Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 2, Sayı 2, 1999
DEMİNERALİZE KEMİK TOZUNUN KEMİK İYİLEŞMESİ ÜZERİNDEKİ
ETKİLERİNİN DENEYSEL OLARAK İNCELENMESİ
Dr. Dt. H. Önder ÇILBIR*, Doç. Dr. İnci KARACA**, Uzm. Dr. Bizden SABUNCUOĞLU,*** Prof. Dr. Canan AKBAY***
ÖZET
Amaç: insan demineralize kemik tozunun heterolog bir modelde çeneler bölgesinde oluşturulan kemik defektlerine uy-gulanmasının kemik iyileşmesi üzerinde oluşturdukları etkilerinin histopatolojik yönden incelenmesi bu çalışmanın amacını oluşturmaktadır.
Materyal ve Metod: Çalışmada 21 adet tavşanın sağ alt çenelerinde ikişer adet standart kemik defekti oluşturuldu ve defektlerden birine demineralize kemik tozu uygulanırken diğer defekt normal iyileşmeye bırakılarak kontrol olarak değerlendi-rildi. Denekler 1., 2. ve 4. haftaların sonunda öldürülerek elde edilen örnekler ışık mikroskobunda incelendi.
Bulgular: Endokondral kemikleşmenin izlendiği demine-ralize kemik tozu uygulanan gruptaki örneklerin tüm inceleme dönemlerinde kontrol örneklerine göre daha ileri düzeyde bir kemik iyileşmesi gösterdiği ve materyalin doku tarafından iyi tolere edildiği saptanmıştır.
Sonuç; Demineralize kemik tozunun, bir kemik grefti kul-lanımı gerektiren defektlerde yaralanılabilecek uygun bir materyal olduğu ve bu modelin, klinik kullanımdan önce materyalin osteorejeneratif kapasitesinin denenebileceği uygun bir sistem olduğu sonucuna varılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Demineralize kemik tozu, heterolog model, kemik iyileşmesi
SUMMARY
Purpose: The aim of this study was to evaluate the biolo-gical performance of human demineralized bone powder in a clinically relevant xenogenic model.
Material and Method: Two standard osseos defects we-re cwe-reated at the right mandibles of 21 New Zealand White ma-le rabbits. One of the two defects was filma-led with demineralized bone powder while the remaining was left empty as a control. Animals were sacrified at 1., 2. and 4 week postoperative inter-vais ofr histopathological examination
Results: Demineralized bone powder application promo-ted bone regeneration more rapidly than the control group and showed endochondral ossification.
Conclusion: Demineralized bone powder is a convenient biomaterial tor rapid osseos regeneration and the used xeno-genic model is a suitable system for the assessment of the ca-pacity of bone regeneration of demineralized bone powder be-fore clinical use.
Key Words: Demineralized bone powder, xenogenic mo-del, bone regeneration
GİRİŞ
Malformasyon, enfeksiyon, travma veya on-kolojik bir rezeksiyon sebebiyle oluşan oral ve maksillofasiyal bölgedeki kemik defektlerinin yapı-sal ve fonksiyonel rekonsfrüksiyon problemi henüz tatmin edici bir şekilde çözümlenememiş olup mo-dern cerrahinin en zor uğraşlarından biri olarak karşımıza çıkmaktadır.19,20
Kemiğin içinde veya kenarında bulunan ve yeni kemikle dolması gereken bölgeler olarak ta-nımlanan kemik defektleri kemik dokusunun kendi-ni rejenere etme ve yekendi-niden şekillendirme özelli-ğiyle iyileşmekle birlikte, bu mekanizmanın yeter-siz kaldığı konjenital veya travmaya bağlı olarak ortaya çıkan deformitelerin ve kemik patolojilerinin cerrahi eksizyonu sebebiyle meydana gelen geniş kemik defektlerinin tedavisinde, yeni kontür sağ-lanması ve kemik iyileşmesinin desteklenmesi amacıyla kemik greftleri veya kemik yerine geçen materyallerin kullanımı gerekmektedir.1,2
Bu konuda yapılan yoğun çalışmaların sonu- * Serbest Hekim
** G.Ü. Dişhek. Fak, Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi A.B.D. *** AÜ. Tıp Fak. Histoloji, Embriyoloji A.B.D.
cu olarak günümüze dek birçok kemik greft mater-yali klinik ve laboratuar aşamalarında denenmiş ve bir bölümü rutin uygulamaya konulmuştur. Kemik doku uygulamalarında kullanılacak üstün özellikler içeren greft materyalleri üzerindeki arayışlar sürer-ken, demineralizasyon sırasında antijenik özellikle-rinin de elimine edildiği ve ideal biyomateryallerde olması beklenen özelliklerin çoğunu taşıdıkları dü-şüncesi ile demineralize kemik greftleri birçok ça-lışmaya konu olmuştur.4,6,9,17,19,23
Demineralize kemik greftleri ile yapılan klinik çalışmalar incelendiğinde bu materyalin osteoin-düksiyonu stimüle etmek amacıyla periodontal de-fektlerin onarılmasında, mandibular augmentas-yonda, kraniofasiyal ve alveolar yarıkların tedavi-sinde ve diğer birçok dental ve ortopedik uygula-malarda başarıyla kullanıldığı görül mekte- dir. 3,4,18,23
Demineralize kemik greftleriyle yapılan de-neysel çalışmalar, bu materyalin kemik doku uygu-lamalarında osteojenik aktivasyonunun yüksek ol-
C.Ü. DİŞHEKİMLİGİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI: 2
duğunu ve osteogenezisi hızlandırdığını göster-mektedir. 4,6,18,21
Hosny ve arkadaşları11 allojenik demineralize
kemik greftinin osteoindüktif etkisini rhesus maymunlarında inceledikleri çalışmada, deminera-lize kemik tozunun insanlarda da kemik oluşumunu indükleyecek bir kemik greft materyali olarak kullanılabileceğini belirtmişlerdir.
Rabie ve arkadaşları 19 tavşan parietal kemi-ğinde oluşturulan kemik defektlerine endokondral otojen kemik grefti, demineralize kemik ve her ikisinin kombinasyonunu ayrı ayrı implante etmişler, tüm gruplardaki kemik iyileşmesinin kıkırdak varlığı ara safhasıyla gerçekleştiğini, iki materyalin kombine olduğu grupta kemik iyileşmesinin anlamlı olarak daha fazla gözlendiğini ve demineralize kemik tozunun hem alıcı yatağın hem de kemik greftinin osteoindüksiyonunu artırdığını belirtmişlerdir.
Özellikle geniş kemik defektlerinin onarılması amacıyla kapsamlı bir şekilde denenen demineralize kemik greftleri ile allojenik hayvan modellerinde başarılı sonuçlar alınırken,11,19 insan demineralize kemik greftlerinin osteojenik potansiyelinin heterelog modellerde incelendiği çalışmaların oldukça sınırlı olduğu görülmektedir. 4,15
Marinak ve arkadaşları 15 insan demineralize kemik greftlerinin osteoindüktif etkisini heterolog bir modelin heterotopik bir bölgesinde incelemek üzere yaptıkları çalışmada, kemik greftterini ratlara subkutan olarak uygulamışlar ve bu sistemde yeni kemik oluşumunun seyrek olduğunu belirtmişlerdir. Bu araştırmacılar, insan demineralize kemiğinin heterolog uygulamalarında indüklenen kemik mik-tarının düşük olmasının, klinik kullanım öncesinde osteojenik potansiyelin belirlenmesinde bu model sisteminin kullanımını kısıtlayacağını ileri sürmüş-lerdir.
Zhang ve arkadaşları, 23 demineralize
kemi-ğin heterolog hayvan modellerinde tür kısıtlılığı se-bebiyle nadir kullanıldığını belirterek bu kısıtlılığı gidermek için fareler üzerinde çalışmışlardır. Mus-kular ve subkutan greft uygulamaları bu hayvanlar-daki yeni kemik indüksiyonunun, allojenik hayvan modellerinde gözlenen endokondral kemik oluşumu yoluyla gerçekleştiğini göstermiştir. Çalışmada heterolog model olarak bu hayvanların kullanılma-sının, tür kısıtlılığına bağlı minimal yeni kemik olu-şumu probleminin üstesinden geldiği ve demineralize kemik greftlerinin kalitesinin klinik kullanımdan önce belirlenmesi için uygun bir yol olduğu vurgulanmıştır.
Chesmel ve arkadaşları 4 otojen kemik
grefti-nin ve dört değişik formdaki insan demineralize ke-miğinin kemik iyileşmesi üzerine etkilerini incele-
mek amacıyla ratlarda oluşturulan kranial defektle-re otogdefektle-reft, demineralize rat kemiği ve 4 değişik formdaki insan demineralize kemiğini uygulamışlar ve rat demineralize kemiğinin ve insan deminerali-ze kemik türlerinin otojen greft ile bendeminerali-zer oranlarda yeni kemik yapımı oluşturduğunu bildirmişlerdir.
İnsan demineralize kemik tozunun heterolog bir modelde çeneler bölgesinde oluşturulan kemik defektlerine uygulanmasının kemik iyileşmesi üzerinde oluşturdukları etkilerinin histopatolojik yönden incelenmesi bu çalışmanın amacını oluşturmaktadır.
MATERYAL VE METOD
Bu araştırmada, deney hayvanı olarak 3 aylık, 2000-2500 gram ağırlığında 21 adet erkek Yeni' Zelanda tavşanı, kemik greft materyalleri olarak demineralize insan kemik tozu (Demineralized Bo-ne, Biodynamics International GmbH, Wetterkreuz 19 a, D-91058 Erlangen, Germany), greft materya-linin uygulama yeri olarak deneklerin sağ alt çene-lerinin korpus bölgesi seçildi. Bu bölgede her hay-vanda 2 adet olmak üzere 21 tavşanda toplam 42 defekt açılması planlandı.
işlemler sırasında denekler intramuskuler (İM) olarak 0.5 ml xylazin {Rompun %2, Bayer Türk Kimya San. Tic. Ltd. Şti.) ve 1 ml ketamin HCI (Ketalar, 50mg/mt, Eczacıbaşı ilaç San. ve Tic. A.Ş.) ile anesteziye edildi. Deneklerin anestezileri sağlandıktan sonra cerrahi prensipler altında man-dibulanın alt kenarına yakın 2 cm'lik yatay bir insiz-yon yapıldı. Açığa çıkarılan kemik üzerinde 3mm çapında cerrahi ront frez kullanılarak serum fizyo-lojik perfüzyonu altında sağ alt çenelerde korpus mandibulanın bazise yakın kısmında 0.5 cm aralıklı olacak şekilde 2 adet standart kemik defekti oluşturuldu. Defekt bölgeleri doku debrislerini ve olası yabancı cisimleri uzaklaştırmak için yıkanıp kanama kontrolü yapıldı. Defektlerin birine mater-yal uygulanırken diğer defekt kontrol amacıyla boş bırakıldı. Çalışma bölgesinde son kontroller yapıl-dıktan sonra kas ve cilt altı dokular 4/0 poliglaktin 910 sütur ile, cilt ise 4/0 ipek sütur materyali ile pri-mer olarak kapatıldı.
Cerrahi sonrası deneklere olası postope-ratif enfeksiyona karşı 0.5 ml/kg penisilin-G pro-kain (Pronapen,300000 IU, Pfizer İlaçları A.Ş.) int-ramuskuler olarak tek doz uygulandı.
Postoperatif dönemde ayrı kafeslerde rutin diyet uygulaması yapılan denekler 1., 2. ve 4. haf-taların sonunda rastgele seçimle 7'şer adet olmak üzere yüksek dozda İM tiyopentai sodyum (Pentot-hal Sodium 1 gr, Abbott Lab. A.Ş.) enjeksiyonu ile öldürüldü. Deney bölgesi olan mandibula çıkarıldı. 118
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2. SAYI: 2
Etrafındaki tüm yumuşak dokular uzaklaştırıldıktan sonra defektlerin bulunduğu kısımlar, çevrelerinde sağlıklı kemik doku bölümü bırakılacak şekilde uy-gun aletlerle ayrılarak %10'luk formaldehit solüs-yonunda tespit edildi. Akar suda formaldehitten kurtarıldıktan sonra De Castro sıvısı (Absolü alkol 300 ml, kloral hidrat 50 mg, saf su 670 mi, %70'lik nitrik asit 30 mi) içinde günlük yumuşama kontrolü ile dekalsifiye edildi. Dereceli alkol seviyelerinden geçirilerek ksilende şeffaflaştırman örnekler parafi-ne gömüldü. Parafin bloklardan Leitz mikrotom ile 6_m kalınlığında kesitler alınarak Hematoksilen-Eozin (H.E.) boyası ile boyandı. Elde edilen prepa-ratlar, ışık mikroskobunda incelenerek Zeiss Axi-oscop fotomikroskobunda fotoğraflandı.
Histopatolojik incelemelerde kullanılan ma-teryal biyouyumluluk kriteri, yeni kemik oluşturma potansiyeli ve rezorbe olabilme durumu yönünden değerlendirildi.
BULGULAR
Tüm deney hayvanlarının cerrahi işlemleri iyi tolere ettiği ve intra veya postoperatif ölüm olmadı-ğı gözlendi. Herhangi bir postoperatif komplikas-yon veya beslenme problemi görülmedi.
Çalışmanın 1., 2. ve 4. haftalarda yapılan histopatolojik incelemeleri, kontrol grubu ve demi-neralize kemik grubu olmak üzere 2 grupta değer-lendirildi.
Kontrol Grubu
1.Hafta: Defekt bölgesinde, açılan .kavite ge-niş bir alanda gözlenirken periferden osteoid doku yapımının başladığı görüldü. Bu dokuyla birlikte bağ dokusunun da, içerdiği kan damarları, kollajen lifleri ve başta fibroblastlar olmak üzere hücreleriy-le birlikte kavitenin içine doğru girmekte olduğu gö-rüldü (Resim1). Kemik trabekülleri çevresinde os-teoblastik aktivite izlendi.
Resim 1: haftada kontrol grubuna ait kavite alanında (K) osteoid doku (OS) gelişimi, çevresinde bağ dokusu (BD) iz-lenmektedir (H.E.,x50).
2.Hafta: Defekt bölgesinde 1. haftaya göre daha geniş bir alanda yoğun bağ dokusu zeminin-
de osteoid doku yapımı izlendi (Resim 2). Kavite-nin halen tamamen doldurulmadığı ve osteoblastik aktivitenin devam ettiği görüldü.
Resim 2: 2. haftada kontrol grubunda defekt bölgesinin ke-narlarında yoğun bağ dokusu (BD) zemininde osteoid doku (OS) yapımının devam ettiği görülmektedir (H.E.,x50).
4.Hafta: Defekt bölgesinde kanlanmadaki ar-tış dikkat çekiciydi. Bol kan damarlarının yanı sıra oluşan yeni kemik trabekülleri ve trabeküller çevre-sinde osteoblastlar görüldü (Resim 3). Bazı alan-larda kollajen lifler ve fibroblastlar daha yoğun iz-lendi.
Resim: 3: 4. haftada kontrol "grubunda bol kan damarları(KD) oluşan yeni kemik trabekülleri (kt) ve osteoblastlar (ok) izlen-mektedir (H.E.,x50).
Demineralize Kemik Grubu
1.Hafta: Defekt alanında kanlanmada artış ve endokondral kemikleşmenin başladığı saptandı. Kıkırdak dokusu ve bol osteoklast içeren bu alanda yer yer materyal gözlendi (Resim 4).
Resim4: 1. hartada demineralize kemik grubunda defekt ala-nında kanlanmada artış, kıkırdak dokusunda kondrositler (ko), ve demineralize kemik materyali (D), izlenmektedir (H.E.,x100).
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI: 2
2.Hafta: Defekt alanında yeni oluşan kemik dokusu ile aralarında bol kan damarları içeren bağ dokusu izlendi. Osteoklastik aktivitenin devam etti-ği görüldü (Resim 5).
Resim 5: 2. narada demıneralıze kemiKgrubunda defekt ala-nında oluşan yeni kemik trabekülleri (kt), aralarında bağ do-kusu (BD) izlenmektedir (H.E.,x100).
4.Hafta: Defekt alanının yeni kemik trabekül-leri ve aralarında gelişmiş myeloid doku ile onarıl-dığı gözlendi (Resim 6). Osteoblastik aktivitenin yer yer devam ettiği görüldü.
Resim 6: 4. haftada demineralize kemik grubunda defekt ala-nında yeni kemik trabekülieri (kt), ve myeioid doku (MD) iz-lenmektedir (H.E.,x50),
Demineralize kemik grubunda her üç incele-me döneminde kontrol grubuyla karşılaştırıldığında kemik iyileşmesi bulguları demineralize kemik gru-bunda daha iyi bulundu.
TARTIŞMA
Son yıllarda yapılan çalışmalar doğal kay-naklı greft materyallerinin önemli dezavantajları olan immünolojik reaksiyonlar oluşturma ve viral patojenlerin transferi problemlerini elimine etmek için geliştirilen bazı özel yöntemlerle heterogreft veya allogreft formunda semisentetik greft mater-yalleri elde edilmesi üzerinde yoğunlaşmıştık. Bu gelişmeler doğrultusunda demineralizasyon işlemi-nin kemik morfogenetik proteinlerini açığa çıkar-ması ile yüksek osteoindüktif özellikler kazandı-ğı belirtilen demineralize kemik grefti birçok ça-lışmaya konu olmuştur.4,6,8,9,17-19,23
Bireyin yaşam süresi boyunca kendiliğinden
iyileşmeyen en küçük kemik içi yara olarak tanım-lanan kritik boyut defektinin iyileşmesi büyük bir problem olup, bu tip kemik defektlerinin optimal bir osseöz iyileşme sağlaması hedefi ile deneysel ça-lışmalara gerek duyulmaktadır.1,4,18,21 Deneysel koşullarda hayvan türleri, yaş, anatomik lokasyon, defektin unikortikal veya bikortikal olması, perios-tun mevcudiyeti ve defektin stabilitesi kemik onarı-mının kalitesini ve miktarını etkilemektedir.1
Bu bilgiler göz önüne alınarak bu araştır-mada elde edilebilme ve barındırma şartlarının uy-gunluğu ve çeneler bölgesinin bu tür uygulamalara elverişli bir hayvan olması gibi nedenlerin yanısıra özellikle kemirgenlerin primatlardan (insan ve may-mun) daha üstün osteojenik potansiyeli olmasın-dan dolayı2,10 deney hayvanı olarak tavşanlar üze-rinde çalışılmasına karar verilmiştir.
Literatür incelemesinde, kemik greftlerinin osteojenik potansiyelinin genç alıcılarda yaşlılara göre daha güçlü olduğunun bildirilmesi12,13
sebe-biyle tüm deneklerin 3 aylık olmasına dikkat edile-rek yaş farklılığının kemik oluşumu üzerinde göste-receği değişiklikler elimine edilmiştir.
Bu tür çalışmalar incelendiğinde, deneysel defektlerin oluşturulduğu kemiklerin çoğunlukla kranial kemikler4,10,18 ve mandibula3,20 olduğu
gö-rülmektedir. Bu çalışmada oral ve maksillofasiyal cerrahi girişimlere daha iyi bir rehber olacağı dü-şüncesiyle, uygulamaların çeneler bölgesinde ya-pılması uygun görülmüştür.
Bu çalışmada oluşturulan kemik defektleri-nin tüm gruplarda unikortikal olmasına, tüm denek-lerde kemik defektlerinin hazırlanması sırasında periostun korunmasına ve deneysel olarak oluştu-rulan defektlerin stabil olmasına özen gösterilerek standardizasyon sağlanmış ve bu faktörlerden do-ğacak kemik oluşumu üzerindeki etkileşimler orta-dan kaldırılmıştır.
Tavşanlarda deneysel olarak oluşturulan kraniofasiyal defektler hızlı iyileşme gösterdiklerin-den dolayı16 bu çalışmanın 4 haftada bitirilmesi uygun görülmüştür. Çalışmada kullanılan mater-yallerin etkinliklerinin kemik iyileşmesinin erken dö-nemlerinde karşılaştırılması amacı ile ara dönem-ler olarak 1. ve 2. haftalar seçilmiştir.
Bu çalışmada kullanılan kemik greft mater-yali ile yapılan birçok çalışmada bu materyale kar-şı gelişen inflamatuar cevabın çok az olduğu veya hiç olmadığı belirtilmektedir.4,15 Yapılan histopato-lojik incelemelerde kullanılan materyale karşı her-hangi bir inflamatuar veya yabancı cisim reaksiyo-nunun oluşmadığı ve materyalin tümünün doku ile çok iyi uyum gösterdiği bu çalışmanın sonuçları bu bulguları destekler niteliktedir.
C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 1999 CİLT: 2, SAYI: 2
yallerde rezorbsiyonun yavaş olması istenilen bir özellik olmayıp; bu materyallerin yeni kemik oluşu-munu etkili bir şekilde artırarak kısa sürede yerini yeni kemiğe bırakması kraniofasiyal augmentas-yon cerrahisine belirgin bir yarar sağlamakta-di.14,22 Bu araştırmada 4 haftalık çalışma döneminin
sonunda demineralize kemik uygulanan kavitelerin incelenmesinde materyalin benzer çalışmalardaki bulgularla uyumluluk gösterecek şekilde4,6 kısmen rezorbe olduğu, ancak bazı örneklerde halen bulunduğu izlenmiştir. Allojenik demineralize kemik greftleriyle yapılan çalışmalarda4,6 ve insan
demineralize kemik matriksinin heterolog modeller-de uygulandığı araştırmalarda4 8. haftada mater-yalde kısmi rezorbsiyon olduğu bildirilmektedir.
Kontrol grubu defektlerinin değerlendirilme-sinde, her üç inceleme döneminde de 1. haftadan 4. haftaya doğru kemik iyileşmesinde olumlu bir gelişme sürdüğü, kanlanmanın gittikçe arttığı ve 4. haftanın sonunda osteoblastik aktivitenin devam ettiği saptanmıştır.
Demineralize kemik grubunun kemik iyileş-mesi yönünden inceleniyileş-mesinde 1. haftada kıkırdak ara safhasının yer aldığı saptanmıştır. Deminerali-ze kemik greftlerinin intramembranöz kemik de-fektlerinde incelendiği birçok çalışmada 7,-14. gün-ler arasında kıkırdak matriks ve kondrositgün-lerin bu-lunduğu belirtilmektedir.18,19,21 Bu çalışmada da defektlerin açıldığı mandibula bölgeleri intramemb-ranöz ossifikasyonla gelişmiş olup bu defektlerde izlenen kemik iyileşmesi bulguları, 1. hafta itibarıy-la bu literatür verileriyle uyum göstermektedir. 2. haftada bu bulgunun izlenmemesi, kıkırdak for-masyonunu takiben birkaç gün içerisinde kemik oluşumunun başladığını bildiren çalışmalara para-lellik göstermektedir.14,18,19,4 Haftanın sonunda defekt alanının yeni kemik trabekülleriyle ve mye-loid doku ile onarıldığının saptanması ve bu mater-yalin uygulandığı kavitelerin kontrol grubuna göre daha üstün bir iyileşme göstermesi bulguları litera-türe uymaktadır.7,21
KAYNAKLAR
1. AABOE M, PINHOLT ME, HJ0RTING-HANSEN E: Healing of Experimentally Created Defects: A Review. Br J Oral Maxillofac Surg 33: 312, 1995
2. BERNARD GW: Healing and Repair of Osseous De fects. Dent Clin North Am 35(3): 469, 1991
3. BLOCK MS, KENT JN, ARDOIN RC, DAVENPORT W; Mandibular Augmentation in Dogs With Hydroxylapatite Combined With Demineralized Bone. J Oral Maxillofac Surg 45: 414, 1987
4. CHESMEL KD, BRANGER J, VVERTHEIM H, SCAR- BOROUGH N: Healing Response to Various Forms of Human Demineralized Bone Matrix in Athymic Rat Cranial Defects. J Oral Maxiliofac Surg 56: 857, 1998
5. CONSTANTINO PD, FRIEDMAN CD; Soft Tissue Augmentation and Replacement in the Head and Neck. Oto- laryngol Clin North Am 27(1): 1, 1994
6. DUPOIRIEUX L, COSTES V. JAMMET P, SOUYRIS F: Experimental Study on Demineralized Bone Matrix (DBM) and Coral as Bone Graft Substitutes in Maxillofacial Surgery. Int J Oral Maxiilofac Surg 23: 395, 1994
7. GEPSTEIN R. WEISS RE, SABA K. HALLEL T: Brid- ging Large Defects in Bone by Demineralized Bone Matrix in the Form of a Powder. J Bone Joint Surg 69(7): 984, 1987
8. HARAKAS NK: Demineralized Bone-Matrix-lnduced Osteogenesis. Clin Orthop 188: 239, 1984
9. HELM GA. SHEEHAN JM. SHEEHAN JP. JANE JA, Dİ PIERRO CG. SIMMONS NE, GILLIES GT, KALLMES DF, SVVEENEY TM: Utilization of Type 1 Collagen Gel, Deminerali zed Bone Matrix, and Bone Morphogenetic Protein-2 to Enhan- ce Autologous Bone Lumbar Spinal Fusion. J Neurosurg 86: 93, 1997
10. HETHERINGTON HE, HOLLINGER JO, MORRIS MR, PANJE WR: Onlay Bone Augmentation With an Osteoin- ductive Impiant. Ann Otol Rinol Laryngol 105: 568, 1996
11. HOSNY M, SHARAWY M: Osteoınduction in Rhe- sus Monkeys Using Demineralized Bone Powder Allografts. J Oral Maxillofac Surg 43: 837, 1985
12. HOSNY M, SHARAWY M: Osteoinduction in Young and Old Rats Using Demineralized Bone Powder Allografts. J Oral Maxillofac Surg 43: 925, 1 985
13. IRVING JT, LE BOLT SA. SCHNEİDER EL: Ectopic Bone Formation and Aging. Ciin Orthop 154: 249. 1981
14. LANE JM, SANDHU HS: Current Approaches to Experimental Bone Grafting. Orthop Clin North Am 18(2): 213, 1987
15. MARINAK KW, MELLONIG JT, TOWLE HJ: The Osteogenic Potential of Two Human Demineralized Bone Pre- parations Using a Xenogeneic Model. J Periodontot 60(1): 12, 1989
16. MUNDELL RD, MOONEY MP. SIEGEL Mi. LOŞ KEN A: Osseous Guided Tissue Regeneration Using a Colla gen Barrier Membrane. J Oral Maxillofac Surg 51: 1004, 1993
17. PINHOLT EM, SOLHEIM E, BANG G. SUDMANN E: Bone Induction by Composites of Bioresorbable Carriers and Demineralized Bone in Rats. J Oral Maxillofac Surg 60: 1300,1992
18. RABIE ABM, DENG YM. SAMMAN N, HÂGG U. The Effect of Demineralized Bone Matrix on the Healing of Int- ramembranous Bone Grafts in Rabbit Skull Defects. J Dent Res75(4): 1045. 1996
19. RABIE ABM. LIE KEN JIE RKP: Integration of En- dochondral Bone Grafts in the Presence of Demineralized Bone Matrix. Int J Oral Maxillofac Surg 25: 311, 1996
20. REDONDO LM. CANTERA JMG. HERNÂNDEZ AV, PUERTA CV: Effect of Particulate Porous Hydroxyapatite on Osteoinduction of Demineralized Bone Autografts in Expen- mental Reconstruction of the Rat Mandible. Int J Oral Maxillo- fac Surg 24: 445, 1995
21. SOLHEIM E, PINHOLT EM, BANG G, SUDMANN E; Regeneration of Calvarial Defects by a Composite of Bioe- rodible Polyorthoester and Demineralized Bone in Rats. J Neu rosurg 76: 275, 1992
22. URİST MR. NILSSON O. RASMUSSEN J. HIROTA W, LOVELL T. SCHMALZREID T. FINERMAN GAM: Bone Re generation under the influence of a Bone Morphogenetic Prote in (BMP) Beta Tricalcium Phosphate (TCP) Composite in Skull Trephine Defects in Dogs. Clin Orthop 214: 295, 1987
23. ZHANG M, POWERS RM JR, VVOLFINBARGER L JR: A Ouantitative Assessment of Osteoinductivity of Human Demineralized Bone Matrix. J Periodontot 68: 1076, 1997
Yazışma Adresi: Dr. Dt. H. Önder Çılbır Olgunlar Sok. 24/12 Bakanlıklar 06640 ANKARA 0312 4173820
