künyeli yaz›n›n Türkçe çevirisi
Yaz›flma adresi: Sami Sökücü, MD. Baltaliman› Kemik Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, Rumeli Hisar› Caddesi, No: 62, 34470 Baltaliman›, ‹stanbul. Tel: 0212 - 323 7075 e-posta: [email protected]
Baflvuru tarihi: 18.06.2012 Kabul tarihi: 31.01.2013 ©2013 Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne¤i
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce versiyonu www.aott.org.tr adresinde doi:10.3944/AOTT.2013.2958 Karekod (Quick Response Code):
Amaç: Bu çal›flman›n amac› Taylor spatial frame (TSF) ile diz çevresi deformitelerinin tamamen
düzel-tilip düzeltilemeyece¤ini ve diz çevresi deformitelerinde TSF uygulamas›n›n kolay ve güvenli bir teda-vi flekli olup olmad›¤›n› belirlemekti.
Çal›flma plan›: Diz eklemi çevresinde deformitesi olan ve TSF ile tedavi edilen 37 hastan›n (ortalama
yafl: 23, da¤›l›m: 10-58) 50 alt ekstremitesi geriye dönük olarak de¤erlendirildi. Bu ekstremitelerin 33 ta-nesinde tibial, 17’sinde femoral deformiteler mevcuttu. Tüm hastalara operasyon öncesi standart ön-ar-ka, lateral grafiler çekildi ve ayakta çekilen boy grafilerinde ölçümleri yap›ld›. Ayakta çekilen boy grafile-rinde mekanik aks sapmas›, bacak boyu eflitsizli¤i, lateral femoral distal aç› (LFDA) ve medial proksimal tibial aç› (MPTA) ölçümleri yap›ld›. Tüm ölçümler eksternal fiksatör ç›kar›ld›ktan sonra tekrarland›.
Bulgular: TSF ile geçirilen ortalama süre 20.3 (da¤›l›m: 4-36) hafta idi. Eksternal fiksatörün
ç›kar›lma-s›ndan sonraki ortalama takip süresi 32 (da¤›l›m: 15-54) ay olarak bulundu. Tüm deformiteler TSF ile tam olarak tedavi edildi ‹ki vaka d›flndaki tüm olgularda konsolidasyon sa¤land›; bu 2 olguda kemik gref-tine ihtiyaç duyuldu.
Ç›kar›mlar: Sonuç olarak, diz çevresindeki translasyon ve rotasyon ile komplike olmufl büyük
deformi-telerde TSF’nin güvenli ve etkin bir tedavi yöntemi oldu¤unu düflünmekteyiz.
Anahtar sözcükler: Deformite; diz; Taylor spatial frame; tedavi.
Diz çevresinde geliflen deformiteler, mekanik aksta sapmalara ve diz, kalça veya ayak bile¤i eklemlerinde dize binen yük da¤›l›m›n› etkileyecek flekilde kusurlu dizilime neden olabilmektedirler. Bu nedenle, bu
böl-gedeki deformitelerin tam olarak düzeltilmesi flartt›r.[1]
Ilizarov sirküler eksternal fiksatör, belirli bir plan-daki deformiteye yönelik komponentler kullanarak ekstremite deformitelerinin düzeltilmesinde baflar›l›
sonuçlar vermektedir.[2]
Bununla birlikte, Ilizarov sir-küler fiksatörün kullan›m› uzun bir ö¤renme e¤risi
ge-rektirmektedir ve özellikle çoklu planlarda bulunan de-formiteler için kullan›lan çerçevelerde, s›kl›kla defor-mitelerin düzeltilmesine yönelik çoklu ayarlamalara ih-tiyaç duyulmakta ve düzeltme tamamland›ktan sonra
hala kusurlu dizilim s›kl›kla gözlenebilmektedir.[3,4]
Taylor spatial frame (TSF), Ilizarov sisteminin kla-sik düzeltme prensiplerini kullanan bilgisayar sistemi ile birlefltirilmifl alt› aksl› deformite analizi yapan bir eksternal fiksatör sistemidir. TSF bilgisayar sistemini ve sanal mentefleleri kullanarak aç›lanma, translasyon
Diz çevresi deformiteleri tedavisinde Taylor spatial
frame’in etkinli¤i
Sami SÖKÜCÜ1, Özgür KARAKOYUN2, Yavuz ARIKAN1, Metin KÜÇÜKKAYA3, Yavuz KABUKCUO⁄LU1
1
Baltaliman› Kemik Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, ‹stanbul;
2
Kastamonu Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, Kastamonu;
3
ve rotasyon deformitelerinin düzeltilmesinde
kullan›l-maktad›r.[2,5]TSF’nin femoral ve tibial deformitelerinin
tedavisinde de kullan›ld›¤› bildirilmifltir.[6,7]
Çal›flmam›zda diz çevresi deformiteleri olan ve TSF ile tedavi edilen hastalar›n sonuçlar›n›n bildirilmesi amaçlanm›flt›r.
Hastalar ve yöntem
2005 ila 2009 y›llar› aras›nda TSF (Smith & Nep-hew, Inc., Memphis, TN, ABD) ile tedavi edilen 37 hastan›n (21 erkek, 16 kad›n; ortalama yafl: 23, da¤›l›m: 10-58) 50 ekstremitesi geriye dönük olarak de¤erlendi-rildi. Otuz üç ekstremitede tibial, 17 ekstremitede fe-moral deformite mevcuttu. Deformitelerin 26’s› sol, 24’ü sa¤ taraftayd›.
Hastalar›n etiyolojileri aras›nda do¤umsal hastal›k-lar (9 olgu), metabolik kemik hastal›khastal›k-lar› (8 olgu), bü-yüme durmas› (9 olgu), yanl›fl kaynama (6 olgu), koz-metik uzatma operasyonlar› sonras› oluflan komplikas-yonlar (2 olgu), poliomiyelit sekeli (2 olgu) ve poliosto-tik fibröz displazi (1 olgu) yer almaktayd›.
Primer tibial deformitelerden 13’ü varus, 12’si val-gus, 2’si oblik plan, 2’si rekurvatum, 3’ü prokurvatum ve 8’i translasyonel deformiteyi kapsamakta idi. Sekon-der tibial deformiteleri aras›nda ise 7 ekstremitede iç rotasyon deformitesi, 6 ekstremitede d›fl rotasyon de-formitesi ve 17 ekstremitede bacak uzunluk deformite-si mevcuttu. Primer femur deformiteleri ise 9 valgus, 6 oblik plan, 1 varus ve 15 translasyonel deformiteyi içer-mekteydi. Sekonder femoral deformiteler aras›nda 10 ekstremitede iç rotasyon, 4 ekstremitede d›fl rotasyon, 9 ekstremitede bacak uzunluk eflitsizli¤i bulunmaktay-d›. Tüm ekstremiteler translasyon, frontal aç›lanma ve sagital ve aksiyal planlardaki deformiteler aç›s›ndan analiz edildi.
Tüm hastalara ameliyat öncesi standart ön-arka, yan radyografik incelemeleri ve ayakta ortoröntgenog-rafik ölçümleri yap›ld›. Ayakta al›nan ortoröntgenogra-filerden mekanik aks sapmas› (mechanical axis deviati-on, MAD), bacak boyu eflitsizli¤i, lateral femoral distal aç› (LFDA) ve medial proksimal tibial aç› (MPTA) öl-çümleri yap›ld›. Rotasyonel deformiteler klinik olarak ve/veya bilgisayarl› tomografi kullan›larak ölçüldü. Bil-gisayarl› tomografi d›fl›ndaki tüm ölçümler eksternal fiksatör ç›kar›ld›ktan sonra tekrarland› (fiekil 1).
Hastalar, radyolüsen masada supin pozisyonda ope-re edildi. Uygulanan osteotomilerin büyük bölümü perkütan olarak Gigli tekni¤i veya çoklu drilleme tek-ni¤i kullan›larak yap›ld›. Osteotomiler 33 ekstremitede proksimal tibiada ve 17 ekstremitede distal femurda gerçeklefltirildi.
Deformitelerin düzeltilmesinde ‘total rezidüel mod’ (halka-öncelikli yöntem) kullan›ld›. Bu yöntem-de, halkalar tüm segmentlere dik olacak flekilde en mü-sait pozisyonda uyguland› ve halkalar birbirine paralel oldu¤unda deformitelerin düzelmesi sa¤lanm›fl oldu. Çerçeve, K-telleri ve 6-mm hidroksiapatit kapl› çiviler kullan›larak uyguland›. Deformite, uygulama ve çerçe-ve parametrelerini içeren 13 ölçüm yap›ld› çerçe-ve bu öl-çümler do¤ru reçeteyi elde etmek için bilgisayar yaz›-l›m sistemine girildi.
Hastalar ameliyat sonras› 5. günde taburcu edildi ve ayn› gün deformitenin düzeltilmesine baflland›. Hasta-lar›n koltuk de¤ne¤i kullanarak tam yük vermelerine izin verildi.
Düzeltmenin yap›ld›¤› süre içerisinde hastalar haf-tal›k olarak muayene edildi. Düzelme miktar› radyolo-jik ve klinik olarak de¤erlendirildi. TSF ön-arka ve yan grafilerde tam konsolidasyon görüldükten sonra ç›ka-r›ld› (fiekil 1).
Bulgular
Çerçeve ile geçirilen ortalama süre 20. 3 (da¤›l›m: 4-36) hafta ve eksternal fiksatör ç›kar›lmas›ndan sonra-ki ortalama tasonra-kip süresi 32 ay (da¤›l›m: 15-54) idi. Üç hastada TSF ile deformite düzeltilmesi ve uzatma son-ras›nda plaklama, üç hastada ise deformite düzeltilme-si ve uzatma sonras›nda çivi ile tespit uyguland›.
‹ki hasta d›fl›ndaki tüm hastalarda tam kemik konso-lidasyonu sa¤land›; bu iki hastaya ise kemik greftleme-si yap›ld›.
Tibial mekanik aks deformitesi tam olarak düzeltil-di. Tibiada varus deformitesi olan hastalarda ameliyat öncesi ortalama MAD 56 (da¤›l›m: 16-109) mm idi. Hedeflenen MAD de¤eri 0 mm’dir. Tibiada valgus de-formitesi olan hastalarda ameliyat öncesi ortalama MAD 37 (da¤›l›m: 23-86) mm olarak ölçülmüfl olup, tüm hastalar›n mekanik aks› diz eklemi orta hatt›n›n ortalama 5 mm medial ve 5 mm lateral aral›¤›ndan ge-çecek flekilde deformiteleri düzeltildi.
Femoral deformitesi olan hastalar›n ameliyat öncesi yap›lan ölçümlerinde ortalama MAD 65 (da¤›l›m: 23-100) mm olarak ölçülmüfl ve tüm hastalardaki mekanik aks sapmas› diz eklemi orta hatt›n›n 5 mm medial ve 5 mm lateral aral›¤›ndan geçecek flekilde düzeltildi.
Medial proksimal tibial aç› ve LDFA s›ras› ile tibial ve femoral deformiteler için tam olarak düzeltildi. Ti-bial valgus deformitesi olan hastalarda ortalama MPTA 95 (da¤›l›m: 92-99) dereceden 87.5 (da¤›l›m: 85-89) dereceye, varus deformitesi olan hastalarda ise 75 da¤›-l›m: (55-81) dereceden 88.2 (da¤›da¤›-l›m: 87-90) dereceye gelerek düzeldi.
Femoral deformitelerde LDFA’n›n tam olarak dü-zeltilmesi sa¤land›. LDFA’n›n 74.2 (da¤›l›m: 69-84) dereceden 87.6 (da¤›l›m: 86-90) dereceye geliflmifl ol-du¤u görüldü.
Yirmi alt› ekstremitede (18 tibia, 8 femur) ortalama uzunluk fark› 25 (da¤›l›m: 12-60) mm olarak ölçüldü. Bu ekstremitelerde eksternal fiksatör ile geçen ortala-ma süre 20.4 (da¤›l›m: 4-30) hafta idi.
Komplikasyon olarak iki hastada deformite nüksü di¤er iki hastada ise kaynamama görüldü. Baz› hastalar-da yüzeysel enfeksiyon gibi pin dibi problemleri görül-mekle birlikte, bu hastalar›n hiçbiri için ek cerrahi ge-reksinimi olmad›.
Bilateral tibial ve kompleks femoral deformitesi bu-lunan ve etiyolojisinde metabolik kemik hastal›¤› olan bir olguda ilk tedavi olarak bilateral tibial osteotomi uyguland›ysa da hasta takip d›fl› kald›¤›ndan diz ekle-minde uygun olmayan dizilim ile sonuçland›.
Tart›flma
Ilizarov tekni¤inde uzun kemik deformitelerinin düzeltilmesinde distraksiyon rodlar› ve mentefleleri
kullan›lmaktad›r.[8]
Ilizarov eksternal fiksatör ile tek plan deformitelerinin düzeltilmesi kolayd›r, çok planl› deformitelerin düzeltilmesinde ise mentefleler ve trans-lasyon aparatlar› her plan için ayr› olarak adapte edilir. TSF fiksatör sistemi çerçeve modifikasyonuna ihtiyaç duymadan alt› aks kullanarak tüm deformiteleri efl
za-manl› olarak düzeltmektedir.[9]
TSF tibial[6]
ve femoral
deformitelerin[7]
düzeltilmesinde kullan›lmaktad›r. Ça-l›flmam›zda femur ve tibiada gözlenen diz çevresi de-formitelerinde TSF kullan›m›n› araflt›rd›k.
Diz çevresinde gözlenen femoral ve tibial deformi-telerin tedavisindeki amaç uygun dizilimi, eklem uyu-munu ve do¤ru mekanik aks› sa¤lamak, ekstremite eflit-sizli¤inin gidermek ve fonksiyonlar›n yeniden
kazan›m›-n› sa¤lamakt›r.[10]
Femoral ve tibial deformiteler
osteoto-fiekil 1. 2004 y›l›nda trafik kazas› sonras›nda tibia Tip 3A aç›k k›r›¤› ve Tip 2 epifizyolizi olan hastan›n görüntüleri. (a) Ameliyat öncesi klinik gö-rüntü. (b) Hastan›n ortoröntgenografisi: sa¤ mLDFA=87°, MPTA=103°. (c) 14 derecelik valgus dizilimini gösteren ön-arka grafi. (d) Ame-liyat sonras› erken dönem röntgenografi. (e) AmeAme-liyat sonras› erken dönem klinik görüntü. (f) Düzeltme sonras›nda hastan›n ortoröntge-nografisi: Sa¤ mLDFA:87°, MPTA:87°. (g) Düzeltme sonras› tibian›n ön-arka grafisi. (h, i) Ameliyat sonras› radyografileri. (j, k) Ameliyat sonras› klinik görüntüler. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir]
(a) (b) (c) (d) (e)
mi ve internal tespit yöntemleri ile düzeltilebilece¤i gibi osteotomi ve eksternal tespit yöntemleri kullan›larak da tedavi edilebilir. Bu tip deformitelerin tedavisinde akut
ya da tedrici düzeltme tercih edilebilir.[11]
Femurda ortalama ortalamas› 24 (da¤›l›m: 18-30) derece olan 6 oblik plan deformitesi ile 10.4 mm’lik (da¤›l›m: 5-20 mm) translasyonun efllik etti¤i ortalama 22 (da¤›l›m: 12-30) derecelik 9 valgus deformitesi dü-zeltildi. Marangoz ve ark., 22 hastada ortalamas› 15 (da¤›l›m: 4-40) derece olan femur valgus deformitesini ve ortalamas› 11.9 (da¤›l›m: 3-23) derece olan femur varus deformitesini TSF ile düzelttiklerini
bildirmifl-lerdir.[6]Sluga ve ark.’da, dört olguda 7.5 mm’lik
trans-lasyonun efllik etti¤i ortalama 9.7°’lik femur valgus
de-formitesini TSF ile tedavi etmifllerdir.[12]
Çal›flmam›zda femur deformiteleri için ortalama eksternal fiksatör zaman›n› 19.4 (da¤›l›m: 4-30) hafta olarak bulduk. Eidelman ve ark., femur deformitesinde ortalama fiksatör zaman› olarak 14.1 (da¤›l›m: 9-24)
haftal›k bir süre bildirmifltir.[9]
Sluga ve ark.’n›n çal›fl-mas›nda, çocuklarda alt ekstremite deformitelerinin te-davisinde fiksatör uygulamas›ndan tedavi tamamlanana kadar geçen süre ortalama 40 (da¤›l›m: 23-52)
hafta-d›r.[12]Marangoz ve ark., tedavi ettikleri femur
deformi-telerinde ortalama fiksatör zaman›n› 24 (da¤›l›m: 9-76)
hafta olarak raporlam›fllard›r.[6]
Çal›flmam›zda düzeltilmifl tibial varus deformitesi ortalama 24 (da¤›l›m: 11-40) derece, düzeltilmifl ortala-ma tibial valgus deformitesi 15 (da¤›l›m: 4-23) derece ve ortalama translasyon 8.3 (da¤›l›m: 5-16) mm idi. Feldman ve ark., 11 tibial kötü kaynama ve 7 tibial kay-namama vakas›nda TSF’yi kullanm›fl ve ortalama 20.6 (8-62.4) derecelik aç›lanmay› düzelttiklerini ve 17 va-kada tam kaynama ve belirgin deformite düzeltimi
sa¤-lad›klar›n› aktarm›fllard›r.[2] Fadel ve ark.’n›n
çal›flma-s›nda, ortalama 15.6 (0-22) derece sagital planda aç›-lanma ve 7.8 (da¤›l›m: 2-16) mm’lik lateral translasyon düzeltilmifl ve 6 hastan›n 5’inde TSF uygulamas›
mü-kemmel sonuç vermifltir.[13]
Rozbruch ve ark., 122 tibi-al deformite ve 84 proksimtibi-al tibitibi-al deformite içeren ge-nifl serilerinde TSF kullan›m› ile tedrici tibial düzelt-menin güvenli ve uygun oldu¤u sonucuna varm›fllar-d›r.[7]
Çal›flmam›zdaki tibia deformitelerinde ortalama tespit süresi 21 (da¤›l›m: 12-30) hafta olarak saptand›.
Feldman ve ark.,[2]
tibial yanl›fl kaynama ve kaynamama vakalar›ndan oluflan serilerinde ortalama eksternal tes-pit süresinin 18.5 (da¤›l›m: 12-32) hafta olarak, Fadel ve ark.[13]
ise 22 vakal›k serilerinde alt ekstremite defor-mitelerinde ortalama tedavi süresini 5.2 (da¤›l›m: 2-9) ay olarak belirtmektedirler. Ganger ve ark.’n›n serile-rinde ortalama fiksatör süresi 6 (da¤›l›m: 2.1-10.6) ay
olarak bildirilmektedir.[14]
Çal›flmam›zda tibia ve femurdaki (13 tibial ve 14 fe-moral) toplam 27 rotasyonel deformiteyi tedavi ettik. Alt› hastada tibia iç rotasyonunu ortalama 13.3° (da¤›-l›m: 10-20°) düzeltirken, yedi hastada tibia d›fl rotasyo-nunu ortalama 25.2° (da¤›l›m: 7-45°) düzelttik. Roz-bruch ve ark., 38 tibiada 5 ila 40° aras›nda de¤iflen aç›-larda iç rotasyon deformitesinde düzeltme sa¤larken, 45 tibiada 5 ila 30°aras›nda de¤iflen aç›larda d›fl
rotas-yon deformitesinde düzeltme sa¤lam›fllard›r.[7]
Çal›fl-mam›zda, ayr›ca, 10 hastada femurda ortalama 24.7° (da¤›l›m: 15-40°) iç rotasyon deformitesi düzeltilirken, 4 hastada ortalama 16.2° (da¤›l›m: 10-25°) femur d›fl rotasyon deformitesi düzeltildi.
Literatürde, deformitelerde distraksiyon veya dü-zeltme uygulamas› zamanlamas›na dair bir fikir birli¤i yoktur. Baz› yazarlar ameliyat sonras› 7. günde,
düzel-time bafllarken,[6,15]
ameliyat sonras› 6. veya 10. günde
düzeltime bafllayan yazarlar da mevcuttur.[7,9]Di¤er bir
grup yazar ise düzeltme için ameliyat sonras› 5 ila 7.
günler aras› bafllamay› önermektedir.[14,16]
Çal›flmam›zda düzeltime operasyondan 5 gün sonra bafllad›k ve her-hangi bir konsolidasyon komplikasyonuna rastlamad›k.
Çal›flmam›zdaki en s›k görülen komplikasyonlar en-feksiyon ve gevfleme gibi pin dibi problemleri idi. He-men tüm hastalarda pin dibi problemleriyle karfl›laflt›y-sak da hiçbiri ikincil cerrahi prosedür gerektirmedi. Fe-moral deformitelerin düzeltilmesinde dizde eklem sert-li¤i baflka bir komplikasyondur. Yine de, dizde eklem sertli¤i olan hastalar›m›z›n hiçbiri fizik tedaviye ihtiyaç duymad›lar. Marangoz ve ark., yumuflak doku gevfletme-si ve agregevfletme-sif fizik tedavi rehabilitasyonu ile tedavi edilen
iki vakada dizde posterior subluksasyon bildirmifllerdir.[6]
Biz, femoral uygulamalar›m›zda dizde posterior subluk-sasyona rastlamad›k. Di¤er bir komplikasyon ise fiksatör ç›karma sonras› k›r›k görülmesidir. Eidelman ve ark. fik-satör ç›karma sonras› iki olguda k›r›k geliflti¤ini
bildir-mifllerdir.[9] Serimizde hastalar›n hiçbirinde fiksatör
ç›-karma sonras› k›r›k komplikasyonuna rastlamad›k; an-cak, iki hastada kaynamama nedeniyle kemik greftleme-sine ihtiyaç duyuldu. Feldman ve ark., fiksatörün erken ç›kar›lmas› nedeniyle bir vakada kaynamama bildirmifl-lerdir.[2]
Çal›flmam›zda Turner sendromlu bir vakada bü-yüme s›ras›nda deformitenin tekrarlamas› ile karfl›laflt›k.
Çal›flman›n geriye dönük tasar›m› ve hasta seçimi ve yafl aral›¤›n›n genifl olmas› s›n›rl› yönlerini oluflturmak-tad›r.
Sonuç olarak, çal›flmam›z diz çevresinde rotasyon ve translasyon ile giden deformitelerde TSF ile uygun ve güvenli flekilde tedrici düzeltmenin sa¤lanabilece¤i-ni göstermifltir.
Kaynaklar
1. Tetsworth K, Paley D. Malalignment and degenerative arthropathy. Orthop Clin North Am 1994;25:367-77. 2. Feldman DS, Shin SS, Madan S, Koval KJ. Correction of
Tibial malunion and nonunion with six-axis analysis deformity correction using the Taylor Spatial Frame. J Orthop Trauma 2003;17:549-54.
3. Naqui SZ, Thiryayi W, Foster A, Tselentakis G, Evans M, Day JB. Correction of simple and complex pediatric deformi-ties using the Taylor-Spatial Frame. J Pediatr Orthop 2008; 28:640-7.
4. Manner HM, Huebl M, Radler C, Ganger R, Petje G, Grill F. Accuracy of complex lower-limb deformity correction with external fixation: a comparison of the Taylor Spatial Frame with the Ilizarov ring fixator. J Child Orthop 2007;1: 55-61.
5. Rozbruch SR, Helfet DL, Blyakher A. Distraction of hyper-trophic nonunion of tibia with deformity using Ilizarov/ Taylor Spatial Frame. Report of two cases. Arch Orthop Trauma Surg 2002;122:295-8.
6. Marangoz S, Feldman DS, Sala DA, Hyman JE, Vitale MG. Femoral deformity correction in children and young adults using Taylor Spatial Frame. Clin Orthop Relat Res 2008; 466:3018-24.
7. Rozbruch SR, Segal K, Ilizarov S, Fragomen AT, Ilizarov G. Does the Taylor Spatial Frame accurately correct tibial deformities? Clin Orthop Relat Res 2010;468:1352-61. 8. Ilizarov GA. Transosseous osteosynthesis. New York: Springer
Verlag; 1992. p. 287-543.
9. Eidelman M, Bialik V, Katzman A. Correction of deformities in children using the Taylor spatial frame. J Pediatr Orthop B 2006;15:387-95.
10. Saleh M, Royston S. Management of nonunion of fractures by distraction with correction of angulation and shortening. J Bone Joint Surg Br 1996;78:105-9.
11. Rogers MJ, McFadyen I, Livingstone JA, Monsell F, Jackson M, Atkins RM. Computer hexapod assisted orthopaedic sur-gery (CHAOS) in the correction of long bone fracture and deformity. J Orthop Trauma 2007;21:337-42.
12. Sluga M, Pfeiffer M, Kotz R, Nehrer S. Lower limb defor-mities in children: two-stage correction using the Taylor spatial frame. J Pediatr Orthop B 2003;12:123-8.
13. Fadel M, Hosny G. The Taylor spatial frame for deformity correction in the lower limbs. Int Orthop 2005;29:125-9. 14. Ganger R, Radler C, Speigner B, Grill F. Correction of
post-traumatic lower limb deformities using the Taylor spatial frame. Int Orthop 2010;34:723-30.
15. Nakase T, Kitano M, Kawai H, Ueda T, Higuchi C, Hamada M, et al. Distraction osteogenesis for correction of three-dimensional deformities with shortening of lower limbs by Taylor Spatial Frame. Arch Orthop Trauma Surg 2009;129:1197-201.
16. Bar-On E, Weigl DM, Becker T, Katz K. Treatment of severe early onset Blount’s disease by an intra-articular and a meta-physeal osteotomy using the Taylor Spatial Frame. J Child Orthop 2008;2:457-61.
