Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 2, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 2, 2005
60
Derleme / Review
Kolon Tümörüne Ba¤l› Akut Mekanik
Barsak T›kan›kl›¤› Olan Olgular›m›zda Tan›
ve Cerrahi Tedavinin De¤erlendirilmesi*
Mustafa Uygar Kalayc›, Halil Al›fl, Selin Kapan, Ahmet Nuray Turhan, Kemal Dolay, Özgür Pekel, Hakan Yi¤itbafl, Erflan AygünBak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul
ÖZET
Kolon tümörüne ba¤l› akut mekanik barsak t›kan›kl›¤› olan olgular›m›zda tan› ve cerrahi tedavinin de¤erlendirilmesi Amaç: Akut mekanik kal›n barsak t›kanmalar› kolorektal acil hastal›klar›n yaklafl›k %15’ini, kolon kanserine ba¤l› baflvurular›n ise yaklafl›k %30’unu oluflturur. Cerrahi tedavisinde halen tart›flmal› birçok yaklafl›m metodu vard›r. Yafll› ve ek hastal›¤› olanlarda morbidite ve mortalite yük-sektir. Bu çal›flmada amac›m›z klini¤imizde mekanik kal›n barsak t›kanmas› ile baflvuran ve kolon tümörü tan›s› ile opere olan olgularda uygu-lad›¤›m›z cerrahi tedavi flekillerinin de¤erlendirilmesidir.
Gereç ve Yöntem: Bu retrospektif çal›flmada Mart 2003-Kas›m 2005 tarihleri aras›nda klini¤imizde kolon tümörü nedeniyle opere edilen 184 olgu-dan kar›n a¤r›s›, bulant›, kusma flikayeti ile baflvuran ve akut mekanik kal›n barsak t›kan›kl›¤› bulunan 32 olgu de¤erlendirildi. Yafl, cins, baflvuru an›ndaki semptomlar, ek hastal›¤›n›n olup olmamas›, tan›, ek tedavi metodlar›, uygulanan cerrahi ve endoskopik tedavi sonuçlar› gözden geçirildi. Bulgular: Olgular›n 12’si (%37.5) kad›n, 20’si (%62.5) erkek olup ortalama yafl 58 (48-85) idi. Olgular›n 21’inde (%65.6) komorbid hastal›k mevcuttu. Olgular›n 19’unda (%59.3) tan›da acil kolonoskopik de¤erlendirme yap›ld› ve kesin tan› konuldu. Olgular›n 14’üne (%43.7) sigmoid rezeksiyon, 7’si-ne (%21.8) sa¤ hemikolektomi, 5’i7’si-ne (%15.6) ise subtotal kolektomi yap›ld›. Primer anastomoz 11 olguya yap›ld› (%34.3); kalan 15 olguda (%46.8) kolostomi veya ileostomi uyguland›. Alt› olguya (%18.7) ise stent yerlefltirildi. Alt›s› majör intraabdominal olmak üzere 12 olguda komplikasyon meydana geldi (%37.5). Ortalama hastanede kal›fl süresi 11.9 gün (3-25) idi. Serinin mortalite oran› %15.6 (toplam 5 olgu) olarak bulundu. Sonuç: Akut mekanik kal›n barsak t›kan›kl›klar›n›n cerrahi tedavisinde halen birçok seçenek mevcuttur. Olgular›n tan›s›nda ve uygun tedavi se-çiminde acil kolonoskopi yararl›d›r. Kolostomi ve primer anastomoz seçenekleri olgular›n genel durumuna göre uygulanabilir.
Anahtar kelimeler: Kolon tümörü, t›kan›kl›k, rezeksiyon, stent ABSTRACT
Evaluation of diagnosis and surgical therapy in cases with acute mechanical bowel obstruction due to colon carcinoma Objective: Acute mechanical large bowel obstructions comprise 15% of colorectal emergencies as well as 30% of hospital admittance due to colon carcinoma. Surgical therapy options are still debatable. Morbidity and mortality rates are high in elderly cases with comorbid diseases. The aim of this study is to evaluate the surgical therapy options in cases presenting with mechanical large bowel obstructions due to colon carcinoma. Material and Methods: Thirty-two cases with acute mechanical large bowel obstruction presenting with abdominal pain, nausea and vomiting among 184 cases operated for colon carcinoma between March 2003 and November 2005 were included in this retrospective study. Age, gender, presenting symptoms on admittance, presence of comorbid diseases, diagnosis, adjuvant treatment options, type of surgical and endoscopic therapy, and results were evaluated.
Results: Female to male ratio was 12/20 with a mean age of 58 (48-85). Twenty-one cases had (65.6%) comorbid diseases. Emergency colonoscopy was performed in 19 cases (59.3%) to confirm the diagnosis. Type of surgical procedure performed was sigmoid resection in 14 cases (43.7%), right hemicolectomy in 7 cases (21.8%), and subtotal colectomy in 5 cases (15.6%). In 11 of these cases (34.3%) primary anasto-mosis was performed whereas either colostomy or ileostomy was performed in the remaining 15 cases (46.8%). Stent placement was applied to 6 cases (18.7%). The morbidity rate was 37.5% (12 cases) with 6 of them being major complications occurring in the abdomen. Mean hospital stay was 11.9 (3-25) days. The mortality rate was 15.6% (5 cases).
Conclusion: There are several treatment options in the therapy of acute mechanical large bowel obstructions. Emergency colonoscopy is beneficial in diagnosis and selection of the appropriate treatment. Primary anastomosis, colostomy or stent placements are the favorite options according to the condition of the cases.
Key words: Colon carcinoma, obstruction, resection, stent
Bak›rköy T›p Dergisi 2005;1:60-63
* V. Ulusal Travma ve Acil Kongresi’nde sunulmufltur.
G‹R‹fi
A
kut mekanik kal›n barsak t›kanmalar› kolorektal acil hastal›klar›n yaklafl›k %15’ini, kolon kanserine ba¤l›baflvurular›n ise yaklafl›k %30’unu oluflturur (1). Acil ko-lon cerrahisinde kal›n barsak t›kan›kl›¤›n›n en s›k nedeni malignitelerdir. T›kan›kl›k insidans› 8-40 aras›nda de¤iflir (2). Yafll› ve ek hastal›¤› olanlarda morbidite ve mortalite yüksektir. Sa¤ kolondaki olgularda t›kay›c› lezyonun pri-mer rezeksiyon ve anastomozu standart ifllemdir (3-5). Sol kolondaki t›kay›c› lezyonlarda uygulanan cerrahi te-davi metodlar› hakk›nda birçok tart›flma mevcuttur. Ko-lon tümörleri distal koKo-lon ve rektosigmoid bölgede en s›k görülür. Obstrüksiyonla gelen olgular›n ise %6’s› bu
Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Mustafa Uygar Kalayc› Atakent 3. k›s›m, B: 43, D: 34 Küçükçekmece 34530 ‹stanbul - Turkey Telefon / Phone: +90-505-546-6176
Faks / Fax: +90-212-472-4727
Elektronik posta adresi / E-mail address: mukalayci@hotmail.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 22 Kas›m 2005 / November 22, 2005 Kabul tarihi / Date of acceptance: 8 Aral›k 2005 / December 8, 2005
M. U. Kalayc›, H. Al›fl, S. Kapan, A. N. Turhan, K. Dolay, Ö. Pekel, H. Yi¤itbafl, E. Aygün
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 2, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 2, 2005 61
bölgede yerleflmifltir (6).
Bu çal›flmada amac›m›z klini¤imizde mekanik kal›n barsak t›kanmas› ile baflvuran kolon ve rektum tümörlü olgularda uygulad›¤›m›z cerrahi tedavinin de¤erlendiril-mesidir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu retrospektif çal›flmada Mart 2003-Kas›m 2005 ta-rihleri aras›nda klini¤imizde kolon tümörü nedeniyle opere edilen 184 olgudan kar›n a¤r›s›, bulant›, kusma fli-kayeti ile acil klini¤imize baflvuran ve komplet akut me-kanik kal›n barsak t›kan›kl›¤› bulunan ve ameliyat s›ra-s›nda perforasyon tesbit edilmeyen 32 olgu de¤erlendi-rildi. Yafl, cins, baflvuru an›ndaki semptomlar, ek hastal›-¤›n›n olup olmamas›, tan›, ek tedavi metodlar›, uygula-nan cerrahi ve endoskopik tedavi sonuçlar› gözden geçi-rildi. Tüm olgularda preoperatif ayakta direkt bat›n gra-fisi, hemogram, rutin biyokimya tetkikleri, mümkün olanlarda abdominal tomografiler çektirildi. Perforasyon bulgusu olanlar çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Dekompresyon için tüm olgulara nazogastrik sonda ve ald›¤› ç›kard›¤› s›v› ta-kibi için idrar sondas› konuldu. Preoperatif kolonoskopik de¤erlendirme için yüksek s›v› lavman uygulamas› ile haz›rl›k yap›ld›. Son dönemde baflvuran özellikle kolo-noskopik de¤erlendirmede splenik fleksura distalinde yerleflik, tomografi bulgular›nda etraf dokuya invazyon gösteren hastal›¤› olanlarda sosyal sigortas›n›n veya kendisinin stent maliyetlerini karfl›lad›¤› olgularda pre-operatif olarak dekompresyon veya neo-adjuvan kemo-terapi tedavisi için stent uygulamas› ön planda düflünül-dü.
Operasyon tipinin seçimi için ameliyat öncesi de¤er-lendirmede sol kolonda yerleflik olgularda böbrek yet-mezli¤i, akci¤er hastal›¤› ve kalp yetmezli¤i bulgular› bu-lunmayan, akut ve afl›r› kan kayb› olmayan, dekompan-se s›v› ve elektrolit dengesizli¤i tesbit edilmeyen, intra-operatif olarak rezektab›l olarak de¤erlendirilenlerde ve sa¤ kolonda yerleflik tüm olgularda öncelikle primer re-zeksiyon ve anastomoz düflünüldü. Subtotal rere-zeksiyon karar› için cerrah›n deneyimi ön planda oldu.
BULGULAR
Olgular›n 12’si (%37.5) kad›n, 20’si (%62.5) erkekti. Or-talama yafl 58 (48-85) idi (Tablo 1). fiikayetlerin bafllama-s› 3 gün ile 4 ay arabafllama-s›nda de¤ifliyordu. Olgular›n 21’inde
(%65.6) devaml› düzenli ilaç almas›n› gerektiren ek has-tal›k mevcuttu. Hipertansiyon en s›k rastlanan ek rahat-s›zl›kd›. Birinde kolon kanseri nedeniyle olmak üzere befl olguda geçirilmifl operasyon hikayesi mevcuttu. Olgular›n 19’unda (%59.3) tan›da acil kolonoskopik de¤erlendirme yap›ld›. Kesin tan› 19 (%59,3) olguda (kolon stentli 6 olgu dahil) acil flartlarda yap›lan kolonoskopik inceleme ile ko-nuldu. Olgular›n 16’s› (%50) baflvurular›n› takiben birinci gün, 5’i (%15.6) ikinci gün, 5’i (%15,6) üçüncü gün operas-yona al›nd›. Lezyonlar›n yerleflim yeri 23 olguda (%71.8) sol kolonda, 9 olguda (%28,2) sa¤ kolonda idi (Tablo 1). Ol-gular›n 14’üne (%43.7) sigmoid rezeksiyon, 7’sine (%21.8) sa¤ hemikolektomi, 5’ine ise (%15.6) subtotal kolektomi yap›ld›. Primer anastomoz 11 olguya yap›ld› (%34.3); ka-lan 15 (%46.8) olguya kolostomi veya ileostomi uyguka-lan- uygulan-d›. Alt› olguya ise stent yerlefltirildi (%18.7). Olgular›n biri çevre dokularda tümör invazyonu görüntüsü nedeniyle irrezektab›l olarak kabul edildi. Stent yerlefltirilen olgular-da lezyon olgular›n dördünde (%12.5) rektumolgular-da, ikisinde (%6.25) rektosigmoid bölgedeydi.
Üç olguda (%9.3) primer lezyona yönelik cerrahi ile beraber ek operasyon uyguland›. Bunlardan ikisine kara-ci¤er biyopsisi, birine salpingo-ooferektomi yap›ld›. Üç ol-guya (%9.3) reoperasyon yap›ld›. Bunlardan birine abse drenaj› ile beraber mesh uygulamas› ile open abdomen, birine end kolostomi+müköz fistül ile beraber Hartmann operasyonu, bir di¤erine ise pilorik eksklüzyon+ T tüp drenaj› uyguland›. Akut mekanik obstrüksiyon sol kolon-da yerleflik 9 olgukolon-da (%29) primer rezeksiyon ve anasto-mozla ortadan kald›r›l›rken, iki aflamal› operasyon 9 ol-guda (%29) uyguland›. Primer anastomoz sa¤ kolonda yerleflik olgular›n 6’s›na uyguland› (%18.7). Yine sa¤ ko-londa yerleflik olgular›n 2’sinde (%6.25) iki aflamal› ope-rasyon uyguland›. Dördü kal›c› olmak üzere toplam 10 (%31.25) olguya kolostomi ifllemi uyguland› (Tablo 2). Toplam befl olguda mortalite görüldü (%12.5). Olgulardan sa¤ hemikolektomi uygulanan 2 (%6.25) (biri primer Tablo 1: Olgular›n demografik da¤›l›m›
Say› % Erkek 20 62.5 Kad›n 12 37.5 Operasyon 26 81.25 Stent 6 18.75 Lezyon Sa¤ kolon 9 28.2 Sol Kolon 23 71.8
Kolon tümörüne ba¤l› akut mekanik barsak t›kan›kl›¤› olan olgular›m›zda tan› ve cerrahi tedavinin de¤erlendirilmesi
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 2, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 2, 2005
62
anastomoz, di¤eri ileostomi), sol hemikolektomi (primer anastomoz) uygulanan 1 (%3.1) ve stent konulan 2 olgu kaybedildi (%6.25 ). Postoperatif (6’s› majör intraabdomi-nal olmak üzere) 12 olguda komplikasyon meydana gel-di. Ortalama hastanede kal›fl süresi taburcu olanlarda 11.9 gün olarak hesapland› (3-25).
TARTIfiMA
Sol kolonun ve rektumun t›kay›c› tümöral lezyonla-r›nda stoma gerektiren iki ve üç aflamal› operasyonlar s›kl›kla ilk seçenek olarak uygulanmaktad›r. Lokalizasyo-nu ne olursa olsun Hartmann operasyoLokalizasyo-nu gibi stomal› operasyon seçeneklerinde %5-57 aras›nda stoma komp-likasyonu, konfor problemi, reoperasyona ba¤l› yüksek morbitide ve mortalite oranlar› bildirilmektedir (7). Bu-nunla beraber cerrahi teknik, yo¤un bak›m ve antibiyo-terapideki geliflmeler, özellikle tan›sal ve terapötik kolo-noskopik yöntemlerin yayg›n kullan›lmaya bafllanmas› sol kolondaki akut mekanik t›kan›kl›k gösteren olgular-da cerahi teolgular-davi seçene¤ini de¤ifltirmeye bafllam›flt›r. Genel olarak sol kolon anastomozlar› daha ciddi bir risk tafl›rsa da bu tip lezyonlarda tek aflamal› primer rezeksi-yon ve anastomoz ile ilgili baflar›l› sonuçlar bildirilmifltir (8-10).
Sa¤ kolon anastomozlar› daha güvenli olarak kabul edilmektedir. Bokey ve arkadafllar› sa¤ hemikolektomi sonras› anastomoz s›z›nt›s›n› %4 oran›nda bildirmifllerdir (11). Buna karfl›l›k literatürde sa¤ kolon primer anasto-mozlar›nda daha yüksek mortalite veren yazarlar da var-d›r. Anastomoz aç›lmas› ve intra abdominal sepsis yük-sek mortalite ve morbiditenin en önemli nedenleridir (4). Akut mekanik intestinal obstrüksiyon izlenen kolon kan-serli olgularda ciddi dehidratasyon, malnutrisyon, ileri hastal›k evresi hemen tüm hastalardaki yetersiz barsak haz›rl›¤›, kolon dilatasyonu, yap›sal frajilitedeki art›fl, yan-dafl hastal›k varl›¤› cerrahi müdahalelerdeki baflar›s›zl›k-ta önemli rol oynar. Bizim olgular›m›zdan sa¤ kolonda re-zeksiyon ve primer anastomoz yap›lan olgular›n birinde anastomoz aç›lmas› meydana geldi (%3.84). Bu olguda
anastomoz aç›lmas›n›n sebebini lezyonun etraf dokuya invazyonu nedeniyle gastroenterostomi ve pilorik eks-klüzyon gibi ek operasyonlar yap›lmas›na ba¤layabiliriz. ‹ntraabdominal komplikasyonlar de¤erlendirildi¤inde bir olguda sepsis, bir olguda hemoraji, bir olguda anasto-moz kaça¤›, bir olguda da intraabdominal apse en dikkat çekici patolojilerdi.
Operasyon sonras› komplikasyonla seyreden olgula-r›n üçünde tekrar cerrahi ifllem uyguland›. Yara yeri komplikasyonu -özellikle yara yeri enfeksiyonu- 12 olgu-da izlendi (%37.5). Bu, literatürde belirtilen oranlara göre (%23.8) anlaml› derecede yüksektir. Olgular›m›z›n morta-lite oran› %15.6 (5 olgu) olarak bulundu. Bu oran morta- litera-türle uyumlu bulunmufltur (%5-23) (12). Bizim olgular›-m›zda komplikasyon geliflenlerin ço¤unda dehidratas-yon, intraabdominal sepsis, diyabet, kalp yetmezli¤i gibi ek rahats›zl›klar mevcuttu.
Kolonun t›kay›c› lezyonlar›nda kolonoskopi özellik ar-zetmektedir. Elektif haz›rl›k sonras› yap›lan standart uy-gulamalar rahat olsa da özellikle proksimaldeki barsak içeri¤i, artm›fl distansiyon gibi obstrüktif lezyonun getir-di¤i sorunlar acil olgularda ifllemin yap›lmas›nda ve bafla-r›yla sonland›r›lmas›nda ciddi engel teflkil eder. Keymling deneyimsiz ellerde kolonoskopi ve kolonik stent yerlefl-tirilmesinin kontrendike oldu¤unu belirtmifltir (13). Olgu-lar›m›zdan 19’unda (%59.3) kolonoskopi ile lezyon yeri kesin olarak belirlenerek giriflim flekli planland›. Yaln›zca bir olguda ifllem yetersiz barsak temizli¤i nedeniyle ba-flar›s›zl›kla sonland›r›ld›. Olgular›m›zda erken planlanm›fl kolonoskopi tetkikinin operasyon karar›n›n verilmesi ve uygulanmas›nda çabuklaflt›r›c› etkisi oldu. Akut t›kan›k-l›kta elektif operasyona haz›rl›k, operasyonun tipini ve baflar›s›n› belirleyen en önemli faktörlerdendir. Özellikle dekompresyon ve kolon çap›n›n normale gelmesini sa¤-layarak neoadjuvant tedavi flans›n›n de¤erlendirilebilme-si son y›llarda kolonik stentleri ön plana ç›karmaya bafl-lam›flt›r. Genifl serilerde kolonik stentlerin baflar›lar› %85 civar›nda bildirilmifltir (14,15). Laser argon ve dilatasyon tedavisine üstün oldu¤u ve %90’larda teknik baflar› bildi-rilmifltir (16,17). Özellikle üst rektal ve rektosigmoid böl-gedeki lezyonlarda sosyal ve ekonomik durumu uygun olan alt› olguda kolonik geniflleyebilen stent konularak t›kan›kl›k afl›ld›. Floroskopik olarak ve kolonoskopide di-rekt görüflle uygulamalar baflar› ile gerçeklefltirildi. Bir ol-guda stent yerlefltirilmesini takiben alt›nc› saatte stent migrasyonu meydana geldi. Bunu literatürde de belirtil-di¤i gibi yumuflak tümör varl›¤› ve yo¤un, fazla miktarda Tablo 2: Olgulara uygulanan tedavi seçenekleri
Stent Rezeksiyon Rezeksiyon
-Ostomi -Anastomoz
Sol Kolon 6 9 5
Sa¤ Kolon 2 5
M. U. Kalayc›, H. Al›fl, S. Kapan, A. N. Turhan, K. Dolay, Ö. Pekel, H. Yi¤itbafl, E. Aygün
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 1, Say› 2, 2005 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 1, Number 2, 2005 63
gaitan›n proksimalde birikmesine ve uzun segment tü-möral lezyon olmas›na ba¤l›yoruz (18). Di¤er olgular ne-oadjuvant tedavi ve palyatif tedavi seçenekleri ile elek-tif operasyona haz›rland›. Bu olgulardan ikisi kaybedildi. Bize göre maliyet ve ekipman sorunlar›n›n afl›lmas› bu konuda yap›lan çal›flmalar›n artmas› için ülkemizde en önemli etkendir.
Sonuç olarak akut mekanik kal›n barsak
t›kan›kl›kla-r›n›n cerrahi tedavisinde halen bir çok seçenek mevcut-tur ve olgular›n tan›s›nda ve uygun tedavi seçiminde acil kolonoskopi yararl›d›r. Uygulanabilen olgularda stent yerlefltirilmesi mekanik t›kan›kl›¤›n afl›lmas› ve tek afla-mal› operasyon veya palyatif tedavi aç›s›ndan ön planda düflünülmelidir. Kolostomi ve primer anastomoz seçe-nekleri olgular›n genel ve intraoperatif bulgular›na göre dikkatli bir de¤erlendirme sonucunda uygulanmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Kronborg O, Backer O, Sprechler M. Acute obstruction in cancer of the colon and rectum. Dis Colon Rectum 1975; 18: 22-27. 2. Stower MJ, Hardcastle JD. The results of 1115 patients with
colorec-tal cancer treated over an 8-year period in a single hospicolorec-tal. Eur J Surg Oncol 1986; 11: 119-123
3. Klatt GR, Martin WH, Gillespie JT. Subtotal colectomy with primar anastomosis without diversion in the treatment of obstructing car-cinoma of the left colon. Am J Surg 1981; 141: 577-578.
4. Lee YM, Law WL, Chu KW, et al. Emergency surgery for obstructing colorectal cancers: a comparison between right-sided and leftsided lesions. J Am Coll Surg 2001; 192: 719-725.
5. Smothers L, Hynan L, Fleming J, et al. Emergency surgery for colon carcinoma. Dis Colon Rectum 2003; 46: 24-30.
6. Seah DW, Ibrahim S,Tay KH. Hartmann procedure: is it still relevant today? ANZ J Surg 2005; 75: 436-440.
7. Valerio D, Jones PF. Immediate resection in the treatment of large bowel emergencies. Br J Surg 1978; 65: 712-716.
8. Giglio D, Muria A, Marano A, et al. Urgent management of obstruct-ing colorectal cancer: authors’ experience. Ann Ital Chir 2004; 75: 35-39.
9. Hsu TC. Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon. Am J Surg 2005; 189: 384-387.
10. Gandrup P, Lund L, Balslev I. Surgical treatment of acute malignant large bowel obstruction. Eur J Surg 1992; 158: 427-430.
11. Bokey EL, Chapuis PH, Fung C, et al. Postoperative morbidity and mortality following resection of the colon and rectum for cancer. Dis Colon Rectum 1995; 38: 480-486.
12. Deen KI, Madoff RD, Goldberg SM, Rothenberger DA. Surgical man-agement of left colon obstruction: the University of Minnesota experience. J Am Coll Surg 1998;187: 573-576.
13. Keymling M. Colorectal Stenting. Endoscopy 2003; 35: 234-238. 14. Soonawalla Z, Thakur K, Boorman P, et al. Use of self-expanding
metallic stents in the management of obstruction of the sigmoid colon. Am J Roentgenol 1998; 171: 633-636.
15. Mainar A, De Gregorio Ariza MA, Tejero E, et al. Acute colorectal obstruction: treatment with self-expandable metallic stents before scheduled surgery – results of a multicenter study. Radiology 1999; 210: 65-69.
16. Diaz LP, Pabon IP, Lobato RF, Lopez CM. Palliative treatment of malignant colorectal strictures with metallic stents. Cardiovasc Intervent Radiol 1999; 22: 29-36.
17. Scott NA, Jeacock J, Kingston RD. Risk factors in patients presenting as an emergency with colorectal cancer. Br J Surg 1995; 82: 321-323. 18. Lopera JE, Ferral H, Wholey M, et al. Treatments of colonic obstruc-tions with metallic stents: indicaobstruc-tions, technique, and complica-tions. Am J Roentgenol 1997; 169: 1285-1290.
