PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI
Major Depresif Bozukluğu Olan Hastalar ve
Sağlıklı Bireylerde Duygu Yüklü İfadelerin
Ödülü Öğrenmeye Etkisinin Karşılaştırılması
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Dr. Duygu KESKİN GÖKÇELLİ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Ali Saffet GÖNÜL
Aralık 2017
İZMİR
PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI
Major Depresif Bozukluğu Olan Hastalar ve
Sağlıklı Bireylerde Duygu Yüklü İfadelerin
Ödülü Öğrenmeye Etkisinin Karşılaştırılması
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Dr. Duygu KESKİN GÖKÇELLİ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Ali Saffet GÖNÜL
Aralık 2017
İZMİR
Her zaman desteğini hissettiğim değerli Hocam Prof. Dr. Şebnem PIRILDAR’ a,
Öğrenim sürecimde emeği geçen
tüm Ege Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dalı Öğretim Üyelerine,
Birlikte çalışmanın yanında dostluğunu tüm içtenliğiyle hissettiğim, tezimin istisnasız her adımında desteğini gördüğüm
Seda EROĞLU’ na,
Tezimin hemen her anında yardımıma koşan Gözde KIZILATEŞ, Kaya OĞUZ, Seren AÇIKEL, Selin BİLGİN’ e,
MR çekimleri için Duran AÇIKEL’ e,
Takım ruhuyla bilimselliğin bir arada yürütülebileceğini gördüğüm tüm SoCAT Ekibi’ne
Tezimin hasta bulma aşamasında gönülden yardımını eksik etmeyen sevgili Şaziye YILDIRIM’ a
İşimi hobiye çeviren, birlikte zaman geçirmekten keyif aldığım asistan ve uzman olmuş arkadaşlarıma,
Ekip ruhunu hissetiğim tüm hemşire ve personellerimize,
Anlayışı ve sabrıyla her zaman yanımda olan aileme, eşime
SAĞLIKLI BİREYLERDE DUYGU YÜKLÜ İFADELERİN ÖDÜLÜ ÖĞRENMEYE ETKİSİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
Tıpta Uzmanlık Tezi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı
GİRİŞ: Major depresif bozukluğun (MDB) çekirdek kriterlerinden biri anhedonidir.
Bu hastalığın tanı, tedavi ve prognozunda önemli olan bu bulguyu değerlendirmek için ödül işleme sistemi kullanılır. Bunun yanında bireylerin toplumdaki ilişkilerini sağlıklı bir şekilde yürütebilmesini sağlayan sosyal kognisyon becerilerinin en başında emosyonel uyaranları doğru anlamlamak gelir. Depresif bireyler çevreden gelen emosyonel uyaranları negatif yönde yorumlama eğilimindedirler. Bu durum bireylerin toplumsal ilişkilerini olumsuz etkilemekte, toplumsal ilişkilerinin olumsuz olması da depresif belirtilerinin artmasına yol açmaktadır. Emosyonel uyaranlar ile ödül işleme sürecinin birlikte değerlendirilmesi, nöral yansımasının nasıl olduğunun bilinmesi; tanı, tedavi ve prognozu ön görme başarısını arttıracaktır.
AMAÇ: Bu çalışmada, günümüzdeki en önemli toplumsal sağlık sorunlarından biri
olan MDB’de emosyonel uyaranın, ödül ya da ceza getirecek uyaranı öğrenmeye olan etkisi araştırılmıştır. Buna ek olarak depresif bireylerde ödül-ceza duyarlılığının değerlendirilmesi mercek altına alınmış, hem ödül-ceza hem de emosyonel sürecin nöral izdüşümün nasıl değişeceğinin belirlenmesi amaçlanmıştır.
HİPOTEZ: Negatif emosyon yüklü ifadelerin sonrasında gösterilen ödül getirecek
ipucunu öğrenme başarısı depresif hastalarda pozitif ve nötr yüz ifadelerine oranla daha yüksektir. Depresif bireylerin ödül duyarlılığı sağlıklı bireylere göre daha düşüktür.
YÖNTEM: Çalışmamız; hasta grubunda 33 kişi, sağlıklı kontrol grubunda 32 kişi ile
tamamlanmıştır. Katılımcıların psikiyatrik muayenesinde SCID-I (DSM IV için yapılandırılmış klinik görüşme), Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HAM-D-17), Beck Depresyon Ölçeği, Fiziksel Anhedoni Ölçeği ve Sosyal
hafta sonrasında 3 Tesla Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) cihazı ile yapısal ve fonksiyonel görüntülemeleri tamamlanmıştır. Katılımcılara fonksiyonel MRG çekiminde uygulanan görevde bireylerden kapalı bir kart arkasındaki sayısının beşten büyük ya da küçük olmasını tahmin etmeleri istenmiştir. Bu tahmini öncesinde görecekleri olasılıksal ipucuna göre yapmaları talimatı verilmiştir. Kişiler doğru tahminleri için para kazanmış, yanlış tahminleri ya da cevap vermedikleri durumlarda para kaybetmişlerdir. Bu ödevde bireyler olasılıksal ipucundan önce kısa süreli emosyon içeren (mutlu, nötr, üzgün) yüz görmüşlerdir. Ancak MR öncesi verilen eğitimde bu yüzlerin karttaki değerden tamamen bağımsız olduğu ve dikkatlerini olasılıksal ipucu üzerinde yoğunlaştırmaları gerektiği vurgulanmıştır. Görüntü verileri olasılıksal ipucu periyodu ve geribildirim periyodu olarak ikiye ayrılmış ve analize dahil edilmiştir.
BULGULAR: Hastalardaki HAM-D-17, fiziksel anhedoni, sosyal anhedoni puanları
kontrol grubuna göre anlamlı oranda yüksek tespit edilmiştir ( p<0,001). DİS/DAS ölçeği alt puanlarından ödül duyarlılığının kontrol grubunda anlamlı oranda (p=0,015) fazla olduğu bulunmuştur. Davranışsal verilerde gruplar arasında; katılımcıların ellerinde kalan parayı ifade eden net skor ve doğru yanıt sayılarında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır. Davranışsal verilerin ana etkileri incelendiğinde emosyondan ve gruptan bağımsız olarak olasılık değerleri arasında anlamlı ana etki saptanmıştır (p<0,001). Net skor ve davranışsal inhibisyon puanı arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif koralasyon tespit edilmiştir (p<0,05). Görüntüleme sonuçlarında ise olasılıksal ipucu periyodunda emosyon ana etkisi incelendiğinde sağ fusiform girus (FG), sağ posterior singulat girus (pSG), sağ parahippokampus bölgelerinde anlamlı aktivasyon alanı gözlenmiştir (sırasıyla F=11,66; F=11,11; F=8,60 p <0.001 uncorr). Hasta grubunda; üzgün yüz gördükten sonra gelen olasıksal ipucunda sağ kaudat nucleus ve sağ amigdalada (sırasıyla t=4,41; t=3,79 p<0,001 uncorr) aktivasyon alanı saptanmıştır. Kontrol grubunda ise aynı ipucu sırasında bilateral superior ve medial frontal girusta aktivasyon gözlenmiştir (sırasıyla t=4,31; t=3,78 p<0,001 uncorr). Geri bildirim periyodunda; geribildirim ana etkisi kaudat
F=30,39; F=29,31; F=39,48 p=0.005 FWE, p=0.001 FEW p<0.001 FEW). Ödül ve ceza arasındaki karşılaştırmalar hasta/kontrol grubuna indirgenerek incelendiğinde kontrol grubunda ödül gördüğü zaman bu alanlardaki aktivasyonunun anlamlı olduğu görülmüştür. Bu veri hasta grubunda bu bölgelerdeki aktivasyonun azalmasından kaynaklanmaktadır.
SONUÇ: Çalışmamızda depresif bireyler ile sağlıklı bireyler arasında, davranışsal
verilerde emosyona göre olasılıksal ipucunu öğrenme ve net skor olarak fark bulunmamasına rağmen nöral yansımanın farklı olduğu tespit edilmiştir. Depresif bireylerde negatif emosyon sırasında bellek, dikkat ve öğrenme alanında rolü olan bölgelerde artmış bir aktivasyon gözlenmekte iken; pozitif emosyon ve ödül kazanma sırasında ise benzer bölgelerde aktivasyonun azaldığı tespit edilmiştir. Bu verilerle depresif bireylerin olumsuz emosyonları öğrenip kaydetmeleri ve bunun yanında ödüle duyarlılıklarının azalmasının nöral temelinin striatumu oluşturan kaudat nükleus ve putamen, bunun yanında amigdala, OFK, aSG ve pSG disregülasyondan kaynaklanabileceği söylenebilir. Klinik değerlendirme sırasında bu verilerin hatırlanması hem prognozu ön görmeyi sağlayacak hem de tedavi stratejilerini etkileyecektir.
Anahtar Kelimeler: Major depresif bozukluk (MDB), Emosyon, Ödül Ceza Sistemi,
EXPRESSIONS ON LEARNING THE REWARD BETWEEN HEALTHY INDIVIDUALS AND PATIENTS WITH MAJOR DEPRESSIVE DISORDER Dissertation, Ege University, Faculty of Medicine, Department of Psychiatry, Izmir, Turkey
INTRODUCTION: One of the core criteria of major depressive disorder (MDD) is
anhedonia. The reward processing system should be examined to assess this finding, which is important in the diagnosis, treatment and prognosis of this disease. Besides, understanding the emotional stimuli correctly is at the top of the social cognitive skills which ensures the individuals to maintain their social relations in a healthy way. Depressed individuals tend to interpret emotional stimuli negatively. This situation negatively affects the social relations of the individuals and this negativity of the social relations lead to the increase of the depressive symptoms. The evaluation of emotional stimuli and reward processing together, knowing how neural reflections are; would increase the success on diagnosis, treatment and the prediction of prognosis.
AIM: In this study it is aimed to assess the effect of emotional stimuli on learning
the signal which leads to reward or punishment in major depressive disorder, which is one of the most important heatlh problems of society nowadays. It is also aimed to evaluate the assessment of reward- punishment sensitivity, to determine the change of the neural reflections of both reward-punishment process and emotional process in depressed individuals.
HYPOTHESIS: The success on learning the cue that will bring the reward which is
shown after face expressions with negative emotions is higher in depressed patients compared to the face expressions with positive emotions or neutral face expressions. Depressed individuals have lower reward awareness than healthy individuals.
Depression Rating Scale (HAM-D 17), Beck Depression Inventory, Physical Anhedonia Scale, Social Anhedonia Scale, Behavioural Inhibition Scale/ Behavioural Activation Scale (BIS/BAS) were applied. Within a maximum of 1 week duration after the psychiatric examinations and scale applications of participants, their structural and functional imaging by 3-Tesla Magnetic Resonance Device was completed. It was required from individuals in the task which is applied to the participants during MRI screening to predict the number which is written behind a closed card to be higher or lower than five. They were ordered to make this prediction due to the probabilistic cue they would see before. Individuals gained money for their correct predictions, lost money for their wrong predictions or for no responded situations. In this task, individuals had seen facial expressions with emotions (happy, neutral, sad) for a short duration before the probabilistic cue. However during the education before the application of MRI it was emphasized that those faces were completely independent from the value of the card and that they need to focus their attention on the probabilistic cue. The data of the imaging were seperated into two parts as the period of probablistic cue and the period of feedback and they were included in the analysis.
RESULTS: The scores of HAM-D-17, physical anhedonia and social anhedonia in
the patients were significantly higher than the control group (p <0,001). When the subscales of behavioral inhibition-activation scale were controlled, the reward sensitivity was found to be significantly higher in the control group (p = 0.015). In the behavioral data, there was no statistically significant difference between groups in net score, which means the total amount of money rest, and number of correct answers. When the main effects of behavioral data were examined, significant main effect was determined between the values of the probabilities independent of the emotion and the group (p<0,001). In addition, statistically significant negative correlation was found between the net score and the behavioral inhibition score in the subscale of BIS/BAS scale (p<0,05). In the imaging results, when the main effect of emotion is examined in the probabilistic cue period significant activation regions
experiencing sad face, region of activation in the right caudate nucleus and right amygdala were detected in the patients group (t=4,41; t=3,79 p<0,001 uncorr respectively). In the control group, during the same cue regions of activation in bilateral superior and medial frontal gyrus (t=4,31; t=3,78 p<0,001 uncorr, respectively) were observed. During the feedback period, main effect of feedback is found significant in the caudate nucleus, putamen (F=59,57; F=46,73 p<0,001 FEW respectively), aCC, pCC and orbitofrontal corteks (OFC) (F=30,39; F=29,31; F=39,48 p=0.005 FWE, p=0.001 FEW p<0.001 FWE, respectively). In the control group the activation in these regions was meaningful when they received a reward. This data is due to the decrease of activation in these regions in the patient group.
CONCLUSION: In our study, neural reflections between depressed individuals and
healthy individuals were found to be different, although there is no difference in learning the probabilistic cue according to the emotion in behavioral data. In depressed individuals, during negative emotions, increased activation is observed in regions of memory, attention, and learning roles. In similar regions activation was found decreased during the reward and positive emotions. This data suggests that, depressive individuals learn and record negative emotions. In addition to this, their sensitivity to reward has decreased. It can be said that the neural basis of these symptoms may be due to dysregulation of the striatum and putamen, amygdala, OFC, aCC and pCC. Remembering these data will help to predict prognosis and affect treatment strategies during clinical evaluation.
Key Words: Major depressive disorder (MDD), Emotion, Reward-Punishment
1. GİRİŞ 5
1.1. Major Depresif Bozukluk 5
1.2. Anhedoni 6
Anhedoni Kavramının Tarihi Gelişimi 7
Major Depresif Bozuklukta Anhedoninin Değerlendirilmesi 8
Anhedoni - Beyin Ödül Sistemi İlişkisi 9
Anhedoninin Nöral Yansıması 9
1.3. Sosyal Biliş ve Emosyon 11
Emosyonun Tarihi Gelişimi 12
Major Depresif Bozuklukta Emosyon Tanımanın Yeri 14
Emosyonun Nöral Yansıması 15
Depresyonda Emosyon Tanımada Nöral İzdüşüm 16
2. AMAÇ VE HİPOTEZLER 17
3. YÖNTEM 17
3.1. Örneklem Seçimi 17
Çalışmaya Dâhil Edilme Ölçütleri 18
Çalışmadan Dışlama Ölçütleri 18
3.2. Veri Toplama Araçları 18
SCID – I (DSM IV için yapılandırılmış klinik görüşme) 18
Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HAM-D-17) 19
Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) 19
Davranışsal İnhibisyon/Aktivasyon Sistemi Ölçeği(DİS/DAS Ölçeği) 19
Fiziksel Anhedoni Ölçeği (FAÖ) 19
Gözden Geçirilmiş Sosyal Anhedoni Ölçeği (SAÖ) 20
3.3. Uygulama 20
Deney Öncesi Aşamalar 20
Deney Günü Yapılanlar 21
Örneklemin Nörogörüntüleme Bulgularının İstatistiksel Analizi 26
4. BULGULAR 27
4.1. Katılımın Değerlendirilmesi 27
4.2. Örneklemin Sosyodemografik ve Klinik Verileri 28
Sosyodemografik Veriler 28
Klinik Değerlendirme 28
4.3. Ölçek Sonuçlarının ve Davranışsal Verilerin Değerlendirilmesi 29
Uygulanan Ölçek Puanlarının Karşılaştırması 29
Davranışsal Verilerin Karşılaştırması 30
Ölçek Puanları-Davranışsal Veriler Arasındaki Korelasyon Değerleri 31
4.4. Örneklemin Nörogörüntüleme Bulgularının Değerlendirilmesi 32
Olasılıksal İpucu Periyodu Verileri 32
Geribildirim Verileri 36
5. TARTIŞMA 40
5.1. Örneklemin Özellikleri 40
5.2. Ölçek ve Davranışsal Verilerin Tartışılması 41
5.3. fMRG ile Elde Edilen Sonuçların Tartışılması 42
5.4. Çalışmanın Güçlü Yanları 45
5.5. Çalışmanın Kısıtlılıkları 46
6. SONUÇ VE ÖNERİLER 46
7. KAYNAKÇA 47
TABLO DİZİNİ
Tablo 1. Deneysel Hayvanlardan İnsanlara Ödül Basamaklarındaki İşlev Kaybı ve İlgili Nöral
Mediatörler* ...11
Tablo 2. İpucu- Olasılık Eşleşme Dengelemesi için Kullanılan Latin Karesi Sıralamaları ... 24
Tablo 3. MR Sekans Özellikleri ... 26
Tablo 4. Katılımcıların Sosyodemografik Verileri ... 28
Tablo 5. Klinik Özellikler ... 29
Tablo 6. Katılımcılara Uygulanan Ölçek Puanları ve Net Skor ... 30
Tablo 7. Ölçeklerin birbiriyle olan korelasyon değerleri ... 31
Tablo 8. Davranışsal Verilerin Ölçek Sonuçlarıyla Korelasyonu ... 31
Tablo 9. Olasılıksal İpucu Periyodu Ana Etki ve Alt Grup Değerlendirmeleri ... 34
Tablo 10. Olasılıksal İpucu Periyodunda Ana Etkiler ve Anlamlı Alt Seviyelerinin İkili Karşılaştırmaları ... 36
Tablo 11. Geribildirim Periyodu Ana Etkileri ve Anlamlı Alt Seviyelerinin İkili KarşIlaştırmaları ... 39
Tablo 12. Geri Bildirim Periyodu Ödül/Ceza Karşılaştırması ... 39
ŞEKİL DİZİNİ
Şekil 1. Ödül İşleme Süreç Basamakları ... 7
Şekil 2. fMRG Ödevinin Akış Şeması ... 23
Şekil 3. Olasılıksal İpucu Periyodunda Emosyon Ana Etkisi ... 33
Şekil 4. Olasılıksal İpucu Periyodunda Emosyon Ana Etkisi- Posterior Singulat Girus ... 33
Şekil 5. Olasılıksal İpucu Periyodunda Hasta Grubunda Üzüntü ile Gelen İpucunda Amigdala-Kaudat Nükleus ... 35
Şekil 6. Geribildirim Periyodunda Geribildirim Ana Etkisi - Singulat Korteks ... 37
EKLER DİZİNİ
Ek 1. Etik Kurul Onay Formu ... 57
Ek 2. Gönüllü Onam Formu ... 60
Ek 3. Olgu Rapor Formu ... 64
Ek 4. Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği ... 69
Ek 5. Beck Depresyon Ölçeği ... 72
Ek 6. Davranışsal İnhibisyon - Aktivasyon Sistemi Ölçeği (DİS/DAS Ölçeği) ... 73
Ek 7. Fiziksel Anhedoni Ölçeği ... 75
Ek 8. Gözden Geçirilmiş Sosyal Anhedoni Ölçeği ... 76
Ek 9. Ön-işlemleme Süreci Basamakları ... 77
KISALTMA DİZİNİ
aSG Anterior Singulat Girus
BDÖ Beck Depresyon Ölçeği
DİS/DAS Ölçeği Davranışsal İnhibisyon/Aktivasyon Sistemi Ölçeği
dlPFK Dorsolateral Prefrontal Korteks
DSM-IV Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı
E. Ü. T. F. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
FAÖ Fiziksel Anhedoni Ölçeği
FG Fusiform Girus
fMRG Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme
HAM-D-17 Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği
MDB Major Depresif Bozukluk
MRG Manyetik Rezonans Görüntüleme
NAc Nükleus Akkumbens
OFK Orbitofrontal Korteks
PET Pozitron Emisyon Tomografi
pSG Posterior Singulat Girus
SAÖ Gözden Geçirilmiş Sosyal Anhedoni Ölçeği
SCID-I DSM IV için yapılandırılmış klinik görüşme
vmPFK Ventromedial Prefrontal Korteks
1. GİRİŞ
1.1. Major Depresif Bozukluk
Major depresif bozukluk (MDB); toplum sağlığında önemli bir yer
tutmaktadır. Hayat boyu prevalansı yaklaşık %16,2 olarak tespit edilen1 bu
bozuklukla ilişkili olarak önceki yıllarda yapılan bir çalışmada yaşam boyu görülme sıklığı kadınlarda %10-25, erkeklerde %5-12 arasında değiştiği tespit edilmiştir 2. Bu
kadar sık görülen bu hastalık ile ilişkili mekanizmaların aydınlatılması tedavi stratejilerinin başarıya ulaşması açısından oldukça önemlidir.
Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı (DSM-IV) DSM tanı sınıflamasına göre depresyon tanısı koymak için iştahta değişme, uyku bozukluğu, somatik yakınmalar, psikomotor yavaşlama, enerji kaybı, cinsel ilgi ve istekte azalma, düşlük kendilik saygısı, bilişsel hızda yavaşlama, ölüm düşünceleri ve intihar girişimleri gibi semptomlardan en az dördünün bulunmasının yanında; depresif duygudurum ya da anhedoni bulgularından en az birinin olması şarttır.
Bu temel bulgulardan biri olan anhedoniyi hemen tüm faaliyetlere karşı ilgi kaybının olması, bu faaliyetler gerçekleştiğinde alınan keyfin azalması ya da keyif
alamamak olarak tanımlayabiliriz3. Son çalışmalar depresif bireylerin
yaklaşık %37’sinde klinik olarak önemli düzeyde anhedoninin olduğunu göstermektedir 4.
Anhedoni, homojen olması, ölçülebilirliği ve gittikçe anlaşılabilir hale gelen ödül siklusundaki disfonksiyonla ilişkili olması göz önüne alındığında umut vaadeden bir
endofenotip olarak kabul edilmektedir5. Özellikle anhedonik semptomlar uyum
becerilerin ortaya konmasını engellemekte ve yaşam kalitesinin düşmesinde etkin bir rol oynamaktadır. Ancak anhedoni; tedavi edilmesi zor bir semptomdur. Geçerli ilk basamak farmakolojik tedaviler (selektif serotonin gerialım inhibitörleri gibi) motivasyonel ve ödül işleme süreçlerindeki işlev kaybını gidermekte yeterli değildir6. Bunun yanında, anhedonik belirtilerin varlığı tedavi yanıtının düşük
depresyonun patofizyolojisini ve etyolojisini belirlemeye yardımcı olacak, hatta riskli bireyler için erken teşhise imkan sağlayacaktır.
1.2. Anhedoni
Major depresif bozukluğun temel belirtilerinden biri olan anhedoni; ödül işleme sürecindeki basamaklarda oluşan hasar ile karşımıza çıkar 8. Anhedoniyi
doğru tespit edebilmek için beyin ödül sistemi ayrıntılı olarak incelenmelidir. Bu sistem; beklenti / ödülü tahmin edebilme, ödülü değer ve maaliyetine göre ilişkilendirebilme, ödülleri elde etmek için gerekli çabayı belirleme, bu bilgileri birleştirerek ödülü elde etmenin değerli olup olmadığına karar verme, ödülü elde etmek için sarfedilecek eylemlere yönelik motivasyona sahip olma alt basamaklarına ayrılır.
Kring ve Bark ödül işleme sürecinde belirlenen bu basamakları modifiye etmiştir. Buna göre; başlangıçta ödül ile ilişkili bir uyarı vardır. Uyarı ile bu ödüle karşı istek ve arzu gelişir ve böylece ödül için oluşan beklenti ödüle gereken enerjiyi harcatacak motivasyonu sağlar. Sonrasında ödül için sürekli bir enerji ile ödülü kazanmaya yönelik çaba sarfedilir. Hedonik bir yanıt gelişir. Ödülün varlığı ve değeri ile ilişkili bilgiler entegre edilerek geribildirim geliştirilir 9 (Şekil 1).
Bu basamaklar baz alınarak yapılan öz bildirim ölçeklerinin kullanıldığı çalışmalar ödülü beklenti fazının istenen sonuçları hedefleme ve motivasyonel süreçle 10 , bu
döngüyü tamamlama fazının ise doyma ve haz anındaki deneyim 11 ile ilgili
olduğunu göstermektedir. Anhedoninin belirlenmesi ve tedavisine ışık tutmak için; bu basamaklara yönelik yapılan çalışmalar halen devam etmektedir.
Şekil 1. Ödül İşleme Süreç Basamakları
Anhedoni Kavramının Tarihi Gelişimi
“For it is then that we have need of pleasure, when we feel pain owing to the absence of pleasure.” Epicurus (341-270 B.C.)
Birçok nöropsikiyatrik hastalığın önemli bulgularından biri olan anhedoni uzun zamandır araştırmacıların dikkatini çeken bir semptomdur. İlk kez 2000 yıldan fazla zaman önce Epicurus, keyif almadaki azalmayı farketmiştir. Anhedoni
psikopatolojik bir semptom olarak ilk kez 19. Yüzyılın başlarında Haslam12
tarafından kullanılmıştır. Anhedoni terimi ise, 1896 tarihinde Fransız psikolog Ribot tarafından tanımlanmıştır. Ödül fonksiyonun tamamlama ve zevk alma kısmını
vurgulamıştır. Rado ise 1956’da haz deneyimlemede yetersizlik ve ödül getiren aktiviteleri sürdürmeyi sağlayamamanın şizofreni için predispozan olduğunu ileri sürmüştür 13. Ardından Meehl anhedoniyi şizofreninin 4 kardinal belirtiden birisi
olarak değerlendirmiştir 14. 1972 yılında yayınlanan orijinal Feighner kriterlerine
kadar uzanan anhedoni MDB bir çekirdek özelliği olarak kabul edilmiştir 15.
Anhedoninin depresif bozukluğun 2 ana belirtisinden biri olduğu DSM III ile resmileşmiştir. 1976 da Chapman ve arkadaşları fiziksel ve sosyal anhedoni derecelendirme testi ile anhedoniyi değerlendirmeyi sağlamışlardır 16.
Klein haz alma veya haz beklentisine etkili cevapta bozulma olmasını
depresyonda tedavi ve prognoz acısından endogenomorfik temel özellik olduğunu ileri sürmüştür 17. Halen psikopatolojik hastalıklarda anhedoninin araştırılmasına
yönelik yapılan çalışmalar devam etmektedir. Bunun birlikte klinik değerlendirme sırasında prognozu ön görme ve tedavi stratejisini belirlemede anhedoni ile ilişkili bilgilerin arttırılması kritik bir önemdedir.
Major Depresif Bozuklukta Anhedoninin Değerlendirilmesi
Anhedoni en yaygın olarak; Hamilton depresyon değerlendirme ölçeğindeki (HAM-D-17) ‘etkinliklere ilgi kaybı’ , ‘aktivitelere harcanan zamanın azalması’ ve ‘keyif alma’ maddeleri ile değerlendirilir. Bu belirsiz kavramlaştırma anhedoni ölçümünün netleştirilmesini zorlaştırır. Anhedoni kavramının önemi, prognoza ve tedaviye olan etkisi göz önüne alındığında daha hassas bir biçimde ele alınmasının yararlı olacağı kanaatine varılır.
Uyaran ve ödül ilişkisini değerlendirmek anhedoni hakkında daha doğru ve
objektif fikir verecektir. Arzu etmek / ilgilenmek, ödül beklentisi, ödülü elde edebilmek için enerjinin olması, çaba sarfetme, hedonik yanıt, ödül varlığı ve ödülün değerini belirleyebilme, bu bilgileri sentezleyip hafızaya kaydetme becerisinin tespiti anhedoni kavramını somutlaştırmaya yardımcı olacaktır.
Ayrıca, anhedoninin nörofizyolojik zeminde etyolojisini belirlemek adına yapılan çalışmalarda motivasyon, öğrenme, ödül ile ilişkili efor için karar verme fazlarının yanı sıra beklenti ve tamamlama fazlarına yönelik nöral sinyalleri ve yolakları
farketme ve öğrenme yeteneğinde bozulma olduğu tespit edilmiştir18. Deskriptif tanı
sistemine göre major depresif bozukluk tanısı koymak için iki temel belirtiden biri olan anhedoniye yönelik araştırmalar ödül – ceza sistemi basamaklarını hedef almaktadır.
Anhedoni - Beyin Ödül Sistemi İlişkisi
Anhedoni; ödül işleme sürecindeki ödülü arzulama, ödül beklentisi, ödülü elde etmek için çaba sarfetme, işlemi tamamlama, ödül ile ilişkili bağlantıları öğrenebilme gibi farklı yönlerdeki hasarlardan kaynaklanır. MDB patofizyolojisine ilişkin bilgilerle ilgi / istek kaybı gibi anhedonik semptomların beyin ödül sistemince
(BÖS) değiştiği varsayılır19. Beyin ödül sistemini inceleyecek olursak; organizmanın
davranışlarını yararlı amaçlara yönlendirmeye aracılık ettiği ve bireyin hayatta kalmasına katkıda bulunduğu görülür20.
Ödül; davranışı üretip kuvvetlendiren biyolojik / bilişsel uyarıcılardır. Tükenmişliği önlemenin yanında davranışın sürdürülmesi ve olumlu duygulanımın ortaya çıkmasını sağlar 21. Öyle ki davranışları şekillendiren en etkili güç olduğu
kabul edilir.
Ödül sistemi ile ilişkili yapılan klinik çalışmalarda, amfetamin gibi uyarıcı ilâçların beyinde yol açtığı değişiklikler belirlenmiştir 22. Elektrofizyoloji alanında yapılan
çalışmalar araştırmacıların nukleus akkumbense odaklanmalarına yol açmıştır 23.
Nukleus akkumbens, limbik ve bazal gangliyon sistemlerini bağlayan düzenleyicidir. Hipokampus, amigdala, ventral tegmental alan ve orta prefrontal korteksten gelen sinirlerin ventral pallidus, pedünkülopontin nükleus, hipotalamus ve substantia nigraya iletildiği bir ara istasyon gibi görev yapmaktadır 24. Mezolimbik sistem ve
nukleus akkumbens işlevselliği incelendiğinde emosyonların ifade edilmesinin yanı sıra duyusal-motor ve motivasyonel davranışlar üzerinde de etkili olduğu görülür.
Anhedoninin Nöral Yansıması
Anhedoninin patofizyolojisini anlamaya yönelik yapılan ilk preklinik
Major depresif bozuklukta, anhedoniyi konu alan görüntüleme çalışmaları anterior singulat girus (aSG) 26, ventral striatum (VS) 27 ve ventromedial prefrontal korteks
(vmPFK) 28 bölgelerinde bir takım değişiklikleri ortaya çıkarmıştır. VS’nin ödül
işleme sürecindeki rolü birçok yöntemle gösterilmiştir. Fonksiyonel manyetik rezonans görüntülemeleri (fMRG) ve pozitron emisyon tomografi (PET) çalışmaları iştah açıcı uyaranlara yanıt olarak ventral striatumu da kapsayan basal ganglialarda aktivite artışı olduğu gösterilmiştir 29. fMRG madde kullanımıyla (örn. kokain 30),
karşı cinsiyetteki çekici yüzleri gördüğünde 31, mizahla 32 ve para kazanımıyla 33
özellikle ventral striatumda aktivite artışı olduğunu göstermiştir.
Dunn ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada anhedoni şiddeti ile ventral striatumu içeren subkortikal alanda cevap arasında negatif korelasyon tespit edilirken, vmPFK ile arasında pozitif korelasyon tespit edilmiştir 34. Yine depresif bireylerin keyifli
uyaranlara verdiği yanıtı inceleyen başka bir çalışma da bu bulguyu desteklemiş, artmış vmPFK cevabı belirlemiştir 35. Depresif bireylerin pozitif resimleri görünce
ventral striatal cevapta azalma ve bu cevap ile anhedoni arasında negatif korelasyon olduğu; anhedoni ve vmPFK, aSG’de pozitif korelasyon olduğu belirlenmiştir27,28.
VS ve orbitofrontal korteks (OFK) hazzı deneyimleyebilmek hissedebilme ilişkili bölgelerdir. Ayrıca nükleus akkumbens (NAc) ve ventral pallidumdaki mü opioid ve endokannabinoid reseptörler ödülün haz vermesini algılamakta önemli rol oynarlar ki bu reseptörlerdeki aktivasyon sükroz gibi lezzetli ödüllere yanıt sırasında artmıştır 36.
Ek olarak NAc’deki GABA-A reseptörlerinin sükroza affektif yanıtı düzenlediği bilinmektedir 37.
Ayrıca beyin görüntüleme çalışmaları hazzın öznel değerlendirmesini OFK’nin kontrol ettiğini tespit etmiştir 38. Anhedonisi olan depresif bireylerde VS ve OFK
aktivitesinin azaldığı gösterilmiştir 28. Prefrontal korteksin birçok bölgesindeki işlev
kaybı anhedoni ile ilişkillidir. Dorsal aSG gelecekte alınacak kararlara yol gösterici olan önceki ödül sonuçlarını kodlamaktadır. Ayrıca ödülün değeri ve çabalama ödül değerine göre karar verebilme ve birden fazla seçenek varlığında amaca yönelik davranışları göstebilmekten sorumlu olan ön vmPFK ve dlPFK bölgeleri tarafından işlenir. Bu döngüdeki hasar ödül değerlendirmesinde, gerekli çabayı hesaplayabilme
ya da ödül kaynaklı eylemlere karar verme üzerinde işlev kaybı olarak karşımıza çıkar.
Tablo 1. Deneysel Hayvanlardan İnsanlara Ödül Basamaklarındaki İşlev Kaybı ve İlgili Nöral Mediatörler* Ödül Basamağı Hayvanlarda Değerlendirilmesi İnsanlarda Değerlendirilmesi Devreler/Nöral Mediatörler Tamamlama Sükroz alım /
Tercih etme
CPAS/CSASa
SHAPSa
FCPCSa
-NAc, ventral pallidum, OFK -µ opioid, GABA-A,
endokannabinoid reseptörleri
Ödül Beklentisi Pozitif / negatif kontrastı TEPS
a -aSG, OFK, mPFK, bazal
ganglia, talamus, hipotalamus
Motivasyon
Çaba tabanlı görevler (örneğin, ilerici oran, eşzamanlı seçim, ICSS)
EEfRTb
-VTA’dan NAc’ye dopamin -Amigdala µ opioid reseptörleri -vmPFK NAc glutamat -aSG
-Lateral hipotalamus
Öğrenme Tepki-Olasılık
Ödül Görevib
- Dorsal bazal ganglia (kaudat) - aSG
*Der-Avakian ve Markou, 2012 makalesinden alınmıştır. aöz bildirim anketi , bdavranışsal değerlendirme
CPAS/CSAS: Chapman Physical and Social Anhedonia Scales
SHAPS: Snaith-Hamilton Pleasure Scale FCPS: Fawcett-Clark Pleasure Capacity Scale TEPS: Temporal Experience of Pleasure Scale
EEfRT: Effort Expenditure for Rewards Task
1.3. Sosyal Biliş ve Emosyon
Sosyal biliş; insanların toplumsal çevrelerinden aldıkları bilgilerden elde ettiği sonuçları nasıl biçimlendirdikleri üzerine odaklanır. Toplumsal açıdan önemli
olan bilgileri algılamayı, tanımlamayı ve yorumlamayı kapsar 39. Sosyal
psikologlara göre insan belleği sürekli olarak en kolay, kestirme yolu seçer, olabildiğince az düşünür ve bir kez bir şeye inandıktan sonra ondan vazgeçmek istemez.
Yüz ifadelerini anlamlandırma, konuşma sırasında vurguyu kullanabilme, beden dili, zihin teorisi olarak adlandırılan; başkalarının düşünce ve emosyonlarını belirleme olarak ayrıntılanabilen; sözlü ve sözel olmayan bu bilgileri sentezleyebilme kişiler arası ilişkilerin sağlıklı olarak devam etmesi için gereklidir.
Sosyal bilişin emosyon tanıma kısmı ise; prozodi ve yüz ifadelerini tanımlama gibi gözlenebilir bilgilerin yanında bireylerin emosyonel durumunu anlama yeteneği
olarak tanımlanır. Emosyon oluşma/ortaya çıkarma sürecinin deneyim, motivasyon, yüz ifadeleri, uyarılma gibi bedensel tepkileri barındıran bir süreç olduğu kabul edilir.
Emosyonların öğrenme ile edinildiğini savunan yaklaşımlara bakıldığında ödül, ceza ve pekiştireç mekanizmaları devreye girer. Mutluluk emosyonunun ödül mekanizması ile, korku emosyonunun ceza mekanizması ile, üzüntü ve öfke
emosyonunun beklenen ödülün gelmemesi sonucu ortaya çıktığı gözlemlenmiştir 40.
Emosyonlar primer, sekonder ve arkaplan emosyonlar olarak ayırılır;
• Primer emosyonlar limbik devrelerden kaynaklanır. Doğuştan varolan, önceden düzenlenmiş cevaplardır. Cevabın amacı bedeni, kaç ya da savaş durumuna hazırlamaktır.
• Nesne ve durumlar ile primer emosyonlar arasındaki bağlantılar kurulmaya başlandığında sekonder emosyonlar ortaya çıkar. Limbik sistemin yanında ağ genişlemeleri, prefrontal ve somatik-duyusal korteksler de devreye girer. Daha kompleks olan sekonder emosyonlar, primer emosyonların mekanizmalarını kullanır. Limbik sistemdeki bir hasar primer emosyonların işlenmesine zarar verirken, prefrontal bölge lezyonları sekonder emosyonların işlenmesine hasar vermektedir.
• Bu iki emosyonun dışında çok daha farklı olarak ortaya çıkan arka plan emosyonlarından da bahsetmek mümkündür. Bu genellikle ‘Nasılsın?’ sorusuna verilen ‘İyiyim / Kötüyüm’ şeklindeki genel bir emosyonel durumu ifade eder.
Emosyonun Tarihi Gelişimi
1884 yılında Amerikalı psikolog ve filozof Williams James, emosyonel deneyimlerin bedensel değişimler sonucunda oluştuğunu savunmuştur. Walter Cannon, emosyonlarda talamusun emosyonların entegre edildiği bir merkez olduğu vurgusunu yapmıştır. Fizyolog Philip Bard, Cannon’un görüşlerini destekleyen bir dizi çalışma yanında hipotalamusun emosyonların ortaya çıkışında merkezi bir role sahip olduğunu iddia etmiştir. Cannon ve Bard’a göre, dış uyaranlar talamus
tarafından işlenip korteks ve hipotalamusa gönderilir. Hipotalamus bu uyaranları hem vücudun diğer kısımlarına, hem de kortekse gönderir. Kortekste yorumlanıp uyaranın ne olduğu ve emosyonel önemi hakkında karara varılır.
James Papez birçok subkortikal yapının lezyonlarında emosyonel davranış bozukluklarının ortaya çıktığını gözlemlemiştir. Emosyonel uyaranların önce talamusa ulaştığını, oradan hipotalamus ve kortekse projekte edildiğini ileri sürmüştür. Davranışa ait fizyolojik belirtileri hipotalamustan çıkan uyaranların oluşturduğu, kortekse ulaşan uyaranların ise emosyonların hissedilmesine yol açmaktığı düşünülmüştür. Papez hipotalamustan anterior talamusa ve singulat kortekse giden bir seri bağlantıyı göstermiş, emosyonel cevapların, singulat korteksin duyusal korteks ve hipotalamustan gelen impulsları birleştirdiğinde ortaya çıktığını düşünmüştür. Ayrıca singulat korteksten çıkan impulsların, hipokampus üzerinden hipotalamusa geri dönmesiyle serebral korteksin emosyonları kontrol edebildiğini ileri sürmüştür. Korteks ile subkortikal yapıları bağlayan bu hayali devreye Papez halkası denmiştir. Böylece, limbik sistemin temelleri oluşturulmuştur.
Papez halkasındaki yapılar ile, Fransız nörolog Paul Broca’nın tarif ettiği yapıların benzerliği üzerine, beyinin emosyonlarla ilgili bölgeye limbik sistem denilmeye başlanmıştır. Amerikalı fizyolog Paul MacLean limbik sistemin gelişiminin, emosyonlarını yaşantılamaya ve ifade etmeye yaradığını iddia etmiştir.
Önceki bütün görüşlerde emosyonel uyarının önce talamus yoluyla kortekse ulaştığı, burada işlenerek beynin ve vücudun diğer bölgelerine gönderildiği kabul edilmiştir. Joseph LeDoux korku emosyonu üzerine odaklanmış, talamusa gelen bir emosyonel uyaranın daha kortekse ulaşmadan amigdala’ya ulaştığı, amigdalanın uyarılması ile uyaran daha bilince ulaşmadan önce vücutta değişikliğe neden olduğunu tespit etmiştir.
Paul Ekman ise yaptığı çalışmalarının sonucunda bazı temel emosyonun bütün kültürlerde evrensel olarak bulunduğunu ortaya koymuştur. Bunlar; mutluluk, üzüntü, öfke, korku, tiksinme, şaşkınlık olarak belirlenmiştir. Yüzdeki bu temel
emosyonları tanıma insanlarda evrensel ve doğuştan gelen bir yetenektir 41.
Nörofizyolojik düzeyde incelendiğinde ise emosyonel işleme amigdala, hipokampüs, bazal ganglion, insula ve orbitofrontal korteksi içeren bölgelerce sağlanır 42.
Major Depresif Bozuklukta Emosyon Tanımanın Yeri
Sosyal bilişsel bozukluk yaygın olarak şizofreni 39 ve otizm 43 gibi çeşitli
psikiyatrik hastalıkların önemli bir özelliği olarak kabul edilmektedir. Depresif bozuklukta da sosyal biliş ile ilişkili çalışmalar devam etmektedir. Bildiğimiz gibi depresyon; depresif duygudurum ve anhedoni gibi emosyonel semptomlarla karakterizedir. Depresyon ve sosyal biliş arasındaki bağlantıyı değerlendiren çalışmaların çoğunluğu emosyonel etki; özellikle yüz ifadeleri ile ilişkilidir. Bir metaanaliz çalışmasında depresif bozukluğu olanların yüzden emosyon tanımasında hasar olduğu sonucuna varılmıştır 44.
Depresif bireylerin yüz değerlendirmelerindeki yorumlarının negatif yönde
olduğu bilinmektedir. 45. Bu bireyler emosyon içeren sinyalleri olumsuz yorumlama
eğilimi gösterirler. Bu durum toplumsal ilişkilerin belirgin bir düzeyde etkilemektedir. Hatta herhangi bir emosyon içermeyen; nötr yüz ifadelerini bile sağlıklı bireylere göre daha fazla olumsuz yönde yorumlarlar 46. Bu bireylerin üzgün yüzlere mutlu
yüzlerden daha fazla artmış hassasiyet gösterdiği, emosyon içeren sinyalleri olumsuz yönde değerlendirdikleri düşünülmektedir. Ayrıca depresif bireylerin mutluluğu işleyen emosyonel sinyalleri doğru olarak tanımlayabilmek için bu ifadelerin daha belirgin olması gerekirken 47 üzgün ifadeler için belirginliği az olanları bile doğru
tanımlanmıştır 48. Bu verilerin yanında; depresif bireylerin yüz ifadelerini sağlıklı
kontrollere göre daha yavaş tanıdığı belirlenmiştir 49.
Major depresyon; değersizlik, kendini eleştirme, umutsuzluk gibi negatif bilişlerle karakterizedir. Depresif bireyler yüz ifadeleri de dahil olmak üzere dış uyaranları sağlıklı bireylere göre negatif yönde yorumlamaktadırlar 50,51. Ayrıca
depresif bireylerde seçici dikkatin üzüntü, kayıp ve başarısızlık gibi olumsuz emosyonel uyaranlara yönelik eğiliminin olduğu bilinmektedir 52,53. Bu bireyler
çevredeki negatif uyaranlara yanlı dikkat göstermektedir.
Depresif bireylerde negatif emosyonlara karşı duyarlılığın olması; negatif emosyonel işaretlere yönelik dikkatin artmasına ve pozitif emosyonel işaretlereden uzaklaşmaya; bunların yanında negatif emosyonel verilerin daha gelişmiş bir şekilde kaydolmasına yol açar 54. Negatif uyaranlara yönelik artmış bu dikkat depresif bireylerin toplum ile
Emosyonun Nöral Yansıması
Emosyonel ifadeleri işleme kompleks nöral ağ bağlantılarıyla sağlanmaktadır. Fusiform girus (FG) ve superior temporal sulkus yüz ifadelerini algılamayla; amigdala, ön insula, OFK ve VS ise uyaranlara yanıt olarak emosyonel tepkileri üretme ve emosyon tanıma ile ilişkilendirilmiştir 55. aSG ve prefrontal korteks
bölgelerinin de emosyon düzenlenmesinde önemli bir rol oynadığı gösterilmiştir 56.
Son yıllarda artan sayıda çalışmalar, prefrontal bölgenin değişik bölgelerinin emosyonlarla ilişkili olduğunu ortaya konmuştur. Prefrontal korteks geleceği planlama, öğrenmiş olduğu sosyal kurallara göre davranma ve sonuçta kendi yaşamını sürdürmesine yararı olacak kararlar alıp uygulama becerisi ile ilişkilidir. Ayrıca prefrontal bölgenin pozitif ve negatif emosyonlarla yakın ilişkide olduğu düşünülmektedir.
Yüz; içerisinde birçok farklı bileşeni oluşturmasıyla diğer objelerin tanınma sürecinden farklılık gösterir. Yüz tanıma süreci ile ilişkili beyin alanlarına bakıldığında sağ fusiform ve inferior temporal alanlarda aktivasyon olduğu görülür 57.
girusun yüz işleme sürecindeki algısal basamakta görevinin olduğu tespit edilmiştir
58. Bunun yanında yüzsel uyaranların işlenme sürecinde parietooksipital alanlarda
aktivasyona rastlanmıştır 59.
Yüz ifadelerinin tanınma sürecinde amigdala, prefrontal korteks, OFK, bazal ganglia
aktivasyonları da belirlenmiştir 60. Mutluluk emosyonunun tanınma sürecinde
bakıldığında OFK’de aktivite artışı gözlenmiştir 61. Buna göre OFK sosyal ödül için
gerekli olan yüz ifadelerini tanımada etkilidir. Mutlu yüzü tanımada amigdalanın da
rolünün olduğu düşünülür 60. Ayrıca hipotalamus, talamus ve prefrontal kortekste de
aktivasyon artışı mutlu ifadeleri tanımada belirlenmiştir 62. Üzüntü emosyonu ile sol
amigdala, sağ inferior temporal girus, sağ orta temporal girusta aktivasyon artışı tespit edilmiştir. Ayrıca Lane ve ark. prefrontal korteks, talamus, putamen, kaudat, orta ve posterior temporal korteks ve serebellum aktivasyon artışını göstermiştir 63.
Habel ve ark.’nın yaptığı çalışmada emosyon işleme sürecinde amigdala aktivasyonun olduğu fakat emosyonun açık işlendiği görev süresinde sol amigdalanın baskın olduğu, örtük işleme sürecinde ise amigdala aktivasyonunda azalmanın olduğu belirlenmiştir. Bu sebeple kullanılan görev çeşidine dikkat etmek gerekir.
Sonuç olarak emosyonlar ve ilgili beyin bölgeleri incelendiğinde üzüntü ve
korkuda sol amigdala 61; mutluluk emosyonunda bilateral OFK emosyon ayırt etme
ve emosyon işleme süresince sağ prefrontal korteks ve statik yüzlerde de FG aktivasyonu olduğu kabul edilir.
Depresyonda Emosyon Tanımada Nöral İzdüşüm
Depresif bireylerde sosyal biliş ile ilişkili birçok çalışma özellikle yüz ifadelerinde emosyonel uyaranları tanıma ve algılamayı incelemiştir. Depresif bireylerde sosyal biliş testlerinin yapıldığı fMRG çalışmalarında temel olarak amigdala ve ventromedial prefrontal korteks bölgelerindeki disregülasyon dikkat
çekmektedir46. Akut depresyon döneminde olan bireylerde emosyon tanıma
sürecindeki hasarlar tespit edilmiştir 64.
Depresyonda özellikle sol prefrontal bölgenin aktivitesindeki azalma göze çarpmaktadır. vmPFK bölge lezyonlu hastalarda planlama ve amaca yönelik davranışın bozulduğu görülmektedir. Depresif bireylerde amaca yönelik eylem ve planlamanın bozulması, bu vakalarda fonksiyonel görüntüleme teknikleri ile yapılan incelemelerde benzer bölgerinde azalmış aktivasyona rastlanması, bu bölgenin depresyonda önemli bir rol oynayabileceğini akla getirmektedir. Sol prefrontal bölgelerde lezyon bulunan hastalarda, sağda aynı bölgede lezyonu olan hastalara göre depresyonun daha sık bulunması bu bulguları destekler görünmektedir.
Elektrofizyolojik çalışmalar da bu bulguları desteklemektedir. Pozitif emosyonları uyandıran görüntüleri seyreden deneklerde sağ prefrontal ve anteriör temporal aktivasyon artarken, negatif emosyonları uyaran filmler tam ters bir aktivasyona sebep olmuştur.
Klinik pratikte son derece sık karşılaşılan, toplum sağlığını önemli derecede etkileyen bu hastalığın etyolojisinin aydınlatılması tedavi başarısını arttıracak en önemli adımlardan biridir.
2. AMAÇ VE HİPOTEZLER
Bu çalışmada, günümüzdeki en önemli toplumsal sağlık sorunlarından biri olan MDB’ de emosyonel uyaranın, ödül getirecek sinyali öğrenmeye olan etkisini araştırmak planlanmıştır. Bu çerçevede tespit edilecek sonuçlarla depresyonun prognoz ve tedavisinde önemli aşamalar gelişmesini sağlayacağı düşünülmüştür.
Amaçlarımızdan biri emosyon yüklü ifadelerin depresyon hastalarında ödül ya da ceza getirecek ipucunu öğrenmesini nasıl etkilediğini, bu süreçte nöral izdüşümün nasıl değiştiğini araştırmaktır. Diğer amacımız ise depresyon hastalarında ödül ile ceza duyarlılığı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesidir.
Çalışmamızın temel hipotezleri:
1. Negatif emosyon yüklü ifadelerin sonrasında gösterilen ödül getirecek
ipucunu öğrenme başarısı depresif hastalarda pozitif ve nötr yüz ifadelerine oranla daha yüksektir.
2. Depresif bireylerin ödül duyarlılığı sağlıklı bireylere göre daha
düşüktür.
3. YÖNTEM 3.1. Örneklem Seçimi
Hasta grubunu oluşturacak katılımcılar; Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi (E. Ü. T. F.) Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı’na başvuran; 18-55 yaş arası psikotik bulguları olmayan depresif bireyler arasından seçilmiştir. Kontrol grubu ise; çalışmaya katılmayı kabul eden hasta grubunun yaş ve cinsiyet dağılımları göz önüne alınarak, sağlıklı kişiler arasından seçilmiştir. Seçilen olgulara telefon ile ulaşılarak randevu verilmiş, randevuya gelen bireyler çalışma hakkında bilgilendirilerek ve yazılı onay formunu doldurmaları istenmiştir.
Çalışma için E.Ü.T.F. Araştırma Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (Ek.1) Önceki fMRG çalışmaları baz alınarak sağlıklı kontrol grubu için 30 katılımcı, hasta grubu için 30 katılımcı alınması planlanmıştır. Çalışma; hasta grubunda 32 kişi, sağlıklı kontrol grubunda 33 kişinin fMRG çekimi sağlanarak tamamlanmıştır.
Çalışmaya Dâhil Edilme Ölçütleri
1. Çalışmaya katılması planlanan bireylerin DSM-IV tanı ölçütlerine yineleyici major depresif bozukluk tanısının konmuş olması
2. Tanı alan bireylerin 18-55 yaş arasında olması
3. Bireylerin çalışmaya gönüllü olarak katılmayı kabul etmesi
4. Çalışmaya katılımı planlanan olguların en az ortaöğretim mezunu olması
Çalışmadan Dışlama Ölçütleri
1. Bireylerin özgeçmiş öykülerinde bilişsel işlevlerini etkileyebilecek herhangi bir hastalık, operasyon veya kaza öykülerinin olması
2. 3 dakikadan fazla bilinç kaybı ile giden travma öyküsü olması 3. Psikotik bulguların eşlik etmesi
4. Major depresif bozukluk tanısına ek olarak yaygın anksiyete bozukluğu tanısı dışında psikopatoloji bulunması
5. Gebelik veya gebelik riski bulunması
6. Yapısal MR görüntüsünde morfolojik anomali saptanması
7. Diyabet, kontrol altına alınamamış hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık 8. Alkol ve madde kullanım bozukluğu tanısı olması
9. Ailede bipolar bozukluk ve psikotik bozukluk öyküsünün olması
3.2. Veri Toplama Araçları
SCID – I (DSM IV için yapılandırılmış klinik görüşme)
DSM-IV Eksen I tanılarının konması için geliştirilmiş, yapılandırılmış bir klinik görüşme ölçeğidir. Tanısal değerlendirmenin standart bir biçimde uygulanması, tanının güvenilirliğinin ve geçerliliğinin arttırılması, belirtilerin sistematik olarak araştırılması için First ve arkadaşları tarafından 1997 yılında geliştirilen ölçeğin
Türkçe çevirisi, geçerlik ve güvenilirlik çalışmaları Çorapçıoğlu ve ark. tarafından 1999 yılında yapılmıştır 6566.
Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği (HAM-D-17)
Hamilton ve Williams tarafından 1978 yılında geliştirilen ölçeğin Türkçe çevirisi, geçerlik ve güvenilirlik çalışmaları Akdemir ve arkadaşları tarafından 1996 yılında yapılmıştır. Hastada depresyonun düzeyini ve şiddet değişimini ölçmeye yönelik olarak hazırlanmış ölçek 17 sorudan oluşmaktadır 67.
Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ)
Depresyon yönünden riski belirlemeyi ve depresif belirtilerin düzeyini ve şiddet değişimini ölçmeyi amaçlar. Toplam 21 kendini değerlendirme ölçeği içeren bu form, dörtlü Likert tipi ölçüm sağlar. Her madde 0-3 arasında giderek artan puan alır ve toplam puan bunların toplanması ile elde edilir. Toplam puanın yüksek olması depresyon şiddetinin yüksekliğini gösterir. Beck ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş ve Türk toplumu için uyarlama, geçerlilik ve güvenilirlik çalışmaları yapılmıştır 68.
Davranışsal İnhibisyon/Aktivasyon Sistemi Ölçeği(DİS/DAS Ölçeği)
Carver ve White (1994) tarafından geliştirilen DİS/DAS Ölçeğinde davranışsal inhibisyon ve davranışsal aktivasyon olmak üzere iki alt ölçeği bulunur. Davranışsal aktivasyon alt ölçeği de eğlence arayışı, ödüle duyarlılık ve dürtü olmak üzere olmak üzere üç alt ölçekten oluşmaktadır. Davranışsal inhibisyon alt ölçeğinde, kaçınma sistemine yönelik yedi madde bulunmaktadır. Ölçek, 24 maddeden oluşmaktadır. Türkçe çevirisi ve geçerlilik güvenilirliği yapılmıştır 69.
Fiziksel Anhedoni Ölçeği (FAÖ)
Altmışbir maddeden oluşan bir ölçektir. Testi alan kişiden sorulara doğru veya yanlış şeklinde cevaplar vermesi istenir. Tat, dokunma, seks, sıcaklık, hareket ve sesle ilgili duyusal zevk alabilme yetisini ölçen bir ölçektir. Gözden geçirilmiş formunun geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Başkak ve arkadaşları tarafından yapılmış ve ölçeğin Türkçe uyarlamasında 3,9,10,16,26,33,39,41,45 numaralı maddelerin
madde-diğer maddeler korelasyonlarının düşük olduğu saptandığı için (0,14’ün altında) ölçekten çıkarılması uygun görülmüştür. 3,15,45 ve 60 numaralı maddelerin ise deneklerin çoğunluğu tarafından puan getirecek bir biçimde doldurulduğu görülmüş ve bu maddelerin Türkçe formda geçerli olmadıkları düşünülerek çıkartılmaları uygun bulunmuştur 70. Sonuç olarak ölçek bu maddelerin çıkarılması
sonrasında 50 madde üzerinden puanlandırılmıştır.
Gözden Geçirilmiş Sosyal Anhedoni Ölçeği (SAÖ)
Ölçek ilk olarak Chapman, Chapman ve Raulin16 tarafından 48 maddelik
kendini bildirim ölçeği şeklinde sosyal memmuniyeti ve sosyal kaygıyı ölçmek amacıyla oluşturulmuştur. Psikozu yordamada gücünü arttırmak amacıyla daha sonra sosyal kaygıyı ve kaçıngan (İng. avodiant) davranışları ifade eden maddeler çıkarıltılıp
yerlerine şizotipal çekilmeyi ifade eden maddeler eklenmiştir 71. Kırk maddelik son
halinin psikometrik özelliklerini Mishlove ve Chapman bildirilmiştir72. Türkçe’ye
yazarlar tarafından çevrilmiş ve ters çevirisi anadili İngilizce olan bir uzman tarafından yapılmıştır.
3.3. Uygulama
Deney Öncesi Aşamalar
3.3.1.1. Psikiyatrik Görüşme
Çalışma grubu için belirlenen hastalara yüz yüze veya telefon ile ulaşılarak çalışma hakkında temel bilgiler verilip çalışmaya alım kriterlerine genel olarak uyup uymadıkları değerlendirilmiştir. Katılımcılarla ikinci bir görüşme yapılarak çalışma hakkında daha detaylı bilgi verilmiştir. Çalışmaya katılmayı kabul edenlere bilgilendirilmiş onam formu imzalatılarak psikiyatrik muayenesinde SCID-I uygulanmıştır. Yineleyici depresyon tanısı alanlar hasta grubuna, herhangi bir psikiyatrik tanı almayan ve hasta grubuyla yaş, cinsiyet, eğitim durumuna göre eşleşen katılımcılar kontrol grubuna dahil edilmiştir. Psikiyatrik görüşme sonrasında Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği, Beck Depresyon Ölçeği, Davranışsal İnhibisyon Sistemi / Davranışsal Aktivasyon Sistemi Ölçeği, Fiziksel Anhedoni
Ölçeği ve Sosyal Anhedoni Ölçeği uygulanmıştır. Ölçeklerin tamamlanmasıyla katılımcılara en fazla 1 hafta içinde fMRG çekimi için randevu verilmiştir.
Çekim öncesi kişilere ödev ile ilişkili video izletilerek bilgilendirme ve motivasyon değerlendirmesi yapılmıştır. Ödev ile ilişkili bilgilendirmenin video ile yapılması ile standardizasyon sağlanıp, görevi yapabilecek bilişsel düzeyde olan olgular çekime katılmıştır.
Deney Günü Yapılanlar
3.3.2.1. Manyetik Rezonans Görüntüleme:
MRG incelemeleri 3.0 Tesla magnet ile (Siemens Magnetom Verio, Numaris/4, Syngo MR B17, Erlangen, Almanya), 12 kanallı kafa sarmalı kullanılarak yapılmıştır. İlk olarak aksiyal TSE T2-ağırlıklı, koronal 3D-SPACE FLAIR (Dark fluid) ve 3D-MPRAGE sekanslarla yapısal görüntüler alınacaktır. Bu görüntüler cihaz başında incelenmiş ve çalışmaya alınmama kriterlerine dahil bir beyin anomalisi /
patolojisinin varlığı yönünden değerlendirilmiştir. Radyo-patolojik bulgu
saptanmayan olgularda görüntülemeye devam edilmiş ve fMRG tetkiki yapılmıştır. fMRG’ de daha önceden hazırlanmış ödev desenine uygun olarak tasarlanmış BOLD tekniği kullanılmıştır.
3.3.2.2. fMRG Ödevi
Eğitim Aşaması
MRG cihazı içinde fMRG ödevinin doğru şekilde yerine getirilebilmesi verilerin objektif ve güvenilir bir şekilde değerlendirilebilmesi için önemlidir. Bu sebeple kişilere çekim öncesinde farklı ipuçlarıyla hazırlanan ödev anlatımını içeren video izletilmiştir. Bu video ile eğitimin standardize olması amaçlanmıştır. Ayrıca kişilerin deney öncesi sosyodemografik verilerinin kontrolü, çalışmaya katılma motivasyonları, bir önceki günün uyku miktarı, deney öncesinde kahve, çay, sigara, alkol, ilaç kullanımı olup olmadığı sorgulanıp kaydedilmiştir.
fMRG Ödevi
Her bir denemede bireylerin belirli yüz ifadeleri sonrasında sunulan farklı ipuçlarının özelliğini öğrenerek seçim yapmaları istenmiştir. Katılımcılar, ipucuna göre daha sonra göreceği kapalı kartta yazan sayının beş rakamından büyük ya da küçük olduğununa yönelik tahminini sol veya sağ butona basarak belirtmeleri istenmiştir. Yapacakları tahmini, öncesinde gösterilen ipuçlarını baz alarak şekillendirmeleri beklenmektedir. Beş farklı şekil (yıldız, karo, yuvarlak, kare ve üçgen) beş farklı olasılık değerini (%80, %67, %50, %33 ve %20) temsil etmektedir. Bu olasılık değerleri kartın “beş” ten büyük gelme olasılığı için hesaplanmıştır.
Oyun programında şekillerin olasılık değerleri katılımcılar arasında değiştirilmiştir. Katılımcılar ekranda ipucunu gördükten sonra onun olasılıksal değerini öğrenip ipuçları sonrası gelen kartın değerini bu doğrultuda tahmin etmişlerdir. Her tahmin sonrasında ekranda tahminlerinin doğru ya da yanlış olduğu katılımcılara sunulur. Oyunun başlangıcında belirli miktarda sanal paraya sahip olan katılımcılar doğru yanıt verdikçe para kazanmış, yanlış yanıtladıklarında ise para kaybetmişlerdir. Her bir denemede yanıt için ayrılan süre içinde yanıt vermezlerse yanlış cevaba göre daha fazla miktarda para kaybı olmuştur. 3 emosyonel yüz ifadesi ve beş ipucu şekil eşleştirmesi seçkisiz (random) olarak yapılmıştır. Bu şekilde elde edilen emosyon-ipucu sıralaması yedi farklı kişinin fotoğrafları ile tekrar edilerek sunulmuştur. Bu şekilde bir deney oturumu için toplam 105 deneme oluşturulacaktır73. Deney ödevi üç ana bölümden oluşmaktadır: 1) Emosyonel yüz
ifadesi ve olasılıksal ipucu; 2) Tahmin-Yanıt; 3) Geribildirim.
Her bir deneme 3 saniye sunulan (+) işareti ile başlar. Ardından 150 msn. süre ile katılımcılara üzgün, mutlu veya nötr emosyonel yüz ifadesinden bir tanesi sunulur. Fotoğraflar standardize edilmiş bir emosyonel yüz ifadeleri bataryasından seçilmiştir
74. Daha sonrasında ekranda emosyonel yüz ifadesiyle toplamda 3 saniye sürecek
şekilde beş ipucu şekillerinden (yıldız, karo, yuvarlak, kare ve üçgen) bir tanesi gösterilir. İpucu sunumu sonrası ekranda kapalı bir kart gösterilir ve cevap vermesi için katılımcılara 3 saniye süre tanınır. 3 saniye içinde bir yanıt oluşmaz ise “kayıp cevap” olarak kaydedilir. Başlangıçta 500 TL’si olduğu varsayılan katılımcılara doğru tahmin: 10 TL ödül kazandırırken, yanlış tahmin: 15 TL ve yanıt verilmemesi 20 TL
ceza getirir. Yanıt süresi sonrasında 3 saniye kartın gerçek değeri sunulur. Ardından 6 saniye süreyle doğru–yanlış şeklinde bir geribildirim ile birlikte kazanç kayıp miktarı gösterilir. 1 deneme toplam 18 saniye sürecektir (Şekil 2).
Şekil 2. fMRG Ödevinin Akış Şeması
İpuçlarının olasılık değerleri Latin karesi yöntemi ile seçkisiz olarak şekillerle eşleştirilmiştir. Latin karesi deneysel desenlerde sıklıkla kullanılan bir dengeleme yöntemidir. Bu yöntem belirli bir formül ile uygulanacak testlerin, ölçeklerin, uyaranların sırasının deneyi etkilememesi için seçkisiz olarak katılımcılar arasında uygulama sırasını belirler. Latin karesi formülü: 1 2 (n-1) 3 (n-2) 4 (n-3) 5… şeklinde uygulanacak materyal sayısı n’e kadar devam eder. n değeri tek sayı ise oluşturulan sıralamanın ayna görüntüleri alınarak iki katı farklı sıralama oluşturulur.
Bu deneyde ipucu-olasılık eşleşmeleri için n=5 olduğundan Latin karesine göre sıralama:
Tablo 2. İpucu- Olasılık Eşleşme Dengelemesi için Kullanılan Latin Karesi Sıralamaları 1. 1 2 4 3 5 6. 5 3 4 2 1
2. 2 3 5 4 1 7. 1 4 5 3 2
3. 3 4 1 5 2 8. 2 5 1 4 3
4. 4 5 2 1 3 9. 3 1 2 5 4
5. 5 1 3 2 4 10. 4 2 3 1 5
*1= Yıldız, 2= karo, 3= yuvarlak, 4= kare, 5= üçgen
*Olasılık değerleri sırasıyla: %80, %67, %50, %33, %20 şeklinde olacaktır.
Buna göre örnek olarak birinci sıralamada ipuçları: yıldız (1, %80), karo (2, %67), kare (4, %50), yuvarlak (3, %33) ve üçgen (5, %20) olasılık değerleri ile birinci katılımcıya sunulur. İkinci katılımcı 2. sıralamaya göre eşleşen ipucu olasılık değerini (karo (2, %80), yuvarlak (3, %67), üçgen (5, %50), kare (4, %33) ve yıldız (1, %20), üçüncü katılımcı üçüncü sıra eşleştirmesine göre olasılık değerlerini görmüştür. 10. katılımcıdan sonra gelen 11. katılımcı tekrar 1. sıralamaya göre oluşturulan olasılık-ipucu eşleştirmelerini almıştır.
Oturumun başında katılımcılara video izleterek bilgilendirmenin
standardizasyonu sağlanmıştır. Video içeriğinde şu yönerge verilmiştir: “Deneyde ekranda bir kart göreceksiniz. Bu kartın değeri 1-9 arasında değişmektedir. Lütfen kartın değeri 5 sayısından büyük ya da küçük şeklinde bir tahminde bulunun. Her kart tahmininden önce size bir ipucu şekil sunulacaktır. Bu şekiller farklı bir olasılıkta doğru tahmini temsil eder. Lütfen ipuçlarına dikkat ediniz ve tahminlerinizi bu doğrultuda yapınız”.
Ödev sırasında katılımcıların yanıt doğruluğu (doğru cevap sayısı, yanlış sayısı ve kayıp sayısı), tepki süreleri ve kazanılan ve kaybedilen miktar davranışsal veri olarak kaydedilmiştir. Bir fMRG görevi deney oturumu toplamda 31,5 dakika sürmüştür.
fMRG Deney Düzeneği
MRG odasında; MRG cihazı, deney kontrol bilgisayarından gönderilecek görüntülerin görülmesi için tablo, sesler için kulaklık, gönüllünün iki elinde ödevdeki sorulara yanıt verebilmesi için kullandığı yanıt butonları bulunmaktadır. Bu araçlar MRG çekiminde gürültü yaratmayacak şekilde üretilmişlerdir.
Kontrol odasında; MRG çekiminin kontrol edildiği kontrol bilgisayarı bulunmaktadır. MRG makinasından gelen sinyaller eş zamanlama cihazı (Syncbox) ile, kontrol bilgisayarına bağlanır. Her atımda eş zamanlama cihazı bilgisayara uyarı verir. Bilgisayarda çalışan program ile bu atımlar sırasında gönüllüye görüntü ulaştırılır. Gönüllüden de butondaki tuşlarla veriler alınır. Deneyin her adımı, gönüllüye gönderilen uyarılar, gönüllüden alınan veriler ve MRG cihazından gelen sinyaller her deney sonunda kayıt dosyasında saklanır.
Deneyin tamamlanması ile katılımcılardan ödevin zorluğu, dikkat-konsantrasyon güçlüğü, deney sonrası motivasyonu konusunda puanlama yapılması istenmiştir. Ödev ile ilişkili ipuçlarındaki seçimlerinin ne olduğu konusunda bilgi toplanmıştır. Sonrasında MRG kontrol bilgisayarından görüntüler, deney kontrol bilgisayarından kayıt dosyası alınıp veriler ön işlemeden geçirilmiştir.
MRG Görüntülerinin Elde Edilmesi
Yapısal ve işlevsel görüntüler, Ege Üniversitesi 3 Tesla MR Ünitesi’nde Siemens 3T Verio MR cihazında (Numaris/4, syngo MR B17, Erlangen, Almanya) 12 kanallı kafa sarmalı kullanılarak elde edilmiştir. Öncelikle patoloji araştırmak için aksiyel T2 Dark fluid, Ep2d-diff-b0-b1000-p2 sekansları ve T1 mpr-sagital sekansları ile yapısal çekim gerçekleştirilmiştir. İşlevsel görüntüleme için T2 ağırlıklı ‘EPI’ (echo/ ‘planer’ Image) sekansı kullanılmıştır. Sekans özelliklerine (Tablo 3) göre deney süresince 630 işlevsel görüntü elde edilmiştir.
Çekim sırasında görüntüler incelenip çalışmaya alınmama kriterlerine dahil bir beyin anomalisi/patolojisinin varlığı yönünden değerlendirilmiştir. Uygun görülen katılımcıların BOLD sinyalleri analiz için kullanılmıştır.
Tablo 3. MR Sekans Özellikleri
Yapısal T1 İşlevsel T2
Sekans adı mpr-sagital ‘EPI’ (echo/ ‘planer’ Image)
Time of Repetition (msn) 1600 3000 Time of echo (msn) 2.21 30 Kesit Kalınlığı (mm) 1 3 Dönme açısı 90o 90o Matris (FoV) (mm) 256x256 64x64 Voksel hacmi (mm3) 1x1x1 3x3x3 Average 1 1 3.4. İstatistiksel Analiz
Örneklemin Sosyodemografik Verileri, Form/Ölçek Değerleri ve Davranışsal Veri Analizleri
Bu çalışmada örneklem grubunun normal dağılım göstermesi nedeniyle istatistiksel karşılaştırma için parametrik testler kullanılmıştır. Gruplar arası sayısal verilerin karşılaştırılmasında bağımsız t-testi, kategorik veriler için Pearson ki kare testi, korelasyon analizi için Pearson r korelasyon testi kullanılmıştır. İki ya da daha fazla karşılaştırma için ANOVA yapılmıştır. İstatistiksel anlamlılık için p<0,05 kullanılmıştır.
Örneklemin Nörogörüntüleme Bulgularının İstatistiksel Analizi
İşlevsel görüntülerin istatistiksel analizi için MATLAB- SPM12 (fMRI) programı kullanılmıştır. Katılımcılardan elde edilen görüntülerin analiz için hazırlanmasında ilk olarak ön işleme (ayrıntılı bilgi- Ek-9) gerçekleştirilmiştir. Ardından birinci ve ikinci basamak analizleri yapılmıştır.
• Birinci Basamak Analizler: Ön işleme adımlarından sonra fonksiyonel MR görüntüler ile yapılacak araştırma deseni her bir katılımcı için oluşturulmuştur. Bu aşamada her bir katılımcının deney koşullarına göre verdiği işlevsel yanıtlara göre beta(β) katsayıları hesaplanmaktadır. İşlem sonucunda her bir katılımcının deney koşulları sırasında aktif olan BOLD sinyalleri görülmektedir.
Çalışmamızda oluşturulan deneyde olasılıksal ipucu periyodu için 2 (grup: hasta/kontrol) x 3 (emosyon: mutlu/nötr/üzgün) x 3 (olasılık: %80 / %67 / %50) karmaşık desen üç faktör içeren ANOVA varyans analizi testi yapılmıştır. Katılımcılar-arası faktör olarak iki seviyeli grup (hasta ve sağlıklı kontrol) değişkeni, katılımcılar-içi faktörler olarak üç seviyeli emosyon (mutlu-nötr-üzgün) ve üç seviyeli olasılık (%80-%67-%50) değişkenleri kullanılmıştır.
Geri bildirim periyodu için 2 (grup: hasta/kontrol) x 2 (geribildirim: para kazanma (ödül)/ para kaybetme (ceza)) karmaşık desende ANOVA varyans analizinde; katılımcılar arası faktör olarak iki seviyeli grup (hasta/kontrol) değişkeni, katılımcılar-içi faktör olarak iki seviyeli geribildirim (para kazanma (ödül) ve kaybetme(ceza)) değişkeni kullanılmıştır.
• İkinci Basamak Analizler: Birinci basamak analizinde her bir katılımcının beta(β) katsayıları hesaplandıktan sonra grup analizleri için ikinci basamak analizler gerçekleştirilmiştir. Bunun için 2x3x3 ve 2x2 karmaşık desen ANOVA analizi yapılmış; alt karşılaştırmalar için post-hoc analiz yapılmıştır.
4. BULGULAR
4.1. Katılımın Değerlendirilmesi
Çalışmaya katılma kriterlerini karşılayan gönüllüler arasından hasta grubu ve hastalarla cinsiyet, yaş ve eğitim düzeylerine göre eşleşen sağlıklı kontrol grubu oluşturulmuştur. Kişilerin psikiyatrik görüşmesi yapılıp psikolojik testlerin tamamlanması sonrasında 1 hafta içinde fMRG çekimi için randevu verilmiştir. Hasta grubunda 39 kişinin fMRG çekimi yapılmıştır. Bu katılımcıların beş tanesinin görüntüleri baş hareketi, bir tanesinin de intrakranial patoloji (Multipl Skleroz) tespit edilmesi nedeniyle dışlanarak hasta grubu için toplam 33 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Kontrol grubunda ise 43 kişi fMRG çekimine alınmıştır. Dört kişi MR sırasında uygulanan ödevi tamamlayamamıştır. Altı kişi baş hareketi, bir kişide intrakranial patoloji (menenjiom) tespit edilmesi nedeniyle çalışma dışı bırakılmıştır. Kontol grubu için toplam 32 kişi çalışmaya dahil edilmiştir.
