Erken evre larenks karsinomlu 144 hastada
radikal radyoterapi sonuçlar›m›z
Treatment results of definitive radiotherapy in 144 early stage larynx carcinoma
Özlem URUK ATAMAN,1Fadime AKMAN,1Nihal DA⁄,1Ahmet Ömer ‹K‹Z,2Mehmet fiEN,1Sülen SARIO⁄LU,3Münir KINAY,1Kerim CERYAN2
‹letiflim (Correspondence): Dr. Fadime Akman. Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›, 35340 ‹nciralt›, ‹zmir, Tu r k e y . Tel: +90 - 232 - 412 42 05 Faks (Fax): +90 - 232 - 277 24 40 e-posta (e-mail): fadime.akman@deu.edu.tr
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi 1Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›, 2Kulak Burun Bo¤az Anabilim Dal›, 3Patoloji Anabilim Dal›
AMAÇ
Bu çal›flman›n amac› Dokuz Eylül Bafl-Boyun Kanserleri Grubu’nun (DEBBTG) tedavi protokolü uyar›nca radikal radyoterapi (RT) uygu-lanm›fl erken evre larenks karsinomlu hastalar›n tedavi sonuçlar›n›n geriye dönük olarak incelenmesidir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Temmuz 1991-Haziran 2004 tarihleri aras›nda klini¤imizde erken evre larenks karsinomu tan›l› 144 hasta (138 erkek (%96), 6 (%4) kad›n; ort. yafl 61; da¤›l›m 27-87 yafl) radikal RT ile tedavi edildi. DEBBTG protokolüne göre evre I hastal›kta ve ameliyat edile-meyen (performans› düflük, komorbid hastal›k veya hasta tercihi) evre II glottik karsinomlu hastalara radikal radyoterapi uygulan-m a k t a d › r. Radikal RT karfl›l›kl› paralel efluygulan-merkezli iki yan alanla ve “wedge” kullan›larak, megavoltaj (6 MV-X veya Co-60) ›fl›nlar ile uyguland›. Tüm hastalar radikal RT öncesi simüle edildi, tedavi planlamas› bilgisayarl› planlama sistemi ile yap›ld›. Erken ve geç yan etkiler RTO G / E O RTC kriterlerine göre de¤erlendirildi. Sa¤kal›m analizleri Kaplan-Meier yöntemi kullan›larak yap›ld›.
BULGULAR
Histopatolojik tan› 111 (%77) olguda skuamöz hücreli karsinom, 32’sinde (%22) karsinoma in situ, 1’inde küçük hücreli karsinomdu. Klinik evrelemede, 32 (%22) olgu Tis, 86 (%60) T1, 26 (%18) T2
olarak de¤erlendirildi. Tüm olgular planlanan tedaviyi tamamlad›lar. Medyan doz 66 (50-70) Gy’di. Hiçbir hastada ciddi erken yan etki saptanmad›, 3 (%2) hastada geç dönem derece 3 cilt, larenks ödemi ve k›k›rdak hasar› izlendi. Medyan izlem 68 (4-162) ayd›. ‹ki, 5, 10 y›ll›k genel sa¤kal›mlar s›ras›yla %94, %85 ve %65 idi. Yerel-bölge-sel yinelemesiz sa¤kal›mlar 2, 5 ve 10 y›ll›k s›ras›yla %90, %87 ve %87 olarak hesapland›. Toplam 18 (%12.5) olguda yerel ve/veya bölgesel baflar›s›zl›k saptand› ve 14’üne kurtarma cerrahisi uygu-land›. Tis, T1 ve T2 olgularda 5 y›ll›k hastal›¤a özgü sa¤kal›m
s›ras›yla %95, %96 ve %94 olarak, 5 y›ll›k ses koruma oranlar› ise Tis ve T1’lerde %97, T2hastalarda %89 hesapland›.
SONUÇ
Erken evre larenks kanserlerinde radikal radyoterapi fonksiyon koru-yucu etkin bir tedavi yöntemidir. Yerel bölgesel tedavi baflar›s›zl›kla-r›nda radyoterapi sonras› kurtarma tedavileri ile yüksek oranda ses ko-runmas› ile yerel kontrol ve sa¤kal›m oranlar› elde edilebilmektedir.
Anahtar sözcükler: Erken evre larenks kanseri; radyoterapi; sa¤kal›m.
OBJECTIVES
The aim of this study was to evaluate the treatment results retrospec-tively in early stage larynx carcinoma treated with definitive radio-therapy (RT) according to the treatment protocol of Dokuz Eylül Head and Neck Cancer Group (DEHNCG).
METHODS
Between July 1991 and June 2004, 144 patients (138 males (%96), 6 (%4) females; median age 61; range 27 to 87 years) with early stage squamous-cell carcinoma of the larynx were treated with definitive RT at our institution. According to DEHNCG protocol stage I and inoperabl (poor performance status, comorbidity or patient choice) stage II larynx carcinomas are treated with definitive radiotherapy. Definitive RT is applied with megavoltage (6 MV-X or Co60), paral-lel-opposed beams with wedge filters. Before RT all patients were simulated and a computerized system was used for treatment plan-ning. RTO G / E O RTC scale was used for documentation of early and late side effects. Survival analysis have been calculated with Kaplan-Meier method.
RESULTS
The majority of the patients were men (96%). One hundred and eleven (77%) patients had squamous cell carcinoma and 32 (22%) had carcino-ma in situ. Clinically 32 (22%), 86 (60%) and 26 (%18) patients were evaluated as Tis, T1and T2larynx carcinoma respectively. All patients
completed the planned treatment. Median dose was 66 (50-70) Gy. There were no grade III or IV early side effects. Grade III skin, larynx and cartilage late side effects were seen in 3 (2%) patients. Median fol-low up was 68 (4–162) months. Two, 5 and 10 years overall survival rates were 94%, 85% and 65% respectively. Loco-regional progression free survivals for 2, 5 and 10 years were 90%, 87% and 87% respec-t i v e l y. Eighrespec-teen (12.5%) of 144 parespec-tienrespec-ts had loco-regional failure and 14 of them had salvage surg e r y. Five years disease spesific survival for Ti s , T1and T2were 95%, 96% and 94% respectively. Five years voice
pre-serving rates for Tis and T1were 97% and 89% for T2p a t i e n t s . CONCLUSION
Definitive RT is an organ preserving and an effective treatment method in patients with early stage glottic carcinoma. High local control and survival rates can be obtained with salvage treatments after the loco-regional failures after definitive RT.
Larenks kanseri erkeklerdeki tüm kanserlerin %2.2'sini, kad›nlardaki tüm kanserlerin ise %0.4'ünü oluflturur.[1] Larenks kanserinde en s›k
görülen histolojik tip skuamöz hücreli karsinom-dur. Literatürde glottik tümörler tüm olgular›n %60-65'ini olufltururken, supraglottik olanlar %30-35'ini, transglottik ve subglottik tümörler ise tümörlerin %5'inden az›n› olufltururlar.[1]
Evre I-II glottik skuamöz hücreli karsinom ta-n›l› hastalar transoral lazer eksizyonu, aç›k parsi-yel larenjektomi veya radyoterapi ile tedavi edile-bilir. Tedavilerin amaçlar› hastal›kta kür yan›nda larengeal sesin korunmas›n› sa¤lamakt›r.[2] Erken
evre larenks kanseri radikal radyoterapi veya cer-rahi ile kür elde edilebilen bir hastal›kt›r. Radyote-rapinin organ koruma özelli¤i ve daha iyi bir ses kalitesi sa¤lamas› cerrahi tedaviye üstünlük sa¤la-maktad›r.[2-9]
Radikal radyoterapi (RT) ile 5 y›ll›k lokal kont-rol oranlar› T1 glottik kanser için %85-94 ve T2
glottik kanser için %70-80 oranlar›ndad›r.[2-9]
Glot-tisin lenfatik drenajdan fakir olmas› nedeniyle er-ken evre glottik kanserlerin lenf nodu veya uzak organ metastaz olas›l›¤› düflüktür.[10]
Bu çal›flmada Dokuz Eylül Bafl-Boyun Kanser-leri Grubu (DEBBKG) larenks kanserKanser-leri tedavi protokolüne göre radikal radyoterapi ile tedavi edilen erken evre larenks kanserli hastalardaki te-davi sonuçlar› geriye dönük olarak de¤erlendirildi.
GEREÇ VE YÖNTEM Hastalar
Çal›flma grubunda, Temmuz 1991 ve Haziran 2004 y›llar› aras›nda DEBBKG protokolüne göre klini¤imizde radikal radyoterapi alm›fl 138 (%96) erkek ve 6 (%4) kad›n hasta de¤erlendirildi. Me-dian yafl 61 (27-87) idi. Hastalar›n 132’sinde (%92) sigara öyküsü saptand› (Tablo 1).
Tan› ve evreleme
Hastalar tan›da ayr›nt›l› bafl-boyun ve sistemik fizik muayene, tam kan say›m› ve akci¤er grafisi ile de¤erlendirildiler. Anestezi alt›nda direkt la-rengoskopi, biyopsi ile klinik evreleme ve histo-patolojik tan›ya ulafl›ld›. Ön komissür uzan›m›
olan hastalarda ek olarak boyun bilgisayarl› to-mografisi (BT) ile k›k›rdak tutulumu de¤erlendi-rildi. Tümör yerleflimine bak›ld›¤›nda 135 (%94) glottik, 7 (%5) supraglottik ve 2 (%1) subglottik yerleflim saptand›. Histopatolojik incelemede 111 (%77) hasta skuamöz hücreli karsinom, 32’s i (%22) karsinoma in situ ve 1’i (%1) küçük hücre-li karsinom tan›s› ald›lar. Khücre-linik evrelemede 32 (%22) hasta Tis, 86 (%60) T1N0M0 ve 26 (%18)
olgu ise T2N0M0olarak s›n›fland›r›ld›.
Histopato-lojik incelemede karsinoma in situ olarak de¤er-lendirilen hastalarda klinik tümör özelliklerinin benzerli¤i nedeniyle T1tümörler gibi tedavi
edil-diler.
Radyoterapi
Dokuz Eylül Bafl Boyun Kanserleri Grubu pro-tokolüne göre evre I larenks karsinomunda radikal radyoterapi, evre II hastal›kta ise parsiyel laren-jektomi planlanmaktad›r. Ancak komorbid hasta-l›klar nedeniyle cerrahi uygulanamayan veya
has-Tablo 1
Hasta özellikleri
Özellikler Say› Yüzde
Cinsiyet Erkek 138 96 Kad›n 6 4 Histolojik tan› Epidermoid karsinom 111 77 Karsinoma in situ 32 22 Küçük hücreli 1 1 Klinik T evresi T0 32 22 T1 86 60 T2 26 18 Tümör yerleflim yeri Glottik 135 94 Supraglottik 7 5 Subglottik 2 1 Sigara öyküsü Var 132 92 Yok 8 6 Bilinmeyen 4 3
ta tercihi nedeniyle T2hastalara da radikal RT
uy-gulanabilmektedir. Evre I hastal›kta 2 Gy/yon, 5 fraksiyon/hafta olacak flekilde 33 fraksi-yonda toplam 66 Gy, evre II’de ise ayn› fraksiyon flemas› ile 35 fraksiyonda toplam 70 Gy RT uygu-lanmaktad›r. Glottik ve subglottik yerleflimli has-talarda tedavi alan› primer tümör bölgesi iken sup-raglottik yerleflimli hastalarda II, III ve IV. bölge servikal lenfatik alanlara ayn› fraksiyon flemas› ile 50 Gy elektif ›fl›nlama yap›lmaktad›r.
Hastalar›n tümü s›rtüstü olarak yat›r›l›p, bafl al-t› köpü¤ü ve bireysel orfit bafl-boyun maskesi ile sabitlendi. RT, yüksek enerjili X ›fl›nlar› (Co60 ve-ya 6 MVX) kullan›larak karfl›l›kl› paralel iki ve-yan eflmerkezli “wedge”li alanlarla uyguland›. Tüm hastalar RT öncesi simüle edildi, tedavi planlama-s›, BT kesitinden bilgisayarl› planlama sistemi ile yap›ld›.
‹zlem
Hastalara RT s›ras›nda haftada en az bir kez yan etki ve tedavi yan›t› yönünden fizik muayene ve tedavi sonras› 2-3. ayda direkt larengoskopi ile yan›t de¤erlendirmesi yap›ld›. RT sonras›nda has-talara ilk 2 y›l 2-3 ay, 3-5 y›l 6 ayl›k aralarla, 5 y›ldan sonra ise y›lda bir kez izlem planland›. Ku-lak Burun Bo¤az ve
Radyas-yon Onkolojisi uzmanlar› ile ortak yap›lan kontrollerde bafl boyun muayenesi ve indi-rekt larengoskopi yap›ld›, hastal›k kontrolü, radyotera-piye ba¤l› erken ve geç yan etkiler (RTOG / EORTC kri-terlerine göre) kaydedildi. Hastalar›m›zda sigara öykü-sünün yüksek oranda bulun-mas› nedeniyle ikinci primer tümör araflt›rmas› için y›ll›k direkt akci¤er grafileri isten-di. Herhangi bir patolojik bulgu varl›¤›nda veya yak›n-malar›n sebebinin aç›klana-mad›¤› durumlarda fleksibl endoskopi veya direkt laren-goskopi ve gere¤inde biyopsi yap›ld›.
‹statistik de¤erlendirme
Sa¤kal›m analizleri için Kaplan-Meier yöntemi kullan›ld›. Sa¤kal›m süresi hesaplamas›nda RT bafllama tarihi esas al›nd›. Hastal›¤a özgü sa¤ka-l›m için yaln›z kansere ba¤l› ölümler olay olarak tan›mland›. Genel sa¤kal›m için hastalar›n ölüm tarihlerinde izlem sona erdi. Hastal›ks›z sa¤kal›m analizinde yerel veya bölgesel hastal›¤›n ortaya ç›kt›¤› tarihe kadar geçen süre kullan›ld›. Hastal›k bulgusu olmayan veya izlem d›fl› kalan olgularda son izlem tarihi esas al›nd›.
B U L G U L A R
Medyan izlem 68 (4–162) ayd›r. Tüm olgular planlanan tedaviyi tamamlad›lar. Medyan doz 66 (50-70) Gy’d›. RT 141 hastaya 1.8-2 Gy fraksiyon dozunda konvansiyonel olarak uyguland›, üç has-taya ise resmi tatiller nedeniyle tedaviye ara veril-memesi için 66 Gy eflde¤eri (biyolojik etkin doz [BED] hesaplanarak) toplam doz 50-64.8 Gy ola-cak flekilde 16-30 fraksiyonda verildi.
Tis olgularda 5 y›ll›k genel ve yerel-bölgesel progresyonsuz sa¤kal›m s›ras›yla, %86 ve %76, T1’lerde %87 ve %93, T2’lerde ise %73 ve %79
olarak hesapland› (fiekil 1, 2).
100 ‹zlem (Ay) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 20 40 60 80 100 120 Klinik evreler (p=0.006) T2 T1 Tis
Toplam 144 hastan›n 18’inde (Tis 6 ve T17 ve
T2 5) (%12.5) yerel veya bölgesel yineleme
sap-tand› ve 17’sinde (%94) ilk 5 y›l içinde ortaya ç›k-t›. Yinelemelerin %33’ü ilk 1 y›lda, %78’i ilk 2 y›lda, %83’ü ilk 3 y›lda izlendi. Bu hastalardan 14’üne kurtarma cerrahisi (8 parsiyel, 6 total la-renjektomi) uyguland›. Bir olguya bölgesel yine-leme nedeniyle kemoterapi ve radyoterapi uygu-land›. Üç olguda ise ikinci primer kanser varl›¤› nedeniyle kurtarma cerrahisi uygulanamad›. Kur-tarma cerrahisi sonras› yaln›z bir olguda yara iyi-leflmesinde gecikme oldu. Bu olgulardan 3’ü kur-tarma cerrahisi sonras› 9. 21. ve 24. aylarda la-renks kanserine, ikisi akci¤er kanserine ba¤l› ola-rak kaybedildi. Befl y›ll›k hastal›¤a özgü sa¤ka-l›mlar Tis, T1ve T2hastalarda s›ras›yla %95, %96
ve %94 olarak hesapland› (fiekil 3). Bu olgularda kurtarma tedavileri sonras›nda 5 y›ll›k ses koruma oran› Tis ve T1’lerde %97, T2hastalarda %89
ola-rak hesaplanm›flt›r.
Radyoterapiye ba¤l› yan etkilere bak›ld›¤›nda tüm hastalarda derece I veya II erken cilt ve muko-za yan etkisi saptanm›fl olmas›na ra¤men hiçbir hastada derece III veya üstü erken yan etki saptan-mad›. Geç dönemde ise toplam 3 (%2) hastada de-rece III (2 hastada cilt, 1 hastada larenks ödemi ve
k›k›rdak hasar›) yan etki geliflti. Bu hastalarda kon-servatif tedaviye yan›t al›nd› ve larenks korundu.
Tüm hastalarda hastal›k evresi, tümör yerlefli-mi, hemoglobin düzeyi, toplam radyoterapi dozu ve fraksiyon dozu, radyoterapi alan büyüklü¤ü, si-gara öyküsü ve tan›n›n konuldu¤u merkezler göz önüne al›narak tek de¤iflkenli (Log-rank analizi) ve çok de¤iflkenli (Cox-regresyon analizi) analiz-lerle sa¤kal›m ve yerel-bölgesel yineleme aras›n-daki iliflkiye bak›ld›, sadece evre genel sa¤kal›m için anlaml› bulundu (p=0.0058).
TA R T I fi M A
Erken evre larenks kanseri radikal RT veya cer-rahi ile kür sa¤lanabilen bir hastal›kt›r. RT, cerra-hi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda organ koruma özelli¤i ve daha iyi bir ses kalitesi sa¤lama avantaj›na sahip-tir.[3-9]
Çal›flmam›zdaki tüm hastalar de¤erlendirildi-¤inde 5 ve 10 y›ll›k yerel-bölgesel yinelemesiz sa¤kal›mlar›n her ikisi de %87 olarak bulunmufltur. Bu sonuçlar birçok çal›flmada da rapor edilen sa¤-kal›mlar ile benzerdir. Bu çal›flmalardan Johansen ve ark.n›n[ 1 0 ]861 glottik olguyu retrospektif olarak
de¤erlendirdikleri çal›flmada T1 a, T1 b, ve T2t ü m ö r-100 ‹zlem (Ay) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 20 40 60 80 100 120 Klinik evreler (p=0.09) T2 T1 Tis
dikleri çal›flmada Tis grubunda 5 y›ll›k hastal›ks›z, genel ve hastal›¤a özgü sa¤kal›mlar oran› %75 bu-lunmufltur ve T1a’lara göre daha düflüktür. Lee ve
ark.[15] ise erken evre larenks kanserlerinde 6 MV
X ile tedavi sonuçlar›n› de¤erlendirdiklerinde Tis ve T1tümörlerde kordektomiye uygun olmaman›n
olumsuz bir prognostik faktör oldu¤unu (p=0.024) izlemifllerdir. CO2lazer eksizyon uygulanan
seri-de ise yerel kontrol oranlar› tatmin edici olmakla beraber ön komissür (p=0.02), yalanc› kord (p=0.02) ve vokal kas invazyonu (p=0.004) olum-suz prognostik faktörler olarak saptanm›flt›r.[ 1 6 ]
Grubumuzun erken evre larenks kanserlerinde radyoterapi sonucu prognostik faktörleri de¤erlen-dirdi¤i önceki çal›flmas›nda da ön komissür uzan›-m› olumsuz bir faktör olarak (p=0.04) bulunmufl-tur.[17]
Çal›flmam›zdaki Tis’larda kontrol oranlar› ista-tiksel anlam göstermemekle beraber T1tümörlere
göre daha düflük bulunmufltur. Biyopsi materyalle-rinin tüm tümör dokusunu yans›tmayabilece¤i ön-görüsüyle, klinik tümör uzan›m özelliklerine göre bu hastalar›n invaziv kanserler gibi de¤erlendirile-rek tedavi plan› yap›lm›flt›r. Literatür verilerine de bakt›¤›m›zda, özellikle ön ve arka komissür uzan›-m› ve büyük tümör kitlesi varl›¤›nda, kordektomi-ler için 5 y›ll›k yerel kontrol oranlar› s›ras›yla %85,
%83 ve %61 olarak bildirilmifltir. Stalpers ve a r k .[ 11 ]yapm›fl olduklar› sistematik
de¤erlendirme-de, 5 y›ll›k sa¤kal›m oranlar› T1 lezyonlar için
%85-95, T2 lezyonlar için %80-90 olarak
bildir-m i fl l e r d i r. Ayn› çal›flbildir-mada ortalabildir-ma 5 y›ll›k hasta-l›ks›z sa¤kal›m oranlar› T1ve T2tümörler için %84
ve %70 olarak bildirilmifltir. Grubumuzda T2h a
s-talarda izlenen genel sa¤kal›mdaki istatiksel an-laml› düflüklükte ise bu hastalar›n seçimindeki ko-morbit hastal›k varl›¤›nda cerrahi uygulanamama-s›n›n belirleyici oldu¤u düflünülmüfltür.
Bu çal›flmada Tis, T1ve T2olgular ayr›
de¤er-lendirildi¤inde 5 y›ll›k yerel-bölgesel yinelemesiz sa¤kal›mlar s›ras›yla %76, %93 ve %79 olarak bu-lunmufltur. Literatüre bak›ld›¤›nda, Tis hastalara farkl› tedaviler uygulanabildi¤i görülmüfltür. Bun-lar; lazer cerrahi, vokal kord stripping, kordekto-mi, hemilarenjektomi veya radikal radyoterapidir. Nguyen ve ark.[12]yapt›klar› çal›flmada vokal kord
stripping ile RT karfl›laflt›r›ld›¤›nda sa¤kal›mlarda anlaml› fark saptanmam›flt›r (%87-100). Baflka bir çal›flmada da Tis hastalarda radikal RT ile %88 oran›nda 5 y›ll›k yerel kontrol oranlar› elde edil-mifltir.[13] Thariat ve ark.n›n[14] erken evre larenks
kanserlerinde radyoterapi sonuçlar›n›
de¤erlendir-100 ‹zlem (Ay) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 20 40 60 80 100 120 Klinik evreler (p=0.9) T2 T1 Tis
ye uygun olmayan olgular›n radikal radyoterapiye yönlendirilmesi uygun olacakt›r.
Radyoterapinin baflar›s›n› etkileyen teknik fak-törler (›fl›n enerjisi, fraksiyon dozu, toplam doz, toplam tedavi süresi vb.) aç›s›ndan yap›lan de¤er-lendirmede çal›flmam›zda 3 hasta d›fl›ndaki tüm hastalar›n tedavi tekniklerinin benzer oldu¤u gö-rülmüfltür. Bu 3 hastada RT, resmi tatiller nedeniy-le tedaviye ara verilmemesi için 66 Gy eflde¤eri (BED hesaplanarak) toplam doz 50-64.8 Gy ola-cak flekilde 16-30 fraksiyonda verilmifltir. Bu has-talar›n hiçbirinde yerel bölgesel yineleme saptan-mam›flt›r. Literatürdeki baz› çal›flmalarda RT tek-niklerinin farkl› olmas› nedeniyle sa¤kal›mlar ara-s›nda farkl›l›klar saptanm›flt›r. Bu çal›flmalardan Franchin ve ark.n›n[18] yapt›¤› çal›flmada 225 cGy
lik farksiyon dozu ile tedavinin daha düflük fraksi-yon dozlar›na göre yerel kontrolde anlaml› art›fla neden oldu¤u bulunmufltur. Schwaibold ve ark.n›n[19] 3 y›ll›k yerel kontrol oranlar›, 2 Gy ve
üstü fraksiyon dozlar›nda %100 iken daha düflük dozlarda %75 olarak bulunmufltur. Toplam tedavi dozu ile anlaml› fark saptanmam›flt›r. Le ve ark.n›n[20] yapt›¤› çal›flmada T
2 tümörler için 225
cGy ve üstü fraksiyon dozunda yerel kontrol ora-n› %100, 180 cGy ve alt›nda %44 olarak, toplam doza bak›ld›¤›nda ise 61 Gy ve üstü için %78, al-t›ndaki dozlar için %60’l›k yerel kontrol oranlar› elde etmifllerdir. Yamazaki ve ark.n›n[21]yapt›klar›,
2006 y›l›nda sonuçlar›n› yay›nlad›klar› randomize çal›flmada 2 Gy ile 2.25 Gy fraksiyon dozu karfl›-laflt›r›ld›¤›nda yüksek fraksiyon dozu kullan›lan grupta yerel kontrolde istatistiksel anlaml› fark saptanm›flt›r (5 y›ll›k yerel kontrol oranlar› s›ra-s›yla %76 ve %91). Yan etkilerde art›fl bulunma-m›flt›r. Tedavi dozunu etkilemeden, sürenin k›sal-t›lmas› yönünden önemli bir veridir.
Bu çal›flmadaki toplam 144 hastan›n 18’inde (%12.5) yerel ve bölgesel yineleme saptanm›flt›r. Yerel bölgesel yineleme saptanan 18 olgunun 14’üne baflar›l› kurtarma cerrahisi uygulanm›flt›r, 5 ve 10 y›ll›k hastal›¤a özgü sa¤kal›mlar %96 ola-rak bulunmufltur. Literatürdeki di¤er birçok çal›fl-ma gibi bu çal›flçal›fl-mada da radyoterapi sonras› yine-leme saptanan hastalara kurtarma cerrahisi yap›la-bilece¤ini ve kurtarma tedavisi sonras› yüksek
ye-rel kontrol oranlar›n›n elde edilebilece¤i gösteril-mifltir. Bu çal›flmalardan, Warde ve ark.[22]735
has-ta üzerinde yapt›klar› çal›flman›n sonucunda 130 (%18) hastada yerel yineleme bildirmifllerdir. Fe-in ve ark.[23] %13 oran›nda yerel yineleme
bildir-mifllerdir ve bu yinelemelerin %90’›n›n ilk 2 y›lda gerçekleflti¤ini saptam›fllard›r. Kaplan ve ark.[24]
te-davi sonras› yinelemelerin %50’sinin ilk bir y›lda, %78’inin ilk iki y›lda ve %90’›n›n ilk üç y›lda olufltu¤unu saptam›fllar. Buna ba¤l› olarak takiple-rin ilk üç y›lda daha s›k yap›lmas› gerekti¤ini be-lirtmifllerdir. Tedavi baflar›s›zl›klar›nda ço¤u has-tada cerrahi ile kurtarma tedavisi yap›labilmifl-tir.[24] Dinshaw ve ark.n›n[25] 676 hasta üzerinde
yapt›klar› çal›flmada, 104 (%15) hastada yerel yi-neleme saptanm›flt›r. Bu hastalar›n 54’ü T1, 50’si
ise T2 tümör olarak belirtilmifltir, 104 hastan›n
97’inde (%93) yerel yineleme ilk 5 y›l içinde sap-tanm›flt›r. Kurtarma tedavileri sonras› 10 y›ll›k ye-rel kontrol ve genel sa¤kal›m oranlar›n› T1
tümör-ler için s›ras›yla %82 ve %83, T2 tümörler için
%57 ve %70 olarak bildirmifllerdir.
Kurtarma cerrahisi sonras› 5 y›ll›k ses koruma oran›, Tis ve T1’lerde %97, T2hastalarda %89
ola-rak hesaplanm›flt›r. Tüm hasta grubunda kurtarma cerrahisi uygulanan 14 hastan›n 8’ine (%57) par-siyel larenjektomi uygulanm›fl ve ses korunabil-mifltir. Ganly ve ark.n›n[26]radikal radyoterapi
son-ras› yineleme saptanan 43 hastadaki kurtarma cer-rahisi oranlar›n› inceledikleri çal›flmada, hastala-r›n %49’una parsiyel, %51’ine total larenjektomi uyguland›¤›n› saptam›fllard›r. Total larenjektomi uygulanan hastalar›n parsiyel larenjektomi uygu-lanan hastalara göre daha düflük genel ve hastal›k-s›z sa¤kal›ma sahip oldu¤u bildirilmifltir.[26] Buna
neden olarak yineleyen tümörün daha ileri evrede oldu¤u hastalarda total larenjektominin tercih edilmesi gösterilmifltir. Bizim çal›flmam›zda da kurtarma cerrahisi olarak parsiyel larenjektomi uygulanan hastalarda hastal›¤a ba¤l› ölüm görül-mezken total larenjektomi uygulanan grupta 3 hasta hastal›¤a ba¤l› olarak kaybedilmifltir.
Çal›flmam›zda, tedavi süresi ve sonras›nda yo-¤un sigara içmeye devam eden bir hastada 8. ay takibinde derece III larengeal ödem ve k›k›rdak hasar› gözlenmifltir. Bu hastada radyoterapi alan
boyutu 6x6.5 cm’dir ve radyoterapi 2 Gy fraksi-yon dozunda konvansifraksi-yonel olarak toplam doz 66 Gy olacak flekilde uygulanm›flt›r. Hasta cerrahi te-daviye gerek kalmadan konservatif tete-daviye yan›t vermifl ve larenks korunmufltur. Di¤er 2 hastadaki derece III cilt hasar› küçük alanda izlenmifl ve konservatif tedavilerle giderilmifltir. Bu çal›flma-daki yan etki oranlar›m›z literatürdeki çal›flmalara benzer oranda bulunmufltur.
Fein ve ark.[ 2 3 ]%5.4 oran›nda radyasyona ba¤l›
ödem saptad›klar›n› belirtmifllerdir. Bu çal›flmada yan etki bak›m›ndan radyoterapi alan boyutu veya enerji flekli ile ilgili bir ba¤lant› bulunmam›flt›r. Li-teratürdeki baz› yay›nlarda yan etki ile radyoterapi alan boyutu ve dozu aras›nda anlaml› iliflki bulun-du¤u belirtilmifltir. Bu çal›flmalardan Chatani ve a r k .[ 2 7 ]6x6 cm’den daha büyük alanlar ile
radyote-rapi uygulanan hastalarda radyasyon ödeminin da-ha fazla görüldü¤ünü belirtmifllerdir. Fu ve ark.[ 2 8 ]
yüksek doz ve büyük radyoterapi alanlar› ile laren-geal ödem oran›n›n artt›¤›n› belirtmifllerdir.
Sonuç olarak, çal›flma grubumuzda bulunan er-ken evre larenks kanserli hastalarda radikal radyo-terapi ile elde etti¤imiz, ses koruma, yerel kontrol, genel sa¤kal›m ve hastal›¤a özgü sa¤kal›m oranla-r›n›n literatür ile uyumlu ve yan etkilerin oldukça düflük oranda oldu¤unu söyleyebiliriz. Yamazaki ve ark.n›n[21]randomize çal›flmas›n›n sonucuna
gö-re daha yüksek fraksiyon dozu ile toplam tedavi süresinin güvenle k›salt›labilece¤i görülmüfltür. Tedavi sonras› multidisipliner takip ve baflar›s›z-l›klar›n erken saptanmas› ile ses koruyucu ve etkin kurtarma tedavileri yap›labilmektedir.
K AY N A K L A R
1. Rosai J. Larynx and trachea. In: Rosai J, editor. Ackerman's surgical pathology. St. Louis: Mosby; 1996. p. 314-32.
2. Mendenhall WM, Werning JW, Hinerman RW, Amdur RJ, Villaret DB. Management of T1-T2 glottic carci-nomas. Cancer 2004;100(9):1786-92.
3. Harwood AR, Hawkins NV, Rider WD, Bryce DP. Radiotherapy of early glottic cancer--I. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1979;5(4):473-6.
4. Harwood AR, Tierie A. Radiotherapy of early glottic can-c e r-II. Int J Radiat Oncan-col Biol Phys 1979;5(4):477-82. 5. Horiot JC, Fletcher GH, Ballantyne AJ, Lindberg RD.
Analysis of failures in early vocal-cord cancer. Radiology 1972;103(3):663-5.
6. Johansen LV, Overgaard J, Hjelm-Hansen M, Gadeberg CC. Primary radiotherapy of T1 squamous cell carcinoma of the larynx: analysis of 478 patients treated from 1963 to 1985. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;18(6):1307-13.
7. Lindelov B, Lauritzen AF, Hansen HS. Stage I glottic carcinoma: an analysis of tumour recurrence after pri-mary radiotherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1990;2(2):94-6.
8. Lusinchi A, Dube P, Wibault P, Kunkler I, Luboinski B, Eschwege F. Radiation therapy in the treatment of early glottic carcinoma: the experience of Villejuif. Radiother Oncol 1989;15(4):313-9.
9. Mendenhall WM, Parsons JT, Million RR, Fletcher GH. T1-T2 squamous cell carcinoma of the glottic lar-ynx treated with radiation therapy: relationship of dose-fractionation factors to local control and
compli-cations. Int J Radiat Oncol Biol Phys
1988;15(6):1267-73.
10. Johansen LV, Grau C, Overgaard J. Glottic carcinoma--patterns of failure and salvage treatment after cura-tive radiotherapy in 861 consecucura-tive patients. Radiother Oncol 2002;63(3):257-67.
11. Stalpers LJ, Verbeek AL, van Daal WA. Results of radiotherapy and surgery for glottic carcinoma. Cancer Treat Rev 1987;14(2):131-41.
12. Nguyen C, Naghibzadeh B, Black MJ, Rochon L, Shenouda G. Carcinoma in situ of the glottic larynx: excision or irradiation? Head Neck 1996;18(3):225-8. 13. Garcia-Serra A, Hinerman RW, Amdur RJ, Morris CG, Mendenhall WM. Radiotherapy for carcinoma in situ of the true vocal cords. Head Neck 2002;24(4):390-4.
14. Thariat J, Bruchon Y, Bonnetain F, Barillot I, Truc G, Peignaux K, et al. Conservative treatment of early glottic carcinomas with exclusive radiotherapy. Cancer Radiother 2004;8(5):288-96.
15. Lee JH, Machtay M, McKenna MG, Weinstein GS, Markiewicz DA, Krisch RE, et al. Radiotherapy with 6-megavolt photons for early glottic carcinoma: potential impact of extension to the posterior vocal cord. Am J Otolaryngol 2001;22(1):43-54.
16. Peretti G, Nicolai P, Redaelli De Zinis LO, Berlucchi M, Bazzana T, Bertoni F, et al. Endoscopic CO2 laser excision for tis, T1, and T2 glottic carcinomas: cure rate and prognostic factors. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123(1 Pt 1):124-31.
17. Nur DA, Oguz C, Kemal ET, Ferhat E, Sulen S, Emel A, et al. Prognostic factors in early glottic carcinoma implications for treatment. Tumori 2005;91(2):182-7.
18. Franchin G, Minatel E, Gobitti C, Talamini R, Vaccher E, Sartor G, et al. Radiotherapy for patients with early-stage glottic carcinoma: univariate and multi-variate analyses in a group of consecutive, unselected patients. Cancer 2003;98(4):765-72.
19. Schwaibold F, Scariato A, Nunno M, Wallner PE, Lustig RA, Rouby E, et al. The effect of fraction size on control of early glottic cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;14(3):451-4.
20. Le QT, Fu KK, Kroll S, Ryu JK, Quivey JM, Meyler TS, et al. Influence of fraction size, total dose, and overall time on local control of T1-T2 glottic carcino-ma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;39(1):115-26. 21. Yamazaki H, Nishiyama K, Tanaka E, Koizumi M,
Chatani M. Radiotherapy for early glottic carcinoma (T1N0M0): results of prospective randomized study of radiation fraction size and overall treatment time. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64(1):77-82. 22. Warde P, O'Sullivan B, Bristow RG, Panzarella T,
Keane TJ, Gullane PJ, et al. T1/T2 glottic cancer man-aged by external beam radiotherapy: the influence of pretreatment hemoglobin on local control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;41(2):347-53.
23. Fein DA, Lee WR, Hanlon AL, Ridge JA, Curran WJ, Coia LR. Do overall treatment time, field size, and
treatment energy influence local control of T1-T2 squamous cell carcinomas of the glottic larynx? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;34(4):823-31.
24. Kaplan MJ, Johns ME, Clark DA, Cantrell RW. Glottic carcinoma. The roles of surgery and irradia-tion. Cancer 1984;53(12):2641-8.
25. Dinshaw KA, Sharma V, Agarwal JP, Ghosh S, Havaldar R. Radiation therapy in T1-T2 glottic carci-noma: influence of various treatment parameters on local control/complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48(3):723-35.
26. Ganly I, Patel SG, Matsuo J, Singh B, Kraus DH, Boyle JO, et al. Results of surgical salvage after fail-ure of definitive radiation therapy for early-stage squamous cell carcinoma of the glottic larynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132(1):59-66. 27. Chatani M, Matayoski Y, Masaki N, Teshima T, Inoue
T. Radiation therapy for early glottic carcinoma (T1N0M0). The final results of prospective random-ized study concerning radiation field. Strahlenther Onkol 1996;172(3):169-72.
28. Fu KK, Woodhouse RJ, Quivey JM, Phillips TL, Dedo HH. The significance of laryngeal edema following radiotherapy of carcinoma of the vocal cord. Cancer 1982;49(4):655-8.
