T.C.
EGE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ
KARDĠYOLOJĠ ANABĠLĠM DALI
PERKÜTAN KORONER GĠRĠġĠM UYGULANAN HASTALARDA UZAMIġ ANTĠTROMBOSĠT TEDAVĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
UZMANLIK TEZĠ
Dr. Yavuz Selim Kılıç
DANIġMAN
Prof. Dr. Azem Akıllı Uzm.Dr.Evrim Şimşek
ÖNSÖZ
Ege Üniversitesi Kardiyoloji Ana Bilim Dalı Uzmanlık eğitim kariyerim boyunca bana değer veren, engin bilgilerini ve tecrübelerini aktaran başta Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Oğuz Yavuzgil, tez danışman hocam Prof. Dr. Azem Akıllı olmak üzere her biri çok çok değerli olan tüm hocalarıma; bilgi birikimi, çalışma ahlakı ile kendime örnek aldığım Uzm. Dr. Evrim Şimşek’e teşekkürü borç bilirim. Maddi ve manevi her konuda bana destek olan Ganbar Mammadov’a da teşekkür ederim. Tüm iş arkadaşlarıma, hemşire arkadaşlarıma, güvenlik ve personel ekibine de teşekkürlerimi sunarım.
Hayatım boyunca bana her anlamda destek olan eşim Elvan ve kızım Selen’e beni bugünlere getiren annem Türkan Kılıç’a, babam Salih Kılıç’a teşekkür ederek sevgiyle kucaklıyorum.
Yavuz Selim KILIÇ İzmir/2019
ĠÇĠNDEKĠLER
ÖZET (TÜRKÇE VE ĠNGĠLĠZCE)………...IV TABLOLAR DĠZĠNĠ ………...VI ġEKĠLLER DĠZĠNĠ ……….……...VII KISALTMALAR………...VIII
1. GĠRĠġ………..1
2. GENEL BĠLGĠLER………..1
2.1. KORONER ARTER HASTALIĞI ..………..1
2.1.1.Kararlı koroner arter hastalığı ………2
2.1.1.1. Tanım………...2
2.1.1.2. Epidemiyoloji………..2
2.1.1.3. Tanı koyma ve değerlendirme……….3
2.1.1.4. Tedavi yaklaşımı………..5
2.1.2. ST segment yükselmeli akut miyokard enfarktüsü ………..6
2.1.2.1. Tanım ve sınıflandırma……….6
2.1.2.2. Epidemiyoloji ve patofizyoloji……….6
2.1.2.3. Tanı ve acil tedavi yaklaşımı………7
2.1.2.4. Reperfüzyon yaklaşımı, perkütan koroner girişim ve trombolitik tedavi…9 2.1.1.5. Farmakolojik tedavi ………...10
2.1.3. ST segment yüksekliği göstermeyen akut koroner sendrom ………...12
2.1.3.1. Tanım ve epidemiyoloji ………12
2.1.3.2. Tanı koyma ve ayırıcı tanı ……….14
2.1.3.3. Revaskülarizasyon ve koroner anjiografi..………..17
2.1.3.4. Farmakolojik tedavi………19
2.2.ĠKĠLĠ ANTĠTROMBOSĠT TEDAVĠ………23
2.2.3. Perkütan koroner girişimde ikili antitrombosit tedavi yaklaşımı………..29 3. GEREÇ VE YÖNTEM………...31 4. BULGULAR………....33 5. TARTIġMA……….58 6. SONUÇ VE ÖNERĠLER………63 7. KAYNAKLAR………65 8. EKLER……….78
ÖZET
GiriĢ ve Amaç: Güncel kılavuzlarda önerilmesine rağmen stent takılmış hastalarda kanama
ve iskemik olay riskini belirleyen skorlama sistemleri olan DAPT ve PECISE-DAPT skorları yeterli kullanılmamakta ve bu skor sonuçlarına göre antiplatelet tedavinin düzenlenmesi yapılmamaktadır. Önerilen skorlama sistemleri geniş randomize kontrollü çalışmaların datalarını kullanarak geliştirilmiş olsa da gerçek yaşam verileri kısıtlıdır. Üçüncü basamak sağlık kurumu başvurusu olan koroner arter hastalarında risk skorlarına göre ikili antiplatelet kullanım sürelerinin araştırılması ve riske uygun antiplatelet tedavi düzenlenmeyen hastalarda gelişen olayların değerlendirilmesi yapılarak kılavuzlarda önerilen skorların gerçek yaşamda uygulanma oranlarını ve klinik pratikte faydalarının araştırılması amacıyla mevcut çalışma tasarlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Ağustos 2017 - Mayıs 2019 tarihleri arasında Ege Üniversitesi
Kardiyoloji Polikliniğine başvuran perkütan koroner girişim uygulanmış hastaların ikili antiplatelet tedavi kullanımı değerlendirilmiştir. Perkütan koroner girişim sonrası en az 1 yılını doldurmuş 419 olgudan dahil edilme ve dışlanma kriterlerini karşılayan 386 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Tüm hastaların DAPT ve PRECISE-DAPT skoru hesaplanmıştır. Birincil sonlanım noktası olarak 1. yıl sonunda skorlar önerisi doğrultusunda uygun kullanılmış ikili antitrombosit tedavi oranları Kabul edilmiştir. İkincil sonlanım noktası olarak ikili antiplatelet kullanım durumu ile ciddi kanama ve akut stent trombozu olaylarının ilişkisi değerlendirilmiştir.
Bulgular: Çalışmaya 386 hasta dahil edilmiştir. Hastaların ortalama yaşı 61, %42’i
kadındı.Hastaların %81.4 (298)’ü akut koroner sendrom (AKS) tanısına sahipti. Çalışmaya alınan hastaların % 36.1’inde PRECISE-DAPT skoru yüksek risk grubunda iken; 1. yıl sonunda hesaplanan DAPT skoru hastaların %62.6’sında yüksek riskli idi. Hastaların %49.2’si düşük PREICISE-DAPT, yüksek DAPT skoruna sahipti. Kılavuz önerileri doğrultusunda bu hasta grubunun bir yıldan uzun ikili antiplatelet tedavi alması gerekirken birinci yıldan sonra ikili antiplatelet tedaviye devam eden hastaların oranı %15’dir. Akut stent trombozu olan 20 (%5.5) hasta saptandı. BARC-3 ve üstü kanama 17 (%4.6) hastada saptandı. Stent trombozu olaylarının %70 (14)’i 1. yılın sonunda gelişti. 1.yılın sonunda tromboz gelişen hastaların %60 (12)’ı skorlara göre 1 yıldan uzun ikili antiplatelet kullanılması gereken hastalarken (yüksek DAPT, düşük PRECISE-DAPT skoru) olay zamanı sadece ASA almaktaydı. BARC-3 ve üstü kanama gelişen 17 hastadan 4’ü skorları açısından yüksek kanama düşük tromboz riskine sahipti (yüksek PRECISE-DAPT, düşük DAPT skoru)
ve kılavuz önerisine göre 6 ay ikili antiplatelet kullanılması yeterli olabilecekken 6 aydan sonra tedavi devamında kanama gelişmiştir.
Sonuç: Koroner arter hastalarında uygulanması gereken ikili antiplatelet tedavi stratejisi uzun
yıllar boyunca tartışılmıştır ve tartışılmaya devam edilmektedir. Mevcut çalışma bu skorların günlük pratikte yeteri kadar kullanılmadığını göstermiştir ve skorlara uyulmadığı durumlarda kanama ve stent trombozlarının yüksek olduğu izlenmiştir. Ayrıca çalışma bu skorların gerçek yaşamda karşılaşılan hastalarda da etkili bir şekilde kötü sonlanımları öngörebildiğini göstermiştir. DAPT skoru ve PRECISE-DAPT skoru günlük pratiğimizde daha fazla oranda kullanılmalıdır. Bu sayede daha etkin ve daha güvenli tedavi stratejisi uygulanabilir.
SUMMARY
Introduction and Aim: Current guidelines recommend to use DAPT and PECISE-DAPT ,
bleeding and ischemic event prediction risk scores to decide daul antiplatelet threapy duration. However scoring systems were not used during clinical practice. Although the proposed scoring systems have been developed using data from large randomized controlled trials, real-life data is limited. The aim of this study was to investigate the duration of dual antiplatelet use according to risk scores in coronary artery patients who were admitted to tertiary health care centre and to evaluate the events that occurred in patients who did not receive appropriate antiplatelet therapy.
Methods: The use of dual antiplatelet therapy in patients who underwent percutaneous
coronary intervention between August 2017 and May 2019 were evaluated. Three hundred and sixty six patients who met the inclusion and exclusion criteria of 419 patients who completed at least one year after percutaneous coronary intervention were included in the study. DAPT and PRECISE-DAPT scores of all patients were calculated. Properly used dual antiplatelet treatment rates were calculated as the primary endpoint at the end of the first year according to the scores recommendation. Serious bleeding and acute stent thrombosis rates were evaluated bleeding and ischemic event scores and use of appropirate use of antiplatelet therapy.
Results: Three hundred and sixty six patients were included in the study. The mean age of the
patients was 61 and 42% were female. 81.4% (298) of the patients had acute coronary syndrome (ACS). In 36.1% of the patients, the PRECISE-DAPT score was in high risk group; The DAPT score calculated at the end of the first year was in high-risk group in 62.6% of the patients. 49.2% of the patients had low PREICISE-DAPT and high DAPT scores. According to the guidelines, this group of patients should receive dual antiplatelet therapy for more than one year, however only 15% of the patient population had dual antiplatelet therapy after the first year . Twenty patients (5.5%) had acute stent thrombosis. BARC-3 and above bleeding was detected in 17 (4.6%) patients. 70% (14) of the stent thrombosis events developed at the end of the first year. At the end of the first year, 60% (12) of the patients who developed thrombosis were required to use dual antiplatelet for longer than 1 year (high DAPT, low PRECISE-DAPT score) according to the scores only had acetyl salicylic acid. Of the 17 patients who developed BARC-3 or higher bleeding, 4 had high bleeding risk with low thrombosis risk (high PRECISE-DAPT, low DAPT score), had a bleeding event under dual antiplatelet therapy longer than 6 months even guidelines recommendated less than 6 months
Conclusion: The dual antiplatelet therapy strategy for patient with coronary artery disease has
been discussed and will be discussed for many years. The present study showed that these scores were not used adequately in daily practice, and bleeding and stent thrombosis were high when the scores were not observed. In addition, the study showed that these scores can predict poor outcomes in real-life patients. DAPT and PRECISE-DAPT scores should be used more frequently in daily practice.
TABLOLAR DĠZĠNĠ
Tablo 1. Koroner arter hastalığında risk faktörleri Tablo 2. Anjina klinik sınıflaması
Tablo 3. Koroner arter hastalığı teĢhisinde yaygın olarak kullanılan tetkiklerin duyarlılık ve özgüllüğü
Tablo 4. Antitrombosit tedavi dozları Tablo 5. Antikoagülan tedavi dozları
Tablo 6. Akut Miyokard Enfarktüsü sınıflaması
Tablo 7. P2Y12 inhibitörleri ve özellikleri
Tablo 8. Standard ikili antitrombosit tedavi çalıĢmaları ve özellikleri Tablo 9. UzamıĢ ikili antitrombosit tedavi çalıĢmaları ve özellikleri
Tablo 10. DAPT iskemik risk skorlama cetveli
Tablo 11. PRECĠSE-DAPT kanama skorlama cetveli
Tablo 12. BARC (Bleeding Academic Research Consortium) kanama sınıflaması Tablo 13. Hastaların temel özellikleri
Tablo 14. Hastalarda DAPT-PRECISE-DAPT skorlarının beraber değerlendirilmesi Tablo 15. Ciddi kanama olan ve olmayan hastalar temel özellikleri
Tablo 16. DAPT ve PRECISE-DAPT skoruna göre ciddi kanamalı hastalar Tablo 17. Akut stent trombozu olan ve olmayan hastalar temel özellikleri
Tablo 18. Ġkili antitrombosit tedavi kullanım sürelerine göre akut stent trombozu geçiren hastalar
ġEKĠLLER DĠZĠNĠ
ġekil 1. Hasta baĢvurusu, iskemi süresi, reperfüzyon stratejileri ġekil 2. Reperfüzyon stratejisi ve süreleri
ġekil 3. Akut koroner sendrom Ģüphesi olan hastalara yaklaĢım
ġekil 4. Akut koroner sendromda yüksek duyarlıklı troponin algoritması
ġekil 5. ST segment yükselmesi olmayan akut koroner sendromda invaziv strateji zamanlaması
ġekil 6. Antitrombosit ve antikoagülan ilaçlar
ġekil 7. GeçmiĢten günümüze antitrombosit tedavi ile ilgili çalıĢmalar
ġekil 8. Perkütan koroner giriĢim uygulanan hastalarda ikili antitrombosit tedavi kullanım süre önerileri
ġekil 9. Birinci yıl sonunda antitromboit tedavi kullanım oranları ġekil 10. Ġkincil sonlanım noktası
ġekil 11. Ortalama kanama ve tromboz olay süreleri
ġekil 12. DAPT ve PRECISE-DAPT risk skorlarına gore hastalar ġekil 13. Kanama sınıflamasına göre hastalar
ġekil 14. DAPT ve PRECISE-DAPT skoruna göre ciddi kanamalı hastalar ġekil 15. Akut stent trombozu olan ve olmayan grupta PRECISE-DAPT skoru ġekil 16. Akut stent trombozu olan ve olmayan grupta DAPT skoru
KISALTMALAR
ACEI: Anjiotensinojen dönüştürücü enzim inhibitörü AKS: Akut koroner sendrom
ARB: Anjiotensin reseptör blokeri ASA: Asetilsalisilik asit
BARC: Bleeding Academic Research Consortium BMS: Çıplak metal stent
CCS: Kanada Kalp Cemiyeti COX-1: Siklooksijenaz-1 enzimi
ÇKBT: Çok kesitli bilgisayarlı tomografi
CX: Sirkümfleks arter
DAPT: İkili antireombosit tedavi DES: İlaç salınımlı stent
DM: Diyabetis Mellitus GĠA: Geçici iskemik atak
HPL: Hiperlipidemi HT: Hipertansiyon IRA: Sorumlu lezyon
CABG: Koroner arter by-pass grefti KAH: Koroner arter hastalığı KBY: Kronik böbrek yetmezliği KKAH: Kararlı koroner arter hastalığı KVH: Kardiyovasküler hastalık LAD: Sol ön inen arter
LMCA: Sol an koroner arter
LVEF: Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu MACCE: Mayor kardiyak yan etki
MI: Miyokart enfarktüsü
NSTE-AKS: ST segment yükselmesi olmayan akut koroner sendrom OAD: Oral antidiyabetik
PKG: Perkütan koroner girişim PPI: Proton pompa inhibitörü
PTCA: Perkütan translüminal koroner anjioplasti RCA: Sağ koroner arter
STEMI: ST segment yükselmeli miyokart enfarktüsü SVO: Serebrovasküler olay
STYzAKS: ST segment yükselmesi olmayan akut koroner sendrom UAP: Unstabil anjina pektoris
UFH: Unfraksiyone heparin VKĠ: Vücut kitle indek
1. GĠRĠġ
İskemik kalp hastalığı dünya genelinde ölümlerin en sık sebebi olarak kabul edilmekle birlikte sıklığı her geçen gün artmaktadır. Dünya genelinde her yıl milyonlarca hasta iskemik kalp hastalığı nedenli tedavi görmektedir (1,2). Avrupa ülkelerinde tüm nedenli ölümlerin %20’ sininin iskemik kalp hastalığı nedenli olduğu bilinmektedir ve her yıl yaklaşık 1.8 milyon insan ölmektedir (3). Mortalitesi yüksek olan iskemik kalp hastalığının tedavi yönetimi de her geçen gün önem kazanmaktadır. İkili antitrombosit tedavi, koroner arter hastalığı nedeniyle stent takılmış hastalarda trombotik komplikasyonları önlemek amacıyla önerilen tedavi seçeneğidir. 19. yüzyıldan günümüze dek yapılan randomize kontrollü çalışmalardan elde edilen veriler doğrultusunda ikili antitrombosit tedavinin diğer tedavi seçeneklerine göre üstünlüğü kanıtlanmıştır. Çok sayıda yapılmış klinik çalışmalardan bazı veriler elde edilmiş olsa bile mortalite ve kardiyak olay insidansını azaltmak adına uygun ikili antitrombosit tedavi kullanım süresi halen tartışmalıdır. Yapılan bazı randomize kontrollü çalışmalarda 12 aydan uzun ikili antitrombosit tedavi kullanımının yararı gösterilememiştir (4,5). Buna karşın son zamanlarda yapılan klinik çalışmalarda; uzamış ikili antitrombosit tedavi kullanım süresinin özellikle ilaç salınımlı stent sonrası riskli hasta grubunda stent trombozu riskini ve mayor kardiyak olay (MACCE) insidansını azalttığı gösterilmiştir (6,7). Son yayımlanan kılavuzlarda; iskemik ve kanama puan cetvelleri kullanılarak kanama riski düşük, tromboz riski yüksek hastalarda uzamış ikili antitrombosit tedavi kullanımının faydalı olabileceğinden bahsedilmektedir (8). Okuyacağınız bu yazı, günlük pratikte ikili antitrombosit tedavi kullanımı hakkında sıkça sorulan ve merak edilen tüm sorulara cevap niteliği taşıyan bir bakış açısı ile hazırlanmaya çalışılmıştır.
2.GENEL BĠLGĠLER 2.1.KORONER ARTER HASTALIĞI
Kardiyovasküler hastalıklar (KVH), hem ülkemizde hem de dünyada bir numaralı ölüm nedeni olarak gösterilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü’nün birçok merkezden elde ettiği verilere göre yılda 17,5 milyon insan KVH nedenli hayatını kaybetmektedir. KVH tüm nedenli ölümlerin %31 ‘ini oluşturmaktadır (9). Koroner arter hastalığı, KVH ‘nin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Ülkemizde koroner arter hastalığı (KAH) insidansı 2012 verilerine göre yaklaşık yıllık 400 bin ‘dir (10). Koroner arter hastalığı, aterosklerotik ya da aterosklerotik olmayan zeminde koroner damarların tıkanması olarak tanımlanabilir.
benzerlerinin kullanımı, obezite, sedanter yaşam, hyperlipidemi, stres gibi önlenebilir risk faktörleri ve yaş, ırk, cinsiyet, aile öyküsü gibi değiştirilemeyen risk faktörlerinin etkili olduğunu bilmekteyiz.
Tablo 1: Koroner arter hastalığında risk faktörleri
2.1.1.Kararlı koroner arter hastalığı 2.1.1.1.Tanım
Kararlı koroner arter hastalığı (KKAH), herhangi bir nedene bağlı olarak stres ile tetiklenen ya da kendiliğinden gelişebilen geri dönüşümlü miyokardın oksijen ihtiyacının karşılanamamasına bağlı gelişen ataklar olarak tanımlanabilir (11).
2.1.1.2.Epidemiyoloji
Kararlı koroner arter hastalığı için klinik tablolarda çok çeşitli olması nedenli gerçek insidans ve prevalansını belirlemek güç olmaktadır. Avrupa ülkelerinde 45-65 yaşlarındaki erkeklerde komplikasyon gelişmemiş angina pektorisin yıllık insidans oranı %1.0 civarında, 65 yaş altı kadınlarda ise %1’ den fazladır (12,13). Yaş arttıkça insidans artmakla birlikte 75-84 yaşları arasındaki kadın ve erkeklerde yıllık insidans yaşlaşık %4 civarına ulaştığı bilinmektedir (13)
Önlenebilen risk faktörleri Önlenemeyen risk faktörleri
Hipertansiyon Kadın > 45 yaş
Erkek > 55 yaş Sigara ve benzerleri Genetik yatkınlık
Diabetis Mellitus Irk
Obezite, sedanter yaşam Aile hikayesi Hiperlipidemi
Lipoprotein eksikliği Stres
2.1.1.3.Tanı koyma ve değerlendirme
Kararlı koroner arter hastalığı tanısı koymak için iyi bir anamnez ve klinik gözlem gereklidir. Risk faktörlerinin varlığı ve ağrının tipi tanı koymada yol gösterici olacaktır. Anjinal semptomlarda günler, haftalar ve aylar içerisinde şiddeti ve süresinde önemli bir değişikliğin olmaması kararlı anjina pektorisi göstermektedir. Ancak çeşitli sebeplerden dolayı gelişen myokard oksijen ihtiyacının arttığı durumlarda anjina süresi ve şiddeti değişebilmektedir. İstirahat durumunda anjına varlığı karasız anjina için bir ipucu olabilir. Yeni gelişen anjinanın kararlı mı kararsız mı olduğunu belirlemek güçtür. Ağrının karakteri, süresi, yerleşimi ve fiziksel aktivite ile tetiklenip tetiklenmemesi tanı koymada önemlidir. Anjinanın anahtar noktasının iyi bir anamnez olduğu unutulmamalıdır. Anjina; tipik anjina, atipik anjina ve anjina dışı göğüs ağrısı olarak sınıflandırılmıştır (tablo 2). Klinik sınıflandırma tanı koymada önemlidir. Atipik anjinada koroner arter hastalığı tanısı dışlamak için ek tetkiklerin yapılmasına ihtiyaç vardır. Anjina dışı göğüs ağrılarında başka nedenlerin araştırılması gereklidir.
Tablo 2: Anjina klinik sınıflaması
Tipik anjina
Sternum arkasında baskı şeklinde ortaya çıkan,
Efor ya da stres ile tetiklenen, İstirahat ve nitrat ile azalan (3 özelliği de içermelidir)
Atipik anjina 3 özelliğin 2’ sini karşılar
Anjina dışı göğüs ağrısı 3 özellikten yalnızca 1’ ni karşılar
Tanı konulması sonrasında Kanada Kalp Cemiyeti (CCS) anjina sınıflaması kararlı koroner arter hastalığı derecelendirmesi için kullanılabilir. Ancak hastaların semptomlarının günü gününe tutmadığı unutulmamalıdır.
Kanada Kardiyovasküler Hastalıklar Grubu (CCS) Anjina Sınıflaması
Sınıf I: Günlük hafif aktivitelerde ortaya çıkmayan ağır aktiviteler sırasında tetiklenen anjina
varlığı
Sınıf II: En az 200 metre yürüyüş veya en az iki kat merdiven çıkma sırasında olmayan ancak
uyku, yemek, hızlı yürüme, yokuş yukarı yürüme, emosyonel stres, sıcak, soğuk gibi durumlarla tetiklenen anjina varlığı
Sınıf III: 100 metre yürüyüş ve bir kat merdiven çıkma ile ortaya çıkan ve günlük aktiviteyi
belirgin olarak kısıtlayan anjina varlığı
Sınıf IV: Ara ara istrahatte ortaya çıkabilen ve fiziksel aktiviteyi ağır bir şekilde kısıtlayan
anjina varlığı
Tanı koydurucu ve yardımcı tetkikler
Elektrokardiyografi: Göğüs ağrısı mevcut olan tüm hastalara elektrokardiyografi (EKG)
çekilmesi elzemdir. EKG’de iskemik bulguların varlığı, dinamik EKG değişiklikleri tanı koymada etkili olmaktadır.
Egzersiz testi: Fizyolojik ve yararlı bir testtir. Başlangıç EKG’si normal olan hatalarda çok
faydalıdır. Ancak başlangıç EKG ’sinde anormal bulguları olan hastalarda güvenirliği düşmektedir. Duyarlılığı %45-50; özgüllüğü %85-90 olarak belirtilmiştir (tablo 3) (11). Egzersizi tolere edemeyen hasta gubunda farmakolojik ajanlar kullanılarak (dipiridamol, adenozin, dobutamin gibi) stres testi uygulanabilir.
Farmakolojik stres ve ekokardiyografi: Duvar hareket kusurunu belirlemede özgüllüğü
yüksek olan ve yaygın olarak kullanılan bir testtir. İskemi değerlendirmesi açısından önemlidir.
Ekokardiyografi: Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve duvar hareket kusurunu göstermede
fikir verir. Ayırıcı tanıya giderken vasküler yapıların değerlendirilmesinde önem teşkil etmektedir.
Miyokard perfüzyon sintigrafisi: İskemi için özgüllüğü yüksektir. Kadınlarda, obezlerde,
sol dal bloğu varlığında özgüllüğü düşmektedir.
Çok kesitli bilgisayarlı tomografi: Koroner arter hastalığının saptanmasında duyarlılığı
yüksek bir testtir.
Tablo 3: Koroner arter hastalığı teĢhisinde yaygın olarak kullanılan tetkiklerin duyarlılık ve özgüllüğü
2.1.1.4. Tedavi yaklaĢımı
Hastalara uygulanacak ana tedavi yaklaşımı mortaliteyi azaltmak ve hastanın yaşam kalitesini artırmaya yönelik olmalıdır. Tedavi; farmakolojik tedavi, girişimsel tedavi ve cerrahi tedavi olarak üç ayrı grupta incelenmelidir. Farmakoterapide antitrombosit ajanlar, statinler, beta blokerler, nitratlar, kalsiyum kanal blokerleri, anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACEI) endikasyonları doğrultusunda kullanılmalıdır. Perkütan koroner girişim uygulanacak hastalarda lezyonun yeri, sayısı ve nitelikleri dikkatli bir şekilde değerlendirilmeli ve uygun şekilde anjioplasti uygulanmalıdır. Anjioplasti yapılamayacak hastaların multidisipliner olarak kalp damar cerrahisi ile değerlendirilip hasta için en uygun tedavi seçeneği uygulanmalıdır.
2.1.2. ST segment yükselmeli akut miyokard enfarktüsü
ST segment elevasyonlu akut miyokard enfarktüsü (STEMI), hızlı tanı konulması ve tedavi edilmesi gereken, tedavi edilmediği takdirde mortalitesi çok yüksek seyreden akut koroner sendrom tablosudur.
2.1.2.1. Tanım ve sınıflandırma
elevasyonunun varlığı ile karakterize bir akut koroner sendrom tablosudur. İskemi ve nekroz oluşacağı için kardiyak enzimlerde belirgin yükseklik olması gerekmektedir.
2.1.2.2. Epidemiyoloji ve patofizyoloji
Avrupa ülkelerinde tüm nedenli ölümlerin %20’ sininin iskemik kalp hastalığı nedenli olduğu bilinmektedir ve her yıl yaklaşık 1.8 milyon insan ölmektedir (3). ST segment yükselmeli akut miyokard enfarktüsü (STEMI), iskemik kalp hastalıklarına bağlı ölümlerin önemli bir yüzdesini oluşturmaktadır. Mortalite oranlarına bakıldığında hastane içi mortalite %4-12 civarında seyretmekle birlikte yıllık mortalite oranlarının ise %10’ lara ulaştığı bilinmektedir (15,16). Daha çok genç erkeklerde ortaya çıkmakla birlikte kadınlarda erkeklere göre ortalama 8-10 yıl daha geç ortaya çıkmaktadır. Yaş ilerledikçe de özellikle 75 yaş sonrasında hastalık grubunun önemli bir bölümü kadın hastalardan oluşmaktadır. Erkeklerde yaş ile beraber insidansı azalmaktadır (16).
Patofizyoloji:
1-Aterosklerotik bir plağın rüptüre olması, plak kayması, ülserleşmesi, fissürü ya da koroner arterin diseke olması sonucunda koroner kanlanma azalır ve sonraki süreçte miyokard nekrozu gelişir.
2-Unstabil koroner plak olmadan miyokard dokusuna yetersiz oksijen sunumu sonucunda miyokardın oksijen ihtiyacı karşılanamaz. Bu dengesizlik sonucunda miyokardiyal hücreler nekroza ilerler.
3-Perkütan koroner girişim yapılan ve anjioplasti yapılan hastalarda akut tromboza bağlı olarak restenoz ya da tromboz nedenli koroner kanlanma azabilir.
4-Cerrahi girişim sonrasında trombüslerin damar içi lümeni tıkamasıyla koroner kan akımının bozulmasına bağlı olarak gelişebilir.
2.1.2.3. Tanı ve acil tedavi yaklaĢımı Tanı:
ST segment elevasyonlu akut miyokard enfarktüsü (STEMI), hastalarının tedavi yaklaşımı başvurudan itibaren hızlı bir şekilde tanı konulur konulmaz başlatılmalıdır. Hastaya 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir. V2-3 derivasyonlarda; 40 yaş altı erkek populasyonda 2.5 mm ve üzeri, 40 yaş ve üzeri erkek popülasyonda 2 mm ve üzeri, tüm yaştaki kadınlarda 1.5 mm ve üzeri ST segment yüksekliği tanı koydurur. V2-3 dışındaki diğer derivasyonlarda peşpeşe gelen iki derivasyonda 1 mm ve üzerinde ST segment yüksekliği varlığı tanı koydurur (17, 18). EKG’ de LBBB varlığında; pozitif QRS derivasyonlarda 1 mm ve üzeri,
negatif QRS içeren derivasyonlarda 5 mm ve üzeri ST segment yüksekliği, V1-3 derivasyonlarda uyumlu 1 mm ve üzeri ST segment yüksekliği STEMI tanısını kuvvetli ihtimal düşündürebilir. EKG de yeni gelişen LBBB varlığında kuvvetli ihtimal STEMI tanısı düşünülmelidir (14, 17). EKG tanı koymada çok önemlidir. Ancak bazen ayırıcı tanı yapmak gerekebilir. Her ST segment yüksekliği STEMI değildir ancak ayırıcı tanı yapılana kadar STEMI olarak kabul edilmelidir. Hastanın risk faktörleri, anjinası dikkatli bir şekilde sorgulanmalıdır. Özellikle ayırıcı tanıda akut batın patolojileri düşünülmelidir. Hastanın öncesinde koroner anjiografi, miyokard enfarktüs geçirme, anjioplasti öyküleri sorulmalıdır. Hastanın EKG’ sinde patolojik Q dalgalarının varlığı anevrizmatik bir ST segment yüksekliğine işaret edebilir. Eski EKG tetkiki mecut ise değerlendirmede yol gösterici olacaktır. Şayet eski EKG tetkiki yok ise dinamik EKG değişikliği varlığı STEMI lehine tanı koymada yardımcı olabilir. Eğer imkan var ise her hastaya acil olarak ekokardiyografi yapılmalı ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF), duvar hareket kusuru ve mekanik komplikasyon açısından değerlendirmek gerekir. Hastanın fizik muaynesi yapılarak özellikle akciğer oskültasyonunda akciğer ödemi açısından krepitan rallerin varlığı akciğer ödemini gösterebilir.
STEMI tanısı her ne kadar sadece EKG ile tanı konulsa da hastanın klinik durumu, EKG bulguları ve anamnezi dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Önerilen rutin biyokimya testleri yapılmalıdır. Ancak reperfüzyon tedavisi için biyokimya test sonuçları beklenmemelidir ve zaman kaybetmeden reperfüzyon yaklaşımı planlanmalıdır.
Acil tedavi yaklaĢımı
STEMI tanısı konulduktan sonra iskeminin ilerleyip nekroz olmaması için tedavi stratejisinde zaman çok önemlidir. Hastanın ağrısından sonra hastanaye geliş süresi, hastanede bekleme süresi iskemi için belirleyici faktörlerdir (şekil 1). Hastanın ulaştığı merkez primer perkütan koroner girişim (PKG) merkezi değil ise; 2 saat kadar yakında primer pkg merkezi var ise sevkedilmesi önerilir. İki saatten uzaktaki primer perkütan koroner girişim (pkg) merkezleri için sevk önerilmez, trombolitik tedavi önerilir. Hastanın ağrısının başlamasından hastaneye gelmesine kadar geçen süre fazla olsa bile reperfüzyon stratejisi değişmemelidir. EKG’ de patolojik Q dalgalarının oluşması tedavi stratejisini değiştirmez. Zaman kazanmak adına hastanın PKG merkezine getirilmesi sonrasında acil servis bloklanarak hastanın direk olarak koroner anjiografi labaratuvarına getirilmesi önemlidir. Bu şekilde 20 dakika ve üzerinde zaman kazanılabilir. Tanı konulduktan sonra 112 koordinasyon merkezinin hastayı hızlı bir şekilde nakil etmesi gerekmektedir.
Tanı konulduktan sonra hastada hipotansiyon, bradikardi, malign aritmi ve sonrasında kardiyak arrest gelişebilir. Geçici kalp pili ihtiyacı olabilir. Kardiyak arrest durumunda hastanın EKG’ lerinde ST segment yüksekliği olmasa bile hastaya koroner anjiografi yapılması sınıf-2a endikasyon dahilinde önerilmektedir (ESC STEMI kılavuzu 2017). Hastanın tedavi planı hasta değerlendirildikten sonra hızlı bir şekilde zaman kaybetmeden yapılmalıdır. En kısa sürede fibrinolitik tedavi ya da primer perkütan koroner girişim ile reperfüzyon sağlanmaya çalışılmalıdır.
2.1.2.4. Reperfüzyon yaklaĢımı, perkütan koroner giriĢim ve trombolitik tedavi
ġekil 1. Hasta baĢvurusu, iskemi süresi, reperfüzyon stratejileri
Hastanın ilk değerlendirildiği andan itibaren 10 dakika içinde tanı konulması gerekmektedir. STEMI tanısı konulması itibari ile eğer perkütan koroner girişim stratejisi tercih edilecekse maksimum süre 120 dakikadır. Hastanın perkütan koroner girişim merkezine başvurusu sonrasında 90 dakika içerisinde koroner girişimin yapılması gereklidir. Eğer trombolitik
strateji tercih edilecekse hastalara 10 dakika içerisinde trombolitik tedavi bolus olarak uygulanmalıdır. Trombolitik tedavi sonrasında 60-90 dakika sonra tekrardan EKG ve klinik değerlendirme yapılıp; reperfüzyonun sağlanıp sağlanmadığına bakılmalıdır. Reperfüzyondan sonra hasta primer PKG merkezine yönlendirilip, hastaya 2-24 saat içerisinde koroner anjiografi planlanmalıdır (23,52,53). Hasta trombolitik tedavi sonrasında reperfüze kabul edilmediği takdirde hastaya hemen kurtarıcı perkütan koroner girişim uygulanmalıdır (şekil 2). Hastanın göğüs ağrısının başlangıcından sonra 12 saat süre geçmiş olsa bile hastaya koroner anjiografi yapılması önerilmektedir. Ancak 48 saat geçmiş ise koroner anjiografi yapılması önerilmez (14). Perkütan koroner girişim uygulanıp anjioplasti yapılacak hastalarda radiyal yolun femoral yola tercih edilmesi önerilmektedir. Ancak radyal yolu kullanacak olan operatörün tecrübeli olması şarttır (14). Anjioplasti sırasında kullanılacak olan stentin varsa ilaç kaplı stent olarak tercih edilmesi önerilmektedir (19). Ancak lezyonun yeri, tipi ve hastanın klinik durumuna göre operatörün en uygun malzemeyi seçmesi daha doğru olacaktır.
Tablo 4. Antitrombosit tedavi dozları
Aspirin: 150-300 mg oral yükleme; 75-100 mg günlük idame.
Ticagrelor: 180 mg oral 1*2 tablet yükleme; 2*1 180 mg günlük idame. Prasugrel: 60 mg oral 1*6 tablet yükleme; 1*1 10 mg idame.
Klopidogrel: 600 mg 1*8 tablet yükleme; 1*1 75 mg günük idame.
Antikoagülan tedavi
ST segment yükselmeli akut miyokard enfarktüsü (STEMI) hastalarında perkütan koroner girişim için antikoagülasyon amacıyla bivaluridin, enoksaparin ve unfraksiyone heparin kullanımı önerilmektedir (34). Randomize kontrollü çalışmalarda enoksoparin unfraksiyone heparin yerine önerilmektedir (35-37). Heparin kullanımı ile tetiklenen trombositopeni gelişen ve kanama riskinin yüksek olduğu STEMI hastalarında bivaluridin kullanımı endikedir (38*40). Primer perkütan koroner girişim uygulanmış hastalarda fondaparinuks kullanılması önerilmemektedir (41). Anjioplasti işlemi uygulanması sonrasında rutin olarak antikoagülan ajanların kullanımı öneren ve faydası gösterilen çalışma yoktur.
Tablo 5. Antikoagülan tedavi dozları
UFH: 70-100 IU/kg intravenöz bolus, GP2a/3b kullanılacaksa; 50-70 IU/kg intravenöz bolus. Enoksoparin: 0,5 mg/kg intravenöz bolus
Bivaluridin: 0.75 mg/kg intravenöz bolus işlemden sonra 4 saat 1.75mg/kg/saat intravenöz infüzyon
Fibrinolitik tedavi
Reperfüzyon stratejisi olarak fibrinolitik tedavi planlandığında mümkün olan en kısa sürede gerekirse hastane öncesi başlanması önerilir (42-45). Fibrinolitik tedavi seçeneği olarak alteplaz, reteplaz, tenekteplaz kullanılması önerilmektedir (46,47). 75 yaşından daha büyük hasta grubunda tenekteplaz (normal dozun yarısı olacak şekilde) kullanılması düşünülebilir (48). Fibrinolitik tedavi alacak hastalarda aspirine ek olarak klopidogrel harici P2Y12 inhibitörü kullanımı kontraendikedir (49,50). Fibrinolitik tedavi stratejisi uygulanan
hastaların fibrinolitik tedavi sonrası vakit kaybetmeden PKG merkezine yönlendirilmesi önerilir (20,21,48,51,52). Başarılı fibrinoliz sonrasında 2-24 saat içerisinde infarkt ile ilişkili areterin anjiografik olarak görüntülenmesi ve anjioplasti yapılması önerilmektedir (23,52,53).
2.1.3. ST segment yüksekliği göstermeyen akut koroner sendrom 2.1.3.1. Tanım ve Epidemiyoloji
Dünya genelinde yıllık 780 binden fazla insan akut koroner sendrom (AKS) geçirmektedir. Bunların %70’ i ST segment yüksekliği olmayan AKS sınıfında yer almaktadır. İnsidansı erkeklerde kadınlara göre daha fazla olmakla birlikte kadınlarda NSTE-AKS oranı daha fazladır (15,16,55).
Akut Koroner Sendrom: Miyokard dokusunun kanlanmasının iskemi ya da enfarkta bağlı olarak azalması olarak tanımlanır. Miyokard enfarktüsü genel tanımı: klinik bulgular ile birlikte değerlendirildiğinde akut miyokard beslenme bozukluğu ve miyositlerin nekrozu olarak ifade edilir. Akut miyokard enfarktüsü tanısı koymak için üst referans aralığının 99. persentil değerinden yüksek olan kardiyak enzim değerine ek olarak aşağıdaki kriterlerden en az birisinin olması gerekmektedir (54) :
1-EKG de dinamik değişiklik ya da LBBB
2-Görüntüleme yöntemleri ile duvar hareket kusurunun görüntülenmesi 3-İskemi belirtileri
4-EKG’de Q (patolojik) dalgalarının belirmesi
5-Otopsi veya anjiografide koroner damarlarda trombüs varlığı
2.1.3.2. Tanı koyma ve ayırıcı tanı Göğüs ağrısı
Tipik göğüs ağrısı daha çok sol kola, çeneye ya da boyuna yayılımı olan; aralıklı ya da sürekli olabilen retrosternal bölgede baskı ve ağırlık hissi karakterindedir. ST segment yükselmesi olmayan akut koroner sendromda (STYzAKS) anjina özellikle istirahatte olur, 20 dakikadan daha uzun sürer ve nitratlara cevap vermez. Yeni başlangıçlı CCS sınıf-2 veya sınıf-3 göğüs ağrısı ya da kararlı anjina stabilizasyonun giderek artan şekilde bozulması, CCS sınıf-3 karakterini yansıtması bize STYzAKS’ yi düşündürmelidir.
Elektrokardiyografi
Tüm hastalara ilk başvurusu esnasında 10 dakika içinde EKG çekilmelidir. STYzAKS hastalarında EKG normal olabilir ancak hastaların üçte birinden fazlasında, ST depresyonu, geçici ST yükselmesi ve T-dalgası inversiyonları vardır (58,59).
Tablo 6. Akut Miyokard Enfarktüsü Sınıflaması
AMI
Tip-1 Aterosklerotik instabil bir plağın rüptüre olması, kayması, ülserleşmesi, fissürü ya da koroner arterin diseke olması sonucunda koroner kanlanmanın azalması ve sonraki süreçte miyokardiyal hücrelerin nekrozu ile karakterize miyokard enfarktüsüdür.
Tip-2 İnstabil koroner plak olmadan miyokard dokusuna yetersiz oksijen sunumu sonucunda miyokardın oksijen ihtiyacının karşılanamadığı ve miyokardiyal hücrelerin nekroza gittiği miyokard enfarktüsüdür.
Tip-3 Kardiyak ölüm.
Tip-4a PCI ile ilişkilendirilen miyokart enfarktüsüdür. Bazal troponin’in 5 kat ya da daha fazla yükselmesi; bazal değeri yüksek ise troponin takiplerinde %20 ve daha fazla artış olarak tanımlandırılır.
Tip-4b Akut stent trombozu ile ilişkilendirilen miyokard enfarktüsüdür. Otopsi ya da anjiografi ile tesbit edilir.
Tip-4c Kronik restenoz ile ilişkili miyokard enfarktüsüdür.
Tip-5 CABG ile ilişkili miyokard enfarktüsüdür. Bazal troponin normal olan hastalarda 10 kat ve daha fazla yükselme olarak tanımlandırılır.
Kardiyak troponin
STYzAKS’den şüphelenilen her hastadan mutlaka kardiyak enzim (imkan varsa yüksek duyarlıklı) görülmelidir (60-62). ST segment yükselmesi olmayan akut koroner sendromda (NSTE-AKS) kardiyak troponin düzeyleri semptomların başlamasından sonra hızlı bir şekilde yükselmektedir. Yüksek duyarlıklı troponinlerde 1.saatten itibaren yükselir.
Kardiyak troponinler hızlı tanı koyma ve dışlamada kullanılabilir (60-62). Yüksek duyarlıklı troponinlerin kullanımı, daha hızlı yükseldiğinden ve daha spesifik olmalarından acil serviste tanı koyma ve dışlama süresini kısaltmaktadır. Böylelikle daha düşük maliyet sağlanarak hastaların acil serviste kalış sürelerinde azalma sağlanablmetedir. (60-65).
Ġnvaziv olmayan tanı testleri
Hemodinamik olarak instabil olan ve kardiyak neden düşünülen tüm hastalara ekokardiyografi yapılmalıdır (66). Ekokardiyografi ile duvar hareket kusuru, LVEF gibi parametreler tanıda kolaylık sağlamaktadır.
Düşük riskli hasta grubunda iskemi araştırmak için. egzersiz EKG testleri kullanılabilir (67). Stres ekokardiyografi, iskemi belirlemek amacıyla kullanılabilir. Efor testine göre daha değerlidir (68,69).
Düşük riskli hasta grubunda KAH dışlamak için direkt anatomik görüntüleme testi çok kesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) kullanılabilir (67). Hastanın ilk başvurusunda göğüs ağrısının karakteri. EKG bulguları, kardiyak enzim değerleri tecrübeli hekimler tarafından dikkatli bir şekilde değerlendirilmeli ve ayırıcı tanıya gidilmelidir. Ayırıcı tanıda kalp dışı nedenler ve diğer kardiyak nedenler düşünülmelidir (şekil 4).
Kardiyak enzimler AKS tanısı koymada ve takibinde önemlidir. Akut göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda yüksek duyarlıklı troponin kullanımı tanı koymada etkilidir. Hastaların başvuru esnasındaki ve 3. saat yüksek duyarlıklı troponin değerleri tanı koydurucudur (60-62). Başvuru anında kardiyak troponin değerlerinde yükseklik saptanan hastalardan 3. saat hs-troponin görülmelidir. 3. saat hs-troponin değerlerinde 2-2.5 kat yükseklik olan hastalarda invaziv strateji düşünülmelidir (61,62). Başlangıç kardiyak troponin düzeyleri normalin 5 katı yükseklikte olan hastalarda klinik tablonun da eşlik etmesi halinde direk olarak invaziv strateji düşünülebilir (63,65). Başlangıç kardiyak troponin değerleri normal olan hastalarda eğer 3. Saat kardiyak troponin değerleri de normal ve GRACE skoru <140 ise ayırıcı tanılar dışlanarak hasta taburcu edilebilir, stres testleri uygulanabilir (tablo-5).
ġekil 4. Akut koroner sendromda yüksek duyarlıklı troponin algoritması
Acil servise akut göğüs ağrısı sebepli başvuran hastaların prevalansına bakıldığında %5-10 STEMI, %15-20 NSTE-AKS, %10 UAP, %15 diğer kardiyak nedenler ve %50 kalp dışı
nedenlerdir (68,69,70,71,72). Ayırıcı tanıda unutulmaması gereken hastalıkların başında aort diseksiyonu ve pulmoner emboli gelmektedir. Şüpheli hastalarda d-dimer testi ve ÇKBT yapılmalıdır (56,57). Kardiyak troponin yüksekliği her zaman akut koroner sendrom demek değildir. Akut miyokard enfarktüsünün dışında kardiyak troponin değerleri kardiyak olmayan ya da diğer kardiyak nedenlere bağlı olarak yükselebilir. Hastanın klinik durumu da kardiyak enzim yüksekliği kadar önemlidir.
Kardiyak troponin yükselten miyokard enfarktüsü dıĢı nedenler
1-Diğer kardiyak nedenler: aort diseksiyonu, pulmoner emboli, taşiaritmiler, miyokardit,
kalp yetmezliği, kardiyak girişimler, yapısal kalp hastalıkları, pulmoner hipertansiyon, hipertansif aciller, koroner vazospazm
2-Kalp dıĢı nedenler: hipoksi yaratan akciğer patolojileri (pnömoni, pnömotoraks, KOAH
gibi), ağır hastalık (şok, sepsis, yanık, travma) , kronik böbrek yetmezliği, intrakraniyal kanama, tiroid patolojileri, infiltratif hastalıklar
Risk değerlendirmesi
NSTE-AKS’ de iskemik risk skorlarının kullanılması tanı ve tedavi stratjisini belirlemede önemlidir. Risk skorlarından prospektif çalışması yapılmış olanlar TIMI, GRACE VE HEART risk skorlarıdır.
2.1.3.3. Revaskülarizasyon ve koroner anjiografi
Koroner anjiyografi ve invaziv girişimin STYzAKS tanısı konulan hastaların tedavisinde önemli bir role sahiptir. Koroner arter hastalığı tansını koymak, sorumlu lezyonu belirlemek, revaskülarizasyon stratejisini değerlendirmek ve hastanın uzun dönem takibinde koroner anjiyografi çok değerlidir. Hastaların revaskülarizasyon kararını vermede risk sınılaması yapılması önemlidir. Çok yüksek risk teşkil eden grup dışında GRACE sokru kullanılarak risk hesaplaması yapılmalıdır (73).
Çok yüksek riskli hastalar
1-Hemodinami bozulması, kardiyojenik şok 2-Malign aritmi, kardiyak arrest
3-Mİyokard enfarktüsünün mekanik komplikasyonları 4-Akut kalp yetmezliği
Bu özelliklerden birisi mevcut olan hastalar yüksek riskli olarak değerlendirilmelidir ve bu hastalara acil invaziv girişim (<2 saat) düşünülmelidir (74,75,76)
ġekil 5. : ST segment yükselmesi olmayan akut koroner sendromda invaziv strateji zamanlaması
Yüksek riskli hastalar
-Kardiyak troponin değerlerinin miyokard enfarktüsü ile ilgili olarak artıp azalması
-Dinamik ST-T dalga değişiklikleri -GRACE risk skoru >140 puan
kriterlerinden birisine sahip olan hastalara erken invaziv yaklaşım önerilir (<24 saat) (74-76).
-KABG öyküsü
-Yakın zamanlı PKG öyküsü
-GRACE risk soru 109-140 arasında olması -Konjestif kalp yetmezliği (LVEF<%40) -böbrek yetmezliği (GFR<60 ml/dak/m2)
Yukarıdaki özelliklere sahip hastalara da invaziv yaklaşım önerilir (<72 saat) (74-76).
Tanımlanan risk faktörlerine sahip olmayan hastalarda invaziv girişimden önce iskemi kanıtlayıcı testlerin yaplması önerilmektedir (77). Hastalarda koroner anjiografi için girişim yeri olarak operatörün tecrübesinin yeterli olması halinde radiyal girişim önerilmektedir. Yüksek riskli hasta grubunda hastalara femoral yoldan girişim yapılması sonrasında gerekebilecek intraaortik balon pompası için avantaj sağlayacaktır (78).
2.1.3.4. Farmakolojik tedavi Nitratlar
Semptomatik tedavide etkin olarak kullanılabilir. Inravenöz yoldan verilen nitratlar dilaltı nitratlara göre üstündür. Hem hipertansiyon kontrolü sağlanmasında hem de göğüs ağrısını azaltmak için baş ağrısı ve hipotansiyon gelişmediği sürece dozu artırılabilir. Semptomatik tedavi dışında nitratların mortalite üüzerine bir etkisi saptanmamıştır (79). Düzenli olarak fosfodiesteraz-5 inhibitörü kullanan hastalara nitrat vermek kontraendikedir (80).
Beta blokerler
Kan basıncını, kalp hızını, miyokard kontraktilitesini azaltarak miyokardın oksijen tüketimini azaltırlar. Mortaliteyi azaltmasıyla ilişkili birçok randomize kontrollü çalışma ve metaanalizler bulunmaktadır. Hem kısa dönem ve hem de uzun dönem mortalite azaltıcı etkilerinden dolayı medikal tedavide çok değerlidir.
Antitrombosit ilaçlar
Aspirin
Asetilsalisilik asit (ASA), trombositlerde bulunan COX-1 enzimini geri dönüşümüz olarak inhibe eder. Tromboksan A2 üretimi azaltarak antitrombositik etki gösterir. Yapılan çalışmalarda ASA’ nın mortaliteyi azalttığına ilişkin veriler elde edilmiştir. Yapılan çalışmaların metaanalizleri sonucunda ASA’ nın mortaliteyi %46 oranında azalttığı
karşılaştırılmıştır. Yüksek doz ASA’nın kardiyak olayları azaltmada düşük doz ASA’ya karşı üstün olmadığı görülmekle birlikte kanamayı arttırdığı da görülmüştür (82). ASA günlük 75-100 mg tedavi sınıf-1a endikasyon düzeyi ile önerilmektedir.
P2Y12 inhibitörleri
Klopidogrel
Klopidogrel (300–600 mg yükleme ve 75 mg/gün idame doz), aktif bir metabolit üretmek için hepatik sitokrom P450 (CYP) sistemi tarafından oksidasyonu gereken aktif olmayan ön ilaçtır. Ön ilacın % 85 kadarı esterazlar tarafından aktif olmayan bir forma hidrolize edilir, ADP ile indüklenmiş trombosit agregasyonunu inhibe eden aktif metabolit klopidogrelin %15’lik kısmıdır (83,84). Aspirine ek olarak klopidogrel ile ikili antitrombosit tedavinin AKS’li hastalarda yalnızca ASA kullanımına göre iskemik olayları azaltmada daha üstün olduğu kanıtlanmıştır (81,82). Her ne kadar klopidogrel etkin bir tedavi olsa da popülasyondaki klopidogrel direnci, etkisinin geç başlaması ve ön ilaç olması nedeniyle yeni antitrombosit ajanlara ihtiyaç duyulmuştur.
Tikagrelor
Tikagrelor etkisi hızlı başlayan reseptör düzeyinde geri dönüşümlü inhibisyon yapan aktif bir moleküldür (Tablo 6). PLATO çalışmasında etkinliği kanıtlanmıştır. 1 yıllık kardiyovasküler ölüm (KV), miyokard enfarktüsü ya da inme klopidogrele kıyasla anlamlı olarak az bulunmuştur. (ARR %1.9, RRR %16, P<0.001 nnt=54). KV mortalite klopidogrele göre daha az bulunmuştur (ARR %1.1, RRR %21, P=0.001). İnme riskinde anlamlı fark oluşmadı. Majör kanama ve ölümcül/yaşamı tehdit edici kanama sıklığında klopidogrele göre anlamlı artış yok (88,89). Tikagrelor kılavuzlarda sınıf-1a endikasyonla kullanımı önerilmektedir.
Prasugrel
Prasugrel (60 mg yükleme ve 10 mg/gün idame doz), trombosit P2Y12 reseptörlerini geri dönüşümsüz olarak inhibe eden ve klopidogrelden daha hızlı etki gösteren ve daha derin bir inhibitör etkisi olan ön ilaçtır. TRITON TIMI-38 çalışmasında; 75 yaş altı, 60 kg üstü, inme öyküsü olmayan hastalarda klopidogrele göre kardiyovasküler ölüm, ölümcül olmayan miyokard enfarktüsü, ölümcül olmayan inmede %26 azalma sağlamıştır. Stent tipinden bağımsız olarak stent trombozunda %52 azalma sağlamıştır (85,86). Prasugrel koroner anatomisi bilinmeyen, koroner anjiografi planlanmayacak ve kanama riski yüksek olan hastalarda önerilmez (85,87).
ġekil 6. Antitrombosit ve antikoagülan ilaçlar
Antikoagülan tedavi
ST segment yükselmesi olmayan akut koroner sendrom tanılı hasta grubunda, antitrombosit tedaviye ek olarak antikoagülasyon önerilir (90).
-Enoksaparin: 1 mg/kg dozdan subkütan olarak 12 saatte 1 tedavi önerilir. (GFR<30 ml/dk ise 1mg/kg/gün). Paranteral yükleme dozu 30 mg’dır (91).
-Bivalirudin: Sadece GP IIb/IIIa inhibitörü kullanılması halinde, ayrıca ikili antitrombosit tedavi altında olması şartıyla, 0.10 mg/kg yükleme ve ardından saatte 0.25 mg/kg infüzyon şeklinde perkütan koroner girişime kadar devam edilir (91).
-Fondaparinuks: Günlük 2.5 mg subkütan, yatış süresi boyunca ya da anjioplastiye kadar devam edilmesi önerilir (92).
Hasta fondaparinuks verilmişken anjioplasti yapılırsa, tromboz riski olacağından, anti-IIa aktivitesi içeren antikoagülan tedavi (UFH ya da bivalirudin) verilmelidir (93).
Tablo 7. P2Y12 inhibitörleri ve özellikleri
Klopidogrel Prasugrel Tikagrelor
Sınıf Thienopiridin Thienopiridin Triazolopiridin
Reseptör düzeyi Geri dönüşümsüz Geri dönüşümsüz Geri dönüşümlü
Aktivasyon Ön ilaç Ön ilaç Aktif ilaç
Etki baĢlangıcı 2-6 saat 30 dk 30 dk
Etki süresi 3-10 gün 7-10 gün 3-5 gün
Plazma yarı ömrü 30-60 dk 30-60 dk 6-12 saat
Yükleme dozu 300-600 mg 60 mg 180 mg
Ġdame dozu 75 mg (1×1) 10 mg (1×1) 180 mg (2×1)
ÇalıĢması CURRENT-OASIS TRITON TIMI-38 PLATO
-Unfraksiyone heparin: 60 IU/kg (maksimum 4000 IU) yükleme; 12 IU/kg/saat (maksimum 1000 IU/saat) infüzyon, hastanenin spesifik protokolüne göre terapötik antikoagülasyonu sağlamak için aPTT süresine göre doz ayarlanır. 48 saat ya da anjioplasti yapılana kadar devam edilmesi önerilir (94).
2.2.ĠKĠLĠ ANTĠTROMBOSĠT TEDAVĠ
İkili antitrombosit tedavi (DAPT), dünya üzerinde en çok araştırma yapılan konuların başında gelmekle birlikte, her geçen gün yeni araştırmalar yapılmaktadır. Dünya üzerinde her yıl koroner girişim sonrasında 1.400.000 hastaya DAPT başlanmakta; endikasyon dahilinde yıllık 2.200.000 hasta DAPT tedavisi almaktadır (95). DAPT konusuyla ilgili 225 bin hastada yapılmış 35 randomiize kontrollü çalışma mevcuttur (Şekil 8). Stent takılan hastalarda DAPT tedavisinin süresini belirleme uzun süredir tartışma konusu olmuştur. İskemik yönden fayda sağlamak için uzun kullanım, kanama oranlarını azaltmak için kısa kullanım gerekir. Ancak DAPT tedavisinde iskemik olayları önlemede en etkin aynı zamanda kanama riskini en aza
indirecek uygun kullanım süresi belirli değildir. Gün geçtikçe değişik görüşler ve yeni tartışma noktaları çıkmaktadır.
2.2.1. GeçmiĢten günümüze antitrombosit tedavi kullanımı
1996 yılından günümüze kadar antitrombosit tedavi ile ilgili yapılmış birçok çalışma vardır. Bu çalışmalarda antitrombositler birbirlerine üstünlük açısından kıyaslanmış ya da ikili antitrombosit tedavi süre olarak karşılaştırılmıştır. CURE, CLARITY, COMMIT, CREDO, CHARISMA çalışmalarında klopidogrel plaseboya göre karşılaştırılmış ve klopidogrelin trombotik olayları ve mortaliteyi azaltmadaki etkinliği gösterilmiştir. Klopidogrel etkin antitrombosit tedavi olarak kılavuzlarda yerini almıştır. Klopidogrelin etkisinin yavaş başlaması, klopidogrel direnci, ön ilaç olması nedenli zamanla yeni antitrombosit ajanlara ihtiyaç duyulmuştur. PLATO çalışmasında tikagrelor, TRITON TIMI-8 çalışmasında da prasugrelin trombozu önlemede klopidogrele göre üstünlüğü kanıtlanmıştır. Tikagrelor ve prasugrelin gerekli şartları sağlaması halinde klopidogrele tercih edilmesi önerilmektedir.
ġekil 7. GeçmiĢten günümüze antitrombosit tedavi ile ilgili çalıĢmalar
RESET çalışmasında 2117 hastada DAPT kullanım süreleri 3 ay-12 ay olarak
Çalışmada 3 ay ve 12 ay tedavi verilen gruplardaki takılan stentlerin özelliği farklı olması nedenli çalışmanın kalitesinde birtakım tartışmalar ortaya çıkmıştır (Tablo 7).
Tablo 8. Standard DAPT çalıĢmaları ve özellikleri
ÇalıĢma DAPT süresi Hasta sayısı Sonlanım AKS % Yeni DES % Sonuç Kısa/uzun RESET (2012) 3-12 ay 2117 Kardiyak ölüm,
MI, ST, revask. kanama
55 85 %4.7/%4.7 OPTIMIZE (2014) 3-12 ay 3119 Ölüm, MI, inme, Kanama 32 100 %6/%5.8 EXCELLENT (2011) 6-12 ay
1443 Kardiyak ölüm, MI, revask. sonrası iskemi 51 75 %4.8/%4.3 ISAR-SAFE (2014) 6-12 ay 4000 Ölüm, MI, inme, major kanama 40 72 %1.5/%1.6 SECURITY (2014) 6-12 ay 1399 Kardiyak ölüm, MI, ST, inme 38 100 %4.5/%5.7
ST; stent trombozu, MI; Miyokard Enfarktüsü, DES; ilaç salınımlı stent, DAPT; ikili antiplatelet tedavi, AKS; Akut Koroner Sendrom, SVO; serebrovasküler olay
OPTIMIZE çalışmasında 3119 hastada DAPT kullanım süreleri 3 ay-12 ay olarak
karşılaştırılmış olup primer sonlanım noktasında anlamlı bir fark ortaya çıkmamıştır (100). Bu çalışmada ikinci kuşak DES’ler kullanılmıştır (Tablo 7).
EXCELLENT, ISAR-SAFE, SECURITY çalışmalarında DAPT kullanım süreleri 6 ay-12
ay olarak karşılaştırılmıştır. Primer sonlanım noktasında uzun kullanımın kısa kullanıma bir üstünlüğü olmadığı saptanmıştır (101,102,103).
SECURITY çalışmasında kullanılan DES’lerin tamamının ikinci kuşak olması önemlidir
Tablo 9. UzamıĢ DAPT çalıĢmaları ve özellikleri ÇalıĢma Randomizasyon DAPT süresi Hasta sayısı Sonlanım AKS % Yeni DES % Sonuç kısa/uzun PRODIGY (2012) 6-24 ay 1970 Ölüm, MI, İnme 75 50 %10/%10.1 ITALIC (2014)
6-24 ay 1822 Ölüm, MI, inme acil revaskülarizasyon Kanama 24 100 %1.6/%1.5 ARCTIC Interruption (2014) 12-18-24 ay 1259 Ölüm, MI, ST, Serebrovasküler olay, Revaskülarizasyon 26 63 %4/%4 DAPT (2015) 12-30 ay 9961 1 ST 2 MACE 43 59 1-%1.4/%0.4 2- %4.1/%2.1 p<0.001* DES-LATE (2010) 12-36 ay 5045 Kardiyak ölüm ,MI Serebrovasküler olay 61 30 %2.4/%2.7 OPTIDUAL (2015) 12-48 ay 1385 Ölüm, MI, 36 59 %7.5/%5.8 STOPDAPT-2 (STOPDAPT-2019) 1-12 ay 3045 1 yıllık KV ölüm, Mİ, iskemik veya
hemorajik inme, kesin stent trombozu ve majör veya minör kanama toplamı 40 100 %2.36/%3.70 P=0.04 SMART-CHOICE (2019) 3-12 ay 2993 1 yıllık KV ölüm, Mİ veya inme toplamı
58.2 100 %4.5/%5.6 P=0.20 MACCE, majör kardiyak olaylar.MI, miyokard enfarktüs; ST, stent trombozu.
PRODIGY, ITALIC çalışmalarında DAPT süreleri 6 ay-24 ay olarak karşılaştırılmıştır.
Primer sonlanımda uzun kullanımın kısa kullanıma üstünlüğü saptanmamıştır (104,105) (Tablo 7).
ARCTIC, DES-LATE, OPTIDUAL çalışmalarında ise daha uzun DAPT süreleri
karşılaştırılmıştır. Primer sonlanımda anlamlı bir fark ortaya çıkmamıştır (106,107,108) (Tablo 7).
Bu çalışmalara bakıldığında hasta popülasyonu genellikle düşük-orta riskli akut koroner sendrom hastaları ile beraber kararlı koroner arter hastalarından oluşmaktadır. Çalışmaların çoğunda birinci kuşak DES’lerin kullanımı çalışmaların sonuçlarında tartışmaya neden olmuştur.
DAPT çalışmasında Cypher (sirolimus), Endeavor (zotarolimus), Taxus (paclitaxel) ve
Xience (everolimus) stentleri kullanılıyor. Çalışmaya alınan tüm hastalara 12 ay boyunca açık etiketli olarak aspirin ve clopidogrel veya prasugrel veriliyor. 12 ay sonunda majör kardiyovasküler olay, revaskülarizasyon tekrarı veya orta/ciddi kanaması olmayan, thienopyridine uyumlu olan hastalar 18 ay daha sürecek şekilde 1:1 oranında thienopyridine devam veya plasebo koluna randomize ediliyor. 18 ay dolduktan sonra (stent üzerinden 30 ay) sadece aspirin devam ediliyor ve hastalar 3 ay daha takip ediliyor. Çalışmanın primer sonlanımı 12-30 aylar arası kesin veya muhtemel stent trombozu ve majör kardiyovasküler ve serebrovasküler olay (ölüm, Mİ veya inme toplamı) olarak belirleniyor. Orta/ciddi kanama primer güvenlik sonlanımıdır. Ağustos 2009, Temmuz 2011 arasında çalışmaya kaydedilen 25 682 hastanın 22866’sına ilaç kaplı stent yerleştiriliyor. Bunlardan 5261’i 12 ay sonraki değerlendirmede randomizasyona uygun bulunmuyor, 7644’ü randomizasyona uygun ancak randomize edilmiyor (çoğunlukla hastalar verdikleri onayı geri çektikleri için). Sonuçta 9961 hasta randomize edilmiş oluyor (5020 thienopyridine devam koluna, 4941 hasta plaseboya). Randomize edilen hastaların 4703’üne everolimus, 2666’sına paclitaxel, 1264’üne zotarolimus 1118’ine sirolimuslu DES takılıyor. Stent trombozu ikili antiplatelete devam kolunda %0.4, kesilenlerde %1.4 sıklıkta (HR 0.29, %95 CI 0.17-0.48, p<0.001), majör kardiyovasküler ve serebrovasküler olaylar ikiliye devam edilenlerde %4.3, kesilenlerde %5.9 sıklıkta (HR 0.71, %95 CI 0.59-0.85, p<0.001) meydana geliyor. Primer sonlanımın alt gruplarına bakıldığında, Mİ sıklığı ikiliye devam edilenlerde daha düşük çıkıyor (%2.1’e karşı %4.1, HR 0.47, p<0.001). İnmede fark saptanmıyor. Ölüm ikili grubunda %2, plasebo grubunda %1.5 çıkıyor (HR, 1.36, %95 CI 1.00-1.85, p=0.05). Orta/ciddi kanama ikili devam grubunda %2.5, plasebo grubunda %1.6, p=0.001) bulunuyor. Hem 12 sonra plaseboya randomize edildiği için thienopyridine kesilenlerde hem de 30 ay
dolduktan sonra kesilenlerde, thienopyridine kesildikten sonraki üç aylık dönemde stent trombozu ve Mİ riskinde artış tespit ediliyor. Çalışma bulguları, 12 aydan sonra yaklaşık 2 yıl daha ikili antiplatelet tedaviye devam edilmesinin, iskemik olaylarda azalma sağlamasına karşın orta/ciddi kanamada artışa neden olduğunu ve mortalite açısından bir yarar getirmediği gibi mortalitede artış eğilimi olduğunu gösteriyor. Son yıllarda ikili antiplatelet ile ilgili yapılan çalışmalar genellikle kısa (3-6 ay) ile uzun (12 ay) ikili antiplateleti karşılaştırırken DAPT çalışması uzun ile çok uzunu karşılaştırıyor. Kısa ile uzun süreli ikili antiplatelet tedaviyi karşılaştıran çalışmaların çoğunda 12 ay süreli antiplatelet yararsız bulundu veya yararlı bulunsa bile elde edilen yararın kanamadaki artış tarafından sıfırlandığı görüldü. DAPT çalışmasında da aynı şey söz konusudur. Bu çalışmada, stent trombozu yönünden aralarında önemli farklar olduğu gösterilmiş olan stentler kullanılıyor. Bu nedenle çalışmanın bulguları stent grubuna göre de değişebilir. Nitekim çalışmanın alt grup analizlerinde, majör kardiyo/serberovasküler olaylardaki yararın stent tipine göre değiştiği görülüyor ve uzun süreli ikili antiplatelet tedavi paclitaxel ve sirolimusta yararlı iken zotarolimus ve everolimusta yararsız çıkıyor. Buna karşın Mİ yönünden tüm stentlerde yarar çıkıyor. Alt gruplardaki hasta sayısı nispeten az olduğundan bu analizler yanıltıcı olabilir. Muhtemelen bu alt çalışmalar da yayınlanacaktır. Diğer çalışmalardan farklı olarak DAPT çalışmasında uzun kullanımın iskemik olaylarda üstün olabileceği kanıtlanmıştır. Artan kanama oranları nedeniyle hastalara kanama riskini azaltarak en etkin süre DAPT kullanımı araştırılmıştır ve DAPT iskemik skorlama cetveli bulunmuştur. PROTECT çalışmasında validasyonu yapılmıştır.(96).Kanama için de kanama oranlarını en aza indirmek amacıyla PRECISE-DAPT kanama skorlama cetveli belirlenmiştir.
STOPDAPT-2 çalışmasında cobalt-chromium everolimus-eluting stent (Xeince) sonrası bir
ay ikili antiplatelet tedavinin etkinliği araştırılmıştır. Çalışmaya 2015-2017 arasında cobalt-chromium everolimus-eluting stent takılan 3,045 hasta alınmıştır. Hastalar bir ay ikili antiplatelet sonra klopidogrel (n=1,523) veya 12 ay ikili antiplatelet tedaviye (n=1,522) randomize edilmiştir. Hastaların yaklaşık %40’ı akut koroner sendrom, %60’ı stabil koroner arter hastasıdır. Primer sonlanım, bir yıllık KV ölüm, Mİ, iskemik veya hemorajik inme, kesin stent trombozu ve majör veya minör kanama toplamıdır. Çalışma tasarımı non-inferiyörite şeklindedir. Plasebo kontrollü değildir. Primer sonlanım bir ay grubunda %2.36, 12 ay grubunda %3.70 olmuştur ve bir ay ikili tedavi 12 ay ikili tedaviye hem non-inferiyör hem de üstün bulunmuştur (HR 0.64, 0.42-0.98, non-inferiyörite p<0.001, üstünlük p=0.04). Majör ikincil sonlanım olan KV ölüm, Mİ, iskemik veya hemorajik inme, kesin stent trombozu toplamı bir ay grubunda %1.96, 12 ay grubunda %2.51 olmuştur (HR 0.79, 0.49-1.29) ve
non-bir ay grubunda %0.41, 12 ay grubunda %1.54’dür (HR 0.26, 0.11-0.64, üstünlük için p=0.004). Stent sonrası bir ay süreli ikili antiplatelet tedavi 12 ay ikili antiplatelet tedaviye göre daha iyi bulunmuştur (108).
SMART-CHOICE çalışmasında stabil koroner arter hastalığı veya akut koroner sendrom
nedeniyle stent takılan 2,993 hasta alınmıştır. Hastalar üç ay ikili antiplatelet (n=1,495) veya 12 ay ikili antiplatelet (n=1,498) gruplarına randomize edilmiştir. Üç ay ikili antiplatelet grubunda üç aydan sonra klopidogrel ile devam edilmiştir. Primer sonlanım 12 aylık ölüm, Mİ veya inme toplamıdır. Ölüm, Mİ, inme ve BARC 2-5 kanama ikincil sonlanımlardır. Çalışma non-inferiyörite çalışmasıdır. Plasebo kontrollü değildir. Hastaların yaklaşık %80’inde P2Y12 olarak klopidogrel kullanılmıştır. Üç ay grubunda hastaların %14.4’ü 6 ay, %8.9’u 12 ay aspirin kullanmıştır. On iki aylık primer sonlanım üç ay grubunda %2.9, 12 ay grubunda %2.5 olmuştur (fark %0.4, non-inferiority p=0.007). Ölüm (%1.4’e karşı %1.2), Mİ (%0.8’e karşı %1.2) ve inme (%0.8’e karşı %0.3) arasında da fark yoktur. BARC 2-5 kanama üç ay grubunda daha düşüktür (%2.0’a karşı %3.4, HR 0.58, %95 GA 0.36-0.92, p=0.02). Stent trombozu çok az görülmüştür ve iki grupta benzerdir. Primer sonlanım ve kanama birlikte (net advers klinik kolay) üç ay grubunda %4.5, 12 ay grubunda %5.6’dır (p=0.20). Stent sonrası üç ay ikili antiplatelet tedavi verilmesi 12 ay verilmesine göre daha kötü değildir (non-inferior) (109).
2.2.2.DAPT ve PRECISE-DAPT risk skorları
DAPT risk skorunun 2’nin üzerinde olması hastanın iskemik açıdan riskli olduğunu gösterir. Bu hastalarda uzamış DAPT kullanımı (30 ay’a kadar) önerilmektedir (96) (Tablo 8). PRECISE-DAPT risk skorunun 25’in üstünde olması durumunda kanamaya yatkınlık artacağından DAPT tedavisinin kısa tutlması önerilmektedir (Tablo 9). İki risk skorunun da yeterli randomize kontrollü çalışmaları yoktur. Bu yüzden risk skorlarının kullanımı kılavuzlarda zayıf öneri olarak yer almaktadır. 2017 ESC/EACTS kılavuzunda skorların kullanılması sınıf-2b ve kanıt düzeyi A olarak değerlendirilmiştir. PRCISE-DAPT skoru 8 DAPT çalışmasının metaanaliz sonucunda oluşturulmuştur. Çalışmanın validasyonu PLATO çalışması ve BERN PCI çalışmasında yapılmıştır (89,98).
Uzamış ikili antitrombosit tedavi kullanımında PRECISE-DAPT skoru 25 ve altında olan hastalarda kanama yönünden fark olmamakla birlikte iskemik olayları engellemede anlamlı fark saptanmıştır. PRECISE-DAPT skoru 25’in üstünde olan hastalarda uzamış DAPT kullanımı anlamlı olarak kanamaları artırması nedeniyle önerilmemektedir (97).
Tablo 10. DAPT iskemik risk skorlama cetveli
DAPT skoru 2 ve üstünde olan hastalarda uzamış DAPT kullanımı stent trombozu, majör kardiyak olayları azalttığı gibi majör-minör kanamalar ve tüm nedenli ölümlerde anlamlı fark oluşturmadığı için önerilmektedir (96). Ancak DAPT skoru 2’nin altında olan hastalarda uzamış DAPT kullanımı stent trombozu, majör kardiyak olayları azaltmamakla birlikte majör kanama ve tüm nedenli ölümlerde anlamlı artış göstermesi nedenli önerilmemektedir (96). Hastaların DAPT sürelerini belirlemede en etkin iskemik tedavi ve en az kanama oranları için risk skorlarının kullanılması fayda sağlayacaktır.
2.2.3. Perkütan koroner giriĢimde ikili antitrombosit tedavi yaklaĢımı
Akut koroner sendrom (AKS) tanısı alan hastalarda, 12 ay ikili antitrombosit tedavi (DAPT) kullanımı genel olarak önerilmektedir. Günlük pratikte de genel itibari ile 12 ay DAPT kullanımı sonrasında tekli antitrombosit tedavi ile devam edilmektedir. Yeni öneri olarak; kanama açısından yüksek riskli hasta grubunda (PRECISE-DAPT≥25) DAPT’ın 6 ay
Tablo 11. PRECĠSE-DAPT kanama skorlama cetveli
İkili antitrombosit tedavinin 6 ay kullanıldığında da iskemik olayları önlemede yeterli olabileceği randomize kontrollü çalışmalar ile desteklenmiştir. Böylelikle kanama skoru yüksek hastalarda 6 ay sonunda tekli antitrombosit tedavi ile devam edilmesi önerilmiştir. Ancak isemik skoru yüksek olan ve kanama yönünden düşük riskli olan grupta 12 aydan 30 aya kadar DAPT tedavisinin devam edilebileceği vurgulanmıştır. PRECISE-DAPT SKORU 25’ in altında ve DAPT skoru 2 ve üstünde olan hastalarda uzamış DAPT kullanımı iskemik olayları azalttığı gibi kanama açısından anlamlı bir fark oluşturmaması nedeniyle 30 aya kadar DAPT devam edilebileceği önerilmekedir (Şekil 9). Ancak yeterli sayıda ve kısıtlı çalışma olması nedeniyle öneri sınıfı kuvvetli değildir. Bu alanda yapılacak yeni randomze kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Kararlı koroner arter hastalığı (KKAH) tanılı hastalarda ise kanama riski yüksek ise 1 aydan 3 aya kadar DAPT kullanımı önerilmektedir. 3 aydan sonra kanama riski yüksek olan hastalarda kanama riski ve buna bağlı olarak mortalite artacağından devam edilmesi önerilmemektedir. Kanama riski yüksek olmayan grupta ise en az 6 ay devam edilmesi koşulu ile iskemik skoru yüksek ise daha fazla devam edilmesi
önerilmektedir (Şekil 9). Hastalarda DAPT süresinin kararı verilirken hastanın öncelikle kanama riskinin göz önünde bulundurulması ve buna göre tedavi süresi planlanması önerilmektedir. ESC/EACTS 2017 DAPT kılavuz güncellemesi de kanama skoruna göre DAPT süre önerilerinde bulunmuştur (Şekil 9).
ġekil 8. Perkütan koroner giriĢim uygulanan hastalarda ikili antitrombosit tedavi önerileri
DAPT tedavi süresi ile ilgili birçok çalışma olmasına karşılık her geçen gün yeni çalışmalar yapılmakta ve değişik sonuçlar ortaya çıkmaktadır. . Mevcut kılavuzlar günlük pratiğimizde bu karışıklıkları azaltmak için risk skorlama sistemlerini önerse de gerçek yaşamda kullanılma sıklığı bilinmemektedir. Ayrıca bu skorların kanama ve tromboz gibi olayları öngörme güçleri açısından gerçek yaşam sonuçları bulunmamaktadır.
