Nörolojik ilaç zehirlenmesi nedeni ile başvuran çocukların değerlendirilmesi

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

NÖROLOJİK İLAÇ ZEHİRLENMESİ NEDENİ İLE BAŞVURAN

ÇOCUKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. Mehmet KAYA UZMANLIK TEZİ

T.C.

DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

NÖROLOJİK İLAÇ ZEHİRLENMESİ NEDENİ İLE BAŞVURAN

ÇOCUKLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. Mehmet KAYA UZMANLIK TEZİ

Tez Danışmanı

Prof. Dr. Celal DEVECİOĞLU

I

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Celal Devecioğlu başta olmak üzere değerli hocalarım Prof. Dr. Kenan Haspolat, Prof. Dr. Mehmet Ali Taş, Prof. Dr. Mehmet Fuat Gürkan, Prof. Dr. Aydın Ece, Prof. Dr. Murat Söker, Prof. Dr. Ahmet Yaramış, Doç. Dr. Ayfer Gözü Pirinççioğlu, Doç. Dr. İlyas Yolbaş, Doç. Dr. Selvi Kelekçi, Doç. Dr. Müsemma Karabel, Doç. Dr. Mustafa Taşkesen, Doç. Dr. Velat Şen, Doç. Dr. Alper Akın, Doç. Dr. Ünal Uluca, Yrd. Doç. Dr. İlhan Tan, Yrd. Doç. Dr. Ali Güneş, Yrd. Doç. Dr. Sabahattin Ertuğrul, Yrd. Doç. Dr. Servet Yel, Uzm. Dr. Ruken Yıldırım, Uzm.Dr. Veysiye Hülya Üzel, Uzm.Dr. Edip Unal, Uzm.Dr. Hasan Balık ve Uzm. Dr. Mehmet Türe’ye şükranlarımı sunarım.

Tez çalışmamın planlaması, yönlendirilmesi ve hazırlanmasında katkılarından dolayı tez hocam Prof. Dr. Celal Devecioğlu’na ve Yrd. Doç. Dr. Fesih AKTAR’a teşekkür ederim. Birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarıma ve hastane çalışanlarına özverili çalışmalarından ötürü teşekkür ederim. Eşim ve anneme yoğun iş temposunun olduğu dönemlerde bana katlandıkları için ve desteklerinden dolayı teşekkür ederim.

Dr. Mehmet KAYA Diyarbakır-2016

II

ÖZET

Nörolojik ilaç zehirlenmesi nedeni ile başvuran çocukların değerlendirilmesi Giriş ve Amaç: Bu çalışmada, 2011-2015 tarihleri arasında Diyarbakır ve çevre illerden Dicle Üniversitesi Çocuk Acil Polikliniğine başvuran ve yatırılarak izlenen nörolojik ilaçlara bağlı zehirlenmesi olan olgular ve bunlara ait özellikler saptanmaya çalışılmıştır.

Materyal Metod: Dicle Üniversitesi Çocuk Hastalıkları Bölümü Acil Servise nörolojik ilaçlara bağlı zehirlenme tanısıyla başvuran ve yatırılarak izlenen 0-18 yaş arası 104 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalar yaş, cinsiyet, alınan ilacı türü, beraberinde başka ilaçların alınıp alınmadığı, zehirlenmenin yol açtığı belirti ve bulgular, klinik ve vital bulgular, EKG ve laboratuvarı verileri, hastanede kalış süreleri incelendi.

Bulgular: Çalışmamızda hastane aciline başvuran hastaların %51.9’u kız, %48.1’i erkek idi. Hastaların geldikleri yer incelendiğinde; %17.3’ünün kırsal, %82.7’sinin kent olduğu görüldü. Hastaların yaş ortalaması 61,87±54,93 ay idi. Hastaneye başvuru süreleri 0.25 - 28 saat arasında olduğu ve ortalaması 3,25±3,95 saat idi. Yoğunbakım yatış sürelerinin ortalaması 1,79±1,57 gün olduğu saptandı. Hastaların %4.8’i 1 yaş altı, %49’u 1-3 yaş arası, %17.3’ü 3-6 yaş arası, %12.5’i 6-12 yaş arası ve %16.3’ünde 12 yaş ve üzeri olduğu görüldü. Başvuru anındaki ilaç zehirlenmelerinde zehirlenmeye neden olan etken maddeler incelendiğinde ilk sırada %29.8’i Amitriptilin, ikinci sırada %8.7’si Risperidon, üçüncü sırada ise %7.7’si Olanzapin olduğu görüldü. İlaç alım nedenlerinin %80.8’i kaza, %19.2’si intihar ile başvurdukları görüldü. Tedavi öncesi ve tedavi sonrası laboratuvar değerlerinde; serum Üre değerleri (sırasıyla 22,66±7,72 mg/dL ve 16,60±6,60 mg/dL) tedavi öncesi ve tedavi sonrası üre değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu gözlendi (p= 0.000). Serum potasyum değerleri (sırasıyla 4,08±0,48 mEq/L ve 4,32±0,43 mEq/L) tedavi öncesi ve tedavi sonrası potasyum değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu gözlendi (p= 0.000). Serum Ca değerleri (sırasıyla 9,50±0,57 mEq/L ve 9,68±0,48 mEq/L) tedavi öncesi ve tedavi sonrası Ca değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark

III olduğu gözlendi (p= 0.002). Beyaz küre sayısı (sırasıyla 10,08±2,85 K/mm3 ve 8,76±2,90 K/mm3) tedavi öncesi ve tedavi sonrası beyaz küre değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu gözlendi (p= 0.001). İlaç alım nedenlerinin cinsiyete göre dağılımlarında erkeklerin %90’ı kaza, %10’u intihar idi, kızların %72.2’si kaza, %27.8’i intihar nedeniyle ilaç aldığı görüldü. İlaç alım nedenleri ile cinsiyet arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu saptandı (p<0.05). İlaç alım nedenleri ile yaş gruplarına baktığımızda; kaza ile ilaç alan hastaların %6’sı 1 yaş altı, %60’ı 1-3 yaş arası, %21.4’ü 3-6 yaş arası, %11.9’u 6-12 yaş arası idi, intihar nedeni ile ilaç alan hastaların %15’i 6-6-12 yaş arası ve %85’i 12 yaş ve üzeri olduğu saptandı. İlaç alım nedenleri ile yaş grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu saptandı (p <0.05). İlaç alım nedenleri ile ilaç alım sayıları incelendiğinde; tekli ilaç alanların %88.2’si kaza, %11.8’i intihar idi. İkili ilaç alanların %60’ı kaza, %40’ı intihar idi. Üç ve üzeri ilaç alanların %33.3’ü kaza, %66.7’si intihar nedeniyle ilaç aldıkları saptandı. İlaç alım nedenleri ile ilaç alım sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu saptandı (p <0.05). İlaç alım nedenleri ile aktif kömür uygulanma durumlarına baktığımızda; aktif kömür uygulanmayan hastaların %93.3’ü kaza, %6.7’si intihar idi, aktif kömür uygulanan hastaların %75.7’si kaza, %24.3’ününde intihar nedeniyle ilaç aldığı görüldü. İlaç alım nedenleri ile aktif kömür uygulanma durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olduğu saptandı (p <0.05).

Sonuç: Zehirlenme olgularının çoğunun takip ve tedavisi acil çocuk servisinde yapılmaktadır. Başlıca zehirlenme nedeni kaza ve ailenin dikkatsizliği nedeniyle çocuğun bilinçsizce ilaç alımı olup, intihar amaçlı zehirlenmeler daha az sayıdadır ve başlıca kız çocuklarında olmaktadır. Aileler, ilaç üreticileri, hekimler tarafından alınacak önlemlerin yanı sıra, ülkemiz genelindeki zehirlenmelerin epidemiyolojik özelliklerinin hem geriye dönük hem de ileriye yönelik çok merkezli çalışmalar ile belirlenmesi, çocukluk çağı zehirlenmelerinin önlenmesine, mortalite ve morbiditesinin azaltılmasına önemli katkıda bulunacaktır.

IV

ABSTRACT

Evaluation of children presented with neurological drug intoxication Introduction and Objective: This study aims to study hospitalized children with neurological drug intoxication admitted to the Dicle University Pediatric Emergency Outpatient Clinic from the Province of Diyarbakir and the surrounding cities in Turkey between 2011 and 2015.

Materials and Methods: Of the children admitted to the Dicle University, Department of Pediatrics Emergency Service with the diagnosis of neurological drug intoxication, 104 children hospitalized for follow-up in the 0-18 age group were evaluated retrospectively. Patients' age, gender, type of medication, additional drugs taken, signs and symptoms caused by the intoxication, clinical and vital signs, ECG and laboratory data, duration of hospital stay were examined. Results: In our study, 51.9% of the patients who admitted to the emergency service of the hospital was female, and 48.1% was male. Looking at the patients' residential origins, 17.3% was from rural, 82.7% was from urban areas. The average age of patients was 61,87±54,93 months. Their admission time to the hospital was in the range of 0.25 - 28 hours, and its mean time was 3.25±3.95 hours. The average hospital stay time in the intensive care was 1.79±1.57 days. Of the patients, 4.8% was under 1 year of age, 49% was in the 1-3-year age group, 17.3% was in the 3-6-year age group, 12.5% was in the 6-12-year age group, and 16.3% was 12 years of age and over. The first three drug intoxications present at the time of admission were Amitriptyline by 29.8%, Risperidone by 8.7%, and Olanzapine by 7.7% respectively. It was observed that the reasons of drug intoxication was accident by 80.8%, and suicide attempt by 19.2%. In the comparison of laboratory values before and after treatment, it was observed that there was a statistically significant difference between the serum urea values before and after treatment (22.66±7.72 mg/dL and 16.60±6.60 mg/dL respectively) (p= 0.000). A statistically significant difference was also observed between serum potassium values before and after treatment (4.08±.481 mEq/L and 4.32±.432 mEq/L respectively) (p= 0.000). And, a statistically significant

V difference was also observed between serum Ca values before and after treatment (9.50±.574 mEq/L and 9.68±0.484 mEq/L respectively) (p= 0.002). A statistically significant difference was also observed between serum white blood cell count before and after treatment (10,08±2,85 K/mm3 and 8,76±2,90 K/mm3 respectively) (p= 0.001). In the distribution of reasons of drug intoxication by gender, it was accident by 90%, and suicide attempt by 10% in males, whereas it was 72.2% accident and 27.8% suicide attempt in females. There was a statistically significant difference between the genders in terms of causes of drug intoxication (p<0.05). Considering the causes of drug intoxication by age groups, 6% in the 0-1 age group, 60% in the 1-3 age group, 21.4% in the 3-6 age group, and 11.9% in the 6-12 age group had accidental drug intoxication, whereas 15% in the 6-12 age group, and 85% in the 12 years and above group was due to suicide attempt. A statistically significant difference was found between the age groups in terms of the causes of drug intoxication (p <0.05). Considering the causes of drug intoxication based on number of drugs taken, 88.2% was accident, and 11.8% was suicide attempt in those who used a single drug. And, it was 60% accident, 40% suicide attempt in those who used two drugs. However, it was found in those who used three or more drugs that it was 33.6% accident, and 66.7% suicide attempt. A statistically significant difference was found between the causes of drug intoxication and number of drugs taken (p <0.05). Considering the causes of drug intoxication and activated charcoal application, it was observed that 93.3% was due to accident, and 6.7% was suicide attempt in those who had no activated charcoal applied, whereas it was 75.7% accident, and 24.3% suicide attempt in patients who had activated charcoal administered. A statistically significant difference also was found between the causes of drug intoxication and administration of activated charcoal (p <0.05).

Conclusion: The follow-up and treatment of most of the intoxicated patients are performed in pediatric emergency service. Accidents and carelessness of families that cause unconscious use of drugs in children were the main cause of drug intoxication, and the intoxications due to suicide attempts were relatively few, and seen in female children mainly. In addition to measures to be taken by families, drug manufacturers, and physicians, retrospective and prospective multicenter

VI studies to be conducted for determining the epidemiological characteristics of intoxications in Turkey will have an important contribution in the prevention of childhood intoxications as well as reducing its mortality and morbidity.

VII

İÇİNDEKİLER

2.4.1 Bazı Toksik ve Süpertoksik Maddeler ... 4

2.5 Zehirlenme Olgularına Temel Yaklaşım ... 5

2.6 Önemli klinik bulgular ve zehirlenme etkenleri ... 10

2.6.1 Laboratuar tetkikleri ... 11

2.6.2 Zehirlenme Tedavisinde Temel Kurallar ... 11

2.6.3 Zehirin Emiliminin Engellenmesi ... 12

2.6.3.1 Kusturma.. ... 12

2.6.3.2 Aktif Kömür ... 13

2.6.3.3 Mide Yıkanması ... 14

2.6.3.4 Tüm Bağırsak Yıkaması ... 15

2.6.3.5 Emilmiş toksik madde atılımının hızlandırılması ... 16

2.6.3.6 Zorlu Diürez ... 16

2.6.3.7 İdrarın asifikasyonu veya alkalizasyonu ... 16

2.6.3.8 Diyaliz…….. ... 17

2.6.3.9 Exchange Transfüzyon ve Plazmaferez ... 18

2.6.3.10 Seri aktif kömür uygulaması ... 18

2.6.3.11 Antidotlar. ... 18

2.6.3.12 Destekleyici Tedavi ... 19

2.7 SSS İlaçları İle Olan Bazı Zehirlenmeler ve Tedavileri ... 20

2.7.1 Trisiklik Antidepresanlarla Oluşan Zehirlenmeler ... 20

2.7.1.1 Tedavi…….. ... 21

2.7.2 Antiepileptik İlaçlar İle Zehirlenmeler... 22

2.7.2.1 Belirti ve Bulgular ... 23

2.7.2.2 Tedavi…….. ... 24

2.7.3 Antipsikotik İlaçlarla Zehirlenme ... 25

2.7.3.1 Toksik Etki Mekanizması ... 25

2.7.3.1.1 Toksik Doz. ... 25

2.7.3.2 Tedavi…….. ... 27

VIII

2.7.4.1 Klinik Belirtiler ve Tanı ... 28

2.7.4.2 Tedavi…….. ... 28

2.7.5 Sedatif Hipnotik İlaç Zehirlenmeleri ... 30

2.7.5.1 Klinik Belirtiler ve Tanı ... 30

2.7.5.2 Tedavi…….. ... 31

2.8 Ulusal Zehir Danışma Merkezi ... 32

3 MATERYAL ve METOD ... 33

4 BULGULAR. ... 34

5 TARTIŞMA.. ... 48

6 SONUÇLAR. ... 59

IX

TABLOLAR DİZİNİ

Tablo 1: Sık karşılaşılan toksik sendromlar ... 9

Tablo 2: İdrar pH’sının değiştirildiği zehirlenmeler ... 17

Tablo 3: Periton diyalizinin etkili olduğu zehirlenmeler ... 17

Tablo 4: Hemodiyalizin etkili olduğu zehirlenmeler ... 17

Tablo 5: Bazı zehirlenme tiplerinde kullanılan antidotlar ... 18

Tablo 6: Karbamazepin, valproik asit, fenitoinin ve fenobarbitalin tedavi ve toksik dozları ile bunların serum düzeyleri ... 23

Tablo 7: Antipsikotik İlaçların Sınıflandırılması ve Toksik Etkiler ... 26

Tablo 8: Antipsikotik İlaç Zehirlenmelerinde Görülen Belirti ve Bulgular ... 26

Tablo 9: Hastaların Cinsiyetlerine Göre Dağılım ... 34

Tablo 2: Hastaların Geldikleri Yerlere Göre Dağılımları ... 34

Tablo 3: Hastaların Klinik Değerlendirmelerine Göre Dağılımları ... 34

Tablo 12: Hastaların Yaş Gruplarına Göre Dağılımı ... 35

Tablo 13: Hastaların Ek Hastalıklarına Göre Dağılımı ... 35

Tablo 14: Hastaların Başvuru Anındaki İlaç Zehirlenmelerine Göre Dağılımları ... 36

Tablo 15: Hastaların İlaç Alım Nedenlerine Göre Dağılımı ... 37

Tablo 16: Hastaların YB Yatış Durumlarına Göre Dağılımı ... 37

Tablo 17: Hastaların Klinik Bulgu, Semptom ve Uygulanan Tedavilere Göre Dağılımları ... 38

Tablo 18: Hastaların Tedavi Öncesi ve Tedavi Sonrası Laboratuvar Değerlerine Göre Dağılım ... 40

Tablo 19: Hastaların İlaç Alım Nedenlerinin Cinsiyete Göre Dağılımı ... 41

Tablo 20: Hastaların İlaç Alım Nedenlerinin Yaş Gruplarına Göre Dağılımı ... 41

Tablo 21: Hastaların İlaç Alım Nedenleri ile Aldıkları İlaç Sayılarına Göre Dağılım ... 42

Tablo 22: Hastaların İlaç Alım Nedenlerinin Yoğunbakım Yatış Durumlarına Göre Dağılımı ... 42

Tablo 23: Hastaların İlaç Alım Nedenlerinin Klinik Bulgulara Göre Dağılımı... 44

Tablo 24: Hastaların İlaç Alım Nedenlerinin Taşikardi, EKG Değişikliği, Hipertansiyon Durumlarına Göre Dağılımı ... 45

Tablo 25: Hastaların İlaç Alım Nedenlerinin Miyozis, Görme Problemi ve Bulantı- Kusma Durumlarına Göre Dağılımı ... 46

X

ŞEKİLLER DİZİNİ

XI

KISALTMALAR

AAPCC American Association Of Poison Control Centers

ABD Amerika Birleşik Devletleri CO Karbon Monoksit

EEG Elektroensefalografi

EKG Elektrokardiyografi

FMF Familial Mediterranean Fever

GABA Gama Aminobutirik Asit

GBL Analoğu Gama-Butirolakton GHB Gama-Hidroksibutirat

HİZBİM Hacettepe İlaç Ve Zehir Bilgi Merkezi

LSD Liserjik Asid Dietilamid

M.Ö Milattan Önce

M.S Milattan Sonra

MAO Mono Amin Oksidaz

MSS Merkezi Sinir Sistemi

pH Power Of Hydrogen

SF Sıvı Fizyolojik SSS Santral Sinir Sistemi

TAD Trisiklik Antidepresanlar

VSD Ventriküler Septal Defekt YB Yoğunbakım

1

1 GİRİŞ ve AMAÇ

Çocukluk çağı zehirlenmeleri diğer ülkelerde olduğu gibi, ülkemizde de sık rastlanan, yüksek oranda morbidite ve mortaliteye sebep olabilen önemli sağlık sorunlarından biridir.

Tüm dünyada zehirlenme olguları, özellikle çocukluk yaş grubunda acil servise başvuran hastalar arasında önemli bir yer tutar. Zehir danışma merkezlerine bildirilen hastaların %50’den fazlasını beş yaş altındaki çocuklar oluşturmaktadır. Özellikle küçük çocuklarda bu durum önemli bir mortalite ve morbidite sebebidir. Gelişmiş ülkelerde kaza ve zehirlenmeler 1-14 yaş grubu ölüm nedenleri arasında birinci sırada yer almaktadır [1]. ABD’de her yıl yaklaşık 1 milyon çocuk toksik madde alımı nedeniyle zehirlenmektedir. Bu zehirlenmelerin %85’i kaza medeniyle ve %15’i ise şüpheli zehirlenmelerdir. Özellikle 2 yaş altındaki zehirlenmelerin suistimal sonucu oluşabileceği konusunda dikkatli olunmalı ve böyle durumlarda adli makamlar bilgilendirilmelidir. Çünkü çok az miktarda toksik madde alımı bile çocuklarda ölüm ile sonuçlanabilir [2].

Gelişmiş ülkelerde ilaç zehirlenmeleri ön plandayken gelişmekte olan ülkelerde ise pestisit ve ev temizlik ürünleri ile zehirlenme ön plandadır [3, 4]. Hacettepe Üniversitesi ihsan Doğramacı Çocuk Hastanesinde 1975–2004 yılları arası çocukluk çağı zehirlenmeleri üzerine yapılan üç retrospektif analizin üçünde de en sık zehirlenme sebebi ilaçlara bağlı bulunmuş ve mortalite oranı %0,4-4,9 olarak saptanmıştır [5, 6].

Bu çalışmada, 0cak 2011- Aralık 2015 tarihleri arasında Diyarbakır ve çevre illerden Dicle Üniversitesi Çocuk Acil Polikliniğine başvuran ve yatırılarak izlenen nörolojik ilaçlara bağlı zehirlenmesi olan olgular saptanmaya çalışılmıştır. Hastalar yaş, cinsiyet, alınan ilacın türü, beraberinde başka ilaç alıp almadığı, zehirlenmenin yol açtığı belirti ve bulgular, hastaların şikayetleri başladıktan hastaneye başvuru süreleri, başvuru anında ve varsa taburculuk sırasında dosya kayıtlarından laboratuvar sonuçlarının incelenmesi ve hastanede kalış süreleri yönünden hastane kayıtlarındaki bilgiler retrospektif olarak incelenmiştir.

2

2 GENEL BİLGİLER

2.1 Tanım

Zehir, ağız yoluyla alındığında, absorbe, inhale veya zerk edildiğinde organizmaya zarar veren, toksik belirtilere yol açan, bazen de yaşamı tehdit eden bir madde olarak tanımlanır [7]. Zehirlenme; yaralayıcı veya öldürücü bir madde ile oluşan kimyasal reaksiyon nedeniyle genellikle ölüm, yaralanma veya güçte azalma ile karakterize bir olay olarak tanımlanır [8].

2.2 Tarihçe

Zehirli maddeler ve bunlara ait bilgiler insanlık tarihinin en eski yıllarına kadar uzanmaktadır. Smith papirüslerinde (M.Ö. 1600) yılan zehirlenmesine ait olgular bildirilmektedir [8]. M.Ö. 1500 yılına ait papirüslerde ise arsenik, kurşun, baldıran gibi pek çok zehirden bahsedildiği ve bunlara ait tedaviler anlatılmaktadır [8, 9]. Romalı hekimlerden Dioscorides (M.S. 40-80), tadını arttırmak için kurşun katılmış şarabın özellikle sinirlere zarar verdiğini yazmıştır [9]. Paracelsus ise ilk kez dozu arttırılan maddenin zehir haline geleceğini ifade etmiştir. Toksikolojinin önem kazanması ise II. Dünya Savaşı'ndan sonraya rastlamaktadır [8, 9]. Modern anlamda ise ilk kez 1952’de Amerikan pediatri Akademisi ve Zehirlenme Koruma Komitesi 3000 zehirli maddeye yönelik verileri toplamıştır [10].

2.3 Epidemiyoloji

Zehirlenmeler her yaşta görülebilmesine rağmen, olguların %80’ni 5 yaşın altındaki çocuklardan meydana gelir. Bununla beraber çocukluk yaş gurubunda zehirlenmelere bağlı mortalite oranı erişkin yaş gurubuna kıyasla anlamlı derecede düşüktür [11, 12].

Çocukluk çağı zehirlenmeleri özellikle beş yaş altı ve adölesan yaş gurubu olmak üzere iki yaş gurubunu ilgilendirmektedir. İlk beş yaş gurubunda görülen zehirlenmeler daha çok kaza nedeniyle, erkek çocuklarda daha fazla görülmekte ve tek bir madde ile oluşmaktadır. Adölesan yaş gurubu zehirlenmeleri ise daha çok istemli olarak, kızlarda daha fazla ve birden çok maddenin alınması ile meydana gelmektedir [13]. Zehirlenmelerinin %80-85’i kaza nedeniyle, %15-20’si intihar amaçlı oluşurken, özellikle bir yaş altı zehirlenmelerde terapotik hatalar önemli yer

3 tutmaktadır. Zehirlenme olaylarının %90’dan fazlası tek tip madde ile olmasına karşılık ölüm ile sonuçlanan zehirlenmelerin %50’den fazlası birden çok madde alımına bağlı zehirlenmeler sonucu oluşur [11, 13].

2.4 Sınıflandırma

Zehir; kimyasal yapısına (organik, inorganik), elde edildikleri kaynağa (mineral, bitkisel, hayvansal), etki yerine (santral etkili, periferik etkili, lokal etkili, hematolojik zehirler…), etki şekline (dejeneratif, teratojenik, karsinojenik, katartik, koroziv…) göre sınıflandırılabilir. Klinik seyrine göre ise akut ve kronik olarak sınıflandırılabilir [14, 15]:

1. Akut zehirlenmeler: Çocuklarda görülen zehirlenmeler çoğunlukla bu grupta yer alır. Toksik maddeye maruziyet süresi 24 saatten azdır, belirtiler kısa süre içinde gelişir. Mortalite riski yüksek olan bu grupta acil müdahale gereklidir.

2. Kronik zehirlenmeler: Uzun süreli olarak düşük dozlarda toksik maddeyle maruziyeti halinde oluşur. Kurşun ve diğer ağır metallere bağlı (örnek olarak sanayide çalışan işçilerde, baca temizleyicilerinde ve ayakkabı yapımında çalışanlarda rastlanan zehirlenmeler) veya çocuklarda olduğu gibi uzun süreli parasetamol veya salisilat kullanımına bağlı olarak kronik zehirlenmeler görülebilir. Kronik zehirlenmelerde sebebi saptamak güç olabilir [16].

Vücuda giriş yollarına göre ise zehirlenmeler dört gruba ayrılır [14, 15]: 1. Gastrointestinal sistemden alınan maddelerle olan zehirlenmeler: En sık

(%75) görülen zehirlenmelerdir. İlaçlar, temizleyici ve parlatıcı maddeler, petrol ürünleri, kozmetikler, pestisitler, bitkiler ve ağır metallerle olan zehirlenmeler bu grupta yer alır.

2. Solunum yolundan alınan maddelerle olan zehirlenmeler: Karbon monoksit (CO), aseton, metil alkol, naftalin, civa, anilin, tolüen gibi uçucu maddelerle olan zehirlenmelerdir.

3. Deri ve mukoza aracılığıyla alınan maddelerle olan zehirlenmeler: %6 oranında görülür. Anilin boyaları, borik asit, lokal antihistaminikler ve

4 anestetikler, organofosfatlar deriden, efedrin ve dekstroamfetamin ise mukozalardan rahatlıkla absorbe olurlar.

4. Parenteral yolla (intravenöz veya intramüsküler) alınan maddelerle olan zehirlenmeler: Ender görülen zehirlenme yollarıdır.

2.4.1 Bazı Toksik ve Süpertoksik Maddeler Antidepresan İlaçlar

Evde sıkça bulunan ilaçlardır. Terapötik indeksleri geniş olmasına karşın çocuklarda ölümcül sonuçlar doğurabilirler.

1. Trisiklik antidepresanlar. Kardiyak toksisitesi yüksek ilaçlardır tek dozla alımında bile ölümler bildirilmiştir.

2. Desimipramin 3. İmipramin

4. MAO inhibitörleri 5. Amitriptilin

Kininler

Türkiye’de nadir olarak zehirlenmelere neden oldukları bildirilmiştir. 1. Klorokin

2. Klorokin fosfat Antipsikotikler

1. Tioridazin (200 mg 1 tablet 2 yaş altında ölümcüldür) 2. Klozapin

Opioid Türevleri

Genellikle madde bağımlılarının evlerinde sık rastlanan ilaçlardır. Bu grubun dışında evdeki ilaçlar ile zehirlenen çocuklar da vardır.

1. Kodein ve Metadon (antitussif). 2. Fentanyl patch

3. Lomotil® tab (Pek çok evde bulunan bu ishal ilacı ile pek çok zehirlenme bildirilmiştir. 5-6 tablet ile hasta kaybedilebilir).

5 Kardiyovasküler İlaçlar

Bu grup ilaçlar mortalitesi yüksek seyirli vakalara neden olmaktadır. 1. Kinidin (300 mg 2 tablet tek seferde ölümcül olabilir)

2. Verapamil 3. Lidokain 4. Nifedipin

5. Digoksin ve digitoksin Ev İlaçları

1. Kolşisin (> 0.8 mg/kg üzeri toksik seyirlidir) [2, 17]

2. Oral antidiyabetikler (erişkinlerde güvenli olmalarına karşın çocukların metabolik özellikleri nedeniyle toksiktirler).

3. Oral teofilin preparatları (kardiyotoksik)

4. Aspirin (çocuklarda kilo ve vücut yüzeyine göre bildirilen en düşük doz 500 mg)

5. Topikal preparatlar (lidokain içeren) Diğer Maddeler

1. Nikotin

2. Etanol (Hemen her evde bulunan bu madde bebeklerde 10 cc dozunda bile ölümcül olabilir) [18].

3. Kimyasal çözücü ve solventler 4. Gazyağı, Çakmak gazı, Motor yağı 2.5 Zehirlenme Olgularına Temel Yaklaşım

Herhangi bir hastada etiyolojisi bilinmeyen birden fazla sistem tutulumuna ait belirti ve bulgular varsa ve bunlar sağlıklı bir kişide aniden oluşmuşsa aksi ispat edilene kadar hastada zehirlenme kabul edilmelidir [19]. Aşağıdaki durumlar zehirlenmeyi hatırlatmalıdır:

6  Akut başlangıçlı olması

 Vakanın 1-5 yaşlarında veya ergenlik döneminde olması  Birden fazla sistemi tutması

 Bilinç değişikliği

 Pika varlığı veya eski zehirlenme öyküsü olması  Hastanın madde bağımlısı olması

 Birden fazla kişide aynı belirti ve bulguların olması  Bilinen herhangi bir hastalık tablosuna uymaması

Zehirlenme bulguları farklılık gösterir ve genellikle özgün değildir. Dolayısıyla teşhiste en önemli yaklaşım öncelikle çocuğun zehirlenmiş olduğundan kuşkulanmaktır. Normal dışı davranış, konfüzyon, koma, konvülziyon, kusma, taşikardi, taşipne, kardiyovasküler kollaps ile başvuran bir çocukta daima zehirlenme akla gelmelidir. Ani olarak bilinci kapanan, konvülziyon geçiren, akut karın tablosu, ensefalit veya menenjit bulguları olan çocuklarda düşünülen tanılar kanıtlanamazsa zehirlenme olasılığı düşünülmeli ve anamnez bu yönde derinleştirilmelidir. Zehirlenmelerde, organizmadaki tüm organ ve sistemler etkilenebilir ve bunlara ait çeşitli belirtiler oluşabilir [19].

Zehirlenen bir hastada; 1. Acil tedavi

2. Anamnez ve fizik muayene

3. Toksik madde belirtilerinin incelenmesi 4. Laboratuvar incelenmesi

5. Gözlem ve takip yapılmalıdır.

Zehirlenen ya da zehirlendiğinden kuşkulanılan hastaya yaklaşım şeması Şekil 1’de gösterilmiştir [20].

7 Şekil 1: Zehirlenme ya da zehirlenme kuşkusuyla getirilen hasta da izlenecek yol [20]

Acil tedavi: İlk olarak hava yolunun açık olmasına, yeterli ventilasyon sağlanmasına dikkat edilmelidir. En az bir, tercihen iki damaryolu açılmalıdır.

8 Hemodinamik dengesizliğin, periferik perfüzyonun bozukluğu ve vital bulguların düzelmesi için gerekli olan mayi tedavisi hızla verilmelidir [21]. Kan şekeri değerlendirilip takip edilmeli, hipoglisemi olması halinde 0,5–1 gr/kg İV dekstroz ile kan şekeri düzeltilmelidir. Hastanın nörolojik durumu hızla değerlendirilmeli, bilinç düzeyi bozulmuş hastalara yaş ve kilosundan bağımsız olarak 2 mg (veya 0.01– 0.1mg/kg) Nalokson verilmelidir. Zehirlenmeye nedeniyle oluşan konvulziyonların kontrolü zor olabilir. Diazepam 5 yaşın altında 0,1–0,3 mg/kg, 5 yaşın üstünde 1–2 mg ve en çok 10 mg veya Midazolam 0,1–0,2 mg/kg intravenöz verilir. Fenitoin 15– 20 mg/kg 25–30 dakikada fenobarbital 5–6 mg/kg 8–10 dakikalık yavaş infüzyon ile tek başlarına veya yukarıdaki seçeneklere ek olarak verilebilir. Bradikardi, hipotansiyon, asidoz varsa tedavi edilip düzeltilir. Ventriküler fibrilasyon varsa defibrilasyon yapılır. Hipotermisi varsa hasta yavaş ısıtılır.

Hikâye ve Fizik Muayene: Çocuğun hangi maddeden ne miktarda ve ne zaman aldığı biliniyorsa tedavi ona göre planlanır. Çocuğun ulaşabileceği zehirli maddelerin detaylı sorgulanması gereklidir. Alınan maddenin içeriği ve dozu mümkün olduğu kadar doğru hesaplanmalıdır. Pakette kalan ilaçlar veya şişede kalan sıvı miktarına bakarak alınan dozun miktarını belirlemek yardımcı olabilir. Hastada ya da ailesinde psikiyatrik sorun, ilaç bağımlılığı, alkolizm, alerji, mesleki ya da hobilerle ilgili özellikler, astım, orak hücreli anemi gibi kronik hastalıklar olup olmadığı sorulur. Evdeki akrabaların, arkadaşların ya da misafirlerin varsa kullanmakta odukları ilaçları da sorulur. Aile üyelerine ilaç ya da toksin kutularını getirmeleri hatırlatılır. Varsa hastanın eski dosyası da gözden geçirilir [22].

Belirti ve Bulgular: Toksik maddeler kolinerjik, antikolinerjik, sempatomimetik, narkotik, ekstrapiramidal, hipermetabolik ve hemoglobinopatik etkiler ile “toksidrom” veya “toksik sendromlar” diye adlandırılan benzer klinik tabloları yatarabilirler. Ayrıca birçok toksik madde için ortak zehirlenme belirtileri olduğu gibi kişiden kişiye değişen farklı belirtiler de görülebilir. Kesin teşhis toksidromların yanısıra ancak laboratuvar bulgularının desteği ile konulmalıdır. Tablo 1’de bahsi geçen toksik sendromlar, bunlara neden olan zehirlenmelerin etken maddeleri ve ortaya çıkan belirti ve bulgular özetlenmiştir [23].

9 Tablo 1: Sık karşılaşılan toksik sendromlar [23].

Toksidrom Zehirlenme etkenleri Sık görülen belirti ve bulgular

Diğer belirti ve bulgular Antikolinerjik Atropin, skopolamin,

antihistaminikler, antiparkinson ilaçlar, antipsikotikler, trisiklik antidepresanlar

Bilinç değişikliği (toksik deliryum), midriyazis, kuru/kırmızı deri, idrar retansiyonu, bağsak seslerinde azalma, hiperemi, kuru müköz membranlar Konvülzyon, ritim bozukluğu, rabdomiyoliz Koma, işitsel/görsel sanrılar, ölüm Kolinerjik (muskarinik ve nikotinik) Organofosfatlı ve karbamatlı böcek öldürücüler, mantarlar, betanekol, karbakol, pilokarpin metakolin Organofosfatlı ve karbamatlı böcek öldürücüler, mantarlar, betanekol, karbakol, pilokarpin metakolin Bradikardi, miyozis, midriyazis, konvülzyon, solunum yetmezliği, ölüm Sempatomimetik Kokain, amfetaminler,

aminofilin, dopamin, epinefrin Kafein, efedrin

Psikomotor ajitasyon, midriyazis, terleme, taşikardi, hipertansiyon, hipertermi, ateş, soğuk cilt

Konvülzyon, rabdomiyoliz kalp krizi, ölüm

Opioid Eroin, morfin MSS baskılanması,

miyozis, solunum baskılanması Hipotermi, bradikardi hipotansiyon, SSS uyarılması, konvülziyon ritim bozukluğu, midriyazis Ekstrapiramidal Fenotiyazinler, haloperidol

metoklopropamid

Tremor, rijidite, opustotonus, tortikollis, distoni, okülojirik kriz Hipermetabolik Salisilat, trietiltin Ateş, taşikardi, hiperpne,

konvülzyon, metabolik asidoz

Hemoglobinopati Karboksihemoglobin, methemoglobin (nitrit, nitrat, lokal anestezik, sulfonamid)

Baş ağrısı, koma, dispne, siyanoz, deride bül, ishal oryantasyon bozukluğu Yoksunluk Alkol, barbütratlar,

benzodiyazepinler, kloralhidrat, meprobomat, opiyatlar

Hipertansiyon, taşikardi, nöbet, midriyazis, ishal, piloereksiyon, gözyaşı artması, kas krampları

10 2.6 Önemli klinik bulgular ve zehirlenme etkenleri

Zehirlenmelerde klinik bulgular çok çeşitlidir. Klinik bulgular maruz kalınan toksinin cinsi, alınan miktarı, ne zaman alınmış olduğu ve etkilenen organa göre değişir. Ciddi zehirlenmelerde kalp, akciğerler, böbrekler ve sinir sistemi zarar gördüğü için bu organ sistemleriyle ilgili bulgular öne çıkar. Önemli klinik bulgular ve muhtemel zehir etkenleri şöyle özetlenebilir [23].

1. Bilinç değişikliği: Antidepresanlar, antihistaminikler, antipsikotikler, siyanit, atropin, organofosfatlar, barbituratlar, lityum, benzodiazepinler, etanol, narkotikler ve karbonmonoksit.

2. Konvülsiyon: Organofosfatlar, antidepresanlar, antipsikotikler, antihistaminikler, klorlu hidrokarbonlar, kurşun ve diğer ağır metaller, lityum, narkotikler ve sempatomimetikler.

3. Miyozis: Organofosfatlar, narkotikler, barbituratlar, fenotiyazinler, etanol ve nikotin.

4. Midriyazis: Atropin, antidepresanlar, antihistaminikler, amfetaminler, kafein, kokain, LSD, MAO inhibitörleri ve nikotin.

5. Taşikardi ile birlikte hipertansiyon: Antidepresanlar, antihistaminikler, amfetaminler, kokain, liserjik asid dietilamid (LSD), monoamin oksidaz (MAO) inhibitörleri, marihuana, fensiklidin, alkol yoksunluğu, nikotin ve antipsikotik ajanlar.

6. Taşikardi ile birlikte hipotansiyon: Trisiklik antidepresanlar, alüminyum fosfat, antipsikotikler, kafein, siyanit ve disülfiram-etanol etkileşimi.

7. Bradikardi ile birlikte hipotansiyon: Antidepresanlar, organofosfatlar, barbitüratlar, narkotikler, benzodiazepinler, siyanit ve nikotin.

8. Hipertermi: Antikolinerjik ajanlar, salisilatlar, antihistaminikler, antidepresanlar, amoksapine, amfetaminler, kokain, lityum, LSD, MAO inhibitörleri ve fensiklidin.

9. Hipotermi: Antidepresanlar, etanol, benzodiazepinler, narkotikler, barbituratlar ve fenotiyazinler.

10. Takipne: Atropin, kokain, salisilatlar, karbonmonoksit, siyanit, parasetamol, amatoksin içeren mantarlar ve amfetaminler.

11 11. Bradipne: Organofosfatlar, antidepresanlar, antipsikotik ajanlar,

barbituratlar, etanol, benzodiazepinler, klorlu hidrokarbonlar ve narkotikler. 2.6.1 Laboratuar tetkikleri

Alınan maddeye yönelik tetkiklerde istenmelidir. İlaç düzeyi (digoksin), kangazı (aspirin), kan şekeri (oral antidiyabetik), EKG (teofilin), vs. Çocuğun altta yatan tıbbi sorunları varsa onlara yönelik tetkikler istenmelidir. Özellikle ailesel metabolik hastalıklar mevcudiyetinde yakın takip gerekli olmaktadır. Direkt grafi bazı durumlarda yararlı olabilir (demir hapları, enterik kaplı tabletler vs). Diğer durumlarda ise tanıya katkısı yoktur. EKG hemen her vakada istenmesi gereken bir tetkiktir. Çünkü hastanın takibi için gerekli olacak bazal kardiyak durum ortaya konmalı ve ayrıca maddenin varsa kardiyak yan etkileri gösterilmelidir [18]. Kan gazı solunum sayısı normalin dışında olan, dolaşımın yetersiz olduğu veya arrest her vakada mutlaka istenmelidir.

2.6.2 Zehirlenme Tedavisinde Temel Kurallar

Akut zehirlenmelerde ilk yardım, olay yerinde başlar, tedavinin devamı hastanede sürdürülür. Zehirlenmelerde girişimler acil olarak uygulanmalıdır. Kaybedilen süre hasta zararınadır. Tedavide ilk olarak kritik organ ve dokularda zehirin konsantrasyonunu düşürecek yöntemler uygulanır; sonrasında effektör alanlardaki farmakolojik ve toksikolojik etkilerle mücadele edilir. Çocuklarda görülen zehirlenmelerde dikkatli değerlendirme yapıldığında ve gerekli önlemler alındığı zaman, ortalama % 90 oranında zehirlenmelerden korunmak ve gelişen zehirlenmelere bağlı mortaliteyi azaltmak olasıdır [17].

Zehirlenen hastaların tedavisi:  Zehirin emiliminin engellenmesi

 Emilmiş zehirin atılımının hızlandırılması  Antidot uygulanması

12 2.6.3 Zehirin Emiliminin Engellenmesi

Solunum Yollarından emiliminin engellenmesi için hasta bulunduğu ortamdan uzaklaştırılır. %100 oksijen verilir [17]. Anne sütüyle geçen toksik maddelerin emiliminin engellenmesi için anne bu maddelerden uzak tutulur veya emzirme kesilir [24]. Gözden toksik maddenin emiliminin engellenmesi için kostik madde ve asitler en az 15–20 dakika serum fizyolojik ile yıkanır. Yanık durumu var ise lokal antibiyotik kullanılır. İrisin lense yapışmasını engellemek için günde birkaç kez %1’lik Atropin göze damlatılır [17]. Deriden emilimin engellenmesi için hastanın elbiseleri çıkarılır. Asitler zayıf bazları, bazlar ise zayıf asitler ile nötralize edilebilir. Eğer, toksik madde yağ bazlı ise sabunlu su ile yıkanarak giderilir. Yıkama işlemi, eldiven giyilerek bol akan su altında yapılmalıdır [17]. Sıcak su kullanmaktan, güçlü deterjanlardan ve yıkama işlemi sırasında cildin sertçe ovulmasından kaçınılmalıdır. Yıkama işlemi yapan kişi eldiven ve tüm vücudu kaplayan dayanıklı giysilerde giymelidir [5]. Rektumdan Toksik maddeler lavman ile giderilebilir. Toksik maddelerin % 75'den fazlası gastrointestinal sistemden alınmaktadır. Gastrointestinal sistemden dekontaminasyon yöntemleri dilüsyon, mide boşaltma, kusturma, aktif kömür, katartikler, bağırsak yıkanması kullanılır [24]. 2.6.3.1 Kusturma

Zehir ağız yolu ile alınmış ise bu yöntem uygulanır. İlk 6-8 saat içinde uygulandığında etkili bir yöntemdir. Kusturma ile zehrin ancak % 8-30 kadarı çıkarılıp uzaklaştırılabilir. Bu amaçla yaygın olarak ipeka şurubu kullanılmıştır. 1980’li yılların başında acil servise başvuran hastalara gelir gelmez ipeka vermek yaygın uygulanan ve tavsiye edilen bir yöntemdi [25]. Ancak elektrolit dengesizliği, dehidratasyon ve Mallory-Weiss yırtığı yapacak kadar şiddetli kusma yapması, aktif kömür uygulanmasında gecikmeye neden olması, tekrarlanan dozlarda miyokardit ve nöral toksisite yapması, bilinç bulanıklığı olan veya bilinci kapanan hastalarda (ipekanın etkisi ile kusmanın devam etmesi nedeniyle) aspirasyona sebep olması veçalışmalarda zehirlenme şiddetini azaltma gücü kanıtlanmaması gibi nedenlerle zehirlenme tedavisinde uygulanması artık önerilmemektedir [26].

Zehirlenme vakalarında kendiliğinden kusma görülebilir. Kusturma ise orofarenks uyarılarak da yapılabilir ama bu yöntem artık önerilmemektedir [17].

13 Hastanın bilinci kapalıysa, öğürme refleksi kaybolmuşsa, konvulsiyon geçiriyorsa ya da konvulsiyon geçirmesine yol açabilecek bir zehir almışsa, altı aydan küçük bir bebekse, zehirle birlikte keskin kenarlı ve sert cisimler de yutulmuşsa, kostik korozif madde içilmişse, ağızdan antidot kullanımı gerekiyorsa kusturma tehlikelidir. Bilincin kapalı olması, kostik madde alımı, hematemez ve konvulsiyon durumlarında kontrendikedir. Hasta altı aydan küçük ise, kontrol altına alınamayan hipertansiyon, ağır kardiyorespiratuvar distres, kanama diyatezi var ise ve gebeliğin geç dönemlerinde ise kusturma göreceli kontrendikedir.

2.6.3.2 Aktif Kömür

Aktif kömür, odun pulpasından veya petrol ürünlerinden elde edilen siyah renkli bir pudradır. Lokal antidottur. Son iki dekadda kullanımı çok artmıştır. Kömür çok ince gözenekler oluşturmak üzere yüksek sıcaklıkta bir oksidan gaz akımına maruz bırakılarak aktifleştirilir. Bu gözenekli yapısı nedeniyle kendi hacminin on katı zehiri adsoblayabilir. Kullanılan aktif kömür partikul çapı ne kadar küçük ise absorbsiyon yüzeyi artacağından o kadar etkilidir.

Aktif kömür birçok ilaçla ve toksik maddeyle kimyasal etkileşime girerek bu maddeleri emileneyen, emilse bile toksik olmayan bir bileşime dönüştürür. Aktif kömür zehirlenmeyi izleyen ilk saat içinde uygulanırsa en etkindir. Ancak mideyi gec terk eden maddeler alındığında saatler sonra bile kullanılabilir. Ülkemizde bazı merkezlerde ve eczanelerde kısıtlı miktarda ithal edilmektedir. Ülkemizde hekimler tarafından kolay bulunması nedeniyle aktif kömür olarak kullanılan "Eucarbon" çok az miktarda aktif kömür içermesi ve bununla beraber pek çok katkı maddesini de içermesi nedeni ile önerilmemektedir.

Aktif kömür metallere, inorganik tuzlara (lityum, arsenik vb.), etil, izopropil ve metil alkole, alkali ve asitlere karşı etkili değildir. Özellikle ilaçlar ve bazı kimyasal maddeler üzerinde etkilidir. Her 10 gr aktif kömür 1 gr toksini absorbe edebilir. Etkisi toksik maddenin alımından sonraki ilk bir saat içinde en yüksektir. Demir ve lityumu zayıf olarak bağlar ve kostik maddelerle olan zehirlenmelerde hem zayıf bağlanması hem de endoskopik görüntülemeyi zorlaştırması nedeniyle kullanılması önerilmez. Aktif kömür konstipasyon, barsak obstrüksiyonu ve perforasyonuna yol açabilir. Aktif kömür alan hastalann %25'inde bir kez kusma

14 görülür. Nazogastrik tüple verildiğinde ise tüpün doğru yerde olduğundan emin olunmalıdır, zira doğrudan akciğerlere verilmesi çok tehlikelidir. Hastada ileus, mekanik obstrüksiyon varsa veya endoskopi uygulanacaksa aktif kömür verilmemelidir. Küçük çocuklarda 1 gr/kg veya 30-60 gr, erişkinlerde 60-100 gr oral olarak kullanılır. Dörtte bir oranında sulandırılarak verilmelidir. Tadını düzeltmek için tatlandırıcı eklenebilir. Hedeflenen aktif kömürün toksine oranının 10:1‟den fazla olmasını sağlamaktır.

Aktif kömürün teofilin, fenitoin, fenobarbital, trisiklik antidepresanlar, salisilat, digoksin veya karbamazepin gibi maddelere bağlı oluşan ciddi zehirlenmelerde enterohepatik dolaşımdan maddenin temizlenmesini sağlamak için seri şekilde, 2-4 saat aralıklarla verilmesi önerilmektedir. Büyük sıvı kayıpları ve dehidratasyonu önlemek için sadece ilk aktif kömür dozu ile birlikte katartik verilir. Her 4 saatte bir başlangıç dozunun yarısı verilir. Aktif kömür tedavisine 12-24 saatten fazla devam edilmez [27].

2.6.3.3 Mide Yıkanması

Zehirlenme etkeninin uzaklaştırılmasındaki yararı tartışmalıdır. Mide yıkanmasının, hastanın iyileşmesi üzerine etkisi ile ilgili bir kanıt yoktur ve rutin olarak önerilmemektedir [28]. Yapılan çalışmalara göre bir saat içinde mide yıkama yapılırsa alınan maddenin ancak %32’si uzaklaştırılabilmektedir. Zehir alımından 1 saatten az süre geçtiyse, etkenin zehirleme gücü çok yüksek ise, alınan miktarı toksik düzeyde ise, hasta gastrointestinal motiliteyi yavaşlatan madde ile zehirlendi ise ve aktif kömür etkeni bağlayamıyorsa mide yıkaması yapılabilir [29]. Enterik kaplı, sürekli salıveren veya mide boşalmasını geciktiren ilaçlar alınmışsa daha geç dönemde de mide yıkanabilir.

Mide yıkaması; yaşamı tehdit edici olası komplikasyonlara müdahale koşullarının bulunmadığı durumlarda, bilinç değişikliğine yol açabilecek zehir alındığında, hasta konvülsiyon geçiriyor ya da yakın zamanda konvulsiyon geçirme olasılığı varsa, kostik madde alındığında, paketlenmiş kötüye kullanılan madde alındığında, hidrokarbon alındığında ve zehirli olmayan madde alındığında sakıncalıdır [30].

15 Aspirasyon pnömonisi, laringospazm, hipoksi ve hiperkapni, farinks özefagus ve midede mekanik travma, sıvı ve elektrolit bozukluğu, küçük konjonktival kanamalar, atriyoventriküler aritmiler, geçici ST yükselmesi, kardiyak arrest ve pnömotoraks gibi durumlar mide yıkamasının olası komplikasyonlarıdır [29].

Yöntem: Orogastrik veya nazogastrik tüp kullanılır. Yıkama sıvısı olarak SF ya da ½ SF kullanılmalıdır. Kullanılacak sıvı vücut sıcaklığında olmalıdır. Musluk suyu ile yapılan uygulamalarda çocuklarda hipotermi ve hiponatremi gelişebilir. Yıkama işlemine başlamadan önce toksikolojik inceleme için örnek alınıp saklanır. Her seferinde 10 mL/kg sıvı verilip geri alınarak, alınan sıvı temiz gelene kadar yıkama sürdürülür. Aktif kömür tüp çıkarılmadan önce verilir.

Katartikler

1. Tuzlar (Magnezyum sitrat, magnezyum sülfat, sodyum sülfat, disodyum fosfat)

2. Sakkaridler (Sorbitol, mannitol)

Gastrointestinal sistemde, osmotik sıvı retansiyonu yaparak motiliteyi arttırırlar. Tek başına kullanımı toksik maddenin vücuttan uzaklaştırılması ve tedavi için yeterli değildir. Gastrointestinal sistemde su ve elektrolit emilimini azaltarak etki gösteren kolesistokinin salgılanmasına yol açarak etki gösterirler. Sorbitol, gelişebilecek konstipasyonun önüne geçmek için aktif kömürün ilk dozuyla beraber kullanılabilir. Erişkinlerde %70 sorbitol 1-2 ml/kg, çocuklarda %35 sorbitol 4.3 ml/kg veya %10’luk magnezyum sitrat solüsyonundan erişkinlerde 250 ml/kg, çocuklarda 4 ml/kg olarak kullanılır. Sıvı ve elektrolit dengesizliğine yol açabilecekleri için sadece tek doz olarak kullanılmalıdır. Kontrendikasyonları; bağırsak seslerinin alınamaması, bağırsak obstrüksiyonu, perforasyon, yeni geçirilmiş bağırsak cerrahisi, hipotansiyon, hipovolemi, elektrolit bozuklukları ve kostik madde alımıdır.

2.6.3.4 Tüm Bağırsak Yıkaması

Yeterli kontrollü klinik çalışmalar olmadığı için zehirlenmelerde rutin olarak önerilmemektedir. Sürekli salıveren ilaçlar, enterik kaplı ilaçlar, paket içinde

16 yutulmuş maddeler, toksik düzeyde demir gibi yüksek mortaliteye sahip bazı maddeler ve aktif kömür tarafından bağlanmayan etkenlerle oluşan zehirlenmelerde uygulanabilir [31]. Golytely bağırsak temizleme tozu, 9 ay-6 yaş arası 500ml/saat, 6-12 yaş arası 1000 ml/saat, 6-12 yaşın üzerinde de 1500 mL/saat dozda oral yol ile ya da nazogastrik tüp ile 4-6 saat boyunca verilir. Rektum sıvısı temiz gelinceye kadar uygulama sürdürülür [32].

2.6.3.5 Emilmiş toksik madde atılımının hızlandırılması

Bu yöntemlere; klinik bulgular kötüye gidiyorsa, konvülziyon, hipotansiyon varsa, hasta bilinç olarak halen iyi, ancak aldığı zehir miktarı ölümcül ise, kan konsantrasyonu ölümcül düzeydeyse, toksik maddenin normal atılımı yetersiz ise, gecikmiş toksisite sözkonusu ise, eşlik eden başka bir hastalık tablosu varsa, hasta zehirlenme morbidite ve mortalitesinin yüksek olduğu bir yaş grubunda ise başvurulur [33] .

2.6.3.6 Zorlu Diürez

Bu uygulamada amaç intravenöz yüksek miktarda sıvı verilerek toksik maddelerin idrarla atılımının arttırılması sağlamaktır. Toksik maddenin proteinlere az oranda bağlanması, metabolizmasının düşük olması ve böbrekten yüksek miktarda atılımı bu tedavinin etkinliği için gereklidir. Zorlu diürezde 1-2 mL/kg/saat olan idrar miktarı 3-6 mL/kg/saat’e çıkarılır, böbrek tübüler idrar miktarı arttırılır. Elektrolit dengesizliği, akciğer ödemi ve intrakranial basınç artışına neden olması sebebi ile artık yaygın olarak uygulanmamaktadır [34].

2.6.3.7 İdrarın asifikasyonu veya alkalizasyonu

Zayıf asit olan ilaçlar alkali diürezle, zayıf baz olan ilaçlar asit diürezle atılırlar [35]. İdrar asidifikasyonu her 6 saatte bir 0,5-1 gr askorbik asit verilerek yapılır. Özellikle, fensiklidin, amfetamin, kinidin, striknin, klorokin, lidokain zehirlenmelerinde kullanılır. Hedef, idrar pH’ını 5,5-6,0 arasında tutmaktır. Sistemik asidoza yol açabilir, böbrek yetersizliğini arttırabilir. İdrar alkalizasyonunda hedef idrar pH’ını 7,5-8,0 arasında tutmaktır, 1-2 mEq/kg sodyum bikarbonat intravenöz yoldan 1-2 saatte gidecek şekilde ayarlanarak verilir. Fenobarbital, epidantoin, florür, izoniazid, kumadin, lityum ve salisilat zehirlenmelerinde bu maddelerin böbrek

17 tübüler absorpsiyonu önleyerek etkili olur. Akciğer ödemi ve kalp yetersizliğinde dikkatli olunmalıdır.

Tablo 2: İdrar pH’sının değiştirildiği zehirlenmeler

Diürez Etmen

Asidik Diürez

Amfetamin, Amantadin, Difenhidramin Fensiklidin, Fenotiyazin, Haloperidol Kinidin, Nikotin, Striknin, Teofilin Trisiklik

Antidepresanlar

Alkali Diürez

Borik asit, Diflusinal, Epdantoin, Florid Fenobarbital, Fenilbutazon, Lityum Izoniazid, Kumarinler, Nalidiksik asit Nitrofurantoin, Penisilinler, Salisilatlar

2.6.3.8 Diyaliz

Maddelerin diyaliz yoluyla vücuttan uzaklaştırılabilmesi için kolayca proteine bağlı duruma gelmemesi, suda iyi çözünür olması, vücutta dağılımının yüksek olmaması ve moleküler yapısının diyaliz mebranlarından kolayca geçecek nitelikte olması gerekir. Genelde toksik maddenin uzaklaştırılmasında periton diyalizine göre hemodiyaliz daha etkili bir yöntemdir, ancak uygulama kolaylığı açısından küçük çocuklarda periton diyalizi daha fazla uygulanmıştır [36].

Tablo 3: Periton diyalizinin etkili olduğu zehirlenmeler

Amfetamin Parasetamol Klralhidrat Metanol

Aminoglikozit Asetilsalisilik Asit Cıva Fenitoin

Barbitutat Penisilin Teofilin Kinidin

Tablo 4: Hemodiyalizin etkili olduğu zehirlenmeler

Metil alkol Etanol Etilen glikol Salisilat

İzoniyazid Barbiturat Parakuat Amanita

Arsenik Florür Borik Asit İzopropil Alkol

18 2.6.3.9 Exchange Transfüzyon ve Plazmaferez

Total kan volümünün değiştirildiği bu yöntem özellikle yenidoğanlarda diğer yöntemlerin uygulanamadığı veya kanda zehir etkeninin toksik düzeyde bulunduğu durumlarda yararlıdır. Exchange transfüzyonun yenidoğanda teofilin zehirlenmesinde başarıyla uygulandığı bilinmektedir. Plazma proteinlerine sıkı bağlanan maddelerle olan zehirlenmelerde özellikle hemoliz ve methemoglobinemi gibi komplikasyonlar meydana gelmiş ise kullanılması önerilir [37].

2.6.3.10 Seri aktif kömür uygulaması

Gastrointestinal sistemden emilimi uzayan bazı ilaçlarla olan zehirlenmelerde 12-24 saat süre ile her 4 saatte bir başlangıç dozunun yarısı verilerek seri aktif kömür uygulaması yapılabilir. Aktif kömür, toksik maddeleri absorbe etmenin yanısıra, mekanizması tam bilinmemekle birlikte bazı maddeleri kandan gastrointestinal lümene çektiği de gösterilmiştir. Özellikle, teofilin, fenobarbital, karbamazepin, benzodiazepinler, salisilatlar, trisiklik antidepresanlar, fenitoin ve karbamazepin ile olan zehirlenmelerde bu ilaçların yarılanma sürelerini kısaltmaktadır.

2.6.3.11 Antidotlar

Zehirlenme tedavisinde kullanılan antidotlar doğru ve zamanında kullanıldıklarında hayat kurtarıcı olabilmektedirler. Bunlar morbiditeyi azaltmak ve tedavi süresini kısaltmak şeklinde de faydalı olabilirler. Antidotların çoğu ülkemizde bulunmamaktadır [14, 17, 38].

Tablo 5: Bazı zehirlenme tiplerinde kullanılan antidotlar

Zehirlenme tipi Antidot

Parasetamol N-Asetil Sistein

Opioid Nalokson

Metanol Etil Glikol

Benzodiyazepin Flumazenil

Kurşun, Arsenik, Civa Dimerkaprol

Trisiklik Antidepresan, Antikolinerjik Fizostigmin

Dijital Glikozid Digoksin Spesifik Antikor

Demir Deferoksamin

Organik Fosfor Atropin, Pralidoksim

Amfetamin Klorpromazin

Bakır Penisilamin

Methemoglobinemi Metilen Mavisi

19 2.6.3.12 Destekleyici Tedavi

Zehirlenme tedavisinin önemli bölümünü semptomatik ve destekleyici tedavi oluşturur. Antidotu olsun ya da olmasın, bütün zehirlenmelerde yukarıda sayılan zehirlenme tedavisinde kullanılan girişimler zehirlenme belirtileri ortadan kalkana kadar uygulanmalıdır [17].

Hastanın şiddetli ağrısı varsa morfin veya dolantin ile giderilmelidir. Hastanın asit-baz dengesizliği, elektrolit bozuklukları ve sıvı durumu düzeltilmeli, vücut ısısı normal sınırlarda tutulmalı, en kısa sürede ağızdan enteral beslenmeye geçilmelidir. Hiperaktivite, ajitasyon varlığında sedasyon uygulanmalı, konvulsiyonlar kontrol altına alınmalıdır. Koma ve beyin ödemi varsa uygun spesifik tedavi yapılmalıdır. Hipoglisemi ve hiperglisemi varsa düzeltilmeli ve gerekirse kan şekeri takibi yapılmalıdır. Hipoksi veya solunum depresyonu mevcutsa havayolu açıklığı sağlanmalı, solunum ve oksijen desteği ile solunum devamlılığı sağlanmalıdır. Dolaşım yetersizliği, akciğer ödemi ve şok varsa hızla tedavi edilmelidir. Böbrek yetersizliği gelişen hastalara periton diyalizi veya hemodiyaliz uygulanabilir. Karın distansiyonu ve kusma mevcutsa dekompresyon uygulanmalıdır. Yüksek ateş kontrol altına alınıp düşürülmelidir. Protrombin zamanı uzunluğu ve diğer pıhtılaşma faktorleri bozukluğunda uygun spesifik tedaviler uygulanmalıdır. Hipotansiyon ve hipertansiyon düzeltilmeli, hayatı tehdit eden aritmiler kontrol altına alınmalıdır. Amerikan Pediatri Akademisi okul çocuğu olan ailelere aşağıdaki önerilerde bulunmaktadır (39);

1. Ev çevresinde bulunabilecek zehirli bitki ve mantarlar için kontrol yapılması, 2. Evdeki ilaç ve toksin maddeleri kontrol edilmesi,

3. Uygun depolama yapılması,

4. Toksik ev ürünleri ve ilaçları düzenle ve uygun saklanması, 5. Çocukların açamayacağı dirençli kaplar kullanılması,

20 2.7 SSS İlaçları İle Olan Bazı Zehirlenmeler ve Tedavileri

2.7.1 Trisiklik Antidepresanlarla Oluşan Zehirlenmeler

Antidepresan ilaçlarla oluşan zehirlenmeler yaygın görülen ve yaşamı tehdit edici bulguları olan zehirlenmelerdir [39]. Ölümle sonuçlanan zehirlenmelerin yaklaşık %36’sının antidepresan ilaçların aşırı doz alımına bağlı olduğu bildirilmiştir [40]. Amerika Zehir Danışma Merkezleri Birliği’nin 2004 yılı raporuna göre ölümle sonuçlanan zehirlenmelerde antidepresanlar 3. sırada yer almaktadır [41]. Ölüm, sıklıkla kardiyak toksisite ve şoka bağlı aritmi ve hipotansiyondan olur [12, 42]. Trisiklik antidepresanlar, doksepin, imipramin,trimipramin, amoksapin, desipramin, nortriptilin ve protriptilin, tetrasiklik yapıdaki maprotilin, monosiklik yapıdaki bupropiyon, triazolopiridin trazodon ve serotonin geri alınımı inhibitorleri olan fluoksetin, sertralin ve paroksetin yer almaktadır. Bu ilaçlar depresyon tedavisinin yanısıra kronik ağrı sendromu, okul fobisi, hiperkinezi, nokturnal enürezis ve uyku bozukluklarının tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır [43].

Normal dozlarında alındıklarında alkali yapıdaki trisiklik antidepresanlar ince bağırsaklardan hızla emilirken, aşırı dozlarda alındığında mide boşalma zamanı ve bağırsak motilitesi azalttığı için emilimleri yavaşlar. Ayrıca enterohepatik dolaşımları vardır. İlacın %95’i fizyolojik pH’da proteinlere bağlanır, hipoalbüminemi ve asidozda ilacın serbest kısmı artar. Çoğunluğu karaciğerde metabolize olur ve yarılanma zamanı 10 ile 81 saat arasında değişir. Bundan dolayı zehirlenme tedavisinde diyaliz ve hemoperfüzyon yöntemleri etkili değildir [44, 45]. Vücutta periferik ve santral antikolinerjik etkileri vardır ve muskarinik-kolinerjik ve alfa-adrenerjik reseptörleri bloke ederler. Presinaptik adrenerjik sinir uçlarından salınan norepinefrin ve serotonin geri alınımını bloke ederek bifazik etki gösterirler. Norepinefrinin başlangıçta birikimi ile aritmilere de yol açabilen taşikardi ve hipertansiyon görülebilirken, geç dönemde norepinefrin eksikliğine bağlı bulgular ortaya çıkar ve bradikardi, hipotansiyon ve kalp kontaktilitesinde azalma görülür. Myokard üzerine olan direk etkileri ile atriyoventriküler bloklarda dâhil olmak üzere her türlü aritmilere neden olabilirler. Ölüm kalple ilişkili komplikasyonlara bağlı olarak görülür [43, 46].

21 Toksik etkilerin birçoğu genellikle ilk 4-6 saatte ortaya çıkar. Antikolinerjik bulgular olarak taşikardi, hafif hipertansiyon, midriyazis ve buna bağlı görme bulanıklığı, idrar retansiyonu, pulmoner ödem, hipoventilasyon, ağız kuruluğu, ateş, halüsinasyonlar, ajitasyon, ataksi, ileus, myoklonik kasılmalar, koma, flask parazi ve hiperrefleksi görülebilir. En erken ortaya çıkan bulgular taşikardi, ağız kuruluğu, ileus, midriyazis ve mental durum değişiklikleridir. Kardiyotoksik bulgular sıklıkla QRS >0.12 sn olduğunda ortaya çıkar, aritmiler, hipotansiyon ve akciğer ödemi gelişebilir [43, 46, 47].

2.7.1.1 Tedavi

Toksik dozlarda (>10 mg/kg) TAD alındığı durumlarda da ilk 6 saat içinde yapılmalıdır. Aktif kömür verilir. Ciddi zehirlenmelerde 4-6 saat arayla yinelenen dozlarda uygulanabilir. Hemodiyaliz, hemoperfüzyon ve zorlu diürez genelde faydalı değildir. Plazma proteinleri doygunluğa ulaştıktan sonra ilacın plazmada serbest kısmı da artacağı için çok yüksek dozdaki ilaç alımlarında diyaliz yöntemleri faydalı olabilir. Fenitoin kardiyotoksik etkiyi artırabileceğinden trisiklik antidepresanlara bağlı gelişen konvulsiyon tedavisinde yeri yoktur. Bulguları olan tüm hastalar EKG ile izlenmelidir. Bulgusu olmayan hastalarda izlem en az 8 saat olmalıdır. QRS süresi 0,10 sn’den uzunsa, hipotansiyon ve ventrikül aritmisi varsa sodyum bikarbonat 1 mEq/kg intravenöz infüzyon ya da yavaş enjeksiyon (5-10 dakikada) ile uygulanır. QRS genişlemesi ve hipotansiyon takiplerde EKG’de sürüyorsa aynı doz tekrarlanır. Lidokain nabız alınan ventrikül taşikardisinde uygulanır. “Torsade de Pointes” tedavisinde magnezyum sülfat verilir. Özgül antidotu yoktur. Kalpte ileti bozukluklarına, asistoliye neden olabileceği ve konvulsiyonları artırabileceğinden fizostigmin kullanılması önerilmemektedir. Serotonin Sendromunda, serotonin antagonisti etkileri bulunan siproheptadin, klorpromazin, risperidon ve metiserjid yararlı olabilir [48, 49]. Siproheptadin oral yol ile 0,25 mg/kg/gün bölünmüş dozlarda 6 saatte bir uygulanabilir.

Ek tetkikler ve Takip: Ağır TAD alan tüm hastalarda ilk 24 saat içinde göğüs X-ray çekilmelidir. Yüksek doz TAD alan hastaları içeren bir seride Glasgow Koma Skalası‟nın 8‟in altında olmasının ciddi komplikasyonların öngörülmesi açısından en belirleyici faktör olduğu görülmüştür. Bu QRS süresinin uzamasından

22 daha anlamlıdır. İlacın plazma konsantrasyonu yoğun bakımda kalma süresi hakkında kısıtlı bilgi verir.

Kardiyovasküler ve santral sinir sistemi komplikasyonları hastaların çoğunda ilk 1 saatte görülür. İlk bir saatte bilinci açık ve EKG’si normal değerlendirilen çocuklarda aritmi nadir gelişir. Altta yatan kardiak bir hastalığı olmayanlarda 24 saatlik kardiyak monitörizasyon yeterlidir [39].

2.7.2 Antiepileptik İlaçlar İle Zehirlenmeler

Antiepileptik ilaçlarla zehirlenmeler; kaza ya da intihar nedeni ile “akut”, tedavi amaçlı kullanan hastada doz aşımına bağlı olarak “kronik üzerine akut” ve tedavi sırasında diğer ilaçlarla etkileşme ve kişisel yatkınlık nedeniyle “kronik” olmak üzere üç grupta toplanır [29]. Antiepileptik ilaçlar tedavi dozlarında dahi zehirlenmeye yol açabilirler. En sık karbamazepin, valproik asit, fenitoin ve fenobarbital zehirlenmesine rastlanılır. Ülkemizde fenobarbitalin 15 ve 100 mg’lık formlarının ticari isimleri birbirine benzediğinden reçete edilme, eczaneden hastaya verilme aşamalarında yanlışlıkla 15 mg’lık yerine 100 mg’lık formları verilerek terapödik hata nedeniyle ölümle sonuçlanan ciddi zehirlenmelere sebep olmaktadır.

Toksik Etki Mekanizmaları: Fenitoin (difenilhidantoin); sodyum kanallarının inhibisyonuna neden olur. Parenteral preparatlarıyla zehirlenmelerde miyokard disfonksiyonu ve kardiyak arrest yapabilir [50]. Valproik asit; hepatotoksik etki, metabolik bozukluk, beyin ödemi ve kemik iliği supresyonu yapar. Gama aminobutirik asit (GABA) düzeyinin artması, sodyum kanallarının inhibisyonu ve merkezi sinir sistemi depresyonu yapar [51, 52]. Fenobarbital; GABA üzerinden merkezi sinir sistemi depresyonu yapar. Toksik etki mekanizması santral sempatik tonusu baskılayarak, kardiyak kontraktiliteyi baskılayarak ve nöronal bileşkelerde noradrenerjik eksitasyonu inhibe ederek gösterir. Karbamazepin; merkezi sinir sistemini depreşe eder. Trisiklik antidepresan benzer yapısı, antikolinerjik etki nedeniyle konvülsiyon ve kardiyak ileti bozukluğu yapar [53].

Toksik Doz: Antiepileptik ilaçları alımı olan hastalarda düşük dozlarda ve tedavi edici serum düzeylerinde toksik etkiler görülebilir. Karbamazepin, valproik

23 asit, fenobarital ve fenitoinin akut alınmalarında tedavi dozları, toksik etkilerin görüldüğü sınırlar ve serum düzeylerine yansıması tablo 6’da görülmektedir [50, 54]. Tablo 6: Karbamazepin, valproik asit, fenitoinin ve fenobarbitalin tedavi ve toksik dozları ile bunların serum düzeyleri

fenobarbital fenitoin karbamazepin Valproik asit Tedavi dozu (mg/kg) 15-20 (Başlangıç) 5-8 (idame) 15-20 (Başlangıç) 5-8 (idame) 15-25 25-50 Toksik doz >20 mg/kg >20 mg/kg >50 mg/kg >60 mg/kg Terapötik serum düzeyi (µg/mL) 15-40 10-20 4-11 50-100 Toksik serum düzeyi (µg/mL) >40 >20 >12 >100 2.7.2.1 Belirti ve Bulgular

Karbamazepinin akut zehirlenmesi sonucunda ajitasyon, ağız kuruluğu, ataksi, nistagmus, midriyazis ve oftalmopleji, bulanık görme, baş dönmesi, sinus tasikardisi, atriyoventrikuler blok, EKG’de PR, QRS ve QT uzaması, konvülsiyon, miyoklonus, hipertermi, koma ve solunum durması görülebilir. Karbamazepinin kronik zehirlenmesi nedeniyle bulanık görme, baş dönmesi, hiponatremi ve hipopotasemi, hepatit, nötropeni, trombositopeni, agranulositoz ve aplastik anemi görülebilir [53, 44, 55].

Fenobarbital; Hafif ve orta derecede barbitürat zehirlenmesi alkol zehirlenmesindeki bulguları taklit eder. Akut zehirlenmede letarji, uyuklama, fiziksel performasta düşme, dikkatini toplayamama, öğrenme yeteneğinde azalma, emosyonel değişiklik ve düşünce bozukluğu görülür. Genel inkoordinasyon, konuşmada peltekleşme ve nistagmus görülebilir. Progresif SSS depresyonuyla sonuçlanan ciddi akut barbitürat toksisitesi letarjiden derin komaya kadar farklılaşan semptomlara neden olur. Solunum depresyonu gelişip solunum arrestine ilerleyebilir. Hipotansiyon, vazodilatasyon ve şokla sonuçlanan kardiyovasküler sistem depresyonu görülebilir. Hipotermi sık görülür. Pupiller genişlik değişken olup myotik veya midriyatik olabilir. Kas tonusu azalır. Derin tendon refleksleri

24 baskılanmıştır veya alınamaz. Gasrointestinal aktivite yavaşlar ve barsak sesleri hipoaktiftir. Ciddi zehirlenme santral sinir sistemi depresyonu sonucu EEG’de düz çizgi görülmesine neden olabilir. Kronik barbitürat zehirlenmelerinde ise uyku hali, yürüme bozukluğu, konuşma bozukluğu gibi belirtiler görülebilir [56, 44, 45].

Valproik asitlerin akut zehirlenmesinde bulantı, ishal, miyozis, EKG’de QT uzaması, hipotansiyon, taşikardi, hipopotasemi, hipernatremi, metabolik asidoz, konvülsiyon, beyin ödemi, koma, solunum depresyonu, akut böbrek yetmezliği ve akciğer ödemi görülebilir. Optik sinir atrofisi, beyin ödemi, akciğer ödemi, anüri, pankreatit, lökopeni, trombositopeni ve methemoglobinemi gibi bulgular geç dönemde görülebilir. Valproik asitlerin kronik zehirlenmesinde karaciğer yetmezliği, hepatit, transaminazlarda geçici yükselme, ensefalopati, pankreatit, lökopeni, trombositopeni ve pansitopeni görülebilir [44, 55, 53, 57].

Fenitoinler; Akut zehirlenmede ataksi, koreoatetoid hareket, diskinezi, nistagmus ve diplopi, dizartri, bulantı ve kusma, hiperglisemi veya hipoglisemi (nadir), ajitasyon, sersemlik, letarji, hiperrefleksi, stupor ve koma, solunum depresyonu, hipotansiyon ve bradikardi, sanrılar görülebilir. Kronik zehirlenmede ise hepatit, böbrek yetmezliği, toksik epidermal nekroliz, multi organ vasküliti görülebilir [44, 50, 55].

2.7.2.2 Tedavi

Klinik duruma göre temel ve ileri yaşam desteği verilir. Hipotansiyon, koma ve konvülsiyon varsa müdahale edilir. Hipertermi varsa soğuk uygulama yapılır. Bilinç kaybı riski yüksek olduğundan kusturma önerilmez. Mide yıkaması ilk 1 saat içinde yapılır. Karbamazepinin antikolinerjik etkisi olması nedeniyle farklı olarak mide yıkaması ilk 6 saat içinde yapılabilir. Aktif kömür verilir. Ciddi karbamazepin, fenobarbital ve valproik asit zehirlenmelerinde yinelenen dozda aktif kömür uygulaması, hemodiyaliz ve hemoperfüzyon etkindir. Fenitoin zehirlenmesinde yinelenen dozda aktif kömür uygulaması etkili, hemodiyaliz ve hemoperfüzyon faydasızdır. Gabapentin ve topiramat zehirlenmelerinde destekleyici tedaviyle yanıt alınamazsa hemodiyaliz uygulanabilir. Antiepileptik ilaçların antidotu yoktur. İlaç alma öyküsü olan ancak belirti ve bulgusu olmayan hastalar en az 6 saat, modifiye salıveren preparatları kullanan hastalar ise en az 12 saat izlenmelidir.

25 2.7.3 Antipsikotik İlaçlarla Zehirlenme

Antipsikotik ilaçlar psikoz, depresyon, bulantı ve kusma tedavisinde kullanılmaktadır. Özkıyım amacıyla yüksek dozda alınmaları sıktır. Tedavide doz aralıkları yetişkinlerde geniş olduğundan yüksek dozda alınmaları seyrek olarak ölümle sonuçlanır. Çocuklarda tedavi dozlarında bile akut bilinç değişikliği ve distonik reaksiyonlar sıktır [58].

2.7.3.1 Toksik Etki Mekanizması

Toksik etkileri büyük oranda kalp damar sistemi üzerinedir. Antikolinerjik etkilerine bağlı olarak taşikardi, alfa adrenerjik reseptör blokörü etkilerine bağlı olarak ortostatik hipotansiyon, EKG’de QRS ve QT uzaması, ventrikül aritmileri (Torsade de Pointes) görülür. Merkezi sinir sistemindeki dopamin reseptörlerini bloke ederek ekstrapiramidal distonik reaksiyonlara, alfa adrenerjik reseptörleri bloke ederek miyozise neden olurlar [59].

2.7.3.1.1 Toksik Doz

Ekstrapiramidal bulgular, antikolinerjik yan etkiler ve ortostatik hipotansiyon tedavi dozlarında bile görülür (Tablo 7). Akut ilaç alınma durumlarında toksik doz değişkendir. Çocuklarda klorpromazin 15 mg/kg, haloperidol 0,15 mg/kg, tiyoridazin 1,4 mg/kg, klozapin 2,5 mg/kg ve olanzapin 0,5 mg/kg dozlarda toksik etkiler yapar [60].