T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ACİL TIP ANABİLİM DALI
HYPERICUM PERFORATUM’UN DENEYSEL
ÖZOFAGUS VE MİDE ALKALİ KOROZİV YANIKLARINDA
AKUT EVREDE 1.VE 3. GÜNDE İYİLEŞTİRİCİ ETKİLERİNİN
ARAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Dr. Mehmet OFLAZ
İZMİR 2014
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ACİL TIP ANABİLİM DALI
HYPERICUM PERFORATUM’UN DENEYSEL
ÖZOFAGUS VE MİDE ALKALİ KOROZİV YANIKLARINDA AKUT EVREDE 1.VE 3.GÜNDE İYİLEŞTİRİCİ ETKİLERİNİN
ARAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ Dr. Mehmet OFLAZ
TEZ DANIŞMANI Doç.Dr. G.Selahattin KIYAN
ARAŞTIRMACILAR Doç.Dr. Yiğit UYANIKGİL Doç.Dr. E.Öykü Çetin UYANIKGİL
Uzm. Biyo. Fatih KARABEY Uzm. Dr. Türker ÇAVUŞOĞLU
Uzm. Biyo. Burak GÖKÇE
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırma Projeleri Fonu tarafından 2014-TIP-026 no’lu proje olarak desteklenmiştir
İZMİR 2014
i
TEŞEKKÜR
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilimdalı’nda geçirdiğim uzmanlık eğitimi süresi boyunca medikal ve sosyal konularda engin bilgi ve tecrübelerini büyük bir sabırla ve özveriyle paylaşan, beraber çalışmaktan onur ve zevk duyduğum değerli hocalarımdan anabilimdalı başkanımız sayın Doç. Dr. Murat ERSEL’e, tez danışmanım sayın Doç. Dr. G. Selahattin Kıyan’a, sayın Yrd. Doç. Dr. Funda Karbek AKARCA’ya, hoşgörü ve desteklerini günün her saatinde esirgemeyen klinik uzman doktorlarımız sayın Dr. İlhan UZ, Dr. Yusuf Ali ALTUNCI, Dr. Enver ÖZÇETE’ye, tez çalışmasının hazırlanması sürecinde her türlü desteğini esirgemeyen ve sabırla vakit ayıran sayın Doç. Dr. Yiğit UYANIKGİL’e, tez çalışmasında beraber çalıştığım sayın Doç. Dr. Emel Öykü Çetin UYANIKGİL, Uzman Biyolog Fatih KARABEY, Uzm. Dr. Türker ÇAVUŞOĞLU, Uzman Biyolog Burak GÖKÇE’ye, asistanlık süresi boyunca beraber çalışmaktan zevk aldığım ve onur duyduğum asistan hekim arkadaşlarıma, hemşire ve personel tüm çalışma arkadaşlarıma, bütün eğitim hayatım boyunca her türlü desteğini gördüğüm, kendilerinden güç aldığım değerli aileme, tez süresince büyük bir sabırla bana destek olan sevgili eşime şükranlarımı sunarım.
Dr.Mehmet Oflaz
Tez projemize verdikleri maddi destek nedeniyle
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Bilimsel Araştırma Projeleri Komisyonu’na teşekkürlerimizi sunarız.
ii
İ
ÇİNDEKİLER
ŞEKİLLER ... vii TABLOLAR ... viii KISALTMALAR ... ix ÖZET ... x ABSTRACT ... xiiiETİK KURUL ONAYI ... xv
1.GİRİŞ VE AMAÇ ... 1 2.GENEL BİLGİLER ... 3 2.1 Özofagus Embriyolojisi ... 3 2.2 Özofagus Histolojisi ... 3 2.2.1. Mukoza ... 3 2.2.2. Submukoza ... 3 2.2.3. Muskularis Mukoza ... 4 2.2.4. Adventisya ... 4 2.3 Özofagus Anatomisi ... 5
2.3.1 Pars Cervicalis colli ... 5
2.3.2 Pars Thoracica ... 5
2.3.3 Pars Abdominalis ... 5
2.3.4 Özofagusun Anatomik Darlıkları ... 6
2.3.5 Özofagus Sfinkterleri ... 7
2.3.6 Özofagusun Damar ve Sinirleri ... 7
2.4 Mide Embriyolojisi ... 7 2.5 Mide Histolojisi ... 8 2.5.1. Mukoza ... 9 2.5.2. Submukoza ... 9 2.5.3. Muskularis eksterna ... 9 2.5.4. Seroza ... 10
iii
2.6.1. Kardiya ... 10
2.6.2. Fundus ve Korpus ... 10
2.6.2.1 Kök Hücreler ... 11
2.6.2.2. Müköz Boyun Hücreleri ... 11
2.6.2.3. Pariyetal (Okzintik) Hücreler ... 11
2.6.2.4. Esas (Zimojen) Hücreler ... 11
2.6.2.5. Enteroendokrin Hücreler ... 12 2.6.3 Pilor ... 12 2.7 Mide Anatomisi ... 12 2.7.1 Midenin Bölümleri ... 13 2.7.1.1 Pars Cardiaca ... 13 2.7.1.2 Fundus Gastricus ... 13 2.7.1.3 Corpus Gastricum ... 14 2.7.1.4 Pars Pylorica ... 14 2.7.1.5 Pylorus ... 14
2.7.2 Midenin Damar ve Sinirleri ... 14
2.8 Koroziv Yanıklar ... 14
2.8.1 Patofizyoloji-Epidemiyoloji ... 14
2.8.2 Koroziv Maddeler ... 16
2.8.3 Koroziv Madde Yaralanmasının Evreleri ... 19
2.8.3.1 Akut Dönem (1-3 gün) ... 19 2.8.3.2 Subakut Dönem (4-15 gün) ... 19 2.8.3.3 Skatrizasyon Dönemi (15-28 gün) ... 19 2.8.4 Klinik Bulgular ... 20 2.8.5 Tanı ... 20 2.8.6 Tedavi ... 21
2.8.7 Koroziv Yanığın Komplikasyonları ... 23
2.9 Halk Sağlığı Perspektifi ... 23
iv
2.11 Serbest Oksijen Radikalleri ... 27
2.12 Oksidatif Stres Belirteçleri ... 29
2.12.1 Malondialdehit ... 29
2.12.2 Superoksit Dismutaz ... 30
2.12.3 Katalaz... 30
2.12.4 Glutatyon Peroksidaz ... 30
3. MATERYAL- METOD ... 32
3.1 Deneysel Gereç Ve Yöntem ... 32
3.1.1 Deneysel Malzemeler ... 32
3.1.2 Kullanılan İlaçlar ... 33
3.1.2.1 Ketamin ... 33
3.1.2.2 Ksilazin ... 33
3.1.2.3 Parasetamol ... 33
3.1.3 Hypericum Perforatum Ekstraksiyon ve Analiz Yöntemi ... 34
3.1.3.1 Ekstraksiyon ... 34
3.1.3.2 Analiz ... 34
3.1.3.3 Enjeksiyon Öncesi Ekstrenin Hazırlanması ... 35
3.1.3.4 H.Perforatum İçeren Oral Formulasyonun Hazırlanması ... 36
3.1.3.5 H.Perforatum İçermeyen Çözelti Hazırlanması ... 37
3.1.4 Deneklerin Gruplandırılması ve Deneysel Yöntem ... 37
3.1.4.1 Deneklerin Gruplandırılması... 37
3.1.4.2 Deneysel Yöntem ... 38
3.2 Histopatolojik Yöntem ... 40
3.2.1 Özofagus Histopatolojik Skorlaması... 41
3.2.1.1 Özofagus Stenoz İndeksi ... 43
3.2.2 Mide Histopatolojik Skorlaması ... 44
3.3 Mikroskopik Gereç Ve Yöntem ... 44
3.3.1 Mallory Azan Boyama ... 44
v 3.4.1 Malondialdehit Ölçümü ... 45 3.4.2 Süperoksit Dismutaz Ölçümü ... 45 3.4.3 Katalaz Ölçümü ... 46 3.4.4 Glutatyon Peroksidaz Ölçümü ... 46 3.5 İstatistiksel Yöntem ... 46 4-BULGULAR ... 48 4.1 Histopatolojik Bulgular ... 48
4.1.1 Özofagus Histopatolojik Bulguları ... 48
4.1.1.1 Grup 1: Kontrol grubu ... 48
4.1.1.2 Grup 2: Alkali yanık ve serum fizyolojik tedavisi uygulanan grup .... 48
4.1.1.3 Grup 3: Alkali yanık ve 1. gün H.perforatum oral formulasyonu tedavi grubu ... 48
4.1.1.4 Grup 4: Alkali yanık ve 3. gün H.perforatum oral formulasyonu tedavi grubu ... 49
4.1.1.5 Grup 5: Alkali yanık ve 1.gün taşıyıcı çözelti uygulanan grup ... 49
4.1.1.6 Grup 6: Alkali yanık ve 3.gün taşıyıcı çözelti uygulanan grup ... 49
4.1.2 Mide Korpus Histopatolojik Bulguları... 50
4.1.2.1 Grup 1. Kontrol grubu ... 50
4.1.2.2 Grup 2: Alkali yanık ve serum fizyolojik tedavisi uygulanan grup .... 51
4.1.2.3 Grup 3: Alkali yanık ve 1.gün H.Perforatum oral formulasyonu tedavi grubu ... 51
4.1.2.4 Grup 4: Alkali yanık ve 3.gün H.perforatum oral formulasyonu tedavi grubu ... 51
4.1.2.5 Grup 5: Alkali yanık ve 1.gün taşıyıcı çözelti uygulanan grup ... 51
4.1.2.6 Grup 6: Alkali yanık ve 3.gün taşıyıcı çözelti uygulanan grup ... 52
4.2 Özofagus Histopatolojik Bulgularının İstatistiksel Analizi ... 53
4.2.1 Submukozal Kollajen Birikimi ... 54
4.2.2 Muskularis Mukoza Hasarı ... 54
4.2.3 Tunika Muskularis Hasarı ve Kollajen Birikimi ... 55
4.3 Özofagus Stenoz İndeksi ve Epitel Kalınlığı İstatistiksel Analizi ... 56
vi
4.3.2 Özofagus Epitel Kalınlığı ... 58
4.4 Mide Histopatolojik Bulgularının İstatistiksel Analizi ... 60
4.4.1 Mukozal Polimorfolökosit İnfiltrasyonu ... 61
4.4.2 Mukozal ödem ... 62
4.4.3 Gastrik bez dilatasyonu ... 63
4.4.4 Submukozal polimorfolökosit infiltrasyonu ... 63
4.5 Enzimlerin İstatistiksel Analizi ... 65
5.TARTIŞMA ... 69
6. SONUÇLAR ... 75
vii
Ş
EKİLLER
Şekil 1: Özofagus katmanları ve histolojik yapısının görünümü ... 4
Şekil 2: Özofagusun anatomik bölümlerinin görünümü ... 6
Şekil 3: Midenin histolojik kesiti görünümü ... 8
Şekil 4: Gastrik bezin histolojik görünümü ... 10
Şekil 5: Midenin anatomik bölümlerinin görünümü ... 13
Şekil 6: Hiperisin ve psödohiperisinin moleküler görünümü ... 25
Şekil 7: Hypericum Perforatum (Sarı Kantaron)’un görünümü ... 26
Şekil 8: MDA üretimi ve metabolizmasının şematik görünümü. ... 29
Şekil 9: Superoksitin, superoksit dismutaz ile tepkimesinin şematik görünümü ... 30
Şekil 10: Katalaz enzim reaksiyonu şematik görünümü ... 30
Şekil 11: Hiperisin kromatogramı (590 nm) ... 36
Şekil 12: Psödohiperisin kromatogramı (590 nm) ... 36
Şekil 13: Hiperforin kromatogramı (270 nm) ... 36
Şekil 14: Kobay hayvanlarının gruplandırılmış görüntüsü ... 37
Şekil 15: %10 NaOH ile koroziv yanık oluşturulması ve Hypericum Perforatum ekstresinin verilmesinin görünümü ... 39
Şekil 16: Deneklerin diseksiyon aşaması görünümleri ... 40
Şekil 17: Diseksiyon sonrası özofagus ve mide makroskopik görünümü... 40
Şekil 18: Histolojik inceleme için örneklerin hazırlanmasının görünümü ... 41
Şekil 19: Özofagus epitel kalınlığı ölçümü ... 42
Şekil 20: Özofagus stenoz indeksi hesaplama formülü ... 43
Şekil 21: Stenoz indeksi hesaplanma yöntemi ekran görünümü ... 43
Şekil 22: Deney gruplarının özofagus dokusu histopatolojik görünümleri ... 50
viii
TABLOLAR
Tablo 1: Sık karşılaşılan koroziv maddeler ... 17
Tablo 2: Koroziv hasarın derecelendirilmesi için endoskopik skorlama kriterleri ve prognoz ... 21
Tablo 3: HPLC analiz metodu ... 35
Tablo 4: Hypericum Perforatum ekstresinin kimyasal içeriği ... 35
Tablo 5: Deney grupları ... 38
Tablo 6: Histopatolojik skorlama kriterleri ... 42
Tablo 7: Özofagus histopatolojik bulgularının gruplara göre dağılımı ... 53
Tablo 8: Özofagus histopatolojik bulgularına göre grupların karşılaştırması ... 56
Tablo 9: Özofagus stenoz indeksi değerlerinin gruplara göre dağılımı ... 57
Tablo10: Özofagus stenoz indeksi değerlerinin gruplara göre karşılaştırması ... 58
Tablo 11: Özofagus epitel kalınlığı ölçümlerinin gruplara göre dağılımı ... 59
Tablo 12: Özofagus epitel kalınlığı ölçümlerinin gruplara göre karşılaştırması ... 60
Tablo 13: Mide histopatolojik bulgularının gruplara göre dağılımı ... 61
Tablo 14: Mide histopatolojik inceleme bulgularının gruplara göre karşılaştırması ... 64
Tablo 15: Deney gruplarında oksidatif enzim değerlerinin gruplara göre dağılımı ... 65
Tablo 16: Deney gruplarının malondialdehit değerleri açısından karşılaştırması ... 66
Tablo 17: Deney gruplarının süperoksit dismutaz değerleri açısından karşılaştırması ... 67
Tablo 18: Deney gruplarının katalaz değerleri açısından karşılaştırması ... 67
ix
KISALTMALAR
°C: Celcius cm: Santimetre CO: Karbonmonoksit CO2: KarbondioksitH&E: Hematoksilen-Eozin Boyama HPLC: Yüksek basınç sıvı kromatografisi Hy: Hyperisin Kg: Kilogram NS: Normal Salin SF: Serum Fizyolojik
USA: Amerika Birleşik Devletleri ATP: Adenozin trifosfat
NO: Nitrik oksit PAS: Peryodik asit shift K-ATPaz: Potasyum adenozin trifosfataz
NaOH: Sodyum Hidroksit OH- : Hidroksil İyonu H+: Hidrojen iyonu F: French
SOD: Süperoksit Dismutaz CAT: Katalaz
GPX: Glutatyon Peroksidaz MDA: Malondialdehyde PBS: Fosfat tampon solüsyonu
KOH: Potasyum Hidroksit Ba(OH)2: Baryum Hidroksit Ca(OH)2: Kalsiyum Hidroksit NH3: Amonyak
NH2-OH: Hidroksilamin H2SO4 : Sülfirik asit HCl: Hidrojen klorür
FGF: Fibroblast Büyüme Faktörü TGF– β: Transforme Edici Büyüme Faktörü
EGF: Epitelyal Büyüme Faktörü PDGF: Trombosit Büyüme Faktörü IFN–γ: interferon γ
H2O2: Hidrojen Peroksit ONOO- : Peroksinitriti NADPH: Nikotinamid Adenin Dinükleotid Fosfat
OH- : Hidroksil radikali NO- : Nitrik Oksit Radikal O2– : Süperoksit Radikal TBA: Tiyobarbutirik Asit GSH: Glutatyon
DNA: Deoksiribonükleik asit Sİ: Stenoz indeksi
x
ÖZET
Hypericum Perforatum’un Deneysel Özofagus Ve Mide Alkali Koroziv Yanıklarında Akut Evrede 1.ve 3. Günde İyileştirici Etkilerinin Araştırılması
Dr. Mehmet Oflaz
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D, Bornova/ İzmir Tez Danışmanı: Doç. Dr. G.Selahattin KIYAN
AMAÇ:
Özofagus ve midenin alkali maddeler ile koroziv yanıklarının akut evresi olan ilk üç günde yeni bir tedavi yöntemi olarak Hypericum Perforatum (Sarı Kantaron)’un yanık üzerinde iyileştirici etkilerinin araştırılması amaçlandı.
YÖNTEM:
Çalışmada 42 adet Wistar Albino türünde 200-300 gr. aralığında sıçan 6 gruba ayrıldı. Birinci gruba (kontrol grubu) herhangi bir uygulama yapılmadı. İkinci gruba %10 NaOH ile feeding sonda yoluyla koroziv yanık oluşturulmasının ardından sadece serum fizyolojik verildi. Birinci gün sonunda diseksiyon uygulandı. Üçüncü gruba %10 NaOH ile oluşturulan koroziv yanık sonrası 50mg/kg Hypericum Perforatum tedavisi verilip birinci gün sonunda diseksiyon uygulandı. Dördüncü gruba koroziv yanık sonrası üç gün boyunca 50mg/kg H. Perforatum verildi, üçüncü gün sonunda diseksiyon uygulandı. Beşinci gruba koroziv yanık sonrası H. Perforatum içermeyen çözelti 50mg/kg dozunda oral yoldan verilerek birinci gün sonunda diseksiyon uygulanırken, altıncı gruba koroziv yanık sonrası üç gün boyunca aynı çözelti verilerek üçüncü gün sonunda diseksiyon uygulandı. Deneklerden alınan özofagus, mide ve doku örnekleri hemotoksilen-eozin yöntemi ile boyanarak, bir histolog tarafından grupların içerikleri bilinmeden ışık mikroskopu ile değerlendirildi. Özofagus dokusu histopatolojik değerlendirmesinde, deneklerden elde edilen preparatlarda submukozal kollajen birikimi, musküler mukoza hasarı, musküler tabaka hasarı ve muskuler tabakada kollajen birikimi dikkate alındı. Grupların özofagus doku örneklerindeki kollajen birikiminin kantitatif analizi , 0-5 arasında değişen değerlerden oluşan bir skorlama sistemi ile belirlendi. Özofagus doku epitel kalınlığı ölçümü için deney gruplarının özofagus doku örneklerinden beş farklı yerden özel bir bilgisayar programı (Image- Pro Express 4.5) ile ölçüm yapılarak aritmetik ortalaması alındı. Özofagus stenozunun şiddetini belirlemek için, deney gruplarından alınan
xi
özofagus doku örneklerinden, ışık mikroskobu altında dört farklı yerden ölçüm yapılarak özofagus duvar kalınlığı ortalaması ve lümen genişliği hesaplandı, elde edilen veriler ışığında stenoz indeksi hesaplandı. Mide dokusunda histopatolojik skorlama için, deney gruplarından elde edilen mide korpus dokusu örneklerinde mukozal ödem, mukozal PMNL infiltrasyonu, gastrik bez dilatasyonu ve submukozal PMNL infiltrasyonu bulguları değerlendirmeye alındı. Dokulardaki hasar bulgularının şiddeti sıfır-üç arasında oluşan bir skalada derecelendirildi. Biyokimyasal analizler için, deney gruplarından alınan doku örneklerinde oksidatif stres bulgularını gösteren malondialdehit, süperoksit dismutaz, katalaz ve glutatyon peroksidaz enzim değerleri ölçüldü. Çalışmada elde edilen veriler, SPSS 15.0 programında oluşturulan veri tabanına girildi ve aynı programla istatistiksel analizler yapıldı. Değişkenlerin tümünde normal dağılıma uygunluk koşullarının sağlanmadığına karar verildi. Gruplar arası farklılık araştırmasında non-parametrik yöntemler tercih edildi. Bağımsız, çoklu grupların karşılaştırmalarında Kruskal-Wallis, ikili karşılaştırmalarda Mann Whitney U test yöntemleri kullanıldı. “p”' değerinin 0.05’ten küçük olması durumunda gruplar arası fark, istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR:
Çalışmada kullanılan alkali madde ile orta şiddette ve istenen düzeyde koroziv yanık oluşturuldu. Hypericum Perforatum (H.P.) tedavisi verilen grup 3 (bir günlük tedavi grubu) ve grup 4 (üç günlük tedavi grubu)’teki deneklerin özofagus histopatolojik bakısında, muskularis mukoza hasarının, tunika muskularis hasarı ve kollajen birikiminin, submukozal kollajen birikiminin kontrol grubu ve boş çözelti gruplarına göre belirgin olarak azaldığı görüldü (grupların sırasıyla p=0,005, p=0,021, p=0,192). Bir günlük H.P. tedavisi verilen tedavi grubundaki özofagus doku inflamasyon ve doku yaralanması bulgularındaki azalmanın üç günlük H.P tedavisi verilen tedavi grubunda da benzer şekilde devam ettiği görüldü. Deney gruplarının özofagus dokusu epitel kalınlığı ve stenoz indeksi açısından karşılaştırılması sonucu; bir ve üç gün H.P. tedavisi verilen grupların ölçüm değerlerinin yanık grubu ve boş çözelti verilen gruplardan daha iyi değerlerde olduğu saptandı. Koroziv yanık oluşturulan kontrol grubunda stenoz indeksi medyan değeri 0,44 (min 0,39-max 0,51) iken bir günlük H.P. tedavisi alan grup 3’ün stenoz indeksi medyan değeri 0,28 (min 0,23-max 0,37) , üç günlük tedavi alan grup 4’ün 0,24 (min 0,19-max 0,31) olarak hesaplandı. Özofagus dokusu epitel kalınlığı ölçümlerinde göre, grup 2’nin medyan değeri 67,526µ m (min 63,472-max 71,124), grup 3 medyan değeri 128,256 µm (min 110,346-max 132,042) , grup 4 medyan değeri 131,172 µm (min 126,943-135,543) ölçüldü.. Bunun yanında bir gün ve üç günlük H.P.
xii
tedavileri karşılaştırıldığında, tedavi grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olmadığı saptandı. Mide dokusu histopatolojik bulgularına göre, koroziv yanık sonrası bir ve üç gün H.P. tedavisi verilen deneklerde, inflamatuar yanıtı gösteren mukozal PMNL infiltrasyonu, mukozal ödem, gastrik bez dilatasyonu, submukozal PMNL infiltrasyonu bulguları, yanık grubu ve taşıyıcı çözelti gruplarına göre daha hafif görüldü ve istatistiksel açıdan kontrol grubuna benzer bulgulara ulaşıldı. Biyokimyasal analiz sonuçlarına göre, H. P. tedavisi verilen gruplarda malondialdehit (MDA) ve superoksit dismutaz (SOD) değerleri kontrol grubuna göre artarken, katalaz (CAT) değerlerinin kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede azaldığı görüldü.
SONUÇ
Bu tez çalışmasında özofagus ve mide alkali koroziv yanıklarının akut evresinde bir ve üç günlük H. Perforatum tedavisinin, özofagus mukozasında ödem ve inflamasyonu azalttığı, submukozal kollajen birikimi ve muskularis mukoza hasarı şiddetini hafiflettiği, stenoz indeksi ve özofagus epitel doku kalınlığına olumlu etkisinin olduğu saptandı. Mide dokusunda koroziv yanığına bağlı inflamatuar yanıtı azaltarak tedavi grubunun kontrol grubuna benzer özellikler taşıdığı gözlendi. Elde edilen bulgular ışığında, özofagus alkali koroziv yanığının akut evresinde, bir ve üç günlük H. Perforatum tedavisi özofagus alkali yanıklarında yeni ve etkili bir tedavi seçeneği olabilir fakat faz çalışmaları genişletilerek ileri araştırmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar kelimeler:
xiii ABSTRACT
ANIMAL TRIAL FOR HEALING EFFECTS OF HYPERICUM PERFORATUM (ST. JOHN'S WORT) ON 1ST AND 3RD DAY OF ESOPHAGEAL AND GASTRIC ALKALI
CORROSIVE BURN OFLAZ, Mehmet, MD
Supervisor: G. Selahattin KIYAN, MD, Assoc. Prof. OBJECTIVES:
This study is designed to investigate healing effects of Hypericum Perforatum in the first three days in an experimental model of esophageal and gastric alkaline corrosive burn and to find new treatment methods.
METHOD:
Fourty two 200-300 gr Wistar Albino rats (6 groups,7 rat for each group) selected fort his study. Group 1 was control group . In group 2 (burn group) 10% sodium hydroxide(NaOH) was given for corrosive burn and irrigated with saline. In group 3 (1-day treatment group) 50 mg/kg/day oral formation of Hypericum perforatum administrated orally after corrosive burn with 10% NaOH and animals dissected after one day of treatment. In group 4 (3-day treatment grup) , after corrosive burn with 10% NaOH, 50 mg/kg/day Hypericum Perforatum formulation administered orally for 3 days and animals dissected at the end of 3rd day. In group 5 (1-day placebo solution), the solution for preparing H.Perforatum formulation was administered in the same dosage orally for one day and the animals dissected at the end of the day.In group 6 (3-day placebo solution), same procedure with group 5 done for 3 days and the animals dissected at the end of 3rd day. Specimens are collected for histopathological and biochemical evaluation. For esophagus tissue histopathologic evaluation, submucosal collagen, muscularis mucosa damage , collagen depositions in musculary layer are noted. Esophagus epithelial thickness measurement was done from 5 different points in specimens and special computer software (Image- Pro Express 4.5) used for these calculations. Stenosis index was calculated from 4 different points of each esophagus and mean value calculated. For stomach tissue histopathologic evaluation, mucosal edema, mucosal polymorphonuclear leukocytes (PMNL) infiltration, gastric gland dilatation, submucosal PMNL infiltration noted. For biochemical evaluation, tissue malondialdehyde, superoxide dismutase, catalase and
xiv
glutathione peroxidase enzyme levels studied. SPSS 15.0 used for database and statistical calculations for information gathered from the study. Non parametric methods chosen and Kruskal-Wallis test used for multiple variables. “p” value under 0.05 is used for statistical significant difference among groups.
RESULTS:
Histopathologic evaluation of esophagus showed that mucosal edema and inflammation, submucosal collagen deposition, muscularis mucosa damage, tunica muscularis damage and collagen amount decreased in groups 3 and 4 according to control and placebo groups. There was no significant difference between groups 3 and 4 in histological evaluation of esophagus. Comparison of stenosis index and esophagus epithelial thickness values of groups showed that Hypericum Perforatum treatment for one day (group 3) and three days (group4) had better and statistically significant different findings than group 2 and groups 4-5. Comparison of group 3 and group 4 showed no significant difference according to stenosis index and epithelial thickness findings. Histopathologic evaluation of stomach tissue showed that subjects that received Hypericum Perforatum for one and three days had lesser mucosal PMNL infiltration, mucosal edema, gastric gland dilatation, submucosal PMNL infiltration compared to subjects that received no treatment. Biochemical studies showed that MDA and SOD levels increased and CAT levels decreased compared to control groups.
CONCLUSION:
In this study, Hypericum Perforatum treatment in the first three days of corrosive burn of esophagus and stomach decreased mucosal edema and inflammatory findings. The treatment showed ameliorating affects on stenosis index and epithelial thickness of esophagus. We conclude that Hypericum Perforatum could be a new treatment method for corrosive burns on esophagus and stomach in acute setting but further studies are needed.
Keywords: esophagus, stomach, emergency, corrosive, alkaline burns, St.John's Wort, Hypericum perforatum,
1
1. GİRİŞ VE AMAÇ
İnsanlık tarihi boyunca bitkilere ilgi hiçbir zaman azalmamış, besin kaynağı olmalarının yanında çeşitli hastalıkların tedavisi için hep ilgi kaynağı olmuşlardır. Günümüzde modern ilaç araştırmaları artık gelişmiş laboratuarlarda sentetik maddeler ile yapılsa da bitkisel maddelerin geleneksel tıptaki popülaritesi devam etmekte ve yeni tedavi seçenekleri için ümit ışığı olmaktadırlar.
Yeni tedavi metotlarına ihtiyaç duyulan alanlardan biri olan koroziv madde alımına bağlı mide ve özofagus yaralanmaları, ciddi bir halk sağlığı sorunudur ve tüm zehirlenmeler içinde büyük bir paya sahip olup ciddi morbidite ve mortaliteye sebep olmaktadır. ABD Zehirlenme Merkezi 2013 yılı verilerine göre, erişkin popülasyonda ev tipi kimyasal malzemelerin alımına bağlı olarak yıllık yaklaşık 196 bin olgu kostik madde ile yaralanmaya maruz kalırken, 5 yaşından küçük populasyonda ABD’de 2013 yılında ev temizlik maddesi alımı ile 113 bin zehirlenme olgusu bildirilmiştir (1). Spesifik bir antidotu olmaması nedeniyle, günümüzde koroziv yanık sonrası rutin olarak destek tedavisi yapılmakta ve yaralanmanın sonraki evrelerinde cerrahi girişimlere gereksinim duyulabilmektedir (2). Bu yüzden koroziv madde alımına bağlı yaralanmaların zararlı etkilerini azaltıp yeni tedavi seçeneği sunabilecek medikal tedavi yöntemlerinin araştırmaları son yıllarda artarak devam etmektedir.
Hypericum perforatum L., Clusiaceae familyası ve Hypericoideae alt familyasına bağlı olan ve sarı kantaron, binbirdelik otu, kanotu, kılıçotu, koyunkıran, kuzukıran, mayasılotu, yaraotu gibi yöresel adlarla anılan, dünyada yaklaşık 400 türü kapsayıp daha çok Asya ve Avrupa’da görülen bir bitkidir (3). İngilizce’de Saint John’s wort olarak bilinir, bitki çiçeklerini Aziz John Günü yakınlarında (24 Temmuz) açtığı için bu ad verilmiştir (4) . Hypericum cinsinin dünyada 350-400, Türkiye’de ise 70 farklı türü vardır. Avrupa’da Ortaçağ’da büyücülükte meşhur olan bitkinin Eski Yunanlılardan beri yaraları iyileştirici etkisi bilinmektedir (5). Sarı kantaron olarak da bilinen bitkinin kanıtlanmış yara iyileştirici (6) etkisinin yanında antiviral (7), antiinflamatuar (8), antibakteriyel (9), antidepresan (10), antioksidan (11) etkileri bildirilmiştir. Bitkinin içeriğinde rutin, pectin, choline, sitosterol, hypericin ve pseudohypericin görülür. Ayrıca tanen ile uçucu yağlar da içerir ve yağda çözünmüş halde kırmızı renk görünüm veren karotin (Vit. A) bulunur (12,13). Birçok hayvan deneylerinde ve klinik araştırmada tedavi edici etkileri araştırılan ve olumlu sonuçlar alınan Hypericum Perforatum’un koroziv özofagus ve mide yanık modellerinde akut evrede tedavi
2
edici etkisi üzerine klinik ve deneysel çalışmaların olmadığı, yapılan literatür taramasında görülmüştür. Koroziv madde yaralanmaları alanında yeni tedavi seçeneklerine ihtiyaç duyulmasının yanında, yanık ve yara iyileşmesi üzerine etkili olduğu ortaya konulan H. Perforatum’un, koroziv özofagus ve mide yanıklarında da akut evrede etkili olabileceği hipotezinden yola çıkarak bu tez çalışması tasarlanmış, acil tıp kliniği perspektifinde yaralanmanın birinci ve üçüncü günündeki etkilere ve klinik sonuçlara odaklanılmıştır.
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1 ÖZOFAGUS EMBRİYOLOJİSİ
Özofagus farinks taslağının kaudalinde ön bağırsaktan köken alır. Başlangıçta kısa olan özofagus, zamanla kalp ve akciğerin büyümesinin etkisiyle uzar ve yedinci haftada son uzunluğuna ulaşır. Epitelyum ve bezleri endodermden gelişen özofagusun lümeni epitel doku ile kapalıdır ve sekizinci haftadan sonra tekrar kanalize olur. Özofagusun üst 1/3 kısmı faringeal arkus kaudalindeki mezenşimden kaynaklanan muskularis eksterna tabakasına sahipken, alt 1/3 lük bölümünde ise splanknik mezenkimden köken alan düz kaslara sahiptir (12) .
2.2. ÖZOFAGUS HİSTOLOJİSİ
Histolojik olarak özofagus dört tabakadan meydana gelir (Şekil 1). Bu tabakalar; 2.2.1. Mukoza
Özofagus mukozası, keratinize olmayan çok katlı yassı epitel, alt katmanında yer alan lamina propriya ve en dış kısımda yer alan muskularis mukozadan oluşur. Çok katlı epitel sürtünme, aşınma ve yaralanmaya karşı mekanik bariyer görevi görür, bazal, intermediyer ve yüzeyel tabakalara sahiptir. Bazofilik kübik hücreler bazal tabakayı oluşturarak rejeneratif ve mitotik özelliği verir. Bazal hücreler dağınık melanositler ve Merkel hücreleri içerirken intermediyer tabaka Langerhans hücreleri ve T lenfositleri içerir. Yüzey hücreleri stoplazmalarında birkaç keratohyalin granülü içerebilir, bu hücreler normalde keratinize değildir fakat travmaya maruz kalırsa keratinize epitele dönüşebilirler (13). Lamina propriya kapiller damarlar, sinirler ve küçk lenfatik kanallara sahip olan gevşek fibroelestik bağ dokusu görünümündedir. Koni görünümlü papillaları epitel içine uzanır ve toplam epitel kalınlığının 2/3 üne kadar sokulur (13).
2.2.2. Submukoza
Mukoza tabakasının altında yer alır, gevşek bağ dokusu yapısındadır ve içinde kolojen lifler, kan damarları, lenf kanalları, sinirler ve derin müköz bezler yer alır. Derin müköz bezler tubuloalveolar yapıdadır ve asidik müsin üreterek kayganlığı sağlarlar. Pleksus nervorum submukosus (Meissner pleksusu) bu katmanda yer alır ve sinirsel inervasyonu sağlar (13) .
4 2.2.3. Muskularis Mukoza
Dışta longitudinal içte sirküler seyirli kaslardan meydana gelir ve 0.5-2 mm kalınlıktadır. 1/3 üst parçası çizgili kas, 1/3 alt parçası düz kas ve 1/3 orta parçası miks yapıdadır (14). Özofagusun çizgili kaslı kısımları 9.ve 10. Kraniyel sinirler ile innerve olurken , düz kaslardan oluşan distal kısımları myenterik (Auerbach) pleksus ile innerve edilir (13). 2.2.4. Adventisya
Özofagusu destekleyen ve koruyan gevşek bağ dokusu yapısında olan en dıştaki katman , mediasten içindeki yakın yapılar ile özofagusun bağlantısını oluşturur. Özofagusun distalindeki bir kısmı periton boşluğundadır ve bu bölüm seroza ile kaplıdır. Bu bölüm dışında özofagusun serozası yoktur ve herhangi bir yaralanma sonucunda mediastinit tehlikesi artar (14) .
5 2.3 ÖZOFAGUS ANATOMİSİ
Özofagus, pharynx distalinden başlayıp mideye kadar uzanan, 23-25 cm uzunluğunda 1-2 cm çapında müsküler, tübüler bir organdır. Üst sınırı C6 vertebra seviyesi veya krikoid kıkırdak alt kenarı hizasındadır, T10 vertebra seviyesinde hiatus esophageus yoluyla diaphragmayı geçerek T11 seviyesinde mideye açılır. Özofagus seyri boyunca columna vertebralisin anteriorunda ve mediastinum superius ve mediastinum posteriorus içinde yerleşimlidir (12). Anatomik olarak faringo-özofageal, servikal, torasik ve abdominal kısımlardan oluşur (Şekil 2).
2.3.1 Pars cervicalis (colli)
Bu bölüm cartilago cricoidea’nın alt kenarı ile sternumun incisura jugularis’i arasında yer alır. C6-T12 vertebra arasına denk gelmektedir ve yaklaşık 5-8 cm uzunluktadır. Ön tarafta trachea, arkada boyun vertebraları, m.longus colli, fascia vertebralis, yan taraflarda a.carotis communis ve gl.thyroidea’nın yan loblarının arka kısımları ile komşudur (16). 2.3.2 Pars Thoracica
Bu kısım sternum’un incisura jugularis’inden T10 vertebra seviyesinde hiatus oesophageus’a kadar uzanır. Özofagus pars thoracica seyri boyunca mediastinum superius ve posterius konumlanır, uzunluğu yaklaşık 15-18 cm dir. Ön tarafında yukarıdan aşağıya trachea, broncus principalis sinister, sol atriyum ve diaphragma ile komşudur. Arka tarafta ise torakal vertebralar, m.longus colli, sağ a.intercostalisler, ductus toracicus, v.hemiazygos, v.azygos, ve aorta thoracica ile komşudur (12). Sol tarafta mediastinum superius’ta arcus aortae’nın son kısmı, a.subclavia sinistra, ductus thoracicus, sol pleura mediastinalis bulunur. Sağ tarafta sağ pleura mediastinalis ve v.azygos ile komşudur. Ek olarak sol n.vagus özofagusun ön yüzünde, sağ n.vagus ise arka yüzünde dallarına ayrılarak uzanır. Bu dallar plexus oesophageus ismi verilen sinir ağını meydana getirir (14).
2.3.3 Pars Abdominalis
Özofagusun, diaphragmanın hiatus esophageus’u geçtikten sonraki 1,3 cm uzunluktaki kısmıdır ve midenin cardia bölümü ile birleşerek sonlanır. Arkada diaphragmanın crus dextrum ve crus sinistrumu, aorta abdominalis ile komşuluk yapar, sağ yanda karaciğerin lobus caudatusu ile sol yanda ise midenin fundus ventriculi ile komşuluk yapmaktadır. Önde
6
karaciğerin sol lobunun arka yüzü ile komşuluk yapar. Özofagusun pars abdominalis kısmının ön ve yan yüzleri peritoneumla örtülü iken arka yüzü peritonsuzdur (12).
Şekil 2: Özofagusun anatomik bölümlerinin görünümü (16) 2.3.4 Özofagusun Anatomik Darlıkları
Özofagus sindirim kanalının appendix vermiformisten sonraki en dar yeridir ama bununla birlikte kendi içinde üç yerinde darlık vardır. Bu bölgelerde gıdaların geçiş hızı yavaşlar ve bu nedenle koroziv madde maruziyeti artar. Ayrıca yabancı cisim ve karsinomalar gibi patolojilerden de en sık bu bölümler etkilenir. Üst kısımdaki darlık, pharyngoesophagial darlık olarak bilinir, cartilago cricoidea seviyesindedir. Özofagusun en dar yeridir ve çapı yaklaşık 1,5 cm dir. İkinci darlık, özofagusun bronchus principalis sinister’i çaprazladığı yerdeki darlıktır. 4-4,5 cm uzuluktaki bu bölümün çapı 1,6 cm dir. En alttaki darlık,
7
özofagusun diaphragmadan geçtiği yere rastlayan bölümdedir. Bu bölümde lümen çapı 17-18 mm’dir, uzunluğu 1-1,5 cm uzunluktadır (14,16).
2.3.5 Özofagus Sfinkterleri
Üst özofagus sfinkteri, krikoid kıkırdak seviyesinde görülür, m.cricopharyngeus’un liflerinin özofagus etrafında bir halka yapması ve sirküler kas tabakası ile karışmasından oluşmuştur. Bu sfinkterin amacı lümen içeriğinin oral kavite ve larenkse regürjitasyonunu engelleyerek aspirasyondan korumaktır. Alt özofagus sfinkteri anatomik bir sfinkter yapısında olmamakla beraber fizyolojik bir sfinkter olarak bilinmektedir (12). Mide ve özofagus arasında yüksek bir basınç zonu oluşturarak mide içeriğinin özofagusa reflüsünü önler. Bu basıncın oluşmasında özofagus alt ucundaki portokaval anastomozlar önemli rol oynamaktadır (16).
2.3.6 Özofagusun Damar ve Sinirleri
Özofagusun kendine ait arter, ven ve lenfatikleri olmayıp çevre organların arter, ven ve lenfatiklerinden beslenir. Özofagusun üst 1/3 lük bölümü a. tyroidea inferior, orta 1/3 lük bölümü pars thoracica aortae ve a.bronchialisler, alt 1/3 lük bölümü ise a. gastrica sinistra ve sol a. phrenica inferiorun dallarınca beslenir. Organın üst 1/3 lük bölümünün venleri v.thyroidea inferior, orta 1/3 lük bölümü v.azygos ve v.hemiazygos, alt 1/3 lük bölümü ise v.gastrica sinistraya drene olur. Özofagus distal kısımdaki venler, v.portaya dökülecek olan v.gastrica sinistraya açılarak portokaval anastomoz oluşumunu sağlarlar (14).
Özofagusun 1/3 üst bölümünün lenfatikleri nodi lymphatici cervicales profundiye, orta 1/3 bölüm nodi lymphatici mediastinales superiores ve posteriores’e, 1/3 alt bölüm lenfatikleri ise nodi lymphatici gastrici sinistri yoluyla nodi lymphatici coeliaciye açılırlar (16).
Özofagusun çizgili kas grubunu n.larengeus recurrens inerve eder. Çizgisiz kasların inervasyonu plexus oesophageales tarafından sağlanır. Bu plexusa truncus sympaticustan sempatik, n.vagustan ise parasempatik sinir lifleri ulaşır (12).
2.4 MİDE EMBRİYOLOJİSİ
Ön bağırsağın distal parçası başlangıçta basit bir tüp yapısındadır. Dördüncü hafta ortalarında bu tübüler yapının orta kesiminde gözlenen hafif bir genişleme mide taslağının gelişeceği yerdir. Başlangıçta fuziform bir genişleme şeklinde ön bağırsağın distalinde veya
8
kaudalinde görülür ve erken dönemlerde orta hat yerleşimlidir (13). Mide taslağı kısa bir sürede genişleyerek ventrodorsal yönde yer değiştirir. İzleyen iki haftalık süreç içerisinde midenin dorsal kenarı ventralden daha hızlı şekilde büyür ve midenin büyük kurvatürü bu sayede meydana gelir. Mide genişleyip son şekline ulaşırken bir yandan uzun eksen etrafında saat yönünde dönüş yaparak kraniyal bölge sola ve aşağıya, kaudal ucu sola ve yukarıya taşınır ve böylelikle midenin uzun ekseni gövde uzun eksenini keserek son pozisyonuna ulaşır. Tüm bu rotasyon nedeniyle midenin ön yüzünün sinirsel inervasyonu sol vagus tarafından sağlanırken arka duvar sağ vagus siniri ile sağlanır (15).
2.5 MİDE HİSTOLOJİSİ
Mide yiyecekleri sindiren ve hormon salgılamaya yarayan, sindirim sisteminin genişlemiş bir bölümüdür. Görevi ağızda başlayan karbonhidrat sindirimine devam etmek, mideye gelen besinlere asidik bir karışım ekleyerek kimus haline dönüştürmek, pepsin üreterek protein sindirimini başlatmaktır. Mide makroskopik olarak dört bölgeden oluşur; Kardiya, Fundus, Korpus ve Pilor. Fundus ve korpus mikroskopik açıdan aynı olduğu için histolojik olarak üç farklı bölgeden oluştuğu kabul edilir (Şekil 3) (15).
9 2.5.1. Mukoza
Mukoza, lamina propria içine değişik uzunluklarda uzanan çukurcuklar içeren yüzey epitelinden oluşur. Midenin farklı bölgelerinde kendine has özellikler gösteren dallanmış tübüler bezler mide çukurcuklarına açılır. Makroskobik olarak iç yüzey incelendiğinde, ruga olarak da adlandırılan submukozanın longutidinal katlantıları görülür (13). Midenin lümene bakan yüzeyi küçük büyütme ile incelendiğinde çok sayıda küçük halkamsı ya da ovoid epitelyum girintileri gözlenir, bunlar mideye ait çukurcukların açılım yerleridir. Yüzeyi örten epitel tek katlı prizmatik epiteldir ve hücrelerin hepsi alkali bir sekresyon salgılar. Salgılanan mukus, su, lipitler ve glikoproteinlerden oluşan hidrofobik koruyucu bir jeldir. Bu katmandaki mukus tabakası ve yüzey hücreleri tarafından içine salgılanan bikarbonat ile pH gradiyenti oluşturularak, mide hücrelerinin sindirime karşı korunması sağlanır (13).
Tek katlı prizmatik epitelin altında uzanan lamina propria ve daha derinde bulunan bir düz kas tabakası olan muskularis mukoza, midenin mukoza tabakasının daha derin kısmını oluşturur. Muskularis mukoza tabakası ile submukoza ve mukoza arasında sınır oluşturulur. Mide bezleri mukozanın tüm kalınlığını kaplarlar ve lamina propriadan muskularis mukozaya doğru uzanırlar. Lamina propria, yüzey epitelinin altında ve bezlerin arasındaki gevsek, lenfoid hücreleri, çeşitli bağ dokusu ve düz kas hücrelerini, yaygın kapiller damarları içerir. Muskularis mukoza, lamina proprianın altında, içte sirküler dışta longutidinal olmak üzere iki ince laminadan olusur (15).
2.5.2. Submukoza
Kollajenöz ve elastik lifleri içeren, düzensiz bağ dokusundan oluşan tabakadır. Birçok arteriyol, venöz pleksus ve lenfatik damarlar, bol miktarda lenfoid hücre, makrofaj ve mast hücresi, yağ dokusu, sinir lifleri ve submukozal (Meissner) sinir pleksusunu içerir (13). 2.5.3. Muskularis eksterna
Mide muskularis eksterna tabakası üç düz kas tabakasından meydana gelir. Dışta longutidinal iken, ortada sirküler ve içte oblik olarak yerleşimlidir. Midenin en ön ve en arka bölümlerinde longutidinal lamina kesintiye uğrarken, periözofagial bölgede sirküler tabaka daha az gelişmiştir. Kas tabakasındaki bu farklı yönlü dizilim, midenin motor fonksiyonları için gereklidir (15).
10 2.5.4. Seroza
Seroza tabakası periton boşluğuna komşu olan tek katlı yassı epitel, altında bazal lamina ve en altta gevşek bağ dokusundan meydana gelmiştir. Hücreler apikal yüzeylerinde mikrovilluslara sahiptirler ve hücrelerarası bağlantılarla birbirine bağlanırlar. Bu hücreler ince seroz bir tabaka üreterek abdominal organların serbestçe hareket etmesini sağlar. Omentum majus yoluyla abdominal kavitenin pariyetal peritonuna bağlanırlar (13).
2.6 ANATOMİK BÖLÜMLERİNE GÖRE MİDE HİSTOLOJİSİ 2.6.1. Kardiya
Özofagus ile mide arasındaki geçiş bölgesinde 1,5–3 cm genişliğinde dar, halka şeklinde bant yapısındadır. Mukozası basit veya dallanmış tübüler kardiyak bezlere sahip olup bu bezlerin son kısımları kıvrımlı yapıda ve geniş lümenlidir, görünüm olarak özofagusun distal bölümündeki kardiyak bezlere benzerler. Bu katmanda mukus ve lizozim üretilir (15). 2.6.2. Fundus ve korpus
Fundus ve korpusta, lamina propria dallanmış, tübüler gastrik bezlere (fundus bezleri) sahiptir. Bu bezlerin 3-7 tanesi birleşerek bir mide çukurcuğuna açılır. Fundus ve korpustaki bezler istmus, boyun, taban olarak üç bölgeye ayrılır. Bu bölgelerdeki hücre dağılımı düzensizdir ve beş farklı hücre tipi görülür (Şekil 4). Bezlerin istmus bölgesinde müköz, kök ve pariyetal (okzintik) hücreler; boyun bölgesinde kök, müköz boyun (istmustaki müköz hücrelerden farklı) ve pariyetal hücreler; taban bölgesinde ise pariyetal, esas (zimojen) ve enteroendokrin hücreler
11 2.6.2.1 Kök hücreler
Boyun bölgesinde az sayıda bulunan prizmatik görünümde hücrelerdir. Oval şekildeki çekirdekleri hücrenin bazalindedir ve mitotik aktiviteleri yüksektir. Bazı kök hücreler çukurcuk ve yüzeydeki mükoz hücrelerin yerine geçmek için yüzeye doğru yer değiştirirler. Bazı kök hücreler ise bezlerin derin kısımlarına göç ederek müköz boyun hücreleri ile pariyetal, esas, enteroendokrin hücrelere farklılaşırlar. Bu hücreler, yüzeydeki müköz hücrelere göre daha yavaş yenilenirler (13).
2.6.2.2. Müköz boyun hücreleri
Müköz boyun hücreleri, mide bezlerinin boyun bölgesindeki pariyetal hücreler arasında tek olarak ya da kümeler halinde bulunur. Bu hücrelerin müköz salgısı, yüzeydeki müköz epitel hücrelerinin salgısından farklıdır. Hücre nükleusları, hücrenin bazalinde bulunur ve şekilleri düzensizdir, salgı granülleri yüzeye yakındır (15).
2.6.2.3. Pariyetal (okzintik) hücreler
Pariyetal hücreler, mide bezlerinin üst yarısında daha sık görülürken taban bölgesinde daha seyrektir. Piramidal veya yuvarlak şekilli olup merkezi yerleşimli tek çekirdeğe sahiptirler, stoplazmaları ise eozinofiliktir. Elektron mikroskobu ile ayırt edilebilen, çok sayıda mitokondri içerirler. Apikal plazma membranının yaptığı derin sirküler girintiler olan hücre içi kanalcıklara sahiptirler. Dinlenme halindeki hücrenin uç bölgesinde çok sayıda tübülöveziküler yapılar görülebilir. Hücreler asit salgısı için uyarıldığında, tübüloveziküller hücre membranı ile kaynaşarak kanalikül aralığında çok sayıda mikrovillus yapı oluşur, böylelikle hücre membranı yüzeyinde artış sağlanmış olur. Pariyetal hücreler, hidroklorik asit, potasyum klorür ve mide intrensek faktör üretirler (13).
2.6.2.4. Esas (zimojen) hücreler
Esas hücreler tübüler bezlerin alt kısmında daha çok bulunur. Bu hücreler, protein sentezi yapan ve salgılayan diğer hücrelerin tüm yapısal özelliklerini taşır. Sitoplâzması, kaba endoplazmik retikulumu bol miktarda içerdiği için bazofiliktir. Sitoplâzmalarındaki granüllerde inaktif durumda pepsinojen enzimi içerir (13). Bir proenzim olan pepsinojen midenin asit ortamına salgılandıktan sonra, aktif bir proteolitik enzim olan pepsine dönüştürülür (18).
12 2.6.2.5. Enteroendokrin hücreler
Enteroendokrin hücreler, gastrik bezlerin taban bölümünde bulunur ve vasoaktif intestinal polipeptid, gastrin, kolesistokinin, motilin, somatosatin, 5-hidroksi triptamin, sekretin gibi çeşitli hormonların üretiminden sorumludur. Işık mikroskop ile görülmeleri zor olup immünhistokimyasal ve elektron mikroskobik olarak görülebilirler (13).
2.6.3 Pilor
Pilor, içine dallanmış tübüler pilor bezleri açılan derin gastrik çukurcuklara sahiptir. Kardiyak bölgenin bezlerine göre daha uzun çukurcuklara ve daha kısa kıvrımlı salgılayıcı bölümlere sahiptir (13). Bu bezlerden lizozim ve mukus salgılanır, gastrin salgılayan gastrin (G) hücreleri bu bölgede müköz hücreler arasındadır (15).
2.7 MİDE ANATOMİSİ
Sindirim kanalının en geniş bölümüdür, özofagustan sonra gelir ve duodenum ile devam eder. Ağız boşluğunda parçalanıp tükürük ile yumuşatılan besin maddelerinin, midedeki salgı bezleri ve kasların yardımıyla sulu kıvamdaki kimus haline dönüştürüldüğü sindirim organıdır. Ayrıca besin maddeleri bağırsağa geçene kadar midede depolanır. Mide karın boşluğunda diaphragmanın altında, colon transversumun üzerinde bulunur. Regio hypochondrica sinistranın tamamında ve regio epigastricanın bir kısmında yerleşim gösterir (12). Kısa boylu ve şişman kişilerde enlemesine yerleşirken uzun boylu ve zayıflarda dikey konumlu olarak uzanır. Mide dolu iken yüksekliği 25 cm, sağ-sol genişliği 12 cm, ön arka genişliği ise 8 cm uzunluğundadır. Mide boş iken ise, yükseklik 18 cm, enine çap 7 cm dir. Midenin kapasitesi yeni doğan bir insanda yaklaşık 30 cc, pubertede 1000 cc, yetişkinde ise 1500cc ‘dir. Midenin iki deliği, ön-arka iki duvarı, sağ ve solda iki kenarı bulunur. Midenin üstteki giriş deliği olan ve özofagusun mideye bağlantı noktasını oluşturan yapıya ostium cardiacum denir (14). Ostium cardiacum, T10 vertebra hizası veya 7. kıkırdak kaburga seviyesinde ve sternumun 2,5 cm solunda bulunur, kesici dişlere uzaklığı yaklaşık 40 cm dir. Özofagusun sağ kenarı midenin curvatura minorü ile devam ederken sol kenarı incisura cardialis adı verilen bir dar açı ile curvatura major olarak devam eder. Midenin ikinci deliği olup duodenumla birleşmeyi sağlayan ostium pyloricum orta hattın 1,2 cm sağında L1
13
vertebra seviyesindedir. Kalın sirküler bir kas tabakası m. sphincter pyloricus denilen bir sfinkteri oluşturur, mide içeriğinin bağırsağa geçişini kontrol etmeye yarar (14,16).
2.7.1 Midenin Bölümleri
Mide sırasıyla; pars cardiaca (cardia), fundus gastricus, corpus gastricum, pars pylorica ve pylorus olmak üzere beş bölüme ayrılır (Şekil 5).
Şekil 5: Midenin anatomik bölümlerinin görünümü (19). 2.7.1.1 Pars cardiaca (cardia)
Ostium cardiacumdan hemen sonraki 2-3 cm’lik kısım olup, midenin özofagusla bağlantısını sağlayan deliğe komsudur, aşağısında fundus gastricus ile birleşir (19).
2.7.1.2 Fundus gastricus
Midenin, incisura cardialis seviyesinden geçen horizontal bir düzlemin üzerinde kalan kısmıdır. Mide gazının biriktiği bölümdür, diaphragma ile komşu olan en üst noktasına fornix gastricus denir (12).
14 2.7.1.3 Corpus gastricum
İncisura cardiaca ile incisura angularisten geçirilen düzlemler arasında kalan mide bölümüdür. Midenin en çok genişleyebilen bölümü ve aynı zamanda en büyük bölümüdür (12). 2.7.1.4 Pars pylorica
İncisura angularisten kesilen horizontal düzlemin altında kalan ve pylorusda sonlanan bölümdür. Antrum pyloricum ve canalis pyloricus isimli iki bölümden oluşur. Antrum pyloricum kısmı daha geniş iken, ikinci bölüm olan canalis pyloricus ise distalde yer alır, daha dar lümenli olup duvarları kalındır. Bu bölge kaslarının kontraksiyonu sonucunda lümen tamamen kapanabilir (14).
2.7.1.5 Pylorus
Midenin duodenuma en yakın olan bölümüdür. Mideyi duodenuma bağlayan açıklığa, ostium pyloricum denir ve etrafında m.sphincter pyloricus adı verilen düz bir kas demetine sahip olup güçlü bir sfinkter mekanizması görür. Normalde kasılı olan bu düz kas demeti, sindirim esnasında gevşeyerek mide içeriğinin duodenuma geçişini denetler (12).
2.7.2 Midenin damar ve sinirleri
Curvatura minor boyunca ilerleyen a.gastrica sinistra ve a.gastrica dextra , curvatura majorda yerleşimi olan a.gastroepiploica dextra, a.gastroepiploica sinistra ve aa. gastricae breves ile midenin arteryel beslenmesi sağlanır. Mideyi drene eden venler, arterlerle aynı isimdedirler ve anı yolu takip ederek vena portaya dökülürler. Midenin serosa katmanında toplanan lenf damarları, yakın çevredeki nodi lymphatici gastroomentales ve nodi lymphatici gastrici’ye açılırlar. Daha sonra mide arterlerini takip eden lenf yolları ile nodi lymphatici coeliaciye bağlanırlar (16,22).
2.8 KOROZİV YANIKLAR 2.8.1 Patofizyoloji-Epidemiyoloji
Koroziv maddelerin yutulması, erişkinlerde genellikle intihar amacıyla olurken çocukluk çağında yanlışlıkla alım sonrası görülmektedir. Gelişmiş ülkelerde son yıllarda artan tedbirler sonrası koroziv madde yanıkları azalma eğliminde iken gelişmekte olan ve az gelişmiş ülkelerde artarak devam eden ciddi bir halk sağlığı sorunudur. Ülkemizde net rakamlar
15
bilinmese de ABD Zehir Danışma Merkezi verilerine göre, 2013 yılında 196 bin temizlik malzemelerinin içilmesi ile zehirlenme vakası bildirilmiş, bunların 113 bini 5 yaş altındaki çocuklardan meydana gelmiştir (1). Koroziv madde yaralanması çocuklarda ortalama 1-5 yaşlar arasında en fazla görülürken ve erkek kadın oranı 2:1 iken (20), yetişkinlerde yirmili yaşlarda en sık görülür (21). Ülkemizde yapılan bazı retrospektif çalışmalara göre (22) (23) kaza ile alım daha fazla görülürken, bu olguların çoğunu çocuklar oluşturmaktadır. Alınan maddelerin özelliklerine bakıldığında, genellikle ev temizliğinde sık kullanılan çamaşır suyu, temizlik tabletleri, batarya (pil) sıvıları, deterjanlar, boya çıkarıcılar gibi amonyak, sodyum hidroksit, potasyum hidroksit içeren bazik maddeler öne çıkmaktadır (24).
Koroziv maddenin içilmesi esnasında ilk olarak ağız ve farenks bölgesi, daha sonra da özofagus ve mide etkilenmektedir. Özofagusun üst bölümünde çizgili kasların daha yoğun ve klirensin daha yavaş olması nedeniyle hasarlanma en çok bu bölgede görülmektedir (20). En ciddi yaralanma bölgesi ise aortik ark bölgesinin dar kısmıdır. Koroziv maddenin temasından hemen sonra mukoza ve daha derindeki doku hasarı meydana gelmektedir. Bu hasarın şiddetini etkileyen faktörler arasında, maruz kalınan maddenin miktarı, pH değeri, konsantrasyonu, yanığın yeri, madde ile temas süresi vardır (25). Koroziv maddeler asidik veya alkali özelliklere sahip olurlar ve doku üzerinde farklı şekillerde hasar yaptıkları tespit edilmiştir. Asidik maddeler temas sonrasında yüzeyel koagülasyon nekrozuna sebep olur, nekroza uğrayan tabakanın altındaki kan damarlarında tromboz görülür ve bağ dokusunun konsolidasyonu sonrasında koruyucu bir eskar tabakası formasyonuna sebep olurlar. Asidik maddelerin orofarenks teması sonrası ağrıya sebep olması nedeniyle alım miktarı azdır (26). Temas sonrası makroskopik olarak özofagus dokusu, mukozal ödem, yüzeysel koagülasyon nekrozu ve eksudatlara bağlı olarak beyaz renkli görünür (27). Asidik madde mide içinde küçük kurvatur boyunca ilerleyerek antruma ulaşır, pilorospazm nedeniyle duodenuma geçemez. Ayrıca asidik maddelerin baziklere göre daha akışkan oldukları için, özofagustan geçiş sürelerinin daha hızlı olması, özofagusun mideye göre daha az hasar görmesini sağlar (25).
Alkali madde içimi hemen sonrasında likefaksiyon nekrozu denilen süreç başlar. Hasar süratle temasın olduğu doku mukozası boyunca ilerleyerek özofagus duvarına ulaşır ve mediastene kadar ulaşabilir (27). Granüler veya tablet formundaki alkali maddeler, sıvı olanlara göre, özofagusta kalış süresi artması nedeniyle daha fazla doku hasarına sebep olma eğilimindedir. Hasar oluşumu, alkali maddenin doku sıvıları tarafından nötralize edilmesine kadar devam eder. Buna ek olarak alkali maddeler daha güçlü yüzey gerilimine sahip oldukları için dokuda daha uzun süre kalır, bu da hasar miktarının artmasına neden olur (26).
16
Alkali madde mideye ulaştığında ise gastik asitle parsiyel olarak nötralize edilir, bunun sonucunda hasar miktarı sınırlandırılır. Likefaksiyon nekrozu 3-4 gün boyunca devam ederek intravasküler trombüse ve mukozal inflamasyona, izleyen süreçte de doku ülserasyonuna sebep olur. İki haftalık süre içerisinde özofagus dokusu incelir, granülasyon ve fibrosis gelişir, reepitelizasyon süreci başlayarak 1-3 ay boyunca devam eder. Kronik bir komplikasyon olan striktür formasyonu özofagusun yaralanma derinliği ve kollajen birikimine bağlı olarak görülür. Alkali madde ile yaralanma genel olarak asidik maddelere göre daha ciddi hasara ve komplikasyonlara sebep olur fakat güçlü asit veya güçlü bazlar söz konusu olduğunda, klinik olarak ayırım yapılamaz ve her iki madde de özofagus ve midenin tam kat doku hasarına benzer ciddiyette yol açabilir (28).
2.8.2 Koroziv maddeler
Koroziv madde alımı olgularında, alkali maddeler ile yaralanma asidik maddelere göre daha fazla görülür. En sık karşılaşılan koroziv maddeler tablo 1’de görüleceği gibi evlerde sık kullanılan dezenfektanlar, çamaşır deterjanları, ağartıcılar, pillerin içeriğinde bulunan sodyum hidroksit ve potasyum hidroksit gibi güçlü alkalilerdir. Bununla beraber güçlü asitlerden olan hidroklorik asit, sülfürik asit, fosforik asit gibi maddeler, banyo ve yüzme havuzu temizliğinde ve araba akülerinde kullanılır (28,30). Toz içerikli maddeler temas süresinin uzunluğuna bağlı olarak daha çok üst havayolu, farinks, üst özofagusta hasar yapmaya eğimlidir. Likit formdakiler ise hem miktarın fazla olması hem de temas yüzeyinin artması nedeniyle tüm özofagus lümeninde hasara neden olurlar. Fosfat içeriği azaltımış deterjanlar çevre koruma önlemleri neticesinde son zamanlarda artış göstermektedir. Daha düşük dozda sodyum hidroksit içermeleri nedeniyle daha az tehlikeli oldukları kabul edilir fakat silikat ve karbonat içermeleri nedeniyle yine de yüksek pH’ya sebep olarak ciddi yaralanmaya sebep olabilirler (29).
17 Tablo 1: Sık karşılaşılan koroziv maddeler (2)
Ülkemizde koroziv maddeler sıvı ya da yoğun şekli olan kristal formda, herhangi bir kısıtlama olmadan satılmaktadır. Bu tür koroziv maddelerin çeşitli meşrubat şişeleri veya içecek kaplarında korunması, çocukların ulaşabilecekleri yerlerde saklanması ve temizlik
Kostik Madde Tip Kullanım Alanı
Asitler Sülfürik asit Piller Endüstriyel temizleyiciler Metal kaplayıcılar Oksalik asit Boya incelticiler Metal temizleyiciler Hidroklorik asit Solventler Metal temizleyiciler Tuvalet temizleyiciler Pas giderici ürünler Fosforik asit Tuvalet temizleyiciler
Alkaliler Sodyum hidroksit Gider temizleyici Temizlik maddeleri Sabun imalatı Potasyum hidroksit Fırın temizleyiciler Deterjanlar Sodyum karbonat Sabun üretimi
Meyve kurutma amaçlı
Amonyak
Ticari amonyak Ev temizleyiciler Amonyum hidroksit Ev temizleyiciler
Deterjanlar Sodyum hipoklorit Ev ağartıcıları (çamaşır suyu) Ağartıcılar Sodyum polifosfat Endüstriyel deterjanlar
18
maddesi kalıntısı olan kapların çocukların ulaşabildiği çöplere atılması önlenebilir sık yapılan hatalardandır (30). Evlerde kullanılan bu maddelerin renkli kutuları 4 yaş altındaki çocukların ilgisini çekmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde, eğitim seviyesinin düşüklüğü ve ekonomik sebepler nedeniyle, fabrika çıkışlı ambalaj yerine farklı şişelere doldurulmuş açık türler tercih edilebilmektedir. Daha sık olarak boş su şişelerine konulması ve açıkta bırakılması nedeniyle kaza ile alımlar kolaylaşmaktadır (23). Gelişmiş ülkelerde aileler yoğun eğitim programları yardımıyla bilinçlendirilerek koroziv madde yaralanmalarında %75’lere varan azalma sağlanmıştır (2). Bir çalışmaya göre, koroziv madde ile maruziyet olgularının yüzde 76 ‘sı başlıca mutfak olmak üzere ev içinde görülürken, %14 lük kısmı ev dışı alanda, garaj ve havuz çevresinde görülmüştür. Bu maddelerin yüzde 74’ü alkalilerden oluşurken yüzde 6’sı asidik ve diğer maddelerden oluşmaktadır. En sık içilen alkali maddeler çamaşır deterjanı ve dezenfektanlardır ve çocukların yarısı bu maddeleri direk şişeden içerken, geri kalanı granül ve toz şekilli paketlerden almıştır (31).
Koroziv maddeler asidik veya bazik özellikler taşırlar. Bazlar bulundukları ortamdan proton (H+) alarak tepkimeye girerler. En güçlü bazlar sırasıyla LiOH, NaOH, KOH, Ba(OH)2, Ca(OH)2, NH3, NH2OH’dır. NaOH, doğada yaygın olarak bulunması ve daha ucuz elde edilebilmesi nedeniyle, çamaşır suyu, yağ çöz, kir çöz gibi çeşitli temizleyicilerin içeriğinde yaygın olarak kullanılır. Alkali maddelerin seyreltilmesiyle oluşturulan çamaşır sodası ve amonyak gibi maddeler, içildiğinde daha sınırlı lezyon oluştururlar, darlık oluşturmaları nadirdir (30).
Koroziv madde yaralanmalarında alkalilerden sonra en sık asitler ve civa biklorit, organik çözücüler, konsantre karbolik hidroksit gibi asit benzeri maddeler görülmektedir. Yüzme havuzu temizleyicileri, lehimleyiciler, pas çıkarıcılar, tuvalet temizleyiciler; hidroklorik asit, nitrik asit, fosforik asit, sülfirik asit gibi asitler içerir. Tadları acıdır, bu yüzden alkalilere göre daha az miktarda alınırlar. Özofagus duvarında koagülasyon nekrozu oluşturarak etki eden bu maddeler, mide ve duodenumda da nekroz ve perforasyona neden olabilirler (24). Düğme şeklindeki piller yüksek alkali maddeler içerir, yutulduğunda lokal elektrik akımına veya basınca bağlı nekroza sebep olur. Özofagusta sıkıştığında 4 saat içinde yanık oluşur ve 6 saat içinde perforasyon görülebilir (27). Bu yüzden bu tür durumlarda pilin acil endoskopik girişimle çıkarılması gerekir.
19 2.8.3 Koroziv madde yaralanmasının evreleri
Özofagusta koroziv madde alımı ardından, hücresel düzeyde üç ana dönem görülür; inflamasyon, proliferasyon ve doku remodelling evresi. Koroziv ajanın özofagus dokusu üzerindeki zararlı etkileri, dokudaki inflamatuar mekanizma ile minimuma indirilmeye çalışılır (27). İlk 1-3 gün arasındaki evreye akut dönem denirken, izleyen aşamalarda proliferasyon fazı ve dokunun skar dokusu oluşturmasını içeren remodelling safhası görülür. 2.8.3.1 Akut dönem (1-3 gün)
Koroziv ajana maruz kalınmasının hemen ardından başlayan, hasara karşı inflamatuar yanıtın rol aldığı ilk dönemdir. İlk saatler içinde, hücre infiltrasyonu ve ödem oluşumu görülür. Granülositler ilk 24 saatte baskındır ve ardından makrofajlar devreye girer. Sonrasında bölgesel hemoraji ve tromboz başlar, ilerleyen süreçte submukozal tromboz ve lokal nekroz görülür, iki-üç gün içinde anjiyogenez başlar (32).
2.8.3.2. Subakut dönem (4-15 gün)
Reperatif faz olarak da bilinen, granülasyon dokusu gelişimi, fibroblastik proliferasyon ve kollajen depolanmasının eşlik ettiği fazdır. Fibroblastlar ve düz kas hücreleri submukoza ve subserozada matriks proteinleri üretirler. Eğer hasar mukoza tabakasında sınırlı ise onarımı migrasyon ve proliferasyon ile gerçekleştirilebilir. Mukozal iyileşme gastrointestinal sistemde hızlı gerçekleştirilerek, bir hafta içinde sonlandırılabilir. Eğer tam kat hasar gerçekleşirse, fibroblastik aktivite ön plana geçerek skar oluşturulmasına neden olur. Yara gerilimi kollajen üretiminin artması ile sağlanarak striktür oluşumuna zemin hazırlar. Neovaskülarizasyonun eşlik ettiği bu dönem, özofagus dokusunun gerilime en hassas ve zayıf olduğu zaman olduğu için endoskopiden kaçınılması gerekir (24).
2.8.3.3 Skatrizasyon dönemi (15-28 gün)
Üçüncü haftada mukozal reepitelizasyonun başladığı, fibtoblastik proliferasyonun artarak submukoza ve muskularis eksternada striktür formasyonunun görüldüğü evredir. Bu dönemde dairesel ve longitudinal kontraksiyonlar gelişerek özofagusun çapında daralma görülür. Bu evrede striktürlerin oluşmasında ve gelişmesinde kollajen üretimi kilit rol oynar (27) .
20 2.8.4 Klinik Bulgular
Asidik maddeler alım anında ağrıya sebep oldukları için hemen fark edilerek atılırken alkalilerde alım miktarı daha fazladır. Hastalarda hastaneye başvuru sırasında genellikle göğüs ağrısı, ağızda yanma, karın ağrısı şikâyetleri olabilir. Ağrılı yutkunma, solunum distresi, bulantı, kusma, ağızdan salya gelmesi görülebilirken daha ağır olgularda stridor, interkostal çekilme, nefes darlığı bulunabilir (25). Peritoneal bulgular, konfüzyon, komatöz ve septik görünüm, şiddetli ağrı, solunum sıkıntısı yanığın şiddetli olduğunun ve perforasyon gibi ciddi komplikasyonların belirtisidir fakat bu belirtilerin varlığı özofagus hasarının şiddeti için tek başına güvenilir bir gösterge değildir. Ağız ve farenkste yanık bulgusu olmadan da distal özofagusta yanık olabileceği gösterilmiştir (33).
2.8.5 Tanı
Koroziv madde içme iddiası ile getirilen bir hastadan veya yakınından alınan maddenin cinsi, miktarı, kutusu öğrenilerek ayrıntılı anamnez alınmalı, maddenin pH derecesi belirlenmelidir. Koroziv olduğuna inanılan her madde yanık oluşturacak düzeyde kimyasal içeriğe sahip olmayabilir. Ayrıca maddenin içilip içilmediğinden emin olmak için özellikle çocuk hastalarda, ailesinden ayrıntılı anamnez alınmalıdır (25). Çocuklarda ağız veya boğaz bakısında yara olup olmaması, koroziv madde alımıyla ilgili güvenilir bir bilgi vermez. Ayrıca hipersalivasyon, kusma, karın ağrısı, bulantı, oral alımı reddetme gibi belirtiler, koroziv maddeye bağlı lezyonların derecesini yansıtmaz (33).
Koroziv madde içimine bağlı yanık oluşup oluşmadığını anlamada en önemli tanı aracı endoskopidir. Ciddi miktarlarda ve pH<2 ve pH>12,5 olan kostik alımlarında, 24-36.saatler arasında endoskopi yapılmalıdır (34). Hipersalivasyonu ve stridoru olan hastalara işlem öncesinde genel anestezi ile endotrakeal tüp uygulanmalı ve monitorize edilmelidir. Ciddi laringeal yanıklarda, 3. derece hipofarinks yanıklarında ve ciddi solunum sıkıntısı olan hastalarda üst gastrointestinal endoskopi kontraendikedir (25). Endoskopi ile lezyonun sadece derecelendirilmesi yapılırken girişimsel işlem yapılmaz. Endoskopi sadece güvenli, güvenilir, doğru sonuçlar vermesinin yanında hastaların yönetilmesi ve prognozu konusunda da ayrıntılı bilgi verebilir (35). Tablo 2’de özofagus koroziv yanıkları için evreleme kriterleri ve klinik prognozu görülmektedir.
21
Tablo 2: Koroziv yanın hasarını derecelendirilmesi için endoskopik skorlama kriterleri ve prognoz (25).
Grade Endoskopik Bulgular Sonuçlar
Grade 0 Normal Taburcu
Grade 1 Mukozal hiperemi ve ödem Striktür riski yok Grade 2A Yüzeyel ülserler, kanama, eksudalar Striktür riski az Grade 2B Derin yüzeyel veya çevresel ülserler %70-100 striktür Grade 3A Fokal nekroz alanları %70-100 striktür
Grade 3B Yaygın nekroz alanları %65 erken mortalite, özofajiyal rezeksiyon
Endoskopinin yanında, göğüs ve abdomen direk grafisi madde alımının akut fazında çekilerek özofagus ve mide perforasyonu gibi olası komplikasyonlar açısından değerlendirilmelidir. Mediastende serbest hava, plevral sıvı, diafram altı serbest hava gibi bulgular görülebilir, özofagus ve mide ciddi hasarlarda dilate görülebilir (25). Erken perforasyon tanısında oral, suda eriyen kontrast madde verilerek çekilen özofagus mide tomografisi faydalıdır. Her ne kadar bilgisayarlı tomografi, koroziv yanığa bağlı komplikasyonları göstermekte başarılı olsa da, bir çalışmaya göre endoskopi, cerrahi endikasyonu saptamada bilgisayarlı tomografiden daha sensitif ve spesifik saptanmıştır (36). 2.8.6 Tedavi
Koroziv yanıkların spesifik tedavisi ile ilgili az sayıda randomize çalışma bulunmaktadır, günümüzde kullanılan tedavi seçimleri klinik deneyimlere ve hayvan modellerine dayanmaktadır. Ciddi koroziv yanıkların yönetimi, uygun resusitasyon işlemlerini ve gerektiğinde acil cerrahi girişimleri kapsamaktadır. Her hastanın kliniği farklı olabileceği için bireysel olarak değerlendirilmeli, tek başına bulgu ve semptomlara güvenilmemelidir. Hastanın triyajının yapılıp acil servise kabulünün ardından, vital bulguları kaydedilen hasta damaryolu açılarak monitorize edilmeli, oral alım durdurularak hospitalize edilmeli, akciğer ve abdominal röntgen filmleri çekilmelidir. Anormal vital bulgulara sahip, bilinç durumunda bozulma veya solunum distresi bulguları görülen hastalar entübe edilerek solunum yolu güvenliği sağlanmalı ve intravenöz sıvı veya kan ürünlerinin infüzyonu ile
