künyeli yaz›n›n Türkçe çevirisi
Yaz›flma adresi: Dr. Neslihan Aksu. ‹stanbul Bilim Üniversitesi T›p Fakültesi, Florence Nightingale Hastanesi, Mehmetçik Cad. Cahit Yalç›n Sok. No: 1, Mecidiyeköy, ‹stanbul.
Tel: 0212 - 212 88 11 e-posta: neslihan.aksu@gmail.com Baflvuru tarihi: 28.12.2010 Kabul tarihi: 30.10.2011 ©2012 Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne¤i
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce versiyonu www.aott.org.tr adresinde doi:10.3944/AOTT.2012.2592 Karekod (Quick Response Code):
Amaç: Çal›flmam›z›n amac› kilitli plak tespit uygulanan humerus diafiz ve proksimal humerus k›r›kla-r›nda minimal invaziv plak osteosentez (M‹PO) tekni¤i sonuçlar›n› de¤erlendirmekti.
Çal›flma plan›: Haziran 2006 - Ekim 2009 tarihleri aras›nda humerus diafiz ve proksimal humerus k›-r›klar›na aç›k redüksiyon uygulanan 9 hasta çal›flmaya al›nd›. Bir hastada S3®
proksimal humerus pla-¤›, 8’inde PHILOS®
pla¤› kullan›ld›. Hastalar›n yafl ortalamas› 75.2 (da¤›l›m: 32-86) idi ve tamam› ka-d›nd›. Ortalama takip süresi 33.9 (da¤›l›m: 14.8-54.8) ay olarak gerçekleflti. AO/ASIF sistemine göre dört hastada 12C1, iki hastada 12A1, bir hastada 12A2, ve iki hastada 11A2 tipi k›r›k vard›. Hastalar›n hepsinde aksiller ve radial sinir ortaya kondu ve korundu. Constant-Murley skoru ile fonksiyonel ve radyolojik olarak kaynama sonuçlar› de¤erlendirildi.
Bulgular: Hiçbir hastada kaynamama, implant yetmezli¤i, avasküler nekroz, aksiller ve radial sinir fel-ci görülmedi. Ortalama Constant-Murley skoru 86.8±2.2 (da¤›l›m: 70-100) idi. Kaynama süresi 3.2 (da¤›l›m: 2.5-5) ay olarak kaydedildi.
Ç›kar›mlar: Humerus diafiz ve proksimal uzan›ml› diafiz k›r›klar›nda M‹PO uygulamas›, k›r›k frag-manlar›nda daha az yumuflak doku ve periost hasar› ile kan ak›m›n›n korunmas›na neden olur. Lateral çift insizyonla yap›lan bu uygulamada, aksiller ve radial siniri ortaya koymak ve korumak gereklidir. Omuz ve dirsek eklem fonksiyonlar›n›n erken kazan›lmas›, uygun iyileflme zaman› ve mükemmel fonk-siyonel sonuçlar› ile bu tespit flekli, bu k›r›k tipinde avantajl› bir yöntemdir.
Anahtar sözcükler: K›r›k; humerus; minimal invaziv; M‹PO; osteosentez; PHILOS®
.
‹nternal atelleme, köprüleme ve s›n›rl› temas sa¤la-yan plaklardan oluflan yeni plak tasar›mlar› ile kemi¤in kan ak›m›n› korumaya yönelik cerrahiye biyolojik es-nek tespit teknikleri ad› verilir. Bu teknikler yumuflak dokular›n k›r›k iyileflmesinde önemini vurgulayarak, anatomik redüksiyon ile rijit tespit elde etmek için do-lafl›m› tehlikeye atmaz. ‹ndirekt yöntemlerde, k›r›¤›n kabul edilebilir redüksiyonu ile k›r›k uçlar›n›n s›n›rl› hareketine izin veren göreceli bir stabilite sa¤layarak tespiti önerilir. Kompresyon yaparak mutlak rijit tespit
yerine, kompresyon yapmadan k›r›¤› köprüleyerek di-zilim sa¤lan›r. K›r›k parçalar›n›n didi-zilimi indirekt re-düksiyon ile yap›larak, yumuflak doku s›yr›lmas› en aza indirilir.[1]
‹ndirekt redüksiyon hem cerrahi travmay› azalt›r hem de biyolojik esnek tespit sa¤layarak kallus oluflumunu artt›r›r. "Biyolojik esnek tespit" minimal kemik implant temas›, uzun mesafeli köprüleflme ve tespit; daha az vidalar› içeren kilitli internal fiksatörler-le sa¤lan›r. Mutlak stabiliteyi sa¤layan plaklar ifiksatörler-le tespit-te, implantlar mikro hareketleri engellemekteydi.
Bi-Diyafizer ve proksimal humerus k›r›klar›nda minimal
invaziv plak osteosentez (M‹PO) uygulamas›
Neslihan AKSU, Sinan KARACA, Ayhan Nedim KARA, Zekeriya U¤ur IfiIKLAR
yolojik esnek tespit, k›r›k fragmanlar› aras›ndaki mikro hareketleri tolere eder ve hatta kaynama için bir miktar harekete gereksinim duyar. Bu mikro hareket, implant ve kemik aras›nda kilitli vidalar kullan›larak korunur.[2]
Yöntem bunu gerçeklefltirirken erken ve tam fonksiyo-na ulaflmay› tehlikeye atmaz.[3]
Ancak, baflar›l› sonuçla-ra ulaflabilmek için her zaman canl› kemi¤e gereksinim vard›r.[2]
Baumgaertel ve ark., koyun femurlar›nda de-neysel çal›flmalar›nda, radyolojik, biyomekanik ve mik-roanjiografik olarak anatomik ve rijit tespit ile biyolo-jik (köprü) tespit aras›ndaki farklar› araflt›rm›fl ve indi-rekt redüksiyon ve köprü plaklamas›n›n, diindi-rekt redük-siyonla sa¤lanan rijit anatomik tespite göre daha üstün oldu¤unu göstermifltir.[4]K›r›k kallusunda indirekt
re-düksiyonda, anatomik redüksiyona göre daha h›zl› ve etkili mineralizasyon oluflur.[4]
Farouk ve ark., kadavra üzerinde konvansiyonel plaklama tekniklerinin perkü-tan plak kullanarak yap›lan minimal invaziv yaklafl›ma göre kemi¤in kanlanmas›n› daha fazla bozdu¤unu gös-termifltir.[5]
Biyolojik plaklama yöntemlerinde korun-mufl kan ak›m›n›n; kaynama oran›n›n artmas› ve greft kullan›m oranlar›n›n düflmesinin yan› s›ra kaynama ge-cikmesi, tekrar k›r›k oluflmas› ve enfeksiyon insidansla-r›n›n azalmas› fleklinde klinik sonuçlara yans›yaca¤›n› düflündürebilir.
Plakla yap›lan uygulamalarda k›r›k hatt›n›n uza¤›n-dan yap›lan kesilerle girilir. Diafiz k›r›klar›nda plak, perkütan olarak k›r›k hatt›n› geçecek flekilde periost üzerinden kayd›r›larak yerlefltirirlir, sonra proksimal ve distal kesilerden vidalar yerlefltirilir (köprü plaklamas›). Biyolojik tespit yöntemlerinde bafllang›çta sadece k›r›k hatt›n› açmaks›z›n genifl kesiler kullan›l›rken, bugün Krettek ve ark.’n›n tan›mlad›¤› minimal invaziv plakla osteosentez (M‹PO) yaklafl›m› gündeme gelmifltir.[6-9]
M‹PO yönteminde k›r›k hatt› uza¤›ndan sadece pla¤› yerlefltirmek ve vidalamak için minimal kesiler kullan›-l›r. Floroskopi ile k›r›k redüksiyonu ve ekstremite dizi-limi kontrol edildikten sonra bu kesilerden plak periost üzerinden kayd›r›l›r ve proksimal ve distal kesilerden vidalan›r. Plakla yap›lan atellemelerde pla¤›n kemik konturlar›na tam uyacak flekilde biçimlendirilmesine gerek yoktur. Bu yöntemde kemik ile yüzeyi az olan implantlar tercih edilmektedir.[6-9]
Humerus diafiz k›r›klar›nda konservatif tedavi %90 iyi sonuçlansa da çoklu travma, aç›k k›r›k, bilateral k›-r›k, yüzen dirsek, obezite gibi durumlarda mutlak ve göreceli cerrahi tedavi endikasyonlar› vard›r. Segmen-ter humerus k›r›klar›nda yumuflak doku inSegmen-terpozisyonu ve dolafl›m bozuklu¤u di¤er k›r›klara göre daha fazla görülür. Bu tür k›r›klarda konservatif tedavi yap›lmas› halinde kaynamama daha s›k görülür.[10]
Humerus diafiz k›r›klar›nda aç›k redüksiyon inter-nal fiksasyon tedavisinde %5.1 kaynamama, %5.8-17.6 aras›nda radial sinir felci komplikasyonlar› gözlenebi-lir.[11-13]M‹PO daha az komplikasyon oranlar› ile uzun
kemiklerin cerrahisinde günümüzde popüler bir cerra-hi tedavi yöntemidir.[13-16]
Çal›flmam›zda minimal invaziv çift kesi kullan›larak, aç›k redüksiyon ve kilitli plak tespiti uygulanan hume-rus diafiz ve proksimal uzan›ml› diafiz k›r›klar›ndaki sonuçlar›m›z› de¤erlendirdik.
Hastalar ve yöntem
Haziran 2006 - Ekim 2009 aras›nda ortalama yafl› 75.2 (da¤›l›m: 32-86) olan, bir proksimal, bir diafiz ve 7 proksimal uzan›ml› diafiz humerus k›r›kl› M‹PO uy-gulanan toplam 9 hasta retrospektif olarak de¤erlendi-rildi. AO/ASIF s›n›flamas›na göre 4 hasta 12C1 (4 has-tan›n 3’ünde 11B3, 11A2, 11A1 tip k›r›klar efllik etmek-teydi), 2 hasta 12A1, bir hasta 12A2, ve iki hasta 11A2 olarak s›n›fland›.
Hastalar 60° plaj sandalyesi pozisyonunda oturtul-du, C-kollu hastan›n karfl› taraf›na al›nd›. Birinci kesi, akromionun anterolateral köflesinden afla¤› 6-8 cm uzunlu¤unda longitüdinal kesi olarak uyguland›. Ante-rior ve medial deltoid bafl› aras›ndaki avasküler fibröz rafeden deltoid kas› ayr›ld›. Aksiller sinir ask›ya al›nd› ve korundu. ‹kincil olarak k›r›¤›n distalde uzand›¤› se-viyeye göre de¤iflen 6-8 cm’lik distal lateral kesi ile cilt, cilt alt› aç›ld›. Künt diseksiyonla brakialis ve brakiora-dialis kaslar› aras›nda radial sinir bulundu ve ask›ya al›-narak korundu (fiekil 1). Kompresyon ve gerilmeden kaynaklanan aksiller ve radial sinir felcine engel olmak amac›yla hiçbir hastada Hohmann gibi kald›raç kollu ekartörler kullan›lmad›, yerine Parabeuf ekartörler ter-cih edildi (fiekil 1). Ön kol supinasyon ve dirsek 70° fleksiyonda, omuz 60° abdüksiyonda rotasyon hareket-leri yap›larak dirsekten uygulanan traksiyonla biseps kas› bikondiler aksa dik olacak flekilde dizilim sa¤lana-rak aks düzeltildi. K›r›k redüksiyonu ön-arka ve lateral skopi görüntülerinde kontrol edildi. Proksimal kesiden uygulanan bir elevatör ile periost üstünden distale do¤-ru kas alt› tünel aç›ld›. Kilitli pla¤a uygulanan 4.5 mili-metre kilitli vida k›lavuzu tutacak gibi kullan›larak, plak proksimal kesiden distale ilerletildi ve periost üzerinde aç›lan tünele yerlefltirildi. K›r›k tespiti için 2 hastada S3®
(DePuy, Kirkel-Limbach, Almanya) (fiekil 2), 7 hastada PHILOS®
(Proximal Humerus Internal Loc-ked System; Synthes-Stratec Medical, Oberdorf, ‹sviç-re) pla¤› kullan›ld›. Önce proksimal, daha sonra distal fragman 4.5 mm kilitli vidalar ile pla¤a tespit edildi.
Her k›r›k fragman› tespitinde en az 3-4 vida kullan›ld›. Ek cerrahi ifllem olarak 2 hastada Mitek çapa dikifl (De-Puy, Johnson and Johnson, Boston, MA, ABD) kulla-n›larak döndürücü manflet onar›m› yap›ld› (fiekil 2). Tüm hastalarda distal kesiden bir adet dren kondu. Cerrahi sonras› 1. gün dren ç›kar›ld›. Ortalama drenaj miktar› 60 (da¤›l›m: 40-120) cc idi. Tüm hastalarda omuz kol ask›s› 3 hafta süre kullan›ld›. ‹lk hafta el bile-¤i, dirsek aktif ve pasif hareketleri, omuz sarkaç egzer-sizlerine bafllanarak, tüm hastalara standart k›r›k reha-bilitasyon program› uyguland›. Hastalar 3. ile 6. hafta-da, 3. ile 6. aylarda radyolojik ve fonksiyonel olarak de-¤erlendirildi. Kontrol ön-arka radyografilerinde medi-al ve latermedi-al, latermedi-al radyografilerinde ön ve arka kor-teks olmak üzere toplam 4 korkor-teksten 3’ünde kallus gö-rüldü¤ü zaman kaynama olarak kabul edildi. Ortalama
takip süresi 33.9 (da¤›l›m: 14.8- 54.8) ay idi. Constant skorunun 3. ay, 6. ay ve 1. y›l ölçüm de¤erleri Dunn (çoklu karfl›laflt›rma) testine göre istatistiksel olarak de-¤erlendirildi.
Bulgular
Hiçbir hastada kaynamama, avasküler nekroz, aksi-ler ve radial sinir felci görülmedi. Operasyon zaman› ortalama 72.6 (da¤›l›m: 66-150) dakika olarak saptand›. Ortalama Constant-Murley skoru 86.8±2.2 (da¤›l›m: 70-100) idi. Ortalama kaynama süresi 3.2 (da¤›l›m: 2.5-5) ay olarak kaydedildi (fiekil 3 ve 4). Hastalar›n hep-sinde 3. ay sonunda 90° üstü abdüksiyon 6. ayda ise 150° üstü abdüksiyon elde edildi (fiekil 3). Ortalama Constant-Murley skoru 3. ayda 64.8±1.7, 6. ayda 73.5±1.3 ve 1 y›l sonunda 86.8±2.2 oldu. Constant
sko-fiekil 1. (a) Proksimal keside aksiller sinirin, distal keside ise radial sinirin korundu¤u görülüyor. (b) Proksimal kesiden plak uygulamas›. (c) ‹ki ke-sinin de kapat›lm›fl oldu¤u görülmekte. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir]
(a) (b) (c)
fiekil 2. 82 yafl›ndaki kad›n hastan›n görüntüleri. (a)11A1 ve 12C12 tipi k›r›klar görülüyor. (b) Cerrahi giriflim. (c, d) Ameliyat sonras› erken dö-nem radyografilerinde k›r›¤›n S3®humerus pla¤› ile tespiti ve döndürücü manflet y›rt›¤›n›n çapa dikifl ile onar›m›. (e) 3. ay radyografisin-de k›r›¤›n kaynad›¤› görülmektedir. [Bu flekil, radyografisin-derginin www.aott.org.tr adresinradyografisin-deki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir]
runun 3. ay, 6. ay ve 1. y›l ölçüm de¤erleri aras›nda Dunn testine göre istatistiksel olarak anlaml› derecede de¤iflim gözlendi (p=0.0001). Birinci y›l Constant sko-ru de¤erleri 3. ay ve 6. ay de¤erlerinden istatistiksel olarak anlaml› derecede yüksek (p=0.007); alt›nc› ay Constant skoru de¤erleri 3. ay de¤erlerinden istatistik-sel olarak anlaml› derecede yüksek bulundu (p=0.007). Mayo dirsek (performans) skoru 3. ay sonunda tüm hastalarda mükemmeldi (ortalama: 92.5).
Tart›flma
Fonksiyonel yük bindi¤inde k›r›k parçalar›n›n sap-tanabilir hareketine izin veren tespitler, göreceli esnek
tespit olarak kabul edilirler.[17]K›sa plaklar uzun e¤ilme
güçlerine maruz kal›rlar, uzun plaklarda ise e¤ilme stresi da¤›l›r ve tespit esnek olur.[18]
Lateral çift kesi ile yap›lan minimal invaziv giriflimde, k›r›k fragmanlar›n›n tam redüksiyonu ve s›k›flt›r›lmas› yap›lmaz. Bu nedenle bu tespit göreceli esnek bir tespittir. Göreceli esnek tespitlerde k›r›k hatt›, k›r›k uçlar›n› h›zla köprüleyen kallus oluflumuyla iyileflir. Göreceli esnek tespitlerde oluflan kallus ile iyileflme, mutlak sert tespitlerde oluflan kallussuz do¤rudan iyileflmelerle k›yasland›¤›nda daha h›zl› ve daha etkilidir. K›r›k bölgesi aç›lmad›¤› için, yu-muflak doku ve periost hasar› s›n›rl›d›r ve bu da k›r›k uçlar›ndaki kanlanman›n bozulmas›na engel olarak
fiekil 3. (a-c) Hastan›n cerrahi sonras› 3. aydaki hareket aç›kl›¤› görülüyor. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir]
(a) (b) (c)
fiekil 4. 70 yafl›ndaki kad›n hastan›n görüntüleri. (a) AO Tip 11B2 ve 12C22 k›r›¤›. (b) Cerrahi giriflim. (c) Ameliyat sonras› erken dö-nem radyografisinde PHILOS®pla¤› ile k›r›¤›n tespiti. Üçüncü ay (d) ön-arka ve (e) lateral radyografilerinde k›r›¤›n kaynad›¤› gö-rülmektedir. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr adresindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir]
kaynamay› h›zland›r›r.[17]
Bu avantajlar›n›n yan› s›ra, li-teratürde bu yöntemlerde de kaynamama, kötü dizilim, implanta ait sorunlar ve baz› cilt sorunlar›n›n görüldü-¤ü de bildirilmifltir.[19-23]
Segmenter humerus k›r›klar›nda yumuflak dokunun k›r›k parçalar› aras›na girmesi ve segmenter parçalarda dolafl›m bozuklu¤u di¤er k›r›klara göre daha fazla gö-rülür. Segmenter k›r›klar aç›k cerrahi yöntemlerle te-davi edildi¤inde, dolafl›m› bozulmufl segmenter parça, yumuflak doku s›yr›lmas› nedeniyle, dolafl›m› daha da tehlikeye girerek kaynamamayla sonuçlanabilir.[10]
M‹-PO tekni¤inde, segmenter k›r›k parçalar› aras›na girmifl olan yumuflak dokular elevatör ile ç›kar›l›p redüksiyon sa¤lanabilir fakat bu s›rada k›r›k fragmanlar› üzerinde-ki yumuflak dokular s›yr›lmamal›d›r.
Literatürdeki humerus diafiz k›r›klar›na M‹PO uy-gulamalar›nda plaklar, radial siniri ortaya koyma gerek-sinimi olmamas›ndan dolay› gerek kadavra, gerekse kli-nik çal›flmalarda, humerusun anterior yüzüne uygulan-m›flt›r[13,16,18,24,25] Proksimal uzan›ml› diafiz k›r›klar›nda
M‹PO uygulamas›nda pla¤› laterale yerlefltirmek daha uygun olur. Bu deltoidin abdükte etti¤i proksimal par-çan›n redüksiyonunu kolaylaflt›rmaktad›r.[14,15]
Aksiller ve radial sinir, humerustaki k›r›k için yap›-lan cerrahi tespit s›ras›nda, yarayap›-lanabilir. Bu sinirlerin yerleflimini bilmek komplikasyondan kaç›nman›n en önemli yoludur. Aksiller sinir, humerus bafl› üst nokta-s›n›n 6.1±0.7 (da¤›l›m: 4.5-6.9) cm distalinde, humerus boynunu, posteriordan anteriora dolan›r.[26]
Bizim çal›fl-mam›zda, proksimal giriflim, akromionun anterolateral kösesinden distale do¤ru 6-8 cm aras› kesi fleklinde ya-p›ld› ve aksiller sinir ask›ya al›nd› ve korundu.
Radial sinir, humerus cisim proksimalinde postero-medialde, cisim ortas›nda posteriorda, cisim distalinde lateraldedir. Birçok M‹PO çal›flmas›nda humerus ante-rior giriflimin tercih nedeni radial siniri ortaya koyma-n›n gerekli olmamas›ndand›r. Radial sinir eksplorasyo-nu gerekmese de, anterior giriflimlerde radial sinirin vi-dalarla posteriorda yaralanma ihtimali vard›r.[18,23]
Pos-terior kompartmandaki spiral olukta, radial sinir, tri-seps medial ve lateral yap›flma yeri aras›nda, derin bra-kial arterle beraber seyreder. Humerusun anterioruna uygulanan plaklarda, bu bölgede anteriordan posterio-ra geçirilen vidalar›n, posteriorda posterio-radial siniri yaposterio-ralama olas›l›¤› mevcuttur, bu bölge deltoid insersiosu seviye-sidir.[23,27]
Radial sinir lateral intermusküler septumu (L‹S) lateral epikondilin 11.8±2.1 (da¤›l›m: 8.1-19.0) cm proksimalinde delerek, posterior kompartmandan anterior kompartmana girer ve burada humerusa oblik
seyreder. Ayr›ca sinirin burada çok az mobil oldu¤u bildirilmifltir.[28]
Radial sinir k›r›k parçalar› ve takibin-deki k›r›k tespitinde 2 bölgede risk alt›ndad›r. Birincisi, humerus gövdesinin posteriordaki orta bölgesindeki 6.3±1.7 cm’lik deltoid tuberositin distal bölümüdür. ‹kinci bölge ise, lateral epikondilin 10.9±1.5 cm prok-simalindeki, 1/3 distal lateral humerus yüzündeki me-tafizyel genifllik seviyesidir.[27]
Radial sinir humerusla sadece suprakondiler s›rt›n küçük bir bölümünde direkt temastad›r. Buras› L‹S’i geçip brakioradialise ulaflma-dan önceki k›sm›d›r.[29,30]
Radial sinir ortaya konulmaya-caksa, plak alt ucu L‹S ve afla¤›s›na kadar uzanmamal›-d›r. Çal›flmam›zda tüm hastalarda, plaklar›n L‹S ve afla-¤› seviyesine kadar uzanmas›ndan dolay› radial siniri ortaya koyduk ve koruduk.
Perkütan vidalamada, distalde radial sinirle beraber seyreden derin brakial arterin dal› olan, posterior radi-al kollaterradi-al arter ve laterradi-al antebrakiradi-al kutanöz sinir yaralanmas›na dikkat edilmelidir. Posterior antebrakial kutanöz sinir, spiral olukta radial sinirle seyrederken, radial sinir L‹S’i delerek anterior kompartmana girer, posterior antebrakial kutanöz sinir, posterior kompart-manda distale ilerler ve L‹S’i lateral epikondilin 5 cm proksimalinde deler ve cilt alt›na ç›kar ve lateral epi-kondilin anteriorundan geçer.[31] Çal›flmam›zda hiçbir
plak bu kadar distale uzanmad›¤› için, bu sinirde yara-lanma görülmemifltir.
Operasyon s›ras›nda aksiller ve radial siniri koru-mak için kald›raç kollu Hohmann ekartörler yerine, Parabeuf ekartörler tercih edildi. Ask›ya al›nan sinirle-re traksiyon uygulanmad›, matkap ucu ve vida uygula-mas› s›ras›nda yaralanmauygula-mas›na dikkat edildi. Plak tes-pitinde distal k›r›k parças›ndan en az 4 kilitli vida tespi-ti yap›lacak flekilde plak boyu seçildi. Proksimal meta-fizer uzan›ml› segmenter diafiz k›r›klar›nda, segmenter parçaya en az 2 en fazla 4 kilitli vida uyguland›. Ope-rasyon s›ras›nda uzun spiral k›r›kl› 3 hastada perkütan interfragmantar vidalar yerlefltirildi.
Lau ve ark.,[15] çal›flmalar›nda 17 proksimal diafiz
humerus k›r›¤›na PHILOS®
pla¤› kullanarak lateral gi-riflim ile M‹PO uygulam›fllard›r ve proksimalde aksiller sinir ortaya konulmam›flt›r. Distalde ise radial siniri or-taya koyma ihtiyac›ndan kaç›nmak için plak distali late-ral epikondile 8 cm’den yukar›da kalacak flekilde plak boyu tercih edilmifltir. Buna ra¤men 3 hastada radial si-nirde nöropraksi görülmüfl ve takiplerde 3., 6. ve 8. ay-larda tam iyileflme olmufltur. Bir hastada implant gev-flemesine ba¤l› gecikmifl kaynama olmufl, 4 olguda ise pla¤›n yüksekte konulmas›na ba¤l› s›k›flma sendromu
yaflanm›fl ve bu olgular›n 2’sinde plak ç›kar›l›nca hare-ket aç›kl›¤›n›n tam kazan›m sa¤lanm›flt›r. Rancan ve ark.’n›n14 çal›flmas›nda 29 proksimal matadiafizer proksimal humerus k›r›¤›na PHILOS®
pla¤› ile lateral giriflim ile M‹PO uygulanm›flt›r. Proksimalde aksiller sinir ortaya konulmam›fl, fakat distalde radial sinir or-taya konulmufltur. Operasyon sonras› takiplerde bir hastada subakromial s›k›flma sendromu, bir hastada ise vidalar›n yanl›fl yerlefltirilmesi nedeniyle vida k›r›lmas› ile distal k›r›k parças›n›n plaktan s›yr›lmas› görülmüfl ve bu hasta ayn› teknik ile tekrar opere edilmifltir.
Minimal invaziv giriflim ile k›r›klar›n tespiti periost s›yr›lmas› ve yumuflak doku hasar›n› azaltarak, k›r›¤›n biyolojik ortam›na verilen zarar› minimalize eder. K›r›k parçalar›ndan daha az yumuflak doku s›yr›lmas› nede-niyle, k›r›k fragmanlar›n›n kan dolafl›m› korunmufl olur. Sonuç olarak, tatminkar iyileflme zaman› ve mü-kemmel fonksiyonel sonuçlar ile lateral minimal inva-ziv çift kesi ile cerrahi giriflim diafiz ve proksimal uza-n›ml› humerus diafiz k›r›klar›n›n tespitinde güvenli, et-kili ve aç›k cerrahiye alternatif bir cerrahi yöntemdir.
Ç›kar Örtüflmesi: Ç›kar örtüflmesi bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Miclau T, Martin RE. The evolution of modern plate osteosynthesis. Injury 1997;28 Suppl 1:A3-6.
2. Perren SM. Evolution of the internal fixation of long bone fractures. The scientific basis of biological internal fixation: choosing a new balance between stability and biology. J Bone Joint Surg Br 2002;84:1093-110.
3. Rozbruch SR, Müller U, Gautier E, Ganz R. The evolution of femoral shaft plating technique. Clin Orthop Relat Res 1998;(354):195-208.
4. Baumgaertel F, Buhl M, Rahn BA. Fracture healing in bio-logical plate osteosynthesis. Injury 1998;29 Suppl 3:C3-6. 5. Farouk O, Krettek C, Miclau T, Schandelmaier P, Guy P,
Tscherne H. Minimally invasive plate osteosynthesis and vas-cularity: preliminary results of a cadaver injection study. Injury 1997;28 Suppl 1:A7-12.
6. Krettek C, Müller M, Miclau T. Evolution of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) in the femur. Injury 2001;32 Suppl 3:SC 14-23.
7. Wenda K, Runkel M, Degreif J, Rudig L. Minimally invasive plate fixation in femoral shaft fractures. Injury 1997;28 Suppl 1:A13-9.
8. A¤ufl H, Reiso¤lu A, Zincircio¤lu G, Eryanilmaz G. Treatment of intraarticular comminuted supracondylar femoral fractures by indirect plate osteosynthesis. [Article in Turkish] Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36:384-9. 9. A¤ufl H, K›ranyaz Y, Sezen H, Eryan›lmaz G. Treatment of
distal tibia fractures by biological plating. [Article in Turkish] Acta Orthop Traumatol Turc 1999;33:173-8.
10. Charles A, Rockwood Jr, David PG, Robert WB, James DH. Rockwood and Green’s fractures in adults. Lippincott-Raven; 1996. p. 197-201.
11. Ring D, Jupiter JB. Diaphyseal fractures of the humerus. In: Norris TR, editor. Orthopaedic knowledge update: shoulder and elbow. 2nd ed. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2002. p. 237-47.
12. Liporace FA. Fractures of the humeral shaft. In: Lieberman JR, editor. AAOS comprehensive orthopaedic review 2009. p. 563-68.
13. Zhiquan A, Bingfang Z, Yeming W, Chi Z, Peiyan H. Minimally invasive plating osteosynthesis (MIPO) of middle and distal third humeral shaft fractures. J Orthop Trauma 2007;21:628-33.
14. Rancan M, Dietrich M, Lamdark T, Can U, Platz A. Minimal invasive long PHILOS®-plate osteosynthesis in metadiaphyseal fractures of the proximal humerus. Injury 2010;41:1277-83.
15. Lau TW, Leung F, Chan CF, Chow SP. Minimally invasive plate osteosynthesis in the treatment of proximal humeral fracture. Int Orthop 2007;31:657-64.
16. Kobayashi M, Watanabe Y, Matsushita T. Early full range of shoulder and elbow motion is possible after minimally inva-sive plate osteosynthesis for humeral shaft fractures. J Orthop Trauma 2010;24:212-6.
17. Perren SM, Claes L. Biology and biomechanics in fracture management. In: Rüedi TP, Murphy VM (eds). [AO principle in fracture management]. Translated by: A¤ufl H. [Chapter in Turkish] Istanbul: Nobel T›p Kitabevi; 2006. p. 7-29. 18. Apivatthakakul T, Arpornchayanon O, Bavornratanavech S.
Minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) of the humeral shaft fracture. Is it possible? A cadaveric study and preliminary report. Injury 2005;36:530-8.
19. Lujan TJ, Henderson CE, Madey SM, Fitzpatrick DC, Marsh JL, Bottlang M. Locked plating of distal femur frac-tures leads to inconsistent and asymmetric callus formation. J Orthop Trauma 2010;24:156-62.
20. Henderson CE, Kuhl LL, Fitzpatrick DC, Marsh JL. Locking plates for distal femur fractures: is there a problem with fracture healing? J Orthop Trauma 2011;25 Suppl 1:S8-14.
21. Clavert P, Adam P, Bevort A, Bonnomet F, Kempf JF. Pitfalls and complications with locking plate for proximal humerus fracture. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:489-94. 22. Schepers T, van Lieshout EM, De Vries MR, Van der Elst
M. Increased rates of wound complications with locking plates in distal fibular fractures. Injury 2011;42:11125-9. 23. López-Arévalo R, de Llano-Temboury AQ, Serrano-Montilla
J, de Llano-Giménez EQ, Fernández-Medina JM. Treatment of diaphyseal humeral fractures with the minimally invasive percutaneous plate (MIPPO) technique: a cadaveric study and clinical results. J Orthop Trauma 2011;25:294-9.
24. Apivatthakakul T, Patiyasikan S, Luevitoonvechkit S. Danger zone for locking screw placement in minimally
inva-sive plate osteosynthesis (MIPO) of humeral shaft fractures: a cadaveric study. Injury 2010;41:169-72.
25. Concha JM, Sandoval A, Streubel PN. Minimally invasive plate osteosynthesis for humeral shaft fractures: are results reproducible? Int Orthop 2010;34:1297-305.
26. Bono CM, Grossman MG, Hochwald N, Tornetta P 3rd. Radial and axillary nerves. Anatomic considerations for humeral fixation. Clin Orthop Relat Res 2000;(373):259-64. 27. Carlan D, Pratt J, Patterson JM, Weiland AJ, Boyer MI, Gelberman RH. The radial nerve in the brachium: an anatomic study in human cadavers. J Hand Surg Am 2007;32: 1177-82.
28. Cox CL, Riherd D, Tubbs RS, Bradley E, Lee DH. Predicting radial nerve location using palpable landmarks. Clin Anat 2010;23:420-6.
29. Holstein A, Lewis GM. Fractures of the humerus with radi-al-nerve paralysis. J Bone Joint Surg Am 1963;45:1382-8. 30. Whitson RO. Relation of the radial nerve to the shaft of the
humerus. J Bone Joint Surg Am 1954;36:85-8.
31. Tubbs RS, Apaydin N, Uz A, Sullivan A, Loukas M, Shoja MM, et al. Anatomy of the lateral intermuscular septum of the arm and its relationships to the radial nerve and its prox-imal branches. Laboratory investigation. J Neurosurg 2009; 111:336-9.
