• Sonuç bulunamadı

Erken Mide Kanseri

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Erken Mide Kanseri"

Copied!
6
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

güncel gastroenteroloji

15/3

Erken Mide Kanseri

Ebubekir ŞENATEŞ, Ali Tüzün İNCE

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, İstanbul

M

ide kanseri (MK) insidansı dünya genelinde büyük coğrafik farklılıklar arz etmektedir. Amerika Birleşik Devletleri ve İngiltere gibi ileri derecede sanayileş-miş batılı ülkelerde en düşük oranlardayken, Japonya, Kore, Çin ve Güney Amerika’da ise göreceli olarak daha yüksek oranlarda görülür (1). MK, akciğer ve meme kanserinden sonra üçüncü en yüksek kanser insidansına sahiptir (1). MK, Japonya’da eskiden kanserden ölümlerin ana nedeniydi, bu nedenle erken tanı için çok çaba sarf edilmiştir. Çift kon-trastlı mide radyografisinin kullanıma girmesi (2) ve endos-kopideki gelişmeler (3) erken tanı konulmasına, ulusal tara-ma sistemi ise erken saptatara-maya katkıda bulundular (4,5). Er-ken mide kanseri (EMK) Japonya’daki büyük merkezlerde te-davi edilen MK’lerinin yaklaşık olarak yarısından sorumludur (6).

Erken mide kanseri (EMK), Japon Mide Kanserini Araştırma Cemiyeti tarafından, 1963 yılında, regional lenf nodu tutulu-muna bakılmaksızın mukoza veya submukozaya sınırlı mide adenokarsinomu (T1Nx) şeklinde tanımlanmıştır (6). Bugün ise, cerrahi tedavi sonrası, olumlu bir prognozu olan ve batı-lı araştırmacılar (7) ve Japon cerrahlar (6) tarafından 5 yılbatı-lık sağ kalım oranının %90’dan fazla olduğu bildirilen bir hasta-lık kavramı olarak bilinmektedir.

EMK hakkındaki raporların çoğunluğu, mide kanserinin en sık olduğu Japonya’dan bildirilmiştir. Hastalığın kliniko-pato-lojik özellikleri ve bunların prognostik önemi, Japonya’da ay-rıntılı bir şekilde bazen 1000’i geçen büyük sayıda hasta

içe-ren çalışmalarda araştırılmıştır (8). Diğer taraftan, EMK batı-da nadir bir hastalık olarak kalmaya devam etmektedir ve her ne kadar bazı Avrupalı çalışmalar 100’den fazla hasta içerme-sine rağmen (9-11), batılı serilerdeki EMK hasta sayısı genel-likle küçüktür (7,12-14). Ne yazık ki, Everett ve Axon’un der-lemelerinde (15) belirttiği gibi, hastalığın Japonya’da ve batı-daki kliniko-patolojik özellikleri belirgin şekilde benzerdir.

MAKROSKOPİK ÖZELLİKLER VE

SINIFLANDIRMA

Japon makroskopik sınıflandırması, özellikle ileri MK’de, te-mel olarak Borrmann’ın tümörün kaba morfolojik özellikleri-ne göre yaptığı mide kanseri sınıflandırmasına dayanır. Borr-mann tümörleri dört ayrı tipe sınıflandırır: Tip1, polipoid mörler; Tip 2, sınırlı çöküntülü tumörler; Tip 3, ülsere tü-mörler ve Tip 4, diffüz infiltre tütü-mörler. EMK, endoskopik gö-rünümlerine göre ise Tip I, II-a, II-b, II-c ve Tip III şeklinde de sınıflandırılır (Şekil 1).

EMK, orijinal Borrmann sınıflandırmasında yoktur fakat son yıllarda Japon mide kanseri sınıflandırmasında tip 0 olarak sı-nıflandırılır (16). Japon sınıflandırması EMK’ni üç tipe ayırır: Tip I (protrüde tip), Tip II (süperfisial tip) ve Tip III (ekska-vate tip). Tip I tümörler sıklıkla papiller projeksiyonlar ara-sında çatlakları olan düzensiz yüzeyli, uzun, nodüler veya po-lipoid lezyonlardır. Tip II lezyonlar üç alt tipe ayrılmıştır. Tip II-a lezyonlar (süperfisial, hafifçe eleve tip), mukoza kalınlığı-nın yaklaşık 2-3 katı kadar, 5 mm’ye kadar hafifçe eleve ol-muştur. Tip II-b lezyonlar (süperfisial, düz tip) yaklaşık olarak

(2)

çevre mukoza ile aynı seviyededir ve Tip II-c lezyonlar (sü-perfisial, hafifçe deprese tip), sığ bir depresyonla karakterli-dir. Tip II-c lezyonlar en sık ve klinik tanı açısından en önem-li olan lezyonlardır. Tip III lezyonlar, ülser çevresi boyunca kanser dokusu tarafından dar bir yarık şeklinde çevrelenmiş, derin, ülser benzeri bir çöküntü (excavation) ile karakterlidir. Lezyon benign bir ülseri taklit edebilir. Saf Tip III lezyonlar nadirdir ve EMK’lerinin %2’sinden azından sorumludur. EMK’nin karışık tipleri iki veya daha fazla temel makroskopik tipin tek lezyonda aynı anda bulunmasıyla meydana gelir. Ge-nel olarak, histolojik tipten bağımsız olarak, ilk önce daha büyük alan kaplayan tip rapor edilir.

Patolojik özellikler

Lauren (17), MK’nin iki temel histopatolojik varyantlarını ta-nımlamıştır; intestinal tip ve diffüz tip. Japonya’da ise Naka-mura ve ark.(18) da iyi diferansiye ve kötü diferansiye şeklin-de iki tip tanımlamıştır. İntestinal veya iyi diferansiye tip glan-düler, solid veya intestinal mimari kadar tübüler yapıların komponentlerini sergiler oysa diffüz veya kötü diferansiye tipte, tek hücreler veya zayıf şekilde bağlı hücre kümeleri mi-de duvarını infiltre emi-der.

İntestinal tip kronik atrofik gastrit, intestinal metaplaziyle bir-likte kronik atrofik gastrit, displazi ve invaziv karsinom gibi bir dizi öncü lezyonlardan gelişebilir (bir

atrofi-metaplazi-displazi-karsinom silsilesi) (19), oysa taşlı yüzük hücreli kar-sinom gibi diffüz mide karkar-sinomları intestinal metaplaziden bağımsız şekilde gelişir (20).

Helikobakter pylori

Dünya Sağlık Örgütü, Uluslar Arası Kanser Araştırma Ajansı ( World Health Organization International Agency for Rese-arch on Cancer) (IARC/WHO), Helikobakter pilori’nin (Hp) 1994 yılında, mide karsinogenezisi ile nedensel bir bağlantı içinde olduğu ve insanlarda kesin bir karsinojen olduğu so-nucuna vardı (21). Mongolian gerbil modeli, düşük doz kim-yasal karsinojen maruziyetinden bağımsız olarak, Hp enfeksi-yonunun mide kanserini uyarabileceğini göstermiştir (22-25). Japonya’da yapılan gözlemsel çalışmalarda Hp enfeksiyo-nunun mide kanseri riskini arttırdığını göstermiştir (26,27). Kolombiya’da yapılan bir randomize çalışmada Hp eradike edilen grupta MK’inde anlamlı gerileme göstermiştir (28) ve Çin’de yapılan başka bir randomize çalışmada, gastrik atrofi, intestinal metaplazi veya displazi olmayan bireyler arasında MK riskinde anlamlı bir düşüş göstermiştir (29).

EMK’NIN SAPTANMASI VE TANINMASI

EMK’nin tanısı

Toplum taraması, sadece MK’nin prevalansının yüksek oldu-ğu Japonya gibi ülkelerde önerilebilir (4,5). Japonya’da tara-ma için üst gastrointestinal radyografi kullanılmıştır, fakat en-doskopi EMK’ni saptamak için en kullanışlı araçtır. Bu yüz-den, her ne kadar etkinliği konusunda hala anlaşmazlıklar ol-sa da, EMK insidansının düşük olduğu ülkelerde semptoma-tik hastaların seçici olarak taranması MK’nin erken saptanma-sı ve tedavisini kolaylaştıran bir araç olarak kabul edilmelidir. İngiltere’de yapılan bir prospektif çalışmada dispepsi yakın-ması olan 40 yaş ve üzeri hastalar özel “dispepsi klinikleri”ne refere edilmişler ve bu hastalara konsültanlar veya deneyimli memurlar tarafından endoskopi yapılmış ve saptama oranı, aynı bölgede daha önceden bildirilen oranlara (%1) göre da-ha yüksek bulunmuştur (30).

Daha önce hiç EMK tanısı koymamış endoskopistler kolayca atlayabileceği için, her endoskopist sıklıkla çevre mukozadan çok az farklılık gösteren EMK’ni tanımaya yeterli olacak bece-rileri elde etmek için pratik yapmalıdır. Bir boya-sprey meto-du (31) kullanmak neoplastik değişikliklerin yol açtığı yapısal farklılıkları göstermeye ve uygun yerden biyopsi almayı ko-laylaştırmaya yarayabilir. Biyopsiyi uygun yerden almak da

fiekil 1.Erken mide kanserlerinin endoskopik görünümleri-ne göre s›n›fland›r›lmas›.

Bu tümörlerin hepsi T1N0M0’d›r. Japon Mide Kanseri Araflt›rma Cemiyeti’nden

(3)

çok önemlidir. Endoskopi ile şüphelenilen lezyondan alınan biyopsi intramukozal adenokarsinom gelebilir, ama tanı hala erken gastrik kanser değildir; eğer lezyon endosonografi ile değerlendirilirse kanser belki submukozayı aşmış da olabilir. Bu nedenle erken gastrik kanser tanısı için günümüzde en-dosonografi incelemesi kaçınılmazdır.

Endoskopik Ultrasonografi

EMK'nin evrelemesinde yararlı bir metod haline gelmiştir. Endoskopik ultrasonografi (EUS), mide duvarı ve katmanla-rını gösterebildiği için, invazyon derinliği ve bölgesel lenf nodları, bilgisayarlı tomografi (BT)'den daha iyi şekilde ta-nımlanabilir. Ancak perigastrik inflamasyon ve nodal metasta-zın birbirinden ayırt edilmesi yine de zor olabilir. Bu sorun, ince iğne biyopsisi ve aspirasyon sitolojisine imkan tanıyan yüksek frekanslı problara sahip radyal ve sektör tarama gibi yeni metodlarla giderilebilir. EMK'nin EUS kılavuzluğunda mukozektomisine karar vermeden önce, bu yüzeysel lezyon-ların doğru şekilde evrelemesi çok önemlidir. Her ne kadar EUS, EMK'nin lokoregional evrelemesi için umut vaat eden bir teknoloji olsa da, EMK'nin bazı özellikleri yanlış evreleme-ye yol açabilir. Midenin orta kısmında lokalize olan ve 3 cm’den büyük olan tümörler olduğundan ileri evreleme için risk altındayken, kötü diferansiye olanlar olduğundan erken evreleme riskine sahiptir.

Ülser Semptomları ve EMK

Sıklıkla, birçok EMK’li hastanın benign mide ülseri semptom-ları ile başvurduğu bildirilmiştir. Sakita ve ark. 1971 yılında, bir EMK alanında bir ülserin iyileşmesini ve tekrarlamasını ay-rıntılı şekilde tanımlamışlardır ve deprese-tip EMK’deki ül-serlerin, cerrahi öncesi bekleme sürecinde sıklıkla spontan veya ilaç tedavisine cevap olarak iyileştiği gözlenmiştir. Bu yüzden, peptik ülser semptomları EMK’nin saptanması için önemli bir ipucudur fakat ülser semptomları H2reseptör antagonistleri veya bir proton pompası inhibitörü gibi anti-ülser ilaç kullanımıyla kolaylıkla maskelenebilir (32,33). Ülser semptomları olan hastalara, semptomlar ilaç tedavisi sonrası geçtikten sonra en az bir kere endoskopi ve biyopsi yapılma-sı şiddetle önerilmektedir ve hâlihazırda bu öneri Japonya’da uygulanmaktadır. Mide ülseri varlığında biyopsi örneklerinin yeri ve sayısı önemlidir. Mide kanseri saptama duyarlılığı bi-yopsi sayısı ile orantılı olarak artar ancak optimum bibi-yopsi sa-yısı tartışmalıdır.

TEDAVİ

D2 lenfadenektomi EMK dahil MK’nin her evresi için tedavi-nin temeli olmuştur (34,35) ancak konvansiyonel nodal dis-seksiyonun kullanımı, özellikle de EMK için zordur. EMK’nin tedavisinde yeni trendler, Japon ve batı arasında farklılık gös-termektedir. İngiltere ve İspanyada’ki D1/D2 çalışmalarının (36,37) cesaret kırıcı sonuçlarına rağmen, Avrupalı cerrahlar kürabl MK’ni tedavi etmek için daha agresif cerrahi yapmak-tadırlar (13,38,39). Diğer taraftan, Japon cerrahlar EMK için giderek daha çok endoskopik mukozal rezeksiyon (EMR) ve-ya fonksiyon koruyucu gastrektomiler gibi konservatif yön-temler uygulamaya başladılar. Bu farklı eğilimler, değişik te-davi deneyimleri ve değişik tanısal tekniklerin kullanımından kaynaklanmaktadır.

Gastrektomi

Dünya genelinde, gastrektomi EMK’nin tedavisi için en yay-gın kullanılan yaklaşım kalmaya devam etmektedir, fakat yük-sek insidansa sahip ülkelerde endoskopik tedavi popülerlik kazanmaktadır. Tümör lokalizasyonuna göre hem subtotal hem de total gastrektomi kullanılmaktadır (40,41). Total gas-trektomi, midenin üst 1/3 kısmında bulunan lezyonlar için uygulanırken, subtotal gastrektomi ise midenin alt 2/3 kıs-mında bulunan lezyonlarda uygulanmaktadır (40). Midenin orta 1/3’lük kısmında EMK saptanan hastalarda pilor-koruyu-cu gastrektomi ile olumlu sonuçlar bildirilmiştir (42). Subto-tal ve toSubto-tal gastrektominin etkinliği, 1972–1995 yılları arasın-daki 251 EMK’li hastayı içeren bir çalışmada incelenmiştir; subtotal gastrektomi hastaların %60’ında, total gastrektomi %34’ünde ve proksimal/atipik rezeksiyon ise %6 hastada uy-gulanmıştır (43). Değişik cerrahi yaklaşımlar arasında 5 yıllık sağ kalım açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır (yaklaşık %83). Toplam hastane mortalitesi %5 bulunmuştur, ancak son dekattaki hastalar değerlendirmeye alındığında bu oran sadece %1,6 bulunmuştur. Midenin orta 13 kısmında EMK saptanan 611 hasta içeren başka bir seride pilor koruyucu cerrahi %96 oranında bir 5 yıllık sağ kalım oranıyla ilişkili bu-lunmuştur (42). Bu seride, en sık komplikasyon %8 ile gastrik staz, diğer komplikasyonlar ise sızıntı ve abselerdir (%3). Erken mide kanserinde adjuvan tedavinin rolü (sistemik ke-moterapi, radyoterapi veya intraperitoneal kemoterapi), özellikle de nod negatif hastalarda, tam olarak belirlenmemiştir.

Endoskopik mukozal rezeksiyon

(4)

uygulanmış olup, cerrahiye alternatif bir yöntemdir. Bu pro-sedürde lezyonu yükseltmek için genellikle intramukozal izotonik enjekte edilir ve rezeksiyon için elektrokoter uygu-lanır; multipl rezeksiyonlar gerekebilir (44). Gastrektominin ilk başlarda optimal tedavi olarak benimsendiği Japonya ve diğer Asya ülkelerinde, EMR giderek daha çok hastada kulla-nılmaktadır (45,46). EMR ile küratif rezeksiyon için en elve-rişli olan EMK’lerinin özellikleri aşağıdaki gibidir: 1) 2 cm’-den küçük eleve lezyonlar, 2) ülsere olmayan 1 cm’cm’-den kü-çük deprese lezyonlar ve 3) tedavi öncesi evreleme çalışma-larında lenf nofu metastazı olmaması (47,48).

EMK’li 308 hasta içeren bir seride EMR hastaların %85’inde başarılı bir şekilde kanseri eradike etmiştir (44). 2 cm’den büyük Tip II-a lezyonlarda ve 1 cm’den büyük veya diferansi-ye olmayan adenokarsinom ile ilişkili Tip II-c lezyonlarda komplet endoskopik rezeksiyon oranı düşüktür (yaklaşık %50). Beş yıllık sağ kalım %86 olup, daha agresif cerrahi yak-laşımlar ile benzerdi (44). Daha yeni bildirilmiş 2 seri küçük EMK’lerinde EMR sonrası mükemmel uzun süreli prognozu doğrulamıştır (49,50). Bunlardan ilkinde 5 ve 10 yıllık toplam sağ kalım oranı sırasıyla %84 ve %64 idi ve hastalık-spesifik sağkalım oranı 10 yılda %99 idi (49).

İnkomplet tümör rezeksiyonu ve senkron lezyonların yeter-siz rezeksiyonu EMR’nin bilinen eksiklikleridir. İnkomplet bir rezeksiyon hem pozitif lateral kenarlı (rezeksiyon genişliği) hem de vertikal kenarlı (rezeksiyon derinliği) örneklerde meydana gelebilir. Ek olarak, invazyon derinliği ve lenf nodu metastazı, endoskopik ultrason kullanılsa bile, her zaman preoperatif kesin şekilde öngörülemeyebilir. Tümörün sub-mukozal (özellikle derin submukozaya doğru) veya lenfovas-küler infiltrasyonu inkomplet rezeksiyon için önemli bir risk olarak kabul edilmektedir, çünkü sınırlı mukozal EMK’li has-talarla karşılaştırıldığında bu hastalar daha yüksek lenf nodu metastazı riskini barındırırlar (51). Bir çalışmaya göre 500 mikrondan daha fazla submukozal invazyon olan örneklerde veya 3 cm’den büyük mukozal kanserlerde cerrahinin kabul edilmesi telkin edilmektedir (52). EMR’den sonra inkomplet rezeksiyonlu hastaların yönetimi için tanımlanmış herhangi bir standart bulunmamaktadır. Genel bir kural olarak, özellik-le pozitif vertikal kenarlı, submukozal tutulumlu veya özellik- lenfo-vasküler infiltrasyonlu tümörlerde gastrektomi önerilmekte-dir. Bununla beraber, belirli şartlarda (ek rezeksiyona bak-maksızın) sıkı endoskopik takip uygun olabilir.

Endoskopik submukozal disseksiyon

Endoskopik submukozal disseksiyon (ESD) endoskopistin daha büyük tümörleri rezeke etme yeteneğini arttırmak ve daha uygun patolojik örnekler alması amacıyla kullanılmaya başlanmıştır (53,54). Bu teknikte tümörün çevresindeki mu-kozayı insize etmek için bir needle-knife kullanılır. Akabinde, mukoza alttaki submukoza tabakasından disseke edilir ve tüm tümör bir parça halinde çıkarılır. Her ne kadar bu teknik, EMR ile çıkarılabilen tümörlerden daha büyük tümörlerin çı-karılmasına izin verse de, lenfovasküler veya derin submuko-zal infiltrasyonlu lezyonlar için, düşük kür şansı nedeniyle ESD yapılmamalıdır, çünkü bu özellikler lenf nodu metastazı için önemli bir riski gösterir (53). EMR ve ESD çok iyi eğitim-li endoskopistler tarafından yapılmalıdır.

Diğer modaliteler

EMK tedavisinde kullanılmış olan diğer modaliteler fotodina-mik tedavi, Nd: YAG laser tedavi ve argon plazma koagülas-yonudur. Bir çalışmada EMK’li 27 hasta fotosensitizer porfi-mer (Photofrin II) ile tedavi edilmiş ve daha sonra bu hasta-ların tümörleri bir argon lazere maruz bırakılmış (55). Hasta-ların %88’inde tedaviye tam cevap gözlenmiştir. Ancak bu te-davilerin önemli bir sorunu; bu tedaviler “doku yıkıcı” teda-viler olarak kabul edilmektedirler, oysa EMR ve ESD ise “ku-koruyucu” tedavilerdir (53). Doku koruyucu tedaviler do-kunun bir bütün halinde elde edilmesine ve tümörün detay-lı histolojik incelenmesine izin verirken doku yıkıcı tedaviler bunu sağlamazlar. Yukarıda belirtildiği gibi, derin submuko-zal veya lenfatik invazyon varlığı hastayı cerrahi rezeksiyona refere etmek için bir endikasyondur. EMR ve ESD ile karşılaş-tırıldığında fotodinamik ve lazer tedavisinin etkinliği ve tok-sisitesi belirsizdir ve bu tekniklerin muhtemel klinik rolünü tanımlamak için daha büyük çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anti-Helikobakter tedavi

Hp enfeksiyonu hem erken hem de invaziv mide kanseri için iyi tanımlanmış bir risk faktörüdür. Bu nedenle, EMK’li ve Hp enfeksiyonlu hastalarda eradikasyon uygundur.

EMK’li hastaların takibi

Erken mide kanseri mükemmel bir sağ kalım oranına sahip olup, 5 yıllık sağ kalım oranları %90’dan fazladır (6,8). EMK nüksü uygun takip süresinde hastaların %2-13’ünde gözlen-miştir (56,57). Batılı merkezlerden bildirilen nüks oranları genellikle Japon merkezlerinden bildirilenlerden daha

(5)

yük-sektir (15) fakat bu fark seçim hatasından (bias) kaynaklana-bilir. Göreceli nüks riski nod pozitif hastalarda ve submuko-zal tumörlerde mukosubmuko-zal tümörlere göre daha yüksektir ve histolojik olarak diferansiye tümörlerde de yüksektir. Karaci-ğere metastaz ve kan yoluyla meydana gelen metastaz nük-sün baskın şeklidir. Beş yıldan sonra geç metastaz nadir de-ğildir fakat diğer malignitelere bağlı meydana gelen ölümler nüks EMK’ne bağlı ölümlerden daha fazladır.

Takip stratejisine yönelik prospektif çalışma yayınlanmamış-tır. Bu nedenle takip pragmatik olmalıdır ve nüks riskine bağ-lıdır. Non negatif EMK hastalarında yılda bir kez hastane vizi-ti yeterlidir. Protrüde, histolojik olarak diferansiye ve submu-kozayı invaze etmiş ve lenf nodu metastazı gösterilmiş tü-mörlü hastalar gibi yüksek riskli hastalarda karaciğer metas-tazının takibi için her 6 ayda bir, BT veya ultrasonun

uygulan-dığı bir hastane viziti önerilmektedir. Kalan mide mukozasın-da ikinci primer kanser sürveyansı mukozasın-da endoskopi ile yapılma-lıdır.

SONUÇ

EMK’nin histopatolojik özellikleri ve histogenezis bilgisinin edinilmesi gelecek yıllarda EMK’nin önlenmesi için çok önemlidir. EMK, yüksek oranda tedavi edilebilir bir hastalık olduğundan saptama oranlarını arttırmaya yönelik çabalar her zaman önemlidir. Endoskopistler, endoskopi yaptıkları her zaman özellikle EMK saptamak için endoskopiyi dikkatli-ce yapmalıdırlar ve EMK varlığı olasılığını akılda tutmalıdırlar. Modifiye tedaviler dikkatlice uygulanmalıdır çünkü derin in-vaze olmuş tümörler yüksek nodal metastaz insidansına sa-hiptir.

KAYNAKLAR

1. Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Cancer burden in the year 2000. The

global picture. Eur J Cancer 2001; 37 (Suppl 8): S4-66.

2. Shirakabe H, Ichickawa H, Kumakura K, et al. Atlas of X-Ray Diagnosis

of Early Gastric Cancer. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1966.

3. Hirschowitz BI. Endoscopy – 40 years since ?ber optics. Any light at the

end of the tunnel? Dig Surg 2000; 17: 115-7.

4. Hisamichi S, Sugawara N. Mass screening for gastric cancer by X-ray

examination. Jpn J Clin Oncol 1984; 14: 211-23.

5. Shiratori Y, Nakagawa S, Kikuchi A, et al. Signi?cance of a gastric mass

screening survey. Am J Gastroenterol 1985; 80: 831-4.

6. Ono H, Kondo H, Gotoda T, et al. Endoscopic mucosal resection for

treatment of early gastric cancer. Gut 2001; 48: 225-9.

7. Oliveira FJ, Ferrao H, Furtado E, et al. Early gastric cancer: report of 58 cases. Gastric Cancer 1988; 1: 51-6.

8. Fukutomi H, Sakita T. Analysis of early gastric cancer cases collected

from major hospitals and institutes in Japan. Jpn J Clin Oncol 1984; 14: 169-79.

9. Pinto E, Roviello F, de Stefano A, Vindigni C. Early gastric cancer: report on 142 patients observed over 13 years. Jpn J Clin Oncol 1994; 24: 12-9.

10. Jentschura D, Heubner C, Manegold BC, et al. Surgery for early gastric

cancer: a European one-center experience. World J Surg 1997; 21: 845-59.

11. Pertl A, Jagoditsch M, Jatzko GR, et al. Long-term results of early gastric cancer accomplished in a European institution by Japanese-type radical resection. Gastric Cancer 1999; 2: 115-21.

12. Lawrence M, Shiu MH. Early gastric cancer: 28-year experience. Ann

Surg 1991; 213: 327-34.

13. Sue-Ling HM, Martin I, Grif?th J, et al. Early gastric cancer: 46 cases trea-ted in one surgical department. Gut 1992; 33: 1318-22.

14. Pacelli F, Doglietto GB, Al?eri S, et al. Survival in early gastric cancer: multivariate analysis on 72 consecutive cases. Hepatogastroenterology 1999; 46: 1223-8.

15. Everett SM, Axon AT. Early gastric cancer in Europe. Gut 1998; 41:

142-50.

16. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classi?cation of gastric

carcinoma, 2ndEnglish edition. Gastric Cancer 1998; 1: 10-24.

17. Lauren P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse

and so-called intestinal type carcinoma. An attempt at a histo-clinical classi?cation. Acta Pathol Microbiol 1965; 64: 31-49.

18. Nakamura K, Sugano H, Takagi K, Kumakura K. Histogenesis of cancer

of the stomach, with special reference to light and electron microsco-pic and statistical studies of primary microcarcinoma of the stomach. Gan No Rinsho ( Japanese Journal of Cancer Clinics) 1969; 15: 627-47.

19. Correa P, Haenszel W, Cuello C, et al. A model for gastric cancer

epide-miology. Lancet 1975; 12: 58-60.

20. Carneiro F, Huntsman DG, Smyrk TC, et al. Model of the early

develop-ment of diffuse gastric cancer in E-cadherin mutation carriers and its implications for patient screening. J Pathol 2004; 203: 681-7.

21. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to

Hu-mans Schistosomes, liver ?ukes and Helicobacter pylori. Lyon, 7–14 Ju-ne 1994. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum 1994; 61: 1-241.

22. Sugiyama A, Maruta F, Ikeno T, et al. Helicobacter pylori infection

en-hances N-methyl-N-nitrosourea-induced stomach carcinogenesis in the Mongolian gerbil. Cancer Res 1998; 58: 2067-9.

23. Watanabe T, Tada M, Nagai H, et al. Helicobacter pylori infection

indu-ces gastric cancer in Mongolian gerbils. Gastroenterology 1998; 115: 642-8.

24. Honda S, Fujioka T, Tokieda M, et al. Development of Helicobacter

pylori-induced gastric carcinoma in Mongolian gerbils. Cancer Res 1998; 58: 4255-9.

25. Tatematsu M, Yamamoto M, Shimizu N, et al. Induction of glandular

stomach cancers in Helicobacter pylori-sensitive Mongolian gerbils treated with N-methyl-N-nitrosourea and N-methyl-N¢-nitro-N-nitroso-guanidine in drinking water. Jpn J Cancer Res 1998; 89: 97-104.

(6)

26. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, et al. Helicobacter pylori infecti-on and the development of gastric cancer. N Engl J Med 2001; 345: 784-9.

27. Yamagata H, Kiyohara Y, Aoyagi K, et al. Impact of Helicobacter pylori

infection on gastric cancer incidence in a general Japanese population: the Hisayama study. Arch Intern Med 2000; 160: 1962-8.

28. Correa P, Fontham ET, Bravo JC, et al. Chemoprevention of gastric

dysplasia: randomized trial of antioxidant supplements and anti-Helico-bacter pylori therapy. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1881-8.

29. Wong BC, Lam SK, Wong WM, et al. China Gastric Cancer Study Group.

Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China: a randomized controlled trial. JAMA 2000; 291: 187-94. 30. Fielding JWL, Ellis DJ, Jones BG, et al. Natural history of “early” gastric

cancer: results of a 10-year regional survey. BMJ 1980; 281: 965-7.

31. Tsuda Y. Endoscopic observation of gastric lesions with dye spraying

technique (in Japanese). Gastroenterol Endosc 1967; 9: 189-95.

32. Taylor RH, Menzies-Gow N, Lovell D, et al. Misleading response of

ma-lignant gastric ulcers to climetidine. Lancet 1978; 978: 686-8.

33. Wayman J, Hayes N, Grif?n SM. The response of early gastric cancer to

proton-pump inhibitors. New Engl J Med 1998; 338: 1924-5.

34. Sawai K, Takahashi T, Suzuki H. New trends in surgery for gastric

can-cer in Japan. J Surg Oncol 1994; 56: 221-6.

35. Maruyama K, Okabayashi K, Kinoshita T. Progress in gastric cancer

sur-gery in Japan and its limits of radicality. World J Surg 1987; 11: 418-25.

36. Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, et al. Extended lymph-node

dis-section for gastric cancer. Dutch Gastric Cancer Group. N Engl J Med 1999; 340: 908-14.

37. Cuschieri A, Weeden S, Fielding J, et al. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Cooperative Group. Br J Cancer 1999; 79: 1522-30.

38. Hayes N, Karat D, Scott DJ, et al. Radical lymphadenectomy in the

ma-nagement of early gastric cancer. Br J Surg 1996; 83: 1421-3.

39. Whiting JL, Fielding WL. Radical surgery for early gastric cancer. Eur J

Surg Oncol 1998; 24: 263-6.

40. Folli S, Dente M, Dell'Amore D, et al. Early gastric cancer: prognostic

factors in 223 patients. Br J Surg 1995; 82: 952-6.

41. Yanai H, Fujimura H, Suzumi M, et al. Delineation of the gastric

muscu-laris mucosae and assessment of depth of invasion of early gastric can-cer using a 20-megahertz endoscopic ultrasound probe. Gastrointest Endosc 1993; 39: 505-12.

42. Morita S, Katai H, Saka M, et al. Outcome of pylorus-preserving

gastrec-tomy for early gastric cancer. Br J Surg 2008; 95: 1131-5.

43. Jentschura D, Heubner C, Manegold BC, et al. Surgery for early gastric

cancer: a European one-center experience. World J Surg 1997; 21: 845-8.

44. Takekoshi T, Baba Y, Ota H, et al. Endoscopic resection of early gastric

carcinoma: results of a retrospective analysis of 308 cases. Endoscopy 1994; 26: 352-8.

45. Nishi M, Ishihara S, Nakajima T, et al. Chronological changes of

charac-teristics of early gastric cancer and therapy: experience in the Cancer Institute Hospital of Tokyo, 1950-1994. J Cancer Res Clin Oncol 1995; 121: 535-41.

46. Tanabe S, Koizumi W, Mitomi H, et al. Clinical outcome of endoscopic

aspiration mucosectomy for early stage gastric cancer. Gastrointest En-dosc 2002; 56: 708-13.

47. Noda M, Kodama T, Atsumi M, et al. Possibilities and limitations of

en-doscopic resection for early gastric cancer. Endoscopy 1997; 29: 361-5.

48. Hiki Y, Shimao H, Mieno H, et al. Modified treatment of early gastric

cancer: evaluation of endoscopic treatment of early gastric cancers with respect to treatment indication groups. World J Surg 1995; 19: 517-22.

49. Uedo N, Iishi H, Tatsuta M, et al. Longterm outcomes after endoscopic

mucosal resection for early gastric cancer. Gastric Cancer 2006; 9: 88-92.

50. Manner H, Rabenstein T, May A, et al. Long-term results of endoscopic

resection in early gastric cancer: the Western experience. Am J Gastro-enterol 2009; 104: 566-73.

51. Korenaga D, Orita H, Maekawa S, et al. Pathological appearance of the

stomach after endoscopic mucosal resection for early gastric cancer. Br J Surg 1997; 84: 1563-6.

52. Ryu KW, Choi IJ, Doh YW, et al. Surgical indication for non-curative

en-doscopic resection in early gastric cancer. Ann Surg Oncol 2007; 14: 3428-34.

53. Yamamoto H, Kita H. Endoscopic therapy of early gastric cancer. Best

Pract Res Clin Gastroenterol 2005; 19: 909-26.

54. Gotoda T. A large endoscopic resection by endoscopic submucosal

dis-section procedure for early gastric cancer. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3(7 Suppl 1): S71-3.

55. Mimura S, Ito Y, Nagayo T, et al. Cooperative clinical trial of

photody-namic therapy with photofrin II and excimer dye laser for early gastric cancer. Lasers Surg Med 1996; 19: 168-72.

56. Sano T, Sasako M, Kinoshita T, Maruyama K. Recurrence of early gastric

cancer: follow-up of 1475 patients and review of the Japanese literatu-re. Cancer 1993; 72: 3174-8.

57. Guadagni S, Catarci M. Kinoshita T, et al. Causes of death and

recurren-ce after surgery for early gastric canrecurren-cer. World J Surg 1997; 21: 434-9.

Bir kap›n›n kapal› oldu¤unu anlamak için, o kap›y› itmek gerekir.

MONTAIGNE

Referanslar

Benzer Belgeler

Employee participation in the organization is very much dependent on the working atmosphere and the culture of the organization, as every corporation differs in its culture and

Therefore, this study investigates the effect of customer success management, involving integration of customer management, personnel capabilities, and customer orientation,

The value of Q(S,A) ought to be concurrent with the desired and expected value, i.e. the agent needs to have a plan of action that should approach the optimal and ideal one, with

In view of enhancing the teaching pedagogy of teachers, this paper sought to investigate the impact of Lesson Study (LS) in teaching pedagogy through the delivery

Adiponektin ile adipoz doku kütlesi arasındaki negatif korelasyon özellikle visseral yağ dokusu için daha belirgindir (subkütana göre)..

şeker miktarı, kahve içme, süt içme, kırmızı pul biberi kullanımı, meyve suyu içme, meyve yeme, sebze tüketme, salata yeme, tatlı, kullanılan yağ türü, ailenin aylık

Meme kanserinin mideye metastazı oldukça nadir olarak görülmekte olup bilateral meme kanseri ile eş zamanlı mide metastazı tanısı alan nadir olarak görülen bu

Çalışmamızda mide kanserli hastalarda ameliyat öncesi eritrosit dağılım genişliği ölçümünün, postoperatif ilk 30 gündeki erken dönemde mortaliteyi öngörüp