2011; 19(1): 33-34
Rektal varisler alt gastrointestinal sistem kanamas›n›n nadir bir sebebidir. Konjenital veya ailesel venöz anomaliler, portal hipertansiyon, kalp yetmez-li¤i ve venöz trombozlar nedeniyle geliflebilir. Küçük bir bölümde ise sebep bilinmemektedir. Bu olgu; az görülmeleri nedeniyle tan› ve tedavisinde s›kça yanl›fll›klara rastlanan rektal varislere dikkat çekmek için sunulmufltur. Anahtar kelimeler: Alt gastrointestinal kanama, rektal varis
Rectal varices are a rare cause of lower gastrointestinal bleeding. Congenital or familial venous anomalies, portal hypertension, heart failure, and venous thrombosis are predisposing factors, and in a small proportion of patients, the etiology is unknown. This case is presented here in order to highlight the fact that rectal varices, which are rarely seen, can be misdiagnosed and mis-treated.
Key words: Lower gastrointestinal bleeding, rectal varices
G‹R‹fi
Rektal varisler alt gastrointestinal sistem (G‹S) kanamas›n›n nadir bir sebebidir. Konjenital veya ailesel venöz anomaliler, portal hipertansiyon, kalp yetmezli¤i ve venöz trombozlar ne-deniyle geliflebilir. Küçük bir bölümde ise sebep bilinmemek-tedir (1-2). Bu olgu; az görülmeleri nedeniyle tan› ve tedavi-sinde s›kça yanl›fll›klara rastlanan rektal varislere dikkat çek-mek için sunulmufltur.
OLGU SUNUMU
Otuzdört yafl›ndaki kad›n hasta, yirmi y›ld›r zaman zaman olan a¤r›s›z rektal kanama yak›nmas›yla baflvurdu. Hastan›n daha önce ayn› yak›nmalarla genel cerrahi uzmanlar›na bafl-vurarak, hemoroid tan›s›yla 4 kez opere edildi¤i ö¤renildi. Rektal tuflesinde koyu k›rm›z› renkte kanama bulgusu mev-cuttu. Kolonoskopisinde rektumda dilate tortiyoze, üzerleri yer yer erozyone, vasküler oluflumlar izlenen hastan›n di¤er kolon segmentleri normaldi. Abdomen ultrasonografisinde (USG) ödemli rektum duvar› içinde portal ak›m örne¤i al›nan damarsal yap›lar izlendi. Karaci¤er, dalak, hepatik venler, portal ven, safra yollar› ve pankreas normaldi. Üst G‹S endos-kopisi normaldi. Endoanal USG’de, rektum duvar›nda sub-mukozal kal›nlaflma ve subsub-mukozal, perirektal çok say›da ge-nifllemifl, içinde venöz ak›m örne¤i al›nan damarsal oluflum-lar saptand›. Etiyolojiyi araflt›rmak için yap›lan kardiyak de-¤erlendirmelerde patoloji saptanmad›. Hemoglobin: 8,7g/dl, beyaz küre: 7040/mm3
, trombosit: 298000/mm3
idi. Biyokim-yasal testler, hemostaz ve hepatit belirteçleri normaldi. Trom-bofilik faktörlerden, Protein C, Protein S, Lupus antikoru, ANA, anti ds-DNA, C3, C4, kriyoglobulin, kriyofibrinojen, homosistein, Faktör VIII, Antitrombin III düzeyleri
normal-ken, Faktör V Leiden mutasyonu saptanmad›. Yaln›zca hete-rozigot Protrombin-G20210 A mutasyonu belirlendi. Bilgisa-yarl› tomografi (BT) anjiografide, splenik ven, portal ven, su-perior mezenterik ven normalken, inferior mezenterik ven net görüntülenemedi. Perirektal alanlarda ve pelvik bölgede çok say›da flebolitle uyumlu yuvarlak kalsifikasyonlar ve pe-rirektal alanda genifllemifl variköz venler görüldü. Abdominal aorta, superior ve inferior mezenterik arter, bilateral renal ar-ter kalibrasyonlar› normal olup solda aksesuar renal arar-ter var-yasyonu mevcuttu.
TARTIfiMA
Rektal varisler alt G‹S kanamas›n›n nadir bir sebebidir. Rektal varislerin %75’inden fazlas› portal hipertansiyona ba¤l›d›r (1). Rektal varisin nedenleri, konjenital veya ailesel venöz anoma-liler, portal hipertansiyon, kalp yetmezli¤i, splenik ven trom-bozu, süperior ve inferior mezenterik ven oklüzyonudur.
Kü-N
Na
ad
diirr b
biirr a
alltt g
ga
assttrro
oiin
ntte
essttiin
na
all k
ka
an
na
am
ma
a n
ne
ed
de
en
nii:: R
Re
ek
ktta
all v
va
arriisslle
err
A rare cause of lower gastrointestinal bleeding: Rectal varices
Fehmi ATEfi1 , Bünyamin SARITAfi1 , Serkan YARAfi1 , Burcu BOZTEPE2 , Engin ALTINTAfi1 , Orhan SEZG‹N1 Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi 1Gastroenteroloji Bilim Dal›, 2‹ç Hastal›klar› Ana Bilim Dal›, Mersin
fiekil 1. Kolonoskopide dilate tortiyoze, üzerleri yer yer erozyone, vasküler oluflumlar saptand›.
‹letiflim:Fehmi ATEfi Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dal› 33070, Mersin, Türkiye E-mail: drfehmiates@hotmail.com Gelifl Tarihi:04.02.2011 Kabul Tarihi:05.03.2011 O
çük bir bölümde ise sebep bilinmemektedir (1,2). Kolonosko-pide varisler tortiyoze, morumsu ve lümene prodrüde yap›da-d›r (3,4). Polip, kanser ve ülseratif kolit ile nadiren kar›flabil-mektedir. Yanl›fll›kla biyopsi yap›lmas› masif kanamaya neden olabilir (4). Kolon varisleri genellikle masif ve tekrarlayan a¤-r›s›z kanamayla birliktedir. Kanama distal kolondaki varislerin kat› gaita nedeniyle y›rt›lmas› ya da mukozan›n iskemik bas›n-ca ba¤l› y›rt›lmas› ile olur (5). ‹diopatik rektal varislerin tan›s› ço¤unlukla mezenterik anjiyografi ile konulmaktad›r. Mezen-terik anjiografi ile t›kal› olan damar gösterilebilir ancak t›kan›kl›¤›n venlerde olabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r.
Bizim vakam›zda da a¤r›s›z bir kanama vard›. Anjiyografik olarak sadece inferior mezenterik vende tromboz/oklüzyon
mevcuttu. Bu trombozun nedeni olarak hastada protrombin 2010 gen mutasyonu saptad›k. Protrombin gen mutasyonu olan bireylerde venöz tromboz riski sa¤l›kl› bireylere göre 3,8 kat artm›flt›r (6). Tedavi genelde konservatifdir.
SONUÇ
Çok uzun süredir tekrarlay›c› rektal kanamas› olan bu hastada kolonoskopi ile saptanan rektal varisler, alt G‹S kanamalar›n›n etiyolojisinde rektal varislerin de düflünülmesi gerekti¤ini ve rektoskopik incelemenin bu nadir hastal›¤›n tan›s›ndaki de¤e-rini göstermektedir. Bununla birlikte altta yatan inferior me-zenter ven trombozu gibi t›kan›kl›k saptanan hastalar, trombo-za e¤ilim yaratan nedenler aç›s›ndan dikkatle incelenmelidir.
fiekil 2. Rektumdaki varislerin Doppler USG görüntüsü. fiekil 3. BT anjiografide inferior mezenterik ven görüntülenemedi.
KAYNAKLAR
1. Feldman MSr, Smith VM, Warner CG. Varices of the colon. Report of three cases. JAMA 1962; 179: 729-30.
2. Weingart J, Hochter W, Ottenjann R. Varices of the entire colon-an unu-sual cause of recurrent intestinal bleeding. Endoscopy 1982; 14: 69-70. 3. Pickens CA, Tedesco FJ. Colonic varices. Unusual cause of rectal
blee-ding. Am J Gastroenterol 1980; 73: 73-4.
4. Vescia FG, Babb RR. Colonic varices: a rare, but important cause of gas-trointestinal hemorrhage. J Clin Gastroenterol 1985; 7: 63-5.
5. Nikolopoulos N, Xynos E, Datsakis K, et al. Varicosis coli totalis: report of a case of idiopathic aetiology. Digestion 1990; 47: 232-5.
6. Emmerich J, Rosendaal FR, Cattaneo M, et al. Combined effect of factor V Leiden and prothrombin 20210A on the risk of venous thromboem-bolism--pooled analysis of 8 case-control studies including 2310 cases and 3204 controls. Study Group for Pooled-Analysis in Venous Throm-boembolism. Thromb Haemost 2001; 86: 809-16.
34
