Eksüdatif tip yaşa bağlı makula dejenerasyonunda direkt tedavi maliyeti ve kazanılan/korunan görme miktarı ile yapılan harcamanın karşılaştırılması

T.C.

EGE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ GÖZ HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI

ANABĠLĠM DALI BAġKANI: PROF. DR. FĠLĠZ AFRASHĠ

EKSÜDATĠF TĠP YAġA BAĞLI MAKULA DEJENERASYONUNDA DĠREKT TEDAVĠ MALĠYETĠ VE KAZANILAN/KORUNAN GÖRME

MĠKTARI ĠLE YAPILAN HARCAMANIN KARġILAġTIRILMASI

UZMANLIK TEZĠ DR. ġEYDA YILDIRIM

TEZ DANIġMANI PROF. DR. CEZMĠ AKKIN

II ÖNSÖZ

Eğitimim süresinde bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım; tezimin hazırlanmasında bana yol gösteren ve her türlü kolaylığı sağlayan değerli hocam ve tez danışmanım Prof. Dr. Cezmi Akkın’a; bilgi ve deneyimleri ile mesleğimin inceliklerini öğreten sayın hocalarım; anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. Filiz Afrashi’ye, Prof. Dr. Jale Menteş’e, Prof. Dr. Ayşe Yağcı’ya, Prof. Dr. Sait Eğrilmez’e, Prof. Dr. Halil Ateş’e, Prof. Dr. Önder Üretmen’e ve Doç. Dr. Melis Palamar Onay’a teşekkürlerimi sunarım.

Her zaman desteklerini arkamda hissettiğim, bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, sayın uzmanlarım Dr. Serhad Nalçacı’ya, Dr. Suzan Güven Yılmaz’a, Dr. Elif Demirkılınç Biler’e, Dr. Zafer Öztaş’a, Dr. Özlem Barut Selver’e, göstermiş oldukları ilgilerinden dolayı teşekkür ederim.

İhtisasımın ilk gününde tanıştığım ve güleryüzü, samimi tavırları, hoşsohbeti ve yardımseverliği ile hafızamda yer etmiş; ilk günün şaşkınlığı içinde iken bana yabancı olduğumu hissettirmeyen klinik sekreterimiz sayın Zuhal Esenkan’a, kendileriyle çalışmaktan zevk duyduğum tüm Ege Üniversitesi Göz Hastalıkları Servisi asistan arkadaşlarıma, hemşirelerine ve diğer yardımcı personeline en samimi minnet ve teşekkürlerimi sunarım.

Her zaman ve her konuda desteklerini gördüğüm, ne başarmış isem sayelerinde olan annem Nuran Yıldırım ve babam Dr. Mehmet İlhan Yıldırım’a; en yakın arkadaşım, en büyük destekçim, kardeşim Dr. Mustafa Murat Yıldırım’a teşekkürlerimi sunarım.

Dr.Şeyda Yıldırım

III ĠÇĠNDEKĠLER ÖNSÖZ ... II ĠÇĠNDEKĠLER ... III ÖZET ... V ABSTRACT ... VI KISALTMALAR ... VII TABLO VE ġEKĠLLER ………VIII

A. GĠRĠġ VE AMAÇ ... 1

B. GENEL BĠLGĠLER ... 3

1. Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu……….3

1.1. Risk Faktörleri………..3

1.2. Histopatoloji ve Klinik……….4

1.3. Tanısal Testler (OCT, FFA, ICGA, FAF)………5

1.4. Tedavi………...7

1.4.1. Kuru Tip YBMD Tedavisi……….7

1.4.2. Yaş Tip YBMD Tedavisi………...8

2. Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonunun Küresel Prevalansı ve Hastalık Yükünün 2020 ve 2040 yıllarına Projeksiyonu………...9

3. Türkiye’de Yaşlanan Nüfus ve Tahmini YBMD Hasta Sayısı……….12

4. Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonunun Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi…………...13

4.1. Yararlılık Değeri Kavramı (Utility Value)……….14

5. Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonundaki Yaşam Kalitesinin Diğer Hastalıklardaki Yaşam Kalitesi ile Karşılaştırılması………17

6. Sağlık Ekonomisi Kavramı………...20

7. Sağlık Ekonomisinde Analiz Yöntemleri………...22

7.1. Maliyet Minimizasyonu Analizi (Cost-Minimisation Analysis)…………23

7.2. Maliyet Fayda Analizi (Cost-Benefit Analysis)………23

7.3. Maliyet-Etkinlik Analizi (Cost-Effectiveness Analysis)………24

7.4. Maliyet-Yarar Analizi (Cost-Utiliy Analysis)………24

7.4.1. QALY Kavramı………...25

7.4.2. Maliyet / QALY Oranı……….26

IV

8. Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonunun Topluma ve Hastaya Maliyeti………27

8.1. Direkt Medikal Harcamalar………28

8.2. Direkt Non-Medikal Harcamalar………28

8.3. İndirekt Harcamalar………29

9. Oftalmik Müdahalelerin Ekonomiye Geri Dönüşü, Ekonomik Karlılık Oranı……30

10. Türkiye’de Geri Ödemi Sistemi………...32

C. GEREÇ VE YÖNTEM ... 33

1. Tedavinin Direkt Medikal Giderlerinin Hesaplanması……….34

2. Görme Keskinliğindeki Değişim Miktarının Hesaplanması……….38

3. Görme Keskinliği İle İlişkili Yararlılık Değerlerinin ve İlişkili Yaşam Kalitesi Kazancının Değerlendirilmesi………38

4. Yapılan Harcamanın Görme Keskinliğindeki Değişim ile Karşılaştırılması……..40

5. İstatistiksel Analiz………...40

D. BULGULAR ... 41

1. Tedavinin Direkt Medikal Giderleri………..41

2. Görme Keskinliğindeki Değişim Miktarı………..43

3. Görme keskinliği İle İlişkili Yararlılık Değeri Değişimi ve İlişkili Yaşam Kalitesi Kazancı………..45

4.Yapılan Harcamanın Görme Keskinliğindeki Değişim İle Karşılaştırılması……….46

E. TARTIġMA ... 54

F. SONUÇ ... 62

V ÖZET

Amaç: Bu çalışmada eksüdatif tip Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonunda (YBMD) direkt medikal masrafların; korunan veya kazanılan görme miktarı ile karşılaştırılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Ocak 2009-Ocak 2014 tarihleri arasında yaş tip YBMD tanısı ile tedavi gören ve en az 2 yıl takibi bulunan hastaların klinik verileri retrospektif olarak taranmıştır. Çalışmaya, yalnızca intravitreal ranibizumab ile tedavi edilmiş olan ve çalışma periyodu boyunca ek okuler cerrahi geçirmemiş olan hastalar dahil edilmiştir. Hastaların demografik verileri, yıllık tanısal işlem, vizit ve enjeksiyon sayıları; başlangıç, birinci ve ikinci yıl sonu görme keskinliği düzeyleri kaydedilmiştir. Tanısal işlem, muayene, enjeksiyon yapılması birim ücretleri ve ilaç ücretleri için Sosyal Güvenlik Kurumu geri ödemeleri dikkate alınmıştır. Alt grup analizleriyle birlikte, tedavinin birinci ve ikinci yıl toplam maliyeti ve kazalanılan veya korunan görmenin değeri hesaplanmıştır.

Bulgular: Çalışmaya; yaş ortalaması 72.3±7.8 olan, 86’sı erkek 89’u kadın, toplam 175 hastanın 200 gözü dahil edilmiştir. Ortalama görme keskinliği başlangıçta 0.292 (logMAR 0.67), birinci yıl sonunda 0.338 (logMAR 0.60) ve ikinci yıl sonunda 0.299 (logMAR 0.67) bulunmuştur. Tedavinin ikinci yılı sonunda; 82 gözde görme keskinliği artmış, 42 gözde korunmuş ve 76 gözde azalmıştır. Ortalama vizit sayısı ilk yıl 6.56 (3-12) ve ikinci yıl 5.74 (3-10); ortalama enjeksiyon sayısı ilk yıl 4.42 (1-8), ikinci yıl 2.25 (0-7) olarak saptanmıştır. İki yılın sonunda YBMD tedavisinde kişi başı toplam direkt medikal gider 9.628,13 TL bulunmuş olup; toplam muayene masrafı 529,11 TL, fundus floresein anjiografi ve indosiyanin yeşili anjiografi masrafı 115,33 TL, intravitreal enjeksiyon yapılması işlemi masrafı 611,84 TL ve ilaç (ranibizumab 0.5 mg enjeksiyonluk solüsyon) masrafı 8.371,84 TL olmuştur. İlk yıl bir sıra görme artışının maliyeti 11.911 TL bulunmuş olup; görme keskinliğinde düşüş olması nedeniyle ikinci yıl bu hesaplanamamıştır.

Sonuçlar: YBMD yaşlı populasyonda körlük nedenlerinin başında gelmektedir ve bu hastalar için yapılan direkt, indirekt medikal giderler ile non-medikal giderler ciddi bir biçimde artmaktadır. Hasta sayısının fazlalığı, hastalığın ekonomik yükünü arttırmakta ve katma değere dayalı tıbbın önemini gündeme getirmektedir. Çalışmamızda görülmüştür ki tedavi ile önemli oranda hastada görme korunabilmiş veya arttırılabilmiştir. İkinci yıl tedavi maliyetleri daha düşüktür. Geri ödemelerde en büyük pay ilaç masraflarına aittir.

VI ABSTRACT

Purpose: The aim of this study is to quantitate the direct medical cost of wet age-related macular degeneration (AMD) versus gained or saved vision.

Material and Methods: Clinical data of patients with wet AMD from Jan 2009 to Jan 2014 were reviewed retrospectively. Patients with a complete follow-up for two years, treated with only intravitreal ranibizumab injections and with no intraocular surgery during this period were included to this study. Demographics, diagnostic investigations, number of visits and injections, changes in visual acuity (VA) at one year and two years from baseline were noted. Detailed information for the unit costs of diagnostic procedures, injections, re-examinations, and paid price of ranibizumab were obtained from the Turkish Social Security Institution. Total cost for "year one" and "year two" were calculated, and the value of improving or saving the present vision was determined with subgroup analysis.

Results: Two-hundred eyes of 175 patients were included into this study. There were 86 male and 89 female patients with a mean age of 72.3±7.8. The mean visual acuity was 0.292 (logMAR 0.67) at initial, 0.338 (logMAR 0.60) at the end of first year, 0.299 (logMAR 0.67) at the end of second year. The VA increased in 82 eyes, decreased in 76 eyes and remain stable in 42 eyes during the study. The mean visit numbers in "year one" and "year two" were 6.56 (3-12) and 5.74 (3-10), respectively. Average 4.42 (1-8) injections were performed in the first year and 2.25 (0-7) in the second. Total direct medical cost for AMD was 9.628,13 TL per patient for two years, which consisted of visit costs 529,11 TL, fluorescein and indocyanine angiography costs 115,33 TL, injection procedure costs 611,84 TL, and drug (ranibizumab 0.5 mg injectable solution) costs 8.371,84 TL. The cost of one gained line of visual acuity was 11.911 TL in the first year, while this could not be calculated for the second year because of the decrease in mean visual acuity.

Conclusion: AMD is one of the leading causes of blindness among elderly people, and direct, indirect medical costs and nonmedical costs spent for these patients increase seriously. High volume of the patients expand the total budget for the disease and makes the value based medicine important. Overall results and subroup analysis of this study showed that treatment increased or stabilized the vision in reasonable amount of patients, the cost of management decreases in second year, the drug expenses are the leading item in reimbursement.

VII KISALTMALAR

AREDS: Age Related Eye Disease Study BlamD: Bazal laminar depozitler

BlinD: Bazal linear depozitler

DALY: Disability Adjusted Life Years (Engellilige Ayarlı Yaşam Yılları) DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü

FFA: Fundus floresein anjiografi FAF: Fundus otofloresans GK: Görme keskinliği

GSYH: Gayrisafi yurtiçi hasıla HBYS: Hastane bilgi yönetim sistemi ICGA: İndosiyanin yeşili anjiografi KNV : Koroidal neovaskülarizasyon OCT: Optik koherens tomografi

OECD: Organisation for Economic Co-operation and Development (Ekonomik Kalkınma ve İşbirliği Örgütü)

RPE: Retina pigment epiteli

QALY: Qality Adjusted Life Years (Kaliyete Ayarlı Yaşam Yılları) SGK: Sosyal Güvenlik Kurumu

SUT: Sağlık Uygulama Tebliği

TITCK: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu TL: Türk Lirası

TÜĠK: Türkiye İstatistik Kurumu

VEGF: Vasküler endotelyal büyüme faktörü YBMD: Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu YD: Yararlılık değeri

VIII TABLO VE ġEKĠLLER LĠSTESĠ

ġEKĠL 1: Etnik gruplara göre genel, erken dönem ve geç dönem YBMD prevalansları……10 ġEKĠL 2: Farklı etnik gruplarda yaş ile birlikte YBMD prevalansındaki değişim………….11 ġEKĠL 3: Dünyada farklı coğrafyalarda 2020 ve 2040 yıllarında olacağı tahmin edilen

YBMD hastası sayısı………12 ġEKĠL 4: Yıllara göre Sosyal Güvenlik Kurumu’nun Gelir ve Giderleri………...21 ġEKĠL 5: Sağlık müdahalesi sonucu kazanılan QALY………...26



TABLO 1: Türkiye’de Toplam Nüfus ve 65 Yaş ve Üzeri Nüfus Oranı………13 TABLO 2: Görme keskinliği düzeyi ile ilişkili yararlılık değerleri………15 TABLO 3: Farklı evrelerdeki YBMD hastalarının ve sağlıklı bireylerin YBMD hastası

olduklarını varsaydıklarında saptanmış yararlılık değerleri………16 TABLO 4: YBMD ve diğer sistemik hastalıklar ile ilişkili yararlılık değerlerinin

karşılaştırılması………...18 TABLO 5: Çeşitli oftalmik ve non-oftalmik müdahaleler sonucunda değer kazanımları…...19 TABLO 6: Türkiye’de Yıllara Göre Cari, Yatırım ve Toplam Sağlık Harcamaları……...21 TABLO 7: Ülkelerde kabul gören maliyet-etkinlik eşik değerleri………...27 TABLO 8: Görme kaybı ile ilişkili evde yıllık bakım masrafları………....29 TABLO 9: Görme kaybı ile ilişkili çeşitli gider kalemleri ve dolar cinsinden masrafları…...31 TABLO 10 : 18.01.2016 tarihli son tebliğe göre oftalmolojik hizmetlerin ücretleri………..35 TABLO 11: Hasta muayene için geldiğinde verilen hizmetler ve SGK geri ödemesi………36 TABLO 12: FFA çekilmesi durumunda verilen hizmetler ve SGK geri ödemesi…………..36 TABLO 13: ICGA ve FFA’nın kombine olarak çekilmesi durumunda verilen hizmetler ve

SGK geri ödemesi………...36 TABLO 14: İntravitreal enjeksiyon yapılması durumunda verilen hizmetler ve SGK geri

ödemesi………...37 TABLO 15: 2008-2015 yılları arasında Lucentis fiyatları………...37 TABLO 16: Ondalık görme keskinliklerinin Snellen, logMAR ve ETDRS harf karşılıkları..38 TABLO 17: Görme keskinlikleri ile ilişkili yararlılık değerleri………..39 TABLO 18: Hastaların almış oldukları hizmet kalemleri ve yıllık ortalama sayısı………....41 TABLO 19: Her bir hizmet kaleminin ortalama yıllık masrafı………42

IX TABLO 20: Yıllık ortalama toplam direkt medikal giderler………...42 TABLO 21: Masraf kalemi giderlerinin toplam gider içindeki yüzdeleri………43 TABLO 22: Hastaların 2 yıllık takipteki ortalama görme keskinliği değerleri………...45 TABLO 23: Tedavi ile yararlılık değerlerinde ve ilişkili yaşam kalitesinde değişim……….46 TABLO 24: Toplam Direkt Medikal Giderlerin Görme Keskinliği Değişimi ile

Karşılaştırılması ve Görmede 1 Sıra Artışın Maliyeti………..47 TABLO 25 : İki yılın sonunda başlangıca göre görme keskinliği değişimi, toplam direkt

1 A. GĠRĠġ VE AMAÇ

Yaşa Bağlı Makula Dejenerasyonu (YBMD); sıklıkla bilateral görülen, makulanın kronik progresif bir hastalığıdır. Görüntüde hafif distorsiyondan, santral görmenin total kaybına kadar değişebilen oranlarda görme kaybına neden olabilir. Genelde 50 yaş ve üzerindeki yetişkinlerde görülür ve görülme sıklığı yaşla birlikte artar. Gelişmiş ülkelerde 65 yaş ve üzerindeki populasyonda körlüğün ana nedenleri arasında sayılmaktadır [1]. YBMD’nin kuru ve yaş (eksüdatif) tip olmak üzere iki tipi vardır ve YBMD ile ilişkili körlüklerin %90’ından eksüdatif tipi sorumludur [2]. Dünyada yaklaşık olarak her yıl 500.000 yeni eksüdatif tip YBMD vakası görülmektedir ve dünya nüfusu yaşlandıkça bu sayının dramatik olarak artacağı tahmin edilmektedir [3] [4].

Tedavi edilmediğinde eksüdatif tip YBMD’nin görsel prognozu kötüdür ve yaşam kalitesini ciddi şekilde bozmaktadır [5]. Tedavi seçeneklerine bakıldığında; kuru tip YBMD’de, vitamin ve mineral desteğinin faydalı olduğu, makula dejenerasyonu progresyonunu yavaşlattığı ve eksüdatif tipe dönmesini geciktirdiği kanıtlanmıştır [6]. Eksüdatif YBMD içinse pek çok tedavi alternatifinin etkinliği değerlendirilmiş ve yeni tedaviler kullanıma girmiştir. Örneğin; laser fotokoagülasyon [7], Transpupiller Termal Terapi (TTT) [8], Fotodinamik Tedavi (PDT) [9], intravitreal triamsinolon enjeksiyonu ile birlikte PDT [10], intravitreal Vasküler Endotelyal Büyüme Faktör (VEGF) inhibitörü enjeksiyonu (pegaptanib [11], ranibizumab [12], bevacizumab [13], aflibercept [14]) gibi çeşitli tedaviler günümüze kadar kullanılmıştır. Tüm bu tedavilerin görme keskinliği üzerine olan önemli katkıları birçok çalışmada kanıtlanmıştır. Bununla birlikte; YBMD’nin hasta ve topluma olan ekonomik yükü, tedavi maliyetleri ve hasta bakış açısı ile tedaviden sağlanan değer kazanımı üzerine yeterli araştırma bulunmamaktadır [15].

Günümüzde sağlık hizmetlerine olan talep ve sağlık harcamaları hızla artmaktadır [16]. Günden güne artan sağlık harcamaları; ülke bütçelerinde sağlık hizmeti için ayrılan payın gittikçe artmasına ve finansal olarak bu yükün karşılanmasında güçlük çekilmesine yol açmıştır ve sağlık sektörüne ne kadar kaynak ayrıldığının, ayrılan kaynakların yeterli ve etkili kullanılıp kullanılmadığının bilinmesinin önemini gündeme getirmiştir [17]. Sağlık hizmetlerinin planlanmasına yardımcı olmak adına, hastalık ile ilişkili ekonomik giderlerin daha açık bir şekilde anlaşılması gerektiğinin farkına varılmıştır [18] [19]. Bu nedenle son yıllarda sağlık ekonomisi; sağlık politikalarının belirlenmesinde, üzerinde en fazla konuşulan ve tartışılan konulardan biri olmuştur[17]. Sağlık ekonomisi bilim dalı; kısıtlı kaynaklarla en iyi sağlık hizmetinin verilebilmesi için alternatif tedavi yöntemlerinin klinik etkilerini ve

2 maliyetini inceler [20]. Sağlık harcamalarına büyük bütçeler ayırmak zorunda kalan birçok ülke, ekonomik değerlendirme çalışmalarına ağırlık vermeye başlamıştır [21].

Ekonomik değerlendirmelerde, maliyet kalemlerinin seçimi analizin hangi perspektiften yapıldığına bağlı olarak değişmektedir. Bu nedenle, sağlık hizmetlerinde ekonomik değerlendirme yapılacaksa öncelikle değerlendirmenin kimin perspektifinden yapılacağına karar verilmelidir [22]. Bunlar; toplum, geri ödeme kuruluşu (Sosyal Güvenlik Kurumu), hizmet sağlayıcı (hastane), hasta veya tüm bunların çeşitli kombinasyonları şeklinde olabilmektedir[23].

Bu çalışmada; eksüdatif tip YBMD tanılı hastalarda, retrospektif olarak, anti-VEGF ajan olan LUCENTİS ile tedavinin ilk 2 yılındaki direkt medikal giderlerin hesaplanması ve kazanılan/korunan görme ile yapılan harcamanın karşılaştırılması amaçlanmıştır. Ayrıca; görme keskinliği düzeyleri ile ilişkili yararlılık değerlerinin bir yaşam kalite göstergesi olarak kullanılması ile tedavinin hastaların yaşam kalitesi üzerine nasıl etki ettiğinin ortaya konması amaçlanmıştır.

3 B. GENEL BĠLGĠLER

1. YAġA BAĞLI MAKULA DEJENERASYONU

Yaşa bağlı makula dejenerasyonu; bir multifaktöriyel makulopati olup, fotoreseptörler ve Retina Pigment Epitelinin (RPE) geç başlangıçlı progresif nörodejenerasyonu ile karakterizedir. Gelişmiş ülkelerde, yaşlı bireylerde geri dönüşsüz körlüğün önde giden nedenini oluşturmaktadır [24].

YBMD’nin iki tipi bulunmaktadır:

 Kuru tip YBMD (non-neovasküler, non-eksüdatif )  Yaş tip (neovasküler, eksüdatif )

Eksüdatif tip; YBMD hastalarının yaklaşık %10’unda görülmekle birlikte YBMD ile ilişkili körlüklerin %90’ından sorumludur[24].

Kuru tip YBMD; druzen olarak adlandırılan ve RPE düzeyinde biriken küçük, sarı, yuvarlak depozitler ile karakterizedir. Diğer bulguları arasında fokal RPE hiperpigmentasyonları ve atrofi bulunur. Atrofik sahalar zamanla genişleyip birleşebilirler ve bu sahalar coğrafik atrofi olarak isimlendirilirler. Coğrafik atrofi; kuru tipin ileri evresi olarak değerlendirilmektedir. Eksüdatif tip de; YBMD’nin ileri evresi olarak değerlendirilir ve nörosensöryel retina veya RPE altında anormal kan damarlarının gelişmesi ile karakterizedir [25]. Bunlar; koroidal neovaskülarizasyon (KNV) olarak adlandırılır ve koryokapillaristen köken alarak ve sıklıkla subretinal alana invaze olurlar [24].

1.1. RĠSK FAKTÖRLERĠ

YBMD’nin risk faktörlerine bakıldığında;

 Yaş; her evre için bağımsız bir risk faktörüdür[26].

 Cinsiyet konusunda farklı sonuçlar bildirilmektedir. 1988-1994 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)’de YBMD prevalansının kadınlarda erkeklerden daha yüksek olduğu gösterilmiştir [27]; ancak 2005-2008 NHANES çalışmasında cinsiyet açısından bir fark görülmemiştir [28] ve bu konuda farklı çalışmalar farklı sonuçlar bildirmektedir.

 Kafkas ırkında ileri evre YBMD’nin daha sık görüldüğünü bildiren çalışmalar mevcuttur[29].

4  Sigara; en iyi bilinen, modifiye edilebilir risk faktörüdür. The Age-Related Eye Disease Study (AREDS) sonuçlarına göre sigara içenlerde YBMD riski 2 katına çıkmaktadır[30].

 YBMD hastalarında bazı sistemik hastalık komorbiditesi de dikkat çekmiştir. Bununla birlikte, bu durum yaşa bağlı bir faktör de olabilir. Hipertansiyon; epidemiyolojik çalışmalarda en sık görülen komorbid sistemik hastalıktır [31]. Bununla birlikte antihipertansif ilaç kullanımının YBMD riskini düşürdüğü gösterilmemiştir [32]. Ateroskleroz ve dislipidemi de YBMD hastalarında görülen komorbid durumlardandır [33] [34]. YBMD hastalarının kardiyovasküler problemlerinin çözülmesi tavsiye edilmektedir; çünkü her iki hastalıkta da inflamasyondan, lipid metabolizması ve oksidatif hasara kadar pek çok ortak patofizyolojik mekanizma rol oynamaktadır[35].  Genetik de YBMD ortaya çıkışında etkilidir. Kromozom 1 ve 10’da iki ana lokus

üzerindeki genetik varyasyonlar ile YBMD arasında ilişki olduğu bulunmuştur. Kompleman faktör H üretiminden sorumlu 1q32 sahasındaki polimorfizm YBMD’nin tüm formlarında artmış risk ile ilişkili bulunmuştur. Benzer şekilde 10q26’da lokalize ARMS2 gen varyasyonlarının da artmış YBMD riski ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. İlgili kromozom sahalarından sentezlenen proteinlerin görevlerine bakıldığında; immünite, inflamasyon, ekstraselüler matriks regülasyonu ve oksidatif stresin YBMD patogenezinde rol oynadığını anlaşılmaktadır[24].

1.2. HĠSTOPATOLOJĠ VE KLĠNĠK

RPE; yaş ile birlikte değişikliklerin görülmesine yatkın bir dokudur; çünkü replike olamamaktadır ve ömür boyu fotoreseptör dış segmentlerini ve çevresel komponentleri fagosite etmektedir. Sindirilememiş materyal sonucu yaşla birlikte RPE tabakasında lipofuscin birikmeye başlar [36]. Ayrıca, bazal laminar depozitler (BlamD) olarak da adlandırılan; lipoproteinler ve beta-amiloid de yaşla birlikte RPE altında birikmeye başlar. BlamD erken formları; normal yaşlanma sürecinin bir parçası olarak değerlendirilmektedirler ve genellikle fundus bakısında klinik olarak fark edilemezler [24]. Bununla birlikte YBMD’de biriken BlamD’ler kalın hyalinize bir materyel şeklinde birikir ve klinik olarak pigmenter değişikliklere neden olurlar [37]. YBMD ayrıca bazal linear depozit (BlinD) birikimi ile de karakterizedir. BlinD’ler; BlamD’lerin altında Bruch membranı seviyesinde birikirler [24]. Birleşmiş BlinD’lerin klinik karşılığı yumuşak druzendir. Aşırı miktarda BlinD birikimi; pigment epitel değişiklikleriyle birlikte veya olmaksızın, orta-büyük boy yumuşak druzenlere

5 ve ilerleyen dönemde druzen ilişkili coğrafik atrofiye veya KNV gelişimine yol açabilir. BlinD’lerin yavaş birikimi ile seyreden bir başka durumda ise, klinik olarak druzen gözlenmeksizin belirgin pigment değişiklikleri ve sonuçta coğrafik atrofi izlenebilir. Coğrafik atrofi fundus muayenesinde; altta yatan koroidal damarların görülebildiği, hipopigmente, keskin sınırlı RPE atrofi alanları şeklinde görülür. Genellikle gerilemekte olan büyük druzen alanlarında meydana gelmekle birlikte druzenden bağımsız olarak, RPE disfonksiyonunun bir göstergesi olan pigmenter değişikliklerin izlendiği alanlarda da gelişebilirler[35].

Koroidal Neovasküler Membranlar (KNV) ise eksüdatif tip YBMD’nin karakteristiğidir. Tip 1 KNV; sub-RPE alanda yer alıp, fibrovasküler RPE dekolmanına neden olur. Tip 2 KNV; sub-nörosensöryel retinal sahada gri-yeşil lezyonlar olarak izlenirler. KNV’deki patolojik yeni damarların endoteli; sıvı sızıntısı ve hemorajiye neden olacak şekilde immatürdür. KNV’ler ilerleyen dönemlerde subretinal diskiform skarlara dönüşürler [35].

1.3. TANISAL TESTLER

YBMD tanı ve takiplerinde Optik Koherens Tomografi (OCT), Fundus Floresein Anjiografi (FFA), İndosiyanin Yeşili Anjiografi (ICGA), Fundus Otofloresans tetkikleri yaygın bir şekilde kullanılmaktadır.

Optik Koherens Tomografi (OCT)

Retinal dokunun yüksek çözünürlükte kesitsel görüntülerinin alınmasını sağlayan hızlı, non- invaziv görüntüleme tekniğidir.

 OCT’de druzenler; fokal RPE deformasyonları şeklinde izlenirler. Yazılımlar yardımı ile druzen volum hesabı ve druzen longitudinal yayılımının takip edilmesi mümkündür [35].

 OCT’de coğrafik atrofi sahaları; eksternal limitan membran ve RPE-Bruch membran kompleksinin kaybı şeklinde görülür[35].

 OCT ile YBMD seyrinde; intra ve subretinal sıvı, intraretinal kistik boşluklar, retina pigment epitel dekolmanları kantitatif olarak değerlendirilip, tedavi etkinliği takip edilebilir [35].

6 Fundus Floresein Anjiografi (FFA)

Fundus floresein anjiografi; floreseinin intravenöz enjeksiyonunu takiben retina ve koroid sirkülasyonuna geçişinin fotoğrafik gözlemidir.

 Coğrafik atrofi sahaları; altta yatan koroid damarlarından artmış geçirgenliğe bağlı olarak iyi sınırlı hiperfloresan alanlar olarak görülürler.

 KNV’ler; retina derininde hiperfloresan lezyonlar olarak görülürler. Neovasküler membrandan sızıntı nedeni ile zamanla daha hiperfloresan olur ve boyutlarında artış izlenir. Erken hiperfloresansla birlikte, sınırlar net bir şekilde belirlenebiliyorsa bu klasik KNV olarak adlandırılır. Fibrovasküler pigment epitel dekolmanı veya belirlenemeyen bir kaynaktan yine iyi tanımlanamayan bir sızıntı şeklinde izleniyorsa okült KNV olarak tanımlanmaktadırlar[35].

Indosiyanin YeĢili Anjiografi (ICGA)

ICGA de FFA gibi retina ve koroid sirkülasyonunun değerlendirilmesinde kullanılır. ICGA; fundusun derin katlarının ve koroid damarların incelenmesinde ve gizli KNV’lerin saptanmasında FFA’ya üstündür. FFA retina sirkülasyonunun değerlendirilmesinde mükemmel bir metod olmakla birlikte RPE’nin maskelemesi nedeni ile koroid dolaşımının tanımlanmasında yetersiz kalabilir. ICGA’de kullanılan kızılötesine yakın ışık; melanin, ksantofil, eksüda ve ince subretinal hemoraji gibi oküler pigmentlerden penetre olabilir[38]. ICGA; FFA ile gözden kaçabilecek sızıntı sahalarının saptanmasında ve özellikler polipoidal koroidal vaskülopati tanısının konmasında faydalı olabilir [39].

Fundus Otofloresans (FAF)

Fundus Otofloresans (FAF); gözdibi görüntülemesinde yeni bir metod olup son yıllarda kullanımı artmıştır. FAF, RPE’yi değerdendiren non-invaziv bir görüntüleme yöntemidir. Fundus otofloresansının RPE’deki lipofusinden kaynaklandığı bildirilmiştir [40].

 Fundus otofloresansta (FAF); atrofik bölgeler keskin sınırlı, otofloresans kaybı olan sahalar şeklinde izlenirler. Bu alanların kantitatif olarak ölçülebilmesi mümkündür ve bu sayede; FAF atrofi progresyonu takibinde kullanılabilmektedir. Lezyon sınırlarında hiperotofloresans görülmesi progresyonun bir göstergesi olarak kabul edilmektedir [41].

7  Fundus otofloresans ayrıca, druzen ve atrofik değişikliklerin fenotiplendirilmesinde ve YBMD’nin Stargardt hastalığı veya santral areolar koroidal distrofi gibi hastalıklardan ayırıcı tanısının yapılmasında yararlıdır[24].

1.4. TEDAVĠ

1.4.1. Kuru Tip YBMD Tedavisi

Age Related Eye Disease Study (AREDS)’de antioksidan desteğin YBMD’ye karşı koruyucu etkisi olup olmadığı araştırılmıştır. AREDS; çok merkezli, randomize, çift-kör klinik bir çalışmadır. Hastalar YBMD’nin şiddetine göre 4 gruba ayrılmışlardır:

 Grup 1: 5’ten az küçük druzen (<63 mikron)

 Grup 2: Multiple küçük druzen veya tek orta boy (63-124 mikron) druzen

 Grup 3: En az 1 büyük druzen (>124 mikron) veya çok miktarda orta boy druzen ve/veya santral makulayı tutmayan coğrafik atrofi

 Grup 4: İleri YBMD veya diğer gözde YBMD’ye bağlı görme kaybı

Hastalara verilen antioksidan destek; 500 mg C vitamini, 400 IU E vitamini, 15 mg beta-karoten, 80 mg çinko, 2 mg bakır içermektedir. Çalışmada sonunda antioksidan desteğin grup 3 ve 4’te YBMD progresyonunu azalttığı gösterilmiştir[30].

2006’da başlatılan AREDS2 çalışmasında ise orjinal AREDS formulasyonuna omega-3 yağ asitleri (docosaheksaenoic asid (DHA)) ve prekürsörlerinin (eicosapentaenoic asid (EPA)) ve/veya lutein ve zeaksantin eklenmesinin, YBMD progresyonunu daha da yavaşlatıp yavaşlatmadığı araştırılmıştır. Hastalara aşağıdaki 4 farklı antioksidan destek formulasyonundan biri verilmiştir:

 Orjinal AREDS formulasyonu

 Orjinal AREDS + 10 mg lutein + 2 mg zeaksantin  Orjinal AREDS + 350 mg DHA + 650 mg EPA  Orjinal AREDS + DHA-EPA + lutein-zeaksantin

Ayrıca bir randomizasyon kolu daha oluşturulup standart veya düşük doz çinko barındıran ve beta-karoten içeren ve içermeyen AREDS formulasyonları karşılaştırılmıştır.

5 yıllık takip sonunda beta-karoten içermeyen orjinal AREDS formulasyonuna lutein ve zeaksantin eklenmesinin YBMD progresyon oranlarını düşürdüğü bildirilmiştir. Çalışmada ayrıca önceden sigara içen kişilerde, beta-karoten barındıran formulasyonların akciğer kanseri

8 riskini arttırdığı ortaya konmuştur. Güncel öneri; beta karoten içermeyen, lutein ve zeaksantin barındıran antioksidan desteklerin alınmasıdır[42].

Günümüzde kuru tip YBMD tedavisi için kompleman faktörleri üzerine etkili ilaçlar üzerinde yeni çalışmalar yapılmaktadır. Faz II MAHALO çalışmasında, bilateral coğrafik atrofisi olan hastalarda aylık intravitreal lampalizumab (anti-Faktör D Fab, Roche/Genentech) enjeksiyonlarının atrofi büyüme hızını %20 azalttığı bulunmuştur [43]. Üzerinde çalışılan diğer terapötik stratejiler arasında hedefe yönelmiş inflamasomlar [44], fotoreseptörlerdeki pigment döngüsü[45], nöron koruma[46] ve kök hücre nakli[47] sayılabilir.

1.4.2. YaĢ Tip YBMD Tedavisi

Son yıllarda yaş tip YBMD tedavisinde çok önemli gelişmeler sağlanmıştır. Tarihsel sırayla bakıldığında laser fotokoagülasyon; YBMD tedavisinde kullanılmış ilk etkili tedavi yöntemi idi. Özellikle extrafoveal lezyonlarda [48] ve bir miktar da parafoveal lezyonlarda [49] görme artışının sağlanabildiği bu tedavi seçeneğinin, subfoveal lezyonlar için kullanılması ise çok uygun değildi [50]. Daha sonra KNV’lerin tedavisi için Fotodinamik Tedavi (PDT) geliştirilmiştir. PDT’de; intravenöz uygulanan fotosensitif ajanların spesifik dalga boyundaki ışınlar ile aktive edilmesiyle serbest radikal üretimi tetiklenmekte ve hedef dokuda fotokimyasal hasar meydana gelmektedir. Günümüzde PDT’de fotoduyarlaştırıcı ajan olarak onaylı ajan verteporfindir. PDT; subfoveal tutulumlu eksüdatif tip YBMD’de görme kaybını anlamlı ölçüde önleyebilmiş ilk tedavidir[35].

Eksüdatif tip YBMD tedavisinde en önemli gelişme ise Vasküler Endotelyal Growth Faktör (VEGF) inhibitörlerinin devreye girmesi ile sağlanmıştır. Pegaptanib (Macugen; Valeant Ophthalmics, Bridgewater, NJ, USA) VEGF165’e bağlanan, eksüdatif tip YBMD tedavisinde onaylı ilk anti-VEGF ajandır. Ranibizumab (Lucentis; Genentech, South San Francisco, California, CA, USA) tüm VEGF-A izoformlarını inhibe eden bir diğer ajandır. Bevaciumab (Avastin; Genentech, South San Francisco, California, CA, USA); kolorektal kanser, küçük hücre dışı akciğer kanseri, serviks kanseri, glioblastoma ve renal hücreli karsinomda sistemik olarak uygulanan bir kemoterapötik ajandır. Bununla birlikte off-label olarak çeşitli retinal hastalıkların tedavisinde oftalmologlar tarafından maliyet-etkin bir tedavi yöntemi olarak uygulanmaktadır[35]. Aflibercept (Eylea; Regeneron, Tarrytown, New York, NY, USA); en yeni anti-VEGF ajandır. Tüm VEGF-A izoformlarını, VEGF-B’yi ve Plasental Growth Faktörü (PIGF) inhibe eder[14].

9 Günümüzde Platelet Kaynaklı Büyüme Faktör (PDGF) inhibitörü bir ilaç üzerinde çalışmalar devam etmektedir. PDGF; KNV’deki anjiojenik endotel hücrelerine perisitlerin tutunmasını sağlayan bir büyüme faktörüdür. Perisitler ise; endotel hücrelerine -VEGF de dahil- yaşamaları için gerekli ürünleri sağlarlar. Bir PDGF inhibitörü olan E10030 (Fovista, Ophthotech, New York, NY, USA); endotel bazal membranlarında perisit kaybına yol açarak, neovasküler membranları anti-VEGF ajanlara karşı daha duyarlı hale getirmektedir[35].

Günümüzde YBMD tedavisinde düşük doz radyoterapi uygulanması [51], VEGF inhibisyonunda yavaş salınımlı farmasötik formların uygulanması [52], VEGF sonrası yolaklarda inhibitör etkiye sahip ajanların uygulanması [53] ve KNV’nin erken saptanması için evde kullanılabilecek tarama cihazları üretilmesi [54] üzerindeki çalışmalar devam etmektedir.

2. YAġA BAĞLI MAKULA DEJENERASYONUNUN KÜRESEL PREVALANSI VE HASTALIK YÜKÜNÜN 2020 VE 2040 YILLARINA PROJEKSĠYONU YBMD; dünyadaki tüm körlüklerin %8.7’sinden sorumludur ve gelişmiş ülkelerde, özellikle 60 yaş üzerinde körlüğün en sık nedenidir. Yaşlı nüfusun artışının bir sonucu olarak hastalığın prevalansı da artmaktadır [55, 56].

Eksüdatif YBMD tedavisinde, özellikle anjiogenez inhibitörü ajanların ortaya çıkması ile birlikte çok önemli ilerlemeler sağlanmış; pek çok hastada görme geri kazanılmış ve körlük önlenebilmiştir [57, 58]. Bununla birlikte, tedaviler çok pahalıdır ve pek çok ülkede hastalar tedaviye ulaşamamaktadır [59, 60]. Bu yüzden; hastalığın prevalansının, ekonomik yükünün, topluma etkisinin iyi anlaşılması; sağlık hizmetlerinin planlanabilmesi adına büyük önem taşımaktadır [61].

Dünyada çeşitli ülkelerde, YBMD ile ilişkili toplum tabanlı çalışmalar yayınlanmış olmakla birlikte; küresel stratejileri özetleyen bir rehber bulunmamaktadır. Çalışmalarda; farklı ırk ve etnik kökenlerde, doğal olarak, farklı hastalık prevalansları bildirilmektedir [61].

Wong ve arkadaşları; farklı coğrafyalardaki hastalık prevalansının birbiri ile karşılaştırılmadığını fark etmiş ve bu alandaki açığı kapamak adına literatürü sistematik olarak tarayarak; farklı coğrafya, etnik ve cinsiyette, hastalığın farklılıklarını ve prevalansını incelemiş ve dünya çapında, 2020 ve 2040 yıllarında hastalıktan etkilenecek birey sayısı hakkında hesaplamada bulunmuşlardır. Toplam 12.727 hastanın dahil edildiği; Avrupa, Asya, Afrika ve Hispanik olmak üzere 4 etnik grubu içeren; toplum tabanlı 39 çalışmanın değerlendirilmesi sonucunda Wong ve arkadaşları şunları bildirmişlerdir [61]:

10  Yaş veya evre sınıflaması yapmaksızın, YBMD’nin dünyada görülme prevalansı

%8.69’dur.

 Erken evre YBMD’nin küresel prevalansı %8.01; geç evre YBMD’nin küresel prevalansı %0.37’dir.

 Erken evre YBMD; Avrupa ırkında (%11.2), Asya ırkına (%6.8) göre daha sık görülmektedir. Evre sınıflaması yapılmadığında da YBMD prevalansı Avrupalılarda daha yüksek bulunmuştur (%12.3’e karşılık %7.4).

 Avrupa ve Afrika ırkı karşılaştırıldığında; Avrupalılarda hem erken, hem geç dönem, hem de evreleme yapılmadığındaki YBMD prevalansı daha yüksek bulunmuştur. Aşağıdaki şekilde 4 farklı etnik kökende; genel, erken ve geç dönem YBMD prevalansları karşılaştırmalı olarak gösterilmektedir. Tüm gruplarda en yüksek prevalansın Avrupalılarda olduğu görülmektedir:

ġEKĠL 1: Etnik gruplara göre genel, erken dönem ve geç dönem YBMD prevalansları[61]

 Coğrafik olarak bakıldığında, erken dönem ile evreleme yapılmamış YBMD’nin, Asyada; Avrupa ve Kuzey Amerika’ya göre daha az görüldüğü saptanmıştır.

 Cinsiyet açısından bakıldığında hiçbir evrede prevalans farkı saptanmamıştır.

 Hastalığın coğrafik atrofi ve neovasküler alt tiplerinin dünya çapındaki genel prevalansına bakıldığında; Avrupalılarda coğrafik atrofi prevalansı (%1.11); Afrika (%0.14), Asya (%0.21) ve Hispanik (%0.16) ırktan daha yüksek bulunmuştur.

11  Neovasküler tip YBMD prevalansı açısından etnik gruplar arasında fark

izlenmemiştir.

 Kadın cinsiyetin; geç dönem YBMD’de zayıf bir risk faktörü olduğu çeşitli çalışmalarda [62, 63] gösterilmiş olmakla birlikte; Wong ve arkadaşlarının meta-analizinde böyle bir ilişki bulunmamıştır.

 Tüm etnik grup ve coğrafyada, yaş ile birlikte hastalığın prevalansı artmaktadır. Geç dönem YBMD prevalansındaki en hızlı artış 75 yaş üzerinde görülmektedir. Aşağıdaki şekilde farklı etnik gruplarda yaş ile birlikte erken ve geç dönem YBMD prevalansında izlenen değişim gösterilmiştir:

ġEKĠL 2: Farklı etnik gruplarda yaş ile birlikte YBMD prevalansındaki değişim[61]

Mevcut prevalans çalışmalarından yola çıkılarak; 2020 ve 2040 yıllarında, dünyada, farklı coğrafyalarda, YBMD tanısı alacak hasta sayısı üzerine yapılan hesaplamalarda;

 2020 yılında, herhangi bir evrede, toplam 196 milyon ve 2040 yılında en fazla Asya’da (113 milyon) olmak üzere dünyada toplam 288 milyon YBMD hastası olacağı tahmin edilmektedir. 2040 yılında, Asya’dan sonra en fazla vakanın 69 milyon ile Avrupa’da ve 39 milyon vaka ile Afrika’da olacağı edeceği tahmin edilmektedir. Hastalık prevalansının düşük olmasına rağmen, dünya nüfusunun %60’ının Asya’da bulunmasından dolayı, ilerleyen yıllarda en fazla vakanın (dünyadaki toplam vakanın üçte birinin) Asya’da

12 olacağının tahmin edilmektedir. Aşağıdaki şekilde 2020 ve 2040 yıllarında dünya üzerinde farklı coğrafyalarda olacağı tahmin edilen YBMD hasta sayıları gösterilmektedir:

ġEKĠL 3: Dünyada farklı coğrafyalarda 2020 ve 2040 yıllarında olacağı tahmin edilen YBMD hastası sayısı[61]

Wong ve ark.; farklı coğrafya ve ırklarda farklı prevalansların görülmesini, kalıtımsal faktörler ve sigara gibi çevresel faktörlere bağlamışlardır. Ayrıca yaşlanma paterni gibi demografik farklılıklar da prevalans üzerinde etkili bir diğer faktördür [64]. Ayrıca dünya üzerindeki vakaların 2/3’ünden fazlasının bulunduğu Asya, Afrika ve Latin Amerika’da; hastalar, pahalı anjiogenez inhibitörü ajanlar ile tedaviden; Kuzey Amerika ve Avrupa’daki hastalar kadar yoğun bir şekilde faydalanamamaktadır [61].

Wong ve arkadaşlarının yaptığı bu meta-analiz, dünya genelinde farklı etnik gruplar ve coğrafyalarda, göz sağlığı programlarının planlanması ve yürütülmesi adına önemli bilgiler sağlamıştır.

3. TÜRKĠYE’DE YAġLANAN NÜFUS VE TAHMĠNĠ YBMD HASTA SAYISI Türkiye nüfusunun en önemli özelliklerinden biri genç olmasıdır; ancak genç nüfus oranı 1965’ten beri sürekli azalmakta ve toplum giderek yaşlanmaktadır. Aşağıdaki tabloda

13 Türkiye İstatistik Kurumu verilerine göre 65 yaş ve üzeri nüfusun toplam nüfus içindeki oranının sürekli artmış olduğu görülmektedir:

1990 2000 2010 2011 2012

Toplam Nüfus 56.473.035 67.803.927 73.722.988 74.724.269 75.627.384

65 YaĢ ve Üzeri Nüfus Oranı (%) 4,3 5,7 7,2 7,3 7,5

TABLO 1: Türkiye’de Toplam Nüfus ve 65 Yaş ve Üzeri Nüfus Oranı

TÜİK tarafından açıklanan Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi verilerine göre 2015 yılı itibariyle son durumda toplam nüfus 78.741.053 ve 65 yaş üstü nüfus 6.495.239’dur. 2015 itibari ile 65 yaş üstü nüfusun toplam nüfusa oranı %8.2’dir. TÜİK tarafından hesaplanmış nüfus projeksiyonlarına göre bu oranın 2023 yılında %10.2; 2050 yılında %20.8 ve 2075 yılında ise %27.7’ye yükseleceği tahmin edilmektedir.

Çeşitli çalışmalarda bildirilmiş erken ve geç evre YBMD prevalansları göz önünde bulundurarak Türkiye’deki YDMD hasta sayısı hakkında tahminde bulunulabilir. Daha önce de bahsedildiği üzere, Wong ve arkadaşlarının meta-analizinde erken evre YBMD’nin küresel prevalansı %8.01; geç evre YBMD’nin küresel prevalansı %0.37 olarak bildirilmiştir [61]. Yine bir başka çalışmada erken evre YBMD prevalansı %6.99 ve geç evre YBMD prevalansı %0.67 olarak bildirilmiştir[65]. Wong ve arkadaşlarının meta-analizde bildirdikleri erken ve geç evre YDMD küresel prevalans değerleri ve 2015 yılı itibari ile Türkiye’deki 6,5 milyon dolaylarındaki 65 yaş üzeri nüfus göz önüne alındığında; Türkiye’de 520.650 erken evre ve 24.050 geç evre YBMD hastası olabileceği tahmininde bulunabiliriz. Ayrıca dünyada her yıl 500.000 yeni eksüdatif YBMD vakası görüldüğünden yola çıkarak; ülkemizde yılda 5.000 yeni eksüdatif YBMD vakası eklenebileceği tahmininde bulunabiliriz. İlerleyen yıllarda beklenen yaşlı nüfus artışı, YBMD hasta sayısında da artışa neden olacaktır.

4. YAġA BAĞLI MAKULA DEJENERASYONUNUN YAġAM KALĠTESĠ ÜZERĠNE ETKĠSĠ

YBMD; görüntüde hafif distorsiyondan, santral görmenin total kaybına kadar değişebilen oranlarda görme kaybına neden olabilir. Merkezi görme keskinliğinde düşüşün yanısıra, görme alanı ve kontrast duyarlılıkta da azalma görülür. Tüm bunlar YBMD’li hastaların yaşam kalitelerini olumsuz etkiler [66, 67].

14 Görme keskinliği 20/40–20/50 arasına indiğinde hastaların araba sürmekte zorlandığı, 20/80 görme keskinliğinde büyük baskılı yazıları dahi okumakta güçlük çektikleri, 20/200 ve daha kötü görme keskinliklerinde yüz tanıma ile ilgili problemlerin başladığı bildirilmiştir [68]. Görme 20/250’nin altına düştüğünde hastalar; alışveriş, ev temizliği, ev tamir işleri, kitap okuma, ilaçlarını alma, yemek yapma, fatura ödeme, kişisel hijyeni sağlama gibi günlük yaşam aktivitelerini sürdürmekte ciddi sıkıntılar yaşamaktadırlar [69]. Ayrıca; görme problemleri olan yaşlı populasyonda, hastanede yatarak tedavi alma sürelerinin, görme problemi olmayan yaşıtlarına göre 2.4 gün daha uzun olduğu, yine bu populasyonda fizik tedavi ve rehabilitasyon programlarının 3 kat daha sık uygulandığı görülmüştür[70].

YBMD’nin, yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkilerinin incelenmesi; tedavilerin değerinin daha iyi anlaşılmasına yardımcı olacaktır. İlginç bir sonuç olarak; Katma Değere Dayalı Tıp Merkezi (Center for Value-Based Medicine) tarafından yayınlanmış makalelerde; YBMD’ye bağlı hastaların yaşam kalitelerinin ne kadar olumsuz etkilediğinin, hastaların ne kadar sıkıntı çektiklerinin toplum, klinisyenler ve hatta oftalmologlar tarafından tam olarak farkına varılmadığı bildirilmiştir [5] [71] [72].

Hastaların yaşam kalitesini saptamak amacıyla geliştirilen pek çok yaşam kalitesi ölçeği bulunmaktadır; fakat yaşam kalitesini objektif olarak değerlendiren ve farklı tıp dalları arasında karşılaştırma yapılmasına olanak sağlayan altın standart test bulunmamaktadır [73]. Short-Form-36 (SF-36) ve Short-Form-12 (SF-12) yaşam kalitesi değerlendirmede en sık kullanılan testlere örnektir; ancak her ikisi de okuler hastalık veya görme değişimleri üzerine özelleşmiş testler değillerdir. NEI-VFQ-25 testi (25-Question National Eye Institute Visual Function Questionaire) oftalmik hastalıklar için sık kullanılan bir testtir. Bu test; araba sürme, okuma, sosyalleşme ve diğer aktiviteler üzerine iyi bir değerlendirme yapabilir fakat; psikolojik ve ekonomik faktörleri değerlendirmekte yetersiz kalabilir[74].

Günümüzde; sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin belirlenmesinde “iyilik durumu yaklaşımı” tercih edilmeye başlanmıştır [75]. Bu yaklaşımda, farklı hastalık ve sağlık durumları için hastaların memnuniyet derecesini ifade eden ve 0 ile 1 arasında değişen bir yararlılık değeri (utility value) saptanmaktadır[21].

4.1. Yararlılık Değeri Kavramı (Utility Value):

Yararlılık değeri hesaplamak için sıklıkla “zaman takası yöntemi (time trade-off)” olarak bilinen yöntem kullanılır. Bu yöntemde hastalara, normal sağlık durumunda olabilmek için, kalan ömürlerinin ne kadarını vermeye razı oldukları sorulur. Sağlıklı yaşama kavuşmak

15 için hastaların kalan ömürlerinden vermeye razı oldukları zaman yüzdesinin, 1’den çıkartılması ile yararlılık değeri hesaplanır[75].

Yararlılık değeri = 1 – (hastaların takas etmeye razı oldukları yıl / kalan ömür yılı)

Yararlılık değerinde sonuç 0.00 (ölüm) ile 1.00 (normal sağlık durumu) arasında değişir. Bununla birlikte ölümden daha kötü olduğu düşünülen sağlık durumları için eksi (negatif) değerler de zaman zaman söz konusu olabilir. Yararlılık değeri ne kadar yüksek ise, hastalık ile ilişkili yaşam kalitesi o kadar yüksek iken; yararlılık değeri ne kadar düşükse, yaşam kalitesi de o kadar kötüdür[75].

Örneğin; iyi gören gözünde görme keskinliği 20/100 olan ve tahminen 15 yıllık ömrü kaldığı düşünülen bir hasta; kalıcı normal görme (bilateral 20/20) için, kalan 15 yıllık ömrünün 5 yılını verebileceğini belirtmiş ise mevcut durumu ile ilişkili yararlılık değeri: 1-(5/15)=0.67 olacaktır. Görme keskinliği düzeyi düştükçe, hastalık ilişkili yararlılık değeri de düşecektir [15].

Aşağıdaki tabloda, değişik görme keskinliği düzeylerine denk gelen, zaman takası yöntemi ile belirlenmiş yararlılık değerleri görülmektedir[76]:

İYİ GÖREN GÖZDE GÖRME KESKİNLİĞİ

ZAMAN TAKASI YARARLILIK DEĞERİ (Time-trade of utility value)

20/20 1.00 20/25 0.87 20/30 0.84 20/40 0.80 20/50 0.77 20/70 0.74 20/100 0.67 20/200 0.66 20/300 0.63 20/400 0.54 Parmak sayma 0.52 El hareketleri 0.35 Işık hissi 0.35

Işık hissi yok 0.26

16 Tedavi amaçlı yapılan müdahalelerin yaşam kalitesini ve dolayısıyla yararlılık değerini arttırması beklenir. Örneğin bir müdahale iyi gören gözde görme seviyesini 20/100’den 20/40’a çıkarıyorsa, yukarıdaki tablo göz önüne alındığında yararlılık değerinde artış miktarı 0.80-0.67=0.13 olarak bulunur [15].

Brown ve arkadaşları; farklı evrelerdeki YBMD hastaları ile görüşüp, zaman takası yöntemi ile yararlılık değerlerini saptamışlardır. Ardından; toplum, klinisyenler ve oftalmologlardan oluşan 3 grup ile görüşüp, farklı YBMD hastalık evrelerinde olduklarını varsaydıklarında, zaman takası yöntemi ile belirttikleri yararlılık değerlerini saptamışlardır. Aşağıdaki tabloda, farklı hastalık evrelerindeki YBMD hastalarından elde edilen yararlılık değerleri ile; toplum, klinisyenler ve oftalmologların hasta olduklarını varsaydıklarında bildirdikleri yararlılık değerleri gösterilmektedir [5]:

YBMD Kategorileri (GK) YBMD hastaları (n=82) Toplum (n=142) Klinisyenler (n=62) Oftalmologlar (n=46) Hafif YBMD (20/20-20/40) 0.83 (n=42) 0.96 0.93 0.98 Orta YBMD (20/50-20/100) 0.69 (n=22) 0.92 0.88 0.89 Ciddi YBMD (≤20/200 ) 0.47 (n=18) 0.86 0.82 0.73

Çok ciddi YBMD (≤20/800 ) 0.39 (n=8) veri yok veri yok 0.67 TABLO 3: Farklı evrelerdeki YBMD hastalarının ve sağlıklı bireylerin YBMD hastası olduklarını varsaydıklarında saptanmış yararlılık değerleri [5] (GK: Görme keskinliği)

Buradaki tablodan da görüldüğü üzere; görme düzeyinin 20/20 ile 20/40 arasında değiştiği hafif ciddiyetteki YBMD için, oftalmologlar tam görmek uğruna kalan ömürlerinin %2’sini verebileceklerini belirtirken (yararlılık değeri=0.98); gerçek hastalar geriye kalan ömürlerinin %17’sini tam görmek uğruna takas edebileceklerini (yararlılık değeri=0.83) ifade etmişlerdir; ki bu oran oftalmologların verdiği oranın %750 yükseğidir [5].

Görme düzeyinin 20/50 ile 20/100 arasında değiştiği orta ciddiyetteki YBMD için, oftalmologlar tam görmek uğruna kalan ömürlerinin %11’ini verebileceklerini belirtirken (yararlılık değeri=0.89); gerçek hastalar geriye kalan ömürlerinin %31’ini tam görmek uğruna takas edebileceklerini (yararlılık değeri=0.69) ifade etmişlerdir; ki bu oran oftalmologların verdiği oranın %181 yükseğidir [5].

Görme düzeyinin ≤20/200 olduğu ciddi seviyede YBMD için, oftalmologlar tam görmek uğruna kalan ömürlerinin %27’sini verebileceklerini belirtirken (yararlılık değeri=0.73); gerçek hastalar geriye kalan ömürlerinin %53’ünü tam görmek uğruna takas

17 edebileceklerini ifade etmişlerdir (yararlılık değeri=0.47) ki; bu oran oftalmologların verdiği oranın %97 yükseğidir [5].

Görme düzeyinin ≤20/800 olduğu çok ciddi seviyede YBMD için, oftalmologlar tam görmek uğruna kalan ömürlerinin %31’ini verebileceklerini belirtirken (yararlılık değeri=0.69); gerçek hastalar geriye kalan ömürlerinin %61’ini tam görmek uğruna takas edebileceklerini (yararlılık değeri=0.39) ifade etmişlerdir; ki bu oran oftalmologların verdiği oranın %97 yükseğidir [5].

Çalışmanın sonunda; toplum, klinisyenler ve hatta oftalmologlar tarafından bildirilen yararlılık değerleri; gerçek YBMD hastaları değerlendirilerek saptanandan istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde (tüm hastalık evrelerinde p<0.001) yüksek çıkmıştır. Buradan anlaşılmaktadır ki; YBMD hastalarının yaşam kalitesindeki bozulma, oftalmologlar da dahil olmak üzere, diğer bireyler tarafından tam olarak anlaşılamamaktadır[5]. Oysa ki; tedavinin hastaya sağladığı kazancın kavranabilmesi için hastalığın yaşam kalitesini ne ölçüde olumsuz etkilediğinin bilinmesi, anlaşılması şarttır.

5. YAġA BAĞLI MAKULA DEJENERASYONUNDAKĠ YAġAM KALĠTESĠNĠN DĠĞER HASTALIKLARDAKĠ YAġAM KALĠTESĠ ĠLE KARġILAġTIRILMASI

Yaşam kalite ölçeği olarak kullanılan hastalıklar ile ilişkili yararlılık değerlerinin; her branştan hastalık ve sağlık durumunda (hastalıklar kombinasyonlarında) uygulanabilirliği çok önemli bir avantaj sağlamaktadır. Bu ölçüt; standardizasyonu sağlayarak, farklı hastalıkların yaşam kalitesi üzerindeki etkilerini birbiri ile karşılaştırılabilir kılmaktadır. Yararlılık değerinin saptanmasının bir diğer avantajı da, diğer yüzlerce yaşam kalitesi ölçeği aksine; sağlık ekonomisi alanında maliyet-yarar analizlerinde (cost-utility analysis) de kullanılabilir olmalarıdır [77]. Maliyet-yarar analizleri hasta için en yüksek kalitede tedavi şeklinin belirlenebilmesi adına yol gösterici olmaktadır[15].

Yaşa bağlı makula dejenerasyonu ve diğer çeşitli sistemik hastalıklara ait yararlılık değeri karşılaştırmaları aşağıdaki tabloda gösterilmiştir [72]:

18

Durum Yararlılık

Değeri Grup 1

Asemptomatik HIV 0.94

Asemptomatik miyokard enfarktüsü (MI) 0.93

Osteoporoz 0.91

Hafif şiddette inme (günlük aktivitelerini yapabilenler) 0.90

İmpotans 0.85

Gut 0.86

Orta düzeyde YBMD (GK 20/20-20/40 arasında) 0.83*

Vertebra kırığı 0.82

Semptomatik HIV 0.82

Orta şiddette anjina 0.80

Anjina ve konjestif kalp yetmezliği ile birlikte MI 0.78 Prostat kanseri (ağrısız, normal mesane ve seksüel fonksiyon ile) 0.78 Grup 2

Ciddi kladikasyo 0.74

AIDS 0.70

Orta şiddette inme (yardıma ihtiyacı olan ama kendisi yürüyebilen) 0.69 Orta düzeyde YBMD (GK 20/50-20/100 arasında) 0.68*

Kalça kırığı 0.63

Hastaneye yatış gerektiren tüberküloz 0.60

Ciddi anjina 0.58

Cerrahi gerektiren ülseratif kolit 0.58

Evde diyaliz 0.56

Grup 3

Ciddi YBMD (GK≤ 20/200) 0.47*

Çok ciddi YBMD (GK ≤ 20/800) 0.39*

Prostat kanseri (kontrolsüz ağrı, bozulmuş mesane ve seksüel fonksiyon,

depresyon, ciddi güçsüzlük ile birlikte) 0.35

Ciddi inme (yatağa bağımlı, inkontinans (+), bakıma muhtaç) 0.34 Total körlük (bilateral ışık hissi yokluğu) 0.26

Ciddi inme (afazi ile birlikte) 0.26

Ciddi inme (10 yıl total paralizi ile birlikte) 0.20

TABLO 4: YBMD [15]* ve diğer sistemik hastalıklar ile ilişkili yararlılık değerlerinin karşılaştırılması [72]

Tablodan görülmektedir ki; hafif düzeyde YBMD’si bulunan hastaların (GK 20/20-20/40 arası) yaşam kaliteleri; asemptomatik HIV enfeksiyonu, hafif düzeyde inme veya

19 impotansı olan hastalardan daha kötü; vertebral kırığı veya semptomatik HIV enfeksiyonu olanlarla benzerdir[72].

Orta şiddette YBMD’si bulunan (GK 20/50-20/100 arası) hastaların yaşam kaliteleri; orta düzeyde anjina veya ciddi kladikasyosu olanlardan kötü; AIDS hastaları ve günlük aktivitelerinin devamı için yardıma ihtiyacı olan orta düzeyde inme geçirmiş hastalarınki ile benzerdir[72].

Ciddi (GK <20/200) ve çok ciddi (GK <20/800) YBMD’de, hastalık ile ilişkili yaşam kalitesi; kalça kırığı veya ciddi anjinası olan veya evde böbrek diyalizi yapılan hastaların yaşam kalitesinden daha düşük saptanmıştır. Çok ciddi YBMD’si olan hastaların yaşam kalite düzeyleri; prostat kanseri nedeni ile kontrol edilemeyen ağrıları olan veya inme sonrası yatağa bağımlı kalıp, inkontinansı bulunan, bakıma muhtaç hastaların yaşam kalitesi ile benzer bulunmuştur[72].

YBMD’nin; diğer hastalıklarla karşılaştırmalı olarak bakıldığında da, yaşam kalitesini ciddi düzeyde bozduğu görülmektedir. Bununla birlikte, aşağıdaki tabloda da gürüldüğü üzere oftalmoloji alanında tedavilerin sağladığı değer kazanımları, diğer branş hastalıklarında uygulanan tedavilerdeki değer kazanımları ile karşılaştırıldığında gerçekten daha tatmin edicidir. Örneğin; gizli/ minimal klasik subfoveal KNV’de tedavisiz vakalarda uzun dönemde ortalama görme keskinliği 20/160 iken; intravitreal ranibizumab kullanımı ile 20/63 olmaktadır. Bu durum %15’ten daha fazla değer kazanımı (value gain) sağlamaktadır[15].

YaĢ Tip YBMD'de Müdahalelerde Değer Kazanımları

Müdahale Koroidal Neovaskülarizasyon

Değer Kazanımı (Value Gain)

Laser Fotokoagülasyon Klasik Subfoveal %4.4

Laser Fotokoagülasyon Klasik Extrafoveal %8.1

İntravitreal pegabtanib Tüm subfoveal varyantlar %5.9

Fotodinamik tedavi Klasik subfoveal %8.1

İntravitreal ranibizumab Okult/Minimal Klasik Subfoveal >%15 Non-oftalmik Müdahalelerde Değer Kazanımları

Müdahale Endikasyon Değer Kazanımı

Statinler Hiperlipidemi %3.9

Bifosfonatlar Osteoporoz %1.1

Alfa-1 adrenerjik blokerler Prostat Hiperplazisi %1-2 Proton pompa inhibitörleri Gastroözefageal reflü %11 Histamin H2 reseptör antagonistleri Gastroözefageal reflü %4.5

Beta-adrenerjik blokerler Hipertansiyon %6-9

20 Değer kazanım oranları, müdahalelerin yaşamı ne kadar uzattığı veya yaşam kalitesini ne kadar arttırdığına göre hesaplanmaktadır. Bir örnek verecek olursak; hastanın yararlılık değeri 0.66 iken, tedavi sonrası 0.80’e çıkarsa; yararlılık değerinde 0.80-0.66=0.14 iyileşme olacaktır. Bu durumda yaşam kalitesindeki artış: 0.14/0.66=0.21; yani %21 olacaktır. Oftalmolojik müdahaleler için; yararlılık değerlerindeki artış yüzdesi; yaşam kalitesindeki artışa eşdeğer olarak değerlendirilmektedir [78].

Bu noktada katma-değere dayalı tıp (value-based medicine) kavramı ortaya çıkmaktadır. Bu terim ilk defa “Katma Değere Dayalı Tıp Merkezi” tarafından ortaya konmuştur ve YBMD’de yeni tedavi modalitelerinin gelişmesiyle birlikte daha fazla popularite kazanmaya başlamıştır. Katma-değere dayalı tıp; bir tıbbi müdahalenin sonucunda hastaların yaşam kalitesindeki değişim ile ilgilenir; çünkü sağlık hizmetleri ile ilişkili objektif hasta memnuniyeti bilinmeden; hizmet kalitesinin geliştirilebilmesi mümkün değildir. Daha sonra tespit edilen yaşam kalitesi değişimini, uygulanmış olan tedavinin maliyeti ile birleştirerek maliyet-yarar analizleri yapar. Benzer girdi ve çıktıların analiz edilmesi sayesinde; tıbbın farklı kollarındaki çalışmaların birbiri ile karşılaştırılabilmesini de mümkün kılar. Katma-değere dayalı tıp konsepti, doktorlar ve sağlık sistemi karar vericileri için kullanıcı dostu bir sistem olacak şekilde dizayn edilmiştir[74]. Katma değere dayalı tıp; hiç şüphe yoktur ki; ileride sağlık sistemi planlamalarında çok önemli bir yere sahip olacaktır [73].

6. SAĞLIK EKONOMĠSĠ KAVRAMI

Günümüzde sağlık hizmetlerine olan talep ve sağlık harcamaları hızla artmaktadır. Sağlık giderlerindeki artış; nüfusun yaşlanması, hastalık biçimlerindeki değişme, yeni tedavi yöntemlerinin ortaya çıkması, teknolojinin gelişmesi ve toplumun beklentilerinde ortaya çıkan değişikliklerden kaynaklanmaktadır [79]. Artan sağlık harcamaları, ülke bütçelerinde ciddi bir mali yük oluşturmaktadır [16]. Aşağıdaki tabloda Türkiye’de 2000, 2005 ve 2012 yıllarındaki sağlık alanındaki cari harcamalar, yatırım harcamaları ve toplam sağlık harcamaları görülmektedir:

21 YIL GSYH Cari Sağlık Harcaması Yatırım Harcaması

Toplam Sağlık Harcaması (Cari + Yatırım) Toplam Sağlık Harcamasının GSYİH'ya Oranı (%) 2000 166.658 7.888 360 8.248 4,9 2005 648.932 33.292 2.067 35.359 5,4 2012 1.415.786 72.820 3.538 76.358 5,4

TABLO 6: Türkiye’de Yıllara Göre Cari, Yatırım ve Toplam Sağlık Harcamaları GSYH: Gayrisafi Yurtiçi Hasıla; Kaynak: TÜİK; Birim:Milyon TL

Günden güne artan sağlık harcamaları; sağlık sektörüne ne kadar kaynak ayrıldığının, ayrılan kaynakların yeterli ve etkili kullanılıp kullanılmadığının bilinmesinin önemini gündeme getirmiştir. Kaynakların sınırlı olması da, tedavi maliyetlerinin irdelenmesini gerektiren bir diğer önemli nedendir [17].

Aşağıdaki grafikte; Sosyal Güvenlik Kurumu’nun yıllara göre gelir ve giderleri görülmektedir. Grafikten de görüldüğü üzere her yıl SGK’nın yaptığı harcamalar, gelirlerinden daha fazla olmakta ve açık verilmektedir:

ġEKĠL 4: Yıllara göre Sosyal Güvenlik Kurumu’nun Gelir ve Giderleri Kaynak: SGK 2012 İstatistik Yıllığı

Sınırlı kaynaklarla en iyi sağlık hizmetinin sunulabilmesi ve hizmetlerin finanse edilebilmesi için çözümler aranmaktadır. Karar vericilerin, farklı sağlık uygulamaları arasında

0 10.000.000 20.000.000 30.000.000 40.000.000 50.000.000 60.000.000 70.000.000 80.000.000 90.000.000 100.000.000 110.000.000 120.000.000 130.000.000 140.000.000 150.000.000 160.000.000 170.000.000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Sosyal Güvenlik Kurumunun Toplam Gelir ve Giderleri (Bin TL)

Gelirler… Giderler… Açık…

-22 maliyet ve faydaları değerlendirerek seçim yapmak istemeleri, sağlık ekonomisi kavramını ortaya çıkarmıştır [80].

Tarihsel olarak, sağlık ekonomisi, 1960’larda ilgi çekmeye başlayan, görece genç bir daldır. Ülkelerin sağlık politikalarında, sağlık ekonomisi son yıllarda üzerinde en fazla konuşulan ve tartışılan konulardan biri olmuştur. Bu durumun temelinde, ülke bütçelerinde sağlık hizmeti için ayrılan payın gittikçe artması ve finansal olarak bu yükün karşılanmasında güçlük çekilmesi yatmaktadır[17].

Sağlık ekonomisi; sağlık sektörüne ayrılmış kaynakların (işgücü, sermaye, bina, tıbbi ekipman vs.) maksimum düzeyde sağlık hizmeti üretmek amacıyla, en etkili ve verimli şekilde nasıl kullanılacağı ve üretilen hizmetin topluma en iyi şekilde nasıl bölüştürüleceği ile ilgilenen bilim dalıdır [75].

Sağlık ekonomisi bilimi temelde:

1) Hastalıkların ve tedavilerin maliyetlerinin hesaplanması, 2) Hastalıkların tedavi edilmemesinin maliyetleri ve etkileri,

3) Sağlık hizmetlerinin maliyet ve fayda yönünden karşılaştırılması konuları ile ilgilenmektedir [21].

Sağlık ekonomisi bilim dalı; kısıtlı kaynaklarla en iyi sağlık hizmetinin verilebilmesi için alternatif tedavi yöntemlerinin maliyet ve sonuçlarını inceler [20]. Özellikle gelişmiş ülkelerde, ekonomik değerlendirme sonuçları, tedavi kararı üzerinde çok büyük etkiye sahiptir [81]. Türkiye de dahil pek çok ülkede; ilaç, tıbbi malzeme ve tedavi masraflarının geri ödemeleri; maliyet ve fayda analizlerinin yapıldığı ekonomik değerlendirme sonuçlarına göre planlanmaktadır [22]. Aşağıda sağlık ekonomisi çalışmalarında kullanılan değerlendirme yöntemlerinden bahsedilmektedir.

7. SAĞLIK EKONOMĠSĠNDE ANALĠZ YÖNTEMLERĠ Sağlık alanında ekonomik değerlendirmeler temelde 4 yöntem ile yapılmaktadır [82]:

1. Maliyet minimizasyonu analizi (Cost-minimisation Analysis) 2. Maliyet-fayda analizi (Cost-Benefit Analysis)

3. Maliyet-etkinlik analizi (Cost-efectiveness Analysis) 4. Maliyet-yararlanım analizi (Cost-utility Analysis)

23 7.1. Maliyet Minimizasyonu Analizi (Cost-minimisation Analysis)

Maliyet-minimizasyon analizi; mevcut ekonomik değerlendirmeler içinde en basit olanıdır ve aslında tam bir ekonomik değerlendirme analizi olarak kabul edilmemektedir. İki veya daha fazla tedavi alternatifinde sonuçlar (tedavi oranları, yan etkiler, komplikasyonlar ve tedavi süreleri) eşit olduğunda kullanılabilir. Alternatif tedavi seçeneklerinin maliyetini ölçer ve aynı sonucun hangi yöntemde en az maliyetle sağlanabildiğini araştırır [23]. En bilindik örnek olarak, jenerik ile orjinal ilaçlar arasında seçim yapmak verilebilir. İki ilacın da terapötik olarak eşdeğer olduğu görüldüğünde, ucuz olan ilaç seçilecektir [21]. Terapötik eşitliğin şart olması gerektiğinden ve tıp alanında aynı sonucu veren müdahalelerin sınırlı olmasından dolayı bu analiz yönteminin kullanımı yaygın değildir [83].

7.2. Maliyet-Fayda Analizi (Cost – Benefit Analysis)

Maliyet-fayda analizleri; bir sağlık hizmetinin net maliyetini, hizmetin uygulanması sonucu ortaya çıkan kazançlarla karşılaştırır. Analizde, hem sağlık hizmetleri hem de kazançlar parasal olarak ifade edilip birbiri ile karşılaştırılmaktadır [23]. Bu analiz için önemli bir dezavantaj, tedavi ile sağlanan tüm faydanın, parasal olarak ifade edilemeyebilmesidir [83]. Hastanın, kendisini daha sağlıklı hissetmesinden kaynaklanan değeri, parasal olarak belirtmek zorlanılan bir husustur. Bunun belirlenmesinde iki yöntem kullanılmaktadır:

1) Beşeri sermaye yaklaşımı (human capital approach) 2) Ödeme istekliliği (willingness to pay)

“Beşeri sermaye yaklaşımı (human capital approach)”; kişinin erken ölümü, hastalanması veya yaralanması sonucunda ortaya çıkacak olan üretim kaybı ile tam sağlıklı olarak yaşamını sürdürdüğü durumdaki üretimi arasındaki farkı inceler. Eğer bir sağlık hizmeti; erken ölümü, hastalık veya yaralanmayı önleyebiliyorsa ve yapılan yatırım maliyeti, beşeri sermaye kaybından daha düşükse, bu durumda bu sağlık programının uygulamaya değer olduğu söylenebilir [80].

Daha sık kullanılan ikinci yöntem ise “ödeme istekliliği yöntemi (willingness to pay)” olup, kişilerin hasta olmamak veya sağlık durumlarında iyileşme için ne kadar ödeme yapmaya razı oldukları değerlendirilir [23]. Maliyet-fayda analizleri; insan sağlığı ile ilgili sonuçların, parasal olarak ifade edilmesini gerektirdiği için eleştirilmektedir [82].

24 7.3. Maliyet-Etkinlik Analizi (Cost-Effectiveness Analysis)

Maliyet-etkinlik analizleri sağlık alanındaki ekonomik değerlendirme teknikleri içinde en sık kullanılanlardandır. Bu analiz yöntemi; sağlık hizmeti karşılığındaki kazancın parasal olmayan birimler cinsinden ölçülmesi özelliği ile maliyet-fayda analizinden ayrılır ve tercih edilirler [75]. Bu analizlerde, hastalığın tedavi maliyeti ile hizmet sonucunda elde edilen etkinlik karşılaştırılır. Maliyetler para ile ifade edilirken, tedavi ile sağlanan etkinlik ise;

 Kazanılan yaşam süresi

 Kurtarılan yaşam (önlenen ölüm sayısı)  Tanı konulan kişi sayısı

 Uygun şekilde tedavi edilen kişi sayısı  Önlenen komplikasyonlar

 Hastalıksız geçen gün sayısı

gibi parasal olmayan ve ölçülebilir birimler ile ifade edilir [23]. Maliyet-etkinlik analizlerinde sonuçlar, her bir alternatif birim etkinlik başına maliyet olarak bildirilir ve birim etkinlik başına en düşük maliyete sahip sağlık programı saptanır[84].

7.4. Maliyet-Yararlanım Analizi (Cost-Utility Analysis)

Maliyet-yararlanım analizleri; maliyet-etkinlik analizlerinin bir alt grubu gibi de değerlendirilmektedirler. Bu analiz hasta tatminini göz önüne almaktadır ve ekonomik değerlendirmeler içinde en populer olan yöntemdir [85]. Maliyet-yararlanım analizleri; bir tedavi sonucunda yaşam süresi veya kalitesindeki kazancı değerlendirmektedir. Günümüzde yaşam kalitesi kavramı oldukça önem kazanmıştır ve maliyet-yararlanım analizlerinin yaşam kalitesinde meydana gelen değişiklikleri değerlendiriyor olması, onları özel kılmaktadır. Maliyet-yararlanım analizlerinde; tedavi maliyeti, sonuçta sağlanan sağlık kazancı (yaşam süresinde uzama, yaşam kalitesinde artma) ile karşılaştırılır. Oftalmolojik müdahaleler için genelde yaşam süresinde bir değişiklik yapmadıkları için araştırmalarda yaşam kalitesindeki artış ele alınır [74]. Yaşam süresinin ne kadar uzatılabildiği, klinik araştırmalar ile görece daha kolay belirlenebilirken; hastalık ile ilişkili yaşam kalitesi değişikliğini saptayabilmek daha zordur. Sağlık kazancı sıklıkla, Kaliteye Ayarlı Yaşam Yılları (QALY: Quality-Adjusted Life Years) veya Engelliliğe Ayarlı Yaşam Yılları (DALY: Disability-Adjusted Life-Years) cinsinden ölçülür. QALY değerini hesaplarken sağlıklı ilgili bir yaşam kalite ölçeği kullanılır [23]. Yaşam kalite ölçeği olarak ise, daha önce de bahsedildiği üzere, günümüzde sıklıkla