Patellanın Osteokondral Kırığı
(Bir olgu sunumu e
şliğinde literatür taraması)
Osteochondral Fracture of Patella.
Hayati ÖZTÜRK *, Okay BULUT ** , Ünal DÖKÜCÜ *
ÖZET
Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğinde bir hastanın patellasındaki osteokondral kırık, malleol vidası ile tespit edildi. 8 hafta sonra direkt grafide tam kaynama göz-lendi.
Anahtar Kelimeler: patella, osteokondral
fraktür.
SUMMARY
A patellar osteochondral fracture of a patient was fixed using mini malleol screvv in the Department of Orthopedics and Traumatology. After 8 vveeks, we observed complete union in the plane radiograph of the patient.
Key vvords: patella, osteochondral fracture.
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 22 (1): 57 - 60, 2000
GİRİŞ
Osteokondral kırıklar, öncelikle genç erişkin ve adolesanlarda, kısmi (parsiyel) kıkırdak lezyonları, daha çok 4. dekatta, tam (full-thickness) lezyonlar ise 3. dekatta sık görülür. Neden olaraksa "tidemark"ın geliş-memiş olması gösterilmektedir. Bu dönemde kondral tabakanın subkondral kemiğe çok kuvvetle yapışmış olmasından dolayı, kırık çizgisi daha zayıf olan subkondral spongioz kemikten geçmektedir (1).
Lezyonun yeni ve parçanın büyük olduğu durum-larda parça yerine tespit edilmelidir. Tespit işlemi parça-nın yerleşimine göre açık veya artroskopik olarak yapı-labilir. Zaman geçtikçe gerek parçada, gerekse yatağın-da oluşan değişiklikler nedeniyle parçayı yatağına a-dapte etmek mümkün değildir. Tespit için kortikal kalem greftleri, Kirschner telleri, yivli Steinman çivileri, kanüle vidalar ve Herbert vidası kullanılır. Vida başının eklem yüzeyinin altına tamamen gömülmesi, ameliyat sonrası dönemde pasif ve aktif harekete izin verecek ölçüde
Arş. Gör. Dr. C.Ü.Tıp Fak. Ortopedi ve Travmatoloji AD, Sivas. Doç. Dr. C.Ü.Tıp Fak. Ortopedi ve Travmatoloji AD, Sivas.
Patellanın Osteokondral Kırığı
stabilite sağlaması gibi avantajları nedeni ile daha çok tercih edilmektedir (3-6). Biz bu çalışmada malleol vida-sı ile tedavi ettiğimiz bir olguyu literatür taramavida-sı eşli-ğinde sunmayı amaçladık.
OLGU SUNUMU
Hastamız 29 yaşında, bayan, sağ diz burkulması sonucu 22.6.1999 tarihinde acil polikliniğimize başvur-du. Klinik muayenede; sağ dizde şişlik(+), ağrı (+), ödem(+), patellar ballotman(++), diz hareketleri ve patella üzerine bastırmakla şiddetli ağrı mevcuttu. Öne çekmece testi(-), arkaya çekmece testi(-) ve diz hareket halinde iken patella laterale zorlamakla sublukse ol-maktaydı. Radyolojide ön-arka ve yan grafide eklem içinde serbest kemik fragmanı gözlenmekte idi (Resim 1). Eklem içi avulziyon fraktürü ön tanısı ile steril şart-larda ponksiyon yapıldı ve 50cc yağ globülleri içeren hematom boşaltılıp, Jones bandajı uygulandı. Hastaya l gün sonra poliklinik kontrolü ve uzman düzeyinde de-ğerlendirilmesi önerildi. Hastamız 6 gün sonra kontrole geldi. Jones bandajı sonlandırılıp artrotomi önerildi. 3 gün sonra operasyon için yatış yapıldı.
12.7.1999 tarihinde operasyona alındı. Spinal a-nestezi altında turnike eşliğinde steril şartlarda sağ diz anteriordan açıldı. Kapsül medialde 2cm parsiyel rüptüre idi. Medialden dize ulaşıldı. Patellanın medial kubbesin-den ayrılmış 2x1x0.5 cm lik serbest osteokondral frag-man olduğu gözlendi. Osteokondral fragfrag-man ayrıldığı yere bir adet mini malleol vidası ile vida başı kıkırdağa gömülecek şekilde tespit edildi. İntraoperatif iki yönlü grafi çekildi. Ekleme bir adet hemovvak diren yerleştirilip yara yeri kapatıldı. Diz 30 derece fleksiyonda boru alçı yapıldı. Preoperatif l gr sefazolin i.v yapıldı. Post operatif l.gün pasif quadriceps egzersizleri başlandı ve diren çekildi. Bir hafta sonra yara yeri problemi olmayan hasta poliklinik takiplerine gelmek üzere taburcu edildi.
Operasyondan 15 gün sonra sütürler alındı. 4 hafta sonra boru alçı sonlandırıldı, grafı çekildi ve dize hareket başlandı. Bir hafta sonraki kontrolde diz hare-ketleri 15 derece ekstansiyon kısıtlı, 40 derece fleksiyon kısıtlı idi. Diz egzersizlerine devam etmesi ve bir hafta sonra kontrol önerildi. Bir hafta sonraki kontrolünde diz hareketleri full idi. 2.ayda kontrol x-ray de solid kayna-ma gözlendi (Resim 2).
Resim l
Resim 2TARTIŞMA
Osteokondral kırıklar, travmatik patella çıkıklarında ve diz ekstansiyonda veya hafif fleksiyonda iken dize gelen rotasyonel valgus veya varus zorlamalarında ma-kaslama kuvvetlerine bağlı olarak oluşabileceği gibi avulziyon mekanizmaları ile de oluşabilir (4, 6). Bizim hastamız da otobüsten inerken aynı mekanizmayla dizini burkmuştur.
Hastaların çoğu ani ve keskin ağrıdan ve bir atla-ma (snapping) hissinden yakınırlar. En sık rastlanan yakınmalar ağrı ve şişmedir. Bunun yanında parçanın büyüklüğüne, yerleşimine ve yatağı ile ilişkisine göre kilitlenme yakınmaları da görülebilir. Muayene sırasında hemartroz önemli bir işarettir. Dizde instabilite olması, osteokondral kırık ihtimalini ekarte ettirmez. Ama stabil bir dizde aspire edilen hemartroz sıvısında yağ globüllerinin saptanması osteokondral kırık şüphesini mutlaka uyandırma l id ir (4). Bizim olguda 50cc yağ globülleri içeren hematom aspire edilmişti ve patella laterale zorlamakla sublukse edilebilmekteydi.
Patella, dış ve iç femur kondili osteokondral kırık-ların en sık görüldüğü yerlerdir. Tibia plato yerleşimi seyrektir. Osteokondral kırıkların tanısı, kondral kırıklara oranla daha kolay konur. Yine de hemen tüm yazarların serilerinde erken dönemde tanının değişen yüzdelerde atlanmış olması önemlidir. Kondral ve osteokondral kırıklar, izole olarak karşımıza çıkabileceği gibi bağ ya-ralanmaları ile beraber olabileceği de akıldan çıkarılma-malıdır. Direkt grafiler osteokondral parçanın varlığını göstermek için yeterlidir. AP, yan ve tünel grafileri çe-kilmelidir. Değişik açı ve pozisyonda çekilen bu grafiler ile osteokondral kırık tanısının atlanma ihtimali azalır. Şüpheli olgularda BT çekilmelidir (4, 6). Bizim olguda yalnız AP ve yan grafi çekildiği için eklem içinde görülen serbest parçanın patellanın osteokondral kırığı olduğu atlanmıştır.
Osteokondral kırık şüphesinde veya varlığında, artroskopi endikasyonu vardır. Artroz gelişimini önlemek açısından parçaların yerine tespit edilmesi, mümkün olan her halde tercih edilmelidir. Küçük parçalar çıkarı-labilir. Bu durumda parçanın köken aldığı yatağının kenarı, sağlam kıkırdak dokusuna ulaşıncaya dek, ama milimetre milimetre düzeltilmeli ve sonra yatak tabanı fibröz kıkırdak gelişimini artırmak açısından tercih edilen
yönt emle ( abr azyon, mikrokırık, subkondral dirilleme) canlandırılmalıdır ( 3-6).
Biyobozunur (absorbable) vida ile tespit veya par-çanın fibrin yapıştırıcı ile yatağına yapıştırılması yön-temleri gündemdedir ve uygulamada başarılı sonuçlar yayınlanmaktadır (7-8). Osteokondral kırık tedavisinde parçanın orijinal yerine suture edilebileceği de bildiril-miştir (9). Osteokondral defektli bölgelere karbon implant doldurularak biyolojik onarım sağlandığı iddia edilmektedir (10). Osteokondral multıpl oto greft trans-feri (OMOT) patellanın ve femur kondilinin osteokondral defektlerinde primer tespit yapılamayan olgularda ümit verici bir yöntem olarak önerilmektedir (11, 12 ).
Bizim olgud a artr ot omi s onuc u pat ellanın
osteokondral kırığı olduğunu gözledik. Yataktaki ve parçada oluşan fibröz dokular mini küretle dikkatli bir şekilde temizlenip, uygun boyda mini malleol vidası ile vida başı kıkırdağa gömülecek şekilde rijit bir tespit yapıldı.
Ameliyat sonr ası dönemde osteokondral kırığa stabil bir tespit yapılmış ise; eklem kıkırdağının iyileşme-si üzerindeki olumlu etkiiyileşme-sinden dolayı hemen sürekli pasif harekete başlanmalıdır. Ancak eğer parçanın tespit sonrası stabilitesi konusunda şüphe varsa, diz 4 hafta kadar immobilize edilmeli ve tibia ile teması en aza indirmek için, fleksiyonda tutulmalıdır. İmmobilizasyon sırasında, yük taşıyan yüzeydeki kırıklarda yük verilme-melidir. Patello-femoral eklemin osteokondral kırığında İmmobilizasyon ekstansiyonda yapılmalıdır (4). Biz
p os t op er at if d iz 30 d er ec ed e b or u alçı yaptık.
Postoperatif birinci gün izometrik hareketlere başladık. Bir ay sonra alçıyı sonlandırıp üzerine basmadan diz
hareketlerine geçtik. İkinci ay kontrol grafilerinde solid
kaynama gözledik.
Sonuç olarak; patellanın osteokondral kırığını atlamamak için dikkatli bir muayene ve dizin AP , yan ve tünel grafisi çekilmeli yine tanıya gidilemezse B.T. çekti-rilmelidir.
Tedavisinde ise; mini malleol vidası ile vida başı kıkırdağa gömülecek şekilde rijit tespitin hem kolay, hem de ucuz bir yöntem olduğu inancındayız.
5
9
Patellanın Osteokondral Kırığı
KAYNAKLAR
1. Johnson NC, Dandy Dj: Fracture seperation of articular cartilage in the adult knee. J .Bone Joint Surgery. 67-B: 42, 1985.
2. Kennedy J. C, Grainger RW : Osteokondral fractures of the femoral condyles. J. Bone Joint Surgery 48-B: 436, 1996.
3. Eğe R, Diz Sorunları. Bizim Büro Basımevi. Ankara, s: 853-63, 1998.
4. Tandoğan N. Reha, Alpaslan A. Mümtaz. Diz cerrahisi. Yeni Fersa Matbaacılık Ankara, s: 273-82, 1999. 5. Lange R, VVanderby R, Engber W, Glad R, Pernell M;
Biomechanical and histolojical evaluation of the Herbert screw. J. Orthop. Trauma 4: 275, 1990.
6. J. Charles Taylor. CampbelI's Operative Orthopaedics 9 th Ed. Mosby Company, St. Louise, Baltimore, s: 847, 1998.
7. Plağa B, Royster R, Donigian A, VVright G, Caskey P: Fixotion of Osteokondral fractures in rabbit knees; a
comparison of Kirschner wires, fibrin sealant ı polydioxone pins. J. Bone Joint Surg. 74-B: 292,1992i 8. Alturfan A. Osteokondral fraktur tedavisinde fibrin yaJ
tına kullanımı. Açta- Orthop. Traum Türe 24, 348-1 1990.
9. Dhawan A. Suture fixation as a treatment for atıf traumatic osteochondral lesions. Arthroscopy Apr: 15(! 307-11, 1999.
10. Atik O. Ş. Osteokondral defektlerin karbon implantk nılarak biyolojik onarımı. Journal of. Arthroplastyı Arthroskopy. 2: 17-8, 1990.
11. Atik O. Ş. Osteokondral multıpl otogreft traı
(OMOT): XVI. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji l Kitabı. Sargın Ofset Ltd Şti. Ankara,s: 873-74, 1990, 12. Tandoğan R. Dizdeki kondral defektlerde
Osteokondral transplantasyon. XVI. Milli Türk Ortopedi] Travmatoloji Kongre Kitabı. Sargın Ofset Ltd Şt. Ani s: 875-78, 1990.
