T.C.
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
NÖROLOJİ ANABİLİM DALI
ALFA LİPOİK ASİT KULLANAN
DİYABETİK NÖROPATİLİ HASTALARDA
SİNİR İLETİ ÇALIŞMALARININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Şefika OKUYUCU CANBEK
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Tez Danışmanı:
Doç.Dr.Abdulkadir KOÇER
T.C.
DÜZCE ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
NÖROLOJİ ANABİLİM DALI
ALFA LİPOİK ASİT KULLANAN
DİYABETİK NÖROPATİLİ HASTALARDA
SİNİR İLETİ ÇALIŞMALARININ
DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. Şefika OKUYUCU CANBEK
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Tez Danışmanı:
Doç.Dr.Abdulkadir KOÇER
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, nörolojinin temel ilkelerini öğrendiğim hocalarım; tezimin fikir aşamasından sonuçlanmasına kadar ki süreçte değerli vaktini ve bilimsel desteğini sunan Sayın Doç.Dr.Abdulkadir Koçer’e, her zaman deneyimlerinden yararlandığım, sabır, hoşgörü ve desteklerini esirgemeyen Sayın Doç.Dr.Ayhan Öztürk’e, Sayın Doç.Dr.Hulusi Keçeci’ye,
Rotasyonlarım süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım Sayın Yrd.Doç.Dr.Hakan Cinemre’ye, Sayın Yrd.Doç.Dr.Adnan Özçetin’e, Sayın Prof.Dr.Eray Dirik’e, Sayın Uz.Dr.Uluç Yiş’e
Kendilerini tanımaktan ve aynı hastanede birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum dostlarım Uz.Dr. Muzaffer Güneş’e, Uz.Dr.Selçuk Atakay’a,
Birlikte çalıştığım Dr.Mehmet Eryılmaz’a, Dr.Tümay Çakır’a, tez çalışmamda yardımlarını esirgemeyen Dr.Selahattin Yıldız’a,
Özveri ile çalışan hemşire ve personelimize,
Tezime gönüllü olarak katılan ayrıca asistanlık eğitimim boyunca beraber olduğum tüm hastalarıma,
Ömrüm boyunca maddi manevi hiç bir fedakarlıktan kaçınmadan yanımda olan canım annem, babam ve kardeşlerime,
Daima anlayışlı ve destek olan eşime,
Sonsuz sevgi ve saygılarımı sunar, teşekkür ederim.
İÇİNDEKİLER
Sayfa No 1. GİRİŞ ve AMAÇ 1-22. GENEL BİLGİLER
2.1. Diyabetes Mellitus’un Tanımı 3
2.2. Diyabetes Mellitus’un Tanı ve Sınıflaması 3-5 2.3. Diyabetes Mellitus’un Komplikasyonları 5
2.4. Diyabetik Nöropati 2.4.1. Tanım 6 2.4.2. Tarihçe 6-7 2.4.3. Prevalans 7-8 2.4.4. Risk Faktörleri 8 2.4.5. Tanı 9 2.4.6. Klinik Görünüm ve Sınıflama 9-12 2.4.7. Patogenez 12-14 2.4.8. Patoloji 15 2.4.9. Elektrofizyoloji 15-17 2.4.10. Tedavi 17-18 2.4.11. Önlenmesi 18-19 2.5. Alfa Lipoik Asit 19-21 2.6.Diyabetes Mellitus’un Tedavisi 21
2.7. Diyabet Tedavisinin Ana İlkeleri 21
3. GEREÇ VE YÖNTEMLER 3.1. Çalışma Grubu 22
3.2. Çalışmaya Alınma kriterleri 22
3.3. Çalışmaya Alınmama Kriterleri 22
3.4. PNP Tanısı ve Klinik Şikayetlerin Skorlanması 23
3.5. Elektrofizyolojik inceleme 23-24 3.6. ALA başlanması ve hastaların takibi 24
3.7. İstatistiksel Analiz 25
4. BULGULAR 26-38 5. TARTIŞMA 39-42 6. SONUÇ 43 7. ÖZET 44 8. İNGİLİZCE ÖZET 45 9. KAYNAKLAR 46-52 10. ÖZGEÇMİŞ 53 11. EKLER 54-55
SİMGE VE KISALTMALAR
ADA: Amerikan Diyabet Birliği (American Diabetes Association) AGE: İleri glikolizasyon ürünleri (Advenced glycosylation endproducts)
AKG: Açlık kan glikoz düzeyi ALA: Alfa lipoik asit
ATP: Adenozintrifosfat
BKAP: Bileşik kas aksiyon potansiyeli
cAFT: Kardiyovasküler otonomik fonksiyon testi
DAP: Duysal aksiyon potansiyeli
DHLA: Dihidrolipoik asit
DİABCOST: Diabetes Mellituslu Hastaların Direkt Tıbbi Maliyeti DM: Diyabetes Mellitus
DNSS: Diyabetik nöropati semptom skoru DNMS: Diyabetik nöropati muayene skoru DSP: Distal simetrik polinöropati
DTR: Derin tendon refleksi
EASD: Avrupa Diyabet Çalışma Birliği(European Association For The Study Of
Diabetes )
EDS: Elektro-diagnostik çalışma EMG: Elektromiyografi
ENG: Elektronöronografi
HbA1c: Glikolize hemoglobin, Hemoglobin A1c
HDL: Yüksek dansiteli lipoprotein (High density lipoprotein) HT: Hipertansiyon
N: Nervus
Na/K ATPaz: Sodyum-potasyum-Adenozintrifosfataz NGF:Sinir Büyüme Faktörü (Nerve Growth Factor) NO: Nitrit oksit
OGTT: Oral glikoz tolerans testi PNP: Polinöropati
SOD: Süperoksit dismutaz SVH: Serebrovasküler hastalık
TÜDEP: Türkiye Diyabet Epidemiyolojisi TNS: Total nöropati skoru
QST: Kantitatif duysal test
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Diyabetes Mellitus (DM) toplumda en sık rastlanan kronik hastalıkların başında gelmektedir. Batı toplumlarında %3-5 oranında görülen hastalık yaşla orantılı olarak hızla artmaktadır. Diyabet prevalansı ülkeler arasında ve farklı etnik gruplarda belirgin düzeyde farklılık göstermektedir, bunun sebebi ise büyük olasılıkla genetik ve çevresel faktörlerin diyabet gelişiminde büyük rol oynamasıdır.1,2
Diyabetin tedavisinde gerek insülin gerekse oral antidiyabetik (OAD) ilaçların düzenli olarak kullanılmaları, diyabetli hastaların yaşam sürelerini belirgin olarak uzatmıştır, diyabetli yaşam süresinin artmasına bağlı gelişen kronik komplikasyonlar diyabetin en önemli mortalite ve morbilite nedenleri arasındadır.
Periferik nöropati diyabetik hastalarda çok sık rastlanan diyabetin kronik komplikasyonlarından birisidir. Sinir disfonksiyonunun patogenezinde metabolik faktörlerin ve hipergliseminin rolü saptanmış fakat hangi basamakta etkili olduğu tam olarak anlaşılamamıştır. Metabolik faktörlere bağlı olarak aksonal disfonksiyon, sodyum-potasyum ATPaz (Na/K ATPaz) aktivitesinde azalma, anaerobik glikolizde artma, poliollerin birikmesi, protein glikasyonunda artma, myoinositol miktarındaki azalma ve mikroanjiopatiye bağlı sinir iskemisi ortaya çıkar..3 Hiperglisemi ise sinir kan akımını azaltarak endonöral hipoksi meydana getirmekte ve oksitatif stres ile sinir hücreleri ve membranlarında yıkım meydana gelmektedir.4,5,6,7,8
Alfa lipoik asit(ALA), bitkiler, hayvanlar ve insanlar tarafından sentezlenebilen doğal bir bileşiktir.9 ALA, hem yağda hem de suda çözünebilir ortamlarda güçlü bir antioksidandır. ALA’nın nöropatik semptomları etkileme mekanizması tam olarak bilinmiyor. ALA doza bağımlı olarak kültüre nöroblastoma hücrelerinde nöriti indükleyebilir.10 Bir diğer mekanizma ALA'nın radikal çöpçüsü olarak davranabilme yeteneğidir.11 Deneysel diyabetik nöropatide serbest radikaller siyatik sinirde artar.12 Anti-oksidan tedavi motor ve duysal sinir iletim defisitlerinin ,deneysel olarak indüklenmiş nöropatide kötüleşmesini engeller.13 ALA veya probukol gibi lipofilik serbest radikal çöpçüleri, glutatyon gibi hidrofilik olanlardan daha etkindir.14 Deneysel diyabetik nöropatide nitrik oksit sentaz azalır, bu nedenle ALA oksidatif stresi azaltarak bu inhibisyonu engelleyebilir.15
Diyabetik polinöropati (PNP) ile ilgili çalışmalar göstermiştir ki en duyarlı objektif, güvenilir ve non invaziv tetkik sinir ileti çalışmalarıdır. Sinir ileti çalışmaları sadece anormalliğin derecesini değil aynı zamanda genel olarak klinik gidişteki değişimleri ve ilaç etkinliğini belirlemek için de kullanılır.3,4
Klinik olarak daha çok alt extemitede duysal şikayetlerin olduğu eldiven çorap tarzı nöropati saptanır ve elektrofizyolojik olarak da ortaya konur. Subklinik olgularda yapılan elektrofizyolojik çalışmalarda da aynı şekilde sinir ileti hızlarında patoloji saptanabilir.3
Bu çalışmada 600 mg oral ALA kullanan diyabetik nöropati hastalarında, elektrofizyolojik değerlendirme ve semptom sorgulaması yapılarak, ALA tedavisinin periferik sinirler üzerindeki etkisinin sinir ileti ölçümleri ile araştırılması amaçlandı.
2.GENEL BİLGİLER
2.1. Diyabetes Mellitus’un Tanımı
DM, insülin eksikliği ya da insülin etkisindeki defektler nedeniyle organizmanın karbonhidrat, yağ ve proteinlerden yeterince yararlanamadığı, sürekli tıbbi bakım gerektiren kronik bir metabolizma hastalığıdır.16
Batı toplumlarında prevalansı %3-5 iken bu oran yaşla beraber artmaktadır. Genetik ve çevresel faktörlerden dolayı farklı toplumlarda prevalansı değişkenlik göstermektedir.1,2 Türkiye Diyabet Epidemiyolojisi (TÜDEP) çalışmasında diyabet sıklığı 20-80 yaş grubunda %7.2 olarak belirlenmiştir. Yaşam süresi, 40-49 yaşları arasında diyabet ortaya çıkanlarda 7-10 yıl, 60-69 yaşları arasında ortaya çıkanlarda ise 3-5 yıl kısalmaktadır.17
Diyabet, çok sayıda ve seçilmiş bazı merkezlerde yapılan Diabetes Mellituslu Hastaların Direkt Tıbbi Maliyeti (DİABCOST) çalışması sonuçlarına göre toplumsal tedavi, tanı ve hizmet giderlerinden oluşan doğrudan maliyet etkisi yanında çok sayıda dolaylı maliyet getiren bir hastalıktır. Diyabet sadece bireyin kendini değil oluşturduğu akut ve kronik komplikasyonlarla toplumu da olumsuz yönde etkiler.Bu etkileme tıbbi olmanın yanında sosyal ve ekonomik açılardan da önemlidir.18
2.2. DM Tanı ve Sınıflama
DM tanısı klinik ve laboratuvar bulgularına dayanır. Klasik klinik bulgular; poliüri, polidipsi, polifaji veya iştahsızlık, halsizlik, çabuk yorulma, ağız kuruluğu ve noktüri iken, daha az görülen bulgular bulanık görme, açıklanamayan kilo kaybı, inatçı enfeksiyonlar ve tekrarlayan mantar enfeksiyonlarıdır. Laboratuar bulguları; hiperglisemi, glikozüri ve yüksek glikolize hemoglobin (HbA1c) dir. Laboratuar testlerinden hiperglisemi ve glikozüri anlık değerleri gösterirken, HbA1c daha uzun (2-5hafta) bir periyottaki değişiklikleri ifade eder.3,16
Amerikan Diyabet Birliği (American Diabetes Association,ADA) ve Avrupa Diyabet Çalışma Birliği(EASD) 2007 yılında yayınlanan son konsensus raporlarında 2003 yılındaki düzenlemenin değişmemesi gerektiğini savunmaktadır. Diyabet ve glikoz metabolizmasının
diğer bozuklukları için 2003 yılı revizyonunu da kapsayan yeni tanı kriterleri Tablo-1’de görülmektedir.
Tablo-1 DM Tanı Kriterleri
DM
Rastgele glikoz(+diyabet semptomları) ≥200
AKG(en az 8 saatlik açlığı takiben) ≥126
OGTT’de 2. saat KG ≥200
Bozulmuş Glikoz Toleransı
OGTT’ de 2. saat KG 140-199
Bozulmuş Açlık Glikozu
AKG( en az 8 saatlik açlığı takiben) 100-125
AKG: açlık kan glikoz düzeyi; 2. saat KG: 2. saat kan glikoz düzeyi; OGTT: Oral glikoz tolerans testi
Tablo-2 DM Sınıflaması
I.Tip 1 diyabet (Genellikle mutlak insülin yokluğuna sebep olan β-hücre yıkımı vardır) A. İmmun aracılıklı
B. İdyopatik
II.Tip 2 diyabet (İnsülin direnci zemininde ilerleyici insülin sekresyon defekti ile karakterizedir) III.Diğer spesifik diyabet tipleri
A. β-hücre fonfsiyonlarının genetik defekti (monogenik diyabet formları)
HNF-1α (MODY3), Glukokinaz (MODY2), HNF-4α (MODY1), IPF-1 (MODY4), HNF-1β (MODY5), NeuroD1 (MODY6), Mitokondriyal DNA, vd.
B. İnsülin etkisindeki genetik defektler
Tip A insülin direnci, Leprechaunism, Rabson-Mendenhall send., Lipoatrofik diyabet vd.
C. Pankreasın ekzokrin doku hastalıkları
Pankreatit, Travma/Pankreatektomi, Neoplazi, Kistik fibroz, Hemokromatoz, Fibrokalkulöz pankreatopati, vd
D. Endokrinopatiler
Akromegali, Cushing send., Glukagonoma, Feokromositoma, Hipertroidi, Aldosteronoma, Somatostatinoma vd.
DM’nin Komplikasyonları
Hastalığın seyri sırasında gerek hastalığın temel özelliklerinden olan hiperglisemi ve birtakım kimyasal reaksiyonlar sonucu oluşan toksik maddelere, gerekse tedavinin yan etkilerine bağlı olarak akut ve kronik komplikasyonlar gelişmektedir.1
Akut Komplikasyonlar: • Ketotik hiperglisemik koma • Non-ketotik hiperglisemik koma • Hipoglisemi
Kronik Komplikasyonlar: • Makroanjiopati
a. Koroner arter hastalığı b. İnme c. Amputasyon • Mikroanjiopati a. Retinopati b. Nefropati c. Nöropati
Tablo-2(devam) DM Sınıflaması
E. İlaç veya kimyasal ajanlar
Vacor, Pentamidin, Nikotinik asit, Glukokortikoidler, Tiroid hormonu, Diazoksid, Tiyazidler, β-adrenerjik agonistler, Dilantin, α-İnterferon, Atipik antipsikotikler, Antiviral ilaçlar vd.
F. İnfeksiyonlar
Konjenital rubella, Sitomegalovirüs vd. G. İmmun aracılıklı nadir diyabet formları
Stiff-man send., Anti-insülin reseptör antikorları vd.
H. Diyabetle ilişkili genetik sendromlar (monogenik diyabet formları)
Down send., Klinefelter send., Turner send., Wolfram (DİDMOAD) send., Friedreich tipi ataksi, Huntington korea, Laurence-Moon-Biedl send., Miyotonik distrofi, Porfiria, Prader-Willi send., Alström send. vd.
IV.Gestasyonel diabetes mellitus (Gebelik sırasında ortaya çıkan ve genellikle doğumla birlikte düzelen diyabet)
2.4. Diyabetik Nöropati 2.4.1.Tanım
Diyabetik nöropati, klinik olarak aşikar olabildiği gibi subklinik olarak da seyredebilen, periferik nöropatiye neden olabilecek diğer faktörlerin olmadığı sadece DM zemininde gelişen bir hastalık olarak tanımlanır.
2.4.2.Tarihçe
Diyabetin sinir sistemi ile ilişkisi 19. yy’dan beri bilinmektedir. 1864’de Marchal De Calvi periferik nöropatinin diyabet sonucu olabileceğini belirtmiştir.19
1866’da Ogle diyabet olgularında sinir sistemi bozulmasını belirtmiş ve bunun diyabetik durumun bir sonucu olarak ortaya çıktığını belirtmiştir.20
1883’de Jendrassik tendon refleks cevabının nöropati değerlendirmesindeki yararından bahsetmiş ve bu cevabın arttırılması için kendi adıyla anılan manevrayı bildirmiştir. 1884 de Bouchard bazı diyabetik hastalarda patellar tendon refleksinin kaybolduğunu bildirmiş ve bunun muhtemelen nöropatik hasara bağlı olduğunu belirtmiş, incelediği 66 diyabetik hastanın 19’unda patellar tendon refleksinin kaybolduğunu saptamıştır.20
1885’de Pavy, spontan, özellikle geceleri ortaya çıkan ağrıdan bahsetmiş, ağrı ve hiperestezi bulgularının patellar tendon refleksi kaybıyla birlikte olabileceğini ileri sürmüştür.19,20
1890’da Buzzard diyabetik nöropatide elektrofizyolojik tekniklerin kullanımını tanımlamıştır. Bilateral düşük ayağı olan diyabetik hastada motor cevapların bozulmuş olduğunu bulmuştur.
Williamson 1897’de vakalarının %50’sinde patella refleksinin olmadığını kaydetmiş ve bunun hastalığın ciddiyeti ile paralel olduğunu belirtmiş, 6 yıl sonra aşil refleksinin ve ayaklarda vibrasyon duyusunun kaybolduğunu rapor etmiştir.20
19.yy ikinci yarısında diabetlilerde otonom sinir sistemi etkilenmesi olabileceği bildirilmiş, Pavy vazomotor sistemin etkilenmesini rapor etmiş ve aynı zamanda lokalize anormal terleme alanlarının olabileceğini bildirmiştir, 1904 de empotans ve diyabet birlikteliğini rapor etmiştir.
Diyabetik nöropatinin çoğu klinik bulguları, 1923’de insülinin bulunması ve tedavide kullanılmasından önce tanınmıştır. Bu bulgular genellikle insüline bağımlı olmayan diyabetik hastalarda bildirilmiştir.
1945’de Rundles diyabetik otonomik nöropati bulgularını tanımlamıştır. Isı düzenlenmesindeki anormallikleri, pupiller fonksiyon anormalliklerini, postural hipotansiyonu, vazomotor kontrol bozukluklarını, intestinal ve mesane fonksiyon bozukluklarını ve erkeklerde empotansı bildirmiştir.
1950’lere kadar diyabetiklerde sinir iletiminin güvenilir ve tekrarlanabilir ölçümleri ve ayaklardaki duyu değerlendirme metodları geliştirilememiştir.20
2.4.3.Prevalans
Diyabetik nöropati prevalansı çeşitli çalışmalarda değişik oranlarda bildirilmiştir. Bu oranın %5 den az olabileceği gibi %60’lara yakın olabileceği ve hatta nöropati bulgu ve semptomları olmaksızın sinir ileti anormallikleri katıldığında %100’e vardığı bildirilmiştir. Seriler arasındaki bu farklılıklar özellikle hastaların yaşına ve diyabetik nöropatiyi tanımlamadaki zorluklara dayanmaktadır.
Goodman ve arkadaşları serilerinde ağrı ve paresteziyi ilave ettiklerinde nöropatinin %45 olguda bulunduğunu bildirmişlerdir, fakat bu olguların sadece %5-10’nunda kuvvetsizlik ve duyu kaybı saptanmıştır.19
Pirart, 1947-1973 yılları arasında gözlemlediği 4400 hastada geniş bir prospektif çalışmanın sonuçlarını sunmuştur; diyabet saptandığı zamanki nöropati prevalansı % 7,5 iken, diyabet tanısı konulduktan 25 yıl sonraki prevalans yaklaşık % 50’dir. Yıllık insidans diyabetin bilinen süresi ile ilgilidir ve plato yapmaya eğilim göstermez.21
Nöropatinin genç bireylerde diyabet saptandığı zaman bulunması çok nadirdir. Fakat belirgin olarak 40 yaşın üstündeki diyabetik hastalarda sıklık artmıştır.19
Klinik değerlendirmelere elektromiyografi (EMG) ve diğer yardımcı testler de eklendiğinde DM’de PNP oranı % 60’ın üzerine çıkmaktadır. Bu oranlar subklinik polinöropatiler de eklendiğinde % 90’lara çıkmaktadır.3
Fernandez-Castaner ve arkadaşları geniş seçilmemiş diyabetik hastaların oluşturduğu serilerde otonomik disfonksiyonu düşündüren bulguları %53 olarak saptamışlardır.22 Canal ve arkadaşları ise insüline bağlı diyabeti olan hastalarda ilk birinci yılda otonomik semptomları %4 oranında tespit etmişler ve 5 yıl sonra bu oranın %28’e yükseldiğini bildirmişlerdir.19
Harris ve arkadaşları 2405 diyabetli olguda duysal semptom ve bulguları, insüline bağımlı DM’de %30.2 oranında bulmuşlar, bu oranın insüline bağımlı olmayan diyabetik erkeklerde %36, kadınlarda %39.8 olduğunu, nondiyabetik kadınlarda ise %11.8, erkeklerde %9.8 olduğunu belirtmişlerdir.23 Yirmi yıldan uzun süreli diyabetiklerde ve diyabet kontrolü kötü olan hastalarda risk iki kat artmaktadır.24 Mononöropatilerin oluşum sıklığı da kayıt
edilmiş ve bunlar arasında karpal tünel sendromu en sık olarak tespit edilmiştir.25,26 Diyabetli çocuklarda nöropatinin nadir görüldüğü kabul edilmektedir, birkaç yazar %2 veya daha az oranda bir prevalans saptamıştır. Türkiye’de yapılan bir çalışmada, diyabetik çocuklarda subklinik ya da klinik nöropati olgularının oranı yüksek bildirilmiştir ve sinir fonksiyonundaki değişikliklerin glisemik kontrolle korele olduğu belirtilmiştir.27
2.4.4.Risk Faktörleri
Nöropatinin etyopatogenezinde hiperglisemi, diyabetin süresi, ileri yaş, hipertansiyon, hipoinsülinemi, hiperinsülinemi vardır. Bunlar dışında bazı bağımsız risk faktörleri de etyolojide suçlanmıştır; sigara ve alkol kullanımı, uzun boylu olmak, albüminüri, vücut kitle indeksi, trigliserit, kolesterol ve genetik faktörlerden söz edilir. Erkeklerde, kadınlara oranla diyabete bağlı nöropati daha sıktır.3
Diyabetik hastalarda makroanjiopati, albümin ekstresyon oranı, ve HbA1c oranı kontrol altına alınmış olsa bile nöropatisi olan hastalarda mortalite oranı anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.
Pittburgh çalışmasında, 18 ve üzeri yaş grubunda; diyabet süresi, HbA1c, sigara içme ve HDL kolesterolün nöropati ile birlikteliği saptanmış ve bu 30 yaş ve üzerinde daha fazla oranda bulunmuştur.28
Matsumato ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, 70 yaşın altında 5 yıldan az süredir diyabeti olan 742 insüline bağlı olmayan diyabetik hastada, diyabetik nöropatinin potansiyel risk faktörleri araştırılmıştır. Distal PNP bulguları olanlar veya tendon refleksi kaybı olanlar nöropatili olgular olarak değerlendirilmiştir. Diyabetik PNP’de yaş yüksek, diyabet süresi daha uzun, vücut kitle indeksi daha az, açlık kan şekeri daha yüksek bulunmuştur. Boy uzunluğu, maksimal vücut kitle indeksi, etanol kullanımı, sigara içme, sistolik ve diyastolik kan basıncı, estradiol, kolesterol düzeyleri nöropatili olan ve olmayan olgularda farklı bulunmamıştır.29Bu çalışmada açlık kan şekeri nöropatiyi belirleyen en önemli faktör olarak saptanmıştır.
Maser ve arkadaşlarının yaptığı bir diğer çalışmada diyabetli 91 hastada geniş duysal lif fonksiyonu olarak değerlendirilen vibrasyon eşiğinin, plazma lipidlerinin konsantrasyonları ile potansiyel birlikteliği araştırılmış, teke tek bir bağlantı saptanmamıştır. Vibrasyon eşiği ile yaş, diyabet süresi, boy uzunluğu ve kan basıncını düşüren ilaçlar arasında bağımsız bir ilişki gösterilmiştir.30
Amerikan Diyabet Kontrol ve Komplikasyonları Çalışması’nda, ileri komplikasyonları olan bireyler dışlandığında nöropati saptanabilmesinin, diyabetin süresi, yaş, erkek cinsiyet ve
boy uzunluğu ile bağlantılı olduğu bulunmuştur. Multivaryant analizlerde diyabet süresinin etkisi dışlandığında yaşın etkisi ısrarlı olarak devam etmektedir.31
2.4.5.Tanı
Diyabetik nöropatinin varlığının saptanmasında altın bir standart yoktur. San Antonia konsensus paneli beş değişik tanı kategorisinde en az bir ölçüm yapılmasını önerir. Bunlar semptom skorlama, fizik muayene skorlaması, kantitatif duysal testler (QST), kardiyovasküler otonomik fonksiyon testi (cAFT) ve elektro-diagnostik çalışmalar(EDS)dır.2,4
Diyabetik nöropatili hastalar özellikle alt ekstremite distallerinde duysal yakınmalar ile hekime başvururlar. Genellikle yapılan nörolojik muayenede eldiven çorap tarzı duyu kusuru, hiporeflexi veya areflexi, vibrasyon duyusu algı eşiğinde yükselme, özellikle ayak intrensik kaslarında ılımlı atrofi ve zaaf saptanır.3
Elektrofizyoloji: Motor sinir iletimi, duysal sinir iletimi, iğne EMG’si, geç yanıtlar, spinal uyarılmış potansiyeller incelemelerini içerir.
Kantitatif Duyu Testleri: Bunlar dokunma basıncı, vibrasyon, soğuk-sıcak duyusu, ısı ağrısı, soğuk ağrısı ve mekanik ağrıyı saptama eşikleridir.
Otonomik Fonksiyon Testleri: Bunlar vasomotor kontrol, baroreseptör refleksler, sudomotor fonksiyon, pupil, mesane ve barsak innervasyonu ile ilgili testlerdir.
Hastalarda nöropatinin evrelemesi ve klinik takibi amacı ile değişik skorlamalar yapılmıştır. Dyck ve arkadaşlarının önerdiği Diyabetik Nöropati Semptom Skoru(DNSS) ve Diyabetik Nöropati Muayene Skoru(DNMS) en sık kullanılanlarıdır.32 Muayenenin yanı sıra laboratuvar testlerinin de katıldığı Cornblath ve arkadaşlarının yaptığı Total Nöropati Skoru(TNS) ise en kapsamlılardandır. TNS semptomların ve bulguların derecelendiril mesinden, sinir ileti çalışmalarından ve QST’den elde edilen bilgileri birleştirir, periferik nöropatiyi tespit etmede ve kantitifiye etmede kolay uygulanabilen ve geniş kapsamlı bir ölçüm sağlar.
Diyabetik nöropatili 30 olgu ile yapılan bir çalışmada TNS ile DNSS ve DNMS’nın korele olduğu bulunmuştur.32
2.4.6.Klinik Görünüm ve Sınıflama
Diyabetik nöropati, tek bir nörolojik klinik tabloya değil, çeşitli dağılımda periferik sinir tutulumlarına neden olabilmektedir(Tablo 3).3,33 Diyabet seyri sırasında gelişen nöropati tablolarını ayırdetmek, bu nöropatilerin tedavisi açısından önem taşımaktadır. Diyabet seyrinde, nefropati ve retinopati gibi, bunlarla birlikte diyabetin komplikasyonu olarak gelişebilen PNP tabloları olabildiği gibi, farklı patogenez ile gelişen nöropatiler de gelişebilmektedir. Bunlardan, diyabet komplikasyonu olarak gelişen nöropatilerde doğrudan glisemi kontrolu önemliyken, demiyelinizan PNP’lerin veya proksimal nöropatilerin immun ve vaskülitik mekanizmalarla gelişebildiği ve bunlarda immunsupresan ve immunmodulatuar tedavi uygulanması gerektiği bildirilmiştir.8,32,34,35
a)Distal simetrik PNP: Diyabetik PNP’ler içinde en sık rastlanan sendromdur. Tip II
diyabette daha sık ortaya çıkar. Çok yavaş ilerleyen ve uzun süre asemptomatik ve sinsi kalan bir nöropati tipidir. Hastalarda PNP’yi gösteren ve en sık karşılaşılan belirtiler bacaklarda, distallerde belirgin karıncalanma, soğukluk hissi, ağrı ve parestezilerdir. Bunlar geceleri daha fazla duyulur. Muayenede eldiven çorap tarzı duyu kusuru saptanır. Erken dönemde ilk aşil refleks kaybı saptanırken ileri dönemlerde genel bir hipo/arefleksi görülür. Özellikle alt exteremite distalinde vibrasyon algı eşiği yükselir. Ayak intrensek kaslarında ılımlı atrofi ve parezi görülebilir.3
b)Otonom Nöropati: Diyabetik otonom nöropati sıklıkla distal simetrik PNP’ye eşlik
eder. Küçük myelinli ve myelinsiz sinir liflerinin diyabetteki tutulumu ile birliktedir. Tüm diyabet popülasyonunun %5’inde bulunur. Genelde klinik belirti vermeden ve sadece laboratuar yöntemleri ile saptanıyor ise de diyabetin gidişine etkisi olumsuzdur.3 Klinikte; • Ortostatik hipotansiyon
• Kardiyak denervasyon sendromu
Kalp katekolaminlere aşırı duyarlı hale gelir Disritmiler(sıklıkla taşikardi)
Egzersiz toleransında azalma Sessiz miyokard infarktüsü Ani ölüm
• Gastrointestinal nöropati
Mide boşalması gecikir(gastroparezi)
Motilite azalır(yutma güçlüğü, çabuk doyma, bulantı-kusma) Alınan gıdaların absorbsiyonu gecikir
Konstipasyon Gece diyareleri
Kolesistit, safra çamuru(safra kesesi atonisi) • Genitoüriner nöropati
Erektil disfonksiyon
Retrograd ejakülasyon ve infertilite
Kadınlarda cinsel uyarılma güçlüğü, ağrılı cinsel temas
Mesane disfonksiyonu(nörojen mesaneye bağlı inkontinans, infeksiyon)
• Hipogliseminin farkına varamama(hipoglisemiye kontregülatuvar hormon yanıtı körelir)
• Otonom sudomotor disfonksiyon
• Ekstremitelerde kontrol edilemeyen terleme azlığı
• Gustator terleme(özellikle yemekten hemen sonra göğüsün üst kısmı, boyun ve yüzde ortaya çıkan terleme ve flushing) şeklinde karşımıza çıkar.16,22
c)Akut ağrılı diyabetik PNP: Nadir görülen bir PNP formudur. El ve ayaklarda çok
şiddetli yanıcı-yakıcı ağrılı bir tablodur. Dokunmak bile çok şiddetli ağrılar oluşturabilmektedir. Bu tablo daha çok distal simetrik PNP tablosu üzerine eklenmiş distal ağrılı PNP olarak karşımıza çıkar. Burda yapılması gereken çok iyi bir glikoz kontrolü sağlamaktır.8
d)İnsülin nöropatisi: İnsülin tedavisine geçildikten sonra insülinin metabolik yolları
üzerine etkisi ile ortaya çıkan ve 3-4 hafta içinde kaybolan bir PNP’dir. Tedavisinde ise düşük doz insülin ile glisemi kontrolüne başlamak ve yavaş yavaş dozu artırmak gerekmektedir.3
e)Kaşektik PNP: Akut ağrılı polinöropatinin bir formudur. Diyabetin kontrolünün güç
olduğu kadın hastalarda ortaya çıkar. Hasta hızla kilo kaybeder (20-25 kg), buna ağrılı PNP’nin özellikleri eşlik eder, insülin tedavisine dramatik bir şekilde cevap verir.3
f)Diyabetik amiyotrofi (Proksimal diyabetik PNP): Tip II diyabette %1.1, Tip I
diyabette %0.3 sıklıkla gözlenir. Bu PNP formu akut veya subakut, gürültülü, sıklıkla asimetrik başlangıç şekli ile dikkati çeker. Genellikle bir alt ekstiremitede, başlıca kalça ve uyluk üzerinde şiddetli bir ağrı ile başlar. Bir çok olguda 8-12 ay içinde spontan kısmi veya tam düzelme gösterilmiştir. Başlangıçtan kısa bir süre sonra pelvifemoral kaslarda güçsüzlük ve atrofi ortaya çıkar. Patogenezi bakımından iskemik faktörlerin ağır bastığı söylenir bununla beraber metabolik faktörlerden de bahsedilir. Son zamanlarda ise biyopsi sonuçları göz önüne alınarak vaskülite bağlı olduğu ileri sürülmekte ve tedavisinde immun modülatör ilaçlar önerilmektedir.35
g)Trunkal radikülopati: Diyabetik amiyotrofi gibi nedeni tam olarak ortaya
konulamamış diyabet seyrinde gözlenen akut veya yavaş ilerleyici olabilen bir tablodur. Orta ve ileri yaştaki diyabetik hastalarda ve Tip II diyabet seyrinde gözlenir. En önde gelen belirti ağrıdır. Tanıda ise iğne EMG’si önemlidir, fakat bu bölgenin EMG’si çok zor ve çok komplikasyonlu oldugu için torasik bölgede paravertebral kaslada çalışılabilir ancak bu da tam güvenilir olmamaktadır, ayırıcı tanıda mutlaka görüntüleme tetkiklerinden yararlanılmalıdır. Diyabetik PNP’de gözlenen aksonal dejenerasyondur ve sıklıkla tutulum duysal ve otonomik lifler üzerindedir. Bununla beraber diyabetik hastalarda motor iletimde ılımlı bir yavaşlama saptanabilir, bu da tuzaklanma bölgelerinde daha belirgindir. Bununla beraber ara sıra kronik inflamatuar demyelizan PNP’nin superpoze oldugu tablolar olabilir. Bu olgularda ileri derecede refleks yitimi ve ileri derecede ileti yavaşlaması gözlenir. Bu tablo genç diyabetik hastalarda sıklıkla gözlenir. Tedavide immunsupresan ve immunmodulatuar tedavi uygulanması gerekmektedir.3,35
h)Kranial nöropatiler: Diyabet seyrinde sıklıkla 3. sinir felçleri gözlenir. Daha çok
ileri yaşta glisemi kontrolü kötü olan hastalarda ortaya çıkar. Olguların yarısında aynı göz çevresinde ağrı mevcuttur. Aylar içerisinde spontan düzelmeler gözlenir. 6. kranial sinir tutulumu da nadir değildir.3,8,35,38,39
ı)Tuzak Nöropatisi: Diyabette görülen tuzak nöropatilerin diyabetle direk ilişkili olup
olmadığı tartışmalıdır. Karpal tünel sendromu ile fibula başında tuzak nöropatisinin çok sıklıkla diyabet ile birlikte bulunduğu gösterilmiş olmakla beraber non-diyabetik popülasyonda da sık görülmektedir. Bu nedenle olayı diyabetle açıklamadan önce ayrıntılı tetkik edilmelidir.3,8,26,34-36
Tablo-3 Diyabetik Nöropati Sınıflaması
I.SİMETRİK JENERALİZE PNP A) KRONİK PNP
1.Distal-sensori-motor PNP 2.Otonomik PNP
3.CIDP ile kombinasyon B) AKUT PNP
1.Akut ağrılı duysal PNP 2.Hiperglisemik PNP 3.Kaşektik PNP 4.Hiperinsülin PNP II.SİMETRİK MULTİFOKAL PNP 1.Proksimal diyabetik PNP 2.Trunkal PNP
Tablo-3(devam) Diyabetik Nöropati Sınıflaması III:DİYABETİK MONONÖROPATİLER 1.Kranyal nöropatiler 2.Ekstremite nöropatileri 3.Mononöropati multipleks 2.4.7.Patogenez
DM’de patogenez oldukça karışık ve çok etmenlidir. Son yıllara dek DM’ye bağlı nöropatide iskemi ve metabolik kontrol bozukluğu iki ayrı neden olarak gösterilmişken artık metabolik ve vasküler kuramlar birleştirilerek bir senteze gidilmeye çalışılmaktadır.3,8,26 Diyabetik PNP‘nin tüm formlarını ele alacak olursak başlıca 5 önemli patogenez üzerinde durmak gerekir;
1. Sinir lifleri üzerinde direkt metabolik bozulmanın meydana gelmesi (metabolik) 2. Sinir liflerinin vasküler yetmezliği veya sinir kan akımının azalması(vasküler) 3. Birincil duysal nöron perikaryonunun hedef organ oluşu ve buraya nörotropik maddelerle olan retrograd desteğin bozulması (nörotropizm)
4. Genetik mekanizmalar 5. İmmun mekanizmalar3,71,74
İlk üç patogenez özellikle simetrik-duysal PNP için geçerlidir. Buna karşılık proksimal asimetrik motor PNP ile akut pandisotonomik PNP”nin immun aracılı mekanizma ile oluştuğu öne sürülmektedir.3,8
Kronik hiperglisemi patogenezin anahtarı görevini taşımaktadır. Burada genetik yatkınlığa bağlı vasonervorum anormalliği ve mikrovasküler komplikasyonları da birlikte düşünmek gerekecektir.71 Sinir içindeki metabolik anormallikler başlıca 5 grup içinde toplanabilir;
1.Poliol yolu: DM’de glukoz artışı sinir lifi ve çevresinde poliol yolu akışında artışa
yol açar. Bunun sonucunda aldoz redüktaz ve sorbitol dehidrogenaz enzim aktivitesiyle sırasıyla sorbitol ve fruktoz artışı görülür. Sorbitol ve fruktozun diyabetik sinir içinde birikimi, sinir dokusunda harabiyete yol açar.3,8 Başlıca:
a)Sinir dokusu ve mikroçevresindeki nitrikoksit(NO)’in azalmasına neden olurlar, bu durum sinir lifi kan akımının azalmasına yol açar ve sinir lifi iskemi altında kalır.71
b)Poliol aktivitesi artışı diyabette görülen myoinositol azalması ile ilişkilidir ve myoinositol azalması periferik sinir membranında önemli rol oynayan Na-K-ATPaz enziminde azalmaya yolaçar. Bu enzim sinir iletimi ile yakından ilişkilidir. Sonuç olarak iletim hızı azalır. Bununla ilgili olarak Tip I diyabetteki insülin eksikliği ve TipII diyabetteki
insüline direnç, periferik glikoz alımında azalmaya yol açar Glikoz enerji kaynağı olarak yeterli miktarda olmadıgından aerobik glikoz azalır ve bu da ATP azalmasına yol açar.3
c)Poliol yolu aktivite artışı direkt veya dolaylı olarak protein glikolizasyonuna katkıda bulunur. Sinir liflerinde biriken fruktoz, glikozilasyonu çok daha aktif hale getirir. Bu biyokimyasal olayda sinir proteinlerinde bir bozulma ile ``Advenced glycosylation endproducts``veya kısaca AGE denen metabolik ara ürünler ortaya çıkar. AGE’ler bir yandan kan akışını azaltırken bir yandan da vasa-nervorumda ve sinir lifinde yapısal bozukluklara yol açar.3
2.Myoinositol azalması: Hiperglisemi sinir myoinositolünde bir azalmaya yol açar.
Myoinositol normalde ikinci ulaklar yoluyla Na-K-ATPaz enzimine ve dolayısıyla sinir iletimine etkilidir. Poliol aktivite artışıyla myoinositolun azalması sinir lifinde iletimin azalması ve diğer anormalliklere katkıda bulunur. Ancak myoinositolün azalmasının PNP oluşumunda büyük ve önemli bir rolü olmadıgı sanılmaktadır.11,14,29
3.Protein glikosilasyonu: Kronik hipergliseminin başka bir etkisi de AGE meydana
getirmesidir.Yapısal proteinlerin kimyasal değişimi sonucu çıkan bu son ürünler nitrikoksit azalmasına yol açar, ayrıca aterogenetik rolü vardır ve kapillerin patolojik olarak değişmesine yol açarlar.AGE’ler ayrıca serbest radikal oluşumuna neden olurlar. Nitekim AGE oluşumunu engelleyen Aminoguadine deneysel olarak sinir kan akışını ve sinir iletim hızını düzene sokar. AGE’lerin artışı aynı zamanda aksonal transportun azalmasına yol açarak da sinir işlevini bozar.71
4.Esansiyel yağ asidi metabolizması bozuklugu ve oksidatif stres: Hiperglisemi
sinir kan akışını azaltıp endonöral hipoksi meydana getirirken; oksitatif stres ile sinir hücreleri ve memranlarında yıkım meydana gelmektedir. Periferik sinirde sitozolik ve lipofilik antioksidan maddeler doğal olarak bulunurlar, bunlar serbest radikal oluşumunun başlatılması ve zincirleme reaksiyonun oluşmasına karşı koruyucu maddelerdir. En önemlileri süperoksit dismutaz (SOD), katalaz, glutatyon peroksidaz ve glutatyon redüktazdır. Diyabette serbest radikallerin oluşmasında iskemi, hiperglisemi, mitokondriyal akışta artma, katekolamin oksidasyonu ve immunite en önemli nedenler arasındadır. Hiperglisemi reolojik mekanizmalar yoluyla AGE’ ler meydana getirerek NO’i azaltır, endovasküler direnç artar bu da kan akımını azaltarak endonöral hipoksiye yol açar. Bu kapalı devre içinde NO’ in azalması yanı sıra belirli eikosanoidler ve lökotrienlerin de azalması sonucu oksijen serbest radikalleri ortaya çıkar. Bu da sinir lifi dejenerasyonuna yol açar.3,57,61,87
5.Sinir büyüme faktörleri: Birincil duysal nöron gibi uzun seyirli nöronlarda sinir
düzenlenmesi sinir içinde oluşan nörotrofik faktörler yolu ile olur ve bu maddeler retrograd aksonal akış ile hücre gövdesine doğru yol alırlar. Böylece hedef hücrenin doğası ve aktivitesi devam ettirilir. Nörotrofik faktörlerden en çok bilineni Nerve Growth Factor (NGF)’dür.NGF verilmesi ile deneysel olarak duysal nöronlarda substance P, taşikininler, kalcitonin-gene related peptid artışı saptanmıştır ve aksotomi olmuş nöronlarda NGF verilmesi duysal ganglion hücresinde düzelmeye yol açmıştır.66
2.4.8.Patoloji
DM’ye bağlı nöropati ile ilgili ilk yayınlar periferik sinirde özellikle distal tutulumlu dejeneratif değişikliklere dikkat çekerken, daha sonraları bazı yazarlar asıl değişikliğin dorsal kök ve spinal korda olduğunu yayınlamışlardır. 1929 yılında Woltman ve Wilder’in esas patolojinin periferik sinirde olduğuna tekrar dikkati çekmesinden beri bu görüş hala geçerliliğini korumaktadır.34
Diyabetik PNP’nin en yaygın şekli olan distal simetrik PNP’nin patolojisi daha sık görülmesi ve çok araştırılması nedeniyle en iyi açıklanmıştır. En belirgin bulgu miyelinli sinir liflerinin kaybıdır. Ayrıca kalan aksonların segmenal demiyelinizasyon ve remiyelinizasyonu sinir lifi preparatlarında gösterilmiştir. Bu bulgular aksonal dejenerasyonun basit bir göstergesi olmayacak kadar şiddetli ve yaygındırlar. Nadiren, tekrarlayan demiyelinizasyon ve remiyelinizasyon schwann hücrelerinde ve fibroblastlarda soğan kabuğu görünümüne yol açar, tekrarlayan enflamatuar nöropatilerde olduğu gibi miyelinsiz lifler de birçok numunede azalmış bulunur. Benzer lezyonlar posterior köklerde ve spinal kordun posterior kolumnalarında, komünikan dallarda ve sempatik ganglionlarda da bulunur. Elektron mikroskobunda, intranöronal kapillerlerin bazal membranları kalınlaşmış ve duplike olmuş halde görülür.8
2.4.9.Elektrofizyoloji
Diyabetik hastaların elektrofizyolojik incelemeleri çoğu zaman nonspesifik aksonal dejenerasyon beraberinde segmenter demiyelinizasyon bulguları içerir.34 Hiçbir elektrodiagnostik sonuç diyabet için spesifik değildir. Edinilmiş ve herediter birçok PNP tablosunda da elektrofizyolojik bulgular benzer özellikler göstermektedir. Saptanan PNP tablosunu açıklayacak başka bir hastalığın olmaması, klinik veya subklinik diyabet tablosunun varlığı nedeniyle diyabetik nöropati tanısı konur.3
bulguları yorumlamak güçleşebilir. Bunların başında tip 2 diyabetik hastaların ileri yaşta olması gelir ve sadece yaşın ilerlemesine bağlı olarak ayak distal kaslarında parsiyel denervasyon bulguları, motor sinir ileti hızı yavaşlaması ve DAP amplütüdü düşmesi veya kaybolması gelişebilir. Yine Tip 2 diyabetik hastalar sıklıkla obez olmaktadır ve bu da incelemeyi güçleştirmektedir. Özellikle ağrılı diyabetik nöropatide iğne EMG’si yapmak zor olabilir ancak ılımlı bir aksonal dejenerasyon varsa sinir ileti ölçümlerine yansımayacağı için bu gibi durumlarda aksonal denervasyonu göstermek açısından şarttır.3
Genellikle distal simetrik sensorimotor PNP’de klinik tutulum alt ekstremitelerde belirgin olduğu için EMG ve ENG’ye ait bozukluklara bacak kas ve sinirlerinde rastlanır. Sinir lifi patolojisinde ağırlıklı olarak aksonal dejenerasyon söz konusudur ve sensoriyel gangliyonların tutulumuna bağlı “dying back” meknizması öne sürülmüştür. Motor sinir liflerinin tutulumu daha geri planda ve seyrektir.30,70
a. Motor sinir iletimi: Motor sinir iletim hızlarında normale oranla %10-30iletim
yavaşlaması saptanır (sıklıkla fibüler ve tibial sinirde). Distal motor sinirin maksimal uyarımı ile beliren M-yanıtı genliğinde ufalma meydana gelir. Bazı olgularda bu normalin %50-80’ ine kadar düşebilir. Bazen maksimal motor iletim hızlarının normal limitlerde kalmasına karşın, M yanıtı amplitüdü normalin alt sınırına düşebilir.3,8,26
b. Duysal sinir iletimi: Duysal sinirlerde aksonal dejenerasyon ve geniş çaplı sinir lif
kaybına bağlı olarak ,aksiyon potansiyellerinin amplitüdü giderek ufalır ve standart kayıtlama yöntemleriyle elde edilemez hale gelir. Bacak duysal sinirlerinde aksiyon potansiyel yitimi, yüzeyel kayıtlama tekniği ile bu olguların %75’inde saptanabilir. Eğer duysal sinire iğne elektrod ile yaklaşılırsa duysal sinir iletiminde %30’a dek yavaşlama gösterdiği saptanabilir. İğne elektrod ile sinire yakın kayıtlamada ,normalde görülen dispersiyonun arttığı, birçok ‘‘spike’’dan oluşan komponentlerin oldugu görülür. Duysal iletim bozukluklarına, motor ileti bozukluklarına oranla, üst extremitlerde daha sık rastlanır.3,26
c. İğne EMG’si: İntrensek ayak kaslarında, spontan difazik ve pozitif denervasyon
aktivitesi ile motor ünitlerde sayısal azalma ve yer yer geniş süreli polifazik motor ünit değişmelerine rastlanır. Bu bulgu parsiyel denervasyon ve kollateral reinnervasyon için oldukça tipiktir. Bazen alt extremitelerin ısısının azalması nedeniyle denervasyon aktivitesi kaybolabilir. Motor sinir iletimi değişiklikleri ile böylesi EMG değişmeleri, bu tip diyabetik PNP’de geniş çaplı liflerin aksonal dejenerasyonunu gösterir. Ayrıca motor sinir tutulumu duysal ve otonomik sinir liflerinin tutulumuna göre daha geri düzeydedir.3,8
d. Geç Yanıtlar: F dalgası diyabette incelenmiştir. En sık olarak extensör digitorum
uyarımları çalışılmıştır ve genel olarak F dalgası-maksimal iletimi diffüz olarak yavaşlamış, kaybolmuş, ‘chronodispersiyon’ u artmış vb.gibi patolojik değişimlere değinilmiştir. F dalgasının rutin incelemede daha yararlı oldugu öne sürülmüştür fakat bu durum pek kabul görmemeştir.3,80
e. Spinal ‘‘Evoked ’’potansiyeller: Sipinal uyarılmış potansiyel çalışması da
yapılmış ve diyabetiklerde N9 ile N13 komponentleri arasındaki zamanın açıldığı ve uzadıgı saptanmıştır. Bu sensoriyal liflerin proksimalde de iletim yavaşlamasını gösterse de bu konuda tayin edici başka çalışma yoktur.3
2.4.10.Tedavi
Kısmen dayanılmaz ölçüde nöropatik ağrı ile birlikte bulunması ve önemli bir
morbidite, mortalite artışı ve yaşam kalitesinin azalmasından sorumlu olması nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorunu oluşturan PNP, dört diyabetik hastadan en az birini etkilemektedir.
Tedavi dört temel unsura dayanmaktadır:
1) Normoglisemiyi hedefleyen nedene yönelik tedavi 2) Patojenik mekanizmalara dayanan tedavi
3) Semptomatik tedavi
4) Risk faktörleri ve komplikasyonların önlenmesi.40
Normoglisemiyi hedefleyen nedene yönelik tedavi
Bugün için diyabetik nöropatinin önlenmesi ve tedavisinde en etkin yöntem kan
glikoz düzeyinin iyi kontrol altında tutulmasıdır.Yoğun diyabet tedavisinin, kronik diyabetik komplikasyonların önlenmesi ve ilerlemesi üzerinde gösterdiği etkilerin değerlendirildiği, uzun dönemli yedi prospektif araştırma yayınlanmıştır. Bu araştırmaların bulguları, tip 1 diyabetik hastalarda, yoğun diyabet tedavisinin PNP ve otonom nöropati gelişimini geciktirdiğini, ancak tamamen önlemediğini göstermektedir.5,11,29,41
Optimal glisemik kontrolün elde edilmesine yönelik girişimler, diyabetik sınırlar içindeki belirli bir HbA1c eşiğini hedeflememeli, ancak ‘’olabildiğince fazla sayıda diyabetik hastada, mümkün olduğunca erken dönemde normal glisemiye ulaşma hedefi güçlü bir olasılıktır’’ yaklaşımı izlenmelidir. Genel olarak yoğun diyabet tedavisi kilo alma riskinin orta derecede artışıyla ve hipoglisemiyle bağlantılıdır.42,43
Patojenik mekanizmalara dayanan tedavi: Kısa süre önce yapılan deneysel
desteklemektedir. Klinik açıdan bakıldığında, çeşitli patogenetik mekanizmalara dayanarak, bazıları randomize klinik çalışmalarda değerlendirilen tedavi yaklaşımları oluşturulmuştur.
Bu ilaçlar , semptomatik ağrı tedavisine yönelik olmaktan çok , altta yatan nöropatik süreçleri olumlu yönde etkilemek üzere tasarlanmıştır. ALA ve epalrestat semptomatik distal simetrik PNP tedavisinde kullanılmaktadır.85-87
Ağrılı nöropatinin semptomatik tedavisi: Diyabetik nöropatiyle bağlantılı ağrı
özellikle uyku ve yaşamdan alınan zevki önemli ölçüde engellemesi nedeniyle yaşam kalitesi üzerinde önemli bir etki göstermektedir. Ağrı, sıklıkla hastaları tedavi talebi için motive etmesi nedeniyle , büyük klinik önem taşıyan subjektif bir semptomdur. Diyabetik PNP’deki ağrılı semptomlar, dikkate değer bir tedavi sorunu oluşturabilmektedir. Tek bir terapötik ajanın etkinliği kural oluşturmamaktadır ve basit analjezikler ağrıyı kontrol altına almak için çoğunlukla yetersiz kalmaktadır. Daha önce çeşitli tedavi şemaları önerilmiş, ancak bunların hiçbirinin geçerliliği onaylanmamıştır. Bununla birlikte mevcut tedavilerin hastalara basamaklı bir biçimde sunulması konusunda bir görüş birliği söz konusudur. Etkili ağrı tedavisi için ağrının giderilmesi ile maksimum etki görülmeksizin ortaya çıkan yan etkiler arasındaki olumlu denge göz önünde bulundurulmaktadır. Uygun tedavi seçimi konusunda herhangi bir karar vermeden önce, doğal öykünün tahmin edilmesine olanak sağlayacak şekilde, altta yatan nöropatik manifestasyonun tanısı konmalıdır. Diyabetik nöropatinin patojenik mekanizmalara dayanarak elde edilen ajanların aksine, semptomatik tedavisi için kullanılan ajanlar, altta yatan nöropatiyi olumlu yönde etkilemeksizin, ağrıyı modüle etmektedir. Ağrılı diyabetik nöropati için optimal diyabet kontrolü, alfa lipoik asit, trisiklik antidepresanlar, selektif serotonin norepinefrin geri alım inhibitörleri, antikonvülzanlar, opioidler, kapsaisin ve fizik tedavi etkili ve uygulanabilen tedavi seçenekleri arasındadır.44,45,46
2.4.11.Önlenmesi
Diyabet ilk tanındığında PNP’nin önlenmesi için hemen ve sıkı bir tedaviye geçmek gerekir, çünkü diabetik PNP ne kadar erken yakalanırsa o denli rejenerasyon şansı vardır. Diyabetik DSP’nin belirli bir noktadan sonra geri döndürülemeyeceği bilinmelidir. Daha sonraki dönemlerde aksonal dejenerasyon ve sensoryal akson yitimi arttığında ancak bazı semptomları hafifletme şansı elimizde kalır.1,3,11,12,16,40
Tip I diyabette hiçbir şekilde PNP ve otonom nöropati gelişimi önlenemezken Tip II diyabette yoğun tedavi ile PNP gelişimi üzerine kısmi yavaşlatıcı etki saptanırken otonom nöropati gelişimi önlenememiştir.2
Diyabetik nöropati gelişiminin ve ilerlemesinin engellenmesinde hipergliseminin kontrolü ana ilke olmakla beraber bu amaçla kullanılan yüksek doz insülin tedavisi ile çok nadir de olsa insülin nöropatisi adı verilen akut ağrılı bir PNP tablosu oluşabilmektedir. Bu tablo tedavinin yaklaşık 3-4. haftasında ortaya çıkmakta hiperglisemi kontrol altına alındıktan haftalar bazen aylar sonra düzelmektedir. Bu olayın sebebi ise insülinin normal sinir lifi üzerinde geçiçi hipoksi yapmasıdır. Diyabetik sinirde ise insülin önce metabolik bir düzenleme yapıp siniri normal hale getirmekte ardından sinirde normal life benzer şekilde insülin hipoksi (özellikle endonöral hipoksi) meydana getirmektedir. Hipoksi ise aksonal dejenerasyona yol açarak nöropati gelişimine sebep olmaktadır. Bu durum küçük dozlarda insülin tedavisiyle hiperglisemiyi yavaşça düzelterek önlenebilir.3,11,29
Mikrovasküler iskemi kuramı ışığında mikroanjiopatilerin önlenmesi ve normal gelişmenin devamlı korunması en önemli hedeflerdir.
Dikkat edilmesi gereken noktaları özetleyecek olursak; 1. Normogliseminin korunması ve devamlılığı
2. Hiperinsülinizmden kaçınma 3. Sıkı kan şekeri kontrolü
4. Risk faktörlerinin giderilmesi: Sigara bırakılmalı, alkol alımı kısıtlanmalı, hipertansiyon ve obezite önlenmeli, düzenli egzersiz yapılmalıdır.3,37,38
2.5.Alfa Lipoik Asit
ALA, bitkiler, hayvanlar ve insanlar tarafından sentezlenebilen doğal bir bileşiktir.9 ALA oksitlenmiş veya indirgenmiş iki sülfür molekülü içermektedir. Bu farklılık ALA’nın pek çok önemli enzimin kofaktörü olarak görev yapmasını sağlamaktadır.
ALA’nın biyosentez yolağı hala tam olarak açıklanamışsa da, 8 karbonlu bir yağ asidi ve elementel sülfürün mitokondride birleşmesiyle sentezlendiği düşünülmektedir.47 Ancak, ALA’nın biyosentezi sonucunda, antioksidan aktivite gösterebilecek kadar serbest ALA dolaşıma katılamamaktadır.48
Gıdalarla alınan ALA’nın çok büyük bir kısmı lipoamid içeren enzimlerden elde edilir ve lizin amino asidine bağlı (lipolizin) bulunur. Lipolizin açısından zengin hayvan dokuları böbrek, kalp ve karaciğerdir. Hayvansal kaynaklardan elde edilebilecek kadar çok olmasa da, lipolizin açısından zengin bitkiler ise ıspanak, brokoli ve domatestir.
Oral dozundan sonra hızla absorbe edilir ve vücudun pek çok dokusunda, indirgenmiş formu olan dihidrolipoik asit’e (DHLA) kolayca çevrilebilir. Handelman ve arkadaşları. yaptıkları bir çalışmada memeli hücrelerinin ALA’yı alabilme ve DHLA’ya indirgeyebilme
yeteneğinin olduğunu göstermiştir.49 Oral uygulama gibi ekstraselüler olarak uygulanan lipoik asitten sonra hem ALA’nın hem de DHLA’nın etkileri intra ve ekstraselüler olarak bulunabilmektedir.
ALA, hem yağda hem de suda çözünebilir ortamlarda güçlü bir antioksidandır. Bununla birlikte ALA’nın hem okside formu hem de indirgenmiş formu antioksidan aktivite göstermektedir. DHLA, dihidroaskorbik asiti yeniden askorbik asite çevirebilir; direk olarak C vitamininin, indirek olarak E vitamininin yeniden oluşumunu sağlayabilir.50 Busse, Kagan ve arkadaşları. ALA’nın hücreler arası glutatyon ve koenzim Q-10 seviyelerini arttırdığını bulmuşlardır.51,52 ALA’nın bazı metalleri şelat etme yeteneği bulunmaktadır. Bakır, manganez ve çinko ile stabil kompleksler oluşturmaktadır.53 ALA’nın arsenik zehirlenmelerinde kullanılabileceği hayvan çalışmaları ile gösterilmiştir.54 Hem in-vitro deneylerde hem de hayvan çalışmalarında kadmiyuma bağlı hepatotoksisiteyi azalttığı bulunmuştur.55 Ayrıca, böbreklerde civayı şelat edebildiği in-vitro olarak gösterilmiştir.56
DHLA, güçlü antioksidan etkinliği sayesinde, pankrestaki Langerhans adacık hücrelerini reaktif oksijen hasarına karşı korumaktadır.57 Estrada ve arkadaşları yaptıkları bir
çalışmada ALA’nın, kas hücrelerindeki glikoz kullanımını insüline benzer bir şekilde arttırdığını göstermişlerdir.58 Jacob ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada Tip 2 diyabet hastalarına 1000 mg i.v. ALA verilmesi ile, insülinle stimüle edilmiş glikoz kullanımında % 50 artış olduğu görülmüştür.59 Bir diğer çalışmada da, açlık kan şekeri veya insülin seviyelerinde bir değişim olmaksızın glikoz kullanımında ortalama % 30 artış bulunmuştur.60 Nöropati gelişiminde lipid peroksidasyonunun önemli bir rol oynadığına inanılmaktadır. Nickander ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, lipoik asitin sinir dokusundaki lipid peroksidasyonunu azalttığını bulmuşlardır.61 Ziegler ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, ALA'nın nöropati semptomlarını anlamlı olarak azalttığını göstermiştir.62
Diyabetin komplikasyonlarından korunmada ALA’nın etkin olduğu diğer mekanizmalar ise, protein glikolizasyonundan koruma ve aldoz redüktaz enziminin baskılanması olarak sıralanabilir.63,64 Aldoz redüktaz enziminin baskılanması, akabinde glikoz ve galaktozun sorbitole dönüşümünü de baskılamaktadır.
ALA’nın nöropatik semptomları etkileme mekanizması tam bilinmiyor. ALA doza bağımlı olarak kültüre nöroblastoma hücrelerinde nöriti indükleyebilir.10 Bir diğer mekanizma ALA'nın radikal çöpçüsü olarak davranabilme yeteneğidir.11 Deneysel diyabetik nöropatide serbest radikaller siyatik sinirde artar.12 Anti-oksidan tedavi motor ve duysal sinir iletim defisitlerinin ,deneysel olarak indüklenmiş nöropatide kötüleşmesini engeller.13 ALA veya probukol gibi lipofilik serbest radikal çöpçüleri ,glutatyon gibi hidrofilik olanlardan daha
etkindir.14 Deneysel diyabetik nöropatide nitrik oksit sentaz azalır, bu nedenle ALA oksidatif stresi azaltarak bu inhibisyonu engelleyebilir.15
2.6. Diyabetes Mellitus’un Tedavisi
1. Diyet
2. Oral antidiyabetik tedavi 3. İnsülin
2.7. Diyabet Tedavisinin Ana İlkeleri
1. Semptomların rahatlatılması 2. Hayat kalitesinin arttırılması 3. Mortalitenin azaltılması 4. Eklenen hastalıkların tedavisi
5. Psikolojik, sosyal ve ekonomik problem gelişiminin önlenmesi 6. Akut ve kronik kompliasyonların önlenmesi. 16,65
3. GEREÇ ve YÖNTEMLER
3.1. Çalışma Grubu
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Diyabet Polikliniğinde ADA kriterlerine göre DM tanısı alan; diyet, OAD ilaçlar ve/veya insülin ile tedavi edilen tip 2 diyabetli 20 hasta prospektif kesitsel olarak çalışmaya alındı.
3.2.Çalışmaya Alınma Kriterleri
1. ADA kriterlerine göre DM tanısı almış olmaları ve hastanemiz diyabet polikliniklerinde izleniyor olmaları,
2. Olguların 65 yaş üzerinde olmaması,
3. Nörolojik muayenede vibrasyon hissinde (ayak başparmak ) azalma, aşil DTR kaybı ve eldiven çorap tarzı hissizlik bulgularından 2’sinin mevcut olması,
4. Olguların PNP nedeni olabilecek başka bir hastalığı (kronik böbrek yetmezliği, tiroid fonksiyon bozukluğu, B12 eksikliği, kronik karaciğer yetmezliği), madde ve ilaç kullanımı(kronik alkol kullanımı antidepresanlar, antikonvülzanlar, nöroleptikler, meksiletin, antioksidanlar, vitamin B) olmaması,
3.3. Çalışmaya Alınmama kriterleri
1. Daha önce diyabetik nöropati için tedavisi almış olması,
2. Öyküsünde nöropatiye neden olabilecek diyabet dışında hastalığı ve/veya nöropatiye neden olabilecek ilaç ve madde kullanımı olması,
3. Otonom PNP bulgularının (terleme bozuklukları, ortostatik hipotansiyon, taşikardi, idrar inkontinansı) varlığı
4. ALA(600 mg oral)’nın düzensiz kullanımı
Bu kriterler dahilinde çalışmaya 13 kadın, 12 erkek, toplam 25 diyabetik hasta ile başlandı. ALA kullanırken 2 kadın hastada, sırasıyla karın ağrısı ve ürtiker gelişti. Üç erkek hasta da kontrol incelemeye gelmediği için toplam beş hasta çalışma dışı bırakıldı. Çalışma 11 kadın, 9 erkek, toplam 20 hasta değerlendirmeye alınarak tamamlandı.
3.4. PNP Tanısı ve Klinik Şikayetlerin Skorlanması
Hastalarımızda gelişen PNP’nin tanısı klinik değerlendirme ve elektrofizyolojik testlerin birlikte kullanımı ile yapıldı. Hastaların diyabetik PNP açısından öyküleri ile şikayetleri (ağrı, uyuşma, karıncalanma, dengesizlik) sorgulandı. Muayenede vibrasyon hissi, refleksler ve yüzeyel duyu değerlendirildi. Vibrasyon hissinde (ayak başparmak ) azalma, aşil DTR kaybı ve eldiven çorap tarzı hissizlik bulgularından 2’sinin mevcut olması PNP için pozitif olarak değerlendirildi.
Yüzeyel duyu muayenesinde hafif dokunma, ağrı ve ısı duyuları değerlendirildi Vibrasyon hissine el ve ayak başparmağında 256 Hz frekansta diyapozon kullanılarak bakıldı.Vibrasyon hissi iki taraf arasında karşılaştırılarak var(normal, azalmış) veya yok şeklinde değerlendirildi.
Refleks muayenesi de iki taraflı karşılaştırılarak var(normal, azalmış) veya yok şeklinde değerlendirildi.
Klinik olarak PNP’si olduğu sonucuna varılan hastalara ait DNSS hesaplandı. DNSS diyabetik nöropatide tarama testi olarak yüksek prediktif değeri olan dört başlıklı semptom skorudur; yürümede dengesizlik, ağrı, parestezi ve uyuşukluk semptomlarını içerir. Bir semptomun bulunmasına 1 puan verildi, maksimum skor 4 puandı. 1 ve üzeri skorlar PNP için pozitif olarak tanımlandı.
Olguların klinik muayene ile değerlendirildikleri gün bakılan açlık kan glikoz düzeyleri ve HbA1c düzeyleri, sırasıyla Enzymate Cloroimetric Assay Glucose Oxidase, HbA1c yüksek performanslı sıvı kromotografisi yöntemleri ile ölçüldü.
3.5. Elektrofizyolojik inceleme
Elektrofizyolojik incelemelerde EBNuro Myto II EMG cihazı kullanıldı. Olguların alt ve üst ekstremitelerine oda ısısında konvansiyonel duysal ve motor sinir ileti çalışmaları uygulandı. Protokol olarak iki taraflı duysal iletiler ve sol taraf motor iletileri çalışıldı.
Motor ileti çalışmalarında:
1. Üst ekstremitede sol N.medianus bilek ve dirsekten uyarılarak abduktor pollicis brevis kasından bileşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) kaydedildi. N.ulnaris bilek, dirsek altı, dirsek üstünden uyarılarak abduktor digiti minimi kasından BKAP kaydedildi.
2. Alt ekstremitede sol N.tibialis iç malleolden ve diz ardından uyarılarak abduktör hallusis kasından ve sol derin peroneal sinir bilek, fibula başı ve dizardı uyarılarak ekstansor digitorum brevis kasından BKAP kayıtları yapıldı. Distal latans, BKAP amplitüdü ve ileti hızı değerlendirildi.
Duysal ileti çalışmalarında:
1.Üst ekstremitelerde iki yanlı, bilekten kayıtla 2.parmaktan uyarı ile median sinir ve 5. parmaktan uyarı ile ulnar sinir duysal yanıt distal latansları, duysal aksiyon potansiyelleri (DAP) ve ileti hızları ölçüldü.
2.Alt ekstremitelerde her iki sural sinir kruristen kayıt elektroduna 12 cm. uzaklıktan uyarılarak dış malleolden kayıt yapıldı. Distal latans, DAP amplitüdü ve ileti hızı değerlendirildi.
PNP tanısı için ikiden fazla periferik sinirde ileti kusuru saptanması veya median sinir tutulumu dışında bir diğer periferik sinir tutulumu saptanması kriter alındı. Median motor sinir distal ve proksimal latansları ve ileti hızları arasındaki ilişkinin farklı olmadığı parmak-bilek-önkol segmenti ölçümleri ile gösterilmiş olan olgular PNP olarak kabul edildi, yalnızca distal segment latansında uzama ve duysal ileti hızında yavaşlama saptanan olgular KTS olarak kabul edildi.88,89 Motor ve duysal ileti ölçümlerinde, laboratuvarımız normal değerlerine göre normal ve patolojik ölçümler belirlendi. DAP ve/veya BKAP amplitüdünde düşme gözlenenler aksonal, motor ve/veya duysal ileti hızında yavaşlama gözlenenler demiyelizan, her ikisi de etkilenenler miks tip PNP olarak değerlendirildi.3
3.6. ALA başlanması ve hastaların takibi
Bu muayene ve tetkiklerden hemen sonra 600 mg oral ALA tedavisine başlanan olgular, tedavinin birinci ayında kontrole çağrılarak elektrofizyolojik incelemeleri ile serum glikoz ve HbA1c düzeyi ölçümleri ile birlikte yeniden değerlendirildi.
İlk muayenede elde edilen değerlendirmelerle ilgili sonuçlar (I), birinci ay sonunda elde edilen değerlendirmelerle (II) karşılaştırıldı.
Karşılaştırmalar sırasında önce, ileti ölçümlerinde incelenen her periferik sinire ait saptanan her bir parametre (latans, amplitüd,ileti hızı) tek tek sonraki incelemelerde elde edilen değerler ile karşılaştırıldı. Daha sonra I. ve II. incelemelere ait motor ve duysal ileti ortalamaları karşılaştırıldı. Böylece, her bir periferik sinirde ve bir hastaya ait tüm sinirlerde ALA tedavisine başlanmasından sonra hızlı olarak kısa dönemde gelişebilecek ileti
ölçümlerindeki değişiklikler değerlendirildi. Benzer biçimde hastaların I. ve II. muayenedeki DNSS’ları karşılaştırıldı.
3.7. İstatistiksel Analiz
Sinir ileti hızları ve etkileyen değişkenler istatistiksel analiz öncesinde normal dağılıma sahip olup olmadıkları açısından Kruskal Wallis testi ile değerlendirildi. Vibrasyon hissi, HbA1c, sağ ulnar sinir ve sol medyan sinir duysal distal latans değerleri anormal dağılım gösterdiği için bunlara ait değerler için her iki grubun karşılaştırılmasında non-parametrik testlerden Mann Whitney U testi kullanıldı. Diğer ölçümlerin karşılaştırılmasında student-t testi kullanıldı. Hastalara ait sosyodemografik veriler ve tanımlayıcı bilgiler sıklık analizi ile değerlendirildi. Korelasyon analizleri ile sinir iletileri, DNS skorları, yaş, cinsiyet, DM hastalığı süresi, şikayetlerin süresi, AKŞ değerleri ve HbA1c değerleri arasındaki ilişkiler araştırıldı. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) Windows 11.0 programı kullanıldı.
4. BULGULAR
Çalışmayı tamamlayan 20 olgunun 11'i kadın (%55), 9'u erkek (%45) idi. Olguların yaşları 39 ile 65 arasında değişmekte olup yaş ortalaması 56.95 ±7.56 yıldı. Olguların diyabetes mellitus süreleri 6 ay ile 20 yıl arasında (Ort: 6.75±4.89 yıl), nöropatik şikayetleri 1 ay ile 10 yıl arasında (Ort: 2.97±2.47 yıl) değişmekteydi. Bu bulgular ile hastaların DNSS Tablo-1’de gösterilmiştir.
Tablo-1 Sosyodemografik ve tanımlayıcı bilgiler
DEĞİŞKEN Hasta Sayısı (n) Ortalama± SS Cinsiyet Erkek Kadın 11 9 Yaş (yıl) 20 56.95±7.56
Diyabet yaşı (yıl) 20 8.75±4.89 Şikayetlerinin süresi (yıl)
20 2.97±2.47
HbA1c Ortalaması (%)
20 8.21±2.04
DNSS 20 1.75±0.55
SS: Standart Sapma
Olguların özgeçmişine ait veriler Tablo-2’de özetlenmiştir. Diğer hastalıklar olarak iki kadın olguda osteoporoz ve 1 erkek olguda alerjik astım mevcuttu.
Olguların yapılan başlangıç nörolojik değerlendirilmelerinde tüm olgularda duysal yakınma mevcuttu. Yüzeyel duyu muayenesinde olguların 7’sinde her iki alt ekstremitede, 10’nunda her dört ekstremitede hissizlik mevcuttu. Vibrasyon hissinde azalma 6 hastada her 4 ekstremitede, 10 hastada her iki alt ekstremitede tespit edilirken, 1 hastada alt ekstremitelerde vibrasyon hissi alınamazken, üst ekstremitelerde azalmış bulundu. Üç hastanın vibrasyon hissi normal bulundu. İki taraflı olarak 10 hastada aşil refleksi, 1 hastada aşil+patella refleksi alınamazken, 5 hastada aşil refleksi, 1 hastada aşil+patella refleksi azalmış bulundu. Bir hastada iki taraflı aşil refleksi alınamazken patellar refleks azalmış bulundu. İki hastada refleksler normoaktifti. Olguların ilk muayene bulguları ile kontrol muayene bulguları arasında belirgin bir farklılık yoktu.
Olguların başlangıç elektrofizyolojik değerlendirmesinde 2 olgunun incelemesi normal sınırlar içinde değerlendirilirken, 3 olgunun incelemesi alt ekstremitelerde belirgin duysal lifleri hakim olarak tutan miks tip PNP ile uyumlu bulundu. 15 olguda duysal ve motor lifleri tutan aksonal tip PNP tespit edilirken bunların 4’ünde karpal tünel sendromu mevcuttu. Hastaların ilk EMG incelemeleri ile ikinci EMG incelemeleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmasa da distal latans ölçümlerinde kısalma, DAP veya BKAP amplitüdlerinde artma, sinir ileti hızlarında artma dikkat çekiciydi (Tablo 4-8). I. ve II. ölçümler karşılaştırıldığında distal latans ölçümlerinde kısalma, DAP veya BKAP amplitüdlerinde artma, sinir ileti hızlarında artma iyileşme var olarak değerlendirilerek, olgulara ait sonuçlar tablo-9’da gösterilmiştir.
Tablo-2 Hastaların özgeçmişine ait veriler
Hasta Sayısı (n) Hipertansiyon Var Yok 11 9 Hiperkolesterolemi Var Yok 9 11 Kalp hastalığı Var Yok 4 16 Diğer Hastalıklar Var Yok 3 17
Tablo-4 Sural Sinir İleti Çalışması Hasta
No
Taraf Çalışma zamanı
Latans (msn) DAP amplitüdü
(mikroV) İleti hızı (m/sn) 1 Sağ I 2.20 1.56 54.50 II 2.70 5.09 44.80 Sol I 2.20 2.52 55.60 II 3.10 4.63 39.00 2 Sağ I 2.30 6.60 51.70 II 1.90 10.30 62.50 Sol I 2.50 11.40 47.60 II 1.80 12.40 65.30 3 Sağ I 3.00 5.21 40.00 II 2.90 4.76 41.10 Sol I 3.20 2.36 38.40 II 2.80 4.09 42.30 4 Sağ I 2.30 5.48 51.70 II 2.20 10.60 54.50 Sol I 2.40 6.28 50.80 II 2.20 6.58 54.50 5 Sağ I 2.40 2.76 50.00 II 2.20 8.21 54.50 Sol I - - - II 2.40 11.20 50.00 6 Sağ I 2.40 7.66 49.20 II 2.60 7.00 46.20 Sol I 2.50 6.55 48.40 II 2.70 7.66 44.10 7 Sağ I 2.60 4.37 45.50 II 2.50 5.30 46.00 Sol I 2.60 4.63 46.20 II 2.50 4.80 46.90 8 Sağ I 2.60 14.30 53.00 II 2.50 14.70 54.00 I 2.40 12.00 48.70 II 2.30 13.00 49.00
Tablo-5 Medyan Sinir Duysal İleti Çalışması Hasta
No
Taraf Çalışma zamanı
Latans(msn) DAP amplitüdü
(mikroV) İleti hızı (m/sn) 1 Sağ I 2.30 3.89 56.00 II 2.20 4.08 59.10 Sol I 2.60 4.29 53.80 II 2.60 3.68 53.00 2 Sağ I 2.40 20.20 52.10 II 2.20 26.00 54.50 Sol I 2.40 36.40 53.30 II 2.20 41.90 60.30 3 Sağ I 2.50 3.15 53.60 II 2.80 5.91 50.40 Sol I 2.90 3.66 49.70 II 2.40 9.17 57.40 4 Sağ I 2.70 14.90 48.50 II 2.80 15.30 47.50 Sol I 2.70 15.00 50.40 II 2.70 16.30 50.00 5 Sağ I 3.00 10.30 50.70 II 2.20 11.00 63.80 Sol I 2.90 10.50 52.10 II 2.40 8.22 63.50 6 Sağ I 3.00 4.84 43.30 II 3.00 6.93 42.80 Sol I 2.30 32.10 61.40 II 2.20 24.30 59.10 7 Sağ I 2.40 17.50 55.10 II 2.40 18.90 54.50 Sol I 2.30 19.60 58.20 II 2.40 19.50 56.10 8 Sağ I 2.20 15.80 63.40 II 2.40 17.50 59.40 Sol I 2.50 19.10 53.60 II 2.50 14.90 56.90 9 Sağ I 2.60 4.62 50.80 II 2.50 5.69 50.40 Sol I 2.60 5.47 52.70 II 2.60 9.52 50.80
Tablo-5(devam) Medyan Sinir Duysal İleti Çalışması 10 Sağ I 2.90 4.25 52.10 II 2.90 4.46 53.50 Sol I 2.80 1.33 54.60 II 3.20 1.96 50.00 11 Sağ I 3.40 4.31 38.70 II 3.30 4.70 39.00 Sol I 3.50 3.48 38.80 II 3.40 4.40 40.00 12 Sağ I 3.50 11.00 40.00 II 3.10 5.52 50.00 Sol I 3.70 10.90 42.10 II 3.00 5.84 50.00 13 Sağ I 3.10 5.40 44.90 II 3.20 5.86 45.40 Sol I 2.60 6.12 51.90 II 2.60 6.48 52.00 14 Sağ I 3.20 20.70 43.70 II 3.30 21.20 43.50 Sol I 2.50 25.20 53.60 II 2.50 26.00 54.30 15 Sağ I 2.50 10.40 57.50 II 2.40 10.80 58.00 Sol I 2.70 12.10 54.10 II 2.50 12.70 55.00 16 Sağ I 3.60 3.74 40.80 II 3.50 4.28 41.40 Sol I 3.60 2.74 40.20 II 3.40 3.80 41.00 17 Sağ I 2.50 12.80 57.50 II 2.40 13.00 58.00 Sol I 2.50 17.50 55.60 II 2.40 18.00 56.00 18 Sağ I 2.60 7.83 49.20 II 2.50 8.20 50.00 Sol I 2.50 8.70 50.00 II 2.50 8.90 51.00
Tablo-6 Ulnar Sinir Duysal İleti Çalışması Hasta
No
Taraf Çalışma zamanı
Latans(msn) DAP amplitüdü
(mikroV) İleti hızı (m/sn) 1 Sağ I 2.10 2.83 51.90 II 2.10 2.37 51.00 Sol I 2.20 1.41 50.00 II 2.00 2.53 50.50 2 Sağ I 2.40 5.24 44.60 II 2.30 6.00 45.50 Sol I 2.50 5.66 44.40 II 2.40 6.70 45.40 3 Sağ I 1.70 22.80 59.90 II 1.80 29.70 59.70 Sol I 1.90 29.20 53.60 II 1.80 41.80 55.60 4 Sağ I 1.80 4.24 58.20 II 2.00 7.82 51.50 Sol I 2.40 6.39 47.50 II 1.80 11.90 57.10 5 Sağ I 1.70 9.05 58.10 II 2.20 8.21 52.30 Sol I 2.10 8.20 55.30 II 2.10 10.00 51.90 6 Sağ I 2.30 11.50 56.10 II 2.20 10.30 55.50 Sol I 2.20 11.60 57.90 II 2.30 13.00 52.60 7 Sağ I 1.80 20.00 55.60 II 2.00 19.70 56.10 Sol I 1.70 29.70 59.90 II 1.80 28.10 59.70 8 Sağ I 1.80 18.90 59.70 II 1.80 17.70 58.50 Sol I 2.00 13.90 50.50 II 1.80 14.30 57.10 9 Sağ I 2.00 21.40 52.50 II 1.80 20.30 59.80 Sol I 2.00 21.20 53.90 II 2.00 23.40 57.50
Tablo-6(devam)Ulnar Sinir Duysal İleti Çalışması 10 Sağ I 2.00 10.60 50.50 II 2.00 12.80 50.00 Sol I 2.00 11.90 52.50 II 2.20 15.30 50.00 11 Sağ I 2.20 11.60 52.30 II 2.20 10.30 55.60 Sol I 2.20 10.70 55.90 II 1.80 13.00 67.90 12 Sağ I 1.80 5.88 58.30 II 1.80 6.02 59.00 Sol I 1.80 6.13 54.30 II 1.90 6.60 55.00 13 Sağ I 2.00 2.31 53.90 II 2.40 4.35 46.60 Sol I 2.20 4.03 50.00 II 2.20 3.29 48.60 14 Sağ I 2.50 16.00 50.20 II 2.20 7.23 54.50 Sol I 2.80 15.20 44.60 II 2.40 15.40 50.80 15 Sağ I 1.80 11.40 51.60 II 1.70 12.00 52.00 Sol I 2.20 10.40 52.70 II 2.10 11.30 53.00 16 Sağ I 1.80 22.30 58.20 II 1.80 23.20 59.00 Sol I 2.00 29.00 53.60 II 2.00 30.00 54.00 17 Sağ I 2.00 10.10 52.50 II 2.00 11.10 53.10 Sol I 2.20 9.90 50.00 II 2.00 10.00 52.10 18 Sağ I 1.80 19.20 62.50 II 1.80 20.00 63.00 Sol I 2.00 19.60 56.40 II 2.00 19.70 58.00 19 Sağ I 2.30 5.79 47.40 II 2.20 6.35 49.00 Sol I 2.20 6.24 49.00 II 2.00 7.30 49.50
