarında anormal motilite: úrritabl barsak sendromlu hastalarda ve normal kiüilerde dinlenme esnasında barsak motor aktivitesi benz-erdir, bununla beraber úBS hastaları bazı fizyolojik bulgularla beraber olduùunda çeüitli uyaranlara artmıü motilite yanıtı ile karakterizedir (8).
Diyare predominant úBS’da barsak transit zamanı kısalmıütır ve büyük frekanslı, hızlı kolon kontrak-siyonları vardır. Konstipasyon predominant úBS’da kolonun transit zamanı uzamıütır ve azalmıü yük-sek amplitüdlü kontraksiyonlar vardır (8).
2-Visseral afferent hipersensitivite:úrritabl barsak sendromu hastalarında görülen çeüitli stres
etken-stres ve etken-strese duygusal cevaplar hemen herkes de gastrointestinal fonksiyonu etkiler ve semp-tomları ortaya çıkarır, stresin barsak fonksiyonları üzerindeki etkisi genel olduùundan úBS için bir diagnostik deùeri yoktur. Bununla beraber semp-tomları kötüleütiren belirgin fizyolojik stres faktör-lerinin belirlenmesi tedavi planında önemli katkı saùlayabilir. Önemli faktörler erken aile hayatı, cinsel suistimal veya major kayıplardır (ölüm, boüanma gibi). úBS hastaları medikal kontrol gru-plarından veya saùlıklı kiüilerden daha fazla psikososyal bozukluklara sahiptir. Psikososyal fak-törler, aùrı bildiriminin artıüı, doktor vizitleri, alter-natif medikal tedavi arayıüı, gereksiz cerrahiye baüvurma gibi hastalık davranıülarını etkiler, tüm bu faktörler sonuç olarak klinik sonucu etkiler (8).
TANI
Tanısal Yaklaüım:Manning ve arkadaüları 978 yılında úBS tanısında kullanılmak üzere Manning kriterlerini belirlemiütir (2). Roma’ da uluslararası bir çalıüma grubu tarafından 992 yılında Manning kriterleri modifiye edilerek úBS tanısında Roma kriterleri belirlendi (2). Roma’da 998 yılında toplanan uluslararası çalıüma grubu úBS tanısı için en son geliütirilmiü Roma II kriterlerini belirlemiülerdir (Tablo ) (8).
TANI VE AYIRICI TANI
Fiziksel bulgular ve tanısal testler: úrritabl barsak sendromu tanısını destekleyen pozitif klinik bulgu-lar (Tablo 2) ve úBS’ nu benzer birçok hastalıktan ayıran bulgular (Tablo 3) vardır (2).
Tablo 1. Roma II Kriterleri.
Aüaùıdaki üç özellikten ikisini taüıyan karında aùrı veya rahatsızlık hissinin son 12 ayın, 12 haftasında veya daha uzun bir döne-minde bulunması:
-Defekasyonla azalması veya kaybolması 2-Defekasyon sıklıùında deùiüiklikle iliükili olması 3-Gaitanın üekli ve görünümündeki deùiüiklikle iliükili
Aüaùıdaki semptomlardan 1 veya daha fazlası hastalık süresi veya günlerinin % 25’ inde mevcuttur. úBS’ nun alt gruplarının tanımlanmasında kullanılır. úBS tanısında destekleyici semptomlardır:
-Haftada 3’ den az defekasyon sayısı 2-Günde 3’ den fazla defekasyon sayısı
3-Sert veya parça parça ( keçi pisliùi üeklinde ) gaita 4-ûekilsiz veya sulu gaita
5-Defekasyon sırasında ıkınma 6-Acil defekasyon ihtiyacı
7-Defekasyondan sonra tam boüalmama hissi 8-Mukuslu gaita
9-ûiükinlik veya karında gerginlik hissi
*Diyare predominant tip:2-4-6 nolu semptomlardan bir tanesi veya daha fazlasının olduùu ve -3-5 nolu semptomların hiçbirinin olmadıùı hastaları içerir.
*Konstipasyon predominant tip:-3-5 nolu semptomlardan bir tanesi veya daha fazlasının olduùu ve 2-4-6 nolu semptomların hiçbirinin olmadıùı hastaları içerir.
Tablo 2. úBS tanısını destekleyen bulgular -Karın aùrısı (alt kadranlara lokalize):
- Gıdalarla alevlenir - Defekasyonla azalır
- Aùrı ile birlikte artmıü barsak hareketleri - Aùrı ile birlikte yumuüak gaita
- Hastayı gece uykudan uyandırmaz 2-Artmıü karında gerginlik hissi
3-Az miktarda gaita (konstipasyon veya diyare) 4-ûiddeti deùiüken kronik semptomlar
5-Stresli dönemlerde semptomların kötüleümesi
Tablo 3. úBS tanısına karüı bulgular -úleri yaüta baülangıç
2-Devamlı ilerleyici gidiü
3-Semptomların sıklıkla gece uykudan uyandırması 4-Ateü
5-Kilo kaybı
6-Hemoroid veya fissür dıüında rektal kanama 7-Steatore
8-Dehidratasyon
úrritabl barsak sendromu üiddetinin sınıflandırılması:
1-HafifúBS: Hafif üiddette úBS’lu hastalar en yaygın tiptir, sıklıkla pratisyen hekimlere baüvurmaktadırlar, semptomlar seyrek veya aralıklı olur, barsak fizyolojisindeki deùiüimle iliükilidir. Hafif úBS’lu hastalarda aùrı ve diyare yemeklerden sonra, menstruasyon dönemleri veya psikolojik streslerle artar. Belirgin psikososyal zorluklar veya psikiyatrik rahatsızlıklar yoktur, hastalıklarının kontrolü ve yaüam kaliteleri iyidir, doktora sık baüvurmazlar (8).
úrritabl barsak sendromunda fizik muayene bulgu-ları çoùunlukla normaldir. Fizik muayenede hasta-lar gergin ve endiüelidir, kilo kaybı yoktur, sigmoid kolon gergindir ve palpe edilebilir. Bununla beraber sigmoid kolon normal kiüilerde de palpe edilebilir (2).
Diyare, konstipasyon, karın aùrısı semptomlarıyla gelen hastalarda úBS’ nu diùer hastalardan ayırmak için bazı tetkikler rutin olarak yapılmalıdır (2). úBS ayırıcı tanısında kullanılan laboratuvar testleri Tablo 4’ de gösterilmiütir (8,2).
úrritabl barsak sendromu tanısına karüı laboratu-var bulguları Tablo’ 5 de gösterilmiütir (8,2). úrritabl barsak sendromunda hekimi uyaran ve ileri araütırma gerektiren bazı alarm iüaretleri vardır (Tablo 6) (8).
Tablo 4. úBS Ayırıcı tanısında kullanılan laboratuvar testleri
A- Test Spesifik endikasyonu
-Tam kan sayımı Anemi, inflamasyon 2-Eritrosit sedimentasyon hızı únflamasyon 3-Periferik yayma Eozinofili-parazitoz
Monositoz-Tbc
Toksik granülasyon- inflamasyon 4-Gaita mikroskobisi ve parazit Amip, parazit, inflamasyon
yumurtası bakılması (3 kere)
5-GGK Tümör, inflamasyon
6-Fleksibl sigmoidoskopi,kolonoskopi Obstrüksiyon, inflamasyon, kolon CA 7-úki hafta laktozsuz diyet veya Laktoz intoleransı
laktoz tolerans testi
B-Anamnez düüündürdüùünde bakılması gereken testler
-Çift kontrast baryumlu kolon grafisi Kolon CA, divertikülozis
2-ÖGD Dispepsi, peptik ulkus
3-USG Safra kesesi hastalıkları
4-Gaita transit zamanı Kolonda motilite bozukluùu 5-Anal kanal basıncı veya Defekasyon bozukluùu
elektromyografi
Tablo 5. úBS tanısına karüı laboratuvar bulguları -Yüksek eritrosit sedimentasyon hızı
2-Lökositoz
3-Gaitada kan, iltihap veya yaù 4-Günde 200 gramdan fazla gaita miktarı
5-48 saat açlıktan sonra diyarenin devamı (sekretuar diyare) 6-Hipokalemi
7-Manometrik tetkikle rektal distansiyona manometrik yanıtın gözlenmesi
Tablo 6. úBS’da ileri araütırma gerektiren alarm iüaret-leri
Öyküde: Kilo kaybı
úleri yaülarda baülayan semptomlar Gece uyandıran semptomlar
Ailede kanser veya inflamatuar barsak hastalıùı öyküsü Fizik muayenede:
Ateü
Anormal fizik muayene bulgusu (karında kitle, hepatomegali) Gaitada aüikar kan
Laboratuvar bulgularında: Anemi
Lökositoz
Artmıü sedimentasyon hızı Biyokimya anormallikleri
2-Ortaûiddette úBS: Hastaların küçük bir kısmı orta derecedeüiddetli ve genellikle aralıklı semptom-larla pratisyen veya uzman doktorlara baüvururlar, hastalık ciddi bir atak sırasında okul ve iü zamanında kayba neden olabilir. Hastaların semptomları çoùunlukla fizyolojik streslere baùlıdır ve genellikle barsak fizyolojisindeki deùiüimle koreledir. Doktorlara daha sık giderler ve yaüam kaliteleri deùiükendir (8).
3-Ciddi úBS: Hastaların küçük bir kısmında úBS semptomları ciddidir, çoùunlukla tedaviye direnç-lidirler ve referans merkezlere baüvururlar (8). Psikolojik problemler yaygındır (anksiyete, depresyon, somatizasyon, kiüilik kaybı, cinsel taciz). Devamlı veya sıklıkla tekrarlayan aùrıları vardır, semptomlar genellikle deùiümiü gastroin-testinal fizyolojiyle korele deùildir, SSS ile iliükilidir, antidepressanlar veya psikolojik tedaviler yararlı olur (9). Bu hastalarda psikososyal zorluklar belir-gindir, fakat hastalıklarını kabul etmezler, minimu-ma indirgerler. Antidepressif tedaviyi kabul etme-zler, bundan da üikayetçi deùildirler. Saùlık kuru-luülarına çok sık giderler, bunlara sık test yapılır, narkotikleri sık kullanırlar (8).
TEDAV‹
Genel özellikler:Tüm fonksiyonel gastrointestinal rahatsızlıklarda olduùu gibi, úBS olgularının da tedavisindeki ilk ve belki de en önemli basamak, ilk doktor ziyaretinde klinik kriterler kullanılarak saùlıklı bir tanı konulmasıdır. Saùlıklı bir tanı gerek-siz araütırmaları önler ve hastanın bu semptom-ların kanser veya ciddi bir organik hastalıùa baùlı olmadıùına ikna edilmesine yardımcı olur. Dikkatli bir açıklama bir çok hastaya güven duygusu verir, çabuk ve güvenli bir telkin belki de doktorun tedavideki en önemli yardımcısıdır ().
Hasta ile ilgili faktörler: Hastayı o anda doktora getiren neden mutlaka araütırılmalıdır, çünkü has-tanın geliü sebebi tedavi açısından önemli bir ipucu olabilir. Örneùin yakın zamanlarda ailede bir ölüm ciddi bir hastalık korkusunu açıùa çıkara-bilir, böyle durumlarda tedavi hastaları korku-larının anlamsız olduùunu inandırmaya yönelik olmalıdır. Yeni bir diyet , hastalık veya ilaç kul-lanımı, çevresel stres, son zamanlarda hayatı tehdit edici bir olay, psikiyatrik bir rahatsızlık úBS’ nu baülatan faktör olabilir, bu faktörler hasta için fiziksel semptomlardan daha önemli olabilir ve bu deùerlendirme planını etkilemelidir. Hastanın hayat kalitesi ve günlük çalıüması da deùerlendirilmelidir, bazen úBS’ da tam bir iyileüme mümkün deùildir ve terapötik
yaklaüımlar hastanın sosyal aktivitesini artırmaya yönelik olmalıdır ().
Kademeli ve çok yönlü yaklaüım: Doktora git-meyen úBS’lu hastalar semptomlarından çok az endiüe duyarlar ve tedaviye gerek görmezler. Referans merkezlerde uzman doktorlar tarafından görülen úBS hastaları en problemli ve depresyon, anksiyete, panik ve diùer fizyolojik rahatsızlıklara en fazla eùilimi olan gruptur. Tedavi, semptom-ların tipi ve ciddiyeti yanısıra fizyolojik sorunlara da baùlı olarak belirlenir ().
Uzun süreli bir çalıümada ayrıntılı bir hikaye, pre-sipite eden faktörler, hastalarla tanı ve tedavi esnasındaki görüümenin sistemli kaydedilmesi sonucunda úBS ile ilgili semptomlarla daha az muayene ve hastaneye yatırma görülmüütür. Az sayıda hasta psikiyatrist veya psikoloùun yardımına ihtiyaç duymuütur ve psikiyatrik ilaç tedavisi gerekir ().
Diyet: Bazı úBS hastalarında diyet önerilerinin yararı olabilir. úlaçlar, laktoz, kahve ve gaz oluüturan sebzeler semptomları provake ederse diyet öùütleri verilmelidir. Diyet sakızları veya bonbonüekerlerinin içinde bulunan sorbitol, man-nitol gibi yapay tatlandırıcıların çok fazla kul-lanımından kaçınılmalıdır. Sakin çevrede yenilen düzenli öùünler cesaretlendirilmeli ve potansiyel olarak tehlikeli yaù diyetlerinden kaçınılmalıdır. Diyare aùırlıklı úBS hastalıùında kısıtlanmıü diyet-lerin baüarılı olduùuna dair raporlar vardır, fakat bunların sonuçları henüz doùrulanmamıütır. Yüksek lifli diyet konstipasyon predominant hastalarda semptomları giderebilir. Yeterli kepek dozları kabızlıùı, ıkınmayı iyileütirir, bu etki en az 30 gram / gün lifli gıda alındıùında maksimum olur (,4).
úlaç tedavisi: Birçok ilaç úBS tedavisi için öneril-miütir, bununla beraber çok çeüitli semptom, patofizyolojisinin anlaüılmazlıùı, SSS ve barsak sinir sistemi arasındaki kompleks baùlantılar ve bun-ların birçok alıcıları úBS’ nun tek ilaçla düzeleceùine iliükin üüpheleri artırmaktadır. úshal, kabızlık ve karın aùrısı baskın semptomlar olduùunda ilaç tedavisi yardımcı olabilir (). Loperamid, difenoksilat öùünlerden veya semp-tomlara yol açan aktivitelerden önce alınırsa ishali önleyebilir (20,2). Loperamid kolondaki opi-oid reseptörlerini uyararak düz kasların kasılmasını, ilerletici aktiviteyi ve kolonun transit zamanını yavaülatır, acil defekasyon ihtiyacının önlenmesine yardımcı olur (22). Kolestiramin teorik olarak ishali düzeltebilir, fakat kontrol den-emelerde yetersiz bulunmuütur (23).
KAYNAKLAR
1. Drossman DA. Irritable bowel syndrome. The Functional Gastrointestinal Disorders. 2 nd ed. In: Drossman DA,
Talley NJ, Thompson WG, Whitead WE (eds), Philadelphia 2001; 355-75
dozları depresyon yapıcı dozdan daha azdır (). Mu, delta, kappa alıcı agonisti opioidlerin etkisi aùrıya iliükin mesajların ve duysal peptidlerin salınımının inhibisyonu ile oluüur (). Kappa resep-tör agonist fedotozine ile kalın barsaklarında dis-tansiyon oluüturulan úBS’ lu hastalarda, plasebo grubuna göre kolon kompliyansında deùiüiklik olmaksızın aùrı eüiùinde artıü gözlenmiütir (30). Fedotozine üiükinlik ve karın aùrısının gider-ilmesinde de etkili ve güvenli bulunmuütur (3). Fosfodiesteraz izoenzim 4’ ün selektif inhibitörü olan drotaverin úBS’ lu hastalarda karın aùrısında plaseboya göre anlamlı olarak daha belirgin düzelmeye yol açmıütır (32). Alfa 2 agonist lidamidin rektal duyarlılıùın ve diùer semptom-ların azalmasında etkili bulunmuütur (33).
Bir 5HT3 antagonisti granisetron úBS’ da rektal hipersensitiviteyi düüürmüütür, fakat diùer antago-nist ondansetron rektal hipersensitiviteyi düüürme-miütir. Çoùul merkezli bir klinik araütırmada 5HT3 reseptör antagonisti olan alosetron úBS hastalıùı ve aùrı, diyare üikayeti olan bayan hastalarda yardımcı olmuütur (). Alosetron úBS’ lu ve saùlıklı kiüilerde kolon transit zamanını ve kolonun ger-ilme kapasitesini artırır (34). Karüılaütırmalı bazı çalıümalarda diyare predominant úBS’ lu hastalar-da semptomların kontrolünde plasebodan, trime-butinden ve mebeverinden daha etkili bulun-muütur (35-36).
5HT4 parsiyel agonisti tegaserod konstipasyon predominant úBS’ lu hastalarda kolon transitini plaseboya göre % 20 hızlandırmıütır (37). 5HT4 tam agonisti prucalopride’ nin saùlıklı kiüilerde dıükılama oranı ve sayısını artırdıùı gösterilmiütir (38). Somatostatin ve analogları da benzer etkiye sahiptir. Octreotid oroçekal geçiü zamanını úBS hastalarında azaltır, fakat enjeksiyona gereksinim duyduùundan pratik deùildir ().
Psikolojik yaklaüım ve davranıü tedavileri için öneriler: Psikolojik tedaviler anksiyete kontrolünde yardımcıdır, davranıü destekleyici tedavi aùrı tol-eransını artırır ve bazı hastalarda tedavinin kon-trolüne yardımcıdır. Hastaların semptomları ince-lendiùinde karın aùrısı orta derecede üiddetli, devamlı veya sıklıkla tekrarlıyor ise, psikolojik streslerle birlikte ve yaüam kalitesini bozuyorsa hasta psikiyatriste yönlendirilmelidir (8).
Verapamil gibi kalsiyum kanal blokörlerinin etkin-liùini test eden küçük klinik denemeler cesaret verici deùildir (24). Selektif gastrointestinal kanal kalsiyum kanal blokörleri olan pinaverium bromid ve octylonium artmıü motor cevabı azaltabilir. Barsak hareketlerinin sıklıùını ve kolonik transiti yavaülatırlar (25).
Psyllium ve metilsellüloz gibi ticari lif benzerleri kabızlıùın düzelmesine yardımcı olabilir, fakat bunlar üiükinliùi artırabilir (). Bir baülangıç çalıüması kalsiyum polikarbofilin üiükinlikle beraber olan kabızlıùa yararlı olabileceùini göster-miütir (26). Oniki hafta sisaprid ve plasebonun karüılaütırıldıùı bir çalıümada bu ilacın plaseboya göre anlamlı olarak karın aùrısının sıklıùını, üidde-tini, abdominal distansiyonu azalttıùı, ve günlük dıükılama sayısını normalleütirildiùi gösterilmiütir (27).
Domperidon dopamin reseptör agonistidir, kolon üzerine etkisi yoktur, mide boüalmasını hızlandırır (2). Dirençli vakalarda önerilen laktüloz veya polietilen glikole karüı hasta toleransı sınırlı olabilir veya bunlarda úBS tanısı üüphelidir (). Antikolinerjik ajanlar dicyclomine, hyoscyamine gastrointestinal kanaldaki düz kaslarda asetilkolin salınımına baùlı depolarizasyonu bloke ederek kolonik motor aktiviteyi azaltırlar ve yemek son-rası karın aùrısı, gaz, tenezmi giderirler. Yan etki-leri idrar retansiyonu, taüikardi, midriyazis ve aùızda kurumadır (2).
Mebeverin bazı ülkelerde popülerdir ve úBS’da ince barsak hareketini normalleütirerek yararlı olduùu gösterilmiütir (). Trimebutin maleat, enke-faline benzer etki göstererek barsak düz kasları üzerinde mü ve delta reseptörlerine baùlanarak hipomotilite durumunda uyarıcı, hipermotilite durumunda inhibe edici etki yapar (28). úBS’ lu hastalarda semptomların geriletilmesinde ve motilitenin düzelmesinde mebeverin kadar etkili bulunmuütur (29).
Nane yaùı preparatları etkisiz görünmektedir. Metaanaliz sonucunda 8 tane düz kas gevüetici ve antikolinerjik ajanın plasebodan daha iyi bulun-duùu (cimetropium bromide, dicylomine hydro-choloride, mebeverin, hyoscine butly bromide, octylonium bromide, peppermint oil, pinaverium bromide ve trimebutin) bildirilmektedir. Aùrı bazen trisiklik antidepressanlara cevap verir,
2. Drossman DA, Lu Z, Andruzzi E, et al. U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders: Prevalance, sociodemography and health impact. Dig Dis Sci 1993; 38: 1569-80 .
3. Saito YA, Locke GR, Talley NJ, Zinsmeister AR, et al. A com-parison irritable bowel syndrome. The American Journal Gastroenterology 2000; 95 :10 : 1985-7.
4. Robin D Rothstein. Irritable bowel syndrome, Med Clın North Am. In: Lıchtensteın GR (eds), Philadelphia 2000; 84: 5: 1247-56.
5. Stockbrügger RW, Jones R, Kennedy T, et al. Illutrated case histories in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1995; 109: 1736-41.
6. Talley NJ. Prevalance of gastrointestinal symptoms in the elderly: a population based. Gastroenterology 1992; 102: 1962-7.
7. Jones R. Likely impacts of recruitment site and methodol-ogy on characteristics of enrolled patient population: Irritable bowel syndrome clinical trial design. Am J Med 1999; 107: 85-90.
8. Drossman DA. A Biopsychosocial Approach to Irritable Bowel Syndrome: Improving the Physician-Patient rela-tionship. Philadelphia 1997;1-32.
9. Rao KP, Gupta S, Agrawal AK, et al. Evaluation of Manning’s criteria in diagnosis of irritable bowel syn-drome. J Assoc Physicians India 1993; 8: 34-9.
10. Poynard T, Naveau S, Benoit M, et al. French experience of Manning’s criteria in irritable bowel syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol 1992; 4: 747-52.
11. Smith RC, Greenbaum DS, Vancouver JB, et al. Gender dif-ferences in Manning’s criteria in the irritable bowel syn-drome. Gastroenterology 1991; 100: 591-5.
12. Kewin W. Olden, Marvin M. Scuhuster. Irritable bowel syn-drome. Gastrointestinal and Liver Disease Pathophysiology / Diagnosis / Management. 6 th Ed. In: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH (eds), Philadelphia 1998; 2: 1536-48.
13. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and their diagnosis: A coming of age. In: Drossman DA, Richter JE, Talley NJ, Thompson WG, Corazziari E, Whietehead WE (eds), Philadelphia 1994: 1-23.
14. Maxton DG, Whorwel PJ. Abdominal distension in irrita-ble bowel syndrome: The patient’s perception. Eur J Gastroenterol Hepatol 1992; 4: 241.
15. Lasser RB, Bond JH, Levitt MD. The role of intestinal gas in functional abdominal pain. N Engl J Med 1975; 293: 524-6.
16. Whitead WE, Bosmajian L, Zonderman HB, et al. Symptoms of psyhological distress ascociated with the irri-table bowel syndrome: Comparison of community and medical clinic camples. Gastroenterology 1988; 95: 709-14.
17. Drossman DA, McKee DC, Sandler RS, et al. Psychosocial factors in the irritable bowel syndrome: A multivariate study of patients and non-patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1988; 95: 701-8
18. Silverman DH, Munakata JA, Ennes H, Mandelkern MA, Hoh CK, Mayer EA. Regional cerebral activity in normal and pathological perception of visceral pain. Gastroenterology 1997; 112: 64-72.
19. Guthrie E, Creed F, Dawson D, Tomenson B. A controlled trial of psychological treatment for the irritable bowel syn-drome. Gastroenterology 1991; 100: 450-7.
20. Cann PA, Read NW, Holdsworth CD, et al. Role of lop-eramide and placebo in management of irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci 1984; 29: 239-47
21. Efskind PS, Bernklev T, Vatn MH. A double-blind, placebo controlled trial with loperamide in irritable bowel syn-drome. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 463-8.
22. Hovdenak N. Loperamide treatment of the irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol 1987; 130: 81.
23. Oddsson E, Rask-Madsen J, Krag E, et al. A secretory epithelium of the small intestine with increased sensitivi-ty to bile acids in irritable bowel syndrome associated with diarrhea. Scand J Gastroenterol 1978; 13: 409-16. 24. Pace F, Coremans G, Dapoigny M, et al. Therapy of
irrita-ble bowel syndrome an overview. Digestion 1995; 56: 433-42.
25. Awad RA, Cordova VH, Dibildox M, et al. Reduction of postprandial motility by pinaverium bromide a calcium kanal blocker acting selectively on the gastrointestinal tract in patients with irritable bowel syndrome. Acta Gastroenterol Lantinoam 1997; 27: 247.
26. Toskes PP, Connery KL, Ritchey TW. Calcium polycar-bophil compared with plasebo in irritable bowel syn-drome. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 87-92.
27. Van Outryve M, Milo R, Toussaint J, Van Eeghem PV. Prokinetic treatment of constipation-predominant irrita-ble bowel syndrome: a placebo-controlled study of cis-apride. J Clin Gastroenterol 1991; 13: 49-57.
28. Delvaux M, Wingate D. Trimebutine: mechanism of action, effects on gastrointestinal function and clinical results. J Int Med Res 1997; 25: 225-46.
29. Luttecke K. A three-part controlled study of trimebutine in the treatment of irritable bowel syndrome. Curr Med Opin 1980; 6: 437-43.
30. Delvaux M, Louvel D, Lagier E, et al. The kappa agonist fedotozine relieves hypersensitivity to colonic distention in patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1999; 116: 38-45.
31. Dapoigny M, Abitbol JL, Fraitag B. Efficacy of peripheral kappa agonist fedotozine versus placebo in treatment of irritable bowel syndrome. A multicenter dose-response study. Dig Dis Sci 1995; 40: 2244-9.
32. Misra S, Pandey R. Efficacy of drotaverin in irritable bowel syndrome: a double blind, randomized, placebo-con-trolled trial. Program and abstracts of the 65th Annual Scientific Meeting of the American College of Gastroenterology 2000; 29: 16-8.
33. Awad RA, Llorens F, Camelo AL, Sanchez M. A randomized double-blind placebo-controlled trial of lidamidine HCL in irritable bowel syndrome. Acta placebo-controlled Gastroenterol Latinoam 2000; 30: 169-75.
34. Humphrey PP, Bounta C, Clayton N, Kozlowski K. Rewiew article: the therapeutic potential of 5HT3 receptor antago-nist in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1999;13: 31-8.
35. Holtmann G, Jones R, Saez LR, et al. Efficacy of alosetron in the treatment of women with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Gut 2000; 47: A216, p827. 36. Leddin D, Bommelaer G, Maltinti G, et al. Alosetron is
sig-nificantly more effective than trimebutine in relieving abdominal pain in females with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Gut 2000; 47(suppl III): p 829. 37. Prather CM, Camilleri M, Zinsmeister AR, et al. Tegaserod
accelerates orocecal transit in patients with constipation-predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2000; 118: 463-8.
38. Emmanuel AV, Kamm MA, Roy AJ et al. Effect of novel procinetic drug. On gastrointestinal transit in health vol-unteers. Gut 1998; 42: 511-6.
