Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Yoğun Bakım Ünitesinde 1998-2004 Yılları Arasında Akut İlaç Zehirlenmesi Tanısı İle Takip Edilen Olguların Geriye Dönük Analizi = The Retrospective Analysis of the Cases that were Observed with ....

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Yoğun Bakım Ünitesinde 1998-2004

Yılları Arasında Akut İlaç Zehirlenmesi Tanısı İle Takip Edilen Olguların Geriye Dönük

Analizi

The Retrospective Analysis of the Cases that were Observed with the Diagnosis of Acute Drug Intoxication

in the Intensive Care Unit of Cumhuriyet University Medical Faculty Hospital Between 1998-2004 Years

Kenan KAYGUSUZ *, Sinan GÜRSOY*, Filiz KILIÇCIOĞLU**, İclal ÖZDEMİRKOL***,

Caner MİMAROĞLU****

İlaç zehirlenmeleri acil servise başvuran hastaların yaklaşık %7-10’unu kapsar. Bu zehirlenme vakalarının bir kısmı da yoğun bakım ünitelerinde takip edilmektedir. Bu çalışmanın amacı 1998-2004 yılları arasında yoğun bakım ünitemizde akut ilaç zehirlenmesi nedeni ile takip ettiğimiz 245 hastanın değerlendirilmesidir.

Hastaların 201’i (%82) kadın, 44’ü (%18) erkek ve K:E oranı yaklaşık 4:1 idi. Zehirlenmelerin tamamı intihar amaçlıydı ve hastaların 102’si (%42) psikiyatrik tedavi almakta idi. En sık alınan ilaç grubu antidepresanlar (113 kişi, %46.1) ve bunlarında 61’i (%54) trisiklik antidepresandı. Hastaların 131’i (%53.5) birden fazla ve farklı ilaç almışlardı. Hastaların 13’ü (%5.3) solunum yetmezliği nedeniyle entübe edildi ve ortalama mekanik ventilatörde kalış süresi 88.4 saatti. Hastaların 211’i (%86.1) taburcu ve 27’si (%11.0) devir edildi. Yedi (%2.9) hastada ise zehirlenme tablosu ölümle sonuçlandı.

Sonuç olarak yoğun bakım ünitesinde takip edilen ilaç intoksikasyonlarının en sık nedeni intihar amaçlı antidepresan kullanımıdır. Bu antidepresanların önemli kısmını da yüksek morbidite ve mortaliteye sahip olan trisiklik antidepresanlar oluşturmaktadır.

Anahtar kelimeler: Yoğun bakım ünitesi, İlaç

intoksikasyonu, Antidepresanlar

SUMMARY

Emergency reports show that drug intoxication involves 7-10 % of all patients applying the emergency department and a group of these patients were followed in intensive care units. The aim of this study is to examine 245 patients who were diagnosed and followed as drug intoxication between 1998 - 2004 in our intensive care unit.

Two hundred and one of patients were female (82%), 44 were male (18%), female : male ratio was 4:1. All patients have taken drugs for suicide and 102 of them were under psychiatric therapy. Frequently used drugs were antidepressants (113 patient, 46.1%) and 61 of these had taken tricyclic antidepressants (54%). 131 patients used more than one drug (53.5%). 13 of them were intubated for respiratory depression and mean duration of mechanical ventilation was 88.4 hours. 211 of them were discharged from hospital (86.1%), 27 of them were transported to another unit (11%) and 7 of them were died (4%).

As a result, we decided that antidepressant drug use for suicide is the most frequent reason of intoxication in intensive care units. Tricyclic antidepressant drugs are the mostly used drugs with high mortality and morbidity and this group involves the most important part of antidepressant usage.

Key words: Intensive care units, Drug toxicity,

Antidepressants

C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 26 (4):161 – 165, 2004 GİRİŞ

35 yaş altındaki travmatik olmayan koma nedenleri arasında zehirlenme en yaygın neden olup akut tıbbi başvuruların yaklaşık % 7-10’unu kapsar (1,2). Anestezi uzmanları bu hastalarla yoğun bakımlarda ya da hastaların acil resüsitasyonları sırasında karşılaşırlar. Amerika Birleşik Devletlerinde zehirlenmeler yoğun bakım hastalarının % 5-10’unu

*

* Yrd Doç Dr, C. Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AnabilimDalı, Sivas ** Arş Gör, C. Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AnabilimDalı, Sivas *** Uzm Dr, C. Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AnabilimDalı, Sivas **** Prof Dr, C. Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AnabilimDalı, Sivas

kapsamaktadır ve Multidisipliner Yoğun Bakım Üniteleri’nin yaklaşık % 5-30 kapasitesi zehirlenme olguları için kullanılmaktadır (3-5). Avustralya’da toplum ve sağlık ekiplerinin tüm çabalarına rağmen ilaçların toksik dozda kullanımı hala önemli bir sorundur (6). En sık zehirlenmeler ise ilaçlarla, keyif verici maddelerle, ev kaynaklı, endüstriyel kaynaklı ve tarımsal kaynaklı toksik maddelerle olmaktadır (7).

Bu çalışmada, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Ünitesinde akut ilaç zehirlenmeleri nedeni ile takip edilen hastaların demografik özelliklerinin, aldıkları ilaç gruplarının ve buna bağlı olarak fiziksel ve psikolojik durumlarının geriye dönük analizi amaçlandı.

GEREÇ ve YÖNTEM

Etik Kurul onayı alındıktan sonra, hastanemiz Yoğun Bakım Ünitesinde (YBÜ) 01.01.1998 - 31.12.2004 tarihleri arasında akut ilaç zehirlenmesi tanısı ile yatırılan 245 olgu geriye dönük olarak incelenmiştir. Bu çalışmada hastaların cinsiyet, yaş, bilinç, Glasgow koma skalası, aldıkları ilaç veya ilaçlar, ilaç alım amaçları, daha önce bu ilacı kullanıp kullanmadıkları, yoğun bakımda kalış süreleri, mekanik ventilasyon ihtiyaçları ve taburcu olma şekilleri araştırıldı.

BULGULAR

1998-2004 yılları arasında 84 aylık sürede

YBÜ’mizde akut ilaç zehirlenmesi tanısı ile 245 olgu izlenmiştir. Olguların 201’i (%82) kadın, 44’ü (%18) erkek ve K:E oranı yaklaşık 4:1 idi. Olguların 87’si (%35.5) 14-20, 90’ı (%36.7) 21-30, 44’ü (%18) 31-40, 12’si (%4.9 ) 41-50 yaş arasında ve 12’si (%4.9) 50 yaş ve üzerinde idi (Tablo 1).

Zehirlenmelerin tamamında intihar girişimi söz konusu idi ve olguların 102’si (%42) psikiyatrik tedavi almakta idi. Olguların 101’i (%41.2) tek ilaç, 131’i (%53.5) birden çok ilaç almıştı ve 13’ünün (%5.3) aldığı ilaç bilinmemekte idi. En sık alınan ilaç grubu antidepresanlar (113 kişi, %46.1) ve bunlarında 61’i (%54) trisiklik antidepresanlardı. Antideprasanları sıklık

sırasına göre %22.5 ile analjezik-antienflematuarlar, %12.3 ile diğer ilaçlar (antifunfal, antiaritmik, vitaminler, vs) %6.4 ile antiepileptikler, %3.9 ile antibiyotikler, %4.6 ile bilinmeyen ve %4.2 ile antihipertansifler izlemekteydi (Şekil 1). YBÜ’sine alınan olguların 177’sinin (%72.2) bilinci açık, 35‘i (%14.3) letarjik ve 33’ünün (%13.5) bilinci kapalı idi. Glasgow koma skalasına göre (Tablo 2) 116’sı (%45.2) 14-15, 100’ü (%41.8) 13-9 ve 29’u (%12.9) 8-3 değerlerine sahipti. Olguların tamamına mide lavajı ve aktif kömür uygulandı. Antidepresan alan 3 hastada (%1.2) komplikasyon görüldü ( kardiyak aritmi ve aspirasyon). Hastaların 13’ü (%5.3) solunum yetmezliği nedeniyle entübe edildi ve ortalama mekanik ventilatörde kalış süresi 88.4 saatti. 52 hastanın (%21.2) yatış süresi 1-2 gün, 139’unun (%56.7) 3-4 gün ve 54’ünün (%22.1) 5 gün ve üzerinde idi. Hastaların 211’si (%86.1) taburcu ve 27’si (%11.0) devir edildi (Tablo3). Yedi hastada (%2.9) ise zehirlenme tablosu ölümle sonuçlandı. Mekanik ventilatör desteği gerektiren hastaların 10’u ya tek başına trisiklik antidepresan alan ya da birden çok ilaç kullanımı içinde trisiklik antideprasan alan hastalardı. Bu hastalarda Glasgow koma skalası 8-3 arasında idi.

Tablo 1. Olguların yaş grupları ve cinsiyete göre dağılımı

Sayı Yüzde (%) Olgular 245 100 Erkek 44 18 Cinsiyet Kadın 201 82 14-20 87 35.5 21-30 90 36.7 31-40 44 18 41-50 12 4.9 Yaş grupları 50+ 12 4.9

0

10

20

30

40

50

Şekil 1. Alınan ilaç gruplarının yüzde olarak dağılımı

Tablo 2. Glasgow koma skalası

I) Gözleri açma;

Spontan: 4

Sözeluyarı ile: 3

Ağrılı uyarı ile: 2

Hiç yanıt yok: 1

II) Motor yanıt;

Söyleneni yapma: 6

Ağrıyı lokalize etme: 5 Ağrılı uyarı ile çekme-fleksiyon: 4 Ağrılı uyarı ile dekortikasyon rijiditesi: 3 Ağrılı uyarı ile deserebrasyon rijiditesi: 2

Hiç yanıt yok: 1

III) Sözel yanıt;

Oryante, karşılıklı konuşma: 5 Dezoryante, karşılıklı konuşma: 4

İlgisiz sözler: 3

Anlaşılmayan sesler: 2

Hiç yanıt yok: 1

15-14 puan – hafif 13-9 puan – orta

8 -3 puan – ağır

Tablo 3. Olguların yoğun bakımda yatış süreleri ve yoğun

bakımdan çıkış durumları sayı Yüzde (%) Olgular 245 100 1-2 52 21.2 3-4 139 56.7 Yatış süresi (gün) 5 ve 5+ 54 22.1 Taburcu 211 86.1 Devir 27 11 Yoğun bakımdan çıkış durumu Exitus 7 2.9 TARTIŞMA

Tüm zehirlenme vakalarının yaklaşık % 95’ini intihar girişimleri oluşturmaktadır ve bu durum kadınlarda daha yaygındır. (Kadın/Erkek:1.3/1). İntihar girişimleri 25 yaş altı kadınlarda ve 20-35 yaş arası erkeklerde daha sıktır (1). İntihar girişimi sonucu oluşan zehirlenme olgularında ölme niyeti olabilir veya olmayabilir. Bu hastalarda geçmişte intihar girişimi öyküsü de bulunabilir (8). Staikowsky ve ark. (9) intihar girişimi sonucu ilaç zehirlenmesi bulunan 722 olguyu incelemişler ve bunların yaklaşık 2/3’ünün kadın ve ortalama yaş grubunun da 33.3 olduğunu bildirmişlerdir. O’Donovan ve ark.da (10) ilaç zehirlenmesi nedeniyle yoğun bakım ünitesine alınan hastaların genç hastalar olduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda hastaların hepsinde intihar girişimi sonucu oluşan ilaç zehirlenmesi vardı ve olguların 3/4’ü kadındı. Olguların yaklaşık % 75’i 15-30 yaşları arasında idi.

Tüm zehirlenme olgularının % 50’sinde birden çok ilaç kullanımı olduğu bildirilmektedir (1,3). Henderson ve ark. (5) ilaç zehirlenmesi olan 732 hastayı incelemişler ve bu hastaların %46.8 inin birden çok ilaç aldığını tespit etmişlerdir. Çalışmamızdaki hastaların da % 53.5’i birden çok ilaç alan gruptandı.

İlaç zehirlenmelerinde en sık kullanılan ilaç antidepresanlardır. Depresif hastalarda intihar girişimi yüksektir ve genellikle depresyon tedavisinde kullandıkları ilaçlarla intihar girişiminde bulunmaktadırlar. Bu konuda yapılan araştırmalar intihar girişimlerinin %50’i oluşturan olguların daha önceden psikiyatrik sorunları olan hastalar olduğunu göstermiştir (9,11-13). Ancak intiharların önlenmesi amacıyla antidepresan kullanımı da önemli bir etkendir. Kasper ve ark. (14) antidepresanların tedavi amacı ile olduğu kadar intihar amacı ile de kullanıldığını belirtmişlerdir. Bosch ve ark. (15) yoğun bakım ünitesinde takip ettikleri 258 zehirlenme olgusunun 86’sının intihar amacıyla antidepresan ilaçlar aldıklarını tespit etmişlerdir. Çalışmamız da yoğun bakım ünitemizdeki zehirlenmelerin %46.1’ini antidepresan ilaçlarla zehirlenmeler oluşturuyordu. Olguların %42’si ise daha önce psikiyatrik tedavi gören hastalardı.

İlaç zehirlenmesi nedeni ile yoğun bakım şartlarında tedavi gerektiren antidepresan zehirlenmelerinin büyük bir kısmını trisiklik antidepresanlarla zehirlenmeler oluşturmaktadır. Graudins ve ark. (16) 1997-2001 yılları arasında toksikoloji servislerine gelen 256 antidepresan ilaç intoksikasyonu olgusunun %43’ünü trisiklik antidepresan alan hastaların oluşturduğunu bildirmişlerdir. Bu konuyla ilgili yapılan diğer araştırmalarda da trisiklik antidepresan ilaçların antidepresif ajanlar içinde intihar nedeniyle en sık kullanılanlar olduğu görülmektedir (15,17,18). Yoğun bakım ünitemizde antidepresan ilaçlarla zehirlenme nedeniyle takip edilen hastaların %54’ünü trisiklik antidepresan ilaç alan hastalar oluşturuyordu.

Trisiklik antidepresan ilaç zehirlenmesi nedeniyle takip edilen hastaların yoğun bakımda kalış süreleri, komplikasyon gelişme olasılığı, mekanik ventilatöre bağlanma sıklıkları ve mortaliteleri diğer antidepresif ajanlara göre daha yüksektir (5,15,16,19). Çalışmamız da ilaç zehirlenmesi nedeniyle yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilatör desteği gerektiren hastaların 7’si ve zehirlenme tablosu ölümle sonuçlanan hastaların 3’ü ya

ilaç kullanımı içinde trisiklik antidepresan alan hastalardı. Bu hastalarda glasgow koma skalası 8-3 arasında idi.

Sonuç olarak yoğun bakım ünitesinde takip edilen ilaç zehirlenmelerinin en sık nedeni intihar girişimi amacıyla antidepresan alımıdır. Bu antidepresanların önemli kısmını da yüksek morbidite ve mortaliteye sahip olan trisiklik antidepresanlar oluşturmaktadır. Zehirlenme olgularının yaklaşık 1/3’nün de daha önceden psikiyatrik tedavi almakta olduğu görülmektedir. Ayrıca başta antidepresanlar olmak üzere intihar girişiminde kullanılan ilaçların büyük çoğunluğunun kontrole tabi olmadan reçete edilen ilaçlar olduğu da dikkat çekmektedir.

KAYNAKLAR

1. Fuller GN, Rea AJ, Payne JF, Lant AF. Parasuicide in central London 1984-1988. J R Soc Med 1989; 82: 653-656.

2. Kurtoğlu S. Zehirlenmeler Teşhis ve Tedavi. 1. Basım. Kayseri: Erciyes Üniversitesi Basımevi; 1992, 1-47. 3. Leykin Y, Halpern P, Silbiger A, et al. Acute poisoning

treated in the intensive care unit: A case series. Isr J Med Sci 1989; 25: 98-102.

4. Meadow R. ABC of Child Abuse. Poisoning. B M J 1989; 298: 1445-1446.

5. Henderson A, Wright M, Pond SM. Experience with 732 acute overdose patients admitted to an intensive care unit over six years. Med J Aust 1993; 158: 28-30. 6. Bystrzycki A, Coleridge J. Drug-and poison-related

deaths in Victoria during 1997. Emergency Medicine 2000; 12; 303-309.

7. Kayhan Z. Klinik Anestezi. 2. Basım. İstanbul: Logos Yayıncılık; 1997, 754-758.

8. Stern TA, Mulley AG, Thibault GE. Life-threatening drug overdose. J A M A 1984; 251: 1983-1985.

9. Staikowsky F, Uzan D, Grillon N, et al. Voluntary drug poisoning cases admitted to an emergency care unit. Presse Med 1995; 24: 1296-1300.

10. O’Donovan FC, Owens J, Tracey JA. Self poisoning: admission to intensive care over a one year period. Ir Med J 1993; 86: 64-65.

11. Beskow J. Depression and suicide. Pharmacopsychiatry 1990; 23: 3-8.

12. Cheng AT. Mental illness and suicide. A case-control study in East Taiwan. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 594-603.

13. Kasper S, Höflich G, Scholl HP, Möller HJ. Safety and antidepressant efficacy of selective serotonin re-uptake inhibitors. Hum psychopharmacol 1994; 9: 1-12. 14. Kasper S, Schindler S, Neumister A. Risk of suicide in

depression and its implication for psychopharmacological treatment. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11: 71-79.

15. Bosch TM, van der Werf TS, Uges DR, et al. Antidepressant self-poisoning and ICU admissions in a university hospital in The Netherlans. Pharm World Sci 2000; 22: 92-95.

16. Graudins A, Dowsett RP, Liddle C. The toxicity of antidepressant poisoning: is it changing? A comparative

study of cyclic and newer serotonin-specific antidepressants. Emerg Med 2002; 14: 440-446.

17. Ramchandani P, Murray B, Hawton K, House A. Deliberate self poisoning with antidepressant drugs: a comparison of the relative hospital costs of cases of overdose tricyclics with those of selective-serotonin re-uptake inhibitors. J Affect Disord 2000; 60: 97-100. 18. Phillips S, Brent J, Kulig K, Heiligenstein J, Birkett M.

Fluoxetine versus tricyclic antidepressants: a prospective multicenter study of antidepressant drug overdoses. The Antidepressant study Group. J Emerg Med 1997; 15: 439-445.

19. Heyman EN, LoCastro DE, Gouse LH, et al. Intentional drug overdose: predictors of clinical course in the intensive care unit. Heart Lung 1996; 25: 246-252.

Yazışma Adres :

Dr. Kenan KAYGUSUZ

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD-Sivas Ev Tel : 0.346.2281163

İş Tel : 0.346.2191300-2077 Fax : 0.346.2191284