Olgu Sunumu /
Case Report
Hatice Erdem
1, Şenay Yıldız Hacıoğlu
1, Hayriye Sarıcaoğlu
1, Kamil Dilek
2, Şaduman Balaban Adım
31
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Bursa, Türkiye
2Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji-Romatoloji Anabilim Dalı, Bursa, Türkiye
3Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Bursa, Türkiye
Özet
İyatrojenik (KS) organ nakli alıcılarında ve başka nedenlerle immunsupresif tedavi alan hastalarda görülen vasküler malin bir tümör olan Kaposi sarkomunun alt tipidir. Sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit, polimiyozit, dermatomiyozit, polimiyaljia romatika ve genellikle oküler tutulumlu Behçet hastalığında kortikosteroid ve/veya immunsupresif ilaç kullanımı sonrası iyatrojenik KS gelişebilmektedir. Olgumuz kırk dört yaşında, Behçet hastalığı tanısı alan erkek hasta idi. Mukokutanöz bulgular ve poliartrit nedeniyle kolşisin ve prednizolon tedavisi başlanan hastada yedinci ayda sol ayak iç yüzde dört adet simetrik, kahverengi-kırmızı renkli, asemptomatik maküller gelişti. Olgunun deri biyopsisinin histopatolojik incelemesinde; CD34 ile boyanan iğsi şekilli, şişkin nükleuslu demetler ve eritrositle dolu kanallar yapmış atipik hücreler görüldü ve histopatolojik olarak KS tanısı konuldu. Klinik olarak da KS düşünülen hastada, PCR yöntemi ile HHV-8 DNA’sı saptandı. Steroid tedavisi sonlandırıldığında lezyonlarda gerileme görüldü. Bu olgu kortikosteroid ve/veya immunsupresif tedaviler alan diğer Behçet hastalarımız gözden geçirildiğinde iyatrojenik Kaposi sarkomu gelişen tek olgu olması nedeniyle sunulmaktadır.
(Turk J Dermatol 2010; 4: 44-7)
Anah tar ke li me ler: Behçet hastalığı, iyatrojenik Kaposi sarkomu Geliş Tarihi: 24. 04. 2009 Kabul Tarihi: 28. 01. 2010
Abstract
Iatrogenic Kaposi’s sarcoma is a subtype of Kaposi’s sarcoma (KS), which is a vascular malignant tumor and is seen in organ transplant recipients and in patients receiving immunosuppressive therapy due to other reasons. Iatrogenic KS can develop after corticosteroid or immunosuppressive drug therapy due to systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, polymyositis, der-matomyositis, polymyalgia rheumatica and Behçet’s disease, generally with ocular involvement. Our case was a 44- year old male patient. Colchicine and prednisolone were administered for his mucocutaneous findings and polyarthritis. In the seventh month of the therapy, four symmetric, brown- red coloured, asymptomatic macules developed on the inner surface of his left foot. In histopathologic specimens; CD34 positive, atypical spindle cells with swollen nuclei formed bundles and vascular spaces filled with erythrocytes. The patient was diagnosed as KS histopathologically and clinically. HHV-8 DNA was positive with PCR. Regression was observed in the lesions after the cessation of corticosteroid treatment. This case is presented because he was the only case with iatrogenic Kaposi’s sarcoma among our Behcet’s disease patients receiving corticosteroids or immunosup-pressive therapies. (Turk J Dermatol 2010; 4: 44-7)
Key words: Behcet disease, iatrogenic Kaposi sarcoma Received: 24. 04. 2009 Accepted: 28. 01. 2010
Yazışma Adresi / Corresponding Author: Dr. Hatice Erdem, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Bursa, Türkiye
Tel: +90 224 413 17 00 e-posta: hatieerdem@yahoo.com.tr
Bu çalışma daha önce 4. Ege Dermatoloji Günlerinde (7-10 Mayıs 2008, Marmaris) poster bildirisi şeklinde sunulmuş ve özet kitabında yayınlanmıştır
doi:10.5152/tdd.2010.03
44
Kaposi Sarkomunun Eşlik Ettiği Bir Behçet Hastalığı Olgusu
A Case of Behçet’s Disease Concomitant with Kaposi’s Sarcoma
Giriù
Kaposi Sarkomu (KS) histolojik ve klinik özellikleri aynÕ, ancak farklÕ popülasyonlarÕ etkileyen dört alt tipi olan vas-küler malin bir tümördür. ûyatrojenik KS organ nakli alÕcÕlarÕ ve baùka nedenle immunsupresif tedavi alan hastalarda görülen Kaposi sarkomunun alt tipidir. Sistemik lupus erite-matozus, romatoid artrit, polimiyozit, dermatomiyozit, poli-miyaljia romatika ve genellikle oküler tutulumlu Behçet hastalÕüÕnda kortikosteroid ve/veya immunsupresif ilaç kul-lanÕmÕ sonrasÕ ûyatrojenik KS geliùebilmektedir. Bu olgu, dermatoloji alanÕnda sÕk kullanÕlan kortikosteroid ve immun-supresif tedaviler sonrasÕ Human Herpes Virus 8 (HHV-8)’in aktivasyonu ile iyatrojenik KS geliùebileceüini ve bu tedavi-ler sonlandÕrÕldÕüÕnda klinik tabloda gerileme görülebileceüi-ni vurgulamak amacÕyla sunuldu. Literatürde Behçet hasta-lÕüÕ ve KS birlikteliüi nadir olarak bildirilmiùtir. Burada muko-kutanöz ve eklem tutulumu olan Behçet hastalÕüÕ olgularÕn-da, kortikosteroid tedavisine baülÕ Kaposi sarkomunun geliùebileceüi literatür bilgileri ÕùÕüÕnda gözden geçirildi.
Olgu
Olgumuz kÕrk dört yaùÕnda erkek hasta olup, ilk olarak MayÕs 2007’de tekrarlayan oral aftlarÕ ve eklem aürÕsÕ nede-niyle Behçet Merkezi’ne baùvurdu. Hastaya; tekrarlayan oral aft, paterji pozitifliüi, poliartrit, ekstremite ve gövde yerleùim-li çok sayÕda papülopüstül bulgularÕ ve eritema nodozum anamnezi nedeniyle UluslararasÕ Behçet HastalÕüÕ ÇalÕùma Grubu tanÕ kriterlerine göre Behçet hastalÕüÕ tanÕsÕ konuldu. HastanÕn rutin takipleri sÕrasÕnda sol ayak iç yüzde dört adet 2x2 cm boyutlarÕnda, simetrik, kahverengi- kÕrmÕzÕ renkli, asemptomatik maküller geliùti (úekil 1). Daha önce ùiddetli aürÕlÕ artrit ataklarÕ nedeniyle iki ay 15 mg/gün, 5 ay 10 mg/ gün prednizolon uygulanmÕù olan hastaya takiplerimiz sÕra-sÕnda kolùisin 3x1 baùlandÕ. Rutin biyokimyasal tetkiklerin-de anormal bulgu yoktu. Hepatit belirteçleri ve Anti HIV negatifti.
Deri biyopsisinin histopatolojik incelemesinde, üst der-mise nodüler tarzda geliùim gösteren tümoral dokuda, CD34 ile boyanan iüsi ùekilli, ùiùkin nükleuslu demetler ve
eritrositle dolu kanallar yapmÕù atipik hücreler görüldü ve histopatolojik olarak KS tanÕsÕ konuldu (úekil 2 ve 3). Klinik olarak da KS düùünülen hastada HHV-8 IgG testi negatif idi. PCR yöntemi ile bakÕldÕüÕnda HHV-8 DNA’sÕ saptandÕ. Steroid tedavisi 5mg/gün dozunda kesildikten sonra lez-yonlarda gerileme gözlendi. Hastaya interferon alfa 2a, 9 milyon ünite/hafta tedavisi baùlandÕ.
TartÕùma
Kaposi sarkomunun epidemiyolojik ve klinik özelliklerine göre tanÕmlanmÕù dört klinik tipi bulunmaktadÕr; klasik, endemik (Afrika tipi), epidemik (AIDS ile iliùkili), iyatrojenik (organ nakli ile iliùkili) KS (1,2). ûyatrojenik KS organ nakli alÕcÕlarÕ ve baùka nedenlerle immunsupresif tedavi alan has-talarda ortaya çÕkan, çoüunlukla asemptomatik olan kahve-kÕrmÕzÕ, mor veya siyah renkli yama, plak ve nodüllerle karakterizedir (3). HastalÕüÕn kliniüi deüiùkendir, sadece deriye sÕnÕrlÕ olabileceüi gibi endemik ve epidemik KS’de olduüu gibi ilerleyici ve yaygÕn da seyredebilir. Böbrek nakli yapÕlan hastalarda KS insidansÕ %0.52 olarak raporlanmÕù ve genel popülasyona göre 150-500 kat artmÕù risk bildiril-Turk J Dermatol 2010; 4: 44-7 İyatrojenik Kaposi SarkomuErdem ve ark.
45
úekil 1. Sol ayak iç yüzde KS lezyonlarÕ
úekil 3. CD34 immünohistokimyasal boyama ile tümör hücrelerinde
pozitif boyanma (x100)
úekil 2. Üst dermiste nodüler yapÕda tümoral dokuda eritrositle dolu
miùtir (1,4). ûkinci gurup, immünosüpresif tedavi uygulanan romatoid artrit, sistemik lupus eritamatozis, polimiyozit / dermatomiyozit, vaskülitler, polimiyaljia romatika, Behçet hastalÕüÕ, lösemi, lenfoma, hemolitik anemi, astÕm ve ülsera-tif kolit gibi diüer hastalÕklardan oluùmaktadÕr (5). ûyatrojenik KS’de immünosüpresif tedavinin azaltÕlmasÕ ya da kesilme-si ile lezyonlar gerileyebilmektedir.
Bu dört tipten epidemik ve endemik tipte visseral tutu-lum ve lenf nodlarÕna yayÕlÕm gözlenir. Epidemik tipte lez-yonlar özellikle baù, boyun ve gövdenin üst kÕsÕmlarÕnda bulunurken klasik ve iyatrojenik KS’de daha çok alt ekstre-mite yerleùimi görülür. Epidemiyolojik verilerin ÕùÕüÕnda yapÕlan çalÕùmalarda etiyolojide viral patojenler suçlanmÕù olup 1994 yÕlÕnda AIDS’li bir hastanÕn Kaposi sarkomuna ait lezyonundan herpes virüse ait DNA dizinlerinin izole edilme-si ile günümüzde HHV-8 olarak bilinen virüsün patogenez-deki rolü kesinlik kazanmÕùtÕr (6). HHV-8 enfeksiyonu yaygÕn deüildir ve genellikle asemptomatiktir. Enfekte kiùilerin ancak %50’sinin kanÕnda HHV-8 DNA’sÕ saptanabilmekte-dir, bu da belirgin bir vireminin olmadÕüÕna iùaret eder. KonaüÕn immün durumu HHV-8 enfeksiyonunun seyrinde önemli rol oynar. SaülÕklÕ kiùilerde baüÕùÕklÕk sistemi enfek-siyonun kontrol altÕnda tutulmasÕnÕ saülarken, AIDS gibi immunyetmezlik durumlarÕnda ve immunosupresif tedaviler sÕrasÕnda latent HHV-8’in viral replikasyon ve reaktivasyonu olur. HHV-8 tümör hücrelerinde, vasküler alanlarÕ kaplayan lenfatik endotelyal hücrelerde yerleùir. Kanda, özellikle dolaùan B lenfositlerinde bulunur. Dolaùan lenfositlerde virüsün latent dönemden reaktive olmasÕ virüsün dermal lenfatikler boyunca yayÕlmasÕ patogenezdeki mekanizma-lardan biridir (7). HHV-8’in aktivasyonunu ve KS geliùmesini düzenleyen diüer faktörler seks hormonlarÕ, yaù, genetik, HIV enfeksiyonunun varlÕüÕ, postinflammatuar anjiyojenik sitokinler ve hipoksemidir (7,8)
Literatürde romatolojik hastalÕklarda, farklÕ doz ve süre-lerde kortikosteroid ve immunsupresif ilaç tedavileri sÕrasÕn-da görülen iyatrojenik KS olgularÕ bildirilmiùtir (5). Bu olgular vesilesi ile romatolojik hastalÕklarda KS geliùmesinde en önemli faktörün kortikosteroidler olduüu düùünülmektedir. KS’de glukokortikoid reseptörlerinin sayÕsÕ hem sitoplazma hem de nukleusta artmaktadÕr. DahasÕ, kortikosteroidler HHV-8’in in vitro litik döngüsünün replikasyonu ve aktivasyo-nunu tetikleme yeteneüine sahiptirler. Bu bulgular kortikoste-roidler ile tedavi edilen hastalarÕn HHV-8’i aktive ettiüi görü-ùünü desteklemektedir (9). Pek çok iyatrojenik KS olgusu sadece kortikosteroid alan hasta grubunda görülmüù, birkaç hastada kortikosteroid dozunun düùülmesi veya kesilmesi ile KS lezyonlarÕnda kÕsmi veya tam remisyon gözlenmiùtir. DahasÕ, bazÕ KS olgularÕnda düùük doz siklofosfamidin devam edilmesine raümen steroidin kesilmesi veya dozunun azaltÕlmasÕ ile KS lezyonlarÕnÕn gerilediüi görülmüùtür (10). Klasik KS olgularÕnÕ genel popülasyon ile kÕyaslayan vaka kontrollü bir çalÕùmada herhangi bir kortikosteroid tedavinin kullanÕlmasÕ ile KS için küçük fakat anlamlÕ bir risk artÕùÕ tespit edilmiù, baùka bir çalÕùmada kortikosteroid dozu ile
iyatroje-nik KS geliùme riski arasÕnda (düùük doz tedavide KS geliù-me riski:1.48, yüksek doz tedavide KS geliùgeliù-me riski 2.05) anlamlÕ bir iliùki saptanmÕùtÕr (11,12). Yine baùka bir çalÕùma-da ekzojen glukokortikoidin HIV+ hastalarçalÕùma-da KS tümör hüc-relerinin çoüalmasÕnÕ arttÕrdÕüÕ gösterilmiùtir (13).
Behçet hastalÕüÕ deri ve mukoza belirtilerinin yanÕnda göz ve eklemler baùta olmak çok sayÕda organÕ tutabilme özelliüi gösteren sistemik bir hastalÕktÕr. Temel patolojisi vaskülit olan bu hastalÕk tekrarlayan ataklarla kronik bir seyir izlemektedir. Tedavide belirtilere göre kortikosteroid-ler, immunsupresifler (azatiyoprin, siklosporin, siklofosfa-mid), kolùisin, analjezik, antiinflamatuar, antiagregan ilaçlar kullanÕlmaktadÕr. Literatürde KS geliùen ve kortikosteroid tedavisi alan olgularda 5-100 mg/gün ve 6 hafta ile 22 yÕl gibi farklÕ doz ve tedavi süreleri bildirilmiùtir (5,9-13). Bizim olgumuz da mukokutanöz bulgular ve poliartrit nedeniyle kolùisin ve kortikosteroid (azaltÕlarak 15-10-5 mg/gün dozunda toplam 7.5 ay prednizolon) tedavisi kullanÕlmÕù, steroid tedavisinin yedinci ayÕnda sol ayak iç yüzde histo-patolojik olarak da desteklenen KS lezyonlarÕ geliùmiùti. Kortikosteroid tedavisi kesildikten sonra literatürde belirtil-diüi gibi lezyonlarda gerileme gözlendi. Bununla birlikte, kortikosteroid veya immünosüpresif tedavi alan hastalarÕn büyük bir kÕsmÕnda KS geliùmez ve kortikosteroid ve/veya immünosüpresif tedavi almasÕ gereken tüm romatolojik hastalar düùünüldüüünde KS çok nadir bir komplikasyon-dur. Bu da, bu neoplazmÕn geliùmesinde genetik veya etnik faktörlerin varlÕüÕnÕ düùündürmektedir çünkü iyatrojenik KS’nin çoüu olgusu klasik KS’ye yatkÕn popülasyon ile çakÕùmaktadÕr (5,11)
Behçet polikliniüimizde takip edilen, özellikle göz ve vas-küler tutulumu nedeniyle yüksek doz steroid ve immunosup-resif tedaviler alan Behçet olgularÕ içinde bu olgunun tek KS olgusu olmasÕ koinsidans da olabilir. Bu olgu vesilesi ile eti-yopatogenezi halen çok iyi anlaùÕlamamÕù KS’nin, mukokuta-nöz ve eklem tutulumu olan Behçet hastalÕüÕnda kortikoste-roid tedavisi sonrasÕ geliùebileceüi göz önüne alÕnmalÕdÕr.
ÇÕkar ÇatÕùmasÕ
Yazarlar, herhangi bir çÕkar çatÕùmasÕnÕn söz konusu olmadÕüÕnÕ bildirmiùlerdir
Kaynaklar
1. Martin RW, Hood AF, Farmer ER. Kaposi sarcoma. Medicine 1993;72:245-61.
2. Martin JN, Ganem DE, Osmand DH, et al. Sexual transmis-sion and the natural history of human herpes virus 8 infec-tion. N Engl J Med 1998;338:948-54.
3. Ersoy Evans S, úahin S. Kaposi Sarcoma. Türkiye Klinikleri J Int Med 2007;3:38-43
4. Farge D. Kaposi’s sarcoma in organ transplant recipients. The Collaborative Transplantation Research Group of France. Eur J Med 1993;2:339-43.
5. Louthrenoo W, Kasitanon N, Mahanuphab P, et al. Kaposi’s sarcoma in rheumatic disease. Semin Arthritis Rheum 2003;32:326-33.
Erdem ve ark.
İyatrojenik Kaposi Sarkomu Turk J Dermatol 2010; 4: 44-7
6. Chang Y, Caserman E, Pessin MS, et al. Identification of herpesvirus like DNA sequences in AIDS-associated Kaposi’s sarcoma. Science 1994;266:1865-9.
7. Henry M, Uthman A, Geusau A, Rieger A, Furci L, at al. Infection of circulating CD34+ cells by HHV-8 in patients with Kaposi’s sarcoma. J Invest Dermatol 1999;113: 613-6. 8. Blauvelt A. Skin disease associated with human herpes
virus 6, 7, 8 infection. J Investig Dermatol Symp Proc 2001;6:197-202.
9. Hudnall SD, Rady PL, Tyring SK, et al. Hydrocortisone acti-vation of human herpes virus 8 viral DNA replication and gene expression in vitro. Transplantation 1999;67:648-52.
10. Deschênes I, Dion L, Beauchesne C, et al. Kaposi’s sarco-ma following immune suppressive therapy for Wegener’s granulomatosis. J Rheumatol 2003;30:622-4.
11. Mezalek TZ, Harmouche H, El Atar N, at al. Kaposi’s sarco-ma in association with Behcet’s disease: Case report in literature review. J. Semin Arthritis 2007;36:328-31. 12. Goedert JJ, Vitale F, Lauria C, at al. Risk factors for
classi-cal Kaposi’s sarcoma. J Natl Cancer Inst 2002;94:1712-8. 13. Guo WX, Antakly T, Cadotte M, et al. Expression and cyto-kine regulation of glucocorticoid receptors in Kaposi’s sarcoma. Am J Pathol 1996;148:1999-2008.
