Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Term Gebelikde Uterus Torsiyonu: Olgu Sunumu
Uterin Torsion at Term Pregnancy: A Case Report
Abdullah TAŞYURT *, Tevfik GÜVENAL **, Himmet ÖZDEMİR ***
ÖZET
Uterus torsiyonu uterusun uzun ekseni etrafında 45 dereceden fazla dönmesi olarak tanımlanır ve insan gebeliklerinde nadir olarak görülmektedir. Fetal mortalite oranı yüksek olan bu duruma genellikle ameliyat sırasında tanı konulmaktadır. Kliniğimizde termde gebelik ve mükerrer sezaryen nedeni ile sezaryene alınan, sezaryen sırasında tanı konulan ve operasyon sırasında detorsiyone edilemediği için posterior transvers histerotomi ile doğum gerçekleştirilen bir olgu sunulmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Uterus torsiyonu, posterior
transvers histerotomi
SUMMARY
Uterine torsion is defined as more than 45 degrees rotation of the uterus around its long axis. it is öne of the very rare complication of the human pregnancy. The fetal mortality rate is high and the diagnosis is generally made during the operation. We describe a pregnant vvoman at term with uterine torsion diagnosed during repeated cesarean section because of two previously cesarean sections. Torsion of gravid uterus was not been able to repositioned and delivery was carried out through posterior transvers hysteretomy.
Keyvvords:
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 22 (2):110 - 112, 2000
GİRİŞ
Uterus torsiyonu insan gebeliğinde çok nadir bir olaydır. Uterusun uzun ekseni etrafında 45 dereceden fazla dönmesi olarak tanımlanmaktadır (1). Anne ve özellikle bebek için ciddi sonuçları olabilen bu durum genellikle ameliyat sırasında tanınmaktadır.
Kliniğimizde mükerer sezaryen nedeni ile öpere edilen, operasyon sırasında uterus torsiyonu saptanan ve detorsiyone edilemediği için posterior alt segment transvers keşi ile fetüsün doğumu sağlanan bir olgu sunulmaktadır.
OLGU SUNUMU:
34 yaşında, gravida 4, para 3 olan hasta 39 haftalık gebelik ve doğum sancılarının başlaması üzerine
Prof. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Sivas ** Yard. Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Sivas *** Arş. Gör. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Sivas
Taşyurt ve Ark.
kliniğimize başvurdu. Obstetrik öyküsünde ilk gebeliğinin akut fetal distress nedeniyle sezaryen ile sonlandığı ve daha sonraki gebeliklerinin geçirilmiş sezaryen nedeniyle yine sezaryen ile sonlandığı anlaşıldı. Hastanın medikal öyküsünde apendektomi dışında özellik yoktu. Yapılan muayenede verteks prezentasyonunda term gebeliği saptandı. Servikal bishop skoru <5 idi. Belirgin uterin aktivite saptanmadı. Ultrasonografide; verteks prezentasyonunda miadında normal fetus izlendi. Plasenta fundal anterior lokalizasyonda idi ve amniotik sıvi indeksi 7 cm idi. Diğer sistem muayeneleri ve laboratuar bulgularında özellik yoktu. Bu bulgularla aktif doğum eyleminde olmayan hastaya term gebelik ve mükerrer sezaryen endikasyonu ile elektif sezaryen yapılmasına karar verildi. Genel anestezi altında Pfannenstiel insizyonla batın açıldı. Eksplorasyonda uterusun alt segmentten itibaren yaklaşık olarak 150 derece kendi ekseni etrafında sağ tarafa dönmüş olduğu görüldü. Uterusa keşi yapabilmek için düzeltilmeye çalışıldı, ancak başarılı ulunamadı. Uterusun torsiyonu daha da artırılıp 180 dereceye tamamlanarak sakrouterin ligamentlerin yaklaşık olarak iki cm üzerinden posterior transvers keşi yapılarak uterus açıldı. Verteks prezentasyonunda 3400 gr ağırlığında, 51 cm boyunda 1. dakika Apgar skoru 9 ve 5. dakika Apgar skoru 10 olan erkek bebek doğurtuldu.'Anterior duvarda yerleşmiş olan plasenta ve ekleri tam olarak çıkarıldı. Uterus tek kat sütüre edildi. Visseral periton kapatıldı. Uterin içerik boşaltıldıktan sonra uterus 180 derece sola çevrilerek detorsiyone edildi. Hastanın isteği üzerine bilateral tüp ligasyonu yapıldı. Uterus ve pelvisde uterin torsiyonunu açıklayacak herhangi bir patolojiye rastlanmadı. Uterus, tuba uterina ve överlerde iskemiye ait bir görünüm yoktu. Sezaryen batın katlarının kapatılması ile tamamlandı.
Postoperatif dönemde anne ve bebek açısından normal seyretti. Postoperatif dördüncü gün hasta taburcu edildi,
TARTIŞMA
Uterus torsiyonu reprodüktif dönemde her yaş grubundaki kadında ve gebeliğin her döneminde görülebilir. Altmış dereceden 720 dereceye kadar olabilen uterin torsiyon olguları bildirilmiştir.Anne ve
bebek mortalitesi sırası ile %0 ve %12 olarak verilmektedir (1). Bu patolojinin nedenini saptamak her zaman mümkün olmamaktadır, ancak fetal prezentasyonun normal olmaması, myoma uteri ve uterin malformasyonlar, konjenital deformiteler ve pelvik tümörler gibi patolojilerin uterin torsiyonla birlikte görülebildiği bildirilmektedir.(l) Klinik tanı semptomların nonspesifık olması ya da hiç olmaması nedeni ile zordur. En sık görülen semptom ve bulgular doğumun ilerlememesi, abdominal ağrı, vaginal kanama, şok, üriner ve intestinal yakınmalardır. Ancak bizim olgumuzda olduğu gibi olguların yaklaşık olarak %1 1'i nd e h er ha ngi bi r s em ptom v e bul g u görülmeyebilir. Tanı genellikle sezaryen sırasında konmaktadır. Ultrasonografi takiplerinde plasenta! lokalizasyonun soldan sağa veya sağdan sola yer değiştirmesi olguların operasyondan önce ve daha erken tanınmasına olanak vermektedir. (2). Bizim olgumuzda gebelik takibi polikliğimizde olmadığı için ultrasonografi tanıda yardımcı olamamıştır. Ayrıca manyetik rezonans görüntüleme (MRI) yöntemi de tanıda kullanılabilmekte ve vaginanın üst bölümünün X şeklinde görülmesi ile preoperatif olarak tanı konduğu belirtilmektedir (3). Ancak olguların çoğunda kesin tanı laparotomi ile konulmaktadır. Gebeliğin erken döneminde tedavi, laparotomi ve uterusun detorsiyonu ve uygunsa olası etyolojik faktörleri ortadan kaldırmaktır. Terme yakın olan olgularda sezaryen yapılmalı ve yine varsa etyolojik faktörleri ortadan kaldırılmalıdır. Sezaryen sırasında uterus torsiyonu düzeltilebilirse normal şekilde anterior transverse inzisyon ile sezaryen yapılabilmektedir. Ancak bizim olgumuzda da olduğu gibi uterus torsiyonu düzeltilemezse posterior yüzeyden insizyon yapılarak doğum gerçekleştirilebilir. Pelosi ve arkadaşları laparotomi sırasında tanı koydukları ve 180 derece torsiyone olmuş term gebeliğine posterior transvers insizyon ile sezaryen yapmışlardır. Ancak postoperatif rekürrensi önlemek için bilateral olarak round ligamentl eri kısaltmalardır (4). Özgünen ve arkadaşlarının olgularında ise uterin anomali ile birlikte yaklaşık olarak 720 derece kendi etrafında torsiyone olan uterusu detorsiyone ederek sezaryen yapmışlar, ancak atoni gelişmesi ile histerektomi yapmak zorunda kalmışlardır (5).
11
1
Term Gebelikde Uterus Torsiyonu
Uterin torsiyon nadir görülen bir olay olmasına karşılık obstetrik acil durumların ayırıcı tanısında düşünmek gerekir. Bütün sezaryen olgularında batına girildikten sonra uterusun pozisyonu tam olarak saptanmalıdır. Torsiyona uğramış uterus normal pozisyonuna çevrilemiyorsa posterior transvers insizyon ile doğum yaptırılabilir, ancak bu olgular atoni ve rekürrens açısından izlenmelidir.
KAYNAKLAR
1. Jensen JG. Uterine torsion in pregnancy. Açta Obstet Gynecol Scand;71: 260-5, 1992.
2. Kremer JA, van Dongen PW . Torsion of the pregnant uterus with a change in placental localization on ultrasounci; a case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 31: 273, 1989.
3. Nicholson WK, Coulson CC, McCoy MC, Semelka RC. Pelvic magnetic resonance imaging in the evaluation of uterine torsion. Obstet Gynecoi. 85: 888-90, 1995. 4. R Pelosi MA 3rd, Pelosi MA. Managing extreme uterine
torsion at term. A case report. J Reprod Med 43: 153-7, 1998.
5. Özgünen T, Evrüke C, Kadayıfcı O, Kataya N. Bir Uterus Torsiyonu Olgusu. T Klin Jinekol Obst 6: 330-1. 1996.
Yazışma Adresi:
Yrd. Doç. Dr. Tevfik Güvenal
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi,
