Özgür Yaşayan Amipler ve Neden Oldukları Parazitozlar
(Primer Amibik Meningoensefalit - Granülomatöz Amibik Ensefalit – Keratit)
Free-Living Amebae and the Parasitosies They Cause
(Primary Amebic Meningoencephalitis – Granulomatous Encephalitis - Keratitis)
Gülendame SAYGI *, Zübeyde POLAT**
* Prof. Dr., C. Ü. Tıp Fakültesi Parazitoloji Ana Bilim Dalı, 58140 Sivas. ** Bil. Uz., C. Ü. Sağ Bil Enst Parazitoloji Prog Doktora Öğr., 58140 Sivas.
ÖZET
Toprak ve tatlı sularda özgür yaşayan bazı amiplerin insanda ve diğer hayvanlarda ölümcül parazitozlara neden oldukları 1960’lı yılların ikinci yarısından bu yana bilinmektedir. İstemli ya da fırsatçı parazit diye tanımlanan bu amipler bugünkü bilgilerimize göre üç cins içinde yer almaktadırlar: Naegleria, Acanthamoeba ve Balamuthia. Bunlardan Naegleria ve Balamuthia cinslerinde birer, Acanthamoeba cinsinde ise birden fazla türün insanda patojen oldukları saptanmıştır.
Naegleria fowleri ivegen seyreden primer amibik meningoensefalite (PAM), sonuçta da ölüme yol açarken, Balamuthia mandrillaris ile bazı Acanthamoeba türleri süregen seyreden granülomatöz amibik meningoensefalite (GAE) neden olmaktadırlar. Ayrıca, çeşitli Acanthamoeba türlerinin keratite neden oldukları da gösterilmiştir. Son yıllarda ise B. mandrillaris ile Acanthamoeba türlerinin deri, kemik, böbreküstü bezleri ile sinüsler ve kulakta da yerleşebildikleri saptanmıştır. Bu amiplerin patojen etkileri, oluşturdukları parazitozlar ve bunların tanısı ile tedavileri üzerinde bazı ülkeler ve merkezlerde yoğun çalışmalar yürütülürken, bir grup araştırıcı da bu amiplerin biyolojileri, fizyolojik, biyokimyasal, genetiksel yapıları üzerinde çalışmaktadırlar.
Bu derlemede özgür yaşayan amipler (ÖYA) hakkındaki bilgiler tarihi gelişim sürecinde ve özellikle de insanda oluşturdukları parazitozlar, bunların seyri, tanısı ve tedavileri yönünden irdelenmeye çalışılmıştır.
Anahtar Sözcükler: Naegleria, Acanthamoeba, Balamuthia, PAM, GAE, keratit.
SUMMARY
Since 1960s we know that some genera of the free-living amebae can and do invade the tissues especially the central nervous system (CNS) of human and other animals These amebae are usually called as opportunistic parasites and when they invade CNS, infection almost always end with the death of the host. The species of the three genera were found to be responsible for human cases: Naegleria, Acanthamoeba and Balamuthia. Only one species of both Naegleria and Balamuthia were detected as human patogens whereas more than one species of Acanthamoeba were involved in human cases.
N. fowleri leads to an acute and fatal CNS infection which is called as primary amebic meningoencephalitis (PAM). Whereas Acanthamoeba and Balamuthia spp. cause a chronic granulomatous amebic meningoencephalitis (GAE). However, some spp. of Acanthamoeba do cause keratitis.
During the last decade, it is detected that the species of Acanthamoeba and Balamuthia can also leads to infections of skin, bones, adrenal glands, sinuses and ear. In various centers throughout the world people are trying to find out more about their pathogenicity, symptoms which they cause, its diagnosis and treatment. Still others are working on their biology, their physical, biochemical and genetic potentials.
In this review, we tried analyse our knowledge about these amebae from different points especially their effect on human health.
Key Words: Naegleria, Acanthamoeba,
Balamuthia, PAM, GAE, and keratitis.
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (3):140 – 149, 2003 GİRİŞ
Toprak ve tatlı sularda özgür yaşayan amipler (ÖYA), yıllar öncesinden başlayarak protozoologların ilgi odağı olmuşlardır. Bu amiplerin yaşam döngülerinde trofozoit ve kist dönemleri vardır ve bunlardan trofozoit sabit bir şekle sahip olmayıp, yalancı ayaklarla hareket eder. Fakat kist, cins ve türe bağlı olarak, tipik bir
görünümde olup, hareketsizdir. Trofozoitin sitoplazması ektoplazma ve endoplazma diye iki kısma ayrılır; ektoplazma yumurta akı kıvamında, hiyalen görünümde olup, canlının hareketinde ve savunmasında rol oynar. Endoplazma ise granüler bir yapıda olup organizmanın hayati organlarının yer aldığı kısımdır- beslenme ve kontraktil vaküoller ile çekirdek gibi. Çekirdek, veziküler tipte olup, bir veya daha fazla sayıdadır; çoğalma, promitoz veya mitozla ikiye bölünmeyle gerçekleşir.
Doğada özgür yaşayan bu amipler 1960’lı yıllardan bu yana tıp ve veterinerlik alanlarında çalışanların da uğraş alanı haline gelmişlerdir. Çünkü, bu grupta bulunan farklı cins ve türden amiplerin insanlarda ve hayvanlarda ölümcül seyreden parazi-tozlara neden oldukları anlaşılmıştır. İnsanda oluştur-dukları parazitozlar “Primer amibik meningoensefalit (PAM)”, “granülomatöz amibik ensefalit (GAE)”, “keratit” ve “deri lezyonları” başlıkları altında toplanabilir.
Bu yazıda başlangıçta 1930’dan önceki dönem, bunu izleyerek 1930-1990 arası ve son olarak da 1990 yılından günümüze kadar olan süreç ele alınmıştır. Bu dönemlerde yapılan çalışmalara, temelde, insan sağlığı ile ilişkileri yönünden değinilmiştir.
1930 Öncesi
Cole’e göre (1) amip, ilk kez 1755 yılında Roesel von Rosenhof tarafından tanımlanmıştır. Araştırıcı, “The small Proteus” diye tanımladığı amibin hareketini, protoplazmasının kısımlarını tanımlamış ama çekirdek ve kontraktil vaküole değinmemiştir. Leidy (2) Kuzey Amerika’nın tatlı sularının rizopodları hakkında bir monograf yayınlamış; Penard (3) ise çeşitli tatlı su amiplerini tanımlamıştır. Schardinger (4) de ishalli bir kişinin dışkı örneğinde bulduğu ve kültürünü yaptığı amibin, belli koşullarda, kamçılı hale dönüştüğünü saptamış ve ona Amoeba gruberi adını vermiştir.
Amoeba hyalina’nın çekirdek bölünmesini inceleyen
Dangeard (5) da, bu amibin mitozla bölündüğünü vurgulamış, Vahlkampf (6) ise Amoeba limax türünün çoğalması esnasında çekirdek zarının ve çekirdekçiğinin kaybolmadığını, ikincinin polar kitleler halinde kaldığını bildirmiştir. Vahlkampf’ın gözlemlerini doğrulayan Naegler (7) bu tip bölünme şeklini “promitoz” olarak tanımlamıştır.
Chatton ve Lalung-Bonnaire (8) bir hastanın dışkısından soyuttukları ve promitozla çoğaldığını sapta-dıkları amip için Vahlkampfia cinsini oluşturmuşlardır. Alexeiff (9) ise promitozla çoğalan ve iki kamçılı trofozoit dönemleri de olan amipler için Naegleria cins
ismini önermiştir . Aynı araştırıcı, mitozla bölünen ikinci cins amip için ise Hartmannia (daha sonra Hartmannella
diye düzeltilmiştir) cins ismini kullanmıştır (10). Chatton (11), Naegleria’nın Vahlkampfia’nın sinonimi olduğunu belirtmiş, Alexeieff de bunu kabul etmiştir. Fakat Calkins (12), bu görüşün aksine, bu iki cinsin birbirinden farklı olduklarını vurgulamıştır. Araştırıcıya göre Naegleria,
promitozla çoğalan ve amibik trofozoite ek olarak iki kamçılı trofozoit dönemi de olan bütün özgür yaşayan amipleri, Vahlkampfia cinsi de Naegleria’ya benzeyen fakat kamçılı dönemi olmayan amipleri kapsamaktaydı.
Ford (13), ÖYA’nın çekirdek bölünmelerini incelemiş, Dobell (14) de tanımladığı üç türden Amoeba
lacertae’nin promitozla, A. fluvialis ile A. glebae’nin
mitozla bölündüklerini bildirmiştir. Hogue (15),
Vahlkamfia calkinsii üzerinde çalışmış, Wilson (16) da
topraktan soyuttuğu amibin promitozla çoğaldığını, damıtık su eklenmiş kültürlerde bu amibin kamçılı şekle dönüştüğünü saptamıştır. Araştırıcı, bulgularına dayanarak, bu amibin büyük olasılıkla N. gruberi
olduğunu vurgulamıştır. ÖYA’nın aile düzeyinde sınıflandırılmaları üzerinde duran Wenyon (17), bunları Amobida takımının içinde dört ailede toplamıştır. Bu araştırıcıya göre Dimastigamoeba Blochman, 1894, Naegleria Alexeieff, 1912 cinsine karşı önceliğe sahipti, bu nedenle de N. gruberi, D. gruberi olmalıydı.
1930 – 1990 Yılları Arası
Bu dönemde ÖYA başta biyolojileri olmak üzere çeşitli yönlerden ele alınıp incelenmişlerdir. Dönemin başlarında bu amiplerin, bakteriyolojik, mikolojik kültürlerde, sonraları da doku kültürlerinde üredikleri saptanmış fakat bu durum genelde kontaminasyon olarak değerlendirilmiştir (18-23). Örneğin, Castellani’nin (18), pembe maya Cryptococcus
panaroseus kültürlerinde görüp, soyuttuğu amibi
Douglas (19) incelemiş ve onu Hartmannella castellanii olarak isimlendirmiştir. Aynı amip üzerinde çalışan Volkonsky (24) ise bu amibin Hartmannella cinsinden farklı olduğunu vurgulayarak onun için Acanthamoeba
cins ismini önermiştir. Bazı araştırıcılar da başlangıçta kültürlerdeki bu amipleri yeni bir virus (Ryan virus) olarak ele almışlar ve üzerinde yoğun çalışmalar ve yayınlar yapmışlardır (25-29).
Özgür yaşayan amiplerin sınıflandırılmasında kullanılacak kriterler konusundaki çalışmalar bu dönemde de devam etmiştir. Bu kriterler arasında çekirdek bölünmesi, trofozoit ve kist morfolojisi gibi özellikler sayılabilir (30-35). Örneğin, Singh (30) ÖYA’yı
çekirdeklerinin bölünme tiplerine dayanarak iki aile içinde toplamıştır: 1. Promitozla çoğalan amipleri içeren Schizopyrenidae ve 2. Mitozla çoğalan amipleri kapsayan Hartmannellidae. Araştırıcı, birinci ailede üç cins (Naegleria, Schizopyrenus ve Didascalus), ikinci ailede ise tek cins (Hartmanella) bildirmiş ve
Acanthamoeba cinsini reddetmiştir. Uluslararası
Protozoologlar Cemiyeti aldığı bir kararla, küçük ÖYA Rhizopodea von Siebold, 1845 sınıfının, Amoebida Kent, 1880 takımı içine yerleştirmiştir (36). Aynı komite, kamçılı trofozoit dönemi olan amipleri Rhizomastigida Doflein, 1916 takımı içine almıştır. Page (37,38)
Naegleria ve Vahlkampfia cinslerini Vahlkampfiidae ailesi
içine alırken, Hartmannella ve Acanthamoeba cinslerini de birbirlerinden ayırt ederek yeniden tanımlamıştır. Araştırıcıya göre Hartmannella, küçük, limax tipindeki amipleri içerirken, Acanthamoeba hem lobopod hem de akantopod tipi yalancı ayaklara sahip amipleri kapsamaktaydı. Kingston ve Warhurst (39) ÖYA’yı kamçılı dönemlerinin olup olmaması, kontraktil vaküolün varlığı ya da yokluğu ve kist morfolojilerine göre ayırmışlar ve sonuçta, Naegleria, Didascalus,
Schizopyrenus ve Tetramitus cinslerini Schizopyrenidae
ailesine, Hartmannella cinsini de Hartmannellidae içine almışlardır; Acanthamoeba cinsini ise alt cins düzeyine indirgemişlerdir.
ÖYA’nın diğer özellikleri de araştırılmıştır. Örneğin, ince yapılarının incelenmesi (40,41), antijenik yapılarının belirlenmesi, serolojik özellikleri ve bu özelliklerinin sınıflamada kullanımı (42-47), DNA komponentlerinin ve enzimlerinin (48,49) belirlenmesi, beslenmeleri (50-56), sitokimyasal ve biyokimyasal özelliklerinin saptanması (57-61) gibi. Bir grup araştırıcı da, kültürlerde üreyen ÖYA’nın patojen olup olmadığını, laboratuvar deney hayvanlarını kullanarak ve amipleri onlara intranazal yoldan vererek araştırmışlar ve bazı cins ve türlerin bu hayvanların merkezi sinir sisteminde (MSS) patojen etki gösterdiklerini saptamışlardır (62-66). 1965’den başlayarak da, ÖYA’nın insanda, farklı semptomlarla seyreden, çeşitli parazitozlara neden oldukları anlaşılmıştır (67-76). Bu parazitozlardan ilk ve en ayrıntılı olarak tanımlananı primer amibik meningoensefalittir (PAM). Bunu granülomatöz amibik ensefalit (GAE), onu da Acanthamoeba’ya bağlı keratit izlemiştir. Başlangıçta çeşitli cinsler bu durumdan sorumlu tutulmuşken zamanla iki cins, Naegleria ve
Acanthamoeba, ön plana çıkmışlardır. Birinci cins içinde
sadece bir türün, N. fowleri, patojen etkiye sahip olduğu
saptanırken, ikinci cinsin yani Acanthamoeba’nın pek çok türünün patojen olduğu belirlenmiştir.
Özgür yaşayan amiplerin insanda görülmesi ile ilgili ilk sunumun 1964 yılında Butt tarafından Amerikalı patologlarının yıllık toplantısında yapıldığı bildirilmişse de ilgili dergide, konunun başlığı dışında, herhangi bir metin yayınlanmamıştır (77). ÖYA’nın insan vücudunda yerleşerek oluşturdukları hastalık, ayrıntıları ile, ilk kez 1965’te Fowler & Carter (67) tarafından Avustralya’dan bildirilmiştir. Araştırıcılar makalelerinde, ölümcül dört piyojenik menenjit olgusunu irdelemişler ve bu 4 olguda etken olarak saptadıkları amibin, o yıllara kadar insanda patojen etkisi bilinen tek amip olan Entamoeba
histolytica’dan farklı olduğunu vurgulamışlardır. Daha
sonra yeni olguların bildirimi birbirini izlemiştir (78-81).
Acanthamoeba türlerinden bazılarının keratite yol
açtıkları da bu dönemde anlaşılmıştır. İlk olgu 1974 yılında İngiltere’de (82) saptanmış fakat daha sonra başta Amerika olmak üzere çeşitli ülkelerde olgular görülmüştür (83). Yine bu dönemde ÖYA’nın bizonda (84), boğada (85) ve yumuşakçalarda (86) da bulunduğu bildirilmiştir.
1990 Yılından Sonraki Dönem
Bu dönemdeki en çarpıcı nokta, ÖYA’nın bilinen patojen cinslerine bir yenisinin eklenmesidir. Bu amip cinsi ilk kez ensefalitten ölen bir gorilin beyin dokusunda görülmüş ve başlangıçta “leptomyxid amip” olarak tanımlanmış (87) fakat daha sonra Balamuthia cinsine alınmış ve ilk soyutulduğu hayvandan esinlenilerek B.
mandrillaris (88-90) tür ismi verilmiştir. Zaman içinde,
Amerika’da ve diğer ülkelerde serolojik testlere dayanılarak bu türün etken olarak belirlendiği pek çok GAE olgusu bildirilmiştir (91-96). Keza, Acanthamoeba
türlerine bağlı olarak insanlarda gelişen keratit olguları ile ilgili yayınlarda bir artma söz konusudur (97-103). Bunda, özellikle yumuşak kontakt lenslerin kullanımındaki artış kadar, insanların gittikçe havuz ve durgun tatlı sularda yüzme alışkanlıklarının artması da etkili olmuştur.
Yine bu süreçte, ÖYA’nın beyin ve göz dışında, deri, kemik, akciğerler, ürogenital sistem ve böbrek üstü bezlerinde de yerleşebildikleri saptanmıştır (89,104). Ayrıca, bazı rinosinüzit ve otit olgularından da (özellikle AIDS’lilerde) sorumlu oldukları anlaşılmıştır (105-109.). Son on-on üç yıldaki diğer çalışmalar ise bu amiplerin oluşturdukları parazitozların tedavisi, tanısı, etkenin(lerin) tanınması (cins ve türlerin genetik,
biyokimyasal ve fizyolojik özelliklerinin belirlenmesi) yönünde yoğunlaşmıştır.
İnsandan Soyutulan (İzole Edilen) Cins ve Türler
Naegleria Türleri: Naegleria cinsindeki amipler, sümüklü böcek gibi, bulundukları yüzeyde kayarak hareket etmeleri nedeniyle “limax amoeba” olarak da tanımlanmışlardır. Bugün için bu cins Schizopyrenida takımının, Vahlkamphidae ailesinde yer almaktadır. Hareketi yönünden E. histolytica’ya çok benzer fakat, canlı iken çekirdeğinin kolayca görülmesi, kontraktil vaküole sahip olması, aerop oluşu ve vücuda giriş yolu yönlerinden ondan çok farklıdır. Araştırmalar, bu şekilde hareket eden başka ÖYA’nın da bulunduğunu göstermiştir. Bu cinsteki türlerin yaşam döngülerinde trofozoit ve kist dönemlerinin olduğu, trofozoitlerinin amibik ve kamçılı olmak üzere iki farklı görünümde olabildiği saptanmıştır. Bunlardan amibik trofozoit, sabit bir şekli olmayan, 7-20 µm büyüklüğünde, lobopod tipi yalancı ayaklarla hareket eden, kontraktil vaküollü, genellikle tek çekirdekli, promitozla çoğalan tiptir. Kamçılı trofozoit ise belli koşullarda görülen, sabit şekilli, iki kamçılı ve çoğalmayan dönemdir. Naegleria türleri, bir trofozoit şeklinden diğerine dönüşüm geçirirken bir süre hem yalancı ayaklara hem de kamçılara sahip görünümdedir. Bu dönüşüm üzerinde etkili faktörler üzerinde de çeşitli araştırmalar yapılmıştır (98,110,111). Kist dönemi, yuvarlak görünümde olup, 7-10 µm çapında ve tek çekirdeklidir, çift cidarlı bir duvara sahiptir. Bu cidarlardan her ikisi de düz olup, dıştaki içtekinden daha kalındır. Bu amiple infekte dokularda bugüne kadar kist görülmemiştir.
İnsan olgularından soyutulan Naegleria türü N.
fowleri olarak isimlendirilmiştir (90,112-114). Buna
karşın, çeşitli ülkelerde doğadan soyutulan tür sayısı çoktur. Bunlardan biri olan ve ilk tanımlanan tür olan N.
gruberi’nin ise patojen olmadığı saptanmıştır. N.
australiensis türü de, deney hayvanları için patojen
olup, insan olgularından soyutulmamıştır (100). Son bilgilere göre de ribozomal DNA birimlerine dayanılarak onikiden fazla Naegleria türü bulunmaktadır (114,115).
Acanthamoeba Türleri: Doğada, toprak ve
sularda son derece yaygın olan bir amip cinsidir ve pek çok türü tanımlanmıştır. Trofozoiti lobopod ile akantopod tipi yalancı ayaklara sahiptir bu nedenle de
Naegleria’dan kolayca ayırt edilir. 24-56µm
büyüklüğünde olan trofozoit mitozla çoğalır. Tek çekirdekli ve çift cidarlı olan kistler çok tipik bir
görünüme sahiptirler ve kültürlerde kolayca tanınırlar. Dış kist duvarı düz veya buruşuk bir görünümde iken içteki yıldız, beşgen veya altıgen görünümdedir; bu dönemin morfolojisi tür ayrımında kullanılmaktadır. Kistler, bu görünümleri ile infekte doku kesitlerinde de kolayca ayırt edilebilirler. Bu cinsin türleri gerek doğal ortamlardan gerekse infekte organlardan ksenik ve aksenik besiyerlerinde kolayca üreyebilirler.
Balamuthia Türleri: Bu cins içinde günümüze
kadar sadece B. mandrillaris türü bildirilmiştir.
“Leptomyxid amipler” denilen grup içinde yer aldığı bildirilen ve ilk kez bir mandrill maymununun beyninden soyutulan bu tür, insanda da saptanmıştır . Büyüklüğü 15-60 µm arasında değişen trofozoit dönemi, geyik boynuzu gibi dallı, budaklı görünümü ve mitozla çoğalmasıyla karakterizedir. Kistleri ise yuvarlak veya yuvarlağa yakın görünümde, tek çekirdekli ve çift cidarlıdır. Kistler infekte dokularda da saptanmıştır. B.
mandrillaris, Naegleria ve Acanthamoeba türleri ile diğer
leptomyxid amiplerin aksine, üzerine bakteri sürülmüş besleyici değeri olmayan besiyerinde üretilememiş fakat doku kültürlerinde ve zenginleştirilmiş aksenik besiyerlerinde üretilmiştir (90). Schuster, yayınına son anda koyduğu notta, bu türün neden olduğu bir GAE olgusunun evindeki çiçek saksısından da aynı türü soyuttuklarını bildirmiştir (90).
İnsanda Neden Oldukları Parazitozlar Primer Amibik Meningoensefalit: ÖYA’lere
bağlı olarak insanda görülen ve yaklaşık bir haftada ölüme yol açan parazitoz, başlangıçta Primer amibik
meningoensefalit olarak tanımlanmış ve PAME olarak
kısaltılmış ama son yıllarda kısaltmanın sonundaki “E” harfi atılarak “PAM” şeklini almıştır. “Primer” sözcüğünün kullanılmasındaki amaç ÖYA’lere bağlı olarak gelişen merkezi sinir sistemi hastalığını,
Entamoeba histolytica’nın neden olduğu beyin amip
absesinden ayırt etmek içindir. Çünkü, ÖYA’ler, temelde, vücuda burundan girip, kripriform plaklardan geçerek beyinde yerleşmektedirler. Halbuki E. histolytica ağızdan alınan dört çekirdekli kistleri ile insana bulaşıp, kalın bağırsakta yerleşmektedir. Buna göre bu parazitin primer yani ilk yerleşim yeri kalın bağırsaktır ve koşullar oluştuğunda buradan orijin alarak, kanla veya komşuluk yoluyla diğer organlara, bu arada da beyine gidebilmektedir. Bu durumda da beyinde yerleşimi sekonder bir yerleşim olmaktadır.
PAM, hastalık belirtileri başlayıncaya kadar sağlıklı olan ve yakın geçmişinde durgun, tatlı sularda
yüzme öyküsü bulunanlarda görülmüştür. İvegen seyreden, belirtiler başladıktan sonra 2-7 gün içinde ölümle sonlanan bir parazitozdur. Son görüşlere göre, etkeni Naegleria fowleri’dir. Bu amip, kişi yüzerken, suda oynarken veya dalıp çıkarken burundan vücuda girmekte, kripriform plaklardan geçerek koku alma loplarına ulaşmakta ve beynin diğer bölgelerine yayılmaktadır. Hiçbir ağrı kesiciye yanıt vermeyen şiddetli baş ağrısı, 39-40º C’ye yükselen ateş, iştahsızlık, bulantı, kusma ve ense sertliği gibi menenjit belirtileri görülür; Kernig belirtisi pozitiftir. Klinik olarak pürülan bakteriyel menenjite benzer. Hastanın BOS’u pürülan veya sanguinopürülan yani kanlı ve irinlidir; mm³ deki lökosit sayısı 20 binden yükseğe çıkabilir; glikoz seviyesi düşmüş, protein seviyesi yükselmiştir. Ayrıca, BOS’tan hazırlanan ve Gram boyası ile boyanmış preparatlarda bakteri görülmez.
N. fowleri PAM’lı kişilerin BOS’undan ve
dokularından ksenik ve aksenik ortamlarda üretilmiştir (90,112-117). Hastadan alınan BOS’un direkt olarak veya boyalı preparatlarının incelenmesinde de görülebilir. Fakat bunun için incelemeyi yapan kişinin bu amipler konusunda deneyimli olması çok önemlidir. Ne yazık ki bugün bile PAM’ın etkili bir tedavisi yoktur. Hastalığın erken döneminde saptanan bazı olgularda intratekal yoldan Amphotericin B verilmesinin etkili olduğu bildirilmiştir (115). Ayrıca, intratekal yoldan Amphotericine ek olarak intravenöz yoldan miconazole verilmesinin sinerjetik etki gösterdiği de vurgulanmıştır (89,115,117).
Granülomatöz Amibik Ensefalit (GAE):
Sağlıklı veya bitkin ya da kronik bir hastalığı olanlarda görülür. PAM’a kıyasla subakut veya kronik seyrettiği bildirilmiştir. Başlangıcı sinsi olup, uzun seyirli bir parazitozdur. Etken, MSS dışında, alt solunum yollarında, deri ve/veya mukozada da yerleşebilir. Son 10-15 yıldaki görüşlere göre etkenin MSS’i istilası vücuttaki primer yerleşim odağından olmaktadır. Primer odaktan beyne ulaşımın, beyinde lenf kanalları olmadığından, kan yoluyla olduğu ileri sürülmüştür (115). Kuluçka süresi bilinmemektedir. Bu parazitozda da baş ağrısı, nöbetler, boyun sertliği, bulantı, kusma görülür. Birden fazla Acanthamoeba türü ile B.
mandrillaris’in GAE’ye neden oldukları saptanmıştır
(90,115). GAE’nin tanısı BOS ve/veya infekte dokularda etkeni görmek, besiyerlerinde üretmek ya da serolojik deneyleri uygulamak gerekir. Son yıllardaki görüşlere göre, BOS’ta Acanthamoeba’yı görmek zordur;
Balamuthia ise görülmemiştir (89,90,117). Ne yazık ki
elimizde tedavide etkili bir preparat yoktur. Ayrıca, her iki cinsin türleri dokuda kist haline geçtikleri için tedavide kullanılacak preparatın bu evrim dönemlerine de etkili olması gerekir.
GAE olgularından bugüne kadar en sık olarak soyutulan Acanthamoeba türleri şunlardır: A.
culbertsoni, A. castellanii ve A. rhysoides.
Balamuthia’nın ise tek türü belirlenmiştir, B. mandrillaris
(89,117,118).
Acanthamoeba Keratiti: Çeşitli Acanthamoeba
türlerinin neden oldukları bir parazitozdur. Bu durumun korneanın amiplerle direkt teması sonucunda geliştiği bildirilmiştir. Travma, kontakt lens kullanımı, bulaşlı suyla korneanın teması hazırlayıcı faktörlerdir. Sağlıklı kişilerde görülür; şiddetli oküler ağrı, yangı, görme bozukluğu ve halka şeklinde stromal infiltrasyon vardır. Zamanla görme bozulur, hatta göz tamamiyle kaybedilebilir (99-103,117,118). Akantamoeba keratiti en sık olarak Herpes simplex keratiti ile karışır. Fakat birincide çok şiddetli baş ağrısı görülürken, ikincisinde bu ağır durum görülmez (89,102,117,118). Kornea kazıntısından üretmekle ve/veya kesitlerde amibi görerek tanı konur; ekim yapılan plakların 30º C’de inkübe edilmesi gerekir (89,90,117,118). Tedavide çeşitli ilaçlar denenmiştir. Etkili olanlar arasında propamidine isethionate, ketoconazole ve miconazole ve itraconazole sayılabilir. Lezyonun cerrahi olarak temizlenmesinin; buna ek olarak ağızdan ve lokal olarak miconazole verilmesinin etkili olduğu vurgulanmıştır.
Akantamoeba keratitli olgulardan en sık soyutulan türler: A. castellanii ve A. polyphaga’dır.
Yurdumuzdaki Durum
Yurdumuzda, bu amipler üzerindeki ilk çalışma Erzurum’da gerçekleştirilmiştir (119). Bu çalışmada araştırıcı, Şubat ayında kar altından aldığı toprak örneğini, üzerine Escherichia coli sürülmüş besleyici değeri olmayan besiyerine ekmiş ve bu kültürde bir
Acanthamoeba türü soyutmuştur. Aksenik ortamda da
üretilen bu türün, fareler için patojen olmadığı yapılan deneylerle belirlenmiştir. Daha sonra, bir çalışmada tavuk dışkısından N. gruberi soyutulmuş (120), bir diğerinde de burun sürüntü örneklerinin ekildiği kültürlerden birinde “limax” tipi bir ÖYA üremiştir (121). Yurdumuzdaki ilk akantamoeba keratit olgusu, 1996’da Elazığ’dan (122), ikinci olgu ise İzmir’den (123) bildirilmiştir. Sivas’ta yapılan bir tez çalışmasında ise toprak, tatlı su ve kaplıca suyu örneklerinden yapılan ekimlerde, Acanthamoeba türleri ile bir Naegleria türü
ve bir de “leptomyxid” amip soyutulmuştur (125). Fakat laboratuvar farelerinde yapılan deneylerde bunların patojen etki göstermedikleri saptanmıştır. 1976 yılında Erzurum’da bir olguda PAM saptandığı bildirilmişse de etken besiyerinde üretilememiştir (126). İzmir’de yapılan bir çalışmada ise kullanılan lens örneklerinden birinden Acanthamoeba türü üretilmiştir (127).
Yorum: ÖYA’nın doğada, toprak, çamur ve
sularda çok yaygın oldukları bir gerçektir. Bu amiplerin insan ve diğer canlılarda neden oldukları parazitozların (PAM, GAE, keratit, sinüzit vb.) da çok çeşitli olduğu gittikçe daha iyi anlaşılmaktadır. Üstelik insanların yüzme, dalma, kontakt lens kullanma gibi alışkanlıkları da eskisine kıyasla artmaktadır. Diğer yandan, herhangi bir toplumdaki immun yatkın kişilerin sayısında (AIDS, sitotoksik ilaçlar kullanma, stres vb.) da artış gözlenmektedir. Sağlık elemanlarının bu amiplerle olan deneyimleri arttıkça da saptanan olgu sayısı ve çeşitliliği yükselmektedir. Öyle ki bugün bu amiplerin ve neden oldukları parazitozların görülmediği bir ülke yok gibidir.
Günümüzde hemen sadece üç cinsin türlerinin insan için patojen oldukları bilinmektedir. Fakat görünen ya da anlaşılan o ki bu sayı gittikçe artabilir. Unutulmamalı ki literatürdeki olguların pek çoğu bu amipleri tanıyanlar veya onları akla getirenler tarafından saptanmışlardır. Bu nedenle, herkesin özellikle de sağlık ordumuzda görev alanların, bu amipler konusunda bilgilendirilmeleri, uyarılmaları gerekir. Deniz yerine havuzlarda, yapay veya doğal göllerde yüzme, dalma, burunlarına su çekme alışkanlığı olanlar bu amipler ve yol açtıkları hastalıklar konusunda uyarılmalıdırlar. Schuster (90), yorumunda dünya çapında birçok PAM olgusuna tanı konulamadığını, bu yüzden de bildirilmediklerini belirtmiştir. Yazar da, bu görüşe katılmakla birlikte, alanı genişletmekte ve buna GAE, keratit, sinüzit, otit olguları ile birlikte deri lezyonlu hastaları da eklemektedir.
KAYNAKLAR
1. Cole FJ. The history of Protozoology. Univ London Press Ltd. London, 1926.
2. Leidy J. Fresh-water Rhizopods of North America. Repts US Geol Survey Territories 12: 1.
3. Penard E. Études sur les rhizopodes d’eau douce. Mém Soc Phys Hist Nat Genève 1890; 31: 1.
4. Schardinger F. (bak. Page 1967a) Entwicklungskreis einer Amoeba lobosa (Gymnamoeba): Amoeba gruberi. Sk Akad Wiss Wien 1899; 108: 719.
5. Dangeard P.-A. Étude de la karyokinèse chez l’Amoeba hyalina sp. nov. Le Botaniste 1900; 7: 49.
6. Vahlkampf E. (bak. Page 1967a) Beiträge zur Biologie und Entwicklungsgeschichte von Amoeba limax einschliesslich die Züchtung auf künstlichen Nährböden. Arch Protistenk 1905; 5:167.
7. Naegler (Nagler), K. (Page, 1976’den) Entwicklunsgeschichtliche studien über Amoben. Arch Protistenk 1909; 15: 1.
8. Chatton E, Lalung-Bonnaire. Amibe limax (Vahlkampfia n. gen.) dans l’intestin human. Son importance pour l’interprétation des amibes de culture. Bull Soc Path exot 1912; 5: 135.
9. Alexeieff A. Sur les characteres cytologiques et la systematique des Amibes du groupe limax (Naegleria nov. gen. et Hartmannia nov. gen.) et des Amibes parasites des vertebres (Proctamoeba nov. gen.). Bull Soc Zool Fr 1912a; 37: 55.
10. Alexeieff A. Quelques remarques complementaires sur la systematique des Amibes due groupe limax. Bull Soc Zool Fr 1912b; 37: 149.
11. Chatton E. Sur quelques genres d’Amibes libres et parasites. Synonymies, homonymie, impropriété. Bull Soc Zool Fr 1912; 37: 109.
12. Calkins GN. Genera and species species of Amoeba. Trans 15th Inter Congr Hyg Demog 1913; 2: 287.
13. Ford E. On the nuclear division of a free-living limax amoeba (Amoeba tachypodia Glaser). Arch Protistenk 1914; 34: 190.
14. Dobell C. Cytological studies on three species of Amoeba – A. lacertae Hartmann, A. glebae n. sp., A. fluvialis n. sp. Arch Protistenk 1914; 34: 139.
15. Hogue MJ. Studies in the life history of an amoeba of the limax group Vahlkampfia calkinsi. Arch Protistenk 1914; 5: 1.
16. Wilson CW. On the life-history of a soil amoeba. Univ Calif Publs Zool 1916; 16: 241.
17. Wenyon CM. Protozoology, 2 vols. London: Baillière Tindal and Cox 1926.
18. Castellani A. An amoeba found in cultures of a yeast: preliminary note. J Trop Med Hyg 1930; 33: 160. 19. Douglas M. Notes on the classification of the amoeba
found by Castellani in cultures of a yeast-like fungus. J Trop Med Hyg 1930; 33: 258.
20. Jahnes WG, Fulmer HM, Li CP. Free-living amebae as contaminants in monkey kidney tissue culture. Proc Soc Exp Biol Med 1957; 96: 484.
21. Wang SS, Feldman HA. Occurrence of Acanthamoeba in tissue cultures inoculated with human pharyngeal swabs. Antimicrob Agents Chemother 1961; 1: 50.
22. Wang SS, Feldman HA. Isolation of Hartmannella species from human throats. New Engl J Med 1967; 277: 1174. 23. Jakovljevich R, Talis B. Recovery of a hartmannellid
ameba in the purulent discharge from a human ear. J Protozool 1969; 16 (suppl.), 36.
24. Volkonsky M. Hartmannella castellanii Douglas et classification des hartmannelles (hartmannellinae nov. subfam., Acanthamoeba nov. gen., Glaeseria nov. gen.) Archs Zool exp gén 1931; 72: 317.
25. Chang R. Properties of a transmissible agent capable of inducing marked DNA degradation and thymine catabolism in a human cell. Proc Soc Exp Biol Med 1961; 107: 135
26. Pereira MS, Marsden HB, Corbitt G, Tobin JO’H. Ryan virus: a possible new human pathogen Br Med J 1966; 1: 130. .
27. Eldridge AE, Tobin JO’H. “Ryan virus”. Br Med J 1967; 1: 299.
28. Armstrong JA, Pereira MS. Identification of “Ryan virus” as an amoeba of the genus Hartmannella. Br Med J 1967; 1:212.
29. Warhurst DC, Armstrong JA. Study of a small amoeba from mammalian cell cultures infected with “Ryan virus”. J Gen Microbiol 1968; 50: 207.
30. Singh BM. Nuclear division in nine species of small free-living amoebae and its bearing on the classification of the order Amoebida. Phil Trans R Soc 1952; 236: 405. 31. Kudo RR. Protozoology 5th ed. Charles C Thomas,
Illinois, Springfield, 1966.
32. Chatton E. Ordre des Amoebiens nus ou Amoebaea, in Grasse, PP, Traite de Zoologie 1(2), 5, Masson, Paris, 1953.
33. Ray DL, Hayes RE. Hartmannella astronyxis: a new species of free-living ameba. J Morph 1954; 95: 159. 34. Pussard M. Le genre Acanthamoeba Volkonsky, 1931
(Hartmannellidae – Amoebida). Protistologica 1966; 2: 71.
35. Neff RJ. Purification, axenic cultivation, and description of a soil amoeba, Acanthamoeba sp. J Protozool 1957; 4: 176.
36. Honigberg BM, Balamuth W, Bovee EC, et al. A revised classification of the phylum Protozoa. J Protozool 1964; 11: 7.
37. Page FC. Taxonomic criteria for limax amoebae, with description of 3 new species of Hartmannella and 3 of Vahlkampfia. J Protozool 1967, 14: 499.
38. Page FC. Re-definition of the genus Acanthamoeba with descriptions of three species. J Protozool 1967; 14: 709. 39. Kingston D, Warhust DC. Isolation of amoebae from the
air. J Med Microbiol 1969; 2: 27.
40. Schuster FL. An electron microscope study of the amoebo-flagellate, Naegleria gruberi (Schardinger). I. The amoeboid and flagellate stages. J Protozool 1963; 10: 297.
41. Bowers B, Korn ED. The fine structure of Acanthamoeba castellanii (Neff strain). I. The trofozoit. J Cell Biol 1968; 39: 95.
42. Adam KMG. A comparative study of hartmannellid amoebae. J Protozool 1964; 11: 423.
43. Singh LM, Singh BN. Antigenic difference in free-living and parasitic amoebae as revealed by immobilization reaction. Indian J Exp Biol 1966; 4: 49.
44. Balamuth W, Kawakami T. Antigenic relationship among selected hartmannellid amoeba and amoeba-flagellates. J Protozool 1967; 14 (suppl): 34.
45. Červa L. Immunological studies on hartmannellid amoebae. Folia Parasitol (praha) 1967; 14: 19.
46. Pant KD, Prasad BNK, Singh LM. Antigenic relationship among fifteen strains of pathogenic Hartmannella. Indian J Exp Biol 1968; 6: 227.
47. Krantz GE. Acanthamoeba castellanii: specificity of immobilization test. Exp Parasitol 1969; 26: 299.
48. Adam KMG. Classification of amoebae: DNA and other criteria. Progress in Protozoology, 3rd Int Congr Protozoology, Publishing House ‘Nauka’, Leningrad, 1969.
49. Adam KMG, Blewett DA, Flamm WG. The DNA of Acanthamoeba spp.: a method for extraction and its characterization. J Protozool 1969; 16: 6.
50. Neff RJ, Neff RH, Taylor R. The nutrition and metabolism of a soil amoeba, Acanthamoeba sp. Physiol Zool 1958; 31: 73.
51. Adam KMG. The growth of Acanthamoeba sp. in a chemically defined medium. J Gen Microbiol 1959; 21: 519.
52. Band RN. Extrinsic requirements for encystation by the soil amoeba, Hartmannella rhysoides. J Protozool 1963; 10: 101.
53. Adam KMG, Blewitt D. Carbohydrate utilization by the soil amoeba Hartmannella castellanii. J Protozool 1967; 14: 277.
54. Červa L. Amoebic meningoencephalitis: axenic culture of Naegleria. Science 163: 576.
55. Balamuth W, Visvesvara G. Differential growth of several genera of small free-living amoebae. J Protozool 1970; 17 (suppl): 10.
56. Meyers D, Jensen T. Changes in two TCA cycle enzyme levels during the life cycle of Acanthamoeba castellanii. J Protozool 1967; 14 (suppl): 11.
57. Tomlinson G, Jones EA. Isolation of cellulose from the cyst wall of a soil amoeba. Biochim Biophys Acta 1962; 63: 194.
58. Müller M. Lysosomal hydrolases in Acanthamoeba sp. J Protozool 1969; 16: 428.
59. Ulsamer AG, Smith FR, Korn ED, Lipids of Acanthamoeba castellanii. J Cell Biol 1969; 43: 105.
60. Elson C, Geyer RP, Chang RS. A lecithinase from the amoeba Hartmannella rhysoides. J Protozool 1970; 17: 440.
61. Culbertson CG, Smith JW, Minner JR. Acanthamoeba: Observations on animal pathogenicity. Science NY 1958; 127: 1506.
62. Culbertson CG, Smith JW, Cohen HK, Minner JR. Experimental infection of mice and monkeys by Acanthamoeba. Am J Path 1959; 35: 185.
63. Culbertson CG. Pathogenic Acanthamoeba (Hartmannella). Am J clin Pathol 1961; 35: 195-202. 64. Culbertson CG, Ensminger PW, Overton WM. The
isolation of additional strains of pathogenic Hartmannella sp. (Acanthamoeba). Am J Clin Pathol 1965; 43: 383. 65. Červa L. Intracerebral inoculation of experimental
animals in pathogenetical studies Hartmannella castellanii. Folia parasitol (Praha) 1967; 14: 171.
66. Červa L. Intranasal, intrapulmonary and intracardial inoculation of experimental animals with Hartmannella castellanii. Folia Parasitol (Praha) 1967; 14: 207. 67. Fowler M, Carter RF. Acute pyogenic meningitis probably
due to Acanthamoeba sp.: a preliminary report. Br Med J 1965; 2: 740.
68. Butt CG. Primary amoebic meningoencephalitis. New Engl J Med 1966; 274: 1473.
69. Patras D, Andujar JJ. Meningoencephalitis due to Hartmannella (Acanthamoeba). Am J Clin Pathol 1966; 46: 226.
70. Callicott JH. Amebic meningoencephalitis due to free-living amebas of the Hartmannella (Acanthamoeba) – Naegleria group. Am J Clin Pathol 1968; 49: 84.
71. Callicott JH, Nelson EC, Jones MM & ark. Meningoencephalitis due to pathogenic free-living amoebae. J Am Med Ass 1968; 206: 579.
72. Carter RF. Primary amoebic meningoencephalitis: Clinical, pathological and epidemiological features of six fatal cases. J Path Bact 1968; 96:1.
73. Červa L, Novák K, Culbertson CG. An outbreak of acute, fatal amebic meningoencephalitis. Am J Epidem 1968; 88: 436.
74. Symmers WStC. Primary amoebic meningoencephalitis in Britain. Br Med J 1969; 4: 449.
75. Duma RJ, Ferrell HW, Nelson EC, Jones MM. Primary amebic meningoencephalitis. New Engl J Med 1969; 281: 1315.
76. Wagner WP, Duma RJ, McGhee RF, Suter CG. Primary amebic meningoencephalitis – Virginia. NCDC Morbidity Mortality 1969; 18: 12.
77. Butt CG. Pimary amoebic meningoencephalitis. Am J Clin Pathol 1964; 42: 513.
78. Apley J, Clarke SKR, Roome APCH & ark. Primary amoebic meningoencephalitis in Britain. Br Med J 1970; 1: 596.
79. Červa l. Comparative morphology of three pathogenic strains of Naegleria gruberi. Folia Parasitol (Praha) 1970; 17: 127.
80. Mandal BN, Gudex DJ, Fitchett MR et al. Acute meningoencephalitis due to amoebae of the order Myxomycetale (slime mould). N Z med J 1970; 71: 16. 81. Lawande RV, Abraham SN, John I, Egler LJ. Recovery of
soil amebas from the nasal passages of children during the dusty harmattan period in Zaria. Am J Clin Pathol 1979; 71: 201-203.
82. NagingtonJ, Watson PG, Playfair TJ, McGill J, Jones BR, Steele ADMcG. Amoebic infection of the eye. Lancet 1974; ii: 1537-1540.
83. Ma P, Willaert E, Juechter KB, Stevens AR. A case of keratitis due to Acanthamoeba in New York and features of 10 cases. J Infect Dis 1981; 143: 662-667.
84. Dwivedi JW, Singh CM. Pulmonary lesions in an Indian buffalo associated with Acanthamoeba sp. Indian J Microbiol 1965; 5: 31.
85. McConnell E, Garner FM, Kirk JH. Hartmannellosis in a bull. Pathol Vet (Basel) 1968; 5:1.
86. Richards CS. Two new species of Hartmannella amoebae infecting freshwater mollusks. J Protozool 1968; 15: 651. 87. Visvesvara GS, Martinez AJ, Schuster FL, Leitch G,
Wallace SV, Sawyer TK, Anderson M. Leptomyxid ameba, a new agent of amebic meningoencephalitis in humans and animals. J Clin Microbiol 1990; 28: 2750-6.
88. Visvesvara GS, Schuster FL, Martinez AJ. Balamuthia mandrillaris, n.g., n.sp., agent of amebic meningoencephalitis in humans and other animals. J Euk Microbiol 1993; 40: 504-14.
89. John DT. Opportunistic Amoebae. “Topley & Wilson’s Microbiology and Microbial Infections” içinde. 9th ed. Vol 5. Edward Arnold Ltd London, 1998. pp. 179-92. 90. Schuster FL. Cultivation of pathogenic and opportunistic
free-living amebas. Clin Microbiol Rew 2002; 15: 342-54. 91. Duke BJ, Tysen RW, De Biasi R, Freeman JE, Wisten KR. Balamuthia mandrillaris meningoencephalitis presenting with acute hydrocephalus. Pediatr Neurosurg 1997; 26: 107-11.
92. Martinez AJ, Visvesvara GS. Free-living, amphizoic and opportunistic amebas. Brain Pathol 1997; 71: 583. 93. Riestra-Castaneda JM, Riestra-Castaneda R,
Gonzalez-Garrido AA & ark. Granulomatous amebic encephalitis due to Balamuthia mandrillaris (Leptomyxiidae): report of four cases from Mexico. Am J Trop Med Hyg 1997; 56: 603-7.
94. Deol I, Robledo L, Meza A, Visvesvara GS, Andrews RJ. Encephalitis due to a free-living amoeba (Balamuthia mandrillaris): Case report with literature review. Surg Neurology 2000; 53: 611-6.
95. Galarza M, Cuccia V, Sosa FP, Monges JA. Pediatric granulomatous cerebral amebiasis: A delayed diagnosis. Pediatr Neurol 2002. 26: 153-6.
96. Healy JF. Balamuthia amebic encephalitis: Radiographic and pathologic findings. Am J Neuroradiology 2002; 23: 486-9.
97. Garner A. Pathogenesis of Acanthamoeba keratitis: hypothesis based on a histological analysis of 30 cases. Br J Ophthalmol 1993; 77: 366-70.
98. Dougherty PJ, Binder SP, Mondino JB, Glskow BJ. Acanthamoeba sclerokeratitis. Am J Ophthalmol 1994; 117: 475-9
99. Hay J, Seal DV. Acanthamoeba keratitis, contact lenses and the potential health implications of global marketing. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1997; 90: 331.
100. Aimard L, Brasseur P, Favennee L, Perrine D, Watt L, Brasseur G. Amebic keratitis due to a mixed infection with Acanthamoeba and Hartmannella species. Clin Infect Dis 1998; 26: 187-8. 101.
101. Radford CF, Lehmann OJ, Dart JK. Acanthamoeba keratitis multicentre survey in England 1992-6 National Acanthamoeba keratitis study group. Br J Ophthalmol 1998; 82: 1387-92.
102. Schaumberg DA, Snow KK, Dana MR. The epidemic of Acanthamoeba keratitis: Where do we stand? Cornea 1998; 17: 3-10.
103. Sharma S, Garg P, Rao GN. Patient characteristics, diagnosis, and treatment of non-contact lens related Acanthamoeba keratitis. Br J Ophthalmol 2000; 84: 1103-1108.
104. Rodrigues D, Reis M, Teixeira V, Silva-Vervara M, Filho DC, Adad S, Lazo J. Pathologic findings in the adrenal glands of autopsied patients with acquired immunodeficiency syndrome. Pathol Res Prac 2002; 198: 25-30.
105. Dunand VA, Hammer SM, Rossi R, Poulin M, Albrecht MA, Doweiko JP, DeGirolami PC, Coakley E, Piessens E, Wanke CA. Parasitic sinısits and otitis in patients infected with human immunodeficiency virus: Report of five cases and review. Cli Infect Dis 1997: 25: 267-272.
106. Kim SY, Syms MJ, Hotel MR, Nauschuetz KK. Acanthamoeba sinusitis with subsequent dissemination in an AIDS patient. Ear Nose Throat J 2000; 79: 171-4. 107. Teknos TN, Poulin MD, Laruentano AM, Li KK.
Acanthamoeba rhinosinusitis: characterization, diagnosis, and treatment. A J Rhinol 2000; 14: 387-91.
108. Rivera MA, Padhya TA. Acanthamoeba: A rare primary cause of rhinosinusitis. Laryngoscope 2002; 112: 1201-3. 109. Shirabe T, Monobe Y, Visvesvara GS. An autopsy case of amebic meningoencephalitis. The first Japanese case caused by Balamuthia mandrillaris. Neuropathology 2002; 213-7.
110. Rafalko JS. Cytological observations on the amoeba-flagellate Naegleria gruberi (Protozoa). J Morph 1947; 81: 1.
111. Chang SL. Cytological and ecological observations on the flagellate transformation of Naegleria gruberi. J Gen Microbiol 1958; 18: 579.
112. Culbertson CG, Ensminger PW, Overton WM. Pathogenic Naegleria sp. – study of a strain isolated from human cerebrospinal fluid. J Protozool 1968; 15: 353-63.
113. Carter RF. Description of a Naegleria sp. İsolated from two cases of primary amoebic meningoencephalitis, and of the experimental pathological changes induced by it. J Pathol 1970; 100: 217-44.
114. Dorsch MM, Cameron AS, Robinson BS. The epidemiology and control of primary amoebic meningoencephalitis with particular reference to South Australia. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1983; 372-7. 115. John DT. Opportunistically pathogenic free-living
amebae. Parasitic Protozoa, 2nd Ed. Vol 3 (JP Kreier & JR Baker, eds.). Academic Press Inc San Diego, 1993. pp. 143-246.
116. De Jonckheere JF, Pernin P, Scaglia M, Michel R. A comparative study of 14 strains of Naegleria australiensis demonstrates the existence of a highly virulent subspecies: N. australiensis italica n. sbp. J Protozool 1984; 31: 324-31.
117. Garcia LS, Bruckner DA. Diagnostic Medical Parasitology. 2nd ed. ASM Washington 1993.
118. Markell EK, John DT, Krotoski WA, Markell and Voge’s Medical Parasitology. 8th ed. WB Saunders Co Philadelphia 1999.
119. Saygı G. Erzurum’da topraktan Acanthamoeba türünün soyutulması. T Parazitol Derg 1979; 2: 109-14
120. Sayın F, Arda M. Tavuk dışkısından izole edilen Naegleria gruberi (Schardinger)’nin patojenitesi üzerinde araştırmalar. Fırat Üniv Vet Fak Derg 1977; 4: 117-25.
121. Saygı G, Yüksel T, Almaç A, Müderris S. Burundan soyutulan limax grubu amip ve birlikte görülen kirpikli. T Parazitol Derg 1982; 5: 71-8.
122. Akyol N, Aşçı Z, Kükner S. Acanthamoeba keratitis: The first reported case from Turkey. Ophthalmic Practice: Asia Ed. 1996; 2: 46-8.
123. Akısü Ç, Baka M, Durak İ, Orhan V. Acanthamoeba keratitli bir olgu. Işık ve elektron mikroskopi bulguları. T Parazitol Derg 1999; 23: 340-2.
124. Saygı G, Akın Z. Sivas’ta toprak ve termal su örneklerinden Acanthamoeba ve Naegleria türlerinin soyutulması. T Parazitol Derg 2000; 24: 237-42.
125. Akın Z. Toprak ve su örneklerinden özgür yaşayan amiplerin soyutulması, tanımlanması, özelliklerinin belirlenmesi ve patojenliklerinin araştırılması. C Ü Sağ Bil Enst Parazitol Prog Yüksek Lisans Tezi, 2000, Sivas. 126. Öğütman R, Babacan M, Saygı G, Kılıç M. Türkiye’de ilk
defa tanısı konulan serbest yaşayan bir amip meningo-ensefaliti vakası nedeniyle. Atatürk Üniv Tıp Fak 1. Tıp Kongr Erzurum, 24-28 Mayıs, 1976. s. 388-394.
127. Dağcı H, Gül S, Emre S, Türk M, Sönmez G, Tünger A, Yağcı A. Planlı değişimli kontakt lenslerin Acanthamoeba ve bakteriyal kontaminasyon yönünden değerlendirilmesi. İnfek Derg 2001; 15 : 357-62.
Yazışma Adresi : Prof. Dr. – Gülendame SAYGI
