Postoperatif Analjezide Epidural Hasta
Kontrollü Analjezi ile Sürekli ‹nfüzyon
Uygulamas›n›n Karfl›laflt›r›lmas›*
Zafer Çukurova, G. Oya Hergünsel, Nalan Sayg› Emir, Gülay Afl›k Eren, fiaziye Öz Aytekin1
Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klini¤i, ‹stanbul Doruk T›p Merkezi1
, Bursa
ÖZET
Postoperatif analjezide epidural hasta kontrollü analjezi ile sürekli infüzyon uygulamas›n›n karfl›laflt›r›lmas›
Postoperatif a¤r› tedavisinde epidural yoldan uygulanan hasta kontrollü analjezi ile sürekli epidural infüzyon uygulamas›, lokal anestezik ve opioid kar›fl›mlar›n›n analjezik etkinli¤i, yan etki profili, ilaç tüketimi ve postoperatif hasta bak›m›ndaki etkiler aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›. ASAI-II grubunda alt bat›n operasyonu geçirecek olan yafl, cins ve a¤›rl›k aç›s›ndan benzer 30 hasta, rastgele iki eflit gruba ayr›larak çal›flma kapsam›na al›nd›. Çal›flmada epidural yoldan uygulanan bupivakain ile fentanil’in hasta kontrollü analjezi (HKEA) ve sürekli infüzyon (SEI) yöntemleriyle kullan›mlar› karfl›laflt›r›ld›. Hastalar›n a¤r› skorlar› VAS ve VRS ile de¤erlendirildi. Motor blok ve duyusal blok oluflan alanlar ile ilaçlar›n yan etkileri gözlenerek kaydedildi.
Her iki grupta etkin analjezi sa¤land›. Hasta kontrollü analjezi grubunda motor blok ve duyusal blok oluflan alan gözlenmedi ve tüketilen ilaç miktar› sürekli infüzyon grubuna göre anlaml› derecede düflük bulundu. Her iki grupta gözlenen yan etkilerde istatistiksel olarak anlaml› bir fark saptanmad›.
Her iki yöntem de etkin bir postoperatif analjezi sa¤lad›. Ancak bireysel analjezik gereksiniminin a¤r›ya karfl› bireysel duyarl›l›kla iliflkili olmas› nedeniyle, hasta kontrollü analjezide ilaç tüketiminin daha az oldu¤unu ve daha az yan etki geliflti¤ini gözlemledik.
Anahtar kelimeler: HKEA (Hasta kontrollü epidural analjezi), SE‹ (Sürekli epidural infüzyon), Postoperatif Analjezi.
ABSTRACT
The comparison of patient controlled epidural analgesia and continuous epidural infusion in postoperative analgesia
The aim of this study was to compare the efficacy, side effects and the required amount of local anesthetic-opioid combination of patient controlled and continuous epidural analgesias, and to compare the effects of these two modalities on postoperative patient care. Thirty patients with ASA I-II physical status undergoing lower abdominal surgery were randomly divided into two groups, similar in age, sex and weight. The effects of epidurally administered bupivacaine and fentanyl combination were compared in patient controlled epidur-al anepidur-algesia (PCEA) and continuous epidurepidur-al infusion (CEI). Pain scores with VAS and VRS, the occurence of motor blocks, sensoriepidur-al block areas and the side effects of the drugs were assessed for all patients.
Effective analgesia was maintained in both groups. There were no motor block and sensorial block area in the PCEA group, and the amount of drugs used in this group was significantly lower than the CEI group. There was no significant difference between the groups regarding side effects.
Although we have observed effective postoperative analgesia in both groups, we think that PCEA has the advantages of lower drug con-sumption and a lower incidence of side effects since it reflects and is guided by personal analgesic demands.
Key words: Patient Controlled Epidural Analgesia (PCEA), Continuous Epidural Infusion, Postoperative Analgesia. Bak›rköy T›p Dergisi 2005;1:7-11
G‹R‹fi
P
ostoperatif a¤r›n›n etkin tedavisi morbidite ve morta-lite ile do¤rudan iliflkilidir. Günümüzde kullan›lan al›-fl›lagelmifl tedavilerle hastalar›n %30-60 kadar›ndaanal-jezi yetersiz kalmaktad›r. Bu amaçla gelifltirilen yeni tek-nikler birçok hastada yeterli analjezi sa¤layabilmektedir (1,2,3). Çal›flmam›zda lokal anestezik ve opioid kar›fl›mla-r› kullan›larak sürekli epidural infüzyon (SE‹) ve epidural hasta kontrollü analjezi (HKEA) yöntemlerinin analjezik etkinlik, yan etki profili ve postoperatif hasta bak›m›nda-ki sonuçlar› karfl›laflt›r›ld›.
GEREÇ ve YÖNTEM
Hastane Etik Kurulunun onay› ile, elektif flartlarda alt bat›n operasyonu geçirecek 14-70 yafl aras›, ASA I-II
s›n›-Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Dr. Zafer Çukurova Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Klini¤i, Bak›rköy, ‹stanbul - Turkey Telefon / Phone: +90-212-542-6969 (651-655)
Faks / Fax: +90-212-542-4491
Elektronik posta adresi / E-mail address: [email protected] Gelifl tarihi / Date of receipt: 28 Nisan 2005 / April 28, 2005
Kabul tarihi / Date of acceptance: 12 May›s 2005 / May 12, 2005
f›na dahil toplam 30 hasta çal›flma kapsam›na al›nd›. ASA II’nin üzerinde risk tafl›yanlar, psikiyatrik bozuklu¤u olan-lar veya rejyonel anestezi uygulanmas›nda kontrendi-kasyon olan olgular çal›flmaya dahil edilmedi. Hastalara operasyondan bir gün önce yap›lan preoperatif vizitte çal›flma ile ilgili uygulama ve görsel a¤r› skalalar› [Vizüel Analog Skala -(VAS): 0= A¤r› yok, 10= Çok fliddetli a¤r›. Verbal Rating Score (VRS): 1= A¤r› yok, 2= Hafif a¤r›, 3= Orta fliddette a¤r›, 4= fiiddetli a¤r›, 5= Çok fliddetli a¤r›] anlat›ld› ve hasta kontrollü a¤r› pompas› [HKA: pain ma-nagement provider (Abbott)] tan›t›ld›.
Operasyondan yaklafl›k 60 dakika önce tüm hastala-ra i.m. yoldan 10 mg diazepam yap›lahastala-rak premedikasyon uyguland›. Monitörizasyon ve gerekli haz›rl›klar› takiben tüm olgulara preoperatif oturur pozisyonda direnç kayb› yöntemi ile L2-3 aral›¤›ndan girilerek epidural kateter yerlefltirildi. Kateter, sefalik yönde 2-3 cm ilerletilerek, peridural aral›kta kalacak flekilde tespit edildi. Test dozu olarak 2 mL %2 lidokain uyguland›.
Her iki gruptaki hastalar›n tümüne 5-6 mg kg-1
tiyo-pental, 1-2 µg kg-1
fentanil, 0,1 mg kg-1
vekuronyum uy-guland›. Yeterli kas gevflemesini takiben endotrakeal en-tübasyon yap›ld›. Anestezi idamesi %0,5-1 izofloran, %50 N2O, %50 O2 kar›fl›m› ve kontrollü ventilasyon ile sa¤lan-d›. Tüm hastalar›n kalp at›m h›z›, arteryal kan bas›nc›, pe-riferik oksijen satürasyonu (SpO2) ve end-tidal CO2 düze-yi anestezi süresince izlendi. Her iki gruba standart bir genel anestezi protokolü uygulanmak üzere 100 mL se-rum fizyolojik içinde %0.125 bupivakain + 5 µg mL-1
fen-tanil içeren kar›fl›m haz›rland›. Randomize olarak 15’er kiflilik iki gruba ayr›lan hastalardan 1. gruba, haz›rlanan kar›fl›m operasyon bitiminden yaklafl›k 10 dk. önce 6 mL’lik yükleme dozunda ve bolus tarz›nda verildi, 2. gru-ba ise operasyonun bitiminden yaklafl›k 10 dk önce 6 mL sa-1
h›zda sürekli epidural infüzyon baflland›. Hastalar ko-operasyon sa¤lanacak hale geldiklerinde derlenme oda-s›nda HKA uygulamas›, HKA cihaz› ve a¤r› skorlar› (VAS,VRS) hakk›nda tekrar bilgilendirildiler.
1. grupta HKA cihaz›, bolus doz 3 mL ve kilitli kalma süresi 10 dakika olacak flekilde programland›. Her iki grupta da postoperatif 1. saatten itibaren 60 dakika ara ile ve 24 saat boyunca vital fonksiyonlar, VAS, VRS, mo-tor blok (MB) derecesi (dörtlü skala 0= Zay›fl›k yok, 1 = Ba-ca¤›n› düz olarak kald›rabilir ancak azalm›fl güç, 2 = Baca-¤›n› düz olarak kald›ramaz, 3 = Yata¤›ndan dizini kald›ra-maz), duyusal blok oluflan alan (DBA) ( Etilklorid sprey ile dermatomal da¤›l›ma göre 0 = Duyarl›l›¤› azalan alan yok,
so¤uk hissediyor, 1 = Duyarl›l›¤› azalan alan var, so¤uk hissetmiyor, 2 = Duyarl›l›k yok), sedasyon skorlar› (1 = Uyan›k, 2 = Uykulu, 3 = Uyuyor, fakat kolay uyand›r›l›yor, 4 = Uyuyor, zor uyand›r›labiliyor) ve yan etkiler gözlene-rek de¤erlendirildi. ‹statistiksel de¤erlendirme; Student-t, ki-kare, Mann Whitney, Wilcoxon efllefltirme serilerinde t testine göre yap›ld›, p<0.05 anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
Her iki gruptaki hastalar›n yafl, vücut a¤›rl›¤› ve ASA de¤erleri aras›nda anlaml› fark yoktu (p>0.05). Hastalar›n demografik özellikleri Tablo 1’de gösterilmifltir.
Her iki grupta da a¤r› skorlar›n›n (VAS, VRS) postope-ratif 1. saatten itibaren 60 dk.’l›k aralarla kaydedilen de-¤erlerindeki azalma, bafllang›ç de¤erlerine göre istatistik-sel olarak anlaml› bulundu (p<0,05). Bu de¤erlerin grup-lar aras› karfl›laflt›r›lmas›nda ise istatistiksel ogrup-larak an-laml› fark bulunmad›. (1. gruptaki 3 hastada 8. saatte VAS ve VRS de¤erleri yüksek bulundu; bu yükseklik cihazla il-gili teknik bir probleme ba¤land› ve bu hastalar de¤er-lendirme d›fl› b›rak›ld›.) (fiekil 1 ve 2).
Tablo 1: Hastalar›n demografik özellikleri
I. grup II. grup
Hasta Say›s› 15 15 Yafl (y›l) 47±15,25 41,33±12,93 (14-70) (28-63) A¤›rl›k (kg) 72,20±6,78 77,47±7,27 (58-80) (60-80) ASA I 13 13 ASA II 2 2
fiekil 1: Her iki grubun VAS de¤eri VAS: Vizüel Analog Skala
1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 1 2 3 4 5 6 7 Saat VAS grup 1 grup 2
Motor blok oluflumu de¤erlendirildi¤inde; 1. grupta MB gözlenmezken, 2. gruptaki 10 hastada 1. derece, 3 hastada ise 6 ve 8. saatlerde 3. derece motor blok olufl-tu. Dozun düflürülmesini (4mL sa-1
) izleyen 12 saat içinde motor blok düzeyi giderek azald›. ‹nfüzyon sonland›r›l-d›ktan 3 saat sonra motor blok tamamen ortadan kalkt› (p>0,05) (fiekil 3).
Duyusal blok oluflan alan de¤erlendirildi¤inde, 1. grupta 1 hastada, 2. grupta ise 12 hastada duyarl›l›¤› kay-bolmufl alan tespit edildi. Gruplar aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark bulundu (p<0,05) (fiekil 4).
Vital fonksiyonlar iki grupta da, postoperatif 1. ve 2. saatlerde görülen ortalama arter bas›nc› de¤erindeki azalma d›fl›nda, fizyolojik s›n›rlar içinde ve stabil seyretti.
Çal›flma süresince tüketilen toplam bupivakain ve fentanil miktar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda; 2. grupta tüketilen ilaç miktar› 1. gruba göre anlaml› düzeyde yüksek bulun-du (p<0,05) (Tablo 2).
Yan etki insidanslar› de¤erlendirildi¤inde, çal›flmam›z süresince hiçbir hastada solunum depresyonu gözlen-medi. Di¤er yan etkiler karfl›laflt›r›ld›¤›nda ise anlaml› bir fark gözlenmedi (Tablo 3).
TARTIfiMA
Hasta kontrollü analjezi intravenöz, intramüsküler, subkütan, sublingual, transdermal, rektal ve epidural yol gibi birçok yöntemle uygulanabilmektedir. Bu uygula-malar s›ras›nda yaln›z bolus doz, bolus doz+bazal infüz-yon, yaln›z bazal infüzyon ve aral›kl› infüzyon gibi çeflitli doz flemalar› kullan›labilir. Uygulamalardaki bu çeflitlili¤e karfl›n, etkin analjezi elde etmek için kullan›lacak ajan, doz ve doz flemalar›yla ilgili fikir birli¤i yoktur (1,4,5,6,7).
Epidural analjezi genellikle T10 düzeyi alt›ndaki a¤r›-n›n tedavisinde tercih edilmektedir. Epidural analjezi ile HKA yönteminin avantajlar›n› birlefltiren HKEA, uygun se-çilmifl hastalarda daha az ilaç tüketimi, daha kolay hasta takibi ve etkin analjezi sa¤layabilmekte ve daha az yan etkiye neden olmaktad›r (8-10).
fiekil 2: Her iki grubun VRS de¤erleri VRS: Verbal Rating Score
1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 VRS grup 2 grup 1 Saat
fiekil 3: Her iki grubun motor blok de¤erleri MB: Motor Blok 1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 Saat MB grup 1 grup 2
fiekil 4: Her iki grubun duyusal blok alan› de¤erleri DBA: Duyusal Blok Alan›
1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6DBA grup 2 grup 1 Saat
Tablo 3: Her iki grupta gözlenen yan etkiler
I. grup II. grup
Bulant› 1 (%6,7) 3 (%20) Kusma 1 (%6,7) 2 (%13,3) Kafl›nt› 2 (%13,3) -Hipotansiyon - -Solunum Depresyonu - -Derin Sedasyon - -‹drar Retansiyonu -
-Tablo 2: Her iki grupta tüketilen ilaç miktarlar›
I. grup II. grup
Bupivakain(mg) 51,7 ±17,07 140,86±27,24
(26,2-93,7) (96,9-189,7)
Fentanil(µg) 209,67±64,84 585±128,88
Opioidlerin epidural yoldan verilmesi ile analjezik et-kilerinde sa¤lanan art›fl postoperatif a¤r› tedavisinde bü-yük ilerlemelere neden olmufltur. HKEA uygulamalar›nda lokal anesteziklerin (hipotansiyon, kas güçsüzlü¤ü, duyu-sal blok, toksik düzeylere varabilecek birikim gibi...) is-tenmeyen yan etkilerini önlemek amac›yla opioidlerle kombine olarak düflük konsantrasyonlarda kullan›lmas› önerilmektedir (1,11,12,13).
Cooper ve arkadafllar› (11) 60 hastada yapt›klar› ben-zer bir çal›flmada 1. gruba bupivakain (%0.125), 2. gruba fentanil (5 µg mL-1
), 3. gruba ise kombine ilaç kullanarak SE‹ yöntemi ile HKEA yöntemini karfl›laflt›rm›fllard›r. Her 3 grupta da hemodinamik bulgular stabil seyretmifl, motor ve duyusal blok gözlenmemifltir. En iyi analjezik etkinlik bupivakain ve fentanil’in kombine edildi¤i 3. grupta göz-lenmifl ve bupivakain dozunda %24’lük bir azalma sa¤-lanm›flt›r. HKEA grubunda yan etkilerin anlaml› derecede azald›¤› tespit edilmifltir.
Cooper ve arkadafllar› (12) 1996’da yapt›klar› çal›flma-da sezaryen ameliyat› sonras› HKEA yöntemi ile 1. gruba fentanil (4 µg mL-1
), 2. gruba bupivakain (%0.1), 3. gruba bupivakain (%0,05) + fentanil (2µg mL-1
) kullanm›fllard›r. 1. ve 2. gruplar›n VAS ve VRS de¤erleri karfl›laflt›r›ld›¤›nda fark bulunmam›fl, 3. grupta kullan›lan kar›fl›m ile daha etkin analjezi ve daha az yan etki gözlenmifltir.
Cohen ve arkadafllar› (13,14) yapt›klar› iki farkl› çal›fl-mada HKEA ve SE‹ yöntemlerini karfl›laflt›rm›fllard›r. Çal›fl-malar›nda, sürekli infüzyon uygulanan grupta %43 ora-n›nda duyusal kay›p ve periferde motor blok gözlemifl-lerdir.
Uçkunkaya ve arkadafllar› (15) do¤umda epidural analjezi s›ras›nda SE‹ ile HKEA yöntemlerini karfl›laflt›rd›k-lar› çal›flmakarfl›laflt›rd›k-lar›nda her iki grupta da düflük VAS ve VRS de¤erleri elde ederlerken, HKEA (bupivakain %0,125 + 2 fentanil µg mL-1
) uygulanan grupta ilaç tüketimi anlaml› derecede düflük bulunmufltur.
Silvasti ve arkadafllar› (16) yapt›klar› çal›flmada total diz protezi ameliyat›ndan sonra 49 hastada HKEA (bupiva-kain 1.1 mg mL-1
+ 5 µg mL-1
fentanil) ve SE‹ (0.1 mL kg-1
sa-1
) yöntemini karfl›laflt›rm›fllar ve HKEA grubunda ilaç tüketimini anlaml› derecede düflük bulmufllard›r. Analje-zik etkinlik ve yan etkiler ise her iki grupta benzer bu-lunmufltur.
Standl ve arkadafllar› (17) major abdominal cerrahi geçiren 28 hastada HKEA (%2 ropivakain veya %0.125 bu-pivakain + 0.5 µg mL-1
sulfentanil) ve SE‹’u (0.15 mL kg-1
sa-1
) a¤r› tedavisindeki etkinlik ve yan etkiler yönünden
karfl›laflt›rm›fllard›r. Her iki grupta analjezik etkinli¤in eflit oldu¤u saptanm›fl, HKEA grubunda ise kullan›lan lokal anestezik dozu ile plazma konsantrasyonunun düflük ol-du¤u görülmüfltür. Bu grupta hiç motor blok olmazken, SE‹ grubunda 2 hastada motor blok gözlenmifltir.
Bizim çal›flmam›zda da %0,125 bupivakain + 5 µg mL-1
fentanil kullanarak SE‹ ve HKEA yöntemleri karfl›laflt›r›ld›-¤›nda, yukar›daki çal›flmalara paralel olarak her iki grup-ta da VAS ve VRS de¤erlerinde anlaml› azalmalarla etkin bir analjezi sa¤lan›rken, gruplar aras›nda istatistiksel ola-rak anlaml› fark gözlenmedi (p>0,05). Sürekli infüzyon yöntemi uygulanan grupta duyusal blok alan› (%75) ve motor blok (%20) oldukça yüksek oranlarda gözlendi. ‹laç tüketimi de¤erlendirildi¤inde ise HKEA grubunda bupiva-kain ve fentanil tüketimi istatistiksel olarak anlaml› de-recede düflük bulundu (p<0,05).
Fisher ve arkadafllar› (10) sezaryen ameliyat›ndan sonra 24 saat süreyle uygulad›klar› bupivakain ve fenta-nilin epidural infüzyonu s›ras›nda %74 oran›nda duyusal blok, %39 oran›nda da motor blok olufltu¤unu gözlemifl-ler, bu problemin çözümü için bupivakain’in %0,125’lik çözeltisi yerine %0,015’lik kar›fl›m› önermifllerdir.
Wheatley ve arkadafllar› (18) 510 olguda yapt›klar› ça-l›flmada HKEA ve SE‹ yöntemlerini karfl›laflt›rm›fllard›r. Bu-pivakain (%0.15) + buprenorfin (0.15 gr mL-1
) kar›fl›m›n› sürekli infüzyon fleklinde uygulam›fllar ve bu grupta yük-sek oranlarda motor blok gözlemifllerdir.
Parker ve arkadafllar› (19) HKEA ve SE‹ yöntemlerini karfl›laflt›rd›klar› çal›flmalar›nda sezaryen sonras› %0,125 bupivakain + %0,08 hidromorfin kulland›klar› sürekli in-füzyon grubunda erken mobilizasyonun engellendi¤ini bildirmifllerdir.
Parker ve arkadafllar› (20) intravenöz HKA ve HKEA yöntemlerini karfl›laflt›rm›fllard›r. Yan etkiler k›yasland›-¤›nda, bulant›-kusma insidans› i.v. HKA’de %20 iken HKEA grubunda %6 oran›nda gözlenmifltir. Buna karfl›n kafl›nt› flikayeti epidural grupta %67 iken, i.v. grupta %6 oran›n-da bulunmufltur. HKEA grubunoran›n-da en önemli problemin kateter migrasyonu oldu¤unu bildirilmifldir.
Liu ve arkadafllar› (21) epidural yoldan morfin ve bu-pivakain kar›fl›m›n› kulland›klar› grupta, sadece morfin ya da sadece bupivakain kullan›lan gruba göre yan etki insidans›n›n daha düflük oldu¤unu bildirmifllerdir.
Bizim çal›flmam›zda ise yan etki insidans› aç›s›ndan iki grup aras›nda anlaml› fark bulunmad›.
Sonuç olarak; epidural yoldan kullan›lan hasta kont-rollü analjezi yöntemi postoperatif dönemde hasta
kon-forunu sa¤layan güvenli bir yöntemdir. Çal›flmam›zda, kulland›¤›m›z lokal anestezik ve opioid kombinasyonu-nun, sürekli infüzyon tekni¤ine göre daha az yan etki, daha az ilaç tüketimi, erken mobilizasyon, hastan›n
anal-jezik ilac› kendisinin verebilmesi avantajlar› yan› s›ra, a¤-r› kontrolundaki etkinli¤i ve postoperatif a¤a¤-r›da major et-ken olan anksiyete ve stresi önlemesinin de sa¤lad›¤› avantajlar nedeniyle tercih edilebilece¤i kan›s›nday›z.
KAYNAKLAR
1 . Yücel A. Hasta Kontrollü Analjezi. 1. Bask›, ‹stanbul: Ufuk Matbaac›l›k, 1997: 1-5, 67-80.
2. Erdine S. Sinir Bloklar›, A¤r›n›n Nörofizyolojisi, Peridural Anestezi. 1. Bask›, ‹stanbul: Emre Yay›nc›l›k, 1993: 193-194.
3. Bonica JJ.Postoperative Pain. In (editor). The Management of Pain. Philadelphia: Lea and Febiger,1995: 461-467.
4. Churabasic J, Churabasic S, Martin E: Epidural uygulamada opioid-lerin karfl›laflt›r›lmas›. A¤r› 1994; 14-20.
5. Bosnel MV, Jerry D. Calkins MV. Principles of Anaesthesiology, Regional Anaesthesia 1993; 713-717.
6. Kehlet H. Postoperative Pain Relief. 7th International Symposium Pain Clinic 1996: 193-194.
7. Schutle J, Nierhause A. Guidelines of postoperative pain manage-ment. 7th International Symposium, Pain Clinic 1996: 24-26. 8. Komatsu H, Matsumoto S, Mitsuhata H: Comparison of
patient-con-trolled epidural analgesia with and without night-time infusion fol-lowing gastrectomy. Br J Anaesth 2001; 87: 633-635.
9. Jorgensen H, Fomsgaard JS, Dirks J et al: Effect of peri- and postop-erative epidural anaesthesia on pain and gastrointestinal function after abdominal hysterectomy. Br J Anaesth 2001; 87: 577-583. 10. Fisher Y, Srinivaso N: The effect of epidural versus general
anaes-thesia on postoperative pain. Anesthesiology 1994; 80: 49-56. 11. Cooper DW, Turner G: Patient- controlled extradural analgesia to
compare bupivacaine, fentanyl and bupivacaine with fentanyl in the treatment of postoperative pain. Br J Anaesth 1993; 70: 503-507.
12. Cooper DW, Ryall DM et al: Patient- controlled extradural analgesia with bupivacaine, fentanyl, or a mixture of both, after Caesarean section. Br J Anaesth. 1996; 76: 611-615.
13. Cohen S, Amar D, Pantuck CB, Pantuck EJ, Weissman AB: Adverse effects of epidural 0.03% bupivacaine during analgesia after cesare-an section. Anesth Analg 1992; 75: 753- 756.
14. Cohen S, Amar D et al: Postcaeserian delivery epidural patient- con-trolled analgesia. Fentanyl or sufentanil? Anesthesiology 1993; 78: 486-491.
15. Uçkunkaya N, Bilgin H: Do¤umda epidural analjezi s›ras›nda devaml› infüzyon ile hasta kontrollü analjezinin karfl›laflt›r›lmas›. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Cemiyeti Mecmuas› 1996; 24: 19-23. 16. Silvasti M, Pitkanen M: Patient-controlled epidural analgesia versus continuous epidural analgesia after total knee arthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 471-476.
17. Standl T, Burmeister MA, Ohnesorge H et al: Patient-controlled epidural analgesia reduces analgesic requirements compared to continuous epidural infusion after major abdominal surgery. Can J Anaesth. 2003; 50: 258-264.
18. Wheatley RG, Madej TH et al: The first year’s experience of an acute pain service. Br J Anaesth 1991; 67: 353-359.
19. Parker RK, Sawaki Y, White PF: Epidural patient- controlled analge-sia: influence of bupivacaine and hydromorphone basal infusion on pain control after cesarean delivery. Anesth Analg 1992; 75: 740-746.
20. Parker RK, White PF: Epidural patient- controlled analgesia: an alter-native to intravenous patient-controlled analgesia for pain relief after cesarean delivery. Anesth Analg 1992; 75: 245-251.
21. Liu SS, Carpenter RL, Mackey DC et al: Effect of perioperative anal-gesic technique on rate of recovery after colon surgery. Anesthesiology 1995; 83: 757-765.
