T.C.
EGE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABĠLĠM DALI
KORDON KLEMPLEME ZAMANININ TERM VE PRETERM
YENĠDOĞANLARDA OKSĠDAN-ANTĠOKSĠDAN
MEDYATÖRLER ÜZERĠNE ETKĠSĠ
Dr. Güler Pınar ÖZEREN UZMANLIK TEZĠ
DanıĢman Öğretim Üyesi Doç. Dr. Ahmet Mete ERGENOĞLU
ĠZMĠR 2019
ÖNSÖZ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesindeki uzmanlık eğitimim süresince bana her konuda destek olan, bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım başta anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. İsmail Mete İtil olmak üzere tüm kıymetli hocalarıma sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım.
Uzmanlık eğitimim boyunca ve tez çalışmamın her aşamasında vermiş olduğu emek ve desteklerinden dolayı çok değerli abim, hocam ve tez danışmanım Doç. Dr. Ahmet Mete Ergenoğlu‟ na; tezimin her aşamasında bana hocalıktan çok ablalık yapan, her konuda yön gösteren kıymetli Neonatoloji anabilim dalı öğretim görevlisi Doç. Dr. Özge Altun Köroğlu‟ na sonsuz minnet, sevgi ve teşekkürlerimi sunarım.
Bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan, cerrahiyi ve mesleğimi daha da çok sevdiren, her konuda tecrübelerinden faydalandığım, çalışma disiplinlerini kendime örnek aldığım çok değerli hocalarım ve abilerim Prof. Dr.Teksin Çırpan, Prof. Dr. Coşan Terek ve Doç. Dr. Ali Akdemir‟e sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım.
Birlikte çalışmaktan her zaman mutluluk duyduğum, çalışma ortamımı ve işimi bana daha çok sevdiren, iş ortamını bir aile ortamına dönüştüren çok kıymetli uzmanlarıma, sevgili asistan arkadaşlarıma, kliniğimizin tüm hemşire ve personellerine teşekkürlerimi sunarım.
Beni yetiştiren, bu günlere getiren, bana sonsuz emek veren, her zaman her koşulda yanımda ve arkamda olduklarını hissettiğim, ne yaparsam yapayım haklarını ödeyemeyeceğimi bildiğim canım annem ve canım babama ve hayatta en sevdiğim, değerlim canım kardeşime kelimelerle anlatamayacağım kadar sevgi ve teşekkürlerimi sunuyorum.
Dr. Güler Pınar ÖZEREN İzmir, 2019
Kordon Klempleme Zamanının Term ve Preterm Yenidoğanlarda Oksidan-Antioksidan Medyatörler Üzerine Etkisi
ÖZET
GİRİŞ:
Kordon klempleme, günümüzde her doğumda uygulanmasına rağmen süresi ve tekniği ile ilgili ortak bir yöntem belirlenememiştir. Geçmiş yıllarda uygulanan geç kordon klemplenmesi (30-60 sn) yapılan doğum sayısının artmasıyla yerini erken kordon klemplenmesine (0-29 sn) bırakmıştır. Klempleme zamanındaki değişim bağlamında, net ve ortak bir tekniğin olmaması bu konuya ilginin artmasına neden olmuştur. Doğumda düşük oksijenli intrauterin ortamdan yüksek oksijenli ekstrauterin ortama geçen yenidoğan bebeklerde serbest oksijen radikalleri üretiminde artış olmaktadır. Neonatal tıp alanındaki gelişmeler sayesinde çok düşük ağırlıklı ve immatür bebeklerin yaşatılması mümkün hale gelmiştir. Bu bebeklerde mekanik ventilasyon, resusitasyon gibi işlemler serbest oksijen radikali üretimini artırmaktadır. Ancak yenidoğan bebeklerde ve özellikle prematüre bebeklerde antioksidan savunma sistemi yeteri kadar gelişmemiştir. Tüm bunların sonucunda bu bebekler oksidan strese karşı büyük risk altındadır. Oluşan oksidatif stres diabetes mellitus, nekrotizan enterokolit (NEK), patent duktus arteriosus (PDA), hipoksik iskemik ensefalopati (HİE), prematüre retinopatisi (ROP), bronkopulmoner displazi (BPD), periventrikuler lökomalazi (PVL), intraventriküler hemoraji (İVH) gibi patolojiler başta olmak üzere çok fazla hastalığın gelişmesinden sorumlu tutulmaktadır. Bu hastalıkların önlenmesi için önerilen çözümlerden biri, antioksidan takviyesi ile serbest oksijen radikallerinin oluşumunun engellenmesidir. Kordon klemplenme zamanı, kan akımı sürdüğü zaman boyunca geçişi devam eden medyatörler nedeni ile bebeklerdeki oksidan-antioksidan denge üzerine etkili olabilir.
AMAÇ:
Bu çalışmada; term ve preterm yenidoğanlarda kordon klemplenme zamanının, bebeklerdeki oksidan ve antioksidan medyatörler üzerine etkilerinin aydınlatılması amaçlanmıştır.
MATERYAL VE METOD:
Çalışmamıza Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniğine Nisan 2018- Haziran 2018 tarihleri arasında sezaryen endikasyonu olup doğum yapan 80 gebe dahil edildi. Gebeler gestasyonel haftalarına göre preterm ve term (<37, ≥37) olmak üzere her biri 40‟ar kişilik iki gruba ayrıldı. Bu gruplar daha sonra kendi içerisinde hemen klempleme yapılanlar ve en az 30 sn beklendikten sonra klempleme yapılanlar olmak üzere iki alt gruba ayrıldı. Sezaryen sırasında alınan umblikal kan örneklerinde katalaz, MDA, MPO, HIF1α ve PGF2 α gibi oksidan-antioksidan medyatör düzeyleri ölçülerek kordon klemplenme zamanının bu medyatör düzeylerine etkisinin incelenmesi hedeflendi. Hastalardan 2 tanesinin kan örneklerinin hemolizli olması nedeniyle bu hastalar çalışmadan çıkarıldı ve kalan 78 hasta ile çalışma tamamlandı.
SONUÇLAR:
Sonuçlar değerlendirildiğinde; gruplar arasında maternal yaş, gravida, parite ve abortus sayısı yönünden istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. PGF2α, HIF1α ve MDA açısından istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar elde edildi ancak katalaz ve MPO düzeyleri için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı değildi.
TARTIŞMA:
Çalışmamızın sonucunda; umblikal kordun geç klemplenmesinin özellikle preterm yenidoğanlarda oksidatif stresle başa çıkmayı da iyileştirdiği ve böylece bebeği oksidan strese daha dayanıklı hale getirdiğini de göstermiş olmaktayız. Ayrıca günümüzde artan sezaryen doğumlar için geç kordon klemplenmesinin yararları konusunda yeterli çalışma bulunmamaktadır. Bizim çalışmamıza ise sadece sezaryen ile doğum yapan gebe hastalar dahil edilmiştir. Bu da, günümüzde artan sezaryen oranları ve bu konuda yapılmış çalışmaların azlığı nedeniyle ayrı bir önem taşımaktadır. Çalışmamızın bu yönde yapılacak diğer çalışmalara ışık tutacağını düşünmekteyiz.
Anahtar Sözcükler: Kordon klempleme; yenidoğan; oksidan; antioksidan; sezaryen.
The Effect of Cord Clamping Time on Oxidant-Antioxidant Mediators in Term and Preterm Newborns
ABSTRACT
INTRODUCTION:
Although the cord clamping is applied in every birth, a common method has not been determined regarding its duration and technique. Late cord clamping (30-60 sec) applied in previous years has been replaced by early cord clamping (0-29 sec) with increasing number of deliveries. In the context of the change in clamping time, the lack of a clear and common technique has increased the interest in this issue. There is an increase in the production of free oxygen radicals in newborn infants who have undergone a low oxygenation intrauterine environment and a high oxygenated extrauterine environment at birth. Thanks to advances in neonatal medicine, very low weight and immature babies have become possible. In these infants, mechanical ventilation and resuscitation increases the production of free oxygen radicals. However, antioxidant defense system has not been developed enough in newborn infants and especially premature infants. As a result, these infants are at great risk for oxidant stress. The resulting oxidative stress is responsible for the development of many diseases, such as diabetes mellitus, necrotizing enterocolitis (NEC), patent ductus arteriosus (PDA), hypoxic ischemic encephalopathy (HIE), retinopathy of prematurity (ROP), bronchopulmonary dysplasia (BPD), periventricular leukomalacia (PVL), intraventricular hemorrhage (IVH). One of the proposed solutions for the prevention of these diseases is the inhibition of the formation of free oxygen radicals by antioxidant supplementation. The cord clamping time may be effective on the oxidant-antioxidant balance in babies due to mediators that continue to pass through when blood flow continues.
OBJECTIVE:
In our study we aimed to clarify the effects of cord clamping time on oxidant and antioxidant mediators in term and preterm newborns.
MATERIAL AND METHOD:
In our study, we included 80 pregnant women who were admitted to the Department of Obstetrics and Gynecology, Ege University Hospital between April 2018 and June 2018 and required cesarean section. Pregnants were divided into two groups, each of which consisted of preterm and term (<37, ≥37) according to their gestational weeks. These groups were then divided into two subgroups, including those that were immediately clamped in their own, and after waiting for at least 30 sec. In the cord blood samples taken during cesarean section, oxidant-antioxidant mediator levels such as catalase, MDA, MPO, HIF1α and PGF2α were measured and the effect of cord clamping time on these mediator levels was aimed. Because of the hemolysis of the blood samples of 2 patients, these patients were excluded from the study and the study was completed with the remaining 78 patients.
RESULTS:
When the results are evaluated; there was no statistically significant difference between the groups in terms of maternal age, gravida, parity and number of abortion. There were statistically significant results for PGF2α, HIF1α and MDA but no significant results were obtained for catalase and MPO levels.
CONCLUSION:
Our study showed that late clamping of the umblical cord improves the coping with oxidative stress, especially in preterm newborn babies, thus making the baby more resistant to oxidative stress. Furthermore, there is not enough study on the benefits of late cord clamping for increased cesarean delivery. In our study, only pregnant women who had delivered by cesarean section were included. This is of particular importance due to increasing cesarean rates and the lack of studies in this area. Our aim is to be a leading study for the future studies.
ĠÇĠNDEKĠLER
ÖZET ... I ABSTRACT ... III ġEKĠLLER LĠSTESĠ ... VI TABLOLAR LĠSTESĠ ... VII SĠMGELER VE KISALTMALAR LĠSTESĠ ... VIII
1.GĠRĠġ ... 1
2.GENEL BĠLGĠLER ... 4
2.1 Plasenta ve Fetal DolaĢım ... 4
2.2 Umblikal Kordun Yapısı ve Embriyolojisi ... 5
2.3 Umblikal Kordun Klemplenmesi ... 7
2.4 Umblikal Kord Klempleme Zamanının Yenidoğan Üzerine Etkileri ... 7
2.5 Preterm Yenidoğanlarda KarĢılaĢılan Klinik Sorunlar ... 11
2.6 Serbest Oksijen Radikalleri ve Antioksidanlar ... 13
2.6.1 Serbest Oksijen Radikalleri ... 13
2.6.2 Antioksidanlar ... 17 3. MATERYAL VE METOD ... 25 4. BULGULAR ... 28 5. TARTIġMA ... 35 6. SONUÇ VE ÖNERĠLER ... 38 7. KAYNAKLAR ... 39
ġEKĠLLER LĠSTESĠ
ġekil 1. Fetal dolaşım... 4
ġekil 2. Umblikal kordun başlangıcı... 6
ġekil 3. Umblikusun erken oluşumu ve gövde sapının diferansiasyonu ... 6
TABLOLAR LĠSTESĠ
Tablo 1. Antioksidanlar ... 21
Tablo 2. Gruplar için medyatörlerin median (minimum-maksimum) değerleri ve p değerleri ( **: PGF2α, HIF1α ve MDA için anlamlı p değeri ) ... 29
Tablo 3. PGF2α için gruplar arası karşılaştırma ve p değerleri ... 30
Tablo 4. HIF1α için gruplar arası karşılaştırma ve p değerleri ... 31
SĠMGELER VE KISALTMALAR LĠSTESĠ
NEK Nekrotizan enterokolit PDA Patent duktus arteriosus HİE Hipoksik iskemik ensefalopati ROP Prematurite retinopatisi BPD Bronkopulmoner displazi PVL Periventriküler lökomalazi IVH İntraventriküler hemoraji RDS Respiratuvar distress sendromu
EKK Erken kordon klempleme
GKK Geç kordon klempleme
Hb Hemoglobin
Htc Hematokrit
NAD Nikotinamid adenin dinükleotit FAD Flavin adenin dinükleotit ATP Adenozin trifosfat DNA Deoksiribo nükleik asit ROS Reaktif oksijen ürünleri O2 Moleküler oksijen O2− Süperoksit radikali H2O2 Hidrojen peroksit OH• Hidroksil radikali LOOH Lipid hidroperoksitleri
CAT Katalaz
SOD Süperoksit dismutaz
GPx Glutatyon peroksidaz GR Glutatyon redüktaz Fe Demir Zn Çinko Cu Bakır Mn Manganez
Se GPx Selenyum bağımlı glutatyon peroksidaz GSSG Glutatyon disülfit
TNF- α Tümör nekrozis faktör-α IL-1 İnterlökin -1
HIF1α Hypoxia inducible faktör 1α
EPO Eritropoietin PGF2α Prostaglandin F 2α AA Araşidonik asit PGA Prostaglandin A PGE1 Prostaglandin E1 PGE2 Prostaglandin E2 PGG2 Prostaglandin G2 PGH2 Prostaglandin H2 PGI2 Prostasiklin TXA2 Tromboksan A2 PGD2 Prostaglandin D2
PUFA Poliansatüre yağ asitleri
MDA Malondialdehit
TBA Tiyobarbitürik asit
MPO Myeloperoksidaz
HOCL- Hipoklorik asit
1. GĠRĠġ
Kordon klempleme, günümüzde her doğumda uygulanmasına rağmen süresi ve tekniği ile ilgili ortak bir yöntem belirlenememiştir. Geçmiş yıllarda uygulanan geç kordon klemplenmesi (30-60 sn) 20.yüzyılın başlarında hastanede yapılan doğum sayısının artmasıyla yerini erken kordon klemplenmesine (0-29 sn) bırakmıştır. Klempleme zamanındaki değişim bağlamında, net ve ortak bir tekniğin olmaması bu konuya ilginin artmasına neden olmuştur. Yapılan çok sayıda randomize kontrollü çalışma, geç kordon klemplenmesinin bebeğe birçok fayda sağladığını göstermektedir. Geç kordon klemplenmesi fetal kanın plasentadan bebeğe geçmesine olanak sağlamaktadır. Böylece bebeğin kan volümü %40 oranında artmaktadır (1). Plasental transfüzyon artışı hemoglobin konsantrasyonun ve demir depolarının artmasını, anemi prevalansının azalmasını ve kardiyopulmoner adaptasyonun daha iyi olmasını sağlamaktadır (2-4). Dünyada ve özellikle ülkemizde demir eksikliği anemisi önemli bir halk sağlığı sorunudur. Geç kordon klemplenmesi, bebeğe 30-75 mg demir takviyesi sağlamaktadır (5). Bu demir desteği ile ülkemiz gibi demir eksikliği prevalansının yüksek olduğu bölgelerde, aneminin önlenmesi konusunda katkı sağlayacağı düşünülmektedir. Günümüzde, neonatal tıp alanındaki gelişmeler sayesinde çok düşük kilolu ve immatür bebekler yaşatılabilmektedir. Ancak kan transfüzyon ihtiyacı, bu bebekler için olumsuz sonuçlara neden olabilmektedir. Doğumdan sonraki kan transfüzyonu, preterm bebeklerde anemi için başlıca yöntem olmasına rağmen, tartışılabilir bir tedavi yöntemidir. Kan transfüzyonu eritropoezi inhibe etmekte, inflamasyon için risk oluşturmakta, graft versus host hastalığı ve kan transfüzyon ilişkili akciğer ve barsak hastalıklarına neden olabilmektedir. Transfüzyon sayısını azaltmak için demir, B12 vitamini ve folat ile rekombinant insan eritropoetin takviyelerinin prematüre ve hasta yenidoğan bebeklere verilmesi denenmiştir. Ancak bu tedavilerin çeşitli komplikasyonları söz konusu olabilmektedir (6,7). Yenidoğan bebeklerde kordonun geç klemplenmesi ile etkin ve maliyetsiz olarak anemi önlenip transfüzyon gereksinimi azaltılabilmektedir. Kordon klemplenmesinin sağladığı yararlardan biri de intraventriküler hemoraji riskindeki azalmadır. Rabe ve arkadaşları yaptıkları sistematik derlemede prematüre bebeklerde geç umbilikal kordon klemplenmesinin intraventriküler hemoraji riskini anlamlı olarak düşürdüğünü bildirmişlerdir (8). Tüm bunların yanı sıra, geç kordon
resüsitasyonda gecikme, yenidoğan sarılığı prevalansında artış sayılabilmektedir. Ancak çok sayıdaki sistematik derlemeler ve geniş randomize kontrollü çalışmalar, geç kordon klemplenmesinin polisitemi için anlamlı risk oluşturmadığını göstermişlerdir (9,10). Hutchon, yaptığı çalışma ile resüsitasyon gerektiren bebeklerde kordon klemplenmesinin 40 saniyeden sonra yapılmasının bebeğe yarar sağladığını ve resüsitasyonun ilk basamağını oluşturması gerektiğini vurgulamıştır (11). Maternal sonuçlar hakkında kapsamlı bir araştırma olmamasına rağmen, postpartum kanama insidansının erken ve geç kordon klempleme grupları arasında benzer olduğu bildirilmiştir (12). Yapılan tüm çalışmalar, geç kordon klemplemesinin vajinal yol ile yapılan doğumlarda erken kordon klemplemesi ile karşılaştırıldığında yarar sağladığını göstermektedir. Ancak günümüzde artan sezaryen doğum için geç kordon klemplenmesinin yararları konusunda yeterli çalışma bulunmamaktadır. Term bebeklerde, geç kordon klemplemenin doğumdan hemen sonra yapılan kordon klemplemesine göre ek demir desteği sağladığı birçok çalışmada belirtilmiştir. Artan demir statüsü ile anemi insidansında azalma görülmektedir. Ayrıca geç kordon klempleme, annede postpartum hemoraji riskini azaltmaktadır. Postpartum hemoraji riskini azaltmak için doğumdan yaklaşık üç dakika sonra uterus kontraksiyonunun gözlemlenmesinin ardından kordon klemplemesi önerilmektedir (13,14). Kanada Obstetri ve Jinekoloji Derneği (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada) mümkün olan durumlarda geç kordon klemplemesi erken kordon klemplemesine tercih edilmesi gerekliliğini vurgulamaktadır (15). Avrupa Uzman Neonatolog Paneli Uzlaşı Yönergesi (European Panel of Expert Neonatologist‟s Consensus Guideline) mümkün olan durumlarda plasenta-fetal transfüzyonu desteklemek için bebeğin annenin altında tutulması ve kordonun klemplemesinin en az 30-45 saniye süreyle geciktirilmesi önermektedir (16). Uluslararası Resusitasyon Komitesi (International Liason Committee on Resuscitation) resüsitasyon ihtiyacı olmayan tüm yenidoğanlarda kordon klemplemesi için en az 30 sn beklenmesini önermektedir (17).
Doğumda düşük oksijenli intrauterin ortamdan yüksek oksijenli ekstrauterin ortama geçen yenidoğan bebeklerde serbest oksijen radikalleri üretiminde artış olmaktadır. Neonatal tıp alanındaki gelişmeler sayesinde çok düşük ağırlıklı ve immatür bebeklerin yaşatılması mümkün hale gelmiştir. Bu bebeklerde mekanik ventilasyon, resusitasyon gibi işlemler serbest oksijen radikali üretimini artırmaktadır. Ancak yenidoğan bebeklerde ve özellikle prematüre bebeklerde
antioksidan savunma sistemi yeteri kadar gelişmemiştir. Tüm bunların sonucunda bu bebekler oksidan strese karşı büyük risk altındadır (18,19). Serbest oksijen radikalleri, fizyolojik ve metabolik süreçlerle oluşan, enzimatik veya non-enzimatik antioksidan mekanizmalar ile uzaklaştırılan maddelerdir. Tüm organizmalarda serbest radikal üretimi ve antioksidan savunma sistemi hassas bir denge içindedir. Bu denge serbest radikal üretimi lehine bozulduğunda oksidatif stres oluşmaktadır. Oluşan oksidatif stres diabetes mellitus, nekrotizan enterokolit (NEK), patent duktus arteriosus (PDA), hipoksik iskemik ensefalopati (HİE), prematüre retinopatisi (ROP), bronkopulmoner displazi (BPD), periventrikuler lökomalazi (PVL), intraventriküler hemoraji (İVH) gibi patolojiler başta olmak üzere çok fazla hastalığın gelişmesinden sorumlu tutulmaktadır (20). Bu hastalıkların önlenmesi için önerilen çözümlerden biri, antioksidan takviyesi ile serbest oksijen radikallerinin oluşumunun engellenmesidir.
Modern tıp uygulamalarının yaygınlaşması ile hem vajinal hem de sezaryen doğumlardan sonra göbek kordonun hemen klemplenmesi pratiği benimsenmiştir. Ancak son yıllarda hem preterm hem de term bebeklerde gözlenen olumlu etkiler nedeni ile kordon klemplenmesi canlandırma gereksinimi olmayan tüm bebeklerde en az 30 sn geciktirilmektedir. Bu sayede bebeğe transferi gerçekleşen plasental kanın daha büyük bir yüzdesinin bebeğe geçişinin gerçekleşmesi mümkün olmaktadır. Anne ve bebek açısından net bir süre henüz belirlenememiştir. Kordon klemplenme zamanı, kan akımı sürdüğü zaman boyunca geçişi devam eden medyatörler nedeni ile bebeklerdeki oksidan-antioksidan denge üzerine etkili olabilir. Bu çalışmada; term ve preterm yenidoğanlarda kordon klemplenme zamanının, bebeklerdeki oksidan ve antioksidan medyatörler üzerine etkilerinin aydınlatılması hedeflenmektedir. Bu amaçla preterm (<37 hft, n:40) ve term (≥37 hft, n:40) bebeklerde kordon en erken 30 sn olacak şekilde veya hemen klemplendikten sonra; umblikal arter kanından alınan örneklerde oksidan-antioksidan medyatörlerin düzeylerinin ölçülmesi planlanmıştır.
2. GENEL BĠLGĠLER
2.1 Plasenta ve Fetal DolaĢım
Plasenta, fetus ve anne arasında gaz ve besin maddelerinin değişiminin yapıldığı yerdir. Plasentanın, koryon kesesinden gelişen fetal kısım ve endometriumdan köken alan maternal kısım olmak üzere iki birimi bulunmaktadır. Plasenta; 15-20 cm çapında, 2-3 cm kalınlığında ve ortalama 500-600 gr ağırlığında bir organdır. Plasenta zarında fetus ile anne dolaşımı karşılaşır, çok sayıda koryon villus dalları bu bölgede geniş bir yüzey sağlar. Böylece plasenta zarında madde değişimi yapılır. Deoksijenize kan fetusten çıkar ve umblikal arterlerden geçerek plasentaya ulaşır. Villuslar içinde kan damarları yoğun bir arteriyo-venöz kapiller sistem oluşturur, böylece fetus kanı ile anne kanı birbirine çok yaklaşırlar. Bu sistem anne ve fetus kan akımlarının arasındaki metabolizma ve gaz değişiminin gerçekleşmesini sağlar. Normalde bu süreçte anne ile fetus kanı hiçbir zaman birbirine karışmaz. Fetus kapillerindeki bol oksijenli fetal kan, umblikal korda tutunduğu koryon arterlerini izleyen ince duvarlı venlere geçer; bu venler de birleşerek umblikal veni oluşturur. Umblikal ven de fetusa oksijenden zengin kanı taşır.
2.2 Umblikal Kordun Yapısı ve Embriyolojisi
Umblikal kord, yapısal ve fonksiyonel olarak basit gibi görünse de gelişmekte olan fetusun yaşamında kritik bir rol üstlenir ve fetüs ile plasenta arasındaki ilişkiyi sağlar. Yaşam başladıktan sonra umblikal kord kaybolmasına rağmen fetoplasental ünitenin en önemli bileşenidir ve ekstrauterin yaşamın başlangıcında belirleyici rol oynar (21, 22). Umblikal kord, gebelik boyunca anne ve fetus arasındaki iletişimi sağlar. Embriyolojik hayatın 3. haftasından itibaren gelişmeye başlar. Umblikal kord, termde yaklaşık 50-60 cm uzunluğunda, 1.5-2 cm kalınlığında mezoblastik bir yapıdır. Umblikal kord kesitinde; oksijenize kanı plasentadan fetuse taşıyan bir umblikal ven, fetal kanı plasentaya götüren iki umblikal arter ve bu damarları çevreleyen pelte kıvamında „Warton jeli‟ adı verilen bir bağ dokusu görülür. Umblikal kord plasental insersiyon yerine dek 10-11 sarmalı tamamlar. Umblikal kordun yapısında bulunan „Warton jeli‟ adı verilen bağ dokusu, lamellar yapıda mezodermal hücrelerden oluşmuştur ve içindeki damarların bükülmesini, basılanmasını ve torsiyonunu önleyerek anne ile fetus arasındaki dolaşımın devamlılığını sağlar.
Umblikal ven, duktus venosusla devamlılık gösterir. Umblikal arterler yer yer kalınlaşmalar gösterir, bu kalınlaşmış yapılar ilk kez Hobokenii tarafından tarif edildiğinden „Hobokenii valvleri‟ adı verilmiştir (23). Fakat bu yapıların, anatomik ve fonksiyonel işlevleri olmadığı görüldüğünden valv olarak kabul edilmemiştir. Umblikal arterlerin muskuler tabakası iyi gelişmiş olup lamina elastika internaları yoktur. Ayrıca damarların vazo vazorum içermemeleri de diğer bir özelliğidir. Fetuste umblikal arterler hipogastrik arterlerden köken alırlar ve deoksijene kanı fetusten plasentaya iletirler. Umblikal ven sefalik pozisyonda orta hatta ilerler, umblikustan portal venin sol dalına, oradan da duktus venosus aracılığıyla plasentada oksijenize edilmiş kanı fetuse iletir. Umblikal kordun fetus ile plasenta arasında uzanan kısmı dışında, bir de intraabdominal parçası vardır ve ince barsağa kadar uzanır. Bu kısım zamanla atrofiye olursa da, nadiren persiste ederek Meckel divertikülünü meydana getirir (24). Umblikal kord spiral şeklinde sarmallaşır. Spiral şeklinde olması herhangi bir bükülme olduğunda damarların tıkanmasını önler ve kan akımının güvenle devamlılığını sağlar. Umblikal arterler kalın duvarlıdır, oksijen azlığında genişleyerek cevap verirler. Doğumdan sonra ise dış ortamdaki düşük ısı ile şiddetli bir spazm ile kapanırlar.
ġekil 2. Umblikal kordun başlangıcı: Embriyo, gelişimin 21. gününde gövde sapıyla gelişmekte olan plasentadan ayrılmaya başlar (25).
ġekil 3. Umblikusun erken oluşumu ve gövde sapının diferansiasyonu (25).
ġekil 4. Normal umblikal kordun yatay kesiti (26). (Proteoglikandan zengin matriks içeren Warton jeline gömülü 2 arter 1 ven izlenmekte)
Warton jeli, metabolik olarak aktif bir dokudur. Amniotik kavite ve umblikal damarlar arasındaki sıvı alışverişinde rol alır. Warton jeli; suda çözülmeyen çeşitli kollajen tiplerinin, suda çözülebilen polisakkaritlerin içinde oluşturdukları fibriller ağdan oluşmuştur. Bunlar içinde en çok gösterileni hyaluronik asittir, bu da büyük miktarlarda su tutulumunu sağlar. Warton jeli, umblikal damarları sararak gebelik ve doğum sürecinde bu damarları bası ve torsiyondan korur (27,28).
2.3 Umblikal Kordun Klemplenmesi
Doğumda umblikal kordun klemplenmesi ve kesilmesi yenidoğan bebeklerde uygulanan en eski ve en yaygın tıbbi müdahaledir. Ancak, umblikal kordun en uygun klempleme zamanı uzun yıllardan beri tartışmalıdır ve bu konuda halen tam bir fikir birliği yoktur. Umblikal kordun klemplenmesi doğumun üçüncü evresinin bir parçasıdır (29).
Doğumdan sonra umblikal kordun klemplenmesi hemen (erken kordon klempleme, EKK) yada bir süre geciktirilerek (geç kordon klempleme, GKK) yapılabilir. Doğumdan sonra umblikal kordun ilk 5-10 saniyede yada bazı pratiklerde ilk 20 saniyede klemplenmesi EKK olarak kabul edilirken, 30-60 saniye yada bazı pratiklerde 1-5 dakika kadar geciktirildikten sonra klemplenmesi ise GKK olarak adlandırılır. Doğumda umblikal kordun hemen klemplenmesi öncelikle resusitasyonda gecikmeye ve hipotermiye neden olmamak içindir. Doğumda umblikal kordun geç klemplenmesinin ise, hem term hem de preterm doğumlarda perinatal asfiksi, solunum ve kardiyovasküler problemler, polisitemi, intraventriküler hemoraji gibi sorunlarda artışa neden olmadığı son yıllarda yapılan çok sayıda çalışma ile gösterilmiştir (30-32).
2.4 Umblikal Kord Klempleme Zamanının Yenidoğan Üzerine Etkileri
Kardiyovasküler sistem üzerine etkileri
Fetoplasental dolaşımdaki toplam kan volümü term bir gebelikte yaklaşık 90 ml/kg iken 30-32 hafta civarında bu volüm yaklaşık 110-115 ml/kg dır. Term bir gebelikte bu kan volümünün yaklaşık 2/3‟ü fetusa ait iken, pretermlerde ise yaklaşık yarısı kadarı fetusa aittir. Fetal kardiyak atımın yaklaşık %40‟ı plasentaya giderken %8-10 kadarı fetal akciğere ulaşır. Doğumdan hemen sonra pulmoner kan akımı artar ve pulmoner vasküler yatağın kardiyak out-put‟tan aldığı kan volümü %40-45 „e
term bebeklere göre daha yavaş gerçekleşir. Doğum sonrasında dolaşımdaki değişikler ve postnatal stabilizasyon sırasında kan volümü önemlidir. Doğum sonrası ilk gün yenidoğan bebekler hipovolemi açısından risk altındadırlar ve bu risk prematüre bebeklerde daha da ciddidir (33, 34).
Term gebeliklerde umblikal kordun 30-60 saniye geç klemplenmesinin, total kan volümünde %11, eritrosit volümünde ise %23 kadar artış sağladığı gösterilmiştir. Preterm gebeliklerde yapılan çalışmalarda da umblikal kordun 30-45 saniye geç klemplenmesinin; 10-30 ml/kg kadar ilave plasental kan tranfüzyonu sağlayarak, total kan volümünde %8-30 artışa yol açtığı saptanmıştır. Umblikal kordun geç klemplenerek kan volümünde artış sağlanması, özellikle preterm bebeklerde kardiyovasküler stabilizasyonda olumlu etkiler gösterir. Hipovolemi ve buna bağlı oluşan hipotansiyon riski azalır. Doku ve organ perfüzyonu daha iyi olur. Böylece hipovolemi ve hipotansiyonu tedavi etmede kullanılan pozitif inotrop kullanımı azalır. GKK ile kardiyovasküler sistemdeki bu olumlu etkiler sayesinde preterm bebeklerde hem morbidite hem de mortalitede iyileşme sağlanabilir (35).
Hematolojik ve immünolojik etkileri
Term yenidoğanlarda umblikal kordun geç klemplenmesinin, yenidoğanın hemoglobin (Hb) ve hematokrit (Htc) düzeylerinde artışla sonuçlandığı gösterilmiştir (36). Bu da anemik yenidoğan oranında ciddi azalma sağlamıştır. Cernadas ve arkadaşları 276 yenidoğanda yaptıkları çalışmada umblikal kordu geç klemplenen grupta 6- 24 ve 48. saatteki hematokrit değerlerinde anlamlı artış saptamışlardır (37). Term yenidoğanlarda yapılan iki farklı meta-analizde de; umblikal kordu geç klemplenen grupta 24. ve 48. saatteki Hb düzeylerinde anlamlı artış saptanmış, hem de bu artışın 2. ve 4. aydaki Hb kontrollerinde de devam ettiği gösterilmiştir (38). EKK ve GKK karşılaştırıldığında, yenidoğan demir depolarında ve 2-3. aylardaki ferritin düzeylerinde de anlamlı artış saptanmıştır (31). GKK ile sağlanabilecek hematolojik iyileşmeler preterm bebeklerde termlere göre daha da önemlidir. Preterm bebeklerin %60-80‟i genellikle ilk 6 haftada en az 1 kez kan transfüzyonuna ihtiyaç gösterirler. Umblikal kordun geç klemplenmesi preterm bebeklerde hem kan volümünde hem de eritrosit volümünde önemli derecede artış sağlayarak kan ve eritrosit transfüzyon ihtiyacını azaltır. Böylece bebeği tranfüzyona bağlı olası risklerden korur. Preterm bebeklerde yapılan pek çok çalışmada EKK ile GKK grupları arasında kan volümünde ve eritrosit volümünde anlamlı olarak belirgin
farklılık saptanmıştır. Ancak Hb ve Htc değerleri ile ilgili sonuçlar, çalışmalar arasında farklılık göstermektedir. Ultee ve arkadaşları ile Strauss ve arkadaşlarının çalışmalarında doğum sonrası 1. ve 4. saatteki Hb ve Htc değerleri GKK grubunda artmış bulunmuşken (39, 40); Rabe ve arkadaşları ile Aladangady ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmalarda ise farklılık saptanmamıştır (41, 42). Preterm bebeklerde umblikal kordun geç klemplenmesi, hematolojik parametrelerde iyileşmeye ikincil olarak santral sinir sistemi, kardiyovasküler sistem ve diğer sistemlerde de fonksiyonel iyileşme sağlamaktadır. Bu da sonuçta, neonatal morbidite ve mortalitede iyileşmeye önemli ölçüde katkıda bulunmaktadır.
Yapılan çalışmalarda, gebelik haftası ilerledikçe kord kanlarında hematopoetik kök hücrelerin önemli derecede azaldığı gösterilmiştir. Haneline ve arkadaşları da çalışmalarında; 23-31 haftalardaki bebeklerin kord kanlarının term bebeklerinkine göre 3 kat daha fazla hematopoetik kök hücre içerdiğini saptamışlardır (43). Preterm bebeklerde GKK ile plasental transfüzyona izin verilmesi, kemik iliğinde kök hücre havuzunun gelişmesine olanak sağlayabilir. Mercer ve arkadaşları, 32 haftanın altında doğan bebeklerde yaptıkları çalışmada, GKK grubunda, EKK grubuna göre anlamlı derecede düşük oranda geç başlangıçlı neonatal sepsis saptamışlardır. Neonatal sepsisteki bu düşüşü bu haftalarda kord kanının yüksek oranda hematopoetik kök hücre içermesine ve bu hematopoetik kök hücrelerin preterm bebeğin immünitesini geliştirmesine bağlamışlardır (44).
Kugelman ve akadaşları ise 35 haftanın altında doğan preterm bebeklerde yaptıkları çalışmada EKK ve GKK gruplarında immünglobulin, komplemen düzeyleri ve enfeksiyon parametrelerinde herhangi bir fark saptamamışlardır (45). Fakat bu çalışma Mercer ve arkadaşlarının çalışmasına göre daha büyük bebeklerde yapılmıştır. Preterm bebeklerde umblikal kordon klempleme zamanının enfeksiyonlar ve bunlara bağlı neonatal sonuçlar için bir iyileşme sağlayıp sağlamadığı ile ilgili, ileri ve daha büyük çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
Santral sinir sistemi ve diğer sistemlere etkileri
GKK, özellikle preterm bebeklerde, kan ve eritrosit volümünde artış sağlayarak kardiyovasküler stabilizasyon ve doku-organ perfüzyonunda ciddi iyileşmeler sağlar. Kan volümünün artması ve buna bağlı dolaşımdaki iyileşmeler, hem beyin kan akımını hem de diğer organlara oksijen sağlanmasını olumlu olarak etkiler.
çalışmada, umblikal kordun 60-90 saniye geç klemplenmesinin, serebral kan akımını ve serebral doku oksijenasyonunu olumlu olarak etkilediğini göstermişlerdir (46). Mercer ve arkadaşları, 24-32 hafta arasında doğan preterm bebeklerde yaptıkları çalışmada umblikal kordu 30-45 saniye geç klemplenen grupta EKK grubuna göre evre 3-4 intraventriküler hemoraji (IVH) gelişimini anlamlı derecede düşük oranda bulmuşlardır (44). Son 10 yılda yapılan 297 prematüre bebeğin dahil edildiği 7 randomize kontrollü çalışmanın dahil edildiği meta-analizde; GKK‟nın IVH insidansında önemli derecede azalma sağladığı saptanmış, 1 çalışmada ise ek olarak periventriküler lökomalazi (PVL) insidansını da azalttığı gösterilmiştir. GKK‟nın kan volümünü artırarak kardiyovasküler stabiliteyi artırdığı, beyin kan akımının daha iyi olmasını sağladığı ve serebral hipoksiyi azaltarak preterm bebeği IVH ve PVL‟ye karşı koruduğu düşünülmektedir (41).
Preterm bebeklerde GKK ile kan volümünde artış sağlanması, bu bebeklerde doğum sonrasında hem kardiyovasküler stabiliteyi hızlandırır, hem de pulmoner adaptasyonu artırır. Kinmond ve arkadaşları 27-33 hafta arasındaki preterm bebeklerde yaptıkları çalışmada, GKK grubunda ortalama arterio-alveolar oksijen basıncını daha yüksek ve oksijen ihtiyaç süresini ise daha düşük bulmuşlardır (47). Mercer ve arkadaşları da çalışmalarında 24-32 hafta arasındaki preterm bebeklerde GKK grubunda, taburculukta oksijen ihtiyacını daha düşük bulmuşlar fakat ventilasyon ve oksijen ihtiyacının süresi açısından bir fark saptamamışlardır (48).
Geç kordon klemplemenin yenidoğan üzerine istenmeyen etkileri
Doğumda umblikal kordun hemen klemplenmesi genellikle preterm doğumlarda resusitasyonda gecikmeye neden olmamak, termlerde ise hipotermi ve hipervolemiye yol açmamak için yapılmaktadır. Bu konuda yapılan çalışmalarda; EKK ile GKK grupları arasında kord pH ve laktat düzeylerinde, 1. ve 5. dakika APGAR skorlarında ve yoğun bakıma kabul vücut ısıları arasında herhangi bir fark saptanamamıştır. GKK ile bebek ölümleri arasında da hiçbir ilişki bulunmamıştır. GKK, çalışmalarda güvenli bulunmasına karşın, istenmeyen olumsuz etkiler olarak polisitemi, hipervizkozite, hiperbilurinemi, yenidoğanın geçici takipnesi ve bunlara bağlı komplikasyonlar halen tartışılmaktadır.
Umblikal kord klempleme zamanı ile ilgili son yıllarda yapılan çalışmalarda, hem term hem de preterm bebeklerde EKK ile GKK arasında semptomatik polisitemi açısından hiçbir fark bulunmamıştır. Hipervizkozite genellikle polisitemi ile
ilişkilidir. Plasental transfüzyon ve kan transfüzyonu yenidoğanlarda kan vizkositesini artırabilir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda GKK yapılan bebeklerde polisitemi ve hipervizkozite ile ilişkili olumsuz bir sonuç saptanmamıştır (44).
Preterm bebeklerde bilirubin yüksekliği çok yaygın görülürken, anne sütü ile beslenen term bebeklerde ise geç başlangıçlı hiperbilirubinemi oldukça sık ortaya çıkmaktadır. Eski bir çalışmada GKK yapılan preterm bebeklerde hiperbilirubinemide artış saptanmış, fakat bu çalışmada gebelik haftasına göre küçük olan bebekler de çalışmaya dahil edilmiştir (49). Son 20 yılda yapılan çalışmalarda sonuçlar daha farklı olup 409 term bebeğin dahil edildiği 4 randomize çalışmada EKK ve GKK uygulanan bebeklerde bilirubin düzeyleri açısından bir fark saptanmamış.
Prematüre bebeklerde de yapılan 7 randomize çalışmada erken ve geç kord klempleme uygulanan gruplar arasında bilirubin düzeyleri arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır (50).
Umblikal kord klempleme zamanının solunum sistemi üzerine etkisiyle ilgili çalışma sonuçları tartışmalıdır. GKK uygulanan bebeklerde yenidoğanın geçici takipnesi insidansında artış olduğunu bildiren birkaç eski çalışma olmasına rağmen, çalışmalardan çıkan genel sonuç umblikal kordun geç klemplenmesinin doğum sonrası pulmoner adaptasyonu hızlandırdığı ve solunum sistemi problemlerini azalttığı yönündedir (51).
2.5 Preterm Yenidoğanlarda KarĢılaĢılan Klinik Sorunlar Hipotermi
Preterm yenidoğanlar, vücut yüzey alanının geniş olması, cilt altı dokusunun ve kahverengi yağ dokusunun az olması nedeniyle hipotermi ile karşı karşıya kalırlar. Hipotermi, metabolik aktivite ve oksijen gereksinimini arttırır. Hipotansiyon, hipoksi, apne ve metabolik asidozu şiddetlendirir.
Hipoglisemi
Preterm yenidoğanlar glikojen, yağ ve kas depoları yetersiz olduğundan hipoglisemi ile karşı karşıya kalırlar.
Prematurite anemisi
Preterm yenidoğanlarda karşılaşılan anemi; doğum sırasında kanamaya bağlı olabileceği gibi vitamin E, folik asit ve demir eksikliği sebebiyle de meydana gelmektedir.
Apne
Premature bebeklerde santral sinir sisteminin immaturitesine bağlı solunumun 20 sn den uzun süre durması veya süreden bağımsız olarak siyanoz, bradikardi ve solukluk eşlik etmesidir. Prematürelerde normalde defakasyon, yutma gibi spontan hareketler sırasında 10 sn süreli solunum durmaları olur ancak apneden bu sürede bradikardi olmaması ile ayrılır. Özellikle doğum ağırlığı 1500 gr ve altında olan bebeklerde sık görülür (52). Prematürenin santral immatüritesine bağlı apnesi, genellikle ilk hafta içinde 2-7. günlerde ortaya çıkar.
Nekrotizan enterokolit (NEK)
Yenidoğan döneminde en sık görülen akkiz gastrointestinal sistem hastalığıdır. En sık prematurelerde ve PDA, HİE gibi hastalıkların bir komplikasyonu olarak görülür. En sık olarak terminal ileum, ileoçekal bölge ve sağ kolon tutulur (53). Semptomların başlaması genellikle 3-10. günler arasındadır. NEK ‟in en erken bulgusu gastrik rezidüel volümün giderek artmasıdır. Erken dönemde hafif orta derecede distansiyon vardır, daha sonra kanlı dışkılama, safralı kusma başlar ve ileus gelişir. Geç dönemde barsak duvarında gaza bağlı krepitasyon alınabilir, genişlemiş barsak loopları grafide görülebilir veya palpasyonla hissedilir.Karın hassastır, asit ve karın duvarında ödemolabilir.
Prematürite retinopatisi (ROP)
Prematüre bebeklerin yaşama oranlarında artışa bağlı olarak sıklığı artmıştır.
Gelişimsel vasküler retinopatidir. Retinal vaskülerizasyon optik disk etrafında 15-18. haftada başlar 40-42. haftalarda temporal retinada son bulur. Retina vaskülarizasyonu tamamlanmadan bebeğin doğması ve risk faktörlerinin varlığında retinopati gelişir. <1500 gr ve 32 haftanın altında doğan tüm yenidoğan bebekler taranmalıdır (54).
Periventiküler ve intraventriküler hemoraji (IVH)
Intraventiküler kanamanın yeri genellikle subepandimal germinal matriks ve koroid pleksustur. Kanama en sık olarak ilk 3-4 gün içinde ortaya çıkar. Klinikte kan kaybı ve nörolojik disfonksiyon bulguları ile ortaya çıkar. Hipotansiyon, bradikardi, apne, letarji, fiks pupiller, konvülsiyon bulguları arasındadır (55). Laboratuvar sonuçlarına anemi, hiperbilirübinemi, trombositopeni olarak yansıyabilir. Kanamanın tanı ve takibi için en uygun yöntem kraniyal ultrasondur. Posthemorajik hidrosefali-periventriküler lökomalazi (PVL) en önemli iki komplikasyonudur.
Respiratuvar distress sendromu (RDS)
Preterm bebeklerde ilk saatlerde ortaya çıkan solunum sıkıntısı ile kendini gösterir. Fizyopatolojik olarak esnek olmayan, sert ve normalden daha az surfaktan içeren yaygın atelektazik akciğer ile karakterizedir (56).
2.6 Serbest Oksijen Radikalleri ve Antioksidanlar
Serbest radikaller ve antioksidanlar gün geçtikçe daha da önem kazanmaktadır. Normalde sağlıklı bir canlı metabolizmasında antioksidanlar ile serbest radikaller denge halindedir. Ancak bu denge serbest radikaller lehine değiştiği zaman, oksidatif stres kaynaklı hastalıklara yatkınlık gözlenmektedir. Çevre kirliliği, alkol ve sigara kullanımı, orman yangınları, radyasyon ve ultraviole ışınları gibi eksojen serbest radikal kaynaklarının artışı, insan vücudunda bulunan karbonhidratların, yağların, proteinlerin ve DNA‟nın zarar görmesine yol açarak oksidasyona neden olabilmektedir. Serbest radikallerin artmasıyla, endojen antioksidanlar yetersiz kalabilmekte ve bu da eksojen antioksidanların alınmasını gerektirebilmektedir.
Antioksidanlar, serbest radikalleri temizleyebilen ve hücre hasarını engelleyebilen maddelerdir. Hücre metabolizmasının toksik yan ürünü olan serbest radikalleri etkisiz hale getirerek koruyucu etki gösterirler. Reaktif oksijen türlerinin oluşumunu engellemek, bu maddelerin meydana getirdiği hasarları önlemek ve detoksifikasyonu sağlamak üzere vücutta görev yapan savunma sistemlerine “antioksidan savunma sistemleri” adı verilir (57).
İnsanda bulunan antioksidanlar ya vücut tarafından doğal olarak üretilirler (endojen) ya da dışarıdan ilave olarak alınırlar (eksojen). Hem endojen hem de eksojen antioksidanlar serbest radikal temizleyici olarak hareket ederler. Bundan dolayı savunma sisteminin etkisini artırarak hastalık riskini de azaltırlar.
Antioksidanlar, radikallerle oldukça hızlı bir şekilde reaksiyona girerek otooksidasyon/ peroksidasyonun ilerlemesini önlerler (58). Antioksidanların rolleri serbest radikallerin fazlasını etkisizleştirmek, serbest radikallerin toksik etkilerine karşı hücreleri korumak ve hastalıkları önlemede katkı sağlamaktır (59).
2.6.1 Serbest Oksijen Radikalleri
Total oksijen tüketimimizin %90'ından fazlasından elektron transport zinciri (solunum zinciri), %5-10'undan da diğer oksijen gerektiren reaksiyonlar sorumludur.
amino asitlerin karbon iskeleti) türeyen NADH ve FADH2'den elektronları alarak suya indirgenir. Bu yolda oksijen molekülünün kuvvetli oksitleyici gücü, ATP'nin yüksek enerjili fosfat bağı haline dönüştürülür. Moleküler oksijen gerektiren fakat ATP'nin oluşumu reaksiyonuyla eşleşmeyen diğer reaksiyonlar, amino asitlerin katabolizması, ilaçların detoksifikasyonu ve steroid hormonların sentezi gibi spesifik metabolik yollar için önemlidirler. Bu reaksiyonlarda diğer oksidazlar (oksijeni suya veya hidrojen perokside indirgeyen enzimler) ve oksijenazlar (oksijeni okside olan moleküle bağlayan enzimler) görev alırlar.
Moleküler oksijen (O2), iki ortaklanmamış (eşleşmemiş) elektrona sahiptir. Ortaklanmamış elektron içeren atom veya moleküller „serbest radikal‟ olarak tanımlanırlar. Ancak Fe3+
, Cu2+, Mn2+ gibi geçiş metalleri de ortaklanmamış elektronlara sahip oldukları halde serbest radikal olarak kabul edilmezler, fakat serbest radikal oluşumunda önemli rol oynarlar. Serbest radikaller pozitif yüklü (katyon), negatif yüklü (anyon) veya elektriksel olarak nötral olabilirler. Oksijen, radikal olmayan maddelerle yavaş reaksiyona girdiği halde diğer serbest radikallerle kolayca reaksiyona girer.
Organizmada geçiş metallerini (Fe2+
ve Cu+ gibi metaller) içeren enzimler vasıtasıyla moleküler oksijene, tek elektronların transferi suretiyle oksidasyon reaksiyonları meydana gelir. Moleküler oksijen, doğasının bir sonucu olarak yüksek derecede reaktif oksijen türleri (ROS) oluşturma eğilimindedir.
Reaktif oksijen ürünleri (ROS)
Reaktif oksijen ürünleri (ROS), normal oksijen metabolizması sırasında az miktarda oluşan süperoksit radikali (O2−), hidrojen peroksit (H2O2) ve hidroksil radikali (OH•)'dir.
Reaktif oksijen ürünleri, serbest radikal zincir reaksiyonlarını başlatabilirler ve böylece çeşitli serbest radikallerin oluşumuna neden olurlar.
1. Süperoksit radikali (O2 −
)
Süperoksit radikali (O2−), hemen tüm aerobik hücrelerde moleküler oksijenin (O2) bir elektron alarak indirgenmesi sonucu oluşur. İndirgenmiş geçiş metallerinin otooksidasyonu süperoksit radikali meydana getirebilir. Süperoksit radikali kendisi direkt olarak zarar vermez. Bu radikal anyonun asıl önemi, hidrojen peroksit kaynağı olması ve geçiş metalleri iyonlarının indirgeyicisi olmasıdır. Süperoksit radikali
düşük pH değerlerinde daha reaktifdir, oksidan perhidroksi radikali oluşturmak üzere protonlanır. Süperoksit radikali ile perhidroksi radikali birbirleriyle reaksiyona girince biri okside olur diğeri indirgenir. Bu dismutasyon reaksiyonunda moleküler oksijen ve hidrojen peroksit meydana gelir. Süperoksit radikali hem oksitleyici hem indirgeyici özelliğe sahiptir.
2. Hidrojen peroksit (H2O2)
Hidrojen peroksit (H2O2), süperoksidin çevresindeki moleküllerden bir elektron alması veya moleküler oksijenin çevresindeki moleküllerden iki elektron alması sonucu oluşan peroksitin iki proton ile birleşmesi sonucu meydana gelir. Biyolojik sistemlerde hidrojen peroksidin asıl üretimi, süperoksidin (O2−) dismutasyonu ile olur. İki süperoksit molekülü, süperoksidin dismutasyonu reaksiyonunda iki proton alarak hidrojen peroksit ve moleküler oksijeni oluştururlar. Bu reaksiyon, radikal olmayan ürünler meydana geldiğinden dismutasyon reaksiyonu olarak bilinir, ya spontan gerçekleşir ya da süperoksit dismutaz (SOD) enzimi tarafından katalizlenir. Hidrojen peroksit bir serbest radikal olmadığı halde reaktif oksijen ürünleri kapsamına girer. Çünkü Fe2+
veya diğer geçiş metallerinin varlığında Fenton reaksiyonu sonucu, süperoksit radikalinin (O2−) varlığında Haber-Weiss reaksiyonu sonucu en reaktif ve zarar verici serbest oksijen radikali olan hidroksil radikali (OH•) oluşturur.
3. Hidroksil radikali (OH•)
Hidroksil radikali (OH•), Fenton reaksiyonu ve Haber-Weiss reaksiyonu sonucu hidrojen peroksitten oluşmaktadır. Ayrıca suyun yüksek enerjili iyonize edici radyasyona maruz kalması sonucunda oluşur. Hidroksil radikali son derece reaktif bir oksidan radikaldir, yarılanma ömrü çok kısadır. Hidroksil radikali olasılıkla reaktif oksijen ürünlerinin en güçlüsüdür. Çeşitli moleküllerden bir proton kopararak yeni radikallerin oluşmasına ve sonuçta büyük hasara neden olur.
Serbest oksijen radikallerinin etkileri
Reaktif oksijen ürünlerinin oluşumu enflamasyon, radyasyon, yaşlanma, normalden yüksek parsiyel oksijen basıncı ozon ve azot dioksit kimyasal maddeler ve ilaçlar gibi bazı uyarıların etkisiyle artar. Serbest radikaller hücrelerin lipid,
Süperoksit radikali (O2−) ve hidroksil radikali (OH•) sitoplazma, mitokondri, nükleus ve endoplazmik retikulum membranlarında lipid peroksidasyonunu başlatır. Membranlarda lipid peroksidasyonu meydana gelmesi sonucu membran permeabilitesi artar. Serbest radikallerin etkisiyle proteinlerdeki sistein sülfhidril grupları ve diğer amino asit kalıntıları okside olarak yıkılır, nükleer ve mitokondriyal DNA okside olur. Serbest oksijen radikallerinin tüm bu etkilerinin sonucunda hücre hasarı olur. Hücrede reaktif oksijen ürünlerinin ve serbest radikallerin artışı hücre hasarının önemli bir nedenidir. İskemi sonrasında reperfüzyon da reaktif oksijen ürünlerinin artışına bağlı olarak iskeminin oluşturduğu hücre hasarını artırır. Serbest oksijen radikallerinin neden olduğu hücre hasarının birçok kronik hastalığın komplikasyonlarına katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Aterogenez, amfizem/bronşit, Parkinson hastalığı, Duchenne tipi musküler distrofi, preeklampsi, serviks kanseri, alkolik karaciğer hastalığı, hemodiyaliz hastaları, diabetes mellitus, akut renal yetmezlik, Down sendromu, yaşlanma, serebrovasküler bozukluklar, iskemi/reperfüzyon hasarı gibi durumlarda serbest oksijen radikallerinin neden olduğu hücre hasarı söz konusudur.
Serbest radikallerin proteinlere etkileri
Proteinler serbest radikallere karşı poliansatüre yağ asitlerinden daha az hassastırlar. Proteinlerin serbest radikal harabiyetinden etkilenme derecesi amino asit kompozisyonlarına bağlıdır. Doymamış bağ ve kükürt içeren triptofan, tirozin, fenilalanin, histidin, metiyonin, sistein gibi amino asitlere sahip proteinler serbest radikallerden kolaylıkla etkilenirler. Bu etki sonucunda özellikle sülfür radikalleri ve karbon merkezli organik radikaller oluşur. Serbest radikallerin etkileri sonunda, yapılarında fazla sayıda disülfit bağı bulunan immünoglobülin G ve albümin gibi proteinlerin tersiyer yapıları bozulur, normal fonksiyonlarını yerine getiremezler. Hemoglobin gibi hem proteinleri de serbest radikallerden önemli oranda zarar görürler. Özellikle oksihemoglobinin süperoksit radikali (O2−) veya hidrojen peroksitle (H2O2) reaksiyonu methemoglobin oluşumuna neden olur.
Serbest radikallerin nükleik asitler ve DNA'ya etkileri
İyonize edici radyasyonla oluşan serbest radikaller DNA'yı etkileyerek hücrede mutasyona ve ölüme yol açarlar. Hidroksil radikali (OH•) deoksiriboz ve bazlarla kolayca reaksiyona girer ve değişikliklere yol açar. Aktive olmuş nötrofillerden
kaynaklanan hidrojen peroksit (H2O2) membranlardan kolayca geçerek ve hücre çekirdeğine ulaşarak DNA hasarına, hücre disfonksiyonuna ve hatta hücre ölümüne yol açabilir.
Serbest radikallerin karbonhidratlara etkileri
Serbest radikallerin karbonhidratlara etkisiyle çeşitli ürünler meydana gelir ve bunlar çeşitli patolojik süreçlerde önemli rol oynarlar. Diyabet ve diyabet komplikasyonlarının gelişimi, koroner kalp hastalığı, hipertansiyon, psöriyazis, romatoid artrit, Behçet hastalığı, çeşitli deri ve göz hastalıkları, kanser gibi birçok hastalıkta ve yaşlılıkta serbest radikal üretiminin arttığı, antioksidan savunma mekanizmalarının yetersiz olduğu gösterilmiştir.
Serbest radikallerin lipidlere etkileri
Lipidler serbest radikallerin etkilerine karşı en hassas olan biyomoleküllerdir. Hücre membranlarındaki kolesterol ve yağ asitlerinin doymamış bağları, serbest radikallerle kolayca reaksiyona girerek peroksidasyon ürünleri oluştururlar. Poliansatüre yağ asitlerinin oksidatif yıkımı lipid peroksidasyonu olarak bilinir. Lipid peroksidasyonu kendi kendini devam ettiren zincir reaksiyonu şeklinde ilerler ve oldukça zararlıdır. Hücre membranlarında lipid serbest radikalleri ve lipid peroksit radikallerinin oluşması, reaktif oksijen ürünlerinin neden olduğu hücre hasarının önemli bir özelliği olarak kabul edilir. Serbest radikallerin sebep olduğu lipid peroksidasyonuna “nonenzimatik lipid peroksidasyonu” denir. Hücre membranlarında lipid peroksidasyonuna uğrayan başlıca yağ asitleri poliansatüre yağ asitleridir. Lipid peroksitleri yıkıldığında çoğu biyolojik olarak aktif olan aldehitler oluşur. Bu bileşikler ya hücre düzeyinde metabolize edilirler veya başlangıçtaki etki alanlarından diffüze olup hücrenin diğer bölümlerine hasarı yayarlar. Üç veya daha fazla çift bağ içeren yağ asitlerinin peroksidasyonunda malondialdehit (MDA) meydana gelir.
2.6.2 Antioksidanlar
Antioksidanların Sınıflandırılması
Antioksidanlar, endojen ve eksojen olmak üzere iki grup altında toplanabilir. Endojen ve eksojen antioksidanlar, serbest radikallerden vücudu korur ve serbest
1. Endojen Antioksidanlar
Endojen kaynaklı antioksidanlar, enzimatik ve nonenzimatik antioksidanlar olarak iki alt grupta sınıflandırılır.
Enzimatik Antioksidanlar
Süperoksit dismutaz (SOD), Katalaz (CAT), Glutatyon peroksidaz (GPx) ve Glutatyon redüktaz (GR) enzimsel antioksidanlardır (61).
2. Süperoksit Dismutaz
Reaktif oksijen türlerine karşı ilk savunma hattını oluşturur. Süperoksit dismutaz, süperoksit radikalini hidrojen peroksit ve moleküler oksjene katalizleyen enzimatik bir antioksidandır. Hidrojen peroksit daha sonra, CAT ya da GPx ile ortamdan uzaklaştırılır (62).
İnsanlarda SOD‟un üç formu bulunur. Bunlardan bakır (Cu) ve çinko (Zn) içeren süperoksit dismutaz (Cu/Zn SOD) sitozolde, manganez (Mn) içeren süperoksit dismutaz (Mn SOD) mitokondride ve ekstrasellüler süperoksit dismutaz (EC SOD) hücre dışı sıvılarda bulunur. Süperoksit dismutaz izoenzimlerinden sitozolik dimerik Cu/Zn SOD iki eşit alt üniteden oluşur. Her bir alt ünitesinde bir Cu ve bir Zn atomu içerir. Hücrelerde en bol bulunan SOD formudur (63). Bir diğer SOD izoenzimi olan Mn SOD, mitokondrial bir enzim olup dört eşit alt üniteye sahiptir. Aktif bölgesinde Mn+3 bulundurmaktadır. Farklılıklara rağmen Cu/Zn SOD ile aynı reaksiyonu katalizlemektedir (64).
Ekstrasellüler süperoksit dismutaz (EC SOD), her bir alt ünitesinde bir Cu ve bir Zn atomu içerir. Bakır ve çinko enzimatik aktivite için gereklidir. Ekstrasellüler süperoksit dismutazın öncelikli yeri ekstrasellüler matriks ve hücre yüzeyleridir. Bu bölgelerde plazmada bulunandan daha yüksek yoğunlukta bulunur. Ekstrasellüler süperoksit dismutaz, fibroblast hücreleri, glia hücreleri ve endotel hücreleri tarafından salgılanmakta ve sentezlenmektedir. Ekstrasellüler düzeyde enzimatik olarak oksijenleri etkisizleştirebilen tek antioksidan olması sebebiyle EC SOD; oksidan hasarı, inflamasyon ve fibrozis gibi bir çok akciğer hastalıklarından korunmada çok önemli bir role sahiptir (65).
3. Katalaz
Katalaz, protein yapıda dört alt birimden meydana gelir. Her bir alt birim, bir hem grubu ve bir NADPH molekülü içerir (66). Katalaz, büyük ölçüde peroksizomlar gibi hücre içi organellerde ve daha az olarak mitokondri ve endoplazmik retikulumda bulunur (67). Hidrojen peroksitin, H2O ve O2‟ye dönüşümünü katalize eder (68). Süperoksit radikali, SOD aracılığıyla H2O2 ye dönüştürülür. Hidrojen peroksit bir radikal olmamasına ve biyolojik önemi olan moleküllerin çoğu ile reaksiyona girmemesine rağmen, Cu ve Fe iyonlarının katalizörlüğünde Fenton reaksiyonu ile en reaktif oksijen türü olan hidroksil radikali (OH.) oluşumunda bir ön madde olarak rol oynamaktadır (69, 70).
4. Glutatyon Peroksidaz
Glutatyon peroksidaz, hücrelerin sitoplazmasında bulunup H2O2‟den kaynaklanan oksidatif hasara karşı hücreleri korur. Böylece H2O2‟den OH.‟nin oluşmasını engeller. Glutatyon peroksidaz, protein yapıda dört alt biriminden oluşur. Her bir alt birim bir selenyum atomu içerir. Glutatyon peroksidaz, elektron kaynağı olarak glutatyonu (GSH) kullanarak H2O2‟yi ve organik hidroperoksitleri (lipit hidroperoksitler, DNA hidroperoksitler) metabolize eden bir enzimdir. Glutatyon peroksidaz enziminin iki ana tipi saptanmıştır. Bunlardan biri aktif bölgesinde selenyum içeren selenyuma bağımlı glutatyon peroksidaz (Se-GPx)‟dır. Selenyuma bağımlı glutatyon peroksidaz, H2O2 ve organik hiperoksitlere karşı etkilidir. Selenyuma bağımlı olmayan glutatyon peroksidaz ise daha çok organik hidroperoksitlerin metabolize edilmesinde faaliyet gösterir (71). Bu metabolize etme raksiyonları sırasında GSH, hidrojen verici olarak hareket ettiğinden dolayı H2O2 ve hidroperoksitler indirgenirken GSH okside olur. Okside glutatyon, glutatyon disülfittir (GSSG).
5. Glutatyon Redüktaz
Glutatyon redüktaz (GR) enzimi varlığında okside glutatyon redükte glutatyon haline geri indirgenir. Bu indirgenme reaksiyonu esnasında GR elektron vericisi olarak NADPH‟yi kullanır (72).
Glutatyon redüktaz, flavin adenin dinükleotid (FAD) içeren flavoprotein bir enzimdir. Glutatyon redüktaz, NADPH‟nin bir elektronunu okside glutatyonun disülfid bağlarına aktararak yeniden GSH‟ye dönüştürülür. Bu nedenle NADPH serbest radikal hasarını engellemek için gereklidir ve en önemli kaynağı heksoz monofosfat yoludur (73).
Enzimatik olmayan antioksidanlar
Enzimsel olmayan antioksidanlar arasında glutatyon, melatonin, ürik asit, bilurubin, albümin, koenzim Q10, selenyum, α-lipoik asit, seruloplazmin ve transferrin sayılmaktadır.
6. Eksojen Antioksidanlar
Eksojen kaynaklı antioksidanları, vitamin eksojen antioksidanlar ve ilaç olarak kullanılan eksojen antioksidanlar olmak üzere iki grupta sınıflandırılmaktadır. α-Tokoferol (Vitamin E), β-karoten (Vitamin A), askorbik asit (Vitamin C) ve folik asit dışarıdan alınan vitamin kaynaklı antioksidanlardır.
Tablo 1. Antioksidanlar
ENDOJEN ANTĠOKSĠDANLAR ENZĠMATĠK
ANTĠOKSĠDANLAR NONENZĠMATĠK ANTĠOKSĠDANLAR
Süperoksit dismutaz (SOD) Glutatyo Koenzim Q 10
Katalaz (CAT) Melatonin Selenyum
Glutatyon peroksidaz (GPx) Ürik asit α-lipoik asit Glutatyon redüktaz (GR) Bilirubin Transferrin
Albümin Seruloplazmin
EKSOJEN ANTĠOKSĠDANLAR VĠTAMĠN EKSOJEN
ANTĠOKSĠDANLAR
ĠLAÇ OLARAK KULLANILAN EKSOJEN ANTĠOKSĠDANLAR
α-Tokoferol (Vitamin E) Ksantin oksidaz inhibitörleri
(allopürinol, oksipürinol, pterin aldehit, tungsten) β-karoten (Vitamin A) NADPH oksidaz inhibitörleri (adenozin, lokal
anestezikler, kalsiyum kanal blokerleri, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar)
Askorbik asit (Vitamin C) Rekombinant süperoksit dismutaz Folik asit (Vitamin B9) Trolox-C (vitamin E analoğu)
Endojen antioksidan aktiviteyi artıranlar (GPx aktivitesini artıran ebselen ve asetilsistein) Nonenzimatik serbest radikal toplayıcılar (mannitol, albümin)
Demir redoks döngüsü inhibitörleri (desferroksamin)
Nötrofil adezyon inhibitörleri
Sitokinler (TNF ve IL-1) Barbitüratlar
HIF-1α (Hypoxia Inducible Faktor 1-α)
Değişen oksijen seviyeleri, düzenleyici genlerin aktivasyonu veya inhibisyonu ile sonuçlanabilir ve böylece değişen çevre şartlarında hücre ve dokuların hayatta kalması sağlanır. Hipoksik şartlar tarafından aktive edilen HIF-1 geni bunlardan biridir ve doku büyümesini kontrol etmek için diğer transkripsiyon faktörleri ve enzimlerle ilişkiye girebilmektedir (74, 75). HIF-1 ilk olarak hipoksiye cevap olarak eritropoietinin (EPO) artmasına sebep olan transkripsiyonel kompleks olarak tanımlanmıştır. Semenza ve Wang 1992‟de EPO‟nun oksijene bağımlı şekilde etkileştiği bir çekirdek faktörünü keşfetmişlerdir. Bu DNA bağlayan kompleksi “Hypoxia-inducible factor 1” ya da „HIF-1‟olarak adlandırmışlardır. Daha sonraki çalışmalar hipoksik koşullar altında HIF-1‟in bağlama aktivitesinin çeşitli eritropoietin üretmeyen hücre serilerinde de bulunduğunu göstermiştir. Bu durum HIF-1‟in hipoksiye cevap olarak gen ekspresyonu aktivitesinde genel bir role sahip olduğunu göstermiştir (76). HIF-1 heterodimer yapıdadır. HIF-1, sürekli eksprese olan HIF-1 β ve hipoksi ile ilişkili HIF-1 α alt ünitelerini içerir. Temel olarak hipoksi tarafından ekspresyonu kontrol edilen HIF-1 birçok genin düzenlenmesinde rol alır (77).
PGF2-α (Prostaglandin F2 alfa)
Prostaglandinler ve lökotrienler lipid kökenli otakoidler arasında olup "eikozanoidler" olarak isimlendirilmektedir. Vücutta lokal hormon olarak etki gösteren bu yağ asidi türevlerin biyosentezi, araşidonik asidin (AA) hücre membranındaki fosfolipidlerden fosfolipaz A2 gibi enzimler aracılığı ile salınımına bağımlıdır. Araşidonik asidin siklooksijenaz yolağına girmesi ile prostaglandinler, lipooksijenaz yolağına girmesi ile de lökotrienler oluşur.
Siklooksigenaz enzimiyle AA‟den önce prostaglandin G2 (PGG2) oluşur. Daha sonra peroksidaz ile PGH2‟ye döner. PGH2 daha sonra spesifik enzimlerle daha stabil olan PGI2 (prostasiklin), tromboksan A2 (TXA2), PGE2, PGD2, PGF2α‟ya dönüşürler (78). Her dokuda bu spesifik dönüştürücü enzim çeşidi farklıdır. Örneğin; trombositlerde tromboksan sentaz boldur ve ürün daha çok TXA2‟dir. Kuvvetli vazokonstrüktör ve trombosit agreganıdır. Vasküler endotel ise prostasiklin sentazı bol içerir. Etkileri TXA2‟nin tam tersidir. PGE2, PGD2, PGF2α ise vazodilatasyon ve ödemi artırıcı etki gösterirler. Bu eikozanoidler vücutta tüm doku ve sıvılarda yaygın olarak bulunur ve hücrede depo edilmezler. Bu lipidler inflamasyon, düz kas
tonusu, hemostaz, trombosit fonksiyonu, renal su-tuz dengesi, uterus aktivitesi, endokrin, santral sinir sistemi ve gastrointestinal sekresyon gibi fizyolojik ve patolojik olaylarda rol alırlar.
MDA (Malondialdehit)
Hücresel membranlarda bulunan lipid yapılarda oksidatif hasar oluşur ve birçok aldehit yapılı bileşikler açığa çıkar. Bunlardan malondialdehit (MDA), dokulardaki lipid hasarının göstergesi olarak kullanılan biyokimyasal bir belirteçtir (79). Üç veya daha fazla çift bağ içeren yağ asitlerinin peroksidasyonunda MDA meydana gelir. MDA, kanda ve idrarda ortaya çıkar ve lipid peroksidasyonunun derecesiyle iyi korelasyon gösterir. Bu nedenle MDA düzeyinin ölçülmesi lipid peroksit seviyelerinin indikatörü olarak kullanılır.
Reaktif oksijen türleri biyolojik membranlarda bulunan poliansatüre yağ asitlerinde (PUFA) oksidasyona yol açarak lipit peroksidasyonunu başlatırlar. Lipit peroksidasyon reaksiyonları sonucunda oluşan lipit peroksitleri (lipit peroksit, siklik peroksit ve siklik endoperoksit) sonuçta sekonder veya son ürünler olan Malondialdehit, 4-Hidroksinonenal ve hegzenal isimli aldehitlere dönüşür. Membranlarda meydana gelen zincirleme peroksidasyon reaksiyonları ortama zincir kırıcı bir antioksidan eklenen kadar (örn, Vit E) devam eder. Antioksidanların yokluğunda peroksil radikalleri birbirleri ile çapraz kovalent bağ oluşturarak membran yapısını bozar ve membranı hasarlanmaya yatkın hale getirir. Biyolojik membranlarda meydana gelen peroksidasyon membran akışkanlığında bozulma, membran potansiyelinde azalma, mebranların iyonlara karşı geçirgenliğinde artışa yol açarak membranların rüptüre olmasına ve organel içeriğinin sitoplazmaya salınmasına sebep olur.
MPO (Myeloperoksidaz)
Nötrofiller tarafından kullanılan antibakteriyal savunma mekanizması myeloperoksidaz enzimidir. Süperoksit radikalinin dismutasyonu sonucu oluşan hidrojen peroksit, myeloperoksidaz enzimi (MPO) aracılığıyla reaksiyona girerek güçlü bir antibakteriyal ajan olan hipoklorik asidi oluşturur (80). Fagolizozom içinde meydana gelen hidrojen peroksit miktarları, bakterilerin etkili şekilde öldürülmelerini sağlayacak yeterlilikte değildir. Ancak, nötrofillerin azurofil granüllerinde bulunan
(HOCL-) dönüştürür. Hipoklorik asit, güçlü bir oksidan ve antimikrobiyal ajandır. Kan monositleri de myeloperoksidaz granülleri içerirler ve bakterileri öldürmek için hidrojen peroksit-myeloperoksidaz sistemini kullanırlar. Bu sistemin önemi, kronik granulomatöz hastalık (CGD) olgularında çarpıcı bir tablo ile belirir. Kronik granülomatöz hastalık, kalıtsal enzim defekti sonucu, fagositoz sırasında hidrojen peroksit üretiminde yetersizlikle karakterizedir. Bu nedenle hastalar birçok ciddi, tekrarlayan ve inatçı enfeksiyonlara açıktırlar (81).
3. MATERYAL VE METOD
Çalışmamıza Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim dalı kliniğinde sezaryen endikasyonu olup doğum yapan gönüllü 80 gebe alındı. Gebeler gestasyonel haftalarına göre preterm ve term (<37, ≥37) olmak üzere her biri 40‟ar kişilik iki gruba ayrıldı. Bu gruplar daha sonra kendi içerisinde hemen klempleme yapılanlar ve en az 30 sn beklendikten sonra klempleme yapılanlar olmak üzere iki alt gruba ayrıldı. Sezaryen sırasında fetusün uterustan doğurtulmasının ardından klemp; uluslararası önerilere uygun şekilde, hemen veya en erken 30 sn sonra olacak şekilde korda yerleştirildi. Doğum sırasında standart cerrahi uygulamalara ek bir müdahale uygulanmadı. Sezaryen sırasında alınan umblikal kan örneklerinde oksidan-antioksidan medyatör düzeyleri ölçülerek kordon klemplenme zamanının bu medyatör düzeylerine etkisinin incelenmesi hedeflendi. Anne ve bebeklerin demografik ve klinik verileri prospektif olarak kayıt edildi.
ÇalıĢmaya alınma kriterleri
1. Annenin sağlıklı olması (gebelik öncesi ve süresince) 2. Anne yaşı 18-39 arasında olması
3. Doğum şeklinin sezaryen olması 4. Tekiz gebelik olması
ÇalıĢmaya alınmama kriterleri
1. Annede kronik hastalık bulunması (hipertansiyon, diyabet, bağ dokusu hastalığı gibi)
2. Gebelik izleminde komplikasyon saptanmış olması 3. Gebelik izleminde fetal anomali saptanmış olması 4. Düzenli gebelik izleminin olmaması
5. Çoğul gebelikler
6. Anne yaşı <18 ya da >39 olması
7. Yenidoğanda doğar doğmaz resusitasyon gereksinimi saptanması 8. Plasental kan akımı/oksijenasyonunun kesintiye uğradığı durumlar
Abrupsiyon
Aktif maternal konvulsiyon
Kordon dolanması
Kordon sarkması
9. Annede her türlü hemodinamik instabilite
10. Doppler ultrasonda anormallik saptanan bebekler
ÇalıĢmadan çıkarılma kriterleri
Çalışmanın belirli bir aşamasında, ebeveynlerin ya da yasal vasinin çalışmaya devam etmek istemediğini ya da herhangi bir testin uygulanmasını istemediğini dile getirmesi halinde olgunun çalışmadan çıkarılması planlandı. Hastalara istedikleri zaman çalışmadan ayrılabilecekleri bilgisi verildi ve ayrılmak istedikleri takdirde hiçbir tıbbi kayıtlarının çalışma için kullanılmayacağı güvencesi verildi. Ayrıca alınan kan örneklerinde hemolizli sonuçların gelmesi de çalışmadan çıkarılma kriteri olarak kabul edildi.
Biyokimyasal Teknik Değerlendirmeler
Umblikal kord klempleme sonrası umbilikal arterden 2cc kan örneği düz tüpe alındı. Alınan kan örneği 10 dk. süre ile santrifüj edildi. Santrifüj sonrası alınan örnek analiz edilene kadar -80°C‟de saklandı. Analiz esnasında bu kan örneklerinden her olguda HIF1α (Hypoxia inducible factor 1- alpha), MPO (Myeloperoksidaz), PGF2α (Prostaglandin F2 alpha), MDA (Malondialdehit) ve Katalaz düzeyleri çalışıldı.
HIF1α, MPO ve PGF2α ölçümü
Ticari olarak temin edilebilen ELİSA kitleri kullanılarak belirlendi. Bunun için bir adet düz tüpe 2cc tam kan örneği alınarak serum örnekleri ayrılıp analizler yapılana kadar -80 derecede saklandı.
MDA ölçümü
Serum üzerine TBA (tiyobarbitürik asit) eklendikten sonra 100ºC‟de 20 dk. kaynatılarak 2000 rpm 10 dakika santrifüjlendikten sonra süpernatantta 532 nm dalga boyunda kolorimetrik ölçüm yapıldı. 1, 1, 4, 4 TBA ile hazırlanan standart grafikten nmol/mL MDA düzeyi hesaplandı.
Katalaz ölçümü
Serum fosfat tampon ile 1/10 dilue edilerek hidrojen peroksidin katalaz tarafından parçalanması temeline dayalı UV spektrofotometrik yöntem ile düzeyleri tayin edildi. Taze hazırlanan 30 mM H2O2 içeren fosfat tampon çözeltisi üzerine örnek eklenerek 240 nm dalga boyunda absorbansın azalması 15 saniye ara ile 2 dakika boyunca okundu ve lineer regresyonlara göre her bir analiz için en uygun absorbanslar bulunarak, k değeri ve enzim miktarı hesaplandı.
Ġstatistiksel Analiz
PGF2α (prostaglandin F2 alpha), HIF1α (hypoxia inducible faktor 1 alpha), MDA (malondialdehit), MPO (myeloperoksidaz) ve Katalaz ‟dan oluşan numerik değişkenlerin Shapiro-Wilk testi ile normal dağılıma uygunluğu değerlendirildi. Veriler normal dağılım göstermediği için gruplar arası karşılaştırma yapıldı. Gruplar arası karşılaştırma için parametrik olmayan Kruskal Wallis varyans analizi kullanıldı. Önemlilik sonrası ikili karşılaştırmalar için Dunn testi uygulandı. İstatistiksel önemlilik düzeyi olarak p<0,05 alındı. Analizler esnasında IBM-SPSS 25.0 paket programı kullanıldı. Veriler median (minimum ve maksimum) olarak özetlendi.
