181 OLGU SUNUMU
Makalenin geliþ tarihi: 10.06.2012, Yayýna kabul tarihi: 06.05.2013
Paliperidon Kullanýmýna Baðlý Geliþen
Parkinsonizm Olgusu
Parkinsonism Developed by Paliperidon Usage: A Case Report
Musa Þahpolat1, Önder Kavakçý2, Nesim Kuðu3
1Dr., 2Yrd.Doç.Dr., 3Prof.Dr., Cumhuriyet Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Sivas
SUMMARY
Typical antipsychotic medications are used to treat schiz-ophrenia since 1950s.These drugs may cause side effects over extrapyramidal system (EPS) such as hyperpro-lactinemia, worsening of negative symptoms and dysto-nia, parkinsonism, akathisia and tardive dyskinesia by blocking dopamine (D2) receptors. In recent years, atyp-ical antipsychotics managing D2 and 5HT2A receptor blockage with fewer extrapyramidal side effects com-pared to typical antipsychotics have been developed and their use has progressively increased. Antipsychotic-induced Parkinsonism is also called as "pseudo-Parkinsonism" and starts with symptoms such as muscle stiffness, foot-walking, drop, mask face, weight loss and difficulty in getting up from the seat. In studies regard-ing the use of atypical antipsychotics, atypicals have been shown to have lower risk profile versus typical antipsychotics on development of drug-induced Parkinsonism. Paliperidone is an atypical antipsychotic obtained by combining 9-hydroxy risperidone,which is an active metabolite of risperidone, with oral adminis-tration technology of osmotic controlled release systems (OROS). Paliperidone is a D2 and 5HT2A receptor onist, which is active by central path, and also has antag-onist effects on alpha1 and alpha2-adrenergic and hist-amine H1 receptors. There is no significant difference from placebo especially at lower doses than 9 mg / day in terms of extrapyramidal side effects. In this case report, a patient who was followed with diagnosis of schizophrenia is presented. After six days of paliperi-done treatment (6 mg/day), the patient developed parkinsonism.
Key Words: Paliperidon, parkinsonism, extrapyramidal side effects caused by atypical antipsychotics.
ÖZET
Þizofreni tedavisinde 1950'li yýllardan itibaren tipik antip-sikotik ilaçlar kullanýlmaktadýr. Bu ilaçlar dopamin (D2) reseptörlerini bloke ederek hiperprolaktinemi, negatif semptomlarda kötüleþme ve distoni, parkinsonizm, aka-tizi, tardiv diskinezi gibi ekstrapiramidal sistem (EPS) yan etkilerine neden olmaktadýr. Sonraki yýllarda ise tipik antipsikotiklere kýyasla daha az ekstrapramidal yan etki-leri olan, D2 ve 5HT2A reseptör blokajý yapan atipik antipsikotikler geliþtirilmiþ ve kullanýmlarý giderek yaygýn-laþmýþtýr. Antipsikotiklere baðlý parkinsonizm "psödo parkinsonizm" olarak da adlandýrýlýr ve kaslarda sertlik, yürürken ayaðýný sürüme, düþme, maske yüz, kilo kaybý ve oturduðu yerden kalkmada güçlük ile baþlar. Atipik antipsikotik kullanýmý ile ilgili çalýþmalarda, atipik antipikotiklerin ilaca baðlý parkinsonizm geliþiminde tipik antipsikotiklere göre düþük risk taþýdýðý gösterilmiþtir. Paliperidon, risperidonun aktif metaboliti olan 9-hidroksi risperidon'un ozmotik kontrollü salým oral uygu-lama sistemi (OROS) teknolojisi ile birleþtirilmesi sonucu elde edilen bir atipik antipsikotiktir. Paliperidon santral yoldan aktif bir D2 ve 5HT2A reseptörleri antagonisti olmakla birlikte alfa1 ve alfa2 adrenerjik ve H1 histamin-erjik reseptörler üzerinde de antagonist etkilidir. Paliperidonun ekstrapiramidal sistem yan etkileri açýsýn-dan özellikle 9 mg/günden düþük dozlarda plaseboaçýsýn-dan anlamlý farklýlýk bulunmamýþtýr. Bu olgu sunumunda þizofreni tanýsýyla takip edilmiþ, tedavisi paliperidon (6 mg/gün) ile düzenlenmiþ ve paliperidon tedavisinin altýncý gününde parkinsonizm tablosu geliþen bir olgu sunulmuþtur.
Anahtar Sözcükler: Paliperidon, parkinsonizm, atipik antipiskotiklere baðlý ekstrapiramidal yan etkiler. (Klinik Psikiyatri 2013;16:181-184)
Klinik Psikiyatri 2013;16:181-184 Þahpolat M, Kavakçý Ö, Kuðu N.
182 GÝRÝÞ
Þizofreni tedavisinde 1950'li yýllardan itibaren tipik antipsikotik ilaçlar kullanýlmaktadýr. Bu ilaçlar dopamin (D2) reseptörlerini bloke ederek hiper-prolaktinemi, negatif semptomlarda kötüleþme ve distoni, parkinsonizm, akatizi, tardiv diskinezi gibi ekstrapiramidal sistem (EPS) yan etkilerine neden olmaktadýr (Yaðcýoðlu 2007). Sonraki yýllarda ise tipik antipsikotiklere kýyasla daha az ekstraprami-dal yan etkileri olan, D2ve 5-HT2Areseptör bloka-jý yapan atipik antipsikotikler geliþtirilmiþ ve kul-lanýmlarý gittikçe yaygýnlaþmýþtýr.
Antipsikotiklere baðlý parkinsonizm "psödoparkin-sonizm" olarak da adlandýrýlýr ve kaslarda sertlik, yürürken ayaðýný sürüme, düþme, maske yüz, kilo kaybý ve oturduðu yerden kalkmada güçlük ile baþlar. Dopamin ve asetilkoin reseptörlerinin blokajýnýn birbirine oraný ne kadar yüksekse ekstrapiramidal sendrom ihtimali o ölçüde artmak-tadýr. Serotonin ve dopamin reseptörlerinin engel-lenmesi oraný yüksek olduðunda da ekstrapirami-dal belirti ihtimali azalmaktadýr (Mellacheruvu ve ark. 2007).
Eski kuþak antipsikotik kullanan hastalarýn üçte birinde psödo parkinsonizm geliþir. Haloperidol ve flufenazin en yüksek oranda psödoparkinsonizme neden olan antipsikotiklerdir (Seeman 2002). Diðer taraftan yeni kuþak atipik antipsikotiklerin ekstrapiramidal yan etkilerinin daha az sýklýkla görüldüðü bildirilmiþ ve psödoparkinsonizm oluþ-turma sýralamalarý risperidon>olanzapin>keti-apin>klozapin olarak verilmiþtir (Tarsy ve ark. 2002). Paliperidon, risperidonun aktif metaboliti olan 9- hidroksi risperidon'un ozmotik kontrollü salým oral uygulama sistemi (OROS) teknolojisi ile birleþtirilmesi sonucu elde edilen bir atipik antip-sikotiktir. Yapýlan çalýþmalarda EPS yan etkileri açýsýndan özellikle 9 mg/günden düþük dozlarda plasebodan anlamlý farklýlýk bulunmamýþtýr (Meltzer ve ark. 2008).
Bu olgu sunumunda þizofreni tanýsýyla takip edilmiþ, tedavisi paliperidon (6 mg/gün) ile düzen-lenmiþ ve paliperidon tedavisinin altýncý gününde parkinsonizm tablosu geliþen bir olgu sunulmuþtur. OLGU
Olgudan ve yakýnýndan bu yazýnýn yayýnlanmasý
için onay alýnmýþtýr. Bay A, 34 yaþýnda, bekar, dört kardeþten birincisi, ortaokul mezunu, çalýþmýyor. Son bir yýldýr evden dýþarýya çýkmama, uyku bozuk-luðu (gündüzleri uyuma, geceleri uyuyamama), kendi kendine konuþma ve gülme, aile bireyleri ile bile çok az iletiþime geçme, yanlýþ anlaþýlýrým düþüncesiyle insanlara soru sormama ve insanlarla konuþmama, komþularýndan þüphelenme, kendisini yönlendiren sesler, aþýrý sigara içme gibi þikayetler ile psikiyatri kliniðine yatýþý yapýldý. Sorunlarý ilk kez 10 yýl önce içe kapanma, insanlarla kýsýtlý iletiþim kurma þeklinde baþlamýþ, zamanla evden dýþarýya az çýkma, iþe gitmeme gibi þikâyetler ekle-nince dört yýl önce bir psikiyatri kliniðine baþvur-muþ ve adýný hatýrlamadýklarý bazý ilaçlar verilmiþ. Kýsa bir süre kullanýp kendi isteði ile ilaçlarý býrak-mýþ ve bir daha da kontrollere de gitmemiþ. Psikiyatri kliniðine yatýþý sýrasýnda yapýlan ruhsal durum muayenesinde; kendine bakýmýnýn kötü, konuþma miktarýnýn az, duygulanýmýn künt, düþünce içeriðinde sanrýlarýnýn olduðu saptandý. Fizik muayene, nörolojik muayene ve yapýlan labo-ratuvar tetkiklerinde bir anormallik bulunmadý. Kýsa psikiyatrik deðerlendirme ölçeði (BPRS) skoru 39 puan olarak deðerlendirildi. Olguya paliperidon 6mg/gün baþlandý. Ýlaç kullanýmýnýn altýncý gününde yüzde yaðlanma ve kýzarýklýk, hareketlerde yavaþlama, küçük adýmlarla yürüme, yavaþ monoton konuþma, maske yüz, öne eðik postür gibi bulgularýn saptanmasý üzerine Nöroloji bölümü ile konsülte edildi.
Ýlaca baðlý parkinsonizm, idiyopatik parkinsonizm, hipotiroidi, nöroleptik malign sendrom, ilerleyici supranükleer palsi ve depresyonu taklit eden belir-tilere yol açabilir (Tarsy ve ark. 2002). Yapýlan nörolojik muayene, ruhsal durum muayenesi ve rutin biyokimya tetkiki, tiroid fonksiyon testi, eritrosit sedimentasyon hýzý, kranial magnetik rezo-nans tetkiklerinin normal olmasý sonucu parkin-sonizm belirtilerinin görülebileceði bu durumlar dýþlanmýþtýr. Antipsikotik ilaçlar dýþýnda diðer ilaçlarýn da parkinsonizm belirtilerine yol açabilir. Bu olguda paliperidona ek ilaç kullanýmý olmadýðý için bu durum da dýþlanmýþtýr.
Antipsikotik ilaca baðlý parkinsonizm tablosu düþünülerek paliperidon kesildi. Biperiden tablet 2x1 baþlandý, bu tedavi ile parkinsonizm tablosu üç haftalýk sürede düzeldi. Biperiden üç hafta
veril-Klinik Psikiyatri 2013;16:181-184
Paliperidon Kullanýmýna Baðlý Geliþen Parkinsonizm Olgusu
183 dikten sonra azaltýlarak kesildi. Antipsikotik tedavi
Aripiprazol 10 mg/gün ile deðiþtirildi. Paranoid sanrýlarýnýn devam etmesi ve klinikte düzelme olmamasý üzerine aripiprazol kademeli olarak art-týrýlarak 30 mg/güne kadar çýkarýldý. Üç haftalýk aripiprazol kullanýmý sonrasý þikayetleri azaldý, BPRS skoru 18 puana geriledi. Halen düzenli olarak izlenen olgunun iyilik hali sürmektedir. TARTIÞMA
Bu olgu ek hastalýk ve ilaç kullaným öyküsünün olmamasý, genç hasta olmasý, paliperidon tedavi-sine baþlandýktan sonra parkinsonizm tablosu geliþmesi, paliperidon kesilerek antikolinerjik bir ilaç ile parkinsonizm tablosunun gerilemesi, farklý bir antipsikotik ilaca geçilmesi sonucu parkin-sonizm tablosunun oluþmamasý nedenlerinden dolayý paliperidon'a baðlý parkinsonizm tablosu düþünülmüþtür.
Ýlaçlara baðlý parkinsonizmin yaygýnlýðý giderek art-maktadýr. Japonya'da yapýlan bir çalýþmada, ilaçlara baðlý parkinsonizmin, Parkinson hastalýðý geliþiminde ikinci sýrada yer aldýðý bildirilmiþtir (Kuzuhara 1997). Atipik antipsikotik kullanýmý ile ilgili çalýþmalarda atipik antipikotiklerin ilaca baðlý parkinsonizm geliþiminde tipik antipsikotiklere göre düþük risk taþýdýðý gösterilmiþtir (Seeman 2002). Atipik antipsikotiklerin ekstrapiramidal yan etkilerinin az olmasýnda bu ajanlarýn yaptýðý sero-tonerjik blokajýn rol oynadýðý düþünülmektedir (Glazer 2000).
Paliperidon santral yoldan aktif bir D2 ve 5-HT2A
reseptörleri antagonisti olmakla birlikte alfa1 ve alfa2 adrenerjik ve H1 histaminerjik reseptörler üzerinde de antagonist etkilidir. Paliperidon kul-lanýmý sonrasý en sýk gözlemlenen yan etkiler som-nolans, ortostatik hipotansiyon, tükürük hipersekresyonu, akatizi, distoni, ekstrapiramidal
bozukluk, hipertoni ve parkinsonizmdir (Benito-León ve ark. 2003). EPS yan etkilerinin araþtýrýldýðý altý haftalýk üç çalýþmanýn analizinde, paliperidon ile plasebo arasýnda EPS ölçeklerinde klinik olarak anlamlý fark bulunmadýðý bildirilmiþtir (Owen 2007). Owen çalýþmasýnda paliperidonun 9 mg/gün ve üstü dozlardaki kullanýmýnda EPS belirtilerinin geliþebilecegini sunmuþtur. Bu olguda 6 mg/gün paliperidon kullanýmý sonrasý ilaca baðlý parkin-sonizm geliþmiþtir. Bu durum paliperidonun yayýn-larda belirtilenden daha düþük dozyayýn-larda da parkin-sonizm tablosu geliþtirebileceðinin göstergesidir. Kadýn cinsiyet, ileri yaþ, ek nörolojik hastalýðýn bulunmasý, mental retardasyon, ilaca baðlý parkin-sonizm öyküsü, çoklu ilaç kullanýmý gibi durumlar-da ilaca baðlý parkinsonizm riski artmaktadýr. Bu durumlarda antipsikotikler düþük dozlarda kul-lanýlmasýna raðmen ilaca baðlý parkinsonizm geliþe-bilir (Mintzer ve Targum 2003). Bu olguda, sözü edilen risk faktörleri bulunmamasýna raðmen düþük dozda paliperidon kullanýmý sonrasý parkin-sonizm geliþmiþtir. Paliperidonun düþük dozlarda da parkinsonizm tablosuna neden olabileceði söylenebilir.
SONUÇ
Bu bildiride, düþük doz paliperidon kullanýlmasýna raðmen ilaca baðlý parkinsonizm tablosu geliþen bir olgu sunulmuþtur. Antipsikotik kullanýlýrken özel-likle ayaktan tedavi planlanan hastalarda dikkatli olunmalý, bireysel yatkýnlýk da dikkate alýnmalý ve düþük dozda bile bu tablonun ortaya çýkabileceði göz önünde bulundurulmalýdýr.
Yazýþma adresi: Dr. Musa Þahpolat, Cumhuriyet Üniversitesi Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Sivas, drms12@hot-mail.com
KAYNAKLAR Yaðcýoðlu AE (2007) Antipsikotik ilaçlarýn etki mekanizmalarý:
þizofreni tedavisinde "atipiklik" bir üstünlük mü? Türk Psikiyatri Dergisi, 18:364-374.
Mellacheruvu S, Norton JW, Schweinfurth J ve ark. (2007) Atypical antipsychotic drug-induced acute laringial dystonia. J Clin Psychopharmacol, 27: 206-207.
Seeman P (2002) Atypical antipsychotics: mechanism of action. Can J Psychiatry, 47:27-38.
Tarsy D, Baldessarini RJ, Tarazi FI (2002) Effects of newer antipsychotics on extrapyramidal function. CNS Drugs, 16:23-45.
tolerability of oral paliperidone extended-release tablets in the treatment of acute schizophrenia: pooled data from three 6-week, placebo-controlled studies. J Clin Psychiatry, 69:817-829. Tarsy D, Baldessarini RJ, Tarazi FI (2002) Effects of newer antipsychotics on extrapyramidal function. CNS Drugs, 16:23-45.
Kuzuhara S (1997) Drug-induced parkinsonism. Nippon Rinsho, 55:112-117.
Glazer WM (2000) Review of incidence studies of tardive dysk-inesia associated with typical antipsychotics. J Clin Pscyhiatry, 61(Suppl 4):5-30.
Benito-León J, Bermejo-Pareja F, Rodríguez J ve ark. (2003) Neurological Disorders in CentralSpain (NEDICES) Study Group. Prevalence of PD and other types of parkinsonism in three elderly populations of central Spain. Mov Disord, 18:267-274.
Owen RT (2007) Extended-release paliperidone: efficacy, safety and tolerability profile of a new atypical antipsychotic. Drugs Today, 43:249-258.
Mintzer J, Targum SD (2003) Psychosis in elderly patients: clas-sification and pharmacotherapy. J Geriatr Psychiatry Neurol, 16:199-206.
Klinik Psikiyatri 2013;16:181-184 Þahpolat M, Kavakçý Ö, Kuðu N.
