Gebelikte koledokolitiyazis nedeniyle
ERCP uygulamas›n›n sonuçlar› ve güvenilirli¤i:
Olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi
Betül Yorgunlar1, Suna Özdemir1, Derya Uyan2, Lebriz Hale Aktün Tamer1 1
‹stanbul Medipol Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, ‹stanbul 2
Ac›badem Atakent Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹stanbul
Girifl
Pankreatikobiliyer hastal›klar gebelikte nispeten na-dir görülür. Gebelikte safra tafl› prevelans› yaklafl›k %3.3-12.2 civar›ndad›r.[1-3]
Gebelikte meydana gelen fiz-yolojik de¤ifliklikler safra tafl› oluflumuna e¤ilimi artt›r›c›
yöndedir. Bu dönemde görülen koledokolitiyazis, kolan-jit ve safra tafl› pankreatiti veya her ikisine neden olarak anne ve bebe¤in hayat›n› ciddi olarak tehdit edebilece-¤inden mutlaka tedavi edilmesi gereken bir durumdur.[4] Ancak gebelikte koledokolitiyazis tedavisinde çeflitli
zor-Özet
Amaç: Gebelik koledok tafllar›n›n geliflimi için önemli bir risk fak-törüdür. Gebelikte karfl›lafl›lan koledokolitiyazis ve neden olabile-ce¤i pankreatit ve kolanjit, hem anne hem fetüs için ciddi morbi-dite ve mortalite nedeni olabilece¤inden, mutlaka tedavi edilmeli-dir. Bu makalede, koledokolitiyazis nedeniyle endoskopik retrog-rad kolanjiyopankreatografi (ERCP) uygulanan bir gebede ERCP uygulamas›n›n sonuçlar› ve güvenilirli¤i sunulmufltur.
Olgu: Yirmi bir yafl›nda, gravidas› 3 yaflayan› 2 olan hasta, 21. ge-belik haftas›nda bulant›, kusma ve s›rt a¤r›s› flikayeti ile baflvurdu. Yap›lan tetkikler sonras› koledokolitiyazis tan›s› konuldu. ERCP uygulanan hasta sorunsuz bir gebelik sonras› miad›nda sa¤l›kl› bir bebek do¤urdu.
Sonuç: Gebelikte koledokolitiyazis tedavisinde do¤ru endikasyon-larda ve uygun önlemler al›nmas› flart›yla ERCP ilk tercih edilecek prosedürdür. Floroskopi s›ras›nda verilen iyonize radyasyonun mümkün oldu¤unca düflük dozda ve k›sa süreli verilerek fetüs üze-rindeki olas› zararl› etkileri azalt›lmal›d›r.
Anahtar sözcükler: Gebelik, koledokolitiyazis, floroskopi.
Yaz›flma adresi: Dr. Betül Yorgunlar. ‹stanbul Medipol Üniversitesi T›p Fakültesi,
Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, ‹stanbul. e-posta: jindr_betul@yahoo.com
Gelifl tarihi: Mart 3, 2014; Kabul tarihi: May›s 28, 2014
©2014 Perinatal T›p Vakf›
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce sürümü: www.perinataljournal.com/20140223008 doi:10.2399/prn.14.0223008 Karekod (Quick Response) Code:
Olgu Sunumu
Perinatoloji Dergisi 2014;22(3):174-177
Perinatal Journal 2014;22(3):174-177 künyeli yaz›n›n Türkçe sürümüdür.
PE RÜ N A TO L O J Ü D ER G ÜSÜ P E R Ü N A TO L O J Ü DE RG Ü S Ü
Abstract: The results and reliability of ERCP
due to choledocholithiasis at pregnancy: a case report and literature review
Objective: Pregnancy is an important risk factor for growth of choledochal stones. Since choledocholithiasis encountered during pregnancy, which is also a possible cause of pancreatitis and cholan-gitis, may be the reason for serious morbidity and mortality both for the mother and the fetus, it should be treated. In this article, the results and reliability of endoscopic retrograde cholangiopancreatog-raphy (ERCP) application on a pregnant woman to whom ERPC is applied because of choledocholithiasis are presented.
Case: Patient who was 21 years old, giving two living births of three gravidas, applied in her 21 weeks of gestation with the complaints of nausea, vomiting and backache. After examinations, she was diag-nosed as choledocholithiasis. The ERCP applied patient has delivered a healthy baby at term following a pregnancy with no problems. Conclusion: ERCP is the first procedure that will be preferred in the treatment of choledocholithiasis in pregnancy with the right indica-tions provided that proper precauindica-tions have been taken. Possible harmful effects of ionized radiation on fetus during fluoroscopy should be minimalized by giving in short periods and low doses. Keywords: Pregnancy, choledocholithiasis, fluoroscopy.
Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
Gebelikte koledokolitiyazis nedeniyle ERCP uygulamas›n›n sonuçlar› ve güvenilirli¤i
175
luklarla karfl›lafl›l›r. Gebe olmayanlarda safra tafl› tedavi-sinde ilk seçenek cerrahi tedavi yönündedir. Bununla birlikte gebelikte cerrahi s›ras›nda hastalara genel anes-tezi verilmesi ve koledok eksplorasyonu sonras› T tüp uygulanmas› gibi ek sorunlar cerrahiyi gebelikte ilk ter-cih edilecek tedavi seçene¤i olmaktan ç›kar›r. Literatür-de gebelik s›ras›nda aç›k kolesistektomi ve koledok mu-ayenesi sonucu yüksek fetal kay›p oranlar› bildirilmifl-tir.[5,6]
Do¤ru endikasyonlarda uygun önlemler al›narak yap›lan ERCP gebelikte güvenle uygulanabilir. Fakat li-teratürde bu konuda oldukça k›s›tl› veri mevcuttur ve ço-¤unlu¤u olgu sunumlar› fleklindedir.
Biz de bu makalemizde koledokolitiyazis tan›s› konu-lan bir gebeye uygukonu-lanan ERCP'nin tedavideki rolü ve güvenilirli¤ini güncel literatür bilgisini gözden geçirerek sunduk.
Olgu Sunumu
Yirmi bir yafl›nda G3P2 Y2 ve 21 haftal›k gebeli¤i mevcut hasta bulant› kusma ve s›rt a¤r›s› flikayeti ile kli-ni¤imize baflvurdu. Yap›lan fizik muayenede skleralar-da belirgin sar›l›k ve sa¤ alt kadranskleralar-da hassasiyet mev-cuttu. Obstetrik ultrasonografisinde son adet tarihi ile uyumlu 21 haftal›k normal anatomik yap›ya sahip fetüs saptand›. Yap›lan laboratuvar de¤erlendirme sonucun-da; hemoglobin:12.7 g/dL, hematokrit: %37.1, trom-bosit: 246 10^3/uL, TSH: 1.73 uIU/mL, AST: 152 U/L, ALT: 169 U/L, ALP: 418 U/L, LDH: 393 U/L, GGT: 34 U/L, total bilirubin: 2.2 mg/dL, indirek bili-rubin: 0.98 mg/dL, direk bilibili-rubin: 1.22 mg/dL idi. Abdominal ultrasonografide; karaci¤er boyutu normal s›n›rlarda, safra kesesi duvar kal›nl›¤› ve boyutu nor-maldi. Lümen içi seviyelenme gösteren sediment ve milimetrik tafl ekolar› mevcuttu. Koledok proksimali 19 mm olup normalden genifl izlendi. ‹zlenebilen lü-mende tafl saptanmad›. ‹ntrahepatik safra yollar›nda hafif dilatasyon izlendi. Hastaya bu tetkiklerden sonra koledokolitiyazis tan›s› konularak ERCP planland›. Bu amaçla ameliyathane flartlar›nda, fetüsün korunmas› amac›yla bölge koruyucu önlükle kapat›ld› ve propofol ile premedikasyon sonras› Olympus EVIS Exera TJF160VR videoduodenoskopi cihaz› (Olympus Medi-cal Systems Corp., Tokyo, Japonya) ile duodenum ikinci k›sm›na girildi. Gözlemde ampulla bölgesi nor-mal görünümdeydi. Koledok selektif olarak kanalize edildi. Kolanjiyogramda koledok intrahepatik safra yollar› belirgin dilatasyon gözlendi. Koledokta multipl
tafllar izlendi. Sfinkterotomi yap›ld›ktan sonra koledok-ta bulunan koledok-tafllar balonla s›vazlanarak duodenuma sü-pürüldü. ‹fllem s›ras›nda komplikasyon oluflmad› ve hastan›n takiplerinde bulant› kusma flikayetinin ve skle-ralardaki sar›l›k durumunun geriledi¤i ve yap›lan labo-ratuvar tetkiklerinde AST, ALT ve bilirubin de¤erleri-nin normale döndü¤ü izlendi. Hastan›n yap›lan ante-natal muayenelerinde bir s›k›nt› oluflmad› ve hasta mia-d›nda sezaryenle 4200 gram a¤›rl›¤›nda sa¤l›kl› bir er-kek çocuk do¤urdu. Postpartum takiplerinde herhangi bir komplikasyon oluflmad› ve hasta postoperatif 2. günde sa¤l›kl› olarak taburcu edildi.
Tart›flma
Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) koledok tafllar› ve safra tafl› pankreatitlerinin tedavisinde uygulanan cerrahi olmayan prosedürlerin bafl›nda gelir. Teorik olarak düflük mortalite ve morbi-diteye sahip oldu¤u için, gebelikte de koledokolitiyazis nedeniyle oluflan kolanjit ve pankreatit tedavisinde ERCP ilk tercih edilecek yöntemdir. Bununla birlikte ERCP uygulanmas›n›n baz› k›s›tlamalar› vard›r. ‹lk olarak endoskopik prosedür ve riskleri gebe kad›n tara-f›ndan kabul edilmelidir. Ayr›ca ERCP endikasyonu kesin olarak konulmal›, hangi trimesterde yap›laca¤› ve ifllem s›ras›nda gebenin hangi pozisyonda olaca¤›n›n bilinmesi de önemlidir. Son olarak gebelikte ERCP uy-gulanmas›nda di¤er önemli s›n›rland›r›c› faktör de ERCP'nin floroskopi eflli¤inde yap›lmas› ve bundan dolay› fetüsün ifllem s›ras›nda maruz kalaca¤› iyonize radyasyondur.
Koledokolitiyazisin geleneksel tedavisi cerrahidir. Cerrahi tedavi sonras› saptanan erken do¤um ve düflük-ler nedeniyle, gebedüflük-lerde tedavi önceden beri ço¤unluk-la konservatif yap›lm›flt›r. Örne¤in kolesistektomi ve koledok muayenesi yap›lan 9 olgunun 5’inde fetal kay›p bildirilmifltir. Bununla birlikte laparoskopik cerrahi ya-p›lan olgularda komplikasyon h›z›nda art›fl görülme-mifltir.[5,6]
Lachman ve ark.’n›n yapt›klar› 213 olguluk bir çal›flmada gebelik s›ras›nda laparoskopik kolesistek-tominin güvenle yap›labilece¤i rapor edilmifltir.[7]
Gebelikte safra kanal›ndaki semptomatik safra tafl-lar›n›n ç›kar›lmas›nda ERCP kullan›lmas› büyük kolay-l›k sa¤lar.[8]
Ancak daha öncede bahsetti¤imiz gibi iyo-nize radyasyonun fetüs üzerine olan zarar› bafll›ca so-run olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. ERCP s›ras›nda ma-ruz kal›nan iyonize radyasyona ba¤l› IUGR, preterm
Perinatoloji Dergisi Yorgunlar B ve ark.
176
eylem, düflük, fetal malformasyonlar, fetal ölüm ve ço-cukluk ça¤› kanserleri bildirilmifltir. Radyasyona ba¤l› fetal hasar radyasyon dozuna ve gebelik haftas›na ba¤-l›d›r. Bu endifleden dolay›, gebelikte uygulanan ERCP s›ras›ndaki fetal iyonize radyasyon maruziyeti ve rad-yasyonun fetal etkileri üzerine birçok çal›flma mevcut-tur. Tham ve ark.’n›n yapt›¤› bir çal›flma ERCP s›ras›n-da 3.2 dk floroskopi zaman› ve 310 mRad fetal radyas-yon maruziyetini anne ve fetüs için güvenli bulmufl-tur.[9] Birkaç çal›flma kurflun yelek kullan›m›n›n fetal maruziyeti azaltt›¤›n› söylese de pratikte kan›tlanma-m›flt›r.[10]
ACOG muhtemel radyasyon ba¤›ml› risklerin 5 Rad ve üzerinde kullan›lan radyasyon dozlar›na ba¤l› oldu¤unu bildirse de gebelik s›ras›nda tan›sal prosedür-lerde iyonize radyasyon yerine iyonize radyasyon içer-meyen ultrasonografi ve MR gibi görüntüleme yön-temlerini önermektedir.[11]
Axelrad ve ark., yapt›klar› bir çal›flma sonucunda spot radyografi kullanmak yerine videoendoskopik sis-tem ile floroskopik görüntü yakalama yönsis-temini öner-mektedirler.[12]
Birçok çal›flmada belirtildi¤i gibi floros-kopiyi çok k›sa süre kullanarak bile tek uygulamada tafl ç›kar›m› mümkündür. Llach ve ark. ilk vakada ultrason kullanarak ikinci vakalar›nda ise hiçbir görüntüleme yöntemi olmadan sfinkterotomi uygulam›fllard›r.[13] Li-teratürdeki çal›flmalar, ERCP’nin floroskopisiz de gü-venilir flekilde uygulanan bir prosedür oldu¤unu gös-termektedir.[14,15]
Ancak bu alanda yeterli çal›flmalar mevcut de¤ildir. Fakat Jamidar ve ark. yapt›klar› bir ça-l›flmada yaln›zca bir hastada pankreatit, bir hastada spontan abort, bir hastada ise neonatal ölüm bildirmifl-lerdir.[2]
Yine ‹spanya’dan García-Cano ve ark.’n›n yap-t›¤› genifl serili bir çal›flmada uygulamalar s›n›rl› floros-kopi eflli¤inde yap›lm›flt›r. Bu olgularda kurflun yelek de kullan›lm›flt›r. Sonuçta gebelerin hiçbirisinde komp-likasyon görülmedi ve tüm gebelikler sorunsuz terme ulaflt›.[16]
Ülkemizden yap›lan bir olgu sunumunda da manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRCP) yard›m› ile ERCP yap›lm›fl olup, endoskopik tafl ç›kar›-m› ve safra kanal›n›n temizlenme ifllemi floroskopisiz yap›lm›flt›r.[17]
MRCP ve konvansiyonel kolanjiografiyi gebede karfl›laflt›rd›¤›m›zda kolanjiografinin en önemli ve tek avantaj› gerçek zamanl› görüntülemeyi mümkün k›lmas›d›r. Literatüre bakt›¤›m›zda son y›llarda ERCP s›ras›nda floroskopiden sak›nmak için ultrason eflli¤in-de odaklan›lm›fl biliyer duktal kanülasyon ve ekoultra-sonografi gibi teknikler kullan›lmaya bafllanm›flt›r.[18,19]
Sonuç
Gebelikte koledokolitiyazis tedavisinde do¤ru endi-kasyonlarda ve uygun önlemler al›nmas› flart›yla ERCP ilk tercih edilecek prosedürdür. Gebelik boyunca güve-nilir ve etkili bir tekniktir. Bununla birlikte fetal iyoni-ze radyasyon maruziyeti gibi baz› s›n›rland›rmalar› var-d›r. MR ve ultrasonografi gibi giriflimsel olmayan tek-niklere baflvurulabilir. Floroskopi s›ras›nda verilen iyo-nize radyasyonun mümkün oldu¤unca düflük dozda ve k›sa süreli verilerek fetüs üzerindeki olas› zararl› etkile-ri azalt›lmal›d›r.
Ç›kar Çak›flmas›: Ç›kar çak›flmas› bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Basso L, McCollum PT, Darling MR, Tocchi A, Tanner WA. A study of cholelithiasis during pregnancy and its rela-tionship with age, parity, menarche, breast-feeding, dysmen-orrhea, oral contraception and a maternal history of cholelithiasis. Surg Gynecol Obstet 1992;175:41-6. 2. Jamidar PA, Beck GJ, Hoffman BJ, Lehman GA, Hawes RH,
Agrawal RM, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancre-atography in pregnancy. Am J Gastroenterol 1995;90:1263-7.
3. Swisher SG, Schmit PJ, Hunt KK, Hiyama DT, Bennion RS, Swisher EM, et al. Biliary disease during pregnancy. Am J Surg 1994;168:576-89.
4. Scott LD. Gallstone disease and pancreatitis in pregnancy.Gastroenterol Clin North Am 1992;21:803-15. 5. Sungler P, Heinerman PM, Steiner H, Waclawiczek HW,
HolzingerJ, Mayer F, et al. Laparoscopic cholecystectomy and interventional endoscopy for gallstone complicacions during pregnancy. Surg Endosc 2000;14:67-71.
6. Glasgow RE, Visser BC, Harris HW, Patti MG, Kilpatrick SJ, Mulvihill SJ. Changing management of gallstone disease during pregnancy. Surg Endosc 1998;12:241-6.
7. Lachman E, Schienfeld A, Voss E, Gino G, Boldes R, Levine S, et al. Pregnancy and laparoscopic surgery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999;6:347-51.
8. Menees S, Elta G. Endoscopic retrograde cholangiopancre-atography during pregnancy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2006;16:41-57.
9. Tham TC, Vandervoort J, Wong RC, Montes H, Roston AD, Slivka A, et al. Safety of ERCP during pregnancy. Am J Gastroenterol 2003;98:308-11.
10. Kahaleh M, Hartwell GD, Arseneau KO, Pejewski TN, Mullick T, Isin G, et al. Safety and efficacy of ERCP en pregnancy. Gastrointest Endosc 2004;60:287-92.
11. American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1995;51:288-91.
12. Axelrad AM, Fleischer DE, Strack LL, Benjamin SB, al-Kawas FH. Performance of ERCP for symptomatic
choledo-Cilt 22 | Say› 3 | Aral›k 2014
Gebelikte koledokolitiyazis nedeniyle ERCP uygulamas›n›n sonuçlar› ve güvenilirli¤i
177 cholithiasis during pregnancy: techniques to increase safety
and improve patient management. Am J Gastroenterol 1994;89:109-12.
13. Llach J, Bordas JM, Ginès A, Mondelo F, Terés J. Endoscopic sphincterotomy in pregnancy. Endoscopy 1997; 29:52-3.
14. Simmons DC, Tarnasky PR, Rivera-Alsina ME, Lopez JF, Edman CD. Endoscopic retrograde cholangiopancreatogra-phy (ERCP) in pregnancy without the use of radiation. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1467-9.
15. Shelton J, Linder JD, Rivera-Alsina ME, Tarnasky PR. Commitment, confirmation, and clearance: new tecniques for nonradiation ERCP during pregnancy. Gastrointest Endosc 2008;67:364-8.
16. García-Cano J, Pérez-Miranda M, Pérez-Roldán F, González-Carro P, González-Huix F, Rodríguez-Ramos C, et al. ERCP during pregnancy. Rev Esp Enferm Dig 2012;104: 53-8.
17. Bagc› S, Tuzun A, Erdil A, Gulsen M, Dagalp K. Treatment of choledocholithiasis in pregnancy: a case report Arch Gynecol Obstet 2003;267:239-41.
18. Oto A, Ernst R, Ghulmiyyah L, Hughes D, Saade G, Chaljub G. The role of MR cholagiography in the evaluation of pregnant patients with acute pancreatobiliary disease. Br J Radiol 2009;82:279-85.
19. Girotra M, Jani N. Role of endoscopic ultrasound/SpyScope in diagnosis and treatment of choledocholitiasis in pregnan-cy. World J Gastroenterol 2010;16:3601-2.
