Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009 37
CMV Enfeksiyonuna Ba¤l› Hemofagositik
Sendrom: Olgu Sunumu
Pamir Gülez, Ertan Kayserili, Murat H›zarc›o¤luDr. Behçet Uz Çocuk Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i, ‹zmir
ÖZET
CMV enfeksiyonuna ba¤l› hemofagositik sendrom: Olgu sunumu
Yedi yafl›nda k›z olgu, atefl yüksekli¤i, halsizlik, bo¤az a¤r›s› yak›nmalar› ile yat›r›ld›. Fizik muayenede iki tarafl› servikal lenfadenopati, hepatosplenomegali saptand›. Laboratuvar incelemelerinde pansitopeni, hipertrigliseridemi, hiperferritinemi, hipofibrinojenemi, CMV IgM ve CMV DNA pozitif bulundu. Kemik ili¤i aspirasyonu incelemesinde hemofagositik hücreler görüldü. Gansiklovir, intravenöz immunglobulin ve pulse metil prednizolon ile tedavi edildi.
Anahtar kelimeler: CMV enfeksiyonu, histiyosit, hemofagositoz
ABSTRACT
CMV-associated hemophagocytic syndrome: a case report
Seven years old girl was admitted to hospital with the complaints of high fever, fatigue, sore throat. Physical examination revealed bilateral cervical lymphadenopathy, hepatosplenomegaly. Pancytopenia, hypertriglyceridemia, hyperferritinemia and hypofibrinogenemia, CMV IgM and CMV DNA positivity were determined. Hemophagocytosis was seen in bone marrow aspiration. She was treated with gancyclovir, intravenous immunglobuline and pulse methylprednisolone.
Key words: CMV infection, histiocyte, hemophagocytosis Bak›rköy T›p Dergisi 2009;5:37-39
G‹R‹fi
H
emofagositik sendromlar, histiosit hastal›klar› içinde malign olmayan makrofaj iliflkili grupta yer alan, T lenfositlerin ve makrofajlar›n kontrol edilemeyen akti-vasyonu, INFγ, TNFα, IL2, IL6, IL8, IL10, IL12 gibi inflamatu-var sitokinlerin afl›r› üretimi ve hemofagositoz sonucu atefl, hepatosplenomegali, sitopeni ile karakterize nadir görülen fatal seyirli bir fenomendir. Ailesel ve sekonder hemofagositik lenfohistiyozlar (HLH) olmak üzere iki alt tipi vard›r. Ailesel HLH otozomal resesif kal›t›m göster-mekte ve daha çok infant döneminde görülgöster-mektedir. Se-konder HLH grubunda ise infeksiyon iliflkili hemofagosi-tik sendrom (HFS), maligniteler ile birlikte HFS ve makro-faj aktivasyon sendromu yer almaktad›r (1-4).OLGU SUNUMU
Yedi yafl›nda k›z olgu, atefl yüksekli¤i, bo¤az a¤r›s›, boyunda flifllik yak›nmalar› ile baflvurdu. Öyküsünden bu yak›nmalar›n on gün önce bafllad›¤›, baflvurdu¤u hekim-lerce verilen nonsteroid antiinflamatuar ilaçlardan ve uy-gulanan fizik tedavi program›ndan fayda görmedi¤i ö¤re-nildi. Yak›nmalar›n›n fliddetinin artmas› üzerine baflvuru ile tetkik ve tedavi amac›yla yat›r›ld›. Öz ve soy geçmi-flinde bir özellik saptanmad›. Fizik muayenede vücut ›s›-s› 390
C (aksiller), ön ve arka servikal bölgede iki tarafl›, en büyü¤ü 2 cm boyutuna ulaflan ve birleflme e¤iliminde olan çok say›da lenf bezleri mevcuttu. Karaci¤er midkla-vikuler hatta kot kavsini 4 cm kadar geçmekte ve yumu-flak k›vamdayd›, dalak 1 cm ele geliyordu, Traube kapa-l› idi. Di¤er sistem bulgular› ve nörolojik muayenesi nor-mal olarak de¤erlendirildi.
Olgunun kan flekeri, böbrek fonksiyon testleri, serum elektrolitleri normal s›n›rlarda idi. Di¤er laboratuvar so-nuçlar› Tablo 1’de verilmifltir.
Olgu bu yak›nma, öykü ve fizik muayene bulgular›y-la yat›r›ld›, CMV, EBV, Parvovirus B19, mycopbulgular›y-lasma,
sal-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Pamir Gülez Dr. Behçet Uz Çocuk Hastal›klar› ve Cerrahisi EAH, Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Klini¤i, ‹zmir
Telefon / Phone: +90-232-489-5656
Elektronik posta adresi / E-mail address: drpgulez@yahoo.com.tr Gelifl tarihi / Date of receipt: 27 Nisan 2008 / April 27, 2008 Kabul tarihi / Date of acceptance: 4 May›s 2008 / May 4, 2008
CMV enfeksiyonuna ba¤l› hemofagositik sendrom: Olgu sunumu
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009
38
monella, brucella serolojileri gönderildi, atefl izlemine al›nd›. Mycoplazma, salmonella ve brusella seroloji so-nuçlar› negatif olarak de¤erlendirildi. Atefl yüksekli¤i de-vam eden olgunun yat›fl›n›n 8. gününde CMV IgM (+) ve PCR ile CMV DNA (+) gelmesi üzerine gansiklovir tedavisi baflland›. Yat›fl›n›n 15. gününde lökopeni ve trombosito-peninin geliflmesi (Tablo 1), atefl yüksekli¤inin ve hepa-tosplenomegalinin devam etmesi üzerine hemofagositik sendrom düflünülerek ferritin, trigliserid, fibrinojen dü-zeyleri ölçüldü. Hiperferritinemi, hipertrigliseridemi ve hi-pofibrinojenemi saptand›. Yap›lan kemik ili¤i aspirasyo-nunun de¤erlendirilmesinde hemafagositoz görüldü (Re-sim 1). Olguya bu de¤erlendirmeler sonucunda CMV en-feksiyonuna sekonder geliflen hemofagositik sendrom tan›s› konuldu. ‹ki gün süre ile 1 g/kg/gün ‹V‹G verildi. ‹V‹G tedavisine ra¤men kan de¤erlerinde de¤ifliklik sap-tanmad›, atefli devam etti. Olguya HLH-2004 protokolü bafllanmas› planland›, ancak mutlak nötrofil de¤erlerinin düflük olmas› nedeniyle ertelendi. Gansiklovir tedavisi 21 günlük uygulama sonras› yat›fl›n›n 29. gününde kesildi.
Yat›fl›n›n 25. gününde pulse metil prednizolon baflland›. Üçer günlük süreler ile 30 mg/kg/gün, 20 mg/kg/gün, 10 mg/kg/gün ve 5 mg/kg/gün verildi. ‹zleminin 40. günün-de genel durumu düzelen, atefl yüksekli¤i kaybolan, la-boratuar de¤erleri normale dönen olguda yap›lan kon-trol kemik ili¤i aspirasyonunda hemofagositoz gözlen-medi. Steroid dozu 2 mg/kg/gün idame tedavisine geçil-di, dozun belli aral›klarla azalt›lmas› ve kontrole ça¤r›l-mas› planlanarak taburcu edildi.
TARTIfiMA
‹nfeksiyon ile iliflkili HFS olgularda saptanan etkenle-rin büyük ço¤unlu¤unu virüsler oluflturmaktad›r. Bunun yan› s›ra bakteri, mantar ve parazitler ile oluflan HFS ol-gular› da vard›r. En s›k tan›mlanan viral etken Ebstein Barr virüs olmas›na karfl›n, CMV’de s›k karfl›lafl›lan etken-lerdendir. Onsekiz infeksiyon ile iliflkili HFS olgusundan oluflan bir çal›flmada CMV befl olguda gösterilmifltir (5). Viral ve nonviral patojenlerin TH1 immun yan›t› tetikle-di¤i ve yüksek düzeyde sitokin sal›n›m›na yol açarak HFS olufltu¤u düflünülmektedir. Olgumuzda da serolojik orak CMV enfeksiyonu varl›¤›n› gösterdik. HLH klinik ve la-boratuvar tan› kriterleri olarak atefl, splenomegali, bi/pansitopeni, hipertrigliseridemi ve/veya hipofibrinoje-nemi, hiperferritinemi (>500 ng/ml), kemik ili¤i, dalak ve-ya lenf nodunda hemofagositoz, do¤al öldürücü (NK) hücre aktivitesinin azalmas› veya olmamas›, çözünebilen CD25 yüksekli¤i gibi 8 kriterin en az 5’inin olmas› gerek-mektedir (1-4). Olgumuzda HFS tan›s› bir haftay› geçen atefl yüksekli¤i, hepatosplenomegali, pansitopeni, hiper-trigliseridemi, hipofibrinojenemi, hiperferritinemi ve ke-mik ili¤i aspirasyonunda hemofagositozun gösterilmesi ile kondu. NK hücre aktivitesi ve sCD 25 de¤er tayinlerini yapt›ramad›k. ‹nfeksiyon ile iliflkili HLH’de altta yatan in-feksiyonun tedavisi yan›s›ra hafif seyirli baz› olgularda kortikosteroid ve ‹V‹G yeterli olabilir (1-4). Bir çal›flmada infeksiyon ile iliflkili HFS tan›s› alan iki pediyatrik olguda ‹V‹G tedavisi ile baflar›l› sonuç al›nd›¤› rapor edilmifltir. Ancak bu hastalarda etken mikroorganizma serolojik testler ile gösterilememifltir (6). ‹nfeksiyon ile iliflkili HFS li olgularda ciddi klinik ve laboratuar bulgular› varl›¤›nda veya kortikosteroid ve ‹V‹G tedavisine yan›t vermeyen-lerde ise HLH-2004 tedavi protokolünün ilk 8 haftal›k bö-lümü verilerek takip edilir, reaktivasyon saptan›rsa teda-viye devam edilir (1-4). Olgumuza CMV infeksiyonu nede-niyle gansiklovir baflland›, izlemde CMV ile iliflkili HFS
ta-Tablo 1: Olgunun baz› laboratuar sonuçlar›
1. GÜN 15. GÜN 25. GÜN 40. GÜN Hb (g/dl) 10.3 8.4 7.3 10.0 Lökosit (/mm3) 8050 2760 2630 6120 ANS (/mm3 ) 4508 560 708 4720 Trombosit (/mm3) 133.000 62.000 106.000 455.000 SGOT (U/L) 1238 328 32 29 SGPT (U/L) 232 78 34 16 Trigliserid (mg/dl) - 359 389 171 Fibrinojen (mg/dl) - 78 74 283 Ferritin (ng/ml) - 1106 674 62 K‹ hemofagositoz (+) (-)
Resim 1: Kemik ili¤i aspirasyonunda hemofagositoz görü-nümü
P. Gülez, E. Kayserili, M. H›zarc›o¤lu
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009 39
n›s› konulunca ‹V‹G uyguland›. ‹V‹G ile klinik ve laboratu-ar yan›t› al›namamas› üzerine HLH-2004 tedavi protoko-lü uygulanmas› planland›, ancak mutlak nötrofil say›s›n›n 500/mm3
alt›nda olmas› nedeniyle uygulanamad›. Pansi-topeninin devam etmesi nedeniyle gansiklovir tedavi bi-timinde pulse metil prednizolon tedavisi uyguland›.
Ste-roid tedavisinin 16. gününde klinik ve laboratuar iyilefl-me gözlemlendi. Bu nedenle prednizolon tedavisi 2 mg/kg/gün dozunda devam edildi ve azalt›larak kesilme-si planland›. Olgu halen herhangi bir tedavi almaks›z›n kontrollere gelmekte ve klinik, laboratuar iyili¤i devam etmektedir.
KAYNAKLAR
1. Bör Ö. Hemofagositik lenfohistiyositozis. Güncel Pediatri 2004; 2:113-116.
2. Janka GE. Hemofagocytic syndromes. Blood Rev 2007; 21: 245-253. 3. Janka GE. Familial and acquaired hemophagocytic
lymphohistiocytosis. Eur J Pediatr 2007; 166: 95-109.
4. Hac›mustafao¤lu M. Girifl: Enfeksiyona ‹kincil Hemofagositoz. Çocuk Enf Derg 2007; 1: 73-75.
5. Gürgey A, Seçmeer G, Tavil B, et al. Secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis in Turkish children. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 1116-1117.
6. Ören H, Gülen H, Uçar C, Duman M, ‹rken G. Successful treatment of infection-associated hemophagocytic syndrome with intravenous immunoglobulin. Turk J Haematol 2003; 20: 95-99.
