Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 3, Sayı 2, 2000
DURAMATER MEMBRANIN PROKSiMAL KEMİKİÇİ DEFEKTLERiNDE KULLANIMI Yrd. Doç. Dr. Hakan DEVELiOĞLU*
ÖZET
Rezorbe olabilen veya olamayan membranlar bariyer membran olarak Yönlendirilmiş Doku Rejenerasyonu Tekni-ğinde (YDR) kullanılabilirler. Dura Mater en fazla kullanılan re-zorbe olabilen membranlardan biridir. YDR ile ilgili bir çok ça-lışma bariyer membranla tedavi edilmiş kemikiçi defektlerine ait başarıIı sonuçları göstermiştir. Bu vakada bir insan kemikiçi defektini Dura Mater membranla tedavi etmeyi amaçladık.
Anahtar Kelimeler: YDR, kemikiçi defektler, bariyer
membran
Prof. Dr. İ. Levent TANER** SUMMARY
The barrier membranes such as resorbable or nonresor-bable can be used in GTR(Guided Tissue Regeneration) met-hod.Dura Mater is one of the most used resorbable membrane. Many studys about GTR have showed that there are sueeesfull results in intrabony defeets' treated with barrier me mbranes.ln this ease we aimed a human intrabony defeet to treat using Dura Mater membrane.
Key Words: GTR, Intrabony defects,barrier membran
GiRiŞ
Yönlendirilmiş doku rejenarasyonunun (YDR) biyolojik prensibi,epitel ve bağ dokusunun ayrı tutulmasına dayanmaktadır.1,4,5 Bu teknikte kullanılan bariyer membranlar esas olarak iki ana grupta toplanabilirler. Birinci grupta rezorbe olma-yan tipler vardır. Bunların belirli bir süre sonra ikinci bir operasyonla çıkarılmaları gerekmektedir.Re-zorbe olabilen tipler de ikinci grubu oluşturur.Bun-larda operasyon gerekmez kendiliğinden rezorbe olurlar. YDR nin özellikle üç duvarlı kemikiçi de-fektlerinde ve Klas 2 tipi furkasyon dede-fektlerinde çok başarılı sonuçlar verdiği bildirilmiştir.1,5,7
Dura Mater membran rezorbe olabilen,insan orijinli ve kullanım kolaylığı olan bir membrandır.3,10 Genel tıpta farklı amaçlarla çok yaygın olarak kullanılmaktadır.
OLGU TAKDiMi
Hastamız R.A., 1993'te (38 yaşında) G.Ü. Dişhekimliği Periodontoloji A.B.D. na tedavisi için başvurmuştur.Anamnezinde önemli bir sistemik ra-hatsızlık ve bir şikayet belirtmemiştir. Ekstraoral muayenesinde bir anomali görülmezken, intraoral muayenesinde dişetlerinde yaygın bir kızarıklık ve ödem görülmüştür. Ayrıca dişler üzerinde bolca renklenme ve diştaşı belirlenmiştir. Plağı göstermek için boyama solüsyonu uygulanmıştır. Bunlara ilaveten hastadan full mouth radyografi alınmış ve periodontal indeks formu doldurulmuştur. Düzenli olarak diş fırçalama ve arayüz bakımını da uygulamadığı da tespit edilmiştir.
Tedavi:
Hastanın hem klinik hem radyolojikmuayenesi sonucu erişkin peridontitis tanısı kon-*C.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji ABD Öğretim Üyesi **G.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Perodontoloji ABD Öğretim Üyesi
muştur. Radyografideki kemik defektleri kolayca görülmekteydi. Tedavide öncelikle hasta motive edilmiş ve oral hijyen eğitimi verilmiştir. ilk seansta titiz bir supragingival diştaşı temizliği uygulandı. İlerki seanslarda anestezi altında subgingival küretaj işlemi yapılmış ve yeniden değerlendirilmeye alınmıştır. Hijyeni iyi bulunan hastanın sol alt 34567 nolu dişleri hizasında bir flep operasyonu yapılmasına karar verilmiştir. Uygun anesteziden sonra sulkuler insizyon yapılıp tam kalınlık flep kal-dırılmıştır. İItihabi dokuların temizlenmesinden ve kök düzeltme işlemlerinden sonra sol alt 4 ve 5 nolu dişler arasına hem vestibülden hem de lingualden örtecek şekilde Dura mater membran* uygu-lanmıştır. Komşu sol alt 5 ile 6 nolu dişler arasına kontrol amacıyla bir şey uygulanmamış normal flep operasyonu yapılmıştır.
Gerekli işlemlerden sonra flepler membranı tamamen örtecek şekilde pozisyonlandırılıp sütür-lenmiştir. Ayrıca bölgeyi tamamen örtecek şekilde pat da uygulanmıştır. Hastaya post operatif dönem için; Tetrasiklin 4x1 500 mg ve % 0.02 lik klorhek-sidin gargara verilmiştir.Bir hafta sonra dikişler ve pat alınmış ancak bu arada herhangi bir kompli-kasyona rastlanmamıştır. Vakanın değişik dönemleri fotoğraf ve kayıtlarla tespit edilmiştir.
BULGULAR
Vakaya ait bulgular tablolarla ve resimlerle açıklanmıştır. Hastanın hastanın başvurduğu andaki klinik görünümü Resim 1 ve 2'de görülmektedir.
* Tutaplast, Dura Mater, Biodynamics, Erlangen, Germany
C.Ü. DiŞHEKiMLiGi FAKÜLTESi DERGiSi 2000
Resim 1: Hastanın tedavi öncesi ağıziçi görüntüsü
Resim 2: Hastanın tedavi öncesi ağıziçi görüntüsü (Operasyon bölgesi)
Tablo 1 de başlangıç tedavi öncesi ve tedavi sonrası tüm ağız klinik değerlerinin ortalamaları verilmiştir. Plak indeksi, gingival indeks ve cep de-rinliği değerlerinin tedavi öncesi ve tedavi sonrası değerleri arasında istatistiki bir fark bulunmuştur. (p <0.05).
Tedavi Öncesi Tedavi sonrası Plak indeksi 1.31 ± 0.07 0.40 ± 0.05 Gingival indeks 1.68 ± 0.04 0.64 ± 0.08 Cep Derinliği 3.77 ± 0.22 2.79 ± 0.17
Tablo 1 : Tedavi öncesi ve sonrası klinik indekslerin ortalama değerleri
Radyografik değerlendirmede kemik kayıpları rahat bir şekilde incelenmekteydi.
(Resim 3).
Resim 3: Hastanın tüm ağız radyogramı
CiLT: 3, SAYI: 2 Tablo 2 de memban uygulanmış ve uygulan-mamış bölgelere ait cep derinliği,ataşman seviyesi ve dişeti çekilmesinin ortalama değerleri gösteril-, miştir. Operasyon öncesi ve sonrası arası istatistiki bir fark bulunamamıştır.
( p > 0.05).
Ölçüm Çalışma Bölgesi Kontrol Bölgesi
Cep Derinliği (mm) 6.75 ±1.18 2.75 ±0.47 6.75 ±0.85 2.5±0.28
Ataçman Seviyesi(mm) 5.25 ±0.62 3.75 ±0.63 5.50 ± 0.64 3.0±0.7
Resesyon (mm) 00. ±00 2.25 ±0.25 00.± 00 4.25 ± 0.47
Tablo 2: Çalışma ve kontrol bölgelerinin ted. ön-cesi ve sonrası bazı ölçüm değerlerinin ortalamaları.
Operasyon bölgesinin tedavi sonrası ince-lenmesinde,membranla ve klasik yolla tedavi edilen bölgeler arasında özellikle dişeti çekilmesi yö-nünden fark dikkat çekiciydi. (Resim 4)
Resim 4: Tedavi sonrası görünüm.
İstatistiki değerlendirmeler,Wilcoxon ve eş-leştirilmiş t-testiyle yapılmıştır.13
TARTIŞMA
Yapılan periodontal cerrahi işlemler sonrası, arzu edilen şey kaybedilen dokuların yine o dokulara ait orijinal hücrelerce yeniden yapımıdır. Ancak genelde bu pek gözlenmez sadece fonksiyonel bir adaptasyonla sonuçlanır. işte YDR bu ideali gerçekleştirmek üzere seçilen ve yönlendirilen hücrelerin öncelik sırasına göre rejenarasyonunu ve sonra da fonksiyon görmesi için tasarlanmıştır. Ancak bu sayede peridonsiyumun üniteleri arzu
edilen şekilde yeniden oluşturulabilir.
4,6,8,9Bariyer membranlar dokuların beslenmesi için gerekli çeşitli doku sıvıları ve besinlerin geçişine izin verirken hücre geçişine izin vermeyen selektif geçirgen yapıdadırlar.İdeal bir membran inert olmalı,antijenik ve piyojenik olmamalıdır ayrıca mi-nimal doku reaksiyonu göstermeli ve uygulanması kolay olmalıdır.1,5,9
Konuyla ilgili olarak ilk çalışmalar,maymun-larda yapılmıştır sonra da insançalışmalar,maymun-larda denenmiştir. 100
KAYNAKLAR:
1. Ataoğlu, T., Gürsel, M.:Periodontoloji, Damla Ofset A.Ş., Konya, 1999
2. Baloş,K., Bal, E., Eren, K., Bal, B.,Öygür, T.: Klas 2 Furkasyon Defektlerine Uygulanan Değişik Materyallerin Cep Epiteli Proliferasyonuna Etkileri. G.Ü. Dişhek. Fak.Derg., 2,1-14,1992
3. Busschop, J., De Boever,J. : Cinical and Histological Charecteristics of Lyophilized Allogenic Dura Mater in Perio-dontal Bony Defects in Humans. J.Clin. PeriodontoI.10,399-411,1983
C.Ü. DiŞHEKiMLiĞi FAKÜLTESi DERGiSi 2000
Rezorbe olabilen ve olamayan membranlar çok çeşitlidir. Teflon rezorbe olamayan bir membrandır. Buna karşın kollajen ve Dura rezorbsiyon gös-termektedirler. Hepsinin pozitif ve negatif yönleri olsa da çeşitli şekillerde kullanım alanı bulabilmek-tedirler. Membranlarla yapılan çalışmalar çok farklı ve de çarpıcı sonuçlar göstermiştir. Ancak genel olarak membranların üç duvarlı kemikiçi ve Klas2 tipi furkasyon defektlerinde başarılı sonuçlar verdiği bildirilmiştir. 5,7
ilk defa olarak Nymen ve ark.12 maymunlarda çalışmışlar ve sonuçta ciddi doku kazançlarının olduğunu izlemişlerdir. Yine benzer şekilde Gottlow ve ark.11 inceledikleri beş kemikiçi defektinde kemik kazancını ort. 3-7 mm olarak bulmuşlardır.
İnsan kemik içi defektlerinin tedavisini uzun süreli bir çalışmada Cortellini ve ark.7 incelemişler ve özellikle üç duvarlı defektlerde kemik dolum oranının hayli yüksek bulunduğunu rapor etmişler-dir. Baloş ve ark.2 Klas2 furkasyon defektlerine ait bir çalışmada, değişik tip materyal kullanarak cep epiteli proliferasyonunu incelemişler. Sonuçta iki materyalin konvansiyonel tekniğe göre bir üstünlük sağlamadığını vurgulamışlardır. Yani membransız sahalarda da bir iyileşme olduğu gözlemlenmiştir. Bizim vakamızda Dura membran başarılı olarak uygulanmıştır. Komplikasyonsuz bir yara iyileşme periodu olmuştur. Bulgulardan başlangıç tedavisi sonrası tüm ağız açısından plak indeksi, gingival indeks ve cep derinliği ölçümlerinde istatistiki bir fark elde edilmiştir (Tablo 1). Membran uygulan-mamış komşu diş bölgesinde de iyileşme iyi dere-cede idi. Her iki bölgenin başlangıç cep derinliği, ataşman düzeyi ve dişeti çekilmesine göre kore-lasyonları Tablo 2 de açıklanmıştır. Özellikle komşu bölgedeki resesyon daha fazla olmuştur (Resim4). Bu durum o bölgenin defekt tipi ve membran uygulanmayışından kaynaklanmış olabilir. Sonuçlar bize kemikiçi defektinde Dura mater membranın uygulanabileceğini, ancak klasik tedavilerin de uygun/başarılı olabileceğini göstermiştir. Diğer tip membranlarla ve uzun süreli incelemelere dayalı tedavi programlarının daha destekleyici olacağı fikrindeyiz.
CiLT:3, SAYI: 2 4. Caffese, R.,G., Becker, W. : Principles and Techniques of Guided Tissue Regeneration. Dent.Clin. North. Am. 35, 479-494, 1991
5. Carranza, F., Newman, M.G.:Cinical Peridontology, sixth.ed., W.B. Saunders co., Philadelphia,1996
6. Caton, J., Nyman, S., Zander, H. : Histometric EvaIu-alion of Periodontal Surgery 2. Connective Tissue Attachment Levels After Four Regenerative Procedures.Journal of Clinical Periodontology, 7, 224-231,1980
7. Cortellini, P., Prato, G., Tonetti, M. : Peridontal rege-neration of Human Intrta bony Defects.1.Clnical Measurements.J.PeridontoI.64,254-260,1993
8.CortellinLP. ,Prato,G.,Baldi,C. ,Clauser,C.:Guided Tis-sue Regeneration with Different Materials.lnternational Journal of Peridontics and Restorative Dentistry, 10,137-151,1990
9. Chung. K.,M., Salkin, L., M., Stein, M., D., Feedman, A.L.: Clinical Evaluation of Biodegradable Collagen Membrane in Guided Tissue Regeneration. J. Peridontol. 61,732-736,1990
10.Fontana, E., Trisi, P., Piatelli, A. : Freeze-Dried Dura Mater for Guided Tissue Regeneration in Postextraction Dental Implants:A Clinical and Histological Study. J. PeridontoI.65,658-665,1994
11. Gottlow, J., Nyman, S., Lindhe, J., Karring, T., Wenström, J. :New Attachment Formation in theHuman Peri-dontium by Guided Tissue Regeneration. Journal of Clinical Pe-ridontology,13,604-616,1986
12. Nymen, S., Lindhe, J., Karring, T., Rylander, H. : New Attachment Fallowing Surgical Treatment of Human Perio-dontal Disease.Journal Clinical, 9, 290- 296, 1982
13. Sümbüloğlu, K., Sümbüloğlu, V.:Biyoistatistik. Hati-poğlu Yayınevi, Ankara, 1990
YAZIŞMA ADRESi:
Yrd. Doç. Dr. Hakan Develioğlu Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji A.B.D. Tel: 0-346-2191010-2787
