Turk Noro§irurji Dergisi 6: 39 - 41, 1996
Atipik
Seyirli
(Olgu
Viral
Ensefalit
Sunumu)
Yukse/: Atipik Ensefa/it
Viral Encephalitis
With Atypical
Prognosis
(Case Report)
MUAMMER YDKSEL, BA$AK DOKUZOGUZ, BDLENT GDL, MEHMET Y AMAN, <::ETiN EvLiY AOGLU, iSMAiL SERTER, Y AMA<;
T
A$KINAnkara Numune Hastanesi Noro~irurji Klinigi (MY, BG,MY,<:;:E,IS,YT)ve !ntaniye Klinigi (BD), Ankara
(het: Viral ensefalitlerde yuksek oranda mortaliteden soz edilir. Tedavi edilen olgularda bile %35'in uzerinde kahCl morbidite mevcuttur.
Bu <;ah~mada, radyolojik ve serolojik bulgularla virutik oldugu du§uniilen, spontan iyile~me gostermi~ atipik bir ensefalit olgusu sunulmaktadlr.
Anahtar Kelimeler: Ensefalit, Viral, Serelojik testier, Tomografi, Manyetik Rezonans
GiRi~
Ani ate~, ba~agnsl, fokal norolojik bulgularla birlikte olan epileptik nobetler ve bilinc; bozuklugu ensefalitler ic;inkarakteristiktir (7).Meningoensefalit nedenleri arasmda bakteriyel, viral ve paraziter enfeksiyonlar olabilecegi gibi, Whipple hastahgl, Behc;ethastahgl, vaskulitler ve ilac;reaksiyonlan da saYllabilir (4). Viral etyolojide en slk rastlanan ajan Herpes simpleks virusudur (HSV-1), selektif olarak frontal ve temporalloblan tu tan, odem, nekroz ve hemoraji ile belirginle~en nekrotizan ensefalit yapar
(9,10).
Burada viral oldugu du~unUlen ve spesifik tedavi kulamlmamasma kar~m sekelsiz iyilei;>mii;>bir ensefalit olgusu literaturun li;>lgmdasunulmu~tur.
OLGU SUNUMU
18ya~mda bayan hasta 6.4.94tarihinde dahiliye klinigine bulantI, kusma, ve halsizlik i;>ikayetleri nedeniyle yatmldl. Hastanm anamnezinden 2 ay
Summary: Viral encephalitides have a high mortality rate. Morbidity more than 35% among the cases treated medically have been reported.
In this article, a case of spontaneously cured, atipical encephali-tis that was considered as virutic radiologically and serologically, is presented.
Key words: Encephalitis, Viral, Serologic tests, Tomography, Magnetic Resonance
kadar once sogukta kalma sonrasmda yuz felci oldugu, adml hatIrlamadlgl ilac;lar kullandlgl ve bundan 1 ay kadar sonra i~tahslzl1k ve kusma i;>ikayetlerinin ba~ladlgl ogrenildi. Bu ~ikayetleri nedeniyle gittigi doktor tarafmdan polikistik bobrek hastahgl tamsl alan hasta ~ikayet1erinin devam etmesi uzerine dahiliye klinigine yatmld1. Bu zamanki norolojik muayenesinde saga bak1i;>ta nistagmus dl~mda patolojiye rastlanmadl. Fizik muayenesi ve biyokimya test sonuc;lan normal slmrlardaydl.
9.4.94 tarihindeki Bilgisayarl1 Beyin Tomografisinde (BBT)sag frontalde lateral ventrikul ve korpus kallozuma invazyon gosteren, geni~ c;evresel odem alam bulunan, yaklai;>lk 5x3 cm boyutlu, intravenoz kontrast maddeden (IVKM) soma yogun kontrastlanan kitle lezyonu dikkati c;ekmekteydi ($ekil-l).
Manyetik Rezonans Goruntuleme (MRG)
(15.4.94): Sag serebral hemisferde genii;>odem alam ile c;evreli, orta hat yapllannda sola belirgin i;>ift olui;>turaninsuler korteks, temporal lob ve frontal lob,
Tiirk Noro§iriirji Dergisi 6: 39 - 41, 1996
korpus kallozum lokalizasyonlu yogun kontrastlanma gosteren multifokal solid kitle lezyonu tespit edildi ($ekil-2).
$ekil 1: Sag frontalde lateral ventrikiil ve korpuz kallozuma invazyon gosteren, qevresel geni§ odem alam bulunan lezyona ait BBT tetkiki izlenmektedir.
$ekil 2: Orta hat yaptlannda belirgin §ift olu§turan, kontrastlanma gosteren mu Itifokal solid kitle lezyonuna ait MRG tetkiki izlenmektedir.
Hasta 18.4.94 tarihinde ;;uurunun kohile;;mesi ve sol tarafmdaki kuvvetsizlik yakmmasmm ba;;lamasl nedeniyle yapIlan konsiiltasyon sonucunda klinigimize nakil ahndl. Genel bir dii;;kiinliik hali vardl. Bu tarihteki norolojik muayenesinde bilinci konfiizyoneydi, sol silik fasiyal paralizi, solda hakim kuadriparezi (2/5-3/5), sol hemihipoestezi saptandl.
Hastaya antiodem ve antiepileptik tedavi ba;;landl. intrakraniyal kitle tamslyla operasyona hazulandl. Hasta, yakmlanmn cerrahi tedaviyi kabul etmemesi iizerine 19.4.94 tarihinde haliyle taburcu edildi. Antiepileptik ve antiCidem tedavi re<;etesi verildi.
Yiiksel: Atipik Ensefalit
20.9.94 tarihinde kontrol muayenesine gelen hastanm ge-neldurumu iyiydi. Norolojik muayenesi normal slmrlarda idi.
istenen kontrol BBT tetkikinde (21.9.94) sag frontal horn kom;;ulugunda irregiiler konturlu hipodens alan saptandl. IVKM ile opakla;;ma gostermiyordu. Sag frontopariyetal kortikal sulkuslar derinle;;mi;;ti ($ekil-3).
$ekil 3: Hastamn kontrol BBT tetkiki izlenmektedir.
Hastaya bunun ardmdan MRG tetkiki yaplldl (16.11.94). Bu tetkikte sag la teral ventrikiil kom;;ulugunda radyolojik olarak ensefalomalazik alan saptandl. Ekstraserebral subaraknoid mesafe minimal geni;; izlenmekteydi ($ekil-4).
$ekil 4: Hastaml! kontrol MRG tetkiki izlenmektedir.
Bu tetkiklerin l;;lgmda hasta retrospektif olarak incelendiginde geli;;en tablonun ensefalite bagh olarak ortaya <;lkabilecegidii;;iiniildii. MRG bulgulan da viral bir ensefalit lehine yorumlandl. Aradan ge<;ensiire nedeniyle kiiltiir ve viral antijen aramaya dayah inceleme yapllamayacagmdan beyin-omurilik
Turk Noro§irurji Dergisi 6: 39 - 41, 1996
beyin-omurilik SlVlSl (BOS) ve serumda viral antikorlar arandl. Sitomegalovirus (CMV) ve Ebstein-Barr virus (EBV)i<;inELISA, HSV i<;in IFA teknigiyle alman sonu<;larda: CMV i<;in;serumda IgM negatif, IgG pozitif, BOS'da IgM ve IgG negatif bulundu, EBVi<;in;serumda IgM negatif, IgG pozitif, BOS'da IgM ve IgG negatif saptandl. HSV i<;in; serumda IgM 1/20 titrede zaYlf pozitif, IgG 1/40 titrede pozitif, BOS'da IgM negatif, IgG1140 titrede zaYlfpozitif olarak tespit edildi.
TARTI~MA
En slk rastalanan viral ensefalit nedeni herpes simpleks'dir (2). Virus santral sinir sistemine noral ya da olfaktor yolla girer. Viremi de tutulum i<;in bir ba;;ka major yoldur (1). Hastahk ani ortaya <;lkan ate;;, ba;;agnsl, fokal norolojik bulgularla gorulen epileptik nobetler ve bilin<; bozukluguyla karakterizedir (7). Klinik olarak hastahgm tamsl gu<;tur. Laboratuvar ara;;tlTmalarmm sonucu genellikle nonspesifiktir. Kan, BOS bakteriyel, viral ve fungal kulhirlerinde genellikle ureme olmaz (1) ve spesifik viral antijenler i<;in antikor titresi hastahgm ortaya <;lkmasmdan haftalar sonra yiikselir (4,8). Bir <;ok akut viral enfeksiyonda meningeal ya da parankimal tutulum MRG ile BBT'ye oranla daha erken ve guvenilir bir bi<;imde gosterilir (6,9). BBT ve MRG tetkiklerinde odem, nekroz alanlan i<;eren ensefalite ait gorunumlerin aymCl tamsmda du;;uk grade'li astrositomlar ve beyin abselerinin erken serebrit fazl bulunmaktadlr (9,10). Herpes Simpleks Ensefalitinde (HSE) T2 aglrhkh MRG imajlannda temporal ve frontal loblarda lokalize, odem, nekroz ve hemorajiyle karakterize hiperintens lezyonlar goruliir (10,11) ve yukanda soz edilen lokalizasyonlar herpetik orijini destekler (11). Bir diger tam yontemi ise beyin biopsisidir, ancak false negatif sonu<;lar elde edilebilir (3).
Olgumuzda temporal ve frontal lob, korpus kallozum lokalizasyonlu yogun kontrastlanma gosteren multifokal solid kitle lezyonu ilk MRG tetkikinde saptandl. Bu donemde ontam intrakraniyal kitle oldugundan hastaya lomber ponksiyon yapllmadl.
Yakla;;lk 7 ay sonraki MRG tetkikinde sag lat-eral ventrikUl kom;;ulugunda ensefalomalazik alan saptanmasl ve ilk MRG lokalizasyonlanmn HSE i<;in tipik olmasl nedeniyle BOS ve kan HSV IgG ve IgM'leri ile tetkik edildi. BOS'da HSV IgM negatif, IgG 1/40 zapf pozitif, serumda IgM 1/20 zaYlf pozitif,IgG 1/40 olarak bulunmasl ilk tablonun HSE olabilecegine ait zapf da olsa bir kamt olarak
Yuksel: Atipik Ensefalit
degerlendirildi. BOS'da saptanan HSV IgG antikorlannm kandan ge<;meolaslhgl olmakla birlikte (4), aym donemde bakllan CMV ve EBV serum antikorlanmn pozitifligine kar;;m BOS'da IgG'lerin negatifligi, BOS HSV IgG'lerinin kandan ge<;en "akUkorlar olmadlgml du;;undurdu. Burada onemli
olan aktikor titresinin takibi olmakla birlikte, hasta tekrar kontrole gelmedigi i<;in serolojik tam kesin olarak belirtilememektedir.
Olgumuzdaki lezyonlann lokalizasyonlannm tipik olmasl ve serolojik bulgulara kar;;m spesifik tedavi' almadan iyile;;mesi literatur bilgileriyle <;eli;;mektedir. Yuksek oranda mortal seyreden (%70'in ustunde) herpes simpleks ensefalitinde tedavi edilen olgularda bile %35' den fazla kahCl mortaliteden soz edilmektedir (5,9,12).
Klinik ve radyolojik olarak yukanda tammlanan ozelliklere sahip kitle lezyonlannm varhgl halinde viral bir ensefalitin de du;;unulmesi gereklidir.
YaZl~ma Adresi: Dr.Muammer Yiiksel
Diinya Sitesi C6/2 Blk. No:38 <;:igdem Mahallesi- ANKARA
KAYNAK<;A
1. Connolly ES: Viral encephalitides. In Youmans JR (Ed.) Neu-rological Surgery W.B. Saunders Company Philadelphia, 1990: 3736-3741
2. Esiri MM: Herpes simplex encephalitis. J Neurol Science 54:209-226,1982
3. Greerberg MS: Handbook of Neurosurgery. 3rd Ed. Greenberg Graphics. Lakeland. 1994: 275-277.
4. Griffin DE, Johnson RT: Encephalitis, Myelitis and Neuritis. In Mandell GL, Douglas RG, Bennet JE (Eds.) Principles and Practice of Infectious Diseases. 3rd ed. Churcill Livingstone New York. 1990: 762-769.
5. Kaufman OM, Zimmerman RD, Leeds NE: Computed tomography in Herpes simplex encephalitis. Neurology 29:1392-1396,1979
6. Lahat E, Smetana Z, Aladjem M, Leventon-Kriss S: A lesion simulating a cerebellar infarct on CT in a child with herpes simplex encephalitis. Netiroradiol 35:339-340,1993 7. Rose JW, Stroop WG, Matsuo F, Henkel J: Atypical herpes
simplex encephalitis: Clinical, virologic and neuropathologic evaluation. Neurology 42:1809-1812,1992
8. Puchhammer-Stockl E, Popow-Kraupp T, Heinz FX, Mandl CW, Kunz C: Establishment of PCR for early diagnosis of herpes simplex encephalitis. J Med ViroI32:77-82,1990 9. Sartor K:ME. Imaging of the Skull and Brain. Springer Verlag.
1992. pp:645-648
10. Schroth G, Gawehn J, Thron A, Vallbracht A, Voight K: Early diagnosis of herpes simplex encephalitis by MRI. Neurology 37:179-183,1987
11. Soo MS, Tien RD, Gray L, Andrews PI, Friedman H: .Mesen-rhombencephalitis: MR findings in nine patients. Am.t
Roen tgenol 160:1089-1093,1993
12. Wintergerst U;Belohradsky H: Acyclovir monotherapy ver-sus Acyclovir plus Beta-Interferon in focal viral encephalitis in childre~. Infection 20:207-212,1992
