C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2000, 4 (1)
KRONİK HASTALIKLARDA YORGUNLUK VE HEMŞİRELİK BAKIMI
Sabire YURTSEVER*__________________________________________________________________________________ ÖZET
Yorgunluk, fiziksel ve mental hemen hemen tüm kronik hastalıklarda ortaya çıkan genel bir yakınma-dır. Yorgunluk bireyin iyilik hali, günlük performansı, günlük yaşam aktiviteleri ve ilişkilerini de olumsuz etkilemektedir. Hemşirelerin hastalarının yorgunluğu-na yönelik başarılı hemşirelik girişiminde buluyorgunluğu-nabil- bulunabil-meleri için, yorgunluğun başlangıcı, süresi, gelişimi ve günlük yaşam aktivitelerine etkisini bilmeleri gere-kir. Hemşire bu bilgilerini kullanarak hastanın yor-gunluk ile başetme yeteneğini arttırabilir.
Anahtar Sözcükler: Yorgunluk, kronik hastalık,
hemşirelik bakımı
SUMMARY
The fatigue in chronic illnesses and nursing care
Fatigue is a universal complaint that occurs with almost every illness, mental and physical. Fatigue has advers effects on the individual’s sense of well being, daily performance, activities of daily living and relationships. Nurses need to understand the onset, duration, progression, impact of fatigue on activities of daily living for intervention succesfully with patient. The nurse may use this knowledge to enhance the patient’s ability to cope with the fatigue.
Key Words: Fatigue, chronic illness, nursing care. __________________________________________________________________________________ Günümüzde tıp ve teknolojideki hızlı
geliş-melere paralel olarak, insanın beklenen yaşam süresinde artış olmuş, yaşam süresinin uzaması ile birlikte kronik hastalık insidansı da artmıştır (T.C. Sağlık İstatistikleri, 1993) Bu nedenle, kronik hastalıklarda ortaya çıkan semptomların kontrol altına alınması ve bireyin hastalığı ile birlikte yaşamdan doyum sağlaması amacına yönelik olarak yaşam kalitesi kavramı tartışıl-maya başlanmıştır. Birçok çalışmada, semptom-ların kontrol altına alınması ile bireyin yaşam kalitesinin olumlu yönde etkilendiği gösteril-miştir (Barrett ve ark., 1990, Gall 1996, Laupacis ve ark. 1992, Parfrey ve ark. 1989).
Yorgunluk, kontrol altına alınmadığında bireyin günlük yaşam aktivitelerini ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen semptomlar-dan biridir (Barrett ve ark. 1990). Son zaman-larda sıklıkla tartışılmaya başlanan bu semptom, günlük yaşantımızda her zaman karşılaştığımız süresi ve derecesi bireysel farklılıklar gösteren subjektif bir durumdur (Carpenito 1989, Mc Farlane ve Mc Farland 1989). Lee ve arkadaş-larının belirttiğine göre (1990) Chen tarafından yapılan bir çalışmada A.B.D.’de genel sağlıklı toplum içindeki yorgunluk prevalansının % 14 ile % 20 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Yor-gunluk, çalışma alanındaki verimliliği olumsuz yönde etkilemesi, emosyonel ve fiziksel hasta-lıklarla birlikte prevalansının artması nedeni ile
de sağlık ekibini ilgilendiren önemli bir sorundur (Hart 1990).
Yukarıda ifade edildiği gibi, yorgunluk hem sağlıklı hem de hasta bireyleri ilgilendiren önemli bir semptomdur. Sağlıklı bireylerde görülen yor-gunluk, harcanan enerji ile doğru orantılıdır ve genellikle kısa sürelidir. Buna akut yorgunluk de-nir. Uykusuzluk, yetersiz beslenme, günlük şamda hareketin az olması, çalışma ve sosyal ya-şantıdaki sorumluluğun geçici olarak artması yor-gunluğa neden olabilir. Bu tür yorgunluk, iyi bir uyku ya da stres ve aktivitenin azaltılması ile aza-lır ya da kaybolur (Hart 1990, Ream ve Richard-son 1996).
Kronik hastalıklarla birlikte ortaya çıkan, uy-ku ve dinlenmekle azalmayan, uzun süreli yor-gunluk normal değildir ve bunu kronik yoryor-gunluk olarak tanımlayabiliriz (Hart 1990). Hastalıklarla birlikte ortaya çıkan yorgunluğun derecesini ise; fizyolojik, psikolojik ve durumsal faktörlerin bir-likteliği belirler. Ancak, yorgunluğa neden olan faktörlerin kompleks olması ve subjektif doğası nedeni ile tanımlanması ve değerlendirilmesinde güçlükler yaşanmaktadır (Hart 1990, Ream ve Richardson 1996). Yorgunluk kavramına sağlık disiplinleri tarafından da oldukça geniş bir yelpaze içinde anlam yüklenebilmektedir (Hart 1990, Ream ve Richardson 1996). Örneğin, yor-gunluk fizyologlar tarafından “fiziksel perfor-mansta azalma”, patologlar tarafından “nöromus- ________________________________________
küler ve metabolik hastalıkların belirtisi olarak fiziksel ve mental yetersizliğin olması” ve psiko-loglar tarafından ise, “konsantrasyon yete-neğini de içine alan mental yetersizlik” olarak tanımlan-mıştır (Hart 1990). Yorgunluk, hemşire araştır-macılar tarafından da tanımlanmıştır. Bu tanım-ların özelliği, daha geniş kapsamlı ve bütüncül görüşe uygun olmalarıdır. Walker ve Avant, (1995) yorgunluk ile ilgili yaptıkları literatür taraması sonucunda yorgunluğu, “bireyin fonksi-yonlarını yapabilmesi ve normal kapasitesini kullanmasına engel olan, tüm bedenini etkileyen hafif bir tükenmişlikten, katlanılamaz bir bitkin-liğe kadar değişebilen, hoş olmayan subjektif bir semptomdur” şeklinde tanımlamışlardır. Çalış-maları sonucunda tıp ve hemşirelik literatüründe yorgunluğun dört yönünün ele alındığını belirt-mişlerdir. Buna göre yorgunluk:
1. Emosyonel, bilişsel ve fiziksel faktörlerin rol oynadığı, tüm bedeni etkileyen bir de-neyimdir,
2. Sıkıntının neden olduğu hoş olmayan bir algıdır,
3. Kronik ve acımasız bir fenomendir, 4. Bireyin algısına bağlı subjektif bir
dene-yimdir.
Oldukça karmaşık bir kavram olan yorgun-luğun fizyolojik olarak açıklanması da, yeterince açık değildir. Ancak fizyologlar, yorgunluğun fizyolojik olarak açıklanmasında bazı modeller geliştirmişlerdir. Bu modellerden birisi de santral -periferal yorgunluk modelidir (Carrieri-Kohlman 1993).
Santral yorgunluk modeli, spinal kord yolu ile iletimde bozukluk, motor nöronlarda hasar ve sinir hücrelerinin fonksiyon bozukluğunu içerir. Bu modelde, kastaki kemoreseptörlerin uyarıl-ması ile santral sinir sistemindeki retiküler for-masyona duyusal impuls gönderildiği düşünül-mektedir. Bunun sonucunda, beyindeki ilgili mer-kezden spinal motor nöronlara, motor yolların inhibisyonuna ilişkin impuls gönderilmekte ve yorgunluk ortaya çıkmaktadır (Carrieri-Kohlman 1993).
Diğer santral yorgunluk modelinde ise, bir santral nörotrasmitter olan 5-hidroksitriptamin sentezinin artmasının yorgunluğa yol açtığı dü-şünülmektedir. İskelet kasının egzersizi sırasında beyin amonyak düzeyinin de arttığı ve bu artışın nörotransmitterlerin konsantrasyonunda da şikliğe neden olduğu varsayılmaktadır. Bu deği-şikliğin, adenozin trifosfat sentezinde azalma yaptığı ve postsinaptik inhibisyona neden olarak yorgunluğa neden olduğu düşünülmektedir (Carrieri-Kohlman 1993).
Periferal yorgunluk modeli ise, periferik sinir fonksiyonunda ve kas-sinir iletimindeki hasarı içerir. Metabolik olarak bazı metabolitlerin azal-ması ya da artazal-ması ile yorgunluk ortaya çıkmak-tadır. Ayrıca, yapısal ya da mekanik hasar ve inf-lamasyon da yorgunluğa neden olabilmektedir. Hidrojen iyonu, amonyak, amonyum, inorganik fosfat, monobazik fosfat, sodyum ve potasyum düzeyinin artması, enerji substratlarından adeno-zin trifosfat, fosfokreatinin, kas ve karaciğer gli-kojeni, serbest yağ asitleri, hücre içi potasyum ve inorganik fosfatın azalması da kas-sinir iletimini etkileyerek yorgunluğa neden olabilmektedir (Carrieri-Kohlman 1993).
Yorgunluğa neden olduğu düşünülen faktör-ler şu şekilde sınıflandırılmıştır:
I. Patofizyolojik Faktörler:
* Akut infeksiyonlar: infeksiyöz mononük-leoz, hepatit,
* Kronik infeksiyonlar: kronik hepatit, endo-kardit,
* Oksijen taşıma sisteminde bozukluk: kon-jestif kalp yetmezliği (KKY), kronik obs-trüktif akciğer hastalığı (KOAH), anemi, periferal vasküler hastalıklar,
* Endokrin (metabolik) hastalıklar: diabetes mellitus (DM), hipotiroidizm, pitüiter has-talıklar, addison hastalığı, böbrek yetmez-liği, siroz,
* Nöromusküler hastalıklar: Parkinson has-talığı, myastenia gravis, multiple sclerosis, * Kanser
* Obesite
* Elektrolit dengesizlikleri
* Beslenme bozuklukları: Fe, folat, B12 vita-min eksikliği,
* AIDS (Acquired Immun Deficiency Syn-drom),
II. Tedaviye İlişkin Faktörler:
Kemoterapi, radyoterapi, immünoterapi, uzun süreli steroid kullanımı, trnkilizanlar, beta blo-kerler.
III. Durumsal Faktörler:
Depresyon, aşırı stres, kriz (kişisel, gelişim-sel, mesleki, ailevi, maddi), duyusal yüklenme (ses, ışık v.b.), aşırı ısı artışı ve uzun süreli aşırı rol beklentisidir (Mc Farland ve Mc Farlane 1989).
Yukarıda görüldüğü gibi, yorgunluk birçok durumda karşımıza çıkabilmektedir. Mc Farland ve Mc Farlane (1989) ile Carpenito (1989) yor-gunluğu belirleyen özellikleri aşağıdaki gibi be-lirtmişlerdir:
Majör Özellikler (% 80-100):
* Enerji azlığının sürekli olarak sözel ifadesi, * Alışılmış rutinlerin devam ettirilmesinde
yetersizlik,
Minör Özellikler (% 50-79):
* Rutin görevleri yapmak için ek enerjiye ge-reksinimi olduğunu hissetme,
* Fiziksel yakınmalarda artış,
* Emosyonel olarak değişken ya da duyarlı olmak,
* Konsantrasyon yeteneğinde bozulma, * Performansta azalma,
* Letarjik durum ya da isteksizlik, * Libidoda azalma,
* Çevreye ilgisizlik,
* Sosyal aktiviteleri yerine getirememe, * Uyumaya karşın enerji toplayamamadır. Ayrıca, yorgunluktan yakınan bireyler dış görünüm olarak letarjiktir, yavaş hareket ederler ve uykuya eğilimlidir. Vücutlarını gevşek bırak-mışlardır, sesleri ise donuk ve anlamsızdır (Car-penito 1989).
Tüm bunlardan anlaşılacağı gibi, yorgunluk bireyi fiziksel, sosyal ve psikolojik yönlerden etkileyebilmekte ve dolayısı ile yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir.
Ream ve Richardson (1996), kronik obs-trüktif akciğer hastalığı ve akciğer kanseri olan bireylerde yorgunluğu araştırmışlar ve sonuçta yorgunluğun sözkonusu bireylerin fiziksel, men-tal ve sosyal yönden fonksiyonlarını önemli oran-da sınırladığını belirlemişlerdir.
Meyerowitz ve arkadaşları da (1996) meme kanseri nedeni ile kemoterapi uygulanan hasta-ların % 96’sının yorgunluk yaşadıkhasta-larını sapta-mışlardır. Aynı çalışmada, yorgunluğun birey için yıkıcı ve sıkıntı yaratan bir semptom olduğu ve bireyin kendine bakım kapasitesini önemli oranda sınırladığı belirlenmiştir. Hastalar günlük aktivitelerinden, örneğin ev işlerini yapmanın daha zor ve boş zamanlarını değerlendirmenin de artık eğlenceli olmadığını ifade etmişlerdir. Ayrı-ca, Nail ve ark. (1991) kanserli hastalarda yor-gunluğun değerlendirilmesi amacına yönelik olarak yaptıkları çalışmalarının sonucunda, ke-moterapi uygulanan kanserli hastaların % 70’inden fazlasının yorgunluktan yakındıklarını saptamışlardır.
Cardenas ve Kutner (1982) yaptıkları çalış-mada, kronik böbrek yetmezliği tanısı konulan bireylerde yorgunluk ile depresyon arasında doğ-rusal ilişki olduğunu, ayrıca yorgunluk ile akti-vite düzeyi ve hastalığı algılama arasında doğru-sal ilişki olduğunu saptamışlardır. Buna göre, birey hastalığını “ilerlemiş” olarak algılıyorsa,
kendini daha fazla yorgun hissetmektedir. Aynı çalışmada, yorgunluk ile bireyin yetersizlik düzeyi ilişkili bulunmuş ve yorgunluk düzeyi arttıkça, günlük yaşam aktivitelerindeki yeter-sizlik düzeyinin de arttığı saptanmıştır. Yapılan bir başka çalışmada da multiple sclerosis veya sistemik lupus eritematozusu olan bireylerin, sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırıldıklarında sağlıklı bireylere oranla daha yüksek düzeyde yorgunluk yaşadıkları belirlenmiştir (Carrieri-Kohlman 1993).
Yorgunluğun myokard infaktüsü geçiren hastaların %30-55’inde yaşandığı saptanmıştır (Carrieri-Kohlman, 1993). Ayrıca, yorgunluk ve dispnenin konjestif kalp yetmezliği olan hasta-ların en önemli sorunu olduğu ve hastahasta-ların % 92’sinin orta ya da şiddetli derecede yorgunluk yaşadığı belirlenmiştir (Carrieri-Kohlman, 1993). Aynı zamanda yorgunluk hastalıkların da haber-cisi olabilir. Örneğin, myokard infarktüsü geçiren bireyler retrospektif olarak incelenmiş ve myo-kard infarktüsü öncesi dönemde önemli oranda yorgunluk yaşadıkları saptanmıştır (Hart, 1990). Yorgunluk, AIDS’li hastaların neredeyse ta-mamı tarafından yakınılan genel bir semptomdur. Ancak insidansı ile ilgili çok az çalışma vardır. Yapılan bir çalışmada, AIDS’li hastalarda yor-gunluğun kemik iliği transplantasyonu yapılan ve malign melanomu olan bireylere göre daha ciddi olduğu bulunmuştur (Carrieri-Kohlman 1993). Romatoid artriti (RA) olan hastaların büyük çoğunluğu da önemli oranda yorgunluk yaşaya-bilmektedir. Ancak prevalansı ile ilgili yapılmış çalışmaya rastlanmamıştır. Yapılan bir çalışma-da, RA’i olan 20 bireyden 19’unun yorgunluk yaşadığı ve bunların yarısından fazlasının, en sıkıntı veren semptomunun yorgunluk olduğu belirlenmiştir (Carrieri-Kohlman 1993).
Brunier ve Graydon (1996) kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda yorgunluğun, en sık yakınılan ve hastaların günlük yaşam aktivite-lerini en çok etkileyen faktör olduğunu belirle-mişlerdir. Yurtsever (1999) tarafından yapılan ça-lışmada da kronik böbrek yetmezliği nedeni ile hemodiyaliz uygulanan hastaların % 92.5’inin orta ya da şiddetli derecede yorgunluk yaşadığı ve hastaların yorgunluk nedeni ile günlük aktivi-telerini yapmakta zorlandıkları saptanmıştır. Laupacis ve ark.(1992) da yorgunluğun hemodi-yaliz hastalarında en yaygın yakınma nedeni ol-duğunu ve bireyin yaşam kalitesini önemli oran-da etkilediğini belirlemişlerdir.
Yukarıda ifade edildiği gibi, birçok kronik hastalıkta yorgunluk önemli oranda yaşanabil-mektedir. Bireyin kendine bakım gücünü ve
gün-lük yaşam aktivitelerini etkileyen yorgunluk, sıklıkla hastalar tarafından keşfedilen önlemlerle azaltılmaya çalışılmaktadır. Irvine ve arkadaş-larına göre (1991) Dodd, kanser hastalarında yor-gunluğa karşı en sık alınan önlemlerin uyku, dinlenme ve aktivitelerin ertelenmesi olduğunu saptamıştır. Ayrıca Dodd, bir dizi çalışmasının sonunda, kanser hastalarının genellikle aktivite-lerini azaltarak yorgunluk ile başetmeye çalıştı-ğını ve bu önlemlerin de kısmen etkili olduğunu bulmuştur. Yurtsever (1999) de hemodiyaliz has-talarının % 95.5’inin yalnızca “yatarak” ya da “oturarak” dinlenmekle yorgunluk ile başetmeye çalıştığını, dinlenmeye ek olarak, bir hastanın banyo yaparak, üç hastanın egzersiz yaparak, bir hastanın da ayaklarını yükselterek yorgunluk ile başetmeye çalıştığını belirlemiştir. Bu önlemlerin kim tarafından önerildiği sorulduğunda ise, hasta-lar öneride bulunan olmadığını ve kendileri tara-fından keşfedildiğini ifade etmişlerdir.
Bu verilerden anlaşılacağı gibi, hastaların yorgunluk ile etkili bir şekilde başedebilmeleri için profesyonel sağlık ekibi üyelerinin önerile-rine ihtiyaç vardır. Bu ekip içinde yer alan hem-şirelerin ise, hastaların yorgunluk ile başetme-sinde önemli bir konuma sahip olduğu açıktır. Yorgunluk hemşirelik tanısı olarak ele alındığın-da, hemşirenin ulaşacağı sonuç kriterleri şunlar olmalıdır:
Hasta:
* Yorgunluğun nedenini açıklayacak,
* Yorgunluğun yaşamındaki etkilerini bile-cek,
* Haftalık ve günlük aktivitelerinde öncelik-lerini belirleyecek,
* Fiziksel, bilişsel, duygusal ve sosyal yön-den aktivitelerini yön-dengeli bir şekilde devam ettirecek,
Hemşire, yukarıda belirtilen sonuç kriterlerine ulaşabilmek için:
1. Hastanın yorgunluğuna neden olan ya da katkıda bulunan faktörleri hastaya açıkla-malı,
2. Hastanın bireysel yeteneklerini ve ilgilerini ifade etmesini sağlamalı,
3. Hastanın yorgunluğun yaşamındaki etkile-rini açıklamasını sağlamalı,
4. Hastanın bireysel yeteneklerini ve ilgilerini ifade etmesi sağlamalı,
5. Hastanın gün içindeki enerji durumunu değerlendirmeli ve aktivite programı yap-malı,
6. Hastanın yorgunluk düzeyini belirleyerek, yapamayacağı ya da zorlandığı günlük
ak-tivitelerinin bir başkası tarafından yapılma-sı için yönlendirmeli,
7. Hastaya günlük aktivitelerini yaparken, enerjisini koruma tekniklerini öğretmeli, 8. Hastaya fiziksel ve psikolojik stresörlerin
enerji düzeyine olumsuz etkisini açıkla-malı,
9. Egzersizin yorgunluk üzerine fizyolojik ve psikolojik olumlu etkilerini açıklamalı ve hastayı sınırları içinde egzersiz yapmaya yönlendirmeli,
10. Hastanın yorgunluk nedeni ile etkilenen yaşam şekli, rolleri, ilişkileri v.b. konu-sundaki görüşlerini ifade etmesini sağla-malıdır (Mc Farland ve Mc Farlane 1989 ). Yorgunluk semptomunun bireyi olumsuz yönde etkilemesini önlemek için, yorgunluğun değerlendirilmesi ve bireye uygun aktivitelerin planlanması ile bu semptomla etkili bir şekilde başetmek mümkündür. Bu amaca yönelik olarak, yorgunluğu değerlendirmede kullanılan birçok ölçek geliştirilmiştir. Bu ölçeklere örnek olarak, “Yorgunluk İçin Görsel Benzerlik Skalası”, “Profile Mood Scale”, “Symptom Distress Scale”, “Yoshitake’s Fatigue Scale”, “Rhoten Fatigue Scale” ve “Pearson and Byar’s Fatigue Scale” verilebilir (Hart 1990). Sözkonusu ölçek-ler bireyin yorgunluk düzeyini belirleyerek, hem-şirelik uygulamalarına ışık tutabilir. Ancak, yuka-rıda örnek verilen ölçeklerin ülkemizde de geçer-lilik ve güvenilirlik çalışmalarının yapılması ya da kültürümüze uygun yeni ölçeklerin gelişti-rilmesine ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
Barrett BJ ve ark. (1990) Clinical and psychological
correlates of somatic symptoms in patients on dialysis, Nephron, 55;10-15.
Brunier G, Graydon J (1996) A comparison of two
methods of measuring fatigue in patients on chronic hemodialysis: Visual analogue vs likert scale, Inter-national Journal of Nursing Studies, 33 (3):338-348.
Cardenas DD, Kutner NG (1982) The problem of
fatigue in dialysis patients, Nephron, 30;336-340.
Carpenito LJ (1989) Nursing Diagnosis Application
to Clinical Practice, 3. baskı, Philadelphia, J.B. Lippincott Company, s.317-323.
Carrieri-Kohlman V ve ark. (Ed) (1993)
Patho-physiological Phenomena in Nursing: Human Res-ponses to Illness, 2. baskı, W.B. Saunders Company, s.279-302.
Gall H (1996) The basis of cancer fatigue: where does
it come from?, European Journal of Cancer Care, 5(suppl.2):31-34.
Hart LK (1990) Fatigue, Nursing Clinics of North
Irvine DM ve ark. (1991) A critical appraisal of the
research literature investigating fatigue in the individual with cancer”, Cancer Nursing, 14(4):188-199.
Laupacis A ve ark. (1992) A disease-specific
questionnaire for assessing quality of life in patients on hemodialysis, Nephron, 60:302-306.
Lee KA ve ark. (1990) Validity and reliability of a
scale to asses fatigue, Psychiatry Research, 36:291-298.
Meyerowitz B ve ark. (1996) Adjuvant chemotherapy
for breast carcinoma pyschosocial implications, Cancer, 43:1613-1618.
Nail L ve ark. (1991) Use and perceived efficacy of
self care activities in patients receiving chemo-therapy, Oncology Nursing Forum, 18(5):883-887.
Mc Farland G, Mc Farlane EA (1989) Nursing
Diagnosis and Intervention, Toronto, The C.V. Mosby Company, s.373-379.
Parfrey PS ve ark. (1989) Development of a health
questionaire specific for end stage renal disease, Nephron, 52:20-28.
Ream E, Richardson A (1997) Fatigue in patients
with cancer and chronic obstructive airway disease: A phenomenological enquiry, Internatonal Journal of Nursing Studies, 34(1):44-53.
Ream E, Richardson A (1996) Fatigue: A concept
analysis, International Journal of Nursing Studies, 33(5):519-529.
T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri (1993)
Ankara, Yayın No:558.
Walker L, Avant K (1995) Strategies for Theory
Constructions in Nursing, 3. baskı, London.
Yurtsever S (1999) Kronik Böbrek Yetmezliği Nedeni
ile Hemodiyaliz Uygulanan Bireylerde Yorgunluğun Değerlendirilmesi. Yayınlanmamış Doktora Tezi, An-kara, Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Ensti-tüsü.
