ÖZET
Çocuğun cinsel istismarı tüm dünyada oldukça önemli bir so-rundur. Bu olguların tanısının konulması da bazen oldukça zordur. Genital organ yaralan-ması ile hastaneye getirilen bir çocukta fizik muayene ve anamnezde şüpheli bir durum söz konusu ise cinsel istismar muhakkak ayırıcı tanıda dü-şünülmelidir. Bizim çalışma-mızda vajinal yaralanma ile hastanemiz çocuk cerrahisi servisine yatırılan 10 yaşında bir kız çocuğu ile ilgili veriler sunulmuştur. Çocuğun
teyze-sinden ve operasyon sonrası çocuğun kendisinden alınan anamnezde, çocuğun tuvaletini yapmak için alaturka tuvale-te girdiği ve yanlışlıkla tuvalet fırçası üzerine oturması sonu-cu vajinal kanamanın meydana geldiği şeklinde ifade edilmiş-tir. Genital yaralanma olması ve hikâyenin şüphe uyandır-ması sonucu çocuk cerrahisi doktoru bu konunun bir cinsel istismar olabileceğinden kuşku duyarak üniversitenin adli tıp anabilim dalından görüş iste-nilmiştir.. Daha sonra adli olgu ihbarı yapılmıştır. Gerek aile ve çocuk ile yapılan görüşme, fizik
muayene gerekse hastane poli-sinin araştırmaları ışığında ya-pılan medikolegal soruşturma sonucu olayın teyze ve çocuğun ifade ettiği gibi olduğu kanaati-ne varılmıştır.
Çalışmamızda; bu tür bir olgu ile karşılaşıldığında cinsel is-tismar mı yoksa kaza sonucu yaralanma mı ayırımının yapıl-ması gerektiği ve bu ayırımı ya-parken nelere dikkat etmemiz gerektiği vurgulanmıştır.
Anahtar kelimeler: Vajinal
ya-ralanma, cinsel istismar, kaza, adli tıp
> Yrd. Doç. Dr. Fatih YAĞMUR1 > Dr. Haşim ASİL1
> Prof. Dr. Mustafa KÜÇÜKAYDIN1
1 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Ad. 2 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Ad.
VAJİNAL YARALANMA:
CİNSEL İSTİSMAR VEYA
KAZA. OLGU SUNUMU
Çocuğun cinsel istismarı tüm dünyada oldukça önemli bir sorundur.
Bu olguların tanısının konulması da bazen oldukça zordur.
GİRİŞ
Zaman zaman genital organ yaralanması ile çocuklar acil servise veya çocuk cerrahisi servisine getirilmektedir. Geni-tal organ yaralanması ile has-taneye getirilen bir çocukta fizik muayene ve anamnezde şüpheli bir durum söz konusu ise cinsel istismar kesinlikle ayırıcı tanı-da düşünülmelidir. Tüm çocuk-luk çağı yaralanmalarının %3 ila %10 luk bir kısmını genital yaralanmalar oluşturmaktadır. Cinsel istismar dışında bu tür yaralanmalar çocukların ken-di aralarındaki oyun sırasında, bazı spor aktiviteleri
(yüksek-ten düşme) esnasında, bisiklet veya motor gibi hafif taşıtların çocuğun karın veya inguinal bölgesi üzerinden geçmesi es-nasında oluşabilmekle beraber çocuğun kendi merakını gider-me sırasında anüs veya vajinaya yabancı bir cisim sokması sonu-cu da oluşabilmektedir. İleriki yaşlarda cinsel ilişkinin hoyrat-ça yapılması sonucu bu tür ya-ralanmalar görülebilmektedir (1.2.3.4). Bazı konjenital malfar-masyonlar, enfeksiyonlar veya ano-genital anomaliler istismar ile karışabilmektedir (5). Bizim çalışmamızda vajinal yaralanma ile hastanemiz çocuk cerrahi-si servicerrahi-sine yatırılan 10 yaşında
bir kız çocuğu ile ilgili veriler sunulmuştur. Çalışmamızda; bu tür bir olgu ile karşılaşıldığında nelere daha çok dikkat etmemiz gerektiği ve cinsel istismar mı yoksa kaza sonucu yaralanma mı ayırımını yaparken nelerin göz önünde tutulması gerektiği vurgulanmıştır.
OLGU
10 yaşında kız çocuğu, ilkokul 5.sınıf öğrencisi 24.09.2004 tari-hinde vajinal kanama şikâyetiyle hastanemiz acil servisine geti-rilmiştir. Acil servis hekimince yapılan muayenesinde genel durumunun iyi, şuurunun açık,
ABSTRACT
Child sexual abuse is very impor-tant problem all of the world. The diagnosis is sometimes difficult of these cases.
If anogenital injury is seen in children and if there has been a suspicious circumstance in physi-cal examination and in history, sexual abuse must be conside-red in the differential diagnosis. In the present report, (clinical,
radiographic or laboratory) data of a 10 year-old girl who was ad-mitted to our hospital’s pediatric surgery service because of va-ginal injury was presented. The anamnesis was taken from her and her aunt after the operation was expressed as she went to alaturka toilet, sat on the toilet brush by mistake, and vaginal bleeding occurred. The pediat-ric surgeons thought it may be a sexual abuse and wanted a con-sultation with the department
of forensic medicine because of genital trauma and suspected history. Then a forensic case de-nouncement was made. The re-sults of the conversation made with family and child, physical examination, medico legal inves-tigation led us to the conclusion of accidental injury. The aim of this case presentation is to point out the importance of differenti-ation between sexual abuse and accidental injury when we meet a case like this.
VAJINAL INJURY:
SEXUAL ABUSE OR ACCIDENT.
CASE REPORT
TA: 90/60mmHg, N:88/dk, A:36 C olduğu tespit edilmiştir. Genitoü-riner sistem(GÜS) muayenesinde hymen posteriorunda yırtık olup sızıntı şeklinde kanamasının bu-lunduğu, üretranın intakt, dış genital organların makroskobik olarak normal olduğu, ekimoz ve sıyrık olmadığı görülmüştür. Di-ğer sistem muayeneleri normal olarak değerlendirilmiştir. Ço-cuk cerrahisi tarafından vaginal travma ve hymen perforasyonu
tanısı ile 24–09–2004 tarihinde kliniğe yatırılarak aynı gün ame-liyata alınmıştır. Genel anestezi altında yapılan muayenesinde vajen arka duvarında longitudi-nal eksende uzanan yaklaşık 4
cm uzunluğunda eksternal si-finkteri kısmen etkileyip rektum duvarına kadar uzanan ancak rektal bütünlüğün korunduğu, derin laserasyon tespit edil-miştir. Hymende saat 05.00 ile 08.00 arasında yırtık bulunduğu (resim 1), üretranın intakt oldu-ğu tespit edilmiş. Çocuk Cerrahi doktoru tarafından istismardan şüphe edilmesi sonucu üniver-site Adli Tıp anabilim Dalından konsültasyon istenilmiştir. Genel
anestezi altında adli tıp uzmanı tarafından muayene edilip tetkik amaçlı vajinal sürüntü alınmıştır. Olay hastane polisine bildirilmiş-tir. Daha sonra cerrah tarafından laserasyon onarılmıştır.
Olay tarihinde çocuğun teyze-sinden alınan anamnezde; aynı gün sabah saatlerinde çocuğun okula gitmek için hazırlandığı ve tuvalet ihtiyacı için tuvalete gitti-ği, tuvaletin tavan kısmından bir akıntı olduğu için normal pozis-yonda oturmayıp tuvalet taşının yan tarafına oturmak istediği, bu esnada orada bulunan tuva-let fırçasını görmeyerek fırçanın üzerine oturduğu, kanamasının olması üzerine derhal dışarı
çı-karak olayı anneannesine anlat-tığı, onunda teyzesini çağırarak acil olarak hastaneye getirildiği şeklinde ifade edildi. Anestezi sonrası çocukla yapılan görüş-mede de çocuk olayın bu şekilde geliştiğini ifade etti.
Alınan vajinal smear mikrosko-pik olarak incelendi, sperm gö-rülmedi, ayrıca yapılan gram bo-yamada da sonuç negatif olarak değerlendirildi.
TARTIŞMA
Pediatrik popülâsyonda kaza sonucu oluşan genital yaralan-malar sık değildir. Genellikle genital yaralanmalar ya cinsel istismar sonucu olmakta ya da kaza sonucu oluşmaktadır. Özellikle çocukların yüksekten düşme, bazı spor aletlerinin kullanılması esnasında, bisiklet
Pediatrik popülâsyonda kaza sonucu oluşan genital yaralanmalar sık değildir.
Genellikle genital yaralanmalar ya cinsel istismar sonucu olmakta ya da kaza
sonucu oluşmaktadır.
veya motor gibi araçların çocu-ğun üzerinden geçmesi sonucu ya da çocuğun merakını gider-me sırasında anüs veya vajinaya yabancı bir cisim sokması sonu-cu çosonu-cuklar genital yaralanma veya vajenden kan gelmesi şi-kayeti ile acil servislere getiri-lebilmektedir. Ayrıca konjenital malformasyon, enfeksiyon ve diğer anal-genital anormallikler istismar ile karışabilir. Genital travmanın ayırıcı tanısı kaza
ori-jinli yaralanmanın yanı sıra fi-ziksel istismarıda içermektedir. Bu ayırımı yapmak zor olabilir ve dikkatli hikaye alımı ile mul-tidisipliner yaklaşımı gerektire-bilir (6.7.8).
Gelişmiş ülkelerde genital ya-ralanma en sık cinsel istismar sonrası karşımıza çıkarken, gelişmemiş veya az gelişmiş ülkelerde trafik kazası ya da düşmeler sonucu daha sık gö-rülmektedir. Bu nedenle az ge-lişmiş veya gelişmekte olan ül-kelerde genital travma nispeten
daha şiddetli ve daha sık olarak anorektal veya ilave organ yara-lanması ile birliktedir (9,10,11). Böyle bir olguda vajınal sme-arda asit fosfataz bakılması ve direkt mikroskopide spermlerin görülmesi cinsel istismar tanı-sını kesinleştirecektir. Ayrıca cinsel istismarı ekarte etmede yapılması gereken belkide en önemli şeylerden biride tuvalet fırçası üzerinde ki kandan
yapı-lacak olan DNA çalışması ola-caktı. Ayrıca fırçanın ölçüleri alı-narak yine fırça üzerindeki kanlı mesafenin ölçümü ile mağdurda oluşan lezyonun derinliği muka-yese edilebilirdi (12).
Vajinal laserasyon dışında vücu-dun diğer bölgelerinde lezyonla-rın olması, özellikle ekimozlalezyonla-rın bulunması ve bu lezyonların za-manlarının farklı olması kronik istismar açısından düşündürü-cüdür. Erkek çocuklarda kaza sonucu anal yaralanmalar çok nadir ve özellikle skrotal
ya-ralanmalar daha sıktır. Erkek çocukların anüsündeki bir lez-yonun varlığında cinsel istismar muhakkak ekarte edilmelidir (13.14.15).
Penetran perineal yaralanma-nın şiddetini anlamak ve ba-ğırsak perforasyonu açısından değerlendirmek amacıyla pri-mer proktoskopi ve rektoskopi önerilmektedir. Kızlarda, eşlik eden yaralanmalar açısından
ilave vajinoskopi gerekebilmek-tedir. Üretra, mesane, üreter yaralanması olabileceği için eğer hematüri varsa sistoskopi ve urografide yapılmalıdır (16). Rektal dijital muayenede anal sfinkter yetmezliğinden şüphe-lenilirse sodium chloride enema ve three-dimensional sphincter manomoteri ile doğrulanabilir (13).
Kendisi ifade veremeyen çocuk-larda hikâyenin yakınlarından alınması ve olay yerinin ayrın-tılı tetkik edilmesi önemlidir.
Penetran perineal yaralanmanın şiddetini anlamak ve bağırsak
perforasyonu açısından değerlendirmek amacıyla primer proktoskopi ve
rektoskopi önerilmektedir. Kızlarda, eşlik eden yaralanmalar açısından
ilave vajinoskopi gerekebilmektedir. Üretra, mesane, üreter yaralanması
olabileceği için eğer hematüri varsa sistoskopi ve urografide yapılmalıdır
(16). Rektal dijital muayenede anal sfinkter yetmezliğinden şüphelenilirse
sodium chloride enema ve three-dimensional sphincter manomoteri ile
doğrulanabilir
Varsa olaya şahit olan kişiler tek tek dinlenmelidir. Muaye-ne yapılmadan önce çocuk ay-dınlatılmalıdır. Çocuk cinsel istismarının tanısı sıklıkla ço-cuğun hikâyesine dayanılarak yapılabilir. Hikâye veya spesifik laboratuar bulguları olmadığın-da yalnız başına fizik muayene nadiren tanı koydurucudur. Se-men, sperm veya acid phosp-hatase; pozitif gonorrhea kültü-rü; syphilis veya HIV için pozitif serolojik testler pozitif hikâye olmasa dahi cinsel istismar
ta-nısını medikal olarak kesinleş-tirmektedir (6).
Prepubertal kızlarda cinsel is-tismarın güvenilir göstergesi olacak vulvar veya himenal bul-gular fazla değildir. Gerçekte cinsel istismarı düşündürecek fiziksel bulgular istismar olgu-ların da %5’den daha az görül-mektedir (17).
Vajinal kanama veya anogenital yaralanma ile gelen çocuklar-da cinsel istismar ayırıcı tanıçocuklar-da
muhakkak göz önünde tutul-malıdır. Alınacak ayrıntılı bir anamnez olayın aydınlatılmasın-da önemli katkı sağlayacaktır. Ayrıca çocuk cerrahisi uzmanı, adli tıp uzmanı, çocuk psikiyatri-si uzmanı, ppsikiyatri-sikolog ve gerekirse yetişkin psikiyatrisi uzmanı bir-likte çalışılmalı bu amaçla ço-cuk koruma merkezleri oluştu-rulmalıdır. Ayrıntılı bir olay yeri incelemesi de bu tür olgularda tanı koymada ciddi katkı sağla-yacaktır.(18).
1-D. Kennedy, R. Becher, R. LaFerte and U. Lee, Transvaginal intra-abdom-inal impalement injury. South. Med. J. 1992 ; 85 217–18.
2-J. Orr, M.A. Clark, D.A. Hawley, J.E. Pless, L.R. Tate and P.M. Fardal, Fatal anorectal injuries: a series of four cases. J. Forensic Sci. 1995: 219–21. 3-.D. Hall, J.P. Phelan, S.C. Pruyn and D.G. Gallup, Vaginal evisceration during coitus: a case review. Am. J. Obstet. Gynecol.1978; 131:115–17.
4-F. Haney, Vaginal evisceration after forcible coitus with intraabdominal ejaculation. J. Reprod. Med. 1978; 21: 254–56.
5-American Academy of pediatrics com-mmittee on child abuse and neglect, Guidelines for the evaluation of sexual abuse of children: Subject Review, Pediatrics , 1999; 103,186-91 6-Pediatrics, Guidelines for the evalu-tion of sexual abuse of children:Subject review 1999; 103; 186-91
7-Bays J, Jenny C. Genital and anal conditions confused with child sexual abuse trauma. Am J Dis Child. 1990;144:1319–22
8- Heger A, Emans SJ, et al. Evaluation of the Sexually Abused Child: A Medical Textbook and Photographic Atlas. New York, NY: Oxford University Press; 1992 9-Kadish HA, Schunk JE, and Britton H: Paediatric male rectal and genital trauma: accidental and non-accidental injuries.Pediatr Emerg Care. 1998;14: 95–98.
10-Mohr AM, Pham AM, Lavery RF, et al: Management of trauma to the male external genitalia: the usefulness of American Association for the Surgery of Trauma organ injury scales. J Urol. 2003;170: 2311–15.
11- Scheidler MG, Schultz BL, Schall L, et al: Mechanism of blunt perineal injury in female paediatric patients. J Pediatr Surg. 2000; 35: 1317–19. 12-Rothamel T, Bürger D, Debertin AS, Kleemann WJ. Vajinorectal impalament in a 2-year-old child-coused by sexual abuse or an accident? Forensic Science İnternational 2001;119:330-33.
13-Department of pediatrics, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City.Utah,USA, Pediatric male rectal and genital trauma; accidental and nonaccidental injuries.1998;14;95-8
14- Rem BM, Feliciano DV, Sherman R: Same admission colostomy clo-sure (SACC). A new approach to rectal wounds: A prospective study.Ann Surg. 1993;218:279-93.
15- Beiler HA, Schafer K, Benz G, et al: Ausgcdehnte anorektale Ver-letzung mit schwerer paraanaler Weichteilsc~digung im Kindesalter.- Ein Fallbericht-. Zentralbl Kinderchir 6.125–130, 1997
16- HA.Beiler, Z.Zachario, R.Daum : Impalement and anorectal injuries in chilhood: A retrospective study of 12 cases. Journal of pediatric surgery. 1988;33:1287–91.
17- Berenson AB. et al., A case-control study of anatomic changes resulting from sexual abuse. Am J. Obstet Gyne-col-2000;184:820-34
18-DEMİRCİ Ş, DOĞAN HK, DENİZ İ, ERKOL Z. GÜNAYDIN G. Kaza Orijinli Himen Yaralanması. Turkiye Klinikleri J Foren Med 2009;6(1):32-6
İletişim Adresi:
Yard. Doç. Dr. Fatih Yağmur Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Talas 38039 Kayseri E-mail: fyagmur38@yahoo.com
