Tark Noro§irarji Dergisi 10: 157 - 161, 2000 Adaletli: i/ltrakra/liyal Mikotik Allevrizmada E/ldovashiler Tdeavi
intrakraniyal
Mikotik
Tedavi:
Anevrizmada
Olgu Sunumu
Endovaskiiler
Endovascular
Management
Of
An
A
Case
Intracranial
Report
Mycotic
Aneurysm:
iBRAHiM ADALETLi, MURA T CANT A$DEMiR,
N
Aci KOC;:ER,iSMAiL MiHMANLI, Civ AN I$LAK
Istanbul Universitesi Cerrahpa:;;a Tip Fakiiltesi Radyodiagnostik Anabilim Dab 34300 Kocamustafapa:;;a/Istanbul, (t.A, M.C, N.K, t.M,Cl)
Geli:;;Tarihi: 23.4.2000 ~ Kabul Tarihi: 24.8.2000
Ozet: Bu ~ah:;;mada intrakraniyal mikotik bir anevrizmal11n endovaskiiler yolla SIVI embolik ajan kulla1111arak tedavisi sunulmu:;;tur. Intrakraniyal hematoma neden olan sol orta serebral arterin angular girus dalll1daki mikotik anevrizmaya mikrokateter ve mikro-guide tel kombinasyonu ile ula:;;tldl. Ardmdan siganoakriat kullamlarak "bubble" teknigi ile anevrizma proksimali ve parent arter kapahldl. I:;;lemitakiben alman kontrol grafilerinde oklUde arterin distalinin retrograd olarak doldugu ancak anevrizmanm dolmadlgl goriildii. Ozellikle cerrahinin zor oldugu distal ve derin lokalizasyondaki intrakraniyal mikotik anevrizmalann tedavisinde endovaskiiler yol se~ilmesi gereken tedavi yontemidir.
Anahtar Sozciikler: Siyanoakrilat, embolizasyon, endovaskiiler tedavi, mikotik anevrizma,serebral anjiografi,
intrakraniyal mikotik anevrizmalar slkhkla enfektif endokarditli hastalarda enfekte embolinin
kan yolu ile damar duvanm tutmasl ile
olu~maktadlr. Mikotik anevrizmalar; intrakraniyal anevrizmalann %2-10 nu te~kil etmektedir(1,2,3 ). Bu tip anevrizmalarm tedavisi kanadlklannda yiiksek aliim riski ta~>ldlklanndan dolaYl anemlidir(4). Genellikle cerrahi tedavi anevrizmamn
Abstract: In this study, an intracranial mycotic aneurysm treated by endovascularly route using liquid embolic agent has been reported. The mycotic aneurysm angular branch of the middle cerebral artery which was the cause of intracranial hematoma, has been catheterized by using microcatheter-microguidewire combination. The proximal segment of the aneurysm and the parent artery was closed down by "bubble" technique with cyanoacrylate. Control anjiography thereafter demonsrated that the distal portion of the occluded artery was oposified retrogradely and there was no filling of the aneurysm. Located deep and distaly mycotic aneurysms m intracranial, especially in which surgery is difficult,endovascular approach should be choice of treatment.
Key Words: cyanoacrylate, embolization, endovascular therapy, mycotic aneurysm, cerebral anjiography
koterizasyonu ve/veya parent arterin okliizyonunu i~ermektedir(5,6). Son Ylllarda yeni mikrokateterler, mikro-guide tel ve embolik ajanlann ortaya ~lkmasl ile birlikte mikotik anevrizmalar endovaskiiler yolla etkin bir ~ekilde en dii~iik risk ile tedavi edilebilmektedir( 7).
Bu ~ah~mada di~ apsesi somaSl geli~en
intrakraniyal bir mikotik anevrizmamn endovaskiiler yol ile tedavisi sunulmu~tur.
TUrk Noro~irUrji Dergisi 10: 157 - 161, 2000
Resim lA: Lateral ventrikiiller diizeyinden gec;en aksial kontrastslz kranial BT incelemede sol silvian fissiir posteriorunda frontal lobada uzanan akut kanama goriilmektedir.
Adaletli: intrakraniyal Mikotik Anevrizmada Endovaskiiler Tdeavi
Resim 1B: Koronal T2 aglrhkh kranial MR da ise BT de goriilen kanamaya ek olarak kanamamn hemen iizerinde yuvarlak sinyalsiz ek vaskiiler lezyon izlenmektedir.
Resim lC-D: MR Anjiografi (C) ve sol CCA lateral projeksiyon DSA incelemede (D) sol angular girus arterinde anevrizma dikkati c;ekmektedir (ok).
OLGU SUNUMU
44 ya~mda bayan hasta aniden ba~hyan konu~ma bozuklugu ve bulantl-kusma ~ikayeti ile ba~vurdu. c;ekilen bilgisayarh tomografide sol temporoparietal hematom (Resim lA) saptandl. Bunun iizerine yapIlan anjiografik tetkiklerde sol orta serebral arterin angular girus dalmda anevrizma (Resim 10) tesbit edildi. YapIlan ara~tIrmalar sonucunda anevrizmaya neden olan enfekte odagm bir di~ apsesi oldugu tespit edildi.
Bunun iizerine di~ apsesine 6 haftahk antibiotik tedavisi uygulandl. Antibiotik tedavisini takiben ahnan kontrol anjiografilerinde anevrizmanm dolumunun devam etmesi (Resim 2A) iizerine endovaskiiler tedavi karan ahndl. i~lem oncesi
158
alman oykiide ve genel fizik muayenede sensoriyal silik disfazi dl~mda bir bulgu saptanmadl.
i~lem lokal anestezi altmda gen;ekle~tirildi. Sag femoral yolla mikrokateter ve mikro-guide tel kombinasyonu kullamlarak angular girus arteri mikotik segmente kadar siiperselektif olarak kateterize edildi (Resim 2B). Ardmdan %80' lik lipiodol histoakril kan~lml (SlVlembolik ajan: SEA) ile anevrizma proksimali ve proksimal parent arter "bubble" teknigi ile kapatlldl. Bubble tekniginde; mikrokateterin ucundan SEA balon ~eklinde <;lkhktan sonra polimerize olmasl i<;in beklenmektedir. Ardmdan enjeksiyona devam edilerek olu~turulan bubble ~i~irilmekte ve okliizyon saglanmaktadlr.
TUrk Noro~irUrji Dergisi 10: 157 - 161, 2000
Resim 2A: Antibiyotik tedavisini takiben yapllan preembolizasyon sol leA lateral projeksiyonda mikotik anevrizmamn biiyiidiigii goriilmektedir.
Resim 2C: Embolizasyondan sonra ahnan kontrol anjiografide anevrizma dolumu yoktu.
Resim 2E: Sol internal serebral arter lateral projeksiyonda yapIlan 1. inci yIl kontrol anjiografide; anevrizme trombozunun sebat ettigi ve arter distalinin pial kollateraller iizerinden opasifiye oldugu goriilmektedir (ok).
Adaletli: intrakraniyal Mikotik Anevrizmada EndovaskUler Tdeavi
Resim 2B: Anevrizmamn <;lktlgl sol angular girus arterinin kateterizasyonu ve preanevrizmatik segmente eri~;;ilerekyapllan siiperselektif oblik anjiografide anevrizmatik dolum ile devamhhk gosteren angular girus arteri goriilmektedir.
Resim 2D: Postembolizasyon kontrol BT incelemede mikotik anevrizma i<;erisindeki embolizan ajan sol silvian fissiir posteriorunda hiperdens olarak goriilmektedir. Sagda da silvian sulkus derinligindeki muhtemel kardiyak emboliye sekonder geli~mi~ sekel sessiz iskemik lezyon vardlr.
i~lemi takiben alman kontrol grafilerinde oklUde arterin distalinin retrograd olarak doldugu ancak anevrizmanm dolmadlgl goruldu (Resim 2C). i~lem sonraSI yapllan norolojik muayenede i~lem oncesi de var olan sensoriyal disfazi dl~mda bir bulgu saptanmadl. Hasta iki gun yatuIldlktan sonra sensoriyal disfazi dl~mda norolojik durumunda degi~iklik olmakslzm taburcu edildi.
Turk Nijro~irurji Dergisi 10: 157 - 161, 2000
TARTI$MA
intrakraniyal mikotik anevrizmalar slkhkla enfektif endokarditli hastalarda enfekte embolinin kan yolu ile damar duvanm tutmasl ile olu~maktadlr. Nadiren de beyin apsesi, menenjit, otitis media ve paranazal siniis enfeksiyonlarmda oldugu gibi direk yaYlhm ile de damar duvanmn tutulmasl ~eklinde goriilmektedir(8,9).
Mikotik anevrizmalar; enfekte embolinin damar duvarma yerle~mesi ile geli~ir. Enfeksiyonun damar duvarmm media ve adventisia tabakasma yaytlmasl
sonucu nekroz olu~ur ve damar duvannda
olu~an zaYlfhk anevrizmayla sonu<;lamr. Bu koriokarsinomda goriilen anevrizmalann olu~ma mekanizmasl ile aymdu (10,11). ZaYlflayan damar duvannda pulsasyona bagh olarak anevrizmal dilatasyon geli~ip riiptiire yol a<;maktadlr(12,13). Mikotik anevrizma slkhkla orta serebral arter ve onun distal dallannda olu~makla birlikte daha az olarak da on ve arka serebral arterlerde goriilmektedir(14,15). Bizim olgumuzda da lokalizasyon sol orta serebral arterin angular girus dalmdadlr.
Mikotik anevrizmalann tedavisi riiptiir riski, sayIlan ve lokalizasyonlan ile e~lik eden kalp yetmezligi gibi olduk<;a degi~ik durumlann varhgmdan dolayt ha la tartI~mahdlr(16). En etkili tedavinin yalmz ba~ma dogru se<;ilmi~antibiyotik tedavisi mi, yoksa medikal ve cerrahi tedavinin birlikte uygulanmasl ml oldugu konusu kesinlik kazanmaml~tIr(1,17,18). Medikal tedavi 4 ile 6 haftahk bir siirede uygulanan antibiyotik tedavisinden ibarettir. Antibiyotik tedavisi sonrasmda ardlsua yapIlan anjiografiler ile anevrizmanm ~ekil ve biiyiikliigiindeki degi~iklikler hlZh bir ~ekilde tespit edilebilir. Ancak medikal tedavi anevrizmamn riiptiire olma riskini ortadan kaldlrmamaktadu.
Cerrahi tedavi genellikle anevrizmanm koterizasyonunu ve / veya parent arterin okliizyonunu i<;ermektedir (5,6).Cerrahi parent arter okliizyonlan distal vaskiiler yatakta iskemi olu~ma ihtimalini ortadan kaldlrmak i<;inrevaskiilarizasyon prosediirleri ile birlikte de uygulanabilir(19).
Ancak cerrahi tedavi distal ve derin
lokalizasyondaki mikotik anevrizmalarda miimkiin olmayabilir. Aynca cerrahi tedavi intra ve postoperatif komplikasyon riski de ta~lmaktadlr(18).
160
Adaletli: jlltrakralliyal Mikotik Allevrizmada Elldovaskuler Tdeavi Damar duvannm frajil ve enfekte olmasl da cerrahi tedaviyi zorla~tumaktadu(4). Onceden mikotik anevrizmalann tedavisinde endovaskiiler teknik kullamlmamakla birlikte yeni mikrokateter, mikro-guide tel ve embolik ajanlann ortaya <;lkmasl ile birlikte bu tip anevrizmalar en dii~iik risk ile etkin bir ~ekilde endovaskiiler olarak tedavi edilebilmesi giiniimiizde miimkiin hale gelmi~tir.
Mikotik anevrizmalarda genelde bir boyun
bulunmadlgmdan dolaYl tedavi teknigi, bir boynu olan sakkiiler anevrizmadan tamamen farkhdu. Sakkiiler anevrizmamn tedavisinde uygulanan temel prensip;anevrizmanm okliide edilip parent arterin korunmasldu. Buna kar~lhk mikotik anevrizmada bu miimkiin olmaz. Bu tip anevrizmalarda parent arter ile birlikte anevrizmanm kapatIlmaSl gereklidir.
Literatiirde bu tip anevrizmalarm endovaskiiler yol ile tedavisinde embolik ajan olarak SEA, aynlabilir sarmal ve balon kullamlml~tIr (4,7,20). Mikotik anevrizmalar olduk<;a distalde lokalize olduklan i<;in balonun anevrizmaya kadar <;lkanlmasl gii<; oldugundan pek tercih edilmemektedir. Bu so run aynlabilir sarmallarla <;oziilebilir. Aynca sarmallar ile test okliizyonu da yapllabilir. Ancak aynlabilir sarmallar olduk<;a pahahdlr. Hastadaki vaskiiler anatomi anjiografiye dayamlarak test okliizyonu yapmadan da parent arter okliizyonunun sonucu kestirilebilir. Bu embolik ajanlar i<;inde SEA ucuz old ugu i<;in tercih edilmektedir. Ancak SEA'1kullanan ekibin tecriibeli olmasl gerekmektedir.
Literatiirde embolizasyonu ger<;ekle~tiren ekibin tercihine gore SEA, aynlabilir sarmal ve aynlabilir balon bu tip anevrizmalann okliizyonunda ba~anyla kullamlml~tIr(4,7,20). Biz olgumuzda anevrizmaYl ve proksimal parent arteri SEA ile okliide ettik. i~lemi takiben alman kontrol grafilerde okliide arterin distalinin kolleteral akIm ile retrograd olarak doldugu ancak anevrizmanm dolmadlgl goriildii.
Ozellikle cerrahinin zor oldugu distal ve derin
lokalizasyondaki intrakraniyal mikotik
anevrizmalann tedavisinde endovaskiiler teknigin
se<;ilmesi gereken ilk yontem oldugu
dii~iincesindeyiz. Bunun i<;inembolizasyonu yapan ekibin tecriibesine gore degi~ik embolik ajanlar kullamla bilir.
Tiirk Noro§iriirji Dergisi 10: 157 - 161, 2000 YaZl~ma adresi: Civan Ili'lak
istanbul Universitesi Cerrahpali'a Tip Fakiiltesi Radyodiagnostik ABD 34300-Kocamustafa pali'a/ iSTANBUL Tel: 0(212)5861586
Fax: 0(212) 5861586 e-mail:cislak@istanbul.edu.tr
KAYNAKLAR
1. Frazee J, Cahan L, Winter J: Bacterial intracranial aneurysms. J Neurosurg 53:633-641,1980
2. Leipzig T, Brown F: Treatment of mycotic aneurysms. Surg Neurol 23:403-407,1985
3. Morawetz R, Karp R: Evolution and resolution of intracranial bacterial (mycotic) aneurysms. Neurosurg 15(1):43-49,1984
4. Scotti G, Li M.H, Righi C, Smionata F, Rocca A: Endovascular treatment of bacterial intracranial aneurysms. Neuroradiology 38:186-189,1986 5. Brust JCM, Dickinson PCT, Hughes JEO, et al: The
diagnosis and treatment of cerebral mycotic aneurysms. Ann NeuroI27:238-246,1990
6. Hart RG, Kagan-Hallet K, Joerns SE: Mechanisms of intracranial hemorrhage in infective endocarditis. Stroke 18:1048-1056,1987
7. Khayata MH, Aymard A, Casasco A, Herbreteau D, WOlmant F, Merland JJ: Selective endovascular techniques in the treatment of cerebral mycotic aneurysms. J Neurosurg 78:661-665,1993
8. Calapo M, Rubio F, Aguilar M, Peres J: Giant basilar aneurysm in the course of subacute bacterial endocarditis. Stroke 21:1625-1627,1990
9. Tomita T, McLone DG, Naidich TP: Mycotic aneurysm of the intracavernous portion of the carotid artery in childhood. Case report. J Neurosurg 54:681-684,1981 10. Komeichi T, Igarashi K, Takigami M,Saito K,Isu T,
Adaletli: jntrakraniyal Mikotik Anevrizmada Endovaskiiler Tdeavi Hamato K, Saito T, imaizumi T: A case of metastatic choriocarcinoma associated with cerebral thrombosis and aneurysmal formation. No Shinkei Geka 24(5):463-467,1996
11. Gallo P, Fabia Neto OM, Raupp SF, Ordavas CA, Oppitz PP: Cerebral metastasis from choriocarcinoma and oncotic aneurysms. Case report.Arg N europsiquiatr 51(2):275-280,1993
12. Molinari GF: Septic cerebral aneurysms. Stroke 3:117-122,1972
13. Molinari GF, Smith L, Goldstein MN, Satran R: Pathogenesis of cerebral mycotic aneurysms. Neurology 23:325-332,1973
14. Hadley MN, Martin NA, Spetzler RF, Johnson PC: Multiple intracranial aneurysms due to coccidioides immitis infection. J Neurosurg 66:453-456,1987 15. Rout D, Sharma A, Mohan PK, Rao VRK: Bacterial
aneurysms of the intra cavernous carotid artery.J Neurosurg 60:1236-1242,1984
16.Utoh J, Miyaauchi Y, Goto H, Obayashi H, Hirata T: Endovascular approach for an intracranial myotic aneurysms associated with infective endocarditis J Thorac Cardivasc Surg 110:557-559,1995
17. Mayer YT, Bater HH: Resolution of a recurrent/ residual bacterial aneurysms during antibiotic therapy. Neurosurgery 26:537-539,1990
18. Venger BH, Aldama AE: Mycotic vasculitis with repeated intracranial aneurysmal hemorrhage. Case report. J Neurosurg 69:775-779,1998
19. Spetzler R. F, Hadley M.N: Extracranial to mtracranial bypass grafting. In, Wilkins RH, Rengachary SS(eds): Neurosurgery. Mc Craw-Hill Comp.New York. 2. ed. Vol II, pp. 1996:2165-2166
20. Frizzell RT, Vitek JJ, Hill DL, Fisher WS lll: Treatment of a bacterial intracranial aneurysm using an endovasculer approach. Neurosurgery 32:852-854,1993
