Özgün Makale / Original Article
İç hastalıkları klinik izleminde eritrosit sedimentasyon hızı
yüz milimetre/saatten yüksek olan olguların retrospektif incelenmesi
Mustafa Yıldırım, Deniz Yüce Yıldırım, Harun Akar
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, İzmir, Türkiyi
Geliş tarihi: 20 Mart 2016 Kabul tarihi: 26 Nisan 2016
İletişim adresi: Dr. Mustafa Yıldırım. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, 35120 Tepecik, İzmir, Türkiye.
Tel: 0544 - 553 86 62 e-posta: dryildirim203@hotmail.com
ABSTRACT
Objectives: This study aims to analyze diseases and their rates in which erythrocyte sedimentation rate (ESR) exceeded 100 mm/hour in patients who were hospitalized in the internal medicine clinic.
Patients and methods: Between June 2014 and June 2015, a total of 152 patients (78 males, 74 females, mean age 65.4 years) hospitalized in the internal medicine clinic, whose erythrocyte sedimentation rate was higher than 100 mm/hour, were included in this study. The files of these patients were retrospectively evaluated regarding gender, age and etiology.
Results: We found the mean ESR to be 121.44 mm/hour (119. 243 mm/hour in males and 120.527 mm/hour in females). When the distribution of increased erythrocyte sedimentation rates according to diseases, hematological and oncological diseases had the highest rate (44.7%) while gastroenterological diseases had the lowest rate (2.6%). The highest erythrocyte sedimentation rate was 163 mm/hour. The patient was diagnosed with multiplemyelom.
Conclusion: Erythrocyte sedimentation rate, as a cheap, simple and commonly available, is still a current practical method in the diagnosis and follow-up of various diseases.
Keywords: Clinical diagnosis; erythrocyte sedimentation rate; internal medicine.
A retrospective analysis of the cases with an erythrocyte sedimentation rate exceeding
100 mm/hour in internal medicine clinic monitoring
ÖZ
Amaç: Bu çalışmada iç hastalıkları kliniğinde yatarak tedavi gören ve eritrosit sedimantasyon hızı 100 mm/saati geçen hastalarda görülen hastalıklar ve oranları araştırıldı.
Hastalar ve yöntemler: Haziran 2014 ile Haziran 2015 tarihleri arasında iç hastalıkları kliniğinde yatarak tedavi gören eritrosit sedimantasyon hızı (ESH) 100 mm/saati geçen toplam 152 hasta (78 erkek, 74 kadın; ort. yaş 65.4 yıl) çalışmaya dahil edildi. Hastaların dosyaları yaş, cinsiyet ve etyolojileri açısından geriye dönük olarak incelendi.
Bulgular: Hastaların ortalama ESH’si 121.44 mm/saat (erkeklerde ortalama: 119.243 mm/saat, kadınlarda ortalama: 120.527 mm/saat) idi. Artmış eritrosit sedimantasyon hızının hastalık gruplarına göre dağılımı incelendiğinde en yüksek oran hematolojik ve onkolojik hastalıklarda (%44.7), en düşük oran ise gastroenterolojik hastalıklarda (%2.6) tespit edildi. En yüksek ESH değeri 163 mm/saat idi. Hastaya multipl miyelom tanısı konuldu.
Sonuç: Eritrosit sedimantasyon hızı çeşitli hastalıkların tanı ve takibinde basit, ucuz ve yaygın kullanılabilir bir yöntem olarak halen güncelliğini korumaktadır.
Anahtar sözcükler: Klinik tanı; eritrosit sedimentasyon hızı; iç hastalıkları.
Birçok hastalıkta tanıya yardımcı bir inceleme yöntemi olan eritrosit sedimantasyon hızı (ESH), oldukça yaygın kullanılan, basit ve kısa zaman-da sonuç alınan, ancak duyarlılı¤ı (sensitivite) ve özgüllü¤ü (spesifisitesi) düük bir kan testidir.[1-4]
Eritrositlerin yo¤unlu¤u plazmaya göre yüksek oldu¤undan, kanın standart bir tüp içinde bekle-tilmesi durumunda, yerçekiminin etkisiyle eritro-sitler tüpün alt kısmına do¤ru inerken, plazma üst kısma do¤ru yükselir. Bir saatlik süre içerisinde
eritrositlerin düme mesafesinin ölçümü ESH ola-rak tanımlanır.[5]
Eritrosit sedimantasyon hızının üç ayrı fazı vardır:
1. Rulo formasyonu: Oldukça yava olan bu dönemde rulo veya küme meydana gelir ve bir saatlik sürenin ilk on dakikasını oluturur.
2. Hızlı düme safhası: Sabit ve hızlıdır. Bu aamada 40 dakika süresince oluan kümenin çökmesi gerçekleir. Çökme hızı sabittir. Eritrosit sedimantasyon hızı bu ikinci aamada ölçülür.
3. Paketlenme safhası: Son on dakikalık dönemde tüpün dibinde hücre paketleri oluur, çökme hızı yavalar. Bu dönem bazen saatler sürebilir, bu nedenle iki saatlik sedimantasyon tayininin pratik bir anlamı yoktur.[6]
Eritrositler in vitro ortamda çökerken önce tek aks boyunca agrege olarak rulo oluumunu meydana getirir, böylece oluan partiküllerin a¤ırlıkları yüzey alanlarına göre artarak erit-rositlerin plazma içinde düme hızı da artar. Normalde yüzeylerindeki salisilik asitin karboksil gruplarına ba¤lı olarak; negatif yüklü oldukları için birbirlerini iterler ve agrege olmazlar. Bu negatif yüklülük hali “zeta potansiyeli“ ola-rak adlandırılmaktadır. Birçok plazma protei-ni pozitif yüklü oldu¤u için eritrosit yüzeyine ba¤lanarak zeta potansiyeli ni düürdü¤ünden eritrositlerin itici kuvvetlerini azaltıp agregas-yon ve rulo oluumunu artırarak plazma içinde düme hızlarını artırır.[7-10] Rulo oluumu erit-rositlerin özelliklerine, plazma viskozitesine ve makromoleküllerin ba¤layıcı kuvvetine ba¤lıdır. Fibrinojen ve gamaglobulin gibi birçok asimetrik molekül eritrosit agregasyonuna katkıda bulunur. Albümin referans alınarak yapılan ölçümlerde fibrinojen 10, betaglobulin 10, alfaglobulin 5, gamaglobulin 2 oranında agregasyona itirak ederken, fizyolojik koullarda C reaktif proteinin (CRP) ESH üzerine etkisi yoktur.[11] Bu nedenle akut faz reaktanlarının artıına neden olan akut iltihabi reaksiyonlar, immünglobulinlerde poliklo-nal artıa neden olan kronik iltihabi hastalıklar ve monoklonal artıa yol açan gammopatiler ESH’yi belirgin derecede artırır. Akut iltihabi reaksiyon-larda alfa globulinlerin, fibrinojenin ve di¤er akut faz reaktanlarının artıı zaman gerektirdi¤inden,
ESH’nin artmaya balaması için genellikle en azından 24 saat gerekir. Aynı durum, iyileme süresi için de gereklidir. Eritrosit sedimantasyon hızında düzelme bir ay kadar sürebilir.[12] Eritrosit sedimantasyon hızını ölçmede birçok yöntem kul-lanılır, her birinin avantaj ve dezavantajları vardır. En eski yöntemlerden biri olan Westergren (1921) yöntemi halihazırda ESH’yi ölçmede en yararlı olanı ve halen en sık kullanılanıdır. Westergren yönteminde sodyum sitrat ile antikoagüle edilmi olan venöz kan (2 cc’lik enjektöre 0.4 cc %3.8’lik sodyum sitrat çekilip 1.6 cc venöz kanla 2 cc’ye tamamlanır) 200 mm iaretli Westergren pipeti-ne konulur ve dik olarak yerletirilir. Bir saatin sonunda plazmanın üst düzeyi ile eritrositlerin üst sınırı arasındaki mesafe okunarak mm/saat olarak ifade edilir. Sitratın, makromoleküllerin konsantrasyonunu düürerek ESH’de yalancı azalmaya neden olması ve düük hematokritin ESH’yi azaltması Westergren yönteminin en çok eletirilen yönleridir. Bu yöntemin haricinde; Linzenmeier, Cutler, Lindow, Adam, Smith ve Rourke Ernstene’un tanımladı¤ı yöntemler de vardır.
Yaygın olarak kabul edilen referans de¤erler; 50 yaın altındaki erkeklerde 15, kadınlarda 20 mm/saat, 50-85 ya arası erkek-lerde 20, kadınlarda 30 mm/saat ve 85 ya üzeri erkeklerde 30, kadınlarda 42 mm/saat olarak belirlenmitir. Yalılarda normal aralı¤ın üst sınırı eklinde referans de¤erleri olarak kullanılmak üzere Miller ve ark.nın[13] formüle etti¤i erkekler-de: ya/2, kadınlarda: (ya+10)/2 formülleri halen kabul edilebilirli¤ini devam ettiren pratik bir yön-temdir.[5,12,14-17]
Eritrosit sedimantasyon hızı plazmaya, erit-rositlere ve fiziksel faktörlere ba¤lı birçok etkene ba¤ımlı bir testtir. Artmı ESH’de hastanın yaı, cinsiyeti ve kullandı¤ı ilaçlar dikkate alınmalı-dır. Eritrosit sedimantasyon hızı yala birlikte fizyolojik artı gösterir. Yala birlikte ESH’nin hızlanmasının nedeni kesin olmamakla birlikte fibrinojen düzeyindeki artıa ba¤lı olabilece¤i öne sürülmektedir. Bunun yanında bu artıın yalılarda genel olarak hastalık prevalansının artmasına ba¤lı oldu¤unu ve altta yatan bir neden aratırmak için sınır de¤erin gençler ile aynı olarak kabul edilmesi ve yüksek de¤erler saptandı¤ında yalılarda ayrıntılı incelemelerin yapılması önerilmektedir. Cinsiyet önemli olup kadınlarda ESH, erkeklerden daha yüksektir.
Makrositoz Hiperkolesterolemi Fibrinojen artıı g-b globulin artıı Teknik faktörler: Tüpün sallanması Yüksek oda ısısında ölçüm
ESH tüpünde sitrat miktarının fazla olması Sitrat yerine heparin kullanılması Tüpün dik tutulmaması
Kanın yeteri kadar çalkalanmaması ‹laçlar Dekstran Metil dopa Metilserjid Penisilamin Teofilin Trifluperidol Vitamin A Heparin Oral kontraseptifler Gebelik Obezite Sigara kullanımı Fizyolojik durumlar Hamilelik Mensturasyon Yalanma Etkilemeyenler Vücut ısısı Son yenen yemek
Polisitemi Eritrosit anomalileri
Orak hücreli anemi Sferositoz Akantositoz Mikrositoz Hipofibrinojenemi
Yaygın damar içi pıhtılama Masif hepatik nekroz Hipogammoglobulinemi Disproteinemiler (hiperviskosite) Yüksek lökosit sayısı
Teknik faktörler
Tüpün boyunun kısa olması Düük oda ısısı
Kan örne¤inin iki saatten fazla bekletilmesi Fazla antikoagülan kullanılması
‹laçlar Kinin Salisilatlar
Yüksek doz steroidler Kaeksi
Tablo 1. Eritrosit sedimantasyon hızını etkileyen faktörler
Artıranlar Azaltanlar
Bu fark androjenlere ba¤lanmaktadır. Androjenler in vitro olarak ESH’yi yavalatır.[16,18] Yüksek konsantrasyonda antikoagülan makromoleküller, antikoagülan olarak heparin kullanılması, ortam sıcaklı¤ının yüksekli¤i, hiperkolesterolemi, pipe-tin e¤ik konması, pipete yerletirmeden önce kanın yeteri kadar çalkalanmaması ve eritrositle-rin sayısında azalma gibi durumlarda ESH yalancı olarak hızlanır. Polisitemi, a¤ır lökositoz, anizosi-toz, akantosianizosi-toz, orak hücreli anemi, mikrosianizosi-toz, pipet çapının 2 mm’den dar olması, numunenin yeterince karımaması, numunenin içinde pıhtı oluması, test tezgahında vibrasyon, yüksek doz steroidlerle tedavi, test pipetinin kısa olması, hipofibrinojenemi, kalp yetersizli¤i, kaeksi, kro-nik karaci¤er hastalı¤ı (nekroz olmaksızın), kanın pıhtılaması ve safra tuzları gibi nedenlerle de yalancı olarak yavalamaktadır. Anemide ESH artıı muhtemelen sürtünme kuvvetinin azalma-sına ba¤lıdır. Eritrosit sedimantasyon hızını artı-ran faktörlerden biri de obezitedir. Obezitenin ESH’yi nasıl artırdı¤ı kesin olarak bilinmemekle birlikte interlökin-1 gibi nonspesifik faktörler yoluyla karaci¤er stimülasyonuna yol açması
olabilir. Ayrıca, hemoliz, pipetin kirli olması, pipette hava kabarcı¤ının bulunması, sodyum sitrat kullanılmasına ra¤men testin iki saat içinde yapılmaması durumları da ESH’yi etkilemekte-dir.[5,6,11,19]
Eritrosit sedimantasyon hızının yüksek ola-rak tespit edildi¤i durumlarda, hastalık tablosu dıında bazı durumlar da düünülmelidir. Kadın cinsiyet, imanlık, gebelik (gebeli¤in 10. hafta-sından itibaren artar, do¤um sonrası 1. ayda nor-male döner), ileri ya, adet dönemi (menstüras-yon) ve bazı ilaçlar gibi normal fizyolojik durum-lar da ESH’yi artırmaktadır.[5,6,11,12,19-21] Ayrıca ESH hiperkolesterolemisi olanlarda olmayanlara kıyasla ve düük rakımda yüksek rakıma kıyasla daha yüksektir (Tablo 1).[10,22]
Normal, düük veya yüksek hızlar geni bir hastalık grubunda tanı ve tedaviye yardımcı olarak kullanılır. Eritrosit sedimantasyon hızı ölçümü, yakınması ve hastalık bulgusu olmayan kiilerde tarama amaçlı kullanılmaz. Daha çok klinik bulgu ya da öyküsü olanlarda klinik olarak üç tip bilgi edinmek amacıyla kullanılır:
1. Hastalık olup olmadı¤ını anlamak.
2. Bilinen hastalı¤ın seyrini ve sürecini takip etmek
3. Tedaviye yanıtı de¤erlendirmek.
Eritrosit sedimantasyon hızı romatoid artrit, temporal arterit ve polimiyalji romatika gibi has-talıkların tanı kriterleri arasında yer almaktadır. Renal hücreli karsinom (RHK) gibi malignitelerde tüm sa¤kalımı saptamak amaçlı tanı anındaki ESH kullanılabilir. Eritrosit sedimantasyon hızının kollajen vasküler hastalıklarda hastalık aktivite-sinin de¤erlendirilmesi için kullanılması özellikle önemlidir (Tablo 2).[6]
Eritrosit sedimantasyon hızının yükselme-si genelde anlam taırken, ESH düüklü¤ünde bazen altta hiçbir neden bulunmayabilir. ‹zole ESH düüklü¤ünün klinik önemi azdır. Nedeni eritrosit-lerin kendisine veya plazmadaki protein anoma-lilerine ba¤lı olabilir. Polisitemideki gibi çok fazla eritrosit, rulo a¤ının sertli¤ini azaltır ve ESH’de dümeye eden olur.[9] Orak hücreli anemide oldu¤u gibi anormal ekilli hücreler ESH’yi azaltır. Düük ESH orak hücreli anemi için tipiktir.[23] Orak hüc-reli anemide ESH artıı okült enfeksiyonu, sıklıkla osteomiyeliti gösterir.[6,24] Bununla birlikte vazook-lüzif krizde de rastlanan bir bulgudur.[23,24] Benzer ekilde hemolitik anemi hemoglobinopati, heredi-ter sferositoz, pirüvat kinaz eksikli¤i de anormal düük ESH’ye neden olabilir.[9] Düük ESH’ye neden olan en sık plazma proteinleri ile ilgili ano-mali hipofibrinojenemidir. Hipofibrinojenemi here-diter veya yaygın damar içi pıhtılama gibi ikincil olarak fibrinojenin tüketilmesine ba¤lı ortaya çıka-bilir. Enfeksiyon hastalı¤ı olan çocuklarda düük ESH örne¤in 4 mm/saatin altı sıklıkla dissemine intravasküler koagülasyonu iaret eder ve düük plazma fibrinojen konsantrasyonunu yansıtır.[25] ‹laçlar örne¤in antienflamatuar ajanlar, yüksek
doz salisilatlar, kortizon, asparaginazın ESH’nin dümesine neden oldu¤u gösterilmitir. Aspirin ve di¤er nonsteroidal antienflamatuar ilaçların ESH’yi yavalatabilece¤ini bildiren bazı yayınlar bulunmakla birlikte bu konuda fikir birli¤i yoktur. Makroglobulinemide oldu¤u gibi hiperviskozite veya lösemilerdeki gibi lökositlerin aırı artıı erit-rosit sedimantasyon hızını azaltabilir.[26] Kaeksi ve anoreksinin de ESH’yi düürdü¤ü gösterilmi, bu düüklük malnütrisyona ba¤lı düük fibrinojen sentezi ile ilikilendirilmitir.[27]
HASTALAR VE YÖNTEMLER
Çalımaya Haziran 2014 - Haziran 2015 tarihleri arasında Tepecik E¤itim ve Aratırma Hastanesi ‹ç Hastalıkları Klini¤i’nde yatarak tedavi gören ESH’si 100 mm/saat ve üzerinde olan hastalar geriye dönük olarak incelendi. Toplam 152 hasta (78 erkek, 74 kadın; ort. ya 65.4 yıl) çalımaya alındı (Tablo 3). Ölçümler sırasında birden fazla 100 mm/saati geçen ölçüm olması durumunda, en yüksek de¤erdeki ESH kaydedildi. Birden fazla tanı olması durumunda ESH’yi 100 mm/saatin üzerine yükseltecek en muhtemel tanı kaydedildi. Dosyada hastanın tanısı veya klinik bilgileri yetersiz ise çalımaya alınmadı. Hastanın yaı, cinsiyeti, ESH’si ve tanısı kaydedildi. Eritrosit sedimantasyon hızı ölçümünde hastanemiz biyokimya laboratuvarın-da Westergren yöntemi kullanıldı. Çalıma proto-kolü Tepecik E¤itim ve Aratırma Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylandı. Çalıma Helsinki Deklarasyonu ilkeleri uyarınca gerçekletirildi.
BULGULAR
Hastaların ortalama ESH’si 121.44 mm/saat (erkeklerde ortalama 119.243 mm/saat, kadınlar-da ortalama 120.527 mm/saat) olarak saptandı. Tablo 2. Eritrosit sedimantasyon hızını artıran hastalıklar
Enfeksiyonlar Enflamatuar mekanizmalar Enflamatuar olmayan veya bilinmeyen
mekanizmalar
Bakteriyel Konnektif doku hastalıkları (polimiyaljia romatika, temporal arterit) Kronik böbrek yetersizli¤i
Viral Lenfoproliferatif hastalıklar Hipotiroidizm
Sistemik fungal Akut romatizmal ate ve di¤er poststreptokoksik durumlar Diyabet ve nefropati Neoplastik durumlar ve paraneoplastik sendromlar imanlık
Miyokard enfarktüsü Anemiler
Tiroid Glomerülonefritler
Serum hastalı¤ı Multipl miyelom
Yanıklar
Tablo 3. Eritrosit sedimantasyon hızı 100 mm/saat’in üzerinde olan hastaların cinsiyetlerine göre da¤ılımı
Sıklık (n) Yüzde Cinsiyet
Erkek 78 51.3
Kadın 74 48.7
Toplam 152 100.0
Tablo 4. Eritrosit sedimantasyon hızı yüksekli¤inin hastalık gruplarına göre sınıflandırması
Hastalık grubu Yüzde
Hematolojik-onkolojik hastalıklar 44.7 Enfeksiyon hastalıkları 26.9 Nefrolojik hastalıklar 9.2 Kardiyolojik hastalıklar 6.7 Romatolojik hastalıklar 5.9 Endokrinolojik hastalıklar 3.2 Gastroenterolojik hastalıklar 2.6
Eritrosit sedimantasyon hızı hastaların 38’inde 100-110 mm/saat arasında, 42’sinde
111-120 mm/saat arasında, 32’sinde
121-130 mm/saat arasında, 41’inde 131-140 mm/saat arasında, birinde 141-150 mm/saat arasında, birinde ise 161-170 mm/saat arasında kaydedildi. Hastalık gruplarına göre da¤ılım incelendi¤inde hematolojik ve onkolojik hastalıklar (%44.7), enfeksiyon hastalıkları (%26.9), nefrolojik has-talıklar (%9.2), kardiyolojik hashas-talıklar (%6.7), romatolojik hastalıklar (%5.9), endokrinolojik hastalıklar (%3.2), gastroenterolojik hastalıklar (%2.6) olarak tespit edildi. Bir hastamızın etyo-lojisinde neden bulunamadı. En yüksek ESH de¤eri 163 mm/saat olarak bir hastada tespit edildi. Hastaya multipl miyelom tanısı konuldu.
TARTIMA
Eritrosit sedimantasyon hızı eskiden beri bili-nen ve klinik pratikte sıkça kullanılan uygula-ması kolay ve ucuz bir laboratuvar yöntemidir. Yakın dönemlerde yeni laboratuvar yöntemleri gelitirilmi olmasına ra¤men, akut faz reak-tanı olarak klinik reak-tanı ve takipte halen de¤er taımaktadır. Birçok hastalıkta tanıya yardım-cı bir inceleme yöntemidir fakat özgüllük ve duyarlılı¤ının düük olması nedeniyle asempto-matik kiilerde yüksek saptanması ço¤u zaman kafa karıtırıcı olmakta ve bu nedenle tarama testi olarak kullanılması önerilmemektedir.
Yapılan incelemeler sonucunda ESH yüksek bulunursa; hastanın cinsiyeti, yaı ve kullandı¤ı ilaçlar gözden geçirilmelidir. Cinsiyet açısından de¤erlendirildi¤inde kadınlarda ölçülen ESH, erkeklerden daha yüksektir. Bizim çalımamızda da literatürle uyumlu olarak ESH kadınlarda daha yüksek bulundu.
Eritrosit sedimantasyon hızı, yüksek de¤erler saptandı¤ında hastalara yaklaım konusunda hekimlerin sorun yaadı¤ı bir testtir. Özellikle aırı yüksekli¤i bata malign hastalıklar, enfeksiyonlar
ve kollajen doku hastalıkları olmak üzere birçok hastalık ile ilikilidir (Tablo 4).
Eritrosit sedimantasyon hızı, halen belir-li kronik hastalıkların (pobelir-limiyaljia romatika, romatoid artrit, temporal arteritis, multipl miye-lom, septik artrit, osteomiyelit) tanısında ve belirli kronik hastalıkların (polimiyaljia romati-ka, sistemik lupus eritematozus, kronik enfek-siyonlar, prostat kanseri, Hodgkin hastalı¤ı) izlenmesinde çok de¤erlidir.[1] Yüksek ESH, polymyalgia rheumatica ve temporal arteritte tanı kriterleri arasındadır.[28-30] Onkolojide yük-sek ESH; Hodgkin hastalı¤ı, mide karsinomu, renal hücreli karsinom, kronik lenfositik lösemi, meme kanseri, kolorektal kanser ve prostat kan-seri gibi farklı kanser tiplerinde kötü prognoz iaretidir.[31] Solid tümörlü hastalarda ESH’deki hızlanma hematolojik malignitelere göre daha sıktır ve bu hastalarda ESH’nin 100 mm/saat’in üstünde olması genellikle metastaz iareti olarak kabul edilir.
Akci¤er, meme, kolorektal ve üriner sistem tümörleri sıklıkla yüksek ESH ile birlikte olan tümörlerdir.[14,18] Çalımamızda en yüksek ESH, hematolojik ve onkolojik hasta grubunda, en düük ESH ise gastroenterolojik hasta grubunda saptandı. Özellikle ESH yüksekli¤ine kronik has-talık anemisi elik ediyorsa bata malign hashas-talık- hastalık-lar olmak üzere enfeksiyon ve di¤er olası kronik hastalıklar aratırılmalıdır.
Literatürlerde ESH’yi 100 mm/saat üzerine çıkaran hastalıklar için benzer sonuçlar bulun-maktadır.
Cengiz ve ark.[32] geriatri klini¤inde takip edilen ESH’si 80 mm/saat ve üzerinde olan 65 ya ve üstü 110 hastada hastalık tanı da¤ılımını de¤erlendirmiler ve hastalık gruplarına göre da¤ılımda enfeksiyon hastalıkları en yüksek oran ile birinci sırayı alırken (%48.2), ikinci sırayı
onkolojik hastalıklar (%17.3) almıtır. En sık enfek-siyona neden olan hastalık olarak %37.7 ile pnömoni, en sık maligniteye neden olan hastalık olarak ise %32 ile multipl miyelom saptanmıtır.
Haque ve ark.[33] ESH’si 100 mm/saat üze-rinde olan 100 hastayı (56 erkek ve 44 kadın) de¤erlendirmi ve en fazla ikayeti ate yüksekli¤i, genel halsizlik ve solukluk olarak saptamılardır. Çalımada ayrıca hematolojik onkolojik hastalıklar %41 oranında saptanırken enfeksiyon hastalıkları %36 oranında saptanmıtır.
Lluberas-Acosta ve Schumacher[34] hastanede yatan ve ESH’si yüksek olan 162 hastanın 43’ünde enfeksiyon, 16’sında malignite, 30’unda roma-tolojik hastalık, yedisinde enflamatuvar hastalık, 25’inde böbrek fonksiyon bozuklu¤u, 38’inde ise de¤iik sistemlerden hastalık tespit etmilerdir. Benzer ekilde Zimbabwe’de yapılan bir çalımada takip edilen ESH’si yüksek 101 hastanın 46’sında enfeksiyon, 25’inde malignite, 17’sinde konnek-tif doku hastalı¤ı, sekizinde böbrek hastalı¤ı ve beinde karaci¤er hastalı¤ı tespit edilmitir. Aynı çalımada ESH’yi en fazla yükselten enfeksiyöz neden pnömoni olarak tespit edilmiken, ESH’yi en fazla yükselten en sık malignite multipl miye-lom olarak belirtilmitir.[31]
Kocaba ve ark.[35] ESH’si 100 mm/saat’in üzerinde olan ve tanısı konulan 361 hastanın 41’inde (%10.65) hematolojik hastalık, 146’sında (%37.92) neoplastik hastalık (hematolojik dahil) olarak tespit etmilerdir. Çalımada 172 hastada (%44.68) enfeksiyon hastalıkları, 34 hastada (%8.83) kas-iskelet ve ba¤ dokusu hastalıkları, 40 hastada (%10.39) kronik böbrek yetmezli¤i saptanmıtır.
Bizim çalımamızda hematolojik ve onkolojik hastalıkların ilk sırada, enfeksiyon hastalıklarının ise bir alt sırada olmasının nedeni; çalımanın iç hastalıkları klini¤inde yapılmı olması, enfeksiyon hastalıklarının ilgili klinik/kliniklerce izlenmesi olarak de¤erlendirilmitir.
Fincher ve Page[36] çalımalarında ESH ≥100 mm/saat olan 1006 poliklinik hastasın-da, ESH’yi yükselten nedenleri sıklık sırasına göre; enfeksiyon hastalıkları (%33), habis tümör-ler (%17), böbrek hastalıkları (%17) ve enfla-matuvar hastalıklar (%14) olarak saptamılardır. Aratırmacılar, enfeksiyon hastalıkları arasında en sık olarak akci¤er enfeksiyonları (verem, akci¤er
apsesi, pnömoni) genito-üriner enfeksiyonlar ve yumuak doku enfeksiyonları, bazı habis has-talıklar (akci¤er, yumurtalık, prostat tümörleri, Waldenström makroglobulinemisi, kaposi sar-komu), bazı böbrek hastalıkları (kronik böbrek yetersizli¤i, nefrotik sendrom) ve bazı enflama-tuvar hastalıkları (romatoid artrit, akut pankre-atit, vaskülit ve alkolik hepatit) saptamılardır. Eritrosit sedimantasyon hızının 100 mm/saat gibi aırı yüksek de¤erlerinde bile duyarlılı¤ının düük (enfeksiyon hastalıklarında %36, malignitede %25, romatizmal hastalıklarda %21), özgüllü¤ünün yük-sek (malignitede %96, enfeksiyon hastalıklarında %97, romatizmal hastalıklarda %96) oldu¤unu bulmulardır; enfeksiyondaki pozitif kestirim de¤eri %33 bulunmu ve 100 mm/saat’in üzerin-deki ESH’nin, özgüllü¤ü ve yüksek pozitif kestirim de¤eri nedeniyle (%90) hastalık indeksi olarak kullanılabilece¤ini belirtmilerdir.[37]
Tinetti ve ark.[37] ESH <20 mm/saat ise ciddi hastalık olasılı¤ının %7, ESH ≥50 mm/saat ise bu olasılı¤ın %66 oldu¤unu, sa¤lık durumu bozulan yalı hastalarda, ESH’nin altta yatan nedeni bulma giriimini yönlendirebilece¤ini göstermilerdir.
Mönig ve ark.[37] ESH’si yüksek hastalarda malignite prevalansının düük oldu¤unu, ESH yüksekli¤inin malignitenin erken bir bulgusu olmadı¤ını ve tümörü düündürecek belirtileri olmayan hastada, sadece ESH yüksekli¤i nedeniy-le ayrıntılı incenedeniy-leme yapılmamasını önerminedeniy-lerdir.
Brigden,[19] ESH’nin titizlikle kullanıldı¤ında halen çok yararlı oldu¤unu; 100 mm/saat üstün-deki ESH’nin yeteri kadar duyarlı, özgül ve anlamlı oldu¤unu ve %90 olasılıkla altta yatan ciddi bir hastalı¤a ba¤lı oldu¤unu; asemptomatik bir kiide aırı yüksek ESH varlı¤ında genellikle birkaç basit testle sonuca ulaılabildi¤ini, ulaılamıyorsa çok ayrıntılı ve pahalı incelemelere balamadan önce birkaç ay bekleyip testin tekrar edilmesini; ESH’nin tarama testi olarak kullanımının uygun olmayaca¤ını belirtmitir.
Sarı ve ark.nın[38] çalımasında ise literatürden farklı olarak ESH’si 100 mm/saat’i geçen hastalık gruplarına göre da¤ılımda en çok hasta içeren grup romatizmal hastalıklar (%30) iken, en az hasta içeren grup kardiyovasküler hastalıklar (%3) olmutur.
Sonuç olarak, ESH tanı koydurucu bir test olma-masına ra¤men hastalık göstergesi olarak, çeitli
hastalıkların tanı ve takibinde yapılması kolay, ucuz ve yaygın kullanılabilir bir yöntem olmasıyla halen güncelli¤ini korumaktadır. Özgüllü¤ü yük-sek, duyarlılı¤ı düük bir testtir. Bu nedenle sapta-nan yüksek de¤erlerde ço¤u normal çıkan oldukça invaziv incelemelerin yapılması yolunu açabilmek-tedir. Bu ba¤lamda ESH’nin kesinlikle bir tarama incelemesi olmadı¤ı ve asemptomatik kiilerde saptanan yüksek de¤erlerde öncelikle ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene sonrası halen üphe duyu-lan hastalarda basit incelemelerden baduyu-lanmak üzere ileri aratırmalara geçilmesi önerilmektedir.
Bu çalımada, klini¤imizde yatarak incele-mesi yapılmı ve tedavi edilmi olan ESH’si 100 mm/saat’in üzerindeki hastalar literatür eli¤inde incelenmi olup çalımanın ESH’yi artıran nedenlere genel bakı açısından katkı sa¤layaca¤ını düünmekteyiz.
Çıkar çakıması beyanı
Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aamasında herhangi bir çıkar çakıması olmadı¤ını beyan etmilerdir.
Finansman
Yazarlar bu yazının aratırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmilerdir.
KAYNAKLAR
1. Reinhart WH. Erythrocyte sedimentation rate--more than an old fashion?. Ther Umsch 2006;63:108-12. [Abstract]
2. Piva E, Sanzari MC, Servidio G, Plebani M. Length of sedimentation reaction in undiluted blood (erythrocyte sedimentation rate): variations with sex and age and reference limits. Clin Chem Lab Med 2001;39:451-4. 3. Saadeh C. The erythrocyte sedimentation rate: old and
new clinical applications. South Med J 1998;91:220-5. 4. Brigden M. The erythrocyte sedimentation rate. Still
a helpful test when used judiciously. Postgrad Med 1998;103:257-62.
5. Dinç A. Sedimentasyon yüksekli¤ine yaklaım. In: Koçar iH, Erikçi S, Baykal Y, editors. ‹ç Hastalıklarında Karar Verme. Ankara: GATA Basımevi; 2002. p. 483-4.
6. Hameed MA, Wagas S. Physiological basis and clinical utility of erythrocyte sedimentation rate. Pak J Med Sci 2006;22:214-8.
7. Bedell SE, Bush BT. Erythrocyte sedimentation rate. From folklore to facts. Am J Med 1985;78:1001-9. 8. Harold C Sox, Jr., Matthew H. Liang, MPH. Palo alto
and stanford, California; and Boston, Massachusetts: The erythrocyte sedimentation rate Guidelines
for rational use. Annals of internal medicine 1986;104:515-23.
9. Stuart J, Whicher JT. Tests for detecting and monitoring the acute phase response. Arch Dis Child 1988;63:115-7.
10. Lascari AD. The erythrocyte sedimentation rate. Pediatr Clin North Am 1972;19:1113-21.
11. Choi JW, Pai SH. Influences of hypercholesterolemia on red cell indices and erythrocyte sedimentation rate in elderly persons. Clin Chim Acta 2004;341:117-21. 12. Sox HC Jr, Liang MH. The erythrocyte sedimentation
rate. Guidelines for rational use. Ann Intern Med 1986;104:515-23.
13. Miller A, Green M, Robinson D. Simple rule for calculating normal erythrocyte sedimentation rate. Br Med J (Clin Res Ed) 1983;286:266.
14. Böttiger LE, Svedberg CA. Normal erythrocyte sedimentation rate and age. Br Med J 1967;2:85-7. 15. Cankurtaran M, Ulger Z, Halil M, Yavuz BB, Onal
IK, Unal S, et al. How to assess high erythrocyte sedimentation rate (ESR) in elderly? Arch Gerontol Geriatr 2010;50:323-6.
16. Shearn MA, Kang IY. Effect of age and sex on the erythrocyte sedimentation rate. J Rheumatol 1986;13:297-8.
17. Smith EM, Samadian S. Use of the erythrocyte sedimentation rate in the elderly. Br J Hosp Med 1994;51:394-7.
18. Koçar IH, Erikçi S, Ünübol S. Eritrosit sedimentasyon hızı ve klinik de¤eri. Türkiye Klinikleri 1989;9:174-81.
19. Brigden ML. Clinical utility of the erythrocyte sedimentation rate. Am Fam Physician. 1999;60:1443-50.
20. Çam H, Özkan HÇ. Eritrosit sedimentasyon hızı. Türk Pediatri Arivi 2002;37:194-200.
21. Roberts WN, Brodeur JP, DeWitt J, Carr SZ, Wise CM, Carr ME. Comparison of factor VIII-related antigen and erythrocyte sedimentation rate in outpatient management of vasculitis. Angiology 1996;47:1081-7.
22. Miao G. Reference values of erythrocyte sedimentation rate of adult healthy subjects. Arch Med Res 2002;33:506-9.
23. Keeley K, Buchanan GR. Acute infarction of long bones in children with sickle cell anemia. J Pediatr 1982;101:170-5.
24. Lawrence C, Fabry ME. Erythrocyte sedimentation rate during steady state and painful crisis in sickle cell anemia. Am J Med 1986;81:801-8.
25. Long SS. Laboratory manifestations of infectious disease. In: Sarah SS, Pickering L, Prober C, editors. Principles and practice pediatric infectious diseases. 1th ed. 1997. p. 1553-70.
26. Glass R. Factitiously low ESR with chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 1971;285:921.
rate and fibrinogen during anorexia nervosa. J Pediatr 1974;85:525-7.
28. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, Funovits J, Felson DT, Bingham CO, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010;62:2569-81.
29. Cantini F, Salvarani C, Olivieri I, Macchioni L, Ranzi A, Niccoli L, et al. Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in the evaluation of disease activity and severity in polymyalgia rheumatica: a prospective follow-up study. Semin Arthritis Rheum 2000;30:17-24. 30. Hazleman B. Laboratory investigations useful in the
evaluation of polymyalgia rheumatica (PMR) and giant cell arteritis (GCA). Clin Exp Rheumatol 2000;18:29-31. 31. Stein CM, Xavier R. Extreme elevation of the
erythrocyte sedimentation rate in patients admitted to a general medical ward in Harare, Zimbabwe. J Trop Med Hyg 1989;92:259-62.
32. Cengiz OK, Esmen SE, Varli M, Yalcin A, Aras S, Atmis V, et al. Markedly elevated erythrocyte sedimentation rate in older adults. How significant
clinically? Eur Geriatr Med 2012: 317-21.
33. Haque Z, Jakiul A, Mesbahuddin N. Clinical study on patients with grossly elevated erythrocyte sedimentation rate. J Med 2007; 8: 64–8
34. Lluberas-Acosta G, Schumacher HR Jr. Markedly elevated erythrocyte sedimentation rates: consideration of clinical implications in a hospital population. Br J Clin Pract 1996;50:138-42.
35. Kocaba C. Erikin ya grubunda 100 mm/h ve üzeri eritrosit sedimentasyon hızının nedenleri. [Tıpta Uzmanlık Tezi]. ‹zmir: Dokuz Eylül Ünivesitesi ‹ç Hastalıkları Anabilim Dalı; 1995.
36. Fincher RM, Page MI. Clinical significance of extreme elevation of the erythrocyte sedimentation rate. Arch Intern Med 1986;146:1581-3.
37. Tinetti ME, Schmidt A, Baum J. Use of the erythrocyte sedimentation rate in chronically ill, elderly patients with a decline in health status. Am J Med 1986;80:844-8.
38. Sarı O, Sa¤lam K, Tano¤lu A, Korucu AR, Bulucu F, Erikçi S. Eritrosit sedimentasyon hızının 100 mm/ saat’i geçti¤i hastalıkların geriye dönük incelenmesi. Gulhane Tıp Dergisi 2007; 49: 163-7.
