Tiirk Niiro~iriirji Dergisi 11: 207 - 212, 2001 Altll1: intrakranial a/levrizmalarda 3 boyutlu BT-Alljiografi
intrakranial Anevrizmalarln
Tanl ve Preoperatif
Degerlendirilmesinde
-o~
Boyutlu Bilgisayarll
Tomografik Anjiografinin
Yeri
The role of three dimensional
computed tomographic
anjiography
in the
diagnosis
and preoperatif evaluation
of intracranial aneurysms
LEVENT ALTIN, A YSUN ERDOGAN, GOKHAN AKDEMIR,
HAFlZE KARAHASANOGLU, SEMRA DURAN,
M.
ALP KARADEMIRAnkara Numune Egitim ve Ara~t!rma Hastanesi, Radyoloji ve N6ro~irurji Klinigi, Ankara
Geli~ Tarihi: 26.1.2001<:::> Kabul Tarihi: 2.7.2001
Ozet: <;:alI~manmamaCI, intrakranial anevrizmalann tam
ve degerlendirilmesinde il<; boyutlu bilgisayarh
tomografik anjiografinin (3B-BT A) etkinliginin
ara~tIrIlmasldIr. 3B-BTA ve dijital substraksiyon
anjiografisi (DSA) ile 16 anevrizma saptanan, ya~lan 40-75 ya~ arasl degi~en sekiz hasta <;alI~maya alInml~t!r. Anevrizma varlIgl, saYI, boyut, lokalizasyon ve ~ekli
3B-BTA ile degerlendirilmi~tir. Hem DSA hem de BTA ile
toplam 13 anevrizma saptanml~t!r. 3B-BTA ile g6rillen 1 anevrizma DSA ile saptanamaml~, ve DSA ile g6riilen 1
anevrizma 3B-BTA ile saptanamaml~t!r. 3B-BTA ile 1
anevrizmasl saptanan bir hasta da DSA ve operasyonu reddetmi~tir. U<;boyutlu bilgisayarlI tomografik anjiografi intrakranial vaskiiler patolojilerin ve intrakranial kitlelerin
degerlendirilmesinde invazif olmayan, ucuz ve etkin bir
y6ntemdir.
Anahtar kelimeler: Dijital substraksiyon anjiografi,
intrakranial anevrizma, il<;boyutlu bilgisayarlI tomografik
anjiografi
GiRi$
Intrakranial anevrizmalann tam ve
degerlendirilmesinde dijital substraksiyon
anjiografisi (DSA) altlll standart olarak kabul
edilmektedir. Tamsal serebral anjiografinin rolii
Abstract: The aim of the study is to investigate the
effectivity of three dimensional computed tomographic
anjiography (3D-CTA) in the diagnosis and evaluation of intracranial aneurysms. Eight patients aged 40-75 years with 16 intracranial aneurysms detected with 3D-CTA and digital substraction anjiography (DSA) have been included in the study. The presence, number, size, location and shape of aneurysms were evaluated by 3D-CT A. Thirteen aneurysms were detected with 3D-CT A and DSA. One aneurysm seen with 3D-CT A was not detected by DSA, and one aneurysm, seen with DSA, was not detected by
3D-CT A. One patient with one aneurysm which was
detected by 3D-CTA refused DSA and surgery. Three
dimensional computed tomographic angiography in the
diagnosis and evaluation of intracranial aneurysms is a
non-invasive, cheap and valuable imaging technic. Key words: digital substraction anjiography, intracranial
aneurysm, three dimensional computed tomographic
anjiography
anevrizmalan saptamak, anevrizma ana damar
ili~kisini ortaya koymak, kom~u penetran dalIarla
ili~kisini gostermek, kollateral dola~In11 ve
vazospazml tesbit etmektir. Tum intrakranial
dola~lmlll, anterior ve posterior dola~lmmlll
gosterilmesi gereklidir (1). Ancak bu yontemin
207
-Turk Ndro~irurji Dergisi 11: 207 - 212, 2001
pahah ve invaziv olmasl, belirli bir morbidite ve
mortalite riski ta~Hmasl, ucuz ve non-invaziv
gi::iriintiileme yi::intemlerinin gereksinimini
ortaya <;lkarml~tJr (2,3). Manyetik rezonans
anjiografi (MRA) ve ii<; boyutlu bilgisayarh
tomografik anjiografi (3B-BTA) intrakranial vaskiiler
sisteme uygulanabilecek invaziv olmayan
tekniklerdir.
GERE<; VE YONTEM
Mart 1998-MaYls 2000 tarihleri arasmda
bilgisayarh tomografi iinitemizde; 40-75 ya~ araSl 5 tanesi kadm, 3 tanesi erkek toplam 8 olguya 3B-BTA tetkiki yapIldl.
~ah~ma grubunu olu~turan 8 hastanm 4'ii
subaraknoid kanamasl olan ve anevrizma saptanan olgulardl. Diger 4 tanesi ise anevrizmasl daha i::ince saptanml~ olgulardl. Bu <;ah~mada daha i::incetam
alml~ anevrizmalarda ve subaraknoid kanama ile
gel en ve anevrizma ~iiphesi olan olgularda,
anevrizma varhgl, saYl,boyut, lokalizasyon ve ~ekli degerlendirilmi~tir.
~ekimler "Hitachi Radix Turbo
(Hitachi-Japonya)" ile standart bir protokol uygulanarak spiral
teknikle yaplldl. Kranial skenogram ahndlktan soma, konvansiyonel kranial BT tetkikinden farkh olarak,
gantriye a<;lvermeden, sella tabamndan ba~laYlp
intrakranial vaskiiler yapIlan i<;ine alacak
~ekilde taranacak alan belirlendi. 100ml
non-iyonik kontrast madde (Iopamiro 300-100)antekubital
vene yerle~tirilen 16 G kaniil yoluyla, otomatik
enjekti::irle,20 saniye gecikme zamam ve 3 mll
s hlZla verildi. Aksiyel kesitler 2 mm kalmhk, 1 mm
rekonstruksiyon-indeksi ile spiral yi::intemle
elde edildi. Tetkik siiresi ortalama 50-70 saniyedir. Spiral yi::intemle elde edilen aksiyel kesitlerle, vaskiiler yapIlara yi::inelik e~ik degeri se<;ilerek ii<; boyutlu rekonstruksiyon gi::iriintiilerolu~turuldu. U<; boyutlu gi::iriintiilerin olu~turulmasl i<;ingerekli siire
yakla~lk olarak 20-40 dakikadIr. U<; boyutlu
projeksiyonlar formatlamrken standart
projeksiyonlar yerine, intrakranial vaskiiler yapIlar en iyi degerlendirilecek ~ekilde her hastaya i::izel projeksiyonlar elde edildi. Aksiyel kesitler ve ii<; boyutlu rekonstruksiyon gi::iriintiiler kullamlarak
anevrizmalann saYl, boyut, lokalizasyon ve ~ekli,
anevrizmalann kemik yapIlarla ili~kileri
d eger lendirilmi~ tir.
208
Altl/1: j,ltrakranial anevrizmalarda 3 boyut/u BT-Anjiografi
BULGULAR
~ah~ma grubumuzu olu~turan 8 hastada, hem
DSA hem de BTA ile toplam 13 anevrizma
saptanml~tJr. DSA ile saptamp BT A ile
gi::isterilemeyen anevrizma saYlsl 1 tane, BTA ile
saptamp DSA ile gi::isterilemeyen anevrizma saYlsl
yine 1 tanedir. BTA ile 1 anevrizmasl saptanan bir
olgu da DSA tetkikini ve cerrahiyi reddetmi~tir.
Toplam olarak 8 hastada 16 anevrizma gi::isterilmi~tir.
~ah~ma grubumuzdaki 8 hastamn 4 tanesi akut
subaraknoidal kanama nedeniyle hastaneye kabul
edilmi~tir. Bu 4 olgunun hepsi hem DSA hem de 3B-BTA ile degerlendirilmi~tir. 3 tanesi DSA somasl3B-BTA ile, 1 tanesi akut di::inemde DSA i::incesi3B-somasl3B-BTA ile degerlendirilmi~tir. Multiple anevrizmasl bulunan
bir hastada karotikooftalmik lokalizasyondaki
anevrizma dl~mda tiim anevrizmalann hem yeri,
hem de gi::iriiniim ve boyutlan DSA ile korelasyon
gi::istermektedir.
Sekiz olguda BTA ile gi::isterilebilen 15
anevrizmamn, Tsi orta serebral arter, 3'ii baziller
arter, 2'si anterior komunikan arter, 1'i anterior
serebral arter, l'i internal karotid arter ve l'i posterior
kommunikan arter anevrizmaslydl ($ekiI1-4). Di::irt
olguda multiple anevrizma saptanml~ o]up, 3
hastada 2, 1 hastada 5 anevrizma bulunmu~tur ($ekil
3). Bir olguda anterior komunikan arterde
anevrizmatik dilatasyon ve so] orta serebral arterde
aterosklerotik, dolikoektazik duvar geni~]emesi
$ekil 1 : 3B-BT A ile sol arteria serebri media
trifukasyonunda geni;; bir tabana sa hip sakkiiler
Tark Noro~iriirji Dergisi 11: 207 - 212, 2001 Altm: intrakranial anevrizmalarda 3 boyutlu BT-Anjiografi
$ekil 2: 3B-BTA ve DSA ile arteria komunikans posteriorda fuziform anevrizmatik dilatasyon izlenmektedir. Aynca
3B-BTA ile arteria serebri mediada dolikoektazik, aterosklerotik geni:;;leme izlenmi:;; olup, lUmen <;apmda degi:;;iklik
olmadlgmdan DSA ile saptanamaml:;;tJr.
saptanmu;;tIr, lumen <;apmda belirgin degi~iklik
olmadlgmdan orta serebral arterdeki duvar
geni~lemesi DSA ile demonstre edilememi~tir
($ekil 2).
TARTI$MA
Bilgisayarh tomografik anjiografi (BTA)
vaskuler yapdarm ve patolojilerin
degerlendirilmesinde spiral BT tekniginin bir
uygulama ~eklidir. Spiral teknikle elde edilen aksiyel
goruntUler, multiplanar reformat yapllml~ (MPR)
goruntUler ve olu~turulan u<; boyutlu modeller
birlikte vaskuler sistemin degerlendirilmesinde
kullamlabilir (2). Hem MPR hem u<; boyutlu
goruntuleme teknikleriyle, vaskUler yapllan <;evre
yumu~ak dokulardan ayumak i<;in yeterli
kontrastlanma gerekmektedir.
0<; boyutlu modelleri yaratmada farkh
teknikler mevcuttur. ~ah~mamlzda kullandlglmlz,
volume rendering display teknigi mevcut datalann hepsini kullanarak u<;boyutlu goruntUleri olu~turur. "Shaded Surface Display"; opak yuzey olarak
kontrast madde kolonunun dl~ konturunu belirler.
"Maximum intensity Projection(MIP)"; gozlemcinin
$ekil 3: 3B-BTA ile baziller arterde, baziller tipte, sol arteria serebri media <;lklmyerinde ve trifukasyonunda ve sag arteria
Turk Noro~irurji Dergisi 11: 207 - 212, 2001
$ekil 4: 3B-BTA ile intrakranial vaskiiler yapIlar
dolikoektazik g6riiniimdedir. Arteria
komunikans anteriorda anevrizmatik dilatasyon mevcuttur.
baktIgr krsrmdan yuksek piksel degerini belirIer, kalsifikasyonu kontrast maddeden ayrrtetmede etkili yontemdir (2). "Ray-Sum Projection"; modelden projekte olan vektorle ~eklinde pixel degerlerinin
toplammr gosterir. Ray-Sum goruntuleri
konvansiyonel arteriogramlara en fazla benzeyen
yontemdir, nisbeten translusen bir gorunum
mevcuttur, birbiri uzerine impose damarlan
gostermeye olanak saglar. Bu gorunum; intralUminal prhtI, <;oksayrda ust uste binen arter ve Yen, veya varislerin varlrgmda yararhdrr (2).
MPR teknigi ile aksiyel kesitlerin sagittal, oblik
ve koronal planlarda reformatr mumkundur.
Reformasyon tipik olarak 30 saniyeden fazla surmez. Bu teknik pre-operatif degerlendirme i<;inger<;eku<;
boyutlu goruntiiler olmamasma ragmen, kan~rk
ana tomi ye a<;rklrk getirir. Vaskuler greft
yerle~tirmeleri veya vaskiiler tutulumun oldugu
tumorlerin rezeksiyonunda cerrahlar u<;boyutlu
goruntiileri tercih etmektedirIer, <;unku operasyon
alanmm degerlendirilebilmesi i<;in olu~turulan
modelin rotasyonu yaprlabilir (2).
intrakranial BTA' nm diger tekniklere kryasla bir
krsrm avantajlan mevcuttur: Serebrovaskuler
hastahklarda BTA'nm maliyeti DSA ve MRA'dan
du~uktur. Harbough ve grubu 3B-BTA maliyetini
ortalama DSA maliyetinin %33'u, MRA'nin yakla~rk
210
Altl1l: lntrakranial anevrizmalarda 3 bOYlItl1l BT-Alljiografi
%70'i ~eklinde hesaplamr~tlr (3). BTA' da tetkik suresi ortalama 60 sn olup, 10 dk olan MRA'ya kryasla daha
krsadrr, bu yuzden hareket artefaktlan daha
du~uktur ve akut durumlar ile tam ileti~im
kurulamayan durumlarda uygulanabilirligi
daha olasrdrr (4). BTA uyguladrgrmrz 8 hastanm
hi<; birinde hareket artefaktI olu~mamr~trr. DSA
ekibinin acil durumlarda olu~turulmasr vakit alrr
ve tetkikin tamamlanmasr20-40 dk surer, morbidite
ve mortalitesi daha yuksektir ve almabilecek
goruntu sayrsr pratik olarak krsrtlrdrr (2). Willis
poligonunun MRA'si yava~ akrmlr olanlarda
problemli olabilir, akrm ili~kili (turbulans kaynaklr) artefaktlarla patolojiler gizlenebilir. BTA benzeri durumlardan etkilenmez (4). Aynca MRA'deki hasta
se<;imi (pacemaker varlrgr, anevrizma klibi,
norostimulator, vucutta metal par<;avarlrgr) BTA' da yoktur.
BTA bir krsrm krsrtlrhklara sahiptir. Spiral BT ye konvansiyonel BT'deki ah~rlmr~ riskIer e~lik eder.
Bobrek fonksiyon bozuklugu olanlarda ve iyotlu
kontrast maddelere kar~r ciddi anaflaktik reaksiyon
riski olanlarda uygulanamaz. Hastanm alacagr
radyasyon dozu da du~uniilmelidir, fakat spiral BT
teknigi uygulananlarda rutin kranial BT ye kryasla
hastalar daha du~uk radyasyon dozuna maruz kahr (5).Aynca BTA kemik yapryla yakm kom~ulugundan
dolayr distal, ince vaskuler yapdarm
degerlendirilmesinde yetersiz kalmaktadrr. Bu
durum aksiyel kesitlerin incelenmesiyle bir miktar
kompanse edilmektedir.
BTA intrakranial dola~rma ba~anyla
uygulanabilir. Konvansiyonel BT, rupture
anevrizmalarda anevrizma saptanmasr i<;inve acil
operasyonlardan once kullanrlrr (6). Willis
poligonundaki rupture anevrizmalara baglr
subaraknoid kanamalarda tipik olarak ani geli~en
~iddetli ba~ agnsr ve norolojik bulgular mevcuttur
(7). RuptUre anevrizmalardan kaynaklanan
subaraknoidal kanama % 45 mortalite ile kotu
prognoza sahiptir (8). ilk 24-48 saat i<;erisinde tekrar
kanama meydana gelebileceginden mumkun
oldugunca erken cerrahi mudahale onem ta~rr (8).
Hastanm hrzlr ve dogru degerlendirilmesi, daha
sonraki tedavi yakla~rmlan i<;inonem arzeder (8). Bu
hastalarda mevcut hemorajiyi saptamak i<;in
kontrastsrz BT ve 10mb er ponksiyon onerilir.
Subaraknoid kanama saptanan hastalarda anevrizma
Turk Noro~irurji Dergisi 11: 207 - 212, 2001
DSA anevrizma saptanmasmda tercih edilen yontem
olmakla birlikte, invazivdir, daha uzun zamana
ihtiyae; vardlr ve % 0.5 lik bir kahCl norolojik defisit riski mevcuttur (9).
Son yIllarda yapllan e;ah;;malarda subaraknoid
kanama saptanan hastalarda anevrizma
ara;;t!rmasmda BT A'nin etkin oldugu
gosterilmi;;tir (7,8,10). Kontrastslz BT ile tam alan
hastalarda kontrastslz kesitleri takiben klsa bir
sure ie;erisinde hlZh bir tamsal tetkik olarak BTA yapllabilir (7). Samlanm aksine kan varhgl yanh;;
tamlara neden olmaz, e;;ik degeri ayarlanarak kan
elimine edilip vaskUler yapllar dogru bir ;;ekilde degerlendirilebilir. Yapllan bir e;ah;;mada serebral
BTA'nin akut subaraknoid kanamada anevrizma
tamsmda % 100 spesifite, % 98 sensitiviteye sahip
oldugu gosterilmi;;tir (10). Ba;;ka bir e;ah;;mada
BTA subaraknoidal hemorajili hastalarda
anevrizma taramaSl ve elektif anevrizma cerrahisi
oncesi degerlendirme ie;in uygulandl. Bu
e;ah;;mada; intrakranial stenozu, anevrizmal klip
yerini, intrakranial trombozu, vaskuler
malformasyonlan ve vazospazml gostermede BTA
ile DSA arasmda e;okiyi korelasyon saptanml;;hr (11). Bu e;ah;;mada8 hastanm 4'unde subaraknoid kanama
somaSl BTA ve DSA yapllml;; ve anevrizma
saptanml;;hr.
DSA intrakranial anevrizmalarm tamsmda altm
standarthr, ancak son geli;;meler MRA ve BTA'Yl
vaskUler malformasyonlann erken ve dogru tamsmda yeni teknikler olarak ortaya e;lkarml;;hr (12). Aynca DSA nm saghkh bireylerde %0.1-2.6,ya;;h veya hasta
bireylerde daha yuksek santral sinir sistemi
komplikasyonu riski vardu (13). Bu yuzden de
anevrizma saptanmasmda dogru, non invaziv bir
tarama testine ihtiyae; vardlr.
BTA anjiografi; anevrizma varl1gmm
saptanmasmda, anevrizma boynunun varl1gmm
ve boyutunun saptanmasmda olduke;a etkindir.
Preoperatif anevrizma boyutunun beyin cerrahlan
tarafmdan bilinmesi klinik olarak e;ok onemlidir.
Ruptur riskinin anevrizma boyutuyla art!;;
gosterdigi bilinmektedir. A ynca endovaskuler
tedavi planlanmasmda anevrizma boyutu kritik
onem ta;;u, e;unku kullamlacak koil boyutu
saptanabilir (12). DSA ve BTA ile saptanan
anevrizma boyutlan arasmda onemli bir fark
yoktur (7).
Altm: lntrakranial anevrizmalarda 3 bOYlItlll BT-Anjiografi
BTA ile ue;boyutlu veriler opera tif bak1;; ie;in
goruntUler saglayabilir, ;;ekil ve ie; yapllanm
(trombus varhgl, anevrizma duvar kalsifikasyonu)
gosterebilir. Bu da anevrizma anatomisini ve
besleyen arterlerle ili;;kisini daha iyi anlamamlzl saglar. Boylelikle operatif plan ie;in kaydadeger bir
avantaj elde edilir (5,14). Olasl iskemik
komplikasyonlardan kurtulmak ie;in afferent ve
efferent damarlarla ili;;kisi, ihtiyae; duyulan klip
boyut ve ;;ekli onceden saptanmahdu (12).
Bizim e;ah;;mamlzda da l1}ultiple anevrizmasl
bulunan bir hastada karotikooftalmik
lokalizasyondaki anevrizma dl;;mda turn
anevrizmalann hem yeri, hem de gorunum ve
boyutlan DSA ile korelasyon gbstermektedir. Bir
olguda anterior komunikan arterde anevrizmatik
dilatasyon ve sol orta serebral arterde
aterosklerotik, dolikoektazik duvar geni;;lemesi
saptanml;;hr, lumen e;apmda belirgin degi;;iklik
olmadlgmdan orta serebral arterdeki duvar
geni;;lemesi DSA ile demonstre edilememi;;tir
($ekil 2).
<;al1;;mamlzm gene 1 degerlendirilmesi
sonucunda, anevrizma olgulanmlzm DSA ile tarn
korelasyon gbsterdigi gbzlenmi;;tir.
Sonue; olarak BTA intrakranial vaskuler
yapllarm degerlendirilmesinde ucuz, etkili ve
non-invaziv bir ybntem olup, bazl durumlarda
tamsal ilk metod ve bazl durumlarda da DSA'Yl
tamamla YICldu.
Yazl~ma Adresi: Levent Altm
2.cad. 82.sok. 1/8 OveGler/ ANKARA Tel: 0 312 4814273
e-mail: levent_al@hotmail.com
KAYNAKLAR
1. Osborn AG: Normal vascular anatomy. Diagnostic
Neuroradiology, 1994, Mosby, St.Louis, iGinde 115-153
2. Zeman RK, Silverman PM, Vieco PT, Castello P: CT angiography. AJR; 165:1079-1088; 1995
3. Harbaugh RE, Schlusselberg DS, Jeffrey R, Hayden S,
Cromwell LD, Pluta D: Three-dimensional computed
tomographic angiography in the preoperatif evaluation
of cerebrovascular lesions. Neurosurgery 36:320; 1995
4. Huston J, Ruferacht DA, Ehman RL, Wiebers DO:
Turk Noro§irurji Dergisi 11: 207 - 212, 2001
malformations:comparison of time-of-flight and phase
contrast MR angiography. Radiology 181:721-730;1991 5. Schwartz RB,Tice HM, Hooten SM, Hsu RTL, Stieg PE:
Evaluation of cerebral aneurysms with helical
CT:correlation with convantional angiography and MR
angiography.Radiology 192:717;1994
6. Le Roux PO, Dailey AT, Newel DW, Grady MS, Winn
HR: Emergent aneurysm clipping without
angiography in the moribud patient with intraserebral hemorrhage:the use of infusion computed tomography
scans. Neurosurgery; 33:189-197;1993
7. Vieco PO, Shuman WP, Alsofrom GF, Gross CE:
Detection of circle of Willis Aneurysms in patients with
akut subaraknoid hemorrhage: A comparision of CT
Anjiography and Digital Substraction Anjiography.
AJR 165:425-430; 1995
8. Velthuis BK, Rinkel GJE, Ramos LMP, Witkamp TO,
Sprenkel JWB, Vandertop WP, Leeuwen MS:
Subarachnoid hemorrahage: Aneurysm detection and
preoperative evaluation with CT Anjiography.
Radiology 208:423-430; 1998
AItm: lntrakranial anevrizmalarda 3 bOYlItlll BT-Anjiografi
9. HeisermanJE, Dean BL, HodakJA, Flom RA, Bird CR,
Drayer BP, From EK: Neurologic complications of
cerebral anjiography. AJNR 15:1401-7; 1994
10. Lenhart M, Bredschneider T, Gmeinweiser J, Ullrich
OW, Schlaler J, Feuerbach S: Cerebral CT Anjiography in the diagnosis of acute subaracnoid hemorrhage. Acta Radiologica 38:791-796; 1997
11. Zeman RK,Brink J,Costello P: Helical/spiral CT:a
practical approach, 1994New York: Mc Graw Hill 12. Preda L, Gaetani P, Rodriguez R, Di Maggio EM, La
Fianza A, Dore R, Fulle I, Solcia M, Infuso L, Compani R: Spiral CT angiography and surgical correlations in
the evaluation of intracranial aneurysm. European
Radiology 8:739-745; 1998
13. Earnest F, Forbes G, Sandok BA, Piepgras DG, Faust
RJ, Ilstrup OM, Arndt LJ: Complications of cerebral
angiography:prospective assesment of risk. AJR
142:247-253; 1984
14. Aoki S, Sasaki Y, Machida T, Okhubo T, Minami M,
Sasaki Y:Cerebral aneurysms:detection and deliniation
using 3D-CT angiography. AJNR 13:1127; 1992
Ani, §iddetli ba§agnslmn vaskuler, intrakranial sebebleri:
Subaraknoid kanama, pituiter apopleksi, sinus trombozu,
intraserebral kanama, embolik stroke
