Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 3, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 3, 2009 103 Araflt›rmalar / Researches
Direkt Girifl ve Seldinger Yöntemleri ile
Gerçeklefltirilen Perkütan Nefrostomi
Tekniklerinin Karfl›laflt›r›lmas›
Önder Cangüven, Cemal Göktafl, Alper Kafkasl›, Hüseyin Aydemir, Selami Albayrak
Kartal Dr. Lütfi K›rdar E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Üroloji Klini¤i, ‹stanbul
ÖZET
Direkt girifl ve Seldinger yöntemleri ile gerçeklefltirilen perkütan nefrostomi tekniklerinin karfl›laflt›r›lmas›
Amaç: Klini¤imizde bir y›l içerisinde gerçeklefltirilen perkütan nefrostomi (PKN) uygulamalar›nda tercih edilen yöntemleri prospektif olarak baflar›, komplikasyon, uygulama kolayl›¤› ve avantajlar› aç›s›ndan karfl›laflt›rmak ve de¤erlendirmek.
Gereç ve Yöntem: Klini¤imizde 2008 y›l› içerisinde 65 hastaya 79 PKN giriflimi iki farkl› uygulama ile gerçeklefltirildi: Bunlar ultrason eflli¤inde yap›lan direkt girifl ve Seldinger (k›lavuz tel üzerinden yap›lan girifl) yöntemleri idi. ‹fllem süresi cilt insizyonundan, nefrostomi kateterine idrar torbas› tak›lmas› aras›nda geçen süre olarak kaydedildi.
Bulgular: PKN’lerin 36’s› direkt giriflle, 43’ü Seldinger tekni¤i ile uyguland›. Teknik baflar›, s›ras› ile %97.3 ve %97.7 idi. Her iki ifllemde de majör komplikasyon ve mortalite ile karfl›lafl›lmad›. ‹fllem süresi s›ras› ile 5 ve 9 dakika olarak bulundu.
Sonuç: USG eflli¤inde uygulanan direkt girifl ve Seldinger yöntemleri ile yap›lan PKN uygulamalar› güvenli yöntemlerdir. Tecrübeli uygulay›c›lar taraf›ndan yap›ld›¤›nda minimal komplikasyon ile poliklinik flartlar›nda baflar› ile uygulanabilir. Obstrüktif üropatide ve/veya organ kayb› engellenmesindeki yüz güldürücü t›bbi sonuçlar› da göz önünde bulunduruldu¤unda PKN uygulamalar›n› baflar›l› yöntemler olarak önermekteyiz.
Anahtar kelimeler: Hidronefroz, nefrostomi, Seldinger tekni¤i
ABSTRACT
Comparison of direct and Seldinger percutaneous nephrostomy insertion techniques
Objective: To determine the success and complication rates of preferred percutaneous nephrostomies (PCNs) performed in our clinics over a one-year period by different physicians.
Material and Methods: During 2008, a total of 79 PCNs were performed in 65 patients by two different techniques. We employed two different techniques: a “Seldinger” technique (by guide-wire insertion and track dilatation), with ultrasonography guidance, and “one-stab” technique. Selection of technique was according to physicians’ experience and preference.
Results: There were 36 using the one-stab technique and 43 procedures using the Seldinger technique. The direct one-stab and Seldinger technique were compared: primary technical success rate was 97.3% versus 97.7%. There was no major complication or mortality. Procedure time (time from skin incision to application of urinary bag to nephrostomy catheter) was found as 5 and 9 minutes, respectively. Conclusion: The ultrasound-guided direct one-stab and Seldinger techniques are safe PCN procedures. These techniques can be applied successfully with minimal complications in outpatient clinics if performed by experienced operators. We recommend PCN applications as successful procedures for obstructive uropathy and/or in prevention of organ loss in addition to their good results.
Key words: Hydronephrosis, nephrostomy, Seldinger technique Bak›rköy T›p Dergisi 2009;5:103-105
G‹R‹fi
P
erkütan nefrostomi (PKN) ilk olarak 1955 y›l›nda ta-n›mlanm›flt›r (1). ‹lerleyen y›llarda ise obstrükte üriner sistemin geçici veya kal›c› tedavisinde s›kça kullan›lan biryöntem olarak yerini alm›flt›r (2,3). K›sa ö¤renme süreci ve majör komplikasyonlar›n›n olmamas› nedeni ile polik-linik flartlar›nda uygulan›r hale gelmifltir. PKN uygulama-s›nda direkt girifl veya Seldinger (dilatasyonlu) yöntemler kullan›lmaktad›r. Çal›flmam›z›n amac› klini¤imizde bir y›l içerisinde yap›lan her iki PKN yönteminin baflar› ve komp-likasyon oranlar›n› karfl›laflt›rmak ve de¤erlendirmektir. GEREÇ VE YÖNTEM
Üroloji klini¤imizde bir y›l içinde obstrüksiyon nedeni ile PKN uygulanan tüm hastalar prospektif olarak gerçek-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Önder Cangüven
Kartal Dr. Lütfi K›rdar EAH, 2. Üroloji Klini¤i, E-5 Yolu Üzeri Cevizli-Maltepe, 34865 ‹stanbul-Türkiye
Telefon / Phone: +90-216-441-3900/1929 Faks / Fax: +90-216-352-0083
Elektronik posta adresi / E-mail address: ocanguven@yahoo.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 29 Ocak 2009 / January 29, 2009 Kabul tarihi / Date of acceptance: 24 fiubat 2009 / February 24, 2009
Direkt girifl ve Seldinger yöntemleri ile gerçeklefltirilen perkütan nefrostomi tekniklerinin karfl›laflt›r›lmas›
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 3, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 3, 2009
104
lefltirilen çal›flmam›za dahil edildi. PKN uygulamas› iki ay-r› yöntem ve bu konuda deneyimli iki Üroloji uzman› ta-raf›ndan gerçeklefltirildi. Uzmanlar›n her biri direkt girifl veya Seldinger yöntemlerinden birini tercih ettiler. En-fekte idrar flüphesi nedeni ile olgulara profilaktik antibi-yotik (Sefazolin 1 g/i.m.) uyguland›. Hemodiyalize giren olgularda koagülasyon parametrelerinin kontrolü yap›l-d›ktan sonra gerekirse taze donmufl plazma verildikten sonra uygulama bafllat›ld›.
Hastalar her iki PKN yöntemine flank pozisyonunda, bel yast›¤› tam bel bölgesine rastlayacak ve hastal›kl› ta-raf üstte kalacak flekilde yat›r›larak haz›rland›lar. Her iki PKN yöntemi ultrasonografi (USG) rehberli¤inde gerçek-lefltirildi. USG ile böbre¤in dilatasyonu kontrol edilip po-zisyonu incelendikten sonra, cilt üzerinde ponksiyon oluflturulacak alan tespit edildi. Cildin povidon-iodin ile sterilizasyonun takiben cerrahi alan steril delikli örtü ile haz›rland›. Ponksiyon alan›na anestezik madde olarak 5-20 cc prilokain uygulanmak suretiyle lokal anestezi sa¤-land›. Konveks 3,5 MHz ultrason probuna steril k›l›f giydi-rildikten ve uygun girifl aç›s› tespit edildikten sonra bis-türi (11 numara) ile ponksiyon yerine 1cm geniflli¤inde bir cilt-cilt alt› insizyonu yap›ld›. Hastan›n vücut yap›s›na, yafl›na ve kilosuna uygun olarak 6-10 F aras› tek aflama-l› PKN seti (Angiotech™, Danimarka) veya k›lavuz telli di-latatörlü PKN seti (Rüsch™, Almanya) kullan›ld›.
Tek aflamal› PKN toplay›c› sistemin en uygun yeri he-def al›narak, PKN kateteri toplay›c› sisteme ilerletildi. ‹ç k›sm›ndaki metal kanül ç›kart›larak idrar ak›fl› ile üriner sistemde oldu¤umuzun kontrolü yap›ld›ktan sonra cilde tesbit edildi. Seldinger tekni¤inde ise dilate sisteme 18G k›lavuz i¤ne ile girildi. ‹drar kontrolünü takiben Amplatz k›lavuz tel ilerletildi. Ço¤u vakada dilatasyon yap›lma-dan, ihtiyaç halinde 10 F çapa kadar dilatatörler ile genifl-letildikten sonra nefrostomi kateteri k›lavuz tel üzerinde ilerletilerek üriner sisteme yerlefltirildi. Her iki yöntemde de ifllem sonras› kateterler 3/0 prolen sütür ile ayr›ca cil-de tespit edildi. ‹fllemin süresi cilt insizyonu ile katetere idrar torbas› tak›lmas› aras›nda geçen süre olarak kayde-dildi.
BULGULAR
Ocak 2008 ile Aral›k 2008 aras›nda toplam 65 hasta-da 79 böbre¤e PKN giriflimi uyguland›. Hastalar›n yafl or-talamas› 48 y›l (7-73) idi. Altm›fl befl hastan›n 14’üne çift tarafl› PKN uyguland›. PKN kal›fl süresi 1- 154 gün
aras›n-da de¤iflmekte idi.
PKN endikasyonu oluflturan obstrüksiyon nedenleri; 1. Malign hastal›klar (Üreter invazyonu ve/veya bas›-s›): 31 olgu (%39.2)
2. Piyonefroz ve/veya sepsis: 17 olgu (%21.5) 3. Tafl hastal›¤› (bilateral veya soliter böbrekte) 14 olgu (%17.7)
4. Non-fonksiyone böbrek: 9 olgu (%11.3) 5. Anastomoz darl›klar›: 5 olgu (%6.3)
6. Kontrakte ve/veya nörojen mesane hastal›¤›: 3 ol-gu (%3.8) idi.
PKN’lerin 36’s› (%45.5) direkt giriflle 43’ü (%54.5) k›la-vuz tel üzerinden giriflle gerçeklefltirildi. Her iki yöntem-de yöntem-de majör komplikasyon ve mortalite ile karfl›lafl›lma-d›. ‹lk saatlerde kendili¤inden kaybolan hafif hematüriler minör komplikasyon olarak de¤erlendirildi. Di¤er minör komplikasyonlar ise kateterin üriner sistemde olmamas› veya ifllemden sonra yerinden ç›kmas› idi. Bir hastada transfer esnas›nda nefrostomi kateteri ç›kt›. Bu hastaya 3 gün sonra ifllem tekrarland›. Her iki grupta birer hasta-da PKN pelvikalisyel sisteme yerlefltirilemedi. ‹fllem süre-si aç›s›ndan de¤erlendirildi¤inde direkt girifl yönteminde ortalama süre 5 dakika (2-21 dakika), dilatasyonlu girifl yönteminde ortalama 9 dakika (5-28 dakika) olarak bu-lundu. Teknik baflar›, direkt girifl ve rehber tel üzerinden girifl yöntemlerinde s›ras›yla %97.3 ve %97.7 olarak belir-lendi. Hidronefroz derecesinin yöntem seçimi ve baflar›s› üzerine etkisinde farkl›l›k saptanmam›flt›r (Tablo 1). TARTIfiMA
Bu çal›flma 2008 y›l› içerisinde klini¤imizdeki PKN uy-gulama tekniklerinin prospektif karfl›laflt›rmas›n› içer-mektedir. Tek aflamal› direkt ve Seldinger tekniklerinde-ki baflar› ve komplikasyon oranlar› benzer bulunmufltur. Seldinger tekni¤inde yap›lan dilatasyonlar nedeni ile uy-gulama süresi direkt girifle göre daha uzun sürmüfltür. Bunun yan›nda, PKN uygulayan uzmanlar Seldinger yön-teminde özellikle hafif dilate toplay›c› sistemlerde kendi-lerini daha güvende hissettikkendi-lerini belirtmifllerdir. Buna
Tablo 1: Direkt ve Seldinger girifl tekni¤i uygulanan hastalar›n hidronefroz dereceleri
Hidronefroz derecesi
Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Direkt girifl 7 11 10 8
Ö. Cangüven, C. Göktafl, A. Kafkasl›, H. Aydemir, S. Albayrak
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 3, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 3, 2009 105
neden olarak ise ilk giriflte k›lavuz i¤ne kullan›m›n› gös-termektedirler. Seldinger tekni¤inde k›lavuz telin uzun olmas› nedeni ile en az iki kifli ve genifl bir alanda yap›l-mas› gerekmektedir.
Goodwin ve arkadafllar›n›n perkütan trokar ile bafllat-t›klar› diversiyon yöntemi (PKN) özellikle akut tedavi is-tenen olgularda baflar› ile uygulanmaktad›r (1,2,4). PKN giriflimi floroskopi, USG ve bilgisayarl› tomografi (BT) eflli-¤inde baflar›l› bir flekilde uygulanmaktad›r (5).
‹lk y›llarda eriflkin hastalar›n tedavisinde kullan›lsa da her yafl grubunda özellikle yeni do¤an grubundaki uygu-lamalar yüz güldürücüdür (4,6). Obstrüksiyonun gideril-mesinden sonraki böbrek fonksiyonlar›n›n ne kadar dü-zelece¤i konusunda gerçek fikir vermesi PKN endikas-yonlar›n› geniflletmifltir (7). Watson ve arkadafllar› da iler-lemifl üriner sistem enfeksiyonlar›nda PKN ile ek tedavi-nin yarar›n› araflt›rm›fllard›r (8). Yirmi y›ll›k sürede 315 hastan›n retrospektif de¤erlendirildi¤i çal›flman›n sonuç-lar›na göre PKN’yi piyonefroz vakalar›nda hayat kurtar›c› olarak tan›mlam›fllard›r (8).
PKN uygulamas› komplikasyonlar›n›n araflt›r›ld›¤› 318 olguluk çal›flmada majör sepsis (%2.2) ve kanama (%0.6) olarak bulunmufltur (9). Ülkemizden yay›nlanan ve BT efl-li¤inde 882 hastaya uygulanan 1113 PKN giriflimi sonra-s›nda afl›r› kanama, sepsis ve yak›n organ yaralanmas› gibi majör komplikasyonlar görülmemifltir (5). E¤ilmez ve arkadafllar›n›n yay›nlad›klar› bu çal›flmada PKN uygula-mas› için yay›nlanm›fl k›lavuzlara uyuluygula-mas›n›n, operas-yon öncesi profilaktik antibiyotik kullan›m›n›n ve böbre-¤in geçilmesi s›ras›nda dilatasyonlarda özen
gösterilme-sinin mortalite ve morbiditeyi azaltaca¤› vurgulanm›flt›r (5).
Wah ve arkadafllar› ‹ngiltere’deki bir e¤itim hastane-sinde birden fazla uzman›n uygulad›¤› 276 PKN iflleminin direkt girifl ve Seldinger tekni¤ini karfl›laflt›rm›fllard›r (10). Direkt girifl ve Seldinger yöntemlerindeki baflar›lar›n› ve majör komplikasyonlar›n› s›ras› ile %93-%98 ve %3.2-%4.1 oranlar›nda bildirmifllerdir. Araflt›rmac›lar uygulama süresinin daha k›sa olmas› ve majör komplikasyonlar›n›n daha az görülmesi nedeni ile PKN uygulamalar›nda di-rekt girifl yöntemini önermifllerdir (10). Funaki ve arka-dafllar› ise 140 PKN iflleminde tek ve çift girifl olarak ad-land›rd›klar› yöntemleri retrospektif olarak karfl›laflt›r-m›fllard›r (11). Çift girifl yönteminde USG alt›nda PKN ön-cesi toplay›c› sisteme hava-kontrast madde kar›fl›m› ver-mifller daha sonrada floroskopi eflli¤inde PKN ifllemiflini gerçeklefltirmifllerdir. Çal›flman›n bulgular›nda her iki yöntemin baflar› ve komplikasyon oranlar›n› benzer ola-rak bildirmifllerdir (11).
Sonuç olarak direkt girifl ve Seldinger tekniklerindeki baflar› ve komplikasyon oranlar› benzer, uygulama süre-si Seldinger’de daha uzun bulunmufltur. Mortalite ve morbidite böbrek girifllerine dikkat edilmesi ile asgariye indirilebilmektedir. Uygulayan hekimin tecrübesi PKN ifl-leminin hangi teknikle yap›laca¤›n› belirlemektedir.
Gerek direkt girifl, gerekse k›lavuz tel üzerinden girifl yöntemleri ile yap›lan nefrostomi uygulamalar› güvenli yöntemlerdir. Tecrübeli uygulay›c›lar taraf›ndan yap›ld›-¤›nda minimal komplikasyon ile poliklinik flartlar›nda ba-flar› ile uygulanabilir.
KAYNAKLAR
1. Goodwin WE, Casey WC, Woolf W. Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. J Am Med Assoc 1955; 157: 891-894.
2. Hogan MJ, Coley BD, Jayanthi VR, Shiels WE, Koff SA. Percutaneous nephrostomy in children and adolescents: outpatient management. Radiology 2001; 218: 207-210.
3. Irving HC, Arthur RJ, Thomas DF. Percutaneous nephrostomy in paediatrics. Clin Radiol 1987; 38: 245-248.
4. O'Brien WM, Matsumoto AH, Grant EG, Gibbons MD. Percutaneous nephrostomy in infants. Urology 1990; 36: 269-272.
5. Egilmez H, Oztoprak I, Atalar M, et al. The place of computed tomography as a guidance modality in percutaneous nephrostomy: analysis of a 10-year single-center experience. Acta Radiol 2007; 48: 806-813.
6. Stanley P, Diament MJ. Pediatric percutaneous nephrostomy: experience with 50 patients. J Urol 1986; 135: 1223-1226.
7. Pode D, Shapiro A, Gordon R, Lebensart P. Percutaneous nephrostomy for assessment of functional recovery of obstructed kidneys. Urology 1982; 19: 482-485.
8. Watson RA, Esposito M, Richter F, Irwin RJ Jr, Lang EK. Percutaneous nephrostomy as adjunct management in advanced upper urinary tract infection. Urology 1999; 54: 234-239.
9. Lewis S, Patel U. Major complications after percutaneous nephrostomy--lessons from a department audit. Clin Radiol 2004; 59: 171-179.
10. Wah TM, Weston MJ, Irving HC. Percutaneous nephrostomy insertion: outcome data from a prospective multi-operator study at a UK training centre. Clin Radiol 2004; 59: 255-261.
11. Funaki B, Vatakencherry G. Comparison of single-stick and double-stick techniques for percutaneous nephrostomy. Cardiovasc Intervent Radiol 2004; 27: 35-37.
