i T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
MADDE KULLANIM BOZUKLUĞU, DİKKAT EKSİKLİĞİ
HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU, DİKKAT EKSİKLİĞİ
HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU EŞ TANILI MADDE
KULLANIM BOZUKLUĞU OLGULARININ KOGNİTİF
İŞLEVLER VE BEYİN GÖRÜNTÜLEME AÇISINDAN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Uzmanlık Tezi
Dr. Zehra ÇAKMAK ÇELİK
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Zeki YÜNCÜ
İZMİR 2016
i
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Anabilim Dalı
Başkanımız Prof. Dr. Tezan BİLDİK başta olmak üzere, değerli hocalarım, Prof. Dr. Eyüp Sabri ERCAN, Prof. Dr. Serpil ERERMİŞ, Prof. Dr. Burcu ÖZBARAN, Doç. Dr. Sezen KÖSE ’ye,
Engin bilgi ve tecrübesinden yararlandığım değerli hocam Prof. Dr. Cahide AYDIN’a,
Bana bu çalışmayı yapma fırsatı veren; tez çalışma sürecimde hep yanımda olan, bilgisini, zamanını, deneyimlerini özveriyle paylaşan, sabır ve anlayışla desteğini sürdüren, bana her zaman örnek olan değerli danışman hocam Prof. Dr. Zeki YÜNCÜ’ ye,
Çalışma süresince desteğini esirgemeyen klinik psikolog Ebru GEZGİNCİ GÜRÇAY’A
İstatistik konusunda bilgilerini sabırla paylaşan Semiha ÖZGÜL’e, Ömer Faruk DADAŞ’a, bilgi ve deneyimlerini esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Mehmet ORMAN’a,
Dört yıl boyunca asistanlık dönemini paylaştığım ve bu zorlu süreçte her aşamada desteğini hissettiğim başta sevgili arkadaşlarım Dr. Johanna Maria ZEMLA, Dr. Ebru ÇATUK, Dr. Helin YILMAZ, Dr. Binay KAYAN OCAKOĞLU, Dr. Ayşenur AYDIN, Dr. Senay ÇELENAY, Dr. Ayşegül SATAR olmak üzere tüm asistan arkadaşlarıma,
Yoğun poliklinik ve yataklı servis koşullarında birlikte çalıştığım tüm psikolog, sosyal hizmet uzmanı, sekreter ve personelimize,
Tez sürecim boyunca deseteğini esirgemeyen başta Özlem GENÇ olmak üzere tüm Egebam personeline,
Hayatımın her anında desteğini ve sevgisini hissettiren, beni bugünlere getiren biricik anne babam Yıldız/Kazım ÇAKMAK ile kardeşlerim Derya/Eda ÇAKMAK başta olmak üzere tüm aileme
Son olarak her zaman sevgi ve desteğini hissettiğim sevgili eşim Cihan ÇELİK ve biricik oğlum Toprak’ a
Tüm içtenliğimle teşekkür ederim.
İzmir, 2016
ii
KISALTMALAR
DEHB: Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu EB: Esrar ve/veya Sentetik Kannabinoid Bağımlılığı
DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Zihinsel Bozukluklara İlişkin Tanı ve İstatistik El Kitabı)
DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual Disordes-IV- Text Revision APA: Amerikan Psychiatric Association (Amerikan Psikiyatri Birliği) DSM-V: Diagnostic and Statistical Manual Disordes-V
DAT1: Dopamin Taşıyıcı Protein DRD4: Dopamin Reseptör D4 DRD5: Dopamin Reseptör D5, HTR1B: Serotonin 1B Reseptörü
ICD: International Classification of Diseases
WHO: World Health Organization
KOKGB: Karşıt Olma Karşı Gelme Bozukluğu
DB: Davranım Bozukluğu
Yİ: Yürütücü İşlevler
YDB: Yıkıcı Davranış Bozuklukları
AACAP: The American Academy of Child and Adolescent Psychiatry FDA: Amerikan Gıda ve İlaç Birliği (Food and Drug Administration)
AMKB: Alkol Madde Kullanım Bozukluğu THC: 13 delta-9-tetrahidrokanabinol
iii NAk: Nukleus Akumbens
CB: central canabinoid ZK: Zihin Kuramı SB: Sosyal Biliş
SK: Sentetik Kannabinoid
YGB-BTA: Yaygın Gelişimsel Bozukluklar Başka Türlü Adlandıramayan STS: Superior Temporal Sulcus
OFC: Orbito Frontal Cortex
DMPFC: Dorsomedial Prefrontal Cortex AS: Asperger Sendromu
YİO: Yüksek İşlevli Otizm
MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme PET: Pozitron Emisyon Tomografi
fMRG: Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme DTG: Difuzyon Tensör Görüntüleme
BOS: Beyin Omurilik Sıvısı FA: Fraksiyonel Anizotropi RA: Rölatif Anizotropi MD: Mean Diffusivity
ADC: Apparent Diffusion Coefficient EPI: Echo Planar İmaging
Rs-fMRG: Resting State Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme BOLD: Blood Oxygenation Level Dependant
MSS: Merkezi Sinir Sistemi
iv ÇERSH ABD: Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı
EGEBAM: Ergen Bağımlılık Polikliniği
K-SADS-PL: Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi– Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli
GAS: Genel Değerlendirme Ölçeği
EB: Esrar Bağımlılığı ve/veya Sentetik Kannabinoid Bağımlılığı BDÖ: Beck Depresyon Ölçeği
CGİ-S: Genel Klinik Gözlem Ölçeği- Şiddet YT: Yüzler Testi
GT: Gözler Testi
BST: Beklenmedik Sonuçlar Testi
AİKT: Anlamı ve İlişkileri Kavrama Testi
WKET: Wisconsin Kart Eşleme Testi IMT: The Immediate Memory Task DMT: The Delayed Memory Task SKIP: Single Key İmpulsivity Paradigm SPSS: Statistical Package for Social Sciences SD: Standart sapma
ROIs: Region of İnterest
İşleyen Bellek: Working Memory
v ŞEKİL LİSTESİ
Şekil.1. Yüzler Testi Şekil. 2. Gözler Testi Şekli.3. İma Testi Şekil. 4. Gaf Testi
Şekil. 5. Anlamı ve İlişkileri Kavrama Testi Şekil. 6. Beklenmedik Sonuçlar Testi
Şekil. 7. Wisconsin Kart Eşleme Testi Bilgisayarlı Versiyon Şekil. 8. The Single Key Dürtüsellik Paradigması (SKİP)
Şekil.9. Sağ Inferior Fronto-Oksipital Fasikül, Sağ Forseps Minör, Korpus Kallozum (Gövde, dirsek ), Sağ Unicinate Fasikül
Şekil. 10. Sol Korona Radiata Superior Şekil.11. Korpus Kallozum genusu Şekil. 12. Sol Korona Radiata
TABLO LİSTESİ
Tablo 1. Olguların Tanı Gruplarına Göre Dağılımı Tablo 2. Olguların Cinsiyet Özelliklerine Göre Dağılımı Tablo 3. Olguların Yaşa Göre Dağılımı
Tablo 4. Olguların Anne Eğitim Düzeyine Göre Dağılımı
Tablo 5. Olguların Baba Eğitim Düzeyine Göre Dağılımı Tablo 6. Olguların Aile Yapısına Göre Dağılımı
Tablo 7. Olguların Sosyoekonomik Düzey Açısından Karşılaştırılması Tablo 8. Olguların Okul Durumuna Göre Dağılımı
Tablo 9. Olguların Sınıf Tekrarı Yapmalarına Göre Dağılımı
Tablo 10. Olguların Sınıf Tekrarı Yapma Nedenlerine Göre Dağılımı
Tablo 11. Olguların Çalışma Durumuna Göre Dağılımı
vi Tablo 13. Ailede Psikiyatrik Hastalık Dağılımı
Tablo 14. Babaların Düzenli Sigara ve Alkol Kullanım Durumlarının Karşılaştırılması
Tablo 15. Olguların Sigara Bağımlılıklarına Göre Dağılımı Tablo 16. Olguların Sigara Başlama Yaşına Göre Dağılımı
Tablo 17. Grupların sigara kullanım miktarları açısından karşılaştırılması
Tablo 18. Olguların Alkol Kullanım Durumlarına Göre Dağılımı Tablo 19. Olguların Alkole Başlama Yaşına Göre Dağılımı
Tablo 20. Olguların Esrara Başlama Yaşına Göre Dağılımı
Tablo 21. Olguların Esrar Kullanım Sıklığına Göre Dağılımı
Tablo 22. Olguların Esrar Bağımlılığına Göre Dağılımı
Tablo 23. Olguların Sentetik Kannabinoid Başlama Yaşına Göre Dağılımı
Tablo 24. Olguların Sentetik Kannabinoid Başlama Yaşına Göre Dağılımı
Tablo 25. Olguların Sentetik Kannabinoid Bağımlılığına Göre Dağılımı Tablo 26. Olguların Çoklu Madde Kullanımına Göre Dağılımı
Tablo 27. Olguların Diğer Madde Kullanım Durumları
Tablo 28. Olguların BDÖ puanlarına Göre Dağılımı
Tablo 29. Olguların Esrar Kullanma İsteğine Göre Değerlendirilmesi
Tablo 30. Grupların Yüzler Testi Genel Toplam Puan Sonuçlarına Göre Karşılaştırılması
Tablo 31. Grupların Yüzler Testi Sevinç Alt Testi Puanlarına Göre Karşılaştırılması
Tablo 32. Grupların Yüzler Testi Üzüntü Alt Testi Puanlarına Göre Karşılaştırılması Tablo 33. Grupların Yüzler Testi Şaşkınlık Alt Testi Puanlarına Göre Karşılaştırılması
Tablo 34. Grupların Yüzler Testi Öfke Alt Testi Puanlarına Göre Karşılaştırılması
vii Tablo 36. Grupların Yüzler Testi İğrenme Alt Testi Puanlarına Göre Karşılaştırılması
Tablo 37. Grupların Gözler Testi Puanlarına Göre Karşılaştırılması
Tablo 38. Grupların AİKT Puanlarına Göre Karşılaştırılması
Tablo 39. Grupların İma Testi Puanlarına Göre Karşılaştırılması
Tablo 40. Grupların Gaf Testi Puanlarına Göre Karşılaştırılması
Tablo 41. Grupların BST Puanlarına Göre Karşılaştırılması
Tablo 42. Grupların Stroop Testi Siyah Beyaz Okuma Süresine Göre Karşılaştırılması
Tablo 43. Grupların Siyah Beyaz Okuma Hata Sayısına Göre Karşılaştırılması
Tablo 44. Grupların Siyah Beyaz Okuma Spontan Düzeltme Sayısına Göre Karşılaştırılması
Tablo 45. Grupların Şeklin Rengini Söyleme Süresine Göre Karşılaştırılması
Tablo 46. Grupların Şekillerin Rengini Söyleme Hata Sayısına Göre Karşılaştırılması
Tablo 47. Grupların Şekillerin Rengini Söyleme Spontan Düzeltme Sayısına Göre Karşılaştırılması
Tablo 48. Grupların Renkli Kelimeleri Okuma Sürelerine Göre Karşılaştırılması
Tablo 49. Grupların Renkli Kelimeleri Okuma Hata Sayısına Göre Karşılaştırılması
Tablo 50. Grupların Renkli Kelimeleri Okuma Spontan Düzeltme Sayısına Göre Karşılaştırılması
Tablo 51. Grupların Renkli Kelimelerin Rengini Söyleme Süresine Göre Karşılaştırılması
Tablo 52. Grupların Renkli Kelimelerin Rengini Söyleme Hata Sayısına Göre Karşılaştırılması
Tablo 53. Grupların Renkli Kelimelerin Rengini Söyleme Spontan Düzeltme Sayısına Göre Karşılaştırılması
viii Tablo 55. Grupların Toplam Yanlış Sayısına (WKET 2) Göre Karşılaştırılması
Tablo 56. Grupların Yineleyici Tepki Sayısına (WKET 5) Göre Karşılaştırılması
Tablo 57. Grupların Yineleyici Olmayan Hata Sayısına (WKET 7) Göre Karşılaştırılması
Tablo 58. Grupların Yineleyici Hata Sayısına (WKET 6) Göre Karşılaştırılması
Tablo 59. Grupların Yineleyici Hata Yüzdesine (WKET 8) Göre Karşılaştırılması
Tablo 60. Grupların Tamamlanan Kategori Sayısına Göre Karşılaştırılması
Tablo 61. Grupların SKIP En Uzun Bekleme Süresine Göre Karşılaştırılması
Tablo 62. Grupların SKIP Toplam Yanıt Sayısına Göre Karşılaştırılması
Tablo 63. Grupların IMT Toplam Doğru Yanıt Sayısına Göre Karşılaştırılması
Tablo 64. Grupların Toplam Doğru Yanıt Yüzdesine Göre Karşılaştırılması
Tablo 65. Grupların IMT Komisyon Hatalarına Göre Karşılaştırılması
Tablo 66. Grupların IMT Komisyon Hata Yüzdesine Göre Karşılaştırılması
Tablo 67. Madde isteği ile Sosyal Biliş İşlevleri Arasındaki İlişkiye Ait Korelasyon Katsayıları Tablo 68. Madde isteği ile Yürütücü İşlevler ve Dürtüsellik Arasındaki İlişkiye Ait Korelasyon Katsayıları
Tablo 69. TBSS analiziyle DEHB olan grupta EB+DEHB grubuna göre anlamlı FA yüksekliği gösteren kümeler ve ortalama değerleri
Tablo 70. TBSS analiziyle DEHB olan grupta kontrol grubuna göre anlamlı FA yüksekliği gösteren küme ve ortalama değerleri
ix İÇİNDEKİLER Önsöz ...I Kısaltmalar ...II Şekil Listesi ...V Tablo Listesi ... V İçindekiler ...IX 1. GİRİŞ ...1 2. GENEL BİLGİLER ...2
2.1. Esrar Kullanım Bozukluğu ...2
2.1.1. Esrar Genel Bilgi ...2
2.1.2. Epidemiyoloji ...2 2.1.3. Klinik Etkileri ...3 2.1.3.1. Entoksikasyon ...4 2.1.3.2. Yoksunluk ve Tölerans……….4 2.1.4. Sınıflandırma ...4 2.1.5. Etyoloji……… ...6
2.1.6. Esrar Kullanım Bozukluğu ve Sosyal Biliş İlişkisi……….6
2.1.7. Esrar Kullanım Bozukluğu ve Yürütücü İşlevler İlişkisi...7
2.1.8. Esrar Kullanım Bozukluğu ve Beyin Görüntüleme Çalışmaları ...7
2.1.9 Esrar Kullanım Bozukluğu ve Dürtüsellik İlişkisi ...10
2.2. Sentetik Kannabinoidler……….10
2.2.1. Sentetik Kannabinoid Tarihçesi………10
2.2.2. Sentetik Kannabinoidlerin Klinik Etkileri………11
2.2.2.1. Sentetik Kannabinoid Kullanımına Bağlı Gelişen Tolerans ve Yoksunluk..11
2.2.3. Sınıflama Sistemindeki Yeri………12
x
2.2.5. Sentetik Kannabinoid Kullanımı ve Beyin Görüntüleme………14
2.3. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu……….15
2.3.1. Genel Bilgi- Tarihçesi………..15
2.3.2. Epidemiyoloji………...15 2.3.3. Etyopatogenez………..16 2.3.3.1. Genetik Faktörler……….16 2.3.3.2. Nörobiyolojik Faktörler………16 2.3.3.3. Nöroanatomik Faktörler………16 2.3.3.4. Çevresel Faktörler……….17 2.3.4. Tanı………17 2.3.5. Eş Tanılar………..19
2.3.5.1. DEHB ve Madde Kullanım Bozukluğu………...20
2.3.6. DEHB ve Sosyal Kognisyon………20
2.3.7. DEHB ve Yürütücü İşlevler……… 21
2.3.8. DEHB ve Dürtüsellik………21
2.4. Sosyal Biliş……….22
2.4.1. Zihin Teorisi ve Santral SinirSistemi………24
2.5. Yürütücü İşlevler……….25
2.6. Dürtüsellik………...27
2.7. Beyin Görüntüleme Yöntemleri………..29
2.7.1. Manyetik Rezonans Görüntüleme……….29
2.7.1.1. Difüzyon Tensör Manyetik Rezonans Görüntüleme………...29
2.7.1.2. Resting State Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme………30
3. AMAÇ ...33
4. HİPOTEZLER ...33
5. GEREÇ ve YÖNTEM ...34
xi
5.2. Araştırmanın Yeri ve Zamanı ...34
5.3. Araştırmanın Evreni ...35
5.4. Araştırmanın Örneklemi ...35
5.5. Örneklemin Seçimi………..35
5.5.1. Esrar ve/veya Sentetik Bağımlılığı Grubunun Oluşturulması………...35
5.5.2. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Grubunun Oluşturulması………37
5.5.3. Kontrol Grubunun Oluşturulması……….. 39
5.6.DeğerlendirmedeKullanılanAraçlar...40
5.6.1. Sosyodemografik Veri Formu ...40
5.6.2. Beck Depresyon Ölçeği...40
5.6.3. DEHB ve Yıkıcı Davranış Bozuklukları İçin DSM-IV’e Dayalı Tarama ve Değerlendirme Ölçeği……….40
5.6.4. Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi– Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli………..41
5.6.5. Genel Değerlendirme Ölçeği...42
5.6.6. Genel Klinik Gözlem Ölçeği- Şiddet………42
5.6.7. Görsel Analog Skalası…………...42
5.6.8. Zihin Kuramı Testleri………...43
5.6.8.1. Yüzler Testi………43
5.6.8.2. Gözlerden Zihin Okuma Testi………43
5.6.8.3. İma Testi (Hinting Testi)………45
5.6.8.4. Faux Pas (Gaf Testi) ……….45
5.6.8.5. Anlamı ve İlişkileri Kavrama Testi ………..46
5.6.8.6. Beklenmedik Sonuçlar Testi ……….47
xii
5.6.9.1. Wisconsin Kart Eşleme Testi………48
5.6.9.2. Stroop Testi………50
5.6.10. İmpulsivite İle İlgili Testler……… ...51
5.6.10.1. Immediate Memory Task (IMT) ...51
5.6.10.2. Single Key Dürtüsellik Paradigması………51
5.6.11. Beyin Görüntüleme Yöntemleri…. ...52
5.6.11.1. Resting State Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme..53
5.6.11.2. Difüzyon Tensör Manyetik Rezonans Görüntüleme…………53
6. UYGULAMA ...53
7. VERİLERİN İSTATİSTİKSEL ANALİZİ ...55
8. BULGULAR ...58
8.1. Örneklemin Değerlendirilmesi ...58
8.1.1. Cinsiyet …… ...58
8.1.2. Yaş ………59
8.1.3. Anne Eğitim Düzeyi……….……….59
8.1.4. Baba Eğitim Düzeyi…….………60
8.1.5. Aile Yapısı………61 8.1.6. Sosyoekonomik Durum………62 8.1.7. Okul Durumu………63 8.1.8. Sınıf Tekrarı……….……….64 8.1.9. Sınıf Tekrarı Nedeni……….……….64 8.1.10. Çalışma Durumu……….……….65
8.1.11. Olguların İlaç Kullanımı……….……….66
8.1.12. Ailede Psikiyatrik Bozukluk Öyküsü………..……….67
xiii
8.2. Madde Kullanım Özelliklerinin Değerlendirilmesi ...70
8 .2.1. Sigara Bağımlılığı……….70
8.2.1.1. Sigara Başlama Yaşı……….71
8.2.1.2. Sigara Kullanım Miktarı………...71
8.2.2. Alkol Kullanım Durumları………72
8.2.2.1 Alkole Başlama Yaşı……….73
8.2.3. Esrar Kullanım Durumları ………74
8.2.3.1. Esrara Başlama Yaşı……….74
8.2.3.2. Esrar Kullanım Sıklığı………..75
8.2.4. Sentetik Kannabinoid Kullanım Durumları……….76
8.2.4.1. Sentetik Kannabinoid Başlama Yaşı………77
8.2.4.2. Sentetik Kannabinid Kullanım Sıklığı………77
8.2.4.3. Sentetik Kannabinoid Bağımlılığı………...78
8.2.5. Çoklu Madde Kullanımı Açısından Değerlendirilmesi………79
8.2.5.1. Diğer Madde Kullanım Durumları Açısından Grupların Değerlendirilmesi ………..80
8.3. Kullanılan Ölçeklerin Değerlendirilmesi……….. ...82
8.3.1. Beck Depresyon Ölçeği………82
8.3.2. Esrar Kullanım İsteği (Craving) Değerlendirilmesi……….83
8.4. Sosyal Biliş Test Puanlarının Değerlendirilmesi………84
8.4.1. Yüzler Testi………84
8.4.2. Gözler Testi………89
8.4.3. Anlamı ve İlişkileri Kavrama Testi………90
8.4.4. İma Testi………91
8.4.5. Gaf Testi………92
xiv
8.5. Yürütücü İşlevlerin Değerlendirilmesi……….93
8.5.1. Stroop Testi………..93
8.5.2. Wisconsin Kart Eşleme Testi………..102
8.6. Dürtüselliğin Değerlendirilmesi……….108
8.7. Madde İsteği İle Sosyal Biliş İşlevleri Arasındaki Korelasyonun Değerlendirilmesi………..113
8.8. Madde İsteği İle Yürütücü İşlevler ve Dürtüsellik Arasındaki Korelasyonun Değerlendirilmesi………..113 8.9. Görüntüleme Sonuçları………114 8.9.1. DTG Sonuçları………114 8.9.2. Rs-fMRG Sonuçları………118 .. 9. TARTIŞMA ... ……119
9.1. Sosyodemografik Özelliklerin Değerlendirilmesi...119
9.1.1. Yaş Özellikleri ………..119
9.1.2. Cinsiyet özellikleri:………119
9.1.3. Anne-Baba Eğitim Düzeyi……….120
9.1.4. Aile Yapısı……….120
9.1.5. Sosyoekonomik Durum……….120
9.1.6. Okula Devam ve Çalışma Durumu………121
9.1.7. Akademik Başarı………121
9.1.8. İlaç Kullanımı……….122
9.1.9. Ailede Psikiyatrik Hastalık Varlığı………122.
xv
9.2. Olguların Sigara Alkol ve Madde Kullanım Özellikleri………...123
9.2.1. Olguları Sigara Kullanım Özellikleri………..…..123
9.2.2. Olguların Alkol Kullanım Özellikleri………..…….124
9.2.3. Olguların Esrar Kullanım Özellikleri………....125
9.2.4. Olguların Sentetik Kannabinoid Kullanım Özellikleri………..125
9.2.5. Olguların Çoklu Madde Kullanım Özellikleri………125
9.3. Madde Kullanım İsteği (Craving) Karşılaştırılması………127
9.4. Grupların Depresif Belirtiler Açısından Değerlendirilmesi………127
9.5. Grupların Sosyal Bilişsel Açıdan Değerlendirilmesi:……….127
9.6. Grupların Yürütücü İşlevler Açısından Değerlendirilmesi:………130
9.6.1. Stroop Testi Sonuçları………131.
9.6.2. WKET Sonuçları………133
9.7. Beyin Görüntüleme Sonuçları……….135
9.7.1. DTG Sonuçları………135
9.7.2. Resting State Fonksiyonel MRG Sonuçları………140
10. SONUÇLAR ...142
11. KISITLILIKLAR ...142
12. ÖZET ...143
KAYNAKLAR ...147
1 1. GİRİŞ
2012 yılında tahmini 19 milyon kullanıcı ile esrar dünyada en yaygın kullanılan yasadışı uyuşturucudur. Kafein, alkol ve nikotinden sonra erişkinler arasında 4. sıklıkta kullanılan psikoaktif maddedir. Son 30 yıl değerlendirildiğinde esrar maddesinin ilk deneme yaşının orta-geç ergenlik yaşlarına doğru kaydığı belirlenmiştir.
Sentetik Kannabinoidler de hem ülkemizde hem de dünyada giderek daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Esrar kullanan ergenlerin son dönemde sentetik kannabinoidleri de kullandıkları iki maddenin birlikte kullanımın yaygın olduğu bildirilmektedir. Esrarın ve sentetik kannabinoidlerin merkezi sinir sistemine nörotoksik etkileri olduğu bilinmektedir. PET ve fMRI ile yapılan birçok çalışmada, özellikle impulsif davranış inhibisyonu ve affekt dengelenmesinde etkin rol oynayan, anterior singulat korteks ve amigdalada değişiklikler gözlenmiştir (1).
Yoğun esrar kullananların özellikle mutlu, mutsuz ve üzgün yüz ifadeleri tanımada daha çok zamana ihtiyaç duydukları bildirilmektedir. DEHB olan bireylerin okul öncesi dönemde bile sosyal işlevsellik alanında sorunları olduğu görülmektedir. Ayrıca dizinde birçok araştırmada Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) ile psikoaktif madde kullanım bozukluğunun yüksek oranda eştanılı olduğu bildirilmiştir. (2)
Esrar kullanımının basit motor kardinasyondan karmaşık yürütücü işlevler olan plan yapma, organize olma, problem çözme, karar vermeden, hafıza, davranış ve duyguları kontrol etmeyi kapsyan bilişsel işlevleri olumsuz yönde etilemektedir. Bu hasarın şiddeti esrar kullanımının miktarı, sıklığı, başlama yaşı, esrar kullanımının süresi değişkenleri ile doğru orantılıdır (3). DEHB tanısı olan çocuklarda yapılan nöropsikolojik testlerde yürütücü işlevler olarak bilinen uyanıklık, motor yanıtın durdurulması, planlama, organizasyon, öğrenme ve sözel bilginin hatırlanması gibi işlevlerde bozulma olduğu bildirilmektedir (4).
Çalışmamızda 14-19 yaş arasında Esrar ve/veya Sentetik Kannabinoid Kullanım Bozukluğu (EB), Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) tanısı alan ergenleri sosyal biliş, yürütücü işlevler, dürtüsellik açısından karşılaştırılacaktır. Aynı zamanda grupların Difüzyon Tensör Görüntüleme yöntemi ile beyaz cevher bütünlüğü açısından; Resting State Fonksiyonel MR ile fonksiyonel açıdan karşılaştırılması planlanmaktadır.
2
1. GENEL BİLGİLER
2.1 Esrar kullanım bozukluğu
2.1.1 Esrar- genel bilgi, tarihçesi
Cannabis Sativa (Hint keneviri) bitkisinden elde edilen kannabis preparatları yaklaşık 8000 yıldır Çin, Hindistan ve Orta Doğu’da kullanılmaktadır. Kafein, alkol ve nikotinden sonra erişkinler arasında kullanım sıklığı açısından 4. sırada yer almaktadır (5).
2012 National Surveys on Drugs Use and Health (NSDUH, İlaç Kullanımı ve Sağlıkta Ulusal Araştırmalar) raporuna göre 12 yaş ve üzeri tahmini olarak 19 milyon kişi (%7) son bir ay içinde esrar kullanmıştır. Bu yaş grubunun 2,4 milyonu son bir yıl içinde kullanmaya başlamış, %57’si ise 18 yaşından önce esrar kullanmaya başlamıştır (5).
13Delta-9-tetrahidrokanabinol (THC) esrar maddesinin psikoaktif belirtilerinin esas sorumlusudur. Esrar, genellikle sigara şeklinde kullanılır. Sarılmış bir sigaranın içinde 0,5 ile 1 gr. arası esrar ve %15 ile %20 arası THC bulunmaktadır (5). Haşhaş içeren keklerin yenmesi bir diğer kullanım yoludur. Sigara gibi kullanıma benzer bir etki oluşması için ağız yolu ile kullanımda 2-3 kat daha fazla miktarda esrar alınmalıdır. Kova veya bong olarak anılan kullanım yönteminde su buharına karışan esrarin inhale edilir. Bir diğer kullanım şekli THC içeren kapsüllerin yutulması şeklindedir. Suda çözünmediği için enjekte edilerek kullanılamaz. THC ve diğer kannabinoidler, endojen kannabinoid sistemi üzerinden etki ederler. Kannabinoid reseptörü, bazal ganglionlar, hipokampus ve serebellumda en fazla, serebral kortekste ise görece olarak daha seyrek yoğunluktadır (5). Bu sistemde CB1 CB2 olmak üzere G proteini kenetli 2 reseptör sistemi mevcuttur. CB1 santral sinir sisteminde bulunur THC’nin temel bilişsel ve davranışsal etkilerinden sorumludur. CB2 immün sistemde bulunur ve inflamatuar yanıt oluşumundan sorumludur. CB1 reseptörleri beynin motor kontrol, hafıza, duygu durum, iştah, ağrı vb. işlevlerinin düzenlendiği bölgelerde bulunmaktadır (6).
3 2.1.2. Esrar-kullanımının epidemiyolojisi
Kenevir, son 30 yıldır ilk kullanımının artık orta-geç ergenlik yaşlarında meydana gelmesi ile gelişmiş toplumların çoğunda gençlik kültürünün ortak bir parçası haline gelmiştir (5). Avrupa bölgesinde 35 ülkede yapılan çalışmada yaşamı boyunca esrar veya marihuana kullanımı Çek Cumhuriyeti’nde %44, İsviçre’de %40 bulunmuştur. Bu sıklık Romanya’da %3, Türkiye’de %4’dür (7). İstanbul’da 2004 yılında 10. sınıf öğrencilerinde yapılan bir araştırmada yaşamı boyunca en az bir kez uçucu madde, esrar ve benzodiazepin kullanma durumu sırasıyla %5,9; %5,8 ve %3,7 olarak bulunmuştur (8). Bu çalışmada bulunan yaşamı boyunca herhangi bir madde kullanma oranı yurtdışı değerlerden oldukça düşük, yurtiçi değerlerle benzerdir. Bu çalışmada erkek öğrencilerde madde kullanma sıklığı (%4,55) kız öğrencilerdekine (%1,70) göre istatistiksel olarak anlamlı oranda yüksek bulunmuştur. Yapılan çalışmalarda cinsiyet açısından değerlendirildiğinde genellikle erkekler kızlara göre daha yüksek sıklıkta madde kullanmaktadır.
Yüncü ve arkadaşlarının 2006 yılında ergen bağımlılık merkezine başvuran 323 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada, tüm olguların %93,8’inin sigara dışı madde kullandığı saptanmıştır. Madde kullanım oranlarına bakıldığında sigaradan sonra sırasıyla %75,2 esrar, %53,8 inhalan, %43,6 ekstazi , %43,2 alkol, %31,4 benzodiazepin, %2,6 kokain, %1,7 hap, %0,3 opioid kullanımının olduğu belirlenmiştir. Sigara kullanımı dışlandığında olguların %86,9’ unun çoğul madde kullanıcısı oldukları görülmüştür. Araştırma yer alan olguların maddeyi ilk kullanma yaşları 13,7 ±2,16 olarak bulunmuştur.
Son yıllarda ülkemizde madde kullanım yaygınlığının arttığı söylenebilir. Yine de diğer ülkelerle karşılaştırıldığında, ülkemizde madde kullanım yaygınlığının daha düşük olduğu dikkati çekmektedir (7).
2.1.3. Esrarın Klinik Etkileri
Esrarın en önemli etkileri psikomotor yavaşlama, rüya hali oluşturma, ruhsal gevşeme, sedasyon, neşelenme ve nadir de olsa önüne geçilemeyen gülme krizi, ruhsal ketlemeyi kaldırma, zaman ve mekân algısını ve kısa süreli belleği bozma, dikkat gerektiren işlerin yapılmasını bozma ve analjezidir. Ortostatik hipotansiyona bağlı olarak baş dönmesi yapar. Kardiak hızı artırarak miyokardın oksijen tüketimini artırır. Konjonktiva damarlarını genişleterek göz kızarması yapar.
4 THC bu etkileri beyinde kendine özgü kanabinoid reseptörlerine bağlanarak oluştur. THC’nin terapötik penceresi oldukça geniştir ve aşırı doza bağlı ölüm çok nadir görülen bir durumdur. THC lipofilik bir maddedir ve karaciğerde önemli ölçüde metabolize edilir. Bu nedenle ağız yolundan alınan THC’nin biyoyararlanımı %4-12 arasında değişmektedir. Eliminasyon yarılanma ömrü 30 saat kadardır. Yağ dokusunda birikme özelliğine sahiptir. Karaciğerde aktif metaboliti olan 11-hidroksi-THC’ye ve bazı inaktif metabolitlere dönüşür. Metabolitleri idrarla ve kısmen safra ile atılır. Esrar ağız yoluyla veya sigara içinde inhalasyon yoluyla alınır. Ağız yoluyla alındığında etkisi 3-4 saatte belirgin hale gelirken, inhalasyon yoluyla etkisi hemen başlar.
2.1.3.1. Entoksikasyon
Kullanım sonrası entoksikasyon tablosu; öfori, çok konuşma, algı değişiklikleri, rahatlama, sosyallikte artma benzeri etkilerle karakterizedir. Bilişsel olarak dikkat ve kısa süreli bellekte bozulmaya yol açar. Motor koordinasyon, reaksiyon süresi ve psikomotor aktivitenin birçok alanında bozulmaya neden olarak kazalara neden olabilir. Yüksek dozda alınan esrar halüsinasyonlar, delüzyonlar, paranoid düşünce ve panik reaksiyonlarla karakterize bir psikotik tabloya neden olabilir. Genetik olarak psikotik bozukluğa yatkınlığı olan sağlıklı kontrollerin esrar kullanımı sonucunda pozitif psikotik bulgular ortaya çıkarması risk faktörü olarak tanımlanabilir. (9). Ayrıca Tekrarlayan esrar kullanımı psikoz riskini arttırabilir (10).
2.1.3.2. Yoksunluk ve Tolerans
Düzenli esrar kullanıldığında, esrarın birçok etkisine tolerans gelişir. Toleransın mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte kannabinoid reseptör değişiklikleri sorumlu tutulmaktadır. Yoksunluk döneminde en sık kaygı, iştah değişiklikleri, uykusuzluk ve depresif yakınmalar görülür. İki haftalık yüksek doz oral THC uygulaması sonrasında bırakmadan 6 saat sonra iç huzursuzluğu, 12 saat sonra irritabilite, uykusuzluk ve huzursuzluk ortaya çıkar. Bu bulgular THC dozuyla doğru orantılıdır. Bulgular 24 saate kadar devam eder, ilk 10 günde belirgin hale gelir; irritabilite fiziksel gerginlik yaklaşık bir ay devam edebilir
5 2.1.4 Sınıflandırma
DSM-5 e göre Esrar Kullanım Bozukluğu: (Köroğlu 2014)
Varsa belirtiniz:
A 12 aylık süre içinde, aşağıdakilerden en az ikisi ile kendini gösteren, klinik açıdan belirgin sıkıntıya ya da işlevsellikte düşmeye yol açan sorunlu bir kenevir kullanım örüntüsü:
1 Çoğu kez istendiğinden daha büyük ölçüde ya da daha uzun süreli olarak kenevir alınır.
2 Kenevir kullanmayı bırakmak ya da denetim altında tutmak için sürekli bir istek ya da bir sonuç vermeyen çabalar vardır. 3 Kenevir elde etmek, kenevir kullanmak ya da yarattığı etkilerden kurtulmak için gerekli etkinliklere çok zaman ayrılır.
4 Kenevir kullanmaya içinin gitmesi ya da kenevir kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme.
5 İşte, okulda ya da evdeki konumunun gereği olan başlıca yükümlülüklerini yerine getirememe ile sonuçlanan, yineleyici kenevir kullanımı
6 Kenevir etkilerinin neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürekli ya da yineleyici toplumsal ya da kişiler arası sorunlar olmasına karşı kenevir kullanımını sürdürme
7 Kenevir kullanımından ötürü önemli bir takım toplumsal, işle ilgili etkinliklerin ya da eğlenme, dinlenme etkinliklerinin bırakılması ya da azaltılması
8 Yineleyici bir biçimde tehlikeli olabilecek durumlarda kenevir kullanma
9 Büyük bir olasılıkla kenevirin neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürekli ya da yineleyici bedensel ya da ruhsal bir sorunu olduğu bilgisine karşın kenevir kullanımı sürdürülür.
10 Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, tolerans gelişmiş olması
a Entoksikasyonu ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artan ölçülerde kenevir kullanma gereksinimi b Aynı ölçüde kenevir kullanımının sürdürülesine karşın belirgin olarak daha az etkinin sağlanması.
11 Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, yoksunluk gelişmiş olması a Kenevire özgü yoksunluk sendromu
b Yoksunluk belirtilerinden kurtulmak ya da kaçınmak için kenevir ya da yakından ilişkili bir madde alınır.
Erken yatışma evresinde: Daha önce kenevir kullanım bozukluğu için tanı ölçütkeri tam karşılandıktan sonra, kenevir kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, “kenevir kullanmaya içinin gitmesi ya da kenevir kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme”), 12 aydan daha kısa süreli olmak üzere, en az 3 aydır
karşılanmamaktadır.
Sürekli yatışma ile giden: Daha önce kenevir kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, kenevir kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, “kenevir kullanmaya içinin gitmesi ya da kenevir kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme”), 12 aydan daha uzun bir süredir, hiçbir zaman karşılanmamıştır. Varsa belirtiniz:Denetimli çevrede: Kişi, kenevire ulaşmasının kısıtlandığı bir çevrede ise bu ek belirleyici kullanılır. O sıradaki ağırlığına göre kodlayınız
a Ağır olmayan: 2-3 belirtinin olması b Orta derecede: 4-5 belirtinin olması c Ağır: 6 ya da daha çok belirtinin olması
6 2.1.5. Etiyoloji:
Bağımlılığın nedeni olarak tek bir etkenden söz edebilmek çok güçtür. Birçok etken bir arada olabilir. Bağımlılık yaratan maddeler beyinde ödül merkezini hedef alırlar. Maddenin ödüllendirme etkisi doz artışı ve kullanım sıklığı ile doğru orantılıdır. Beyinde ödüllendirme yolağı mezolimbik dopamin yolağıdır. Uyuşturucu maddeler beyinde doğal olarak olandan daha hızlı ve ani dopamin artışına neden olurlar. Ve bu da daha fazla haz verir. Bu bölgelerde maddenin etkisi geçince yeniden madde arayışına girişilir. Yineleyici kullanımlardan sonucunda merkezi sinir sisteminde (MSS) bazı değişiklikler olur. Başlangıçta hoşa giden durumların yerini bilişsel işlevlerde azalma, motivasyonda azalma gibi hoşa gitmeyen durumlar alır. Sonrasında madde kullanımının sebebi hoşa giden durumlar değil bu hoşa gitmeyen durumlardan kaçınmaktır. Erken yaşlarda madde kullanımına başlanmasının çevresel etmenlerle geç yaşlarda madde kullanımına başlamanın ise genetik etmenlerle daha fazla ilişkili olduğu bildirilmiştir. Madde erişiminin kolay olduğu ve madde kullanmanın olumsuz algılanmadığı toplumlarda bağımlılık sorunu daha yaygındır. Diğer bir etmen ise bireysel etmenlerdir. Bunlar mizacı da içeren kişilik özellikleri ve biyolojik etmenlerdir. Bağımlılar genellikle yüksek oranda yenilik arayışında olan, daha düşük oranda zarardan kaçınan bireysel özelliklere sahip kişiler olarak tanımlanabilir. Yenilik arayışı özellikle daha küçük yaşlarda maddeye başlamanın belirleyicisidir. Ailesinde madde kullanım bozukluğu olan bireylerde madde kullanım oranının daha yüksek olduğu bilinmektedir. Ayrıca parçalanmış aile içinde olma da ergenlerin alkol madde kullanım bozukluğuna (AMKB) yakalanma risklerini arttırmaktadır. Çevresindeki akranların madde kullanması ergenlerde madde kullanım riskini de arttırmaktadır. Ergenler içmeyerek kazanacakları zayıflık etiketinden kurtulmak için ve ayıklığın sebep olacağı sosyallik eksikliğinden kaçınmak için de madde kullanımını sürdürürler. Madde bağımlılığının etyolojisindeki diğer bir faktör de genetik etmenlerdir. Ergenlikten erken yetişkinlik dönemine geçişle beraber çevresel etkenlerin rolü azalmakla beraber genetik etkenlerin rolü artmaktadır. Henüz hastalıktan sorumlu olan kesin genetik yapı henüz saptanmamıştır. Ancak yapılan ikiz çalışmalarında tek yumurta ikizlerinde çift yumurta ikizlerine göre eş hastalanma olasılığı daha yüksektir. (11,12).
2.1.6. Esrar Kullanım Bozukluğu ve Sosyal Kognisyon İlişkisi
13 Delta-9-tetrahidrokanabinol (THC) akut olarak empati artışına, ruhsal gevşemeye, sosyalleşmeye, öforiye (13) neden olurken, intoksikasyon başka insanların duygularının tanınmasını engelleyebilir (14). Esrarın emosyon tanıma üzerine yaptığı etki tam olarak
7 açıklanmamıştır. Prefrontal, hipokampal ve serebellar bölgeler CB1 (central cannabinoid) reseptörün yoğun olduğu bölgeler olup sosyal kognisyon açısından kritik alanlardır (15). Kognisyon yetersizliğinin esrar kullanımının sıklığına ve uzunluğuna bağlı olduğu düşünülmektedir. Uzun süreli esrar kullanımı nörotoksik etkiye bağlı olarak kalıcı defisitlere yol açmaktadır (16)
2.1.7. Esrar Kullanım Bozukluğu ve Yürütücü İşlevler İlişkisi:
Esrarın etken maddesi olan Delta-9-tetrahydrocannabinol (Δ9-THC) birincil olacak cannabinoid (CB1) reseptörleri üzerinden etki eder. CB1 reseptörleri beyinde öğrenme, bellek, dikkat, bilişsel işlevler ve motor kontrol gibi yürütücü işlevler üzerinde kritik bir role sahiptir (17) Esrarın yürütücü işlevler üzerindeki akut etkileri 70 lerde çalışılmaya başlanmıştır. Esrarın akut olarak öğrenme ve bellek üzerinde bozulmaya yol açtığı saptanmıştır (18). Akut esrar kullanımı ise genellikle planlama, karar vermeyi bozar. (19)
Bir çalışmada esrar, kokain kullanımı olan bireylerle kontrol grubu karşılaştırılmış esrar kullanımı olanlarda karar verme ve risk alma alanlarında ciddi bozulma saptanırken, kokain kullanımı olanlarla aralarında belirgin bir fark saptanamamıştır. (20).
Morrison ve arkadaşları 2009’da hafif esrar kullanıcılarına %2,5 thc esrar ve plasebo vererek karşılaştırmış ve dikkat alanında belirgin bozulma saptamışlardır.
Fernández-Serrano ve arkadaşlarının 2010 yılında yaptıkları bir çalışmada esrar kullanımı olan bireyler esrar kullanmayanlarla yürütücü işlevler açısından karşılaştırılmış ve her alanda bozulma saptanmıştır.
Esrar kullanımının ergenler üzerindeki nörokognitif etkileri yetişkinlerdeki kadar iyi tanımlanmamıştır. Yapılan çalışmaların çoğunda kronik esrar kullanımının ergenlerde dikkat, problem çözme, işleyen bellek, öğrenme gibi yürütücü işlev alanlarında bozulmalara yol açtığı saptanmıştır (21, 22).
Yürütücü işlevlerdeki disfonksiyon da madde bağımlılığının etyolojisinde yer alacak bir faktördür. Madde kullanım bozukluğu olgularında sıklıkla DEHB eştanısının olması bu konunun önemini arttırmaktadır (23). Bu çalışmamızda DEHB ve esrar kullanım bozukluğu olgularını yürütücü işlevler açısından incenlemesi amaçlanmıştır.
8 2.1.8. Esrar Kullanım Bozukluğu ve Beyin Görüntüleme Çalışmaları:
Ergenlik beynin yapısal ve fonksiyonel olarak hızlı bir değişimden geçtiği bir gelişimsel dönemdir. Nörogelişimsel olarak çabuk etkilenebilir bu dönemde erken başlangıç ve artan miktarlarda esrar kullanımı erişkin dönemde de devam eden etkilerle bağlantılıdır. Esrarın birincil olarak etki ettiği cannabinoid (CB1) reseptörleri, hippokampüs, frontal kortex, inferior temporal gyrus and occipito-temporal gyrus, amygdala, thalamus, cerebellum, and basal ganglia gibi alanlarda yoğun miktarlarda bulunmaktadır (17). Yapılan çalışmalarda Esrar bağımlı fonksiyonel ve nörobiyolojik değişikliklerin de beynin bu bölümlerinde olduğu gösterilmiştir. Esrar kullanıcılarında yapılan beyin görüntüleme çalışmalarında prefrontal, serebellar ve hipokampal bölgelerin morfolojisinin, kan akışının, işlevinin ve metabolizmasının değişkenliğe uğradığı gösterilmiştir (24).
Beyin ak cevheri sinir hücresi sinyal iletimini sağlayan aksonlardan oluşur. Aksonun en önemli özelliği yüksek oranda miyelin kılıfının olmasıdır. Miyelin büyük oranda yağ içerdiğinden dolayı beyaza yakın renktedir ve su moleküllerinin difüzyonuna engel teşkil eder. Difüzyon tensor görüntüleme (DTG) tekniğinde beyin içerisinde suyun difüzyonunun hangi yönlerde ne miktarda kısıtlandığı difüzyon ağırlıklı görüntülerden hesaplanır. Ak madde içerisindeki ölçümlerde suyun belli yönlerde daha çok kısıtlandığı görülür. Difüzyonun kısıtlanmasına neden olan yapıların bulunmadığı, su moleküllerinin her yönde yaklaşık eşit miktarda hareket ettiği dokular isotropik, difüzyonun kısıtlandığı dokular anisotropiktir. Mikroyapıları belli bir düzenle yerleşmiş olan dokularda difüzyon bir yönde diğer yönlere göre daha fazla olabilir. Buna anizotropik difüzyon denir. Miyelinli beyaz cevher lifleri boyunca difüzyon daha hızlıdır.
Difüzyon tensör manyetik rezonans görüntüleme yöntemi ile yapılan çalışmalarda uzun dönem esrar kullanıcılarında prefrontal korteks, parietal korteks fraksiyonel anizotropisinde düşme saptanmıştır. Bu bulgu beyaz cevher lif demetle bütünlüğünde bozulmaya işaret etmektedir. Aynı zamanda hipokampal forniks ve korpus kallosumun splenium bölgesinde aksonal lif bağlantısındaki bozulmalar da beyaz madde lif yörüngesinde mikroyapısal bozukluklara işaret etmektedir (25).
2013 yılında Yücel ve arkadaşlarının yaptığı bir meta-analiz çalışmasında madde kullanım bozukluğu tanısı alan ergenlerin difüzyon tensör görüntüleme yöntemi ile değerlendirildiği 10 çalışma taranmıştır. Bu çalışmaların dokuzunda fraksiyonel anizotropide düşme ve beş çalışmada da difüzyon değişiklikleri saptanmıştır. Ergenlerde yapılan çalışmalarda da yetişkinlerdeki bulgularla paralel olarak neokortikal asosiasyon yolaklarında, projeksiyon ve talamik yolaklarda mikroyapısal beyaz cevher anormalliklerine rastlanmıştır.
9 Yine Yücel ve arkadaşlarının 2010 yılında yaptıkları bir çalışmada 11 inhalan kullanımı olan ergen, 11 esrar kullanımı olan ergen ve 8 hiçbir madde kullanımı olmayan ergen karşılaştırılmış; madde kullanan grupta beyaz cevher anormallikleri saptanmıştır.
Bu çalışmalara paralel olarak Duncan ve arkadaşlarının 2012 de yaptıkları bir çalışmada 35 madde kullanım bozukluğu olan 14-19 yaş ergen, 20 madde kullanımı olmayan 14-19 yaş kontrol grubu ergen difüzyon tensör görüntüleme ile karşılarılmış; madde kullanım bozukluğu olan grupta prefrontal ve parietal bölgelerde beyaz cevherde organizasyon bozukluğu saptanmıştır. Yine aynı çalışmada gruplar bizim çalışmamızda olduğu gibi yürütücü işlevler açısından da karşılaştırılmış ve madde kullanan grupta belirgin yürütücü işlev disfonksiyonu saptanmıştır.
2015 yılında Mary P. Becker ve arkadaşları tarafından yürütülen bir çalışmada 23 ağır esrar kullanımı olan genç yetişkin 2 yıllık izlem çalışmasına alınmış, başta ve sonda çekilen difüzyon tensör görüntüleme yöntemi ile değerlendirilmiştir. Bu grup daha önce bir süre esrar kullanımı olan ancak daha sonra kullanımı kesmiş olan kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. Sonuç olarak sağ ve sol süperior longitidünal fasikülüsün central ve parietal bölümlerinde, sol süperior frontal girusun beyaz maddesinde, sol kortikospinal traktüste ve sağ anterior talamik radiationda fraksiyonel anizotropide azalma saptanmıştır.
2006 yılında yapılan bir meta analiz çalışmasında esrar kullanımına bağlı beyinin yapısal ve fonksiyonel değişimlerini inceleyen çalışmalar gözden geçirilmiş, sonuçta genellikle yapısal değişikliğe rastlanmamıştır. Düzenli kullanıcılarda frontal ve serebellar bölgelerde global resiprokal değişiklikler olduğu gözlenmiştir (24)
Başka bir çalışmada esrarın amigdalanın aktivitesini düşürdüğü primer görsel ve motor kortekse etki etmediği saptanmıştır (26)
Kronik esrar kullananlarda esrarın nöronal etkisini araştıran fMRI çalışmalarıda amigdalanın aktivasyonunun azaldığı gösterilmiştir (1, 26). 2012 de yapılan başka bir çalışmada esrar kullananlarda kontrol grubuna göre serebral kan akımında dört bölgede düşme saptanmış bunlar; sol superior and middle temporal gyrus, sol insula, sol ve sağ medial frontal girus ve sol supramarginal girus olarak saptanmıştır. Ayrıca bu çalışmada kullanıcıların sağ prekuneus bölgesinde kontrol grubuna göre kan akımı artmış olarak saptanmıştır (27).
2014 de yapılan bir metaanaliz çalışmasında manyetik rezonans spektroskopi çalışmaları incelenmiştir. Bu incelemenin sonucunda esrarın beyin metabolitlerinin seviyesini değiştirdiği, nöronal yaşayabilirliği düşüren potansiyel nörotoksik etkileri olabileceği ve kronik kullanıma bağlı inflamatuvar yanıtı arttırabileceği görülmüştür (28 ).
10 2016 da yapılan bir fMRI çalışmasında esrar kullanımı olan ve olmayan DEHB si olan genç yetişkinler karşılaştırılmış, Esrar kullanımı olmayan DEHB’ li hastaların frontopariyetal ve frontostriatal aktivitesi düşük saptanmış, esrar kullanımı olan hastaların ne response inhibisyonunda ne de fonksiyonel beyin aktivitesinde belirgin değişiklik saptanamamıştır. Aynı çalışmada esrar kullanımının esrar reseptörlerinin yoğun olduğu hippocampal and cerebellar activation ile ilişkili olduğu saptanmıştır (29)
2.1.9. Esrar Kullanım Bozukluğu ve Dürtüsellik İlişkisi:
Esrarın impulsivite üzerindeki uzun dönem etkisini araştırmak için araştırmaların çoğunda stroop ve Wisconsin kart eşleme testleri (WCST) kullanılmıştır. Stroop testinin kullanıldığı çalışmalarda esrar kullanımı ile kontrol grubu arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (30,31). Buna karşın WCST kullanılarak yapılan testlerde önemli değişiklikler saptanmıştır (30,32).
2.2. Sentetik Kannabinoidler:
2.2.1. Sentetik Kannabinoid Tarihçesi:
1980’lerde kannabinoid reseptörlerinin (CB1 ve CB2) keşfedilmesiyle mide bulantısını azaltma, ağrı kesme, iştah düzenleme gibi etkileri sebebiyle tedavi amacıyla kannabinoid reseptör agonistleri sentez edilmiştir (33). Sentetik kannabinoidler (SK) 1990'lı yıllarda laboratuvar ortamında tedavi amacıyla kullanılmak için sentezlenmiş ancak yan etkilerinin fazlalığı nedeniyle tıbbi kullanıma fazla girmemiş maddelerdir (33). 2004 yılında çeşitli Avrupa ülkelerinde “head shop” olarak bilinen marketlerde ve internette “Spice” adı verilen bitki karşımları içinde satışa çıkmıştır. 2008 yılından sonra bazı gazetelerde yasal esrar olarak adlandırılarak çeşitli haberler yapılmasından sonra kullanımı hızla artmıştır. Yine 2008 yılında “Spice” içinde bir sentetik kannabinoid türevi olan JWH-018 saptanmıştır (34). Sentetik kannabinoid agonistleri, kannabisin aktif bileşeni olan tetrahidrokannabinolün (THC) CB1 reseptörleri aracılığıyla beyinde yaptığı etkiyi taklit ederler (35). Bu maddeler ABD’de “K2”, Avrupa’da “Spice”, Avustralya'da “Kronik”, Türkiye’de ise “Bonzai” ya da “Jamaika” adlarıyla bilinmektedir (36).
SK’ler çoğunlukla toz halinde üretilip aseton ve metanol gibi çeşitli sıvıların içerisinde çözüldükten sonra bitkilerin üzerine püskürtülüp kurutularak satışa sunulmaktadır. Bu karışım çoğunlukla sigara gibi sarılarak inhalasyon yoluyla tüketilmektedir.
11 Karışımların heterojen yapısı SK kullanımı sonrası ortaya çıkacak klinik etkilerin karmaşık olmasına yol açar. SK reseptör agonistleri vücutta esrara kısmen benzer etkiler oluştursa da yapısal olarak esrarın etkin bileşiği olan THC’den farklıdır (37). Sentetik kannabinoidlerin akut etkileri arasında duygudurumda, algılamada ve bellekte değişiklikler sayılabilirken yan etkileri arasında kaygı, ajitasyon, disfori, panik, sempatomimetik aktivitede artış ve psikotik bulgular olduğu belirtilmektedir (38). İçinde bulundukları bitki karışımlarında psikoaktif özelliği olabilecek olan birçok başka madde de saptanmıştır. Ayrıca sempatomimetik etkilerden sorumlu olabilecek klenbuterol gibi β2 agonistler de bu karışımların içinde tespit edilmiştir (39). Aynı bitki karışımı içinde birden çok SK türevi olabildiği ve bu durumun analjezi ve hipotermi gibi etkiler açısından sinerjistik ya da additif etkiler yapabildiği belirtilmiştir (40).
Doğal esrar ile sentetik türevlerini karşılaştıran çalışmalarda sentetik kannabinoidlerin, doğal esrara göre daha hızlı etkili oldukları ve etkilerin pik yapma süresinin daha kısa olduğu gösterilmiştir. Hastalar işlevsellik açısından değerlendirildiğinde, SK kullanıcılarında işlevselliğin daha kötü olduğunu bildirilmiştir. Yine sentetik kannabinoidlerin daha çok olumsuz etkilerle ilişkili olduğu, paranoid bulguları daha fazla yaşattığı ifade edilmiştir. SK intoksikasyonunda ajitasyon, hipertansiyon, taşikardi, irrtiabilite, psikotik bulgular, konfüzyon, bulantı-kusma, panik benzeri bulgular ve epileptik nöbet gibi birçok bulgu bildirilmiştir (41)
2.2.2.1 Sentetik Kannabinoid Kullanımına Bağlı Gelişen Tolerans ve Yoksunluk
Sentetik Kannabinoid kullanımına özgü yoksunluk bulguları tanımlanmamıştır. Ancak uzun süreli kullanım sonrasında maddenin kesilmesi ile birlikte huzursuzluk, aşerme, kabuslar, baş ağrısı, aşırı terleme, bulantı ve tremor gözlenmiştir. SK’lerin yüksek potensleri, uzun yarı ömürleri ve tam agonist olmalarından dolayı kullanıcıların hızlı tolerans geliştirdikleri düşünülmüştür. Çoğu kullanıcı kısa sürede doz arttırdığını ifade etmektedir (42).
Acil servise başvuran 112 SK kullanan hastanın değerlendirildiği bir başka çalışmada 28 hastanın (%25) ani gelişen saldırganlık, anlamsız hareketler şikâyeti ile, 19 hastanın (%16.96) göğsünde sıkışma hissi ve nefes darlığı şikâyeti ile, 18 hastanın (%16.07) çarpıntı şikâyeti ile, 15 hastanın (%13.39) bayılma, bilinç bulanıklığı şikâyeti ile, 16 hastanın (%14.28) bulantı, kusma şikâyeti ile, 12 hastanın (%10.71) sersemlik, baş dönmesi şikâyeti ile, 4 hastanın (%3.57) ise çeşitli halüsinasyonlar görme şikâyeti ile getirildiği belirlenmiştir (43).
12 2.2.3. Sınıflama Sistemindeki Yeri:
DSM 5 ve ICD 10 gibi sınıflama sistemlerinde sentetik kannabinoidler şu an için ayrı bir kategori olarak tanımlanmamıştır. Bu nedenle şu an için sentetik kannabinoid kullanım bozukluğu “diğer madde kullanım bozuklukları” başlığı altında incelenebilir.
DSM 5’te diğer maddeler başlığı altında “diğer ya da bilinmeyen madde kullanım bozukluğu” ölçütleri belirtilmiştir. Sentetik kannabinodilerin oluşturduğu belirti ve bulgular bu kapsamda incelenebilir.
13 A
On iki aylık bir süre içinde, aşağıdakilerden en az ikisi ile kendisi gösteren, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da işlevsellikte düşmeye yol açan, sorunlu, alkol, kafein, kenevir, varsandıran (fensiklidin ve diğerleri) uçucu, opiyat, dinginleştirici, uyutucu ve kaygı giderici, uyarıcı ya da tütün kategorilerine sokulamayan, esriklik yapan (entoksikan) bir madde kullanım örüntüsü:
1
Çoğu kez, istendiğinden daha büyük ölçüde ya da daha uzun süreli olarak diğer (ya da bilinmeyen) bir madde alınır. 2 Diğer (ya da bilinmeyen) bir maddeyi kullanmayı bırakmak ya da denetim altında tutmak için sürekli bir istek ya da
bir sonuç vermeyen çabalar vardır.
3 Diğer (ya da bilinmeyen) bir maddeyi elde etmek, diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanmak ya da yarattığı etkilerden kurtulmak için gerekli etkinliklere çok zaman ayrılır.
4 Diğer (ya da bilinmeyen) bir maddeyi kullanmaya içinin gitmesi ya da diğer (ya da bilinmeyen) bir maddeyi kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme.
5 İşte, okulda ya da evdeki konumunun gereği olan başlıca yükümlülüklerini yerine getirememe ile sonuçlanan, yineleyici diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanımı.
6 Diğer (ya da bilinmeyen) bir maddenin etkilerinin neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürekli ya da yineleyici toplumsal ya da kişilerarası sorunlar olmasına karşın, diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanımını sürdürme. 7 Diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanımından ötürü önemli bir takım toplumsal, işle ilgili etkinliklerin ya da
eğlenme-dinlenme etkinliklerinin bırakılması ya da azaltılması. 8
Yineleyici bir biçimde, tehlikeli olabilecek durumlarda diğer (ya da bilinmeyen) bir maddeyi kullanma.
9 Büyük bir olasılıkla diğer (ya da bilinmeyen) bir maddenin neden olduğu ya da alevlendirdiği, sürekli ya da yineleyici bedensel ya da ruhsal bir sorunu olduğu bilgisine karşın diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanımı sürdürülür.
10
Aşağıdakilerden biriyle tanımlandığı üzere, dayanıklılık (tolerans) gelişmiş olması
a Esrikliği ya da istenen etkiyi sağlamak için belirgin olarak artan ölçülerde diğer (ya da bilinmeyen) bir maddeyi kullanma gereksinimi.
b Aynı ölçüde diğer (ya da bilinmeyen) bir madde kullanımının sürdürülmesine karşın belirgin olarak daha az etki sağlanması.
11 Aşağıdakilerden biri ile tanımlandığı üzere, yoksunluk gelişmiş olması: a Diğer (ya da bilinmeyen) bir maddeye özgü yoksunluk sendromu
b Yoksunluk belirtilerinden kurtulmak ya da kaçınmak için diğer (ya da bilinmeyen) bir madde (ya da yakından ilişkili bir madde) alınır.
Erken yatışma evresinde: Daha önce kenevir kullanım bozukluğu için tanı ölçütkeri tam karşılandıktan sonra, kenevir kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, “kenevir kullanmaya içinin gitmesi ya da kenevir kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme”), 12 aydan daha kısa süreli olmak üzere, en az 3 aydır
karşılanmamaktadır.
Sürekli yatışma ile giden: Daha önce kenevir kullanım bozukluğu için tanı ölçütleri tam karşılandıktan sonra, kenevir kullanım bozukluğunun hiçbir tanı ölçütü (A4 tanı ölçütü dışında, “kenevir kullanmaya içinin gitmesi ya da kenevir kullanmak için çok büyük bir istek duyma ya da kendini zorlanmış hissetme”), 12 aydan daha uzun bir süredir, hiçbir zaman karşılanmamıştır. Varsa belirtiniz: Erken yatışma evresinde ; Sürekli yatışma ile giden; Denetimli çevrede O sıradaki ağırlığına göre kodlayınız
305.90 (F19.10) Ağır olmayan: 2-3 belirtinin olması 304.90 (F19.20) Orta derecede: 4-5 belirtinin olması 304.90 (F19.20) Ağır: 6 ya da daha çok belirtinin olması
2.2.4. Epidemiyoloji:
Amerikan gençliği arasında madde kötüye kullanımı prevalansını saptamak için Michigan Üniversitesi tarafından yürütülen “Monitoring the Future” çalışmasında 8., 10. ve 12. sınıflardaki
14 30.000 öğrenci incelenmiştir. 2012-2014 yılları arasında SK kullanımının yıllık prevalansının 12. sınıftakiler için erkeklerde %10,3, kızlarda %6,4, 8. sınıftakiler için %4,4, 10. sınıftakiler için erkeklerde %1, kızlarda %0,4 olduğu bildirilirken, bu hızların, kullanımı azaltmak için hükümetin ve eyaletlerin gösterdikleri çabaya rağmen, yüksek kaldığı belirtilmiştir. Alkol ve sigara haricinde SK’lerin 10, ve 12. sınıftakiler arasında esrardan sonra 2., 8. sınıftakiler arasında esrar ve inhalerlerden sonra 3. sırada en sık kullanılan madde olduğu saptanmıştır (44)
2016 yılında yayınlanan bir kohort çalışmasında 13-19 yaş arasındaki 54,865 ergen SK kullanım oranı açısından 2011-2015 tarihleri arasında izlenmiş, 2011 yılında %11,86 olan kullanım oranının 2015 yılında %4,75’ e düştüğü saptanmıştır. (45) Genel toplumda sentetik kannabinoid kullanım prevelansı %0,2- 4 arasında değişmektedir. Kullanım oranı geç ergenlik ve erken erişkinlikte pik yapmaktadır. Kullanıcılar genellikle erkeklerden oluşmaktadır. En yaygın başlama sebebi merak olarak saptanmıştır. Hastaların öykülerinde çoğunlukla öncesinde başka maddeleerin kullanımı olduğu saptanmıştır.( 46)
14.966 katılımcının tarandığı bir çalışmada sentetik kannabiniod kullanma oranı %17 olarak bulunurken, bu kullanıcıların neredeyse tamamı (%99) öncesinde doğal kannabis kullandıklarını ifade etmişlerdir (37)
Sentetik kannabinoid olarak adlandırılan maddeler ülkemizde ilk olarak 2010 yılı ortalarına doğru görülmeye başlanmıştır. Ancak yaptığımız araştırmalarda Türkiye’ de sentetik kannabinoid kullanım prevalansının araştırıldığı bir çalışmaya rastlanmamıştır.
2.2.5. Sentetik Kannabinoid Kullanımı ve Beyin Görüntüleme
Yaptığımız literatür taramasında sentetik Kannabinoid bağımlılarında yapılmış iki tane beyin görüntüleme çalışmasına rastlanmıştır. 2015’te Nurmedov ve arkadaşlarının yaptığı Voxel bazlı yapısal beyin görüntüleme çalışmasında 20 sentetik Kannabinoid bağımlısı ile 20 kontrol karşılaştırılmış, talamus ve cerebellumda gri madde volümünde belirgin düşme saptanmıştır. Zorlu ve arkadaşlarının 2016 da yaptıkları bir çalışmada 22 SK kullanan olgu ile 18 kontrol DTI ile değerlendirilmiştir. Analizler sonucunda iki grupta fraksiyonel anizotropi ve radyal difüzivite değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Sol anterior talamik radyasyon, sol inferior fronto-oksipital fasikul (frontal kısmı), korpus kallosum (splenium-gövde-dirsek
15 kısımları) bölgeleri, Sağ inferior longitidunal fasikul, sağ inferior fronto-oksipital fasikul (oksipital kısmı) ve korpus kallosum (splenium bölgesi) bölgelerinde aksiyel difüzivite değerleri hasta grubunda kontrol grubuna göre yüksek saptanmıştır.
2.3. DEHB
2.3.1. DEHB- genel bilgi, tarihçesi
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), okul öncesinde başlayıp erişkinlikte de devam edebilen, aşırı hareketlilik, kısa dikkat süresi ve dürtüsellikle karakterize bir bozukluktur. Çocuk ve gençlerde görülen en yaygın psikiyatrik hastalıklardan biridir. Dünya çapında okul çocuklarının %3,5’ ini etkilediği tahmin edilmektedir (47). Bu bozuklukta akademik, ailesel, bilişsel, sosyal işlevsellik ve mesleki işlevler gibi günlük hayatın çeşitli alanlarında bozukluklar görülmektedir. Sosyal işlevsellikteki bozulmalar, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan çocukların hem kısa hem de uzun vadedeki gidişlerinde kritik öneme sahiptir (48). Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu olan çocuklar genellikle yaşıtları tarafından dışlanır, akranları ve yetişkinlerle çatışmalar yaşarlar (48).
DEHB ilk olarak 1902 yılında George Still tarafından tanımlanmıştır. George Still aşırı hareketliliği, dikkat ve öğrenme güçlükleri olan ve davranım sorunları gösteren çocuklarda bu bozukluğu “ahlaki kontrolün ileri düzeyde yetersizliği” olarak tanımlamıştır. 1947 yılında aşırı hareketlilik, impulsivite, bilişsel yetersizlikleri olan çocuklarda bu hastalık “minimal beyin zedelenmesi sendromu” olarak adlandırılmıştır. İlk olarak 1968 yılında DSM-II’de “hiperkinetik sendrom” olarak tanımlanmıştır. DSM-III’de “dikkat eksikliği bozukluğu” terimi kullanılmış ve bozukluk hiperaktivitesi olan ve olmayan diye iki gruba ayrılmıştır. 1987’de DSM-III-R’de “dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu” terimi kullanılmaya başlanmıştır. DEHB DSM-IV’de ve “dikkat eksikliği ve yıkıcı davranış bozuklukları” genel başlığı altında verilmiştir.
2.3.2 DEHB- Epidemiyoloji
DEHB dünya genelinde çocukların %5-12’sini etkilemektedir (49). Yakın zamanda yapılan bir meta analiz çalışmasına göre tüm dünyada çocuk ve ergenlerde DEHB prevalansı ortalama %3,4 olarak bulunmuştur (50). Ülkemizde DSM-IV-TR tanı ölçütlerine dayanılarak yapılan bir çalışmada bozulma kriteri eklenmeden DEHB prevalansı %21,8, bu belirtileri farklı iki ortamda saptanması durumunda DEHB prevalansı ise %12,7 olarak saptanmıştır (51).DEHB’nin kız
16 çocuklarda daha sık görüldüğü bilinmektedir. Toplum örnekleminde kız:erkek oranı 3:1 iken klinik örneklemde bu oran 8-9:1 oranındadır (52).
2.3.3. Etyopatogenez:
DEHB’nin etyolojisini ortaya çıkarmaya yönelik çok sayıda hipotez ortaya atılmakta ve bu konu ile ilgili pek çok çalışma yapılmasına rağmen DEHB’nin etyolojisi henüz tam olarak ortaya konulamamıştır. Ancak genetik ve çevresel faktörlerin ortak etkisiyle ortaya çıktığı yaygın olarak kabul görmektedir.
2.3.3.1 Genetik Faktörler
DEHB’nin etyolojisinde genetik faktörler çok temel bir role sahiptir. Yapılan ikiz ve aile çalışmaları bu genetik geçişin varlığını desteklemektedir. Gün geçtikçe de DEHB’nin genetik etyolojisini aydınlatmaya yönelik çalışmaların sayısı artmaktadır. Bu konuda yapılan ikiz çalışmaları genetik geçişin %76 civarında etkili olduğunu bildirmektedir (53). Moleküler genetik çalışmalar ise dopaminerjik ve noradrenerjik sistem üzerine odaklanmıştır. DEHB’nin genetik yapısı ile ilgili 8 gen tanımlanmıştır. DRD4, DRD5, Dopamin transporter 1 (DAT1), Dopamin beta hidroksilase enzim (DBH), seratonin transporter enzim (5-HTT), serotonerjik reseptör (HTR1B) ve synaptosom ile ilişkili protein 25 KDA (WW-25) DEHB ile istatistiksel olarak anlamlı olarak bağlantılı bulunmuştur (53).
2.3.3.2 Nörobiyolojik Faktörler
DEHB’nin kompleks nörobiyolojik mekanizmasını açıklayacak tek bir nörotransmitter tanımlanmamakla birlikte, temel olarak Dopaminerjik sistem işlev bozukluğu olduğu öne sürülmektedir. Sorumlu tutulan diğer nörobiyolojik sistemin de nöradrenerjik sistem olmasından dolayı DEHB’nin katekolaminerjik işlev bozukluğu olduğu ileri sürülmüştür. Özellikle DEHB tedavisinde kullanılan metilfenidatın presinaptik nörona dopamin ve norepinefrin geri alımını inhibe ettiği, atomoksetinin de prefrontal kortekste dopamin artışı yanı sıra norepinefrin taşıyıcını bloke ederek, prefrontal kortekste dopamin ve norepinefrin yoğunluğunda artışa neden olduğu bilinmektedir (54). DEHB tedavisinde kullanılan ilaçların bu etki mekanizmaları da göz önünde bulundurulduğunda dopaminerjik ve adrenerjik sistemlerin etkili olduğu yönündeki görüşler desteklenmektedir.
17 2.3.3.3 Nöroanatomik Faktörler
Bu alanda yapılan çalışmaların sonucunda DEHB’lilerin beyin hacimlerinin sağlıklı kontrollere oranla daha küçük olduğu ve bu hacim azlığının daha çok yürütücü işlevlerle ilgili bölümlerde olduğu saptanmıştır (55). Bu araştırmalar sonucunda en belirgin yapısal değişiklikler serebellum, nükleus kaudatus ve toplam serebral hacimde azalma olmuştur (56). DEHB’li bireylerin toplam beyin hacimlerinin yaklaşık %3 daha az olduğu ve hacim azlığının yaşamın erken dönemlerinde ortaya çıktığı, ilerleyici seyir göstermediği, stimülan tedavi ile ilişkili olmadığı gözlenmiştir. Bu hacim küçüklüğünün pubertede de devam ettiği ve olgunlaşarak yaşıtlarını yakalamanın söz konusu olmadığı bildirilmiştir (56).
Yapılan fonksiyonel beyin görüntüleme çalışmaları ile de prefrontal korteks ve sol kaudat nükleusu da içerecek şekilde striatumda kan akımı ve metabolik aktivitenin azaldığı gösterilmiştir (57,58). Metilfenidat tedavisi sonucunda prefrontal kortekste bölgesel kan akımının normale döndüğü bildirilmiştir (59).
Yapılan bir metaanaliz çalışmasında ilaç kullanmayan DEHB olgularında dorsolateral prefrontal korteks aktivasyonunda azalma olduğu ancak uzun süre psikostimülan ilaç kullanlarda kontrole kıyasla prefrontal aktivasyonun normal olduğu saptanmıştır (60).
2.3.3.4 Çevresel Faktörler
Birçok çevresel risk faktörü DEHB ile bağlantılı bulunmuştur. Bunlardan bazıları ileri anne yaşı, düşük anne eğitimi, ebeveynlerde sigara, alkol kullanımı, hamilelikte enfeksiyon, annede kaygı, stres, düşük doğum ağırlığı, doğum komplikasyonları, erken duygusal yoksunluklar, hamilelikte sigaraya maruz kalma, parçalanmış aile, anne depresyonu, hamilelikte düşük folik asit düzeyi olarak sayılabilir.(55)
2.3.4. Tanı:
DSM 5 tanı kriterlerine göre DEHB:
A. Aşağıdakilerden (1) ve/ya da (2)ile belirti, işlevselliği ya da gelişimi bozan, süregiden bir dikkatsizlik ve/ya da aşırı hareketlilik-dürtüsellik örüntüsü:
1. Dikkatsizlik: Gelişimsel düzeye göre uygun olmayan ve toplumsal ve okulla/işle ilgili etkinlikleri doğrudan olumsuz etkileyen, aşağıdaki altı (ya da daha çok) belirti en az altı aydır sürmektedir:
Not: Belirtiler, yalnızca, karşıt olmanın, karşı gelmenin, düşmancıl tutumun ya da verilen görevleri ya da yönergeleri anlayamamanın bir dışavurumu değildir. Yaşı ileri gençlerde ve erişkinlerde (17 yaşındave daha büyük olanlarda) en az beş belirti olması gerekmektedir.
