Cem Çelik
1, Ayşe Hümeyra Taşkın-Kafa
1, Mürşit Hasbek
1, Seyit Ali Büyüktuna
21Sivas Cumhuriyet Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Sivas, Türkiye; 2Sivas Cumhuriyet Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Sivas, Türkiye
Kan Dolaşımı İnfeksiyonlarından İzole Edilen
Enterococcus faecalis ve Enterococcus faecium
Bakterilerinde Antimikrobiyal Direnç: Tek
Merkez Değerlendirmesi
Antimicrobial Resistance in Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium
Bacteria Isolated from Bloodstream Infections: A Single-Center Evaluation
ÖZET
Amaç: Enterokoklar sağlık bakımıyla ilişkili kan dolaşımı infeksiyonlarının önemli bir nedenidir. Çalışmamızda has-tanemizde kan dolaşımı infeksiyonlarından izole edilen Enterococcus faecalis ve Enterococcus faecium bakterilerinin tedavisinde sıklıkla kullanılan antibiyotiklere karşı direnç durumlarının ortaya konularak, bu bakterilerin tedavisinde kullanılabilecek ampirik tedavi modellerinin oluşturulmasına katkı sunulması amaçlanmıştır.
Yöntemler: Çalışmamızda Ocak 2015-Haziran 2020 tarihleri arasında Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Hizmet-leri Uygulama ve Araştırma Hastanesinde kan dolaşımı infeksiyonlarından izole edilen E. faecalis ve E. faecium bak-terilerinin, ampisilin, amoksisilin klavulanikasid, yüksek düzey gentamisin, linezolid, teikoplanin ve vankomisine karşı direnç durumları geriye dönük olarak incelenmiştir. Sağlık bakımıyla ilişkili kan dolaşımı infeksiyonlarının tanısı Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (Centers for Diseases Control and Prevention - CDC) tanı kriterleri kullanılarak yapılmıştır.
Bulgular: Belirtilen tarihler arasında toplam 227 enterokok izolatı çalışmamız kapsamında değerlendirilmiştir. Kan kültürlerinde enterokok türü bakteri izole edilenlerin %44.5’i erkek, %55.5’i kadın hastalardan oluşmuştur. İzolatla-rın %60.8’i E. faecalis, %39.2’si ise E. faecium olarak tanımlanmıştır. E. faecalis izolatlaİzolatla-rında yüksek düzey gentamisin direnci %25.3 olarak tespit edilmiş, vankomisin, teikoplanin ve linezolide karşı direnç tespit edilmemiştir. E. faecium izolatlarında ise en yüksek direnç %87.6 ile amoksisilin klavulanik asid ve ampisiline karşı görülürken, vankomisin direnci %3.3 olarak tespit edilmiştir. Linezolide karşı direnç tespit edilmemiştir.
Sonuçlar: Enterekoklar hayatı tehdit eden infeksiyonlara neden olur ve tedavisinde bazı güçlükler vardır. Özellikle E. faecium’un antibiyotiklere karşı daha yüksek dirence sahip olması nedeniyle bu bakterilerin neden olduğu
infeksiyon-ların tedavisinde seçilecek ajanlar daha sınırlıdır. Bu nedenle güncel bölgesel direnç verileri, özellikle ampirik tedavi uygulanması gereken durumlarda, hızlı ve uygun tedavi modellerinin geliştirilmesinde yarar sağlayacaktır. Çalışma-mızın bu konudaki literatüre katkı sağlayacağını düşünüyoruz.
Anahtar Sözcükler: Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, ampirik tedavi.
ABSTRACT
Objective: Enterococci are an important cause of healthcare-related bloodstream infections. The present study aimed to contribute to form empirical treatment models that can be used in the treatment of Enterococcus faecalis and
En-terococcus faecium bacteria isolated from bloodstream infections in our hospital by reviewing their resistance status
against antibiotics, requently used in the treatment of these bacteria.
Methods: In our study, the resistance status of E. faecalis and E. faecium bacteria isolated from bloodstream infections in Sivas Cumhuriyet University, Health Services Practice and Research Hospital between January 2015 and June 2020 against ampicillin, amoxicillin, clavulanic acid, high-level gentamicin, linezolid, teicoplanin, and vancomycin was examined retrospectively. The diagnosis of healthcare-related bloodstream infections was made using the diagnostic criteria of “Centers for Diseases Control and Prevention (CDC).”
Results: A total of 227 enterococcal isolates were evaluated within the scope of our study between the specified dates. The percentage of patients with Enterococcus bacteria isolated in their blood cultures were 44.5% male, and 55.5% female. Of the isolates, 60.8% were identified as E. faecalis and 39.2% as E. faecium. High-level gentamicin resistance was found to be 25.3% in E. faecalis isolates, and no resistance was found against vancomycin, teicoplanin, and linezol-id. In E. faecium isolates, while the highest resistance was observed against amoxicillin-clavulanic acid and ampicillin with 87.6%, vancomycin resistance was determined to be 3.3%. No resistance to linezolid was identified.
Conclusions: Enterococci cause life-threatening infections and there are some difficulties in the treatment. Espe-cially since E. faecium has higher resistance against antibiotics, the agents to be chosen in the treatment of infections caused by these bacteria are limited. Therefore, the current local resistance data will be useful in developing rapid and appropriate treatment models, especially in cases when empirical treatment is required. We think that our study will contribute to the literature in this regard.
Key Words: Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, empiric treatment.
ÖZGÜN ARAŞTIRMA ORIGINAL ARTICLE Bu ç alışma Cr eativ e C ommons Atıf -GayriT ic ari-Tür etileme z 4. 0 U luslar ar
ası Lisansı ile lisanslanmıştır
.
Cite this article as: Çelik C, Taşkın-Kafa AH, Hasbek M, Büyüktuna SA. [Antimicrobial resistance in Enterococcus faecalis and
Enterococcus faecium bacteria isolated from bloodstream infections: A single-center evaluation]. Klimik Derg. 2021; 34(1): 37-41. Turkish.
Sorumlu Yazar /Correspondence:Cem Çelik, E-posta /E-mail: cemcelik58@gmail.com, Geliş /Received: 9 Temmuz / July 2020;
GİRİŞ
Sağlık bakımıyla ilişkili infeksiyonlar (SBİİ), genel olarak hastaların yatak-lı tedavi kurumlarına başvurusu sonrasında gelişen, o kuruma başvurusu anında var olmayan veya inkübasyon döneminde olmayan ve hastanede gelişmesine rağmen bazen taburcu olduktan sonra ortaya çıkabilen infek-siyonlar olarak tanımlanır (1). Kan dolaşımı infekinfek-siyonları, SBİİ içerisinde yüksek morbidite ve mortalite oranlarıyla önemli bir yere sahiptir (2). Enterokoklar, hastane kaynaklı kan dolaşımı infeksiyonlarının önemli bir nedenidir. Uzun süreli hastane yatışları, uzun süreli geniş spektrum-lu antibiyotiklerin kullanımı ve altta yatan önemli alt hastalıklar dirençli enterokok kolonizasyonu ve infeksiyonları için artırıcı nedenlerdir. En-terokoklarda antibiyotik direnci türe özgü doğal direnç ya da kazanılmış olabildiği için tedavilerinde zorluklar yaşanabilmektedir. Enterokoklar-da çok sayıEnterokoklar-da tür mevcut olup Enterococcus faecalis ve Enterococcus fae-cium insanlar için özellikle patojenik türlerdir (3).
Epidemiyolojik çalışmalar, antibiyotik tüketimiyle dirençli bakteri suş-larının ortaya çıkışı ve yayılması arasında doğrudan bir ilişki olduğunu göstermiştir. Bu nedenle antibiyotikler doğru reçete edilerek uygun şe-killerde kullanılmalıdır (4). Uygun ve akılcı antimikrobiyallerle yapılan erken tedavinin, bakteriyel infeksiyon olgularında morbidite ve mortali-teyi azalttığı gösterilmiştir. Bunun yanı sıra coğrafi bölge, hasta popülas-yonu ve infeksiyon önleme uygulamalarının, kan dolaşımı infeksiyonları-nın etkenleri ve direnç profilleri üzerinde etkili olduğu bilinmektedir (5). Önemli kan dolaşımı infeksiyonlarında antibiyotik uygulamasındaki her bir saat gecikme mortalitenin artışına neden olmaktadır. Bu infeksiyon-larda ampirik tedavi başlanması hayati önem taşımaktadır (6). Bu neden-le kan dolaşımı infeksiyonlarının tedavisinde ampirik tedavi protokolneden-leri- protokolleri-nin oluşturulması ve bu tedavi protokolleriprotokolleri-nin uygulanmasında bölgesel direnç verilerinin göz önünde bulundurularak uygun antibiyotik kulla-nım kılavuzlarının oluşturulması son derece önemlidir. Çalışmamız has-tanemizde kan dolaşımı infeksiyonlarından izole edilen E. faecalis ve E. faecium bakterilerinin tedavisinde sıklıkla kullanılan antibiyotiklere karşı direnç durumlarının ortaya konularak, bu bakterilerin tedavisinde kulla-nılabilecek ampirik tedavi modellerinin oluşturulmasına katkı sunacaktır.
YÖNTEMLER
Çalışmamızda Ocak 2015-Haziran 2020 tarihleri arasında Sivas Cum-huriyet Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Uygulama ve Araştırma Hasta-nesinde kan dolaşımı infeksiyonlarından izole edilen E. faecalis ve E. faecium bakterilerinin tedavide sıklıkla kullanılan antibiyotiklere karşı direnç durumları hastane ve laboratuvar bilgi sistemi verilerinden alı-narak geriye dönük olarak incelenmiştir. Hastanemizin Mikrobiyoloji Laboratuvarına gönderilen örnekler BD BACTEC™ FX, (BD Diagnostic Instrument Systems, Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, New Jersey, ABD otomatize kan kültürü sistemiyle çalışılmıştır. Üreme sinyali veren örnekler Gram boyaması yapılarak %5 koyun kanlı agar besiyerlerine pasajlanmış, 35.5-37°C’de 24-48 saat süreyle inkübe edil-miştir. Koyun kanlı agar besiyerlerinde üreyen kolonilerin tanımlanma-sı, Microflex LT (Bruker Daltonik, Bremen, Almanya) cihazı kullanıla-rak matriksle desteklenmiş lazer desorpsiyon/iyonizasyon uçuş zamanı kütle spektrometresi (MALDI-TOF MS) yöntemiyle üretici firma çalış-ma prosedürlerine göre yapılmıştır. Çalışçalış-mamızda sonuçlarını değerlen-dirdiğimiz kültür tanımlamaları 2.0 ve üzeri güvenirlilik skorları elde edilen tanımlamalardan elde edilmiştir. Tanımlanan suşların antimik-robiyal duyarlılık testleri Avrupa Antimikantimik-robiyal Duyarlılık Testi Ko-mitesi (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing - EUCAST)” önerilerine göre (7), Phoenix100 (Becton Dickinson Co., Sparks, Maryland, ABD) cihazında, Gram-pozitif test panelleri (PMIC/ ID-70, Becton Dickinson Co., Sparks, Maryland, ABD) kullanılarak üretici firma çalışma prosedürlerine göre yapılmıştır. İzolatların ampi-silin, amoksisilin klavulanik asid, yüksek düzey gentamisin, linezolid,
teikoplanin ve vankomisine karşı direnç durumları incelenmiştir. Kan kültürlerinden üretilen ilk izolat değerlendirmeye alınmış, aynı hastaya ait tekrarlayan izolatlar çalışma dışında tutulmuştur. Sağlık bakımıyla ilişkili kan dolaşımı infeksiyonlarının tanısı Hastalık Kontrol ve Korun-ma Merkezleri (Centers for Diseases Control ve Prevention – CDC) tanı kriterleri kullanılarak yapılmıştır (8).
Sonuçlar IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0 (IBM Corp., Armonk, NY) programıyla istatistiksel olarak değerlendirilmiştir. Ente-rokok suşlarının antibiyotiklere direnç oranlarının karşılaştırılmasında χ2 testi kullanılmış ve istatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edilmiştir.Çalışmamız için Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulundan uygunluk onayı alın-mıştır (Karar no: 2020-07/12, Tarih: 08.07.2020).
BULGULAR
Belirtilen tarihler arasında kan kültürlerinden izole edilen ve SBİİ etkeni olarak tanımlanan toplam 227 enterokok izolatı çalışmamız kapsamın-da değerlendirilmiştir. Kan dolaşımı infeksiyonu etkeni olarak kan kül-türlerinde enterokok türü bakteri izole edilenlerin 101 (%44.5)’i erkek, 126 (%55.5)’sı kadın hastalardan oluşmuştur. Bu bakterilerin izole edil-diği hastaların kaldıkları kliniklere göre bir değerlendirme yapıldığında, yoğun bakım servislerinde yatan 95 (%41.9) hastanın ilk sırayı aldığı görülmüştür. Diğer 132 (%58.1) hasta ise hastanenin yoğun bakım dı-şındaki farklı kliniklerinde yatan hastalardan oluşmuştur.
Çalışmamızda değerlendirdiğimiz enterokok izolatlarının 138 (%60.8)’i E. faecalis, 89 (%39.2)’u ise E. faecium olarak tanımlanmıştır. E. faecalis izolatlarında yüksek düzey gentamisin direnci %25.3 olarak tespit edil-miştir. Bu izolatlarda vankomisin, teikoplanin ve linezolide karşı direnç tespit edilmemiştir. E. faecium izolatlarında ise en yüksek direnç %87.6 ile amoksisilin klavulanik asid ve ampisiline karşı görülürken, vankomi-sin ve teikoplanin için %3.3 direnç oranı bulunmuştur. Linezolide karşı ise direnç tespit edilmemiştir. E. faecium izolatlarının değerlendirdiği-miz antibiyotiklere karşı direnç oranlarında E. faecalis izolatlarına göre anlamlı oranda yükseklikler tespit edilmiştir (p<0.05). İzolatların 2015-2020 yılları içerisindeki antibiyotik direnç oranları Tablo 1’de ayrıntılı şekilde verilmiştir.
Çalışmamızda yaklaşık altı yıllık antibiyotik direnç oranları iki ayrı döneme ayrılarak da incelenmiş olup sonuçlar Tablo 2’de verilmiştir.
İRDELEME
İlaç direncine sahip enterokoklar, önemli nozokomiyal patojenler ara-sındadır ve büyüyen bir klinik sorundur. Bu organizmalar, hâlihazırda klinik uygulamada kullanılan çeşitli antimikrobiyallere karşı çok sayıda genetik strateji kullanarak direnç geliştirmiştir. Enterokoklarda antibi-yotik direncinin belirlenmesi bu organizmaların yayılmasını kontrol etmek ve potansiyel olarak yeni terapötik yaklaşımlar ve stratejiler geliş-tirmek için ilk adımdır (9).
Enterokoklar, β-laktam antibiyotiklerin birçoğuna karşı doğal bir dirence sahip olmalarına karşın ampisilin, mezlosilin ve piperasilin gibi sınırlı sayıda penisiline duyarlı olabilirler (10). Ampisilin entero-kok infeksiyonlarının tedavisinde kullanılan antibiyotiklerden birisi-dir, ancak bu tercihin önündeki en önemli sorun direnç problemidir. Ampisilin E. faecalis suşlarında belirgin oranda etkiliyken, E. faeci-um suşlarında etkinlik düşük görünmektedir (11,12). Çalışmamızda ampisilin ve amoksisilin klavulanik asid için E. faecalis izolatlarında %3.6, E. faecium izolatlarında ise %87.6 oranında direnç görülmüştür. Literatüre uygun olarak çalışmamızda E. faecalis izolatlarında direnç düşük, E. faecium izolatlarında daha yüksek bulunmuştur. Hastane-mizde 2013 yılında yaptığımız çalışmada E. faecalis ve E. faecium izolatları için ampisilin direnci sırasıyla %3.9ve %84.6 olarak tespit edilmiştir (13). Bölgemizde daha önce yaptığımız çalışmayla şimdiki
çalışma sonuçlarını birlikte değerlendirdiğimizde ampisiline direnç oranlarında büyük bir değişim yaşanmadığı anlaşılmaktadır. Hasta-nemizde uygulanan infeksiyon kontrol programlarının ve buna bağlı olarak antibiyotik kullanım prosedürlerinin iyi bir şekilde uygulan-masının direncin büyük bir artış göstermemesinde önemli bir etken olduğunu düşünüyoruz.
Ülkemizde yapılan yeni bir çalışmada kan dolaşımı infeksiyonlarından üretilen E. faecium izolatları için %94, E. faecalis izolatları için %14.6 ampisilin direnci bildirilmiştir (14). Bu çalışmada elde edilen ampisiline direnç oranları bizim çalışma sonuçlarımızla karşılaştırıldığında daha yüksek görünmektedir. Ancak bu çalışmada değerlendirilen izolatların büyük bir kısmının yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalardan elde edilmiş olmasının bu sonuç üzerine etki etmiş olabileceğini düşünüyo-ruz. Mert Dinç ve arkadaşları (15)’nın yaptıkları ve büyük kısmının kan
örneklerinden oluştuğu çalışmada araştırıcılar E. faecalis ve E. faecium için ampisilin direncini sırasıyla %3 ve %89 olarak bildirmişlerdir. Berk-taş ve arkadaşları (16) yaptıkları çalışmada kan örneklerinden izole et-tikleri E. faecium ve E. faecalis izolatları için %87 ve %7 oranında am-pisilin direnci bildirmişlerdir. Bu çalışmaların sonuçları bizim çalışma sonuçlarımıza benzer görünmektedir.
Dünyanın farklı bölgelerinde kan örneklerinden izole edilen E. faecalis ve E. faecium izolatlarının direnç durumlarının, 291 çalışmanın sonuç-larının analiz edilmesiyle değerlendirildiği bir meta-analiz çalışmasında ampisilin için E. faecalis’te ortalama %4, E. faecium’da ise ortalama %78 direnç bildirilmiştir. Direnç sonuçlarının dünyada bölgesel farklılıklar içerdiği görülmüştür. Öyle ki E. faecalis için ampisilin direnci Ameri-ka, AfriAmeri-ka, Avrupa ve Batı Pasifik’te %0.5 ile %1.5 seviyelerinde iken, bu oran Doğu Akdeniz’de %11.7 olurken, Güneydoğu Asya’da ise %50’lere Antimikrobiyal Madde
Enterococcus faecalis Enterococcus faecium
2015-2017
n=77 2018-2020n=61 p 2015-2017n=46 2018-2020n=43 p
Amoksisilin / klavulanik asit 4 (5.2) 1 (1.6) 0.086 39 (84.8) 39 (90.7) 0.618
Ampisilin 4 (5.2) 1 (1.6) 0.086 39 (84.8) 39 (90.7) 0.618
Vankomisin 0 (0) 0 (0) - 2 (4.3) 1 (2.3) 0.829
Teikoplanin 0 (0) 0 (0) - 2 (4.3) 1 (2.3) 0.829
YDGD 18 (23.4) 17 (27.9) 0.766 16 (34.8) 30 (69.8) 0.001
Linezolid 0 (0) 0 (0) - 0 (0) 0 (0)
-YDGD: Yüksek düzeyde gentamisin direnci. * Çalışmaya 2020 yılının ilk altı ayı dahil edilmiştir.
Tablo 2. 2015-2020 Yılları İçerisindeki Kan Kültürlerinden İzole Edilen E. faecalis ve E. faecium
Bakterilerinin Antimikrobiyallere Direnç Durumlarının Dönemsel Olarak Karşılaştırılması* [n (%)]
Enterococcus faecalis Enterococcus faecium
2015 (n=33) (n=29)2016 (n=15)2017 (n=25)2018 (n=25)2019 (n=11)2020* Toplam(n=138) (n=17)2015 (n=19)2016 (n=10)2017 (n=20)2018 (n=13)2019 (n=10)2020* Toplam(n=89) p Amoksisi- lin/Klavu-lanik asid 3 (9.0) (3.4)1 (0)0 (0)0 (4.0)1 (0)0 (3.6)5 (76.4)13 (94.7)18 (80.0)8 (95.0)19 (76.9)10 (100)10 (87.6) 0.00078 Ampisilin (9.0)3 (3.4)1 (0)0 (0)0 (4.0)1 (0)0 (3.6)5 (76.4)13 (94.7)18 (80.0)8 (95.0)19 (76.9)10 (100)10 (87.6) 0.00078 Vankomisin (0)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)0 (5.2)1 (10.0)1 (0)0 (0)0 (10.0)1 (3.3)3 0.030 Teikoplanin (0)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)0 (5.2)1 (10.0)1 (0)0 (0)0 (10.0)1 (3.3)3 0.030 YDGD (9.0)3 (34.4)10 (33.3)5 (40.0)10 (12.0)3 (36.3)4 (25.3)35 (11.7)2 (42.1)8 (60.0)6 (75.0)15 (76.9)10 (50.0)5 (51.6) 0.00046 Linezolid (0)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)0
-Tablo 1. 2015-2020 Yılları İçerisindeki Kan Kültürlerinden İzole Edilen E. faecalis ve E. faecium
bakterilerinin Antimikrobiyallere Direnç Durumu [n (%)]
YDGD: Yüksek düzeyde gentamisin direnci. * Çalışmaya 2020 yılının ilk altı ayı dahil edilmiştir.
kadar yükselmektedir. Bu çalışmada E. faecalis için ampisilin direncinin son on yılda arttığı da bildirilmiştir (17).
Ülkemizde ve dünyada yapılan çalışmalarda görüldüğü üzere E. faecium izolatları ampisilin için yüksek direnç oranlarını sürdürmektedirler. E. faecalis izolatlarında ise direnç daha düşük olmasına rağmen bölgesel farklar görülebilmektedir.
Vankomisin, antibakteriyele dirençli Gram-pozitif bakteri infeksiyonla-rının tedavisinde 1956 yılından bu yana kullanılmaktadır. Vankomisin ve teikoplanin glikopeptid türü antibiyotiklerin en eski üyeleridir (18). Son yıllarda kötü hijyen, yetersiz sağlık kontrolü uygulamaları ve yeter-siz antimikrobiyal uygulama programları ve yaygın invazif uygulamalar, vankomisine dirençli enterokokların artışında önemli bir etken olmakta-dır. Özellikle E. faecium izolatlarında bu durum daha sık görülmektedir (17,19). Çalışmamızda belirtilen yıllar içerisinde kan dolaşımı infeksiyon-larından izole edilen E. faecalis bakterilerinde vankomisin ve teikoplanin direncine rastlanmazken, E. faecium izolatlarında%3.3 direnç tespit edil-miştir. Hastanemizde daha önceki yıllarda yaptığımız başka bir çalışmada da E. faecalis izolatlarında dirence rastlanmamış, E. faecium izolatlarında %3.8 direnç oranı tespit edilmiştir (13). Hastanemizde farklı iki zaman di-liminde yaptığımız çalışmaların sonuçları karşılaştırıldığında vankomisin direncinde bir artış görülmemiştir. Bu durumun İnfeksiyon Kontrol Ko-mitesi tarafından yapılan düzenli personel eğitimleri, Mikrobiyoloji Labo-ratuvarının etkin kullanımı, verilerin sık sık ilgili kliniklerle paylaşılarak kontrol önlemlerine uyumun sağlanması, uygun vankomisin kullanımı-nın sağlanması, hastaların sürveyanslarıkullanımı-nın aktif olarak yapılmaya devam edilmesi gibi uygulamalarla ilişkili olduğunu düşünüyoruz.
Ülkemizde çoğunluğu yoğun bakım hastalarından izole edilen ve kan dolaşımı infeksiyonlarıyla ilişkili E. faecalis ve E. faecium izolatla-rından yapılan bir çalışmada vankomisin için sırasıyla %4.2 ve %9.1 direnç bildirilmiştir (14). Bu çalışmada bildirilen direnç oranlarının bizim çalışma sonuçlarımıza göre yüksek olması değerlendirilen hasta gruplarının özelliğinden kaynaklanıyor olabilir. Mert Dinç ve arka-daşları (15)’nın yaptıkları çalışmada ise vankomisin için herhangi bir direnç bildirilmemiştir. Bu çalışmada bildirilen sonucun değerlendi-rilen hasta sayısıyla ilişkili olabileceğini düşünmekteyiz. Gülmez ve Hasçelik (20) yaptıkları çalışmada E. faecium için %7.8, E. faecalis için %0.1 vankomisin direnci bildirmişlerdir.
Enterokoklarda vankomisin direnci dünyanın farklı bölgelerinde de-ğişiklikler göstermektedir. E. faecalis için Amerika’da %4.5, Avrupa’da %1, Güneydoğu Asya’da %4 ve Doğu Akdeniz’de %5 vankomisin diren-ci bildirilmiştir. E. faediren-cium için ise bu oranlar sırasıyla %10.5, %6.5, %6 ve %23.2 olarak verilmiştir. Doğu Akdeniz’deki direnç yüksekliği dikkat çekicidir. Bu çalışmada ayrıca son on yılda vankomisin için belirgin bir direnç artışından bahsedilmiştir. E. faecalis için en düşük direnç oranı %0.2 ile İsveç’ten bildirilirken, en yüksek oran %18 ile Japonya’dan bil-dirilmiştir. E. faecium için ise en düşük direnç %0.1 ile Hollanda, en yüksek direnç %67 ile Brezilya’da gerçekleşmiştir (17). İran’da yapılan ve 20 ayrı çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde ise E. faecalis için %3, E. faecium için %33 vankomisin direnci bildirilmiştir (21).
Linezolid, oksazolidinon antibiyotik sınıfının ilk üyesi olarak kabul edilebilir. Bu antibiyotiğin vankomisine dirençli enterokokların neden olduğu infeksiyonların tedavisindeki etkinliği onaylanmıştır (22). Ça-lışmamızda değerlendirdiğimiz 227 enterokok izolatında linezolid di-rencine rastlanmamıştır. Ülkemizden yapılan çalışmalarda linezolid için direnç bildirilmeyen çalışmalar olduğu gibi, düşük direnç oranları bildirilen çalışmalar da bulunmaktadır (13-15,23,24). Yurtdışından bil-dirilen çalışmalarda da yine enterokok infeksiyonlarına karşı en düşük direnç, linezolid için bildirilmiştir. E. faecalis için en düşük direnç oranı %0.3 ile Amerika’dan, en yüksek direnç oranı ise %3.6 ile Afrika’dan bil-dirilmiştir. E. faecium için ise yine en düşük oran %0.8 ile Amerika’dan
en yüksek oran ise %4 ile Güneydoğu Asya’dan bildirilmiştir (17). Enterokokoklar hayatı tehdit eden infeksiyonlara neden olur ve duyarlı olduğu bilinen uygun antibiyotiklerle tedavi edilmesi gerekir. Özellikle E. faecium’un neden olduğu infeksiyonların tedavisinde seçilecek ajanlar sınırlıdır. Bu nedenle ampirik tedavi için daha önce yapılmış çalışmala-rın sonuçları çoğu zaman yol gösterici ve hayat kurtarıcı olabilmektedir. Bu bilgiler ışığında sonuç olarak; merkezimizde E. faecium infeksiyonla-rının tedavisinde ampisilin ve amoksisilin-klavulonik aside karşı direnç-lerin anlamlı bir yükseklik göstermesi, ampirik tedavi seçenekdirenç-lerinde gli-kopeptid-oksazolidinonlar grubu antibiyotikleri ön plana çıkarmaktadır. E. faecalis izolatlarının oluşturduğu kan dolaşımı infeksiyonlarında ise ampisilin ve amoksisilin-klavulonikasid hâlâ iyi bir seçenek olarak görül-mektedir. Ciddi enterokok infeksiyonlarının tedavisinde aminoglikozid kombinasyonları iyi bir seçenek olarak bilinmekle birlikte merkezimizde-ki yüksek düzeyde gentamisin direncinin son yıllardamerkezimizde-ki artışı bu tür infek-siyonların tedavisinin planlanmasında yüksek düzeyde gentamisin diren-cinin dikkatle değerlendirilmesi gerekliliğini düşündürmektedir.
Çıkar çatışması
Yazarlar, herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
KAYNAKLAR
1. Şardan YÇ, Güner R. Hastane infeksiyonları: Tanımlar, sürveyans. In: Willke Topçu A, Söyletir G, Doğanay M, eds. Enfeksiyon Hastalıkları ve
Mikrobiyolo-jisi. 4. baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2017:531-646.
2. Diekema DJ, Beekmann SE, Chapin KC, Morel KA, Munson E, Doern GV. Epidemiology and outcome of nosocomial and community-onset blood stream infection. J Clin Microbiol. 2003; 41(8): 3655-60.
3. Fiore E, Van Tyne D, Gilmore MS. Pathogenicity of enterococci. Microbiol
Spectr. 2019; 7(4): 10.1128/microbiolspec.GPP3-0053-2018.
4. Ventola CL. The antibiotic resistance crisis: part 1: Causes and threats. P T. 2015; 40(4): 277-83.
5. Sweeney TE, Liesenfeld O, May L. Diagnosis of bacterial sepsis: Why are tests for bacteremia not sufficient? Expert Rev Mol Diagn. 2019; 19(11): 959-62. 6. Ferrer R, Martin-Loeches I, Phillips G, et al. Empiric antibiotic treatment
re-duces mortality in severe sepsis and septic shock from the first hour: Results from a guideline-based performance improvement program. Crit Care Med. 2014; 42(8) :1749-55.
7. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint ta-bles for interpretation of MICs and zonediameters. Version 10.0, valid from 2020-01-01 [İnternet]. Basel, Switzerland: EUCAST [erişim 31 Mart 2021]. https://www.eucast.org/clinical_breakpoints/.
8. National Healthcare Safety Network. CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types of Infections. January 2021 [İnternet]. Atlanta, GA: CDC [erişim 31 Mart 2021]. https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/17psc-nosinfdef_current.pdf.
9. Miller WR, Munita JM, Arias CA. Mechanisms of antibioticresistance in en-terococci. Expert Rev Anti Infect Ther. 2014; 12(10): 1221-36.
10. García-Solache M, Rice LB. The enterococcus: A model of adaptability to its environment. Clin Microbiol Rev. 2019; 32(2): e00058-18.
11. Kristich CJ, Rice LB, Arias CA. Enterococcal infection—treatment and an-tibiotic resistance. In: Gilmore MS, Clewell DB, Ike Y, Shankar N, eds.
En-terococci: From Commensals to Leading Causes of Drug Resistant Infection.
Boston: Massachusetts Eye and Ear Infirmary, 2014.
12. Tünger Ö. Vankomisine dirençli enterokok infeksiyonlarının tedavisinde eski ve yeni tedavi seçenekleri. Ankem Derg. 2012; 26(4): 215-27.
13. Çelik C, Uysal EB, Gözel MG, Bakıcı MZ, ElaldıN. Kan dolaşımı infeksiyon-larından izole edilen Enterococcus faecalis ve Enterococcus faecium bakteril-erinin antimikrobiyal direnç paterni. Flora. 2013; 18(2): 83-9.
14. Alkan-Çeviker S, Günal Ö, Köksal E, Aygün C, Kılıç SS. Sağlık bakımıyla il-işkili Enterococcus faecium ve Enterococcus faecalis kan dolaşımı infeksiy-onlarının karşılaştırılması. Klimik Derg. 2020; 33(1): 87-90.
15. Mert Dinç B, Aykut Arca E, Yağcı S, Karabiber N. Çeşitli klinik örneklerden izole edilen Enterococcus faecalis ve Enterococcus faecium suşlarında in-vi-tro antibiyotik duyarlılığı. Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi. 2009; 66 (3): 117-21.
16. Berktaş M, Çıkman A, Parlak M, Güdücüoğlu H, Özkaçmaz A. Kan kültürlerinden izole edilen enterokok suşlarının antibiyotik direnci. Sakarya
Tıp Dergisi. 2013; 3(2): 76-9.
17. Jabbari Shiadeh SM, Pormohammad A, Hashemi A, Lak P. Global prevalence of antibiotic resistance in blood-isolated Enterococcus faecalis and Entero-coccus faecium: A systematic review and meta-analysis. Infect Drug Resist. 2019; 12: 2713-25.
18. Öncül O. Vankomisin ve teikoplanin hikayesi. Ankem Derg. 2010; 24(Suppl. 2): 101-9.
19. Raza T, Ullah SR, Mehmood K, Andleeb S. Vancomycin resistant Enterococ-ci: A brief review. J Pak Med Assoc. 2018; 68(5): 768-72.
20. Gülmez D, Hasçelik G. Enterokok suşlarının antimikrobiyal duyarlılıklarının belirlenmesinde mikrodilüsyon yöntemi ile Phoenix otomatize sisteminin karşılaştırılması. Mikrobiyol Bül. 2011; 45(1): 21-7.
21. Moghimbeigi A, Moghimbeygi M, Dousti M, et al. Prevalence of vancomycin resistance among isolates of enterococci in Iran: A systematic review and me-ta-analysis. Adolesc Health Med Ther. 2018; 9: 177-88.
22. Hashemian SMR, Farhadi T, Ganjparvar M. Linezolid: A review of its proper-ties, function, and use in critical care. Drug Des Devel Ther. 2018; 12: 1759-67. 23. Ödemiş İ, Köse Ş, Ersan G, Çelik D, Akbulut İ. Hastanede yatan
hasta-ların klinik örneklerinden izole edilen enterokoksuşhasta-larının antibiyotik du-yarlılıklarının değerlendirilmesi Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Dergisi. 2018; 75(4): 345-52.
24. Türk Dağı H, Arslan U, Tuncer Eİ. Kan kültürlerinden izole edilen entero-koklarda antibiyotik direnci. Türk Mikrobiyol Cem Derg. 2011; 41(3): 103-6.
