• Sonuç bulunamadı

Gastroözofageal reflü hastalığı olgularında proton pompası inhibitörü tedavisi öncesi ve sonrasında, 24 saatlik ph-impedans monitorizasyonunun manuel ve otomatik analizlerinin karşılaştırılması

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Gastroözofageal reflü hastalığı olgularında proton pompası inhibitörü tedavisi öncesi ve sonrasında, 24 saatlik ph-impedans monitorizasyonunun manuel ve otomatik analizlerinin karşılaştırılması"

Copied!
86
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

T.C.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

GASTROÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI OLGULARINDA PROTON POMPASI İNHİBİTÖRÜ TEDAVİSİ ÖNCESİ VE SONRASINDA,

24 SAATLİK PH-İMPEDANS MONİTORİZASYONUNUN MANUEL VE OTOMATİK ANALİZLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

UZMANLIK TEZİ Dr. Ozan Fatih Sarıkaya

Tez Danışmanı Prof. Dr. Serhat BOR

(2)

ii ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimimin başlangıcından itibaren yanımda olan, daha iyi bir çalışma ortamı sunan ve deneyimleri ile eğitim hayatıma birçok katkısı olan başta İç Hastalıkları Anabilim Dalı başkanımız Sayın Prof. Dr. Fehmi Akçiçek olmak üzere kliniğimizin çok değerli öğretim üyelerine,

Tez danışmanı hocam ve her konudaki akıl danışmanım Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı öğretim üyesi Sayın Prof. Dr. Serhat Bor’a,

Tez sürecinde yardımlarını esirgemeyen Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı öğretim üyesi Sayın Prof. Dr. Hale Akpınar’a

Hasta verilerinin manuel analizlerinin yapılmasında ve tez sürecinde büyük katkıları olan Gülhane Eğitim Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Bilim Dalı öğretim üyesi Sayın Doç. Dr. Serdar Sakin’e,

Tezimin istatistiklerinde bana çok büyük desteği olan Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalı öğretim üyesi Sayın Prof. Dr. Mehmet Orman’a ve Sayın Araştırma Görevlisi Semiha Özgül’e,

Hastaların sonuçlarına erişimimde ve tez sürecinde bana yardımcı olan Sayın Dr. Yasemin Alev ve Biyolog Esra Yıldırım’a,

Fikir alışverişinde bulunduğum tüm çalışma arkadaşlarıma,

Bıkmadan usanmadan yardımıma koşan, her zaman sabırla yanımda olan ve desteğini hiç esirgemeyen eşime ve aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

(3)

iii İÇİNDEKİLER

ÖNSÖZ ...ii

İÇİNDEKİLER ...iii

TABLO VE ŞEKİL LİSTESİ ... v

KISALTMALAR DİZİNİ ... vii

1. GİRİŞ ... 1

2. GENEL BİLGİ ... 2

2.1 Gastroözofageal Reflü Hastalığı Tanımı ve Epidemiyolojisi ... 2

2.1.1 Türkiye'de ve Dünyada GÖRH Komplikasyonlarının Epidemiyolojisi ... 4

2.2 Etyopatogenez ... 6

2.2.1 GÖRH için Risk Faktörü Oluşturan İlaçlar ... 8

2.2.2 GÖRH için Risk Faktörü Oluşturan Hastalıklar ... 9

2.3 Sınıflandırma ... 10

2.4 Tanı Yöntemleri ... 14

2.4.1 Ampirik Proton Pompası İnhibitörü ile Tanı ... 14

2.4.2 Üst GİS Endoskopisi ... 15

2.4.3 Yirmi Dört Saatlik İntraözofageal pHmetri Teknikleri ... 15

2.4.3.1 Yirmi Dört Saatlik İntraözofageal Phmetri, Kapsül Phmetri ... 15

2.4.3.2 Çok Kanallı İntraözofageal İmpedans-pHmetri ... 18

2.4.4 Özofageal Manometri, Sintigrafi ve Radyoloji ... 25

2.5 Tedavi ... 26

2.5.1 Yaşam Tarzında Değişiklikler ... 27

2.5.2 İlaç Tedavisi ... 28

2.5.2.1 Gaströzofageal Reflü Hastalığında Uzun Süreli Asit İnhibitör Tedavi .... 31

(4)

iv

2.5.2.2 PPİ Yanıtsız Gastroözofageal Reflü Hastalarına Yaklaşım ... 32

2.5.3 Endoskopik Tedaviler ... 33

2.5.4 Cerrahi Tedaviler ... 34

2.5.5 Gebelik ve Laktasyonda GÖRH Tedavisi ... 35

2.6 Gastroözofageal Reflü Hastalığı ve Helicobacter Pylori İlişkisi ... 35

2.7 GÖRH Komplikasyonlarına Yaklaşım ... 36 3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 37 3.1 Hasta Grubu ... 38 3.2 Yöntem ... 41 3.3 İstatistiksel Analiz ... 46 4. BULGULAR ... 47

4.1 Sınıf İçi Güvenirlik Katsayıları ve Bland Altman Grafikleri ... 48

4.2 Nonparametrik Brunner - Langer Model İle Off ve On PPİ Tedavisi Etkisi, Manuel ve Otomatik Analizlerin Etkisi, ve Bu Faktörlerin Etkileşimi ... 59

4.3 Nonparametrik Brunner - Langer Model ile Cinsiyet Etkisi ve Etkileşimi... 65

4.4 Manuel Analizlerde PPİ Yanıtlarının Karşılaştırılması ... 65

5. TARTIŞMA ... 71

6. ÖZET ... 75

(5)

v TABLO VE ŞEKİL LİSTESİ

TABLOLAR:

Tablo 1. İlaçlar ve GÖRH ... 8

Tablo 2. Olguların cinsiyete göre yaş ortalamaları ... 39

Tablo 3. Hastaların çalışmaya alınma kriterleri ... 39

Tablo 4. Hastaların çalışma dışı bırakılma kriterleri ... 40

Tablo 5. Off ve On PPİ tedavi altında 24 saatlik ÇKİİ-pH normal değerleri ... 43

Tablo 6. Manuel ve otomatik analizlerin Sınıf İçi Güvenirlik Katsayıları hesaplanırken elde olunan tanımlayıcı istatistikler ... 49

Tablo 7. Off-On PPİ hastalardaki reflü sayısı ve asit reflü sayılarının manuel otomatik analiz uyum verileri ... 51

Tablo 8. Off-On PPİ hastalardaki zayıf asit reflü sayısı ve non asit reflü sayılarının manuel otomatik analiz uyum verileri ... 52

Tablo 9. Off-On PPİ hastalardaki zayıf asit reflü sayısı ve non asit reflü sayılarının manuel otomatik analiz uyum verileri ... 53

Tablo 10. Off-On PPİ hastalardaki zayıf asit reflü sayısı ve non asit reflü sayılarının manuel otomatik analiz uyum verileri ... 54

Tablo 11. Nonparametrik Brunner - Langer model ile off ve on ppi tedavisi etkisi, manuel ve otomatik analizlerin etkisi ve bu faktörlerin etkileşimi ... 60

Tablo 12. %50 ve üzerinde PPİ yanıtı olan hasta grubu ile %50’nin altında PPİ yanıtı olan hasta grubunda değişkenlerdeki medyan değerleri ... 66

Tablo 13. %80 ve üzerinde PPİ yanıtı olan hasta grubu ile %80’in altında PPİ yanıtı olan hasta grubunda değişkenlerdeki medyan değerleri ... 66

Tablo 14. Nonparametrik Brunner - Langer model ile %50 ve üzeri tedavi yanıtlı ve yanıtsız gruptaki değişkenler ile PPİ tedavisi öncesi ve sonrası değişkenlerin etkileşimi ... 67

Tablo 15. Nonparametrik Brunner - Langer model ile %80 ve üzeri tedavi yanıtlı ve yanıtsız gruptaki değişkenler ile PPİ tedavisi öncesi ve sonrası değişkenlerin etkileşimi ... 69

(6)

vi ŞEKİLLER:

Şekil 1. GÖRH etyopatogenezinde rol oynayan faktörler ... 7

Şekil 2. GÖRH semptomatik sınıflandırma... 11

Şekil 3. GÖRH endoskopik sınıflandırma ... 12

Şekil 4. NERH de tanımlar ... 13

Şekil 5. Özofageal impedans ... 19

Şekil 6. ÇKİİ ölçümünde antegrad (yutma) ve retrograd (reflü) bolus hareketleri... 20

Şekil 7. GÖRH’te tanılar ve reflü semptom ilişkisinin değişimi ... 22

Şekil 8. ÇKİİ-pH kateteri ve konumu ... 23

Şekil 9. Gastroözofageal reflü hastalarına yaklaşım ... 33

Şekil 10. İmpedans analiz kesit örneği ... 42

Şekil 11: Reflü sayısı, asit reflü sayısı, zayıf asit reflü sayısı, non asit reflü sayısı için Bland Altman grafikleri ... 56

Şekil 12. Miks reflü sayısı, sıvı reflü sayısı, LES≥15 reflü sayısı, bolus temizlenme zamanı için Bland Altman grafikleri ... 57

Şekil 13. Reflü, asit reflü, zayıf asit reflü, nonasit reflü sayıları için göreli etki grafikleri ... 62

Şekil 14. Miks ve sıvı reflü sayısı, LES≥15 cm reflü sayısı, bolus temizlenme zamanı için göreli etki grafikleri ... 63

Şekil 15. Reflü, asit reflü, zayıf asit reflü ve LES≥15 cm reflü sayılarında %50 ve üzeri PPİ yanıtlı ve PPİ yanıtsız hastalardaki göreli etki grafikleri ... 68

Şekil 16. Reflü, asit reflü, zayıf asit reflü ve LES≥15 cm reflü sayılarında %80 ve üzeri PPİ yanıtlı ve PPİ yanıtsız hastalardaki göreli etki grafikleri ... 70

Şekil 17. Reflü sayısı için Blant Altman grafiğinde reflü sayısı görece fazla olan hastalardaki uyum ... 73

(7)

vii KISALTMALAR DİZİNİ

GÖRH : Gastroözofageal reflü hastalığı : Eroziv özofajit

: Barrett özofagus

PPİ : Proton pomp inhibitor (proton pompası inhibitörü) GİS : Gastrointestinal sistem

NERH : Noneroziv reflü hastalığı

SI : Symptom index (semptom indeksi)

SSI : Symptom sensitivity index (semptom duyarlılık indeksi) SAP : Symptom association probability (semptom ilişki olasılığı) FP : Fonksiyonel pirozis

ÖH : Özofageal hipersensitivite AÖS : Alt özofageal sfinkter

NCCP : Non cardiac chest pain (kalp dışı göğüs ağrısı) ÇKİİ : Çok Kanallı İntraözofageal İmpedans

KOAH : Kronik obstrüktif akciğer hastalığı LA : Los Angeles

H2RA : H2 reseptör antagonistleri

LES : Lower Esophageal Sphincter (alt özofageal sfinkter)

(8)

1 1. GİRİŞ

24 saatlik intraözofageal ambulatuar impedans-pHmetre; gastroözofageal reflü hastalığında önemli bir tanısal araçtır. Birçok araştırmacı manuel analiz uzun zaman aldığı için otomatik analiz ile tanıya ulaşmaktadır. Bu çalışmada, hastaların PPİ tedavisi öncesinde ve sonrasında ÇKİİ-pH tetkiki ile yapılan otomatik ve manuel analizleri arasında reflü sayıları (asit-nonasit-zayıf asit), reflü olan metaryalin içeriği (sıvı-miks), bolus temizlenme zamanları, LES≥15 cm reflü sayıları karşılaştırılacak ve anlamlı fark olup olmadığı değerlendirilecektir. Ayrıca PPİ tedavisi öncesi ve sonrası hastalarda ayrı ayrı manuel ve otomatik analizlerin etkinlikleri belirlenecektir. Bu da bize klinik pratikte PPİ öncesi ve sonrası hastalarda manuel analizin gerekliliğini öngörmemize yardımcı olacaktır. Kısacası on/off PPİ hastalarda bu çalışma ile klinik pratikte rutin olarak yapılan otomatik analizlerin manuel bir vizüalizasyon ihtiyacının olup olmadığı anlaşılacaktır. Ayrıca; PPİ tedavisi öncesinde ve sonrasında hastaların PPİ yanıt oranları karşılaştırılacak ve tedavi sonrası reflü sayılarındaki düşüşte tedavi yanıtı arasında anlamlı ilişki olup olmadığı değerlendirilecektir. Bildiğimiz kadarı ile buna benzer bir çalışma sadece yurtdışında, daha önce PPİ tedavisi altında veya PPİ tedavisi altında olmayan farklı hastaların sonuçları ile yapılmıştır.[1, 2] Aynı hastalarda PPİ tedavisi öncesi ve sonrasında buna benzer bir çalışma literatürde yoktur.

(9)

2 2. GENEL BİLGİ

2.1 Gastroözofageal Reflü Hastalığı Tanımı ve Epidemiyolojisi

Midede bulunan içeriğin (başta asit olmak üzere pepsin, safra, pankreas sıvısı) özofagusa zorlama olmadan kaçışı olarak tanımlanabilecek olan gastroözofageal reflü fizyolojik bir olaydır.[3] Gastroözofageal reflü ,semptom ve/veya komplikasyonlara yol açarsa gastroözofageal reflü hastalığı olarak adlandırılır.[4] GÖRH, hem özofageal hem ekstra özofageal tutulum (Şekil 1) yapabilir.[5] Pirozis ve/veya regürjitasyon semptomlarının varlığı GÖRH için karakteristiktir.[6] Bununla birlikte, GÖRH tanısı için herhangi bir özofageal semptomu bulunmayan olgular da bulunabilir. Bu olgular endoskopik özefajitli olguların 1/3 ünü ve Barrett özofaguslu olguların da yaklaşık yarısını oluşturmaktadır.[7, 8] GÖRH sıklığını saptamak için yapılan epidemiyolojik çalışmalar olgulardaki semptom varlığı ile (pirozis ve regürjitasyondan biri ya da her ikisinin haftada bir veya daha sık) kısıtlıdır. Gastroözofageal reflü hastalığı ve komplikasyonları ile ilgili olarak yapılmış epidemiyolojik çalışmaların sayısı çok gibi görünse de çalışmalarda kullanılan reflü tanımları ve soru formları (Mayo, GERD-Q, DIGEST-Q, RDQ) farklılık göstermektedir.

Gastroözofageal reflü hastalığı tanımı açısından bakıldığında; “haftada en az bir kez olan pirozis ve/veya regürjitasyon şikayetlerinin varlığı” dünyada en çok kabul gören tanımdır. Ekstra özofageal reflü semptomlarının olması veya doku hasarının bulunması da GÖRH tanımına girer.[3] GÖRH ile ilgili yapılan çalışmalara bakıldığında ise, “haftada en az 2 kez olan pirozis ve/veya regürjitasyon”, “yılda en az 1 kez olan pirozis ve/veya regürjitasyon (haftada 1 kez ise “sık”, yılda 1 kez ise “nadir”)”, “sıklığına ve ciddiyetine bakılmaksızın pirozis ve/veya regürjitasyon semptomlarının olması” gibi bir çok farklı tanımlamanın yapılmış olduğu görülür.[9] Gastroözofageal reflü hastalığı sıklık açısından ele alındığında; ülkemizdeki toplum

(10)

3 tabanlı GÖRH sıklığı %19-25 arasında saptanmıştır.[10] Bor ve arkadaşlarının İzmir Menderes bölgesinde yaptıkları çalışma, Batı toplumlarındaki GÖRH olguları ile karşılaştırıldığında ülkemizdeki GÖRH olgularının daha çok regürjitasyondan yakındığını ancak daha az pirozis semptomu olduğunu ortaya koymuştur.[8] Coğrafi konum olarak bakıldığında Türkiye, batı ve doğu ülkeleri ortasında yerleşmiştir ve buna uygun olarak Türkiye’de GÖRH ve komplikasyonlarının epidemiyolojisi her iki tarafa da benzerlik göstermektedir. Doğu ülkelerinde, GÖRH prevalansı daha düşük ve regürjitasyon semptomu ağırlıklı olarak ön plandadır. Batı ülkelerinde ise GÖRH prevalansı daha yüksek ve pirozis semptomu ağırlıklı olarak ön plandadır. Komplikasyonlar ayrıca incelendiğinde eroziv özofajit, barrett özofagusu ve buna bağlı özofageal adenokarsinom batı ülkelerinde daha sık görülmektedir.[9] Yine Bor ve arkadaşlarının H.pylori prevalansının yüksek olduğu bir ülke olan Türkiye genelinde yaptığı daha yeni bir çalışmada[11] GÖRH prevalansı % 22.8, sık ve ara sıra olan pirozis sıklığı % 9.3-12.7, regürjitasyon sıklığı % 16.6-% 18.7 saptanmıştır. GÖRH olgularından vücut kitle indeksi (VKİ) ≤ 18.5 olanların prevalansı % 15, VKİ> 30% olanların prevalansı 28,5 bulunmuştur. GERD prevalansı kadınlarda (% 26.2) erkeklerden (% 18.9) daha yüksek saptanmıştır. (P <0001). Genel olarak H. pylori prevalansı % 75.7 saptanmıştır. H.Pylori prevalansı; GÖRH semptomu olmayanlarda % 77.1 iken, GÖRH semptomu olanlarda % 71.4 saptanmıştır.

(11)

4 2.1.1 Türkiye'de ve Dünyada GÖRH Komplikasyonlarının Epidemiyolojisi Eroziv Özofajit ve Barrett Özofagus

GÖRH komplikasyonlarının en önemlileri, eroziv özefajit, Barrett özofagus ve Barrett özofagus zemininde gelişen adenokarsinomdur. GÖRH’e bağlı striktür ve kanama komplikasyonları ise son 30 yıl içinde proton pompası inhibitörlerinin kullanılmaya başlanmasıyla birlikte belirgin oranda azalmıştır.

Dünya literatüründe, eroziv özefajit, Barrett özofagus ve zemininde gelişen adenokarsinom epidemiyolojisi “GÖRH şikayeti olanlarda” ve “GÖRH şikayeti olmayan sağlıklı bireylerde” olmak üzere iki grupta incelenmektedir. Çalışmalara bakıldığında eroziv özefajit tanısının endoskopik görünüm ile konularak, sınıflaması için sıklıkla Los Angeles sınıflaması ve daha nadir olarak da Savary Miller sınıflamasının kullanıldığı görülür. Barrett özofagus tanısı ise çoğu çalışmada histopatolojik olarak konulmakla birlikte, doğu ülkelerinden gelen bazı çalışmalarda sadece endoskopik görünüm ile tanı konmuş olduğu da görülmektedir. Barrett özofagusun histopatolojik tanısı özofagusa uzanım gösteren koyu pembe renkli mukozadan alınan doku örneklerinde özofagusta özelleşmiş kolumnar epitel hücrelerinin ve intestinal metaplazinin görülmesi ile yapılmaktadır.

Türkiye deki çalışmalar epidemiyolojik olarak incelendiğinde ise çalışmaların ya “GÖRH şikayetleri olan” ya da “ herhangi bir nedenle (dispepsi gibi) duedenoskopi yapılan” olmak üzere iki hasta grubu üzerinde yapıldığı görülür. Ayrıca Türkiye’de yapılan tüm çalışmalarda Barrett özofagus tanısı histopatolojik inceleme sonucuna göre konulmuştur ve makalelerde hem endoskopik hem de patolojik Barrett özofagus tanılarının prevalansları verilmiştir. EÖ ve BÖ prevalansı batı ülkelerinde daha yüksektir. Tüm dünyada ve Türkiye’de EÖ tanılarının büyük kısmı (Türkiye’de %93,

(12)

5 doğuda %91,2 ve batıda %85) hafif gruptadır. EÖ ve BÖ prevalansı batı ülkelerinde daha yüksektir.[9]

Barrett Zemininde Gelişen Özofageal Adenokarsinom

Barrett özofagus zemininde gelişen displazi ve özofageal adenokarsinom ile ilgili epidemiyolojik veriler genellikle longitudinal insidans çalışmalarından elde edilmiştir. Türkiye de ise Barrett zemininde gelişmiş olan displazi epidemiyolojik verileri GÖRH ya da herhangi bir üst gastrointestinal sistem şikayeti ile endoskopi yapılmış hastaların endoskopi sonuçlarının taraması ile yapılan kesitsel çalışmalarla saptanmıştır; ancak Barrett özofagus zemininde gelişen adenokarsinom ile ilgili veri yoktur. Yalnızca proksimal ve distal mide kanserlerinin oranlarının araştırıldığı bir çalışmada özofageal adenokarsinom da proksimal mide kanseri grubuna dahil edilmiştir. Bu çalışmada da 1990-2000 yılları arasında proksimal mide ve dolaylı olarak özofageal adenokarsinom oranlarında distal mide kanserlerine göre göreceli bir artış görülmemektedir.[12] Dünyada GÖRH ve Barrett Özofagus Sıklığında Artış

GÖRH’ü haftada en az bir kez pirozis ve/veya regürjitasyon olarak tanımlayan batı çalışmaları ele alındığında ve 1995 yılı öncesi ve sonrası olarak değerlendirildiğinde GÖRH prevalansında istatiksel olarak anlamlı artış olduğu görülmektedir. Ancak veriler 1995-1999, 2000-2004 ve 2005-2009 aralıkları ile değerlendirildiğinde bu istatistiksel fark ortadan kalkmaktadır. Ayrıca 1995 öncesine ait sadece 3 epidemiyolojik çalışma mevcuttur.[9]

(13)

6 2.2 Etyopatogenez

GÖRH ortaya çıkması için mide asidi, pepsin, safra ve pankreas sıvısı gibi saldırgan faktörlerin özofagus epiteli ile yeterli süre karşılaşması gerekir. Yeterli süre; GÖRH tanısında kullanılan 24 saatlik intraözofageal pHmetri monitorizasyonu ve çok kanallı intraözofageal impedans-pH (ÇKİİ-pH) tetkiklerindeki patolojik değerler dikkate alındığında 24 saatte yaklaşık 1 saat ve 73 reflü atağıdır.[13, 14]

Alt özofagus sfinkteri (AÖS) nin oluşturduğu mekanik engel fizyolojik koşullardaki gastroözofageal reflünün patolojik hale dönüşmesini engelleyen en önemli unsurdur. AÖS yetmezliği, hiatus hernisi veya geçici AÖS relaksasyonu gibi nedenlerle bu engelin zayıflamasına bağlı GÖRH ortaya çıkabilmektedir. Ancak GÖRH’ün multifaktöryel bir hastalık olduğu ve bu nedenle etiyopatogenezde tek bir suçlu aranmaması gerektiği unutulmamalıdır. Örneğin; hiatal hernili olgularda GÖRH’ün daha şiddetli seyrettiği bilinse de olguların sadece %15-20’sinde GÖRH saptanmaktadır. Yine GÖRH etiyopatogenezinde en çok suçlanan geçici AÖS relaksasyonu da aslında GÖRH olan olgularda GÖRH olmayan olgulardan daha sık değildir. AÖS düzeyinde mekanik engelde bir sorun olsa da defans mekanizması olan özofagus klirens mekanizması iyi çalışıyorsa olgularda GÖRH ortaya çıkmayabilmektedir. Özofagus klirens mekanizmasının sağlıklı olmasındaki en önemli etken ise özofagus motilitesinin normal olmasıdır. Kronik GÖRH olgularında bu özofagus motilitesinde bozulma olduğu gösterilmiştir. Baştan itibaren bu motilite kusurunun varlığına bağlı olarak mı GÖRH oluştuğu yoksa GÖRH sırasında ortaya çıkan özofagustaki fibrozis sonucu mu bu motilite kusurunun oluştuğu konusu tartışmalıdır. Ancak motilite kusurunun GÖRH’ü şiddetlendirdiği, şiddetlenen GÖRH’ün motilite kusurunu giderek daha da arttırdığı ve bu şekilde kısır döngü oluşturduğu tartışmasız olarak kabul görmektedir. Özofagus klirensinin sağlıklı

(14)

7 olmasında rol oynayan bir diğer etken tükrük salgısıdır. Gerçekten de literatürde gösterilmiştir ki; özofagusta reflü olan materyali tükrük salgısı ile nötralize etme çabası sırasında yutkunma sayısı arttırılmakta ve antisekretuar tedavi ile yutkunma sayısında azalma olmaktadır.[15] GÖRH etyopatogenezinde rol oynayan bir başka etken mide boşalım kusurudur. Mide boşalım kusuru olması durumunda da mide içeriğinin özofagusa reflü olması kaçınılmazdır. GÖRH etyopatogenezinde rol oynayan bazı etkenler şekil 1’de gösterilmiştir.

(15)

8 2.2.1 GÖRH için Risk Faktörü Oluşturan İlaçlar

Gastroözofageal reflü hastalığı bir çok toplumda sık görülür. GÖRH’ün yapısal faktörler, diyet alışkanlıkları ve ilaç kullanımı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bazı ilaçların kullanımı; doğrudan mukozal hasara neden olmak, alt özofagus sfinkter basıncını düşürmek, özefagogastrik motiliteyi etkilemek gibi çeşitli mekanizmalar üzerinden GÖRH’ün ortaya çıkmasına yol açabilir veya var olan reflü semptomlarını arttırabilir. GÖRH gelişimi üzerine etkili bazı ilaçlar tablo 1 de gösterilmiştir.[17]

(16)

9 2.2.2 GÖRH için Risk Faktörü Oluşturan Hastalıklar

Gastroözofageal reflü hastalığı; patofizyolojisi net olarak bilinmeyen , multifaktörel olarak kabul gören ve yaygın olarak çeşitli ekstraözofageal semptom ve komplikasyonlara da yol açabildiği bilinen bir hastalıktır. Gastrointestinal kanalın normal anatomisinde değişikliklere yol açan müdahalelerin ve alt özofagus sfinkter basıncını, özofageal klirensi, mide motilitesini etkileyen hastalıkların GÖRH gelişimi için predispozan olduğu düşünülmektedir. GÖRH ile sarkoidoz, amiloidoz, hipotiroidizm, romatoid artrit, mikst bağ dokusu hastalıkları, Sjögren sendromu, sistemik skleroz, diabetes mellitus, kolesistektomi, sleeve gastrektomi (tüp mide), uyku apnesi sendromu, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, ve astım arasındaki olası ilişkiler için 2017 reflü uzlaşı raporundaki öneriler şu şekildedir [18]:

• Sarkoidoz, amiloidoz, hipotiroidizm, romatoid artrit, mikst bağ dokusu hastalığı ve Sjögren sendromu hakkında yetersiz veri bulunmaktadır.

• Sistemik skleroz gastroözofageal reflü hastalığı için bir risk faktörüdür. (Kanıt düzeyi: 2b).

• Diabetes mellitus hastalarında reflü insidansı artmaktadır (Kanıt düzeyi: 3b). Bu hastalarda yüksek vücut kitle indeksi ve nöropati bulunması, GÖRH gelişimi için risk faktörleri olarak düşünülebilir (Kanıt düzeyi: 5).

• Kolesistektomi sonrasında GÖRH gelişimine dair veri literatürde sınırlıdır ve GÖRH sıklığında anlamlı bir artış yoktur (Kanıt düzeyi: 3b).

• Literatürde veriler değişken olabilirler ve sleeve gastrektomi, reflü semptomlarını kötüleştirerek yeni reflü semptomlarına neden olabilir (Kanıt düzeyi: 2a).

• Uyku apnesi sendromu ile reflü hastalığı arasında iki yönlü bir ilişki vardır (Kanıt düzeyi: 2b, 3b). Ayrıca, yüksek vücut kitle indeksi değeri de uyku apnesi sendromu olan hastalarda reflü açısından risk faktörüdür (Kanıt düzeyi: 5).

(17)

10 • GÖRH kronik obstrüktif akciğer hastalığında yaygındır (Kanıt düzeyi: 1b). Aynı zamanda obezite ve sigara da KOAH’da reflü artışına neden olabilir (Kanıt düzeyi: 5). Ancak, KOAH’ın GÖRH için primer bir risk faktörü olduğunu gösteren kanıt sayısı yetersizdir (Kanıt düzeyi: 5). Reflü varlığı KOAH’ı alevlendirebilir (Kanıt düzeyi: 5). • Astım ile reflü arasında güçlü bir ilişki vardır (Kanıt düzeyi: 1a).[18]

2.3 Sınıflandırma

Gastroözofageal reflü hastalığı; gastroenteroloji uzmanları tarafından günlük pratikte sıklıkla tanısı konulan bir hastalıktır. Semptomlardaki ve klinik bulgulardaki varyasyonların olması, hastalık şiddetinin her hastada farklılık göstermesine neden olmaktadır. Tanı koymak için farklı yöntemlerin kullanılması gerekliliği tek ve standart bir sınıflandırmayı imkansız kılmaktadır.

İlk muayenede varolan semptomlara göre sınıflandırma yapılmalıdır. GÖRH için tipik semptomlar pirozis ve regurjitasyon olarak kabul edilirken, atipik semptomlar “ilişki saptanmış semptomlar” ve “ilişkisi olduğu düşünülen semptomlar” olarak iki gruba ayrılır (Şekil 2). [19]

(18)

11 Şekil 2: GÖRH Semptomatik Sınıflandırma[19]

İlk muayenede alarm semptomları (kilo kaybı, anemi, disfaji, kusma, vb.) bulunan veya PPİ yanıtsız atipik semptomları olan hastalarda ileri değerlendirmeler yapılmalıdır.

Hastalığın şiddeti, semptomların yaşam aktiviteleri üzerindeki etkisine göre değerlendirilmelidir. GÖRH semptom şiddeti, semptom sıklığı, yoğunluğu ve süresine bağlı olarak hafif veya orta dereceli hastalık olarak sınıflandırılabilir[20]:

• Hafif dereceli hastalık: Bir haftada üçten az, günlük aktivitelerde minimal etki, kısa süreli.

• Orta dereceli hastalık: Bir haftada üçten fazla, günlük aktivitelerde aşırı etki, uzun süreli.

GÖRH düşünülen hastalara yapılan endoskopilere göre mukozal hasarı olmayan hastalar eroziv olmayan reflü hastalığı, mukozal hasarı olanlar eroziv reflü hastalığı olarak tanımlanırlar. Barrett özofagusu, striktür, hemoraji ve adenokarsinoma GÖRH’te en sık görülen komplikasyonlardır. (Şekil 3).[19]

(19)

12 Şekil 3: GÖRH Endoskopik Sınıflandırma[19]

Tipik reflü semptomları (pirozis ve/veya regürjitasyonu) olan, üst GİS endoskopisi ve özofagus manometrisi normal olan hastalarda, 24 saat pH (+/- impedans) monitorizasyonunda asit maruziyeti artmış olarak saptanırsa eroziv olmayan (non eroziv) reflü hastalığı olarak tanımlanır. 24 saat pH (+/- impedans) monitorizasyonunda asit maruziyeti normal olan ve reflü semptomları arasında bir ilişki varlığı saptanan hastalara “özofageal hipersensitivite” tanısı konulur. Ayrıca, reflü semptomları olup, patolojik asit reflüsü ve semptomları arasında herhangi bir ilişki olmayan hastalar ise “fonksiyonel pirozis” şeklinde tanımlanır (Şekil 4).

(20)

13 Şekil 4: Non eroziv reflü hastalığında (NERH) tanımlar[19]

GÖRH sınıflandırması ile ilgili 2017 Türkiye reflü uzlaşı raporundaki öneriler şu şekildedir:

• Gastroözofageal reflü hastalığı için semptomlara dayalı sınıflandırma yapılmalıdır. Tipik-atipik semptomlar ve alarm semptomları (kilo kaybı, anemi, vb.) değerlendirilmelidir (Kanıt düzeyi: 5).

• GÖRH semptomların şiddetine göre hafif ya da orta dereceli hastalık olarak sınıflandırılabilir (Kanıt düzeyi:5).

• Endoskopik sınıflandırmada eroziv ve eroziv olmayan reflü (NERD) hastalığı ve komplikasyonlar olarak kategorize edilmelidir (Kanıt düzeyi: 5).

(21)

14 • Genel GÖRH komplikasyonları striktür, kanama, Barrett özofagusu ve adenokarsinomadır (Kanıt düzeyi: 5).[19]

2.4 Tanı Yöntemleri

2.4.1 Ampirik Proton Pompası İnhibitörü ile Tanı

Ampirik olarak proton pompası inhibitörleri kullanılarak yapılan asit süpresyon testleri, asitle ilişkili GİS semptomlarının ve gastroözofageal reflü hastalığının varlığını tespit etmek için kullanılır. Diğer tanı yöntemleri ile kıyaslandığında; invaziv olmaması, ucuz olması, kolay uygulanması itibari ile avantajlıdır. Ayrıca tipik reflü semptomları olan hastalara ek olarak, non kardiyak göğüs ağrısı olan hastalarda tanıya gitmede yardımcı olmaktadır.

Kardiyak olmayan göğüs ağrısı olan hastalarda PPİ testi ile elde edilen semptom cevabı % 50 ve üzerinde ise test anlamlı olarak kabul edilebilir ve tedavi sürdürülebilir. PPİ testinin duyarlılığı; Tipik GÖRH semptomları olan hastalarda % 27-89, özgüllüğü % 35-83'dür. [21] PPİ’ın verilme süresi ve tek doz - çift doz verilmesi ile ilgili farklılıklar olmasında rağmen sonuçlarda anlamlı farklılık yoktur.

Literatürde PPİ testi ile ilgili tüm verilerin kümülatif olarak tekrar değerlendirilmesiyle hesaplandığında; PPİ testi duyarlılığı % 82.3, özgüllüğü % 51.5 saptanmıştır. Çalışmalarda daha çok yüksek doz PPİ kullanıldığı görülmüş ve ortanca test süresinin 14 gün olduğu bulunmuştur. Sonuçta, PPİ deneme testinin duyarlılığı iyidir, ancak tipik reflü semptomları olan hastalarda GÖRH tanısında özgüllüğü düşüktür.[21] Klasik semptomları olan pirozis ve regürjitasyondan biri ya da her ikisinin haftada bir veya daha sık olması GÖRH tanısı koyulması için yeterlidir. Bir de bu semptomlar ile başvuran olguda proton pompası inhibitörü ile tedavi yanıtı mevcut ise ve alarm semptomu yoksa ileri inceleme yapmaya gerek yoktur.

(22)

15 2.4.2 Üst GİS Endoskopisi

Başvuru sırasında hastada bulantı-kusma, disfaji, odinofaji, zayıflama, anemi bulguları veya alarm semptomları var ise mutlaka üst gis endoskopik inceleme planlanmalıdır. Üst GİS endoskopik incelemesi alarm semptomları olmayan hastalar için zorunlu değildir. Ayrıca endoskopik inceleme yapılan hastalarda GÖRH hastalarının yaklaşık 2/3’ünde özofageal bir bulguya rastlanmamaktadır. [20]

Ülkemizde 29 merkez ve 1790 olgu ile yapılmış olan GÖRH tanısı ile endoskopik inceleme yapılan olgulardaki bulguların araştırıldığı “GÖRHEN” çalışmasında saptanan bazı bulgular ve yüzdeleri şu şekildedir: Endoskopik özofajit %34, Barrett özofagusu % 1 (uzun segment %0.25, kısa segment %0.8) [22]

Batı toplumlarında Barrett özofagusu çok daha yüksek oranlarda (%10-15) saptanmasına karşın gastroözofageal reflü hastalarında Barrett özofagusu için tarama yapılması önerilmemektedir. [23, 24] Ancak; 50 yaşından büyük, erkek cinsiyette, beyaz ırktan, kronik GÖRH semptomları taşıyan, hiatal hernisi olan ve obez özellikleri taşıyan hastalarda alarm semptomu bulunmasa da Barrett özofagusu araştırmak için sadece bir kere endoskopi yapılması önerilmektedir.

2.4.3 Yirmi Dört Saatlik İntraözofageal pHmetri Teknikleri

2.4.3.1 Yirmi Dört Saatlik İntraözofageal pHmetri, Kapsül pHmetri

Gastroözofageal reflü hastalığı tanısı bulunan hastaların 2/3’ünde semptom olmasına karşın GÖRH tanısı için objektif endoskopik bulgu yoktur. Bu gruptaki hastalar noneroziv reflü hastalığı olarak adlandırılırlar. NERH tanısı için objektif veri elde etmek amacıyla ambulatuvar intraözofageal pHmetrik tetkiklere ihtiyaç vardır. pH metri tetkiklerinin yapılması; bazı hasta gruplarında önem kazanmaktadır. GÖRH cerrahisi öncesi NERH olguları, PPİ tedavisine yanıt alınamayan hastalar ve özofagus

(23)

16 dışı semptomları olan hastalar bu hasta gruplarıdır.[25] Özofagusun pH monitorizasyonu 1960’lı yıllarda geliştirilmiş ve klinikte kullanıma 1970’li yıllarda girmiştir. 1980’lerde reflü semptom ilişkisinin (Symptom association probability-SAP) bu yönteme eklenmesi ile 24 saatlik özofageal pHmetri tetkikleri kullanılarak GÖRH daha iyi aydınlatılmaya başlanmıştır. Kateterli pHmetrik inceleme sırasında karşılaşılan rahatsızlıklar göz önüne alındığında katetersiz radyo telemetrik bir sistem olan “Bravo pH kapsül” piyasaya sürülmüş ve kullanılması gündeme gelmiştir. Erişkin hastalarda 2004 yılından beri kullanımı mevcuttur. Katetersiz olan bu sistem ile daha fizyolojik koşullarda ölçüm yapılabilmekte ve olguların sisteme toleransı daha iyi olabilmektedir. Endoskopi ile takılan Bravo kapsül düşene kadar (2-9 gün) ölçüm yapılabildiğinden 24 saatten fazla sürede özofagus içi pH monitörizasyonuna olanak sağlamaktadır. Normal şartlarda standart olarak Bravo kapsül ile monitörizasyonu 48 saat sürede yapılmaktadır. Bravo kapsülün özofagus duvarına endoskopi ile tutturulmasının başarısızlık olasılığı %2-12 olarak bildirilmiştir. Günümüzde pratik olarak endoskopik inceleme ile skuamokolumnar bileşke saptanmakta ve bileşkenin 6 cm proksimaline Bravo kapsül tutturulmaktadır. 24 saatlik kateterli pHmetrede ise, öncelikle hastaya manometri yapılmakta ve saptanan alt özofagus sfinkterinin 5 cm proksimaline kateter yerleştirilmektedir. Kolumnar epitele Bravo kapsül tutturulması zor olduğu için Barrett özofagusu olan hastalarda kapsül sistemi kullanılması uygun değildir.

Kapsül pHmetri iyi tolere edilmektedir ve kapsül pHmetri ile daha uzun monitörizasyon yapılabilmektedir. Kateterli ve kapsül pHmetri incelemelerinde ölçüm farklılıkları olabilir: pH kayıt aralıkları farklı olduğundan (kateterli yöntemde 4 saniyede bir iken kapsül yönteminde 6 saniyede bir kayıt alınır); kapsül pHmetride kapsül AÖS seviyesinde fikse iken kateter ucu yutma sırasında mideye doğru yer

(24)

17 değiştirebileceğinden; kapsül pHmetri daha kısa kayıtlar aldığından konvansiyonele göre daha az reflü atağı yakalanacabileceğinden farklılıklar olması beklenir. Kapsül pHmetrinin teknik başarısızlık oranı %4,1-5‘tir. Kateterli pHmetri, hastalarda rahatsızlığa sebep olabildiğinden monitörizasyon sürecinde hastaların daha az yemelerine ve gündelik yaşantıdan farklı davranmalarına neden olabilir. Endoskopik özofajitli olguların %17-31,4’ünde özofageal pHmetri normal saptanabilir. Dolayısıyla normal pHmetri GÖRH tanısını dışlatamaz. Kateterli pHmetride normal kabul edilen toplam pH<4 oranı %4,2 iken kapsül pHmetride (48 h) %4,4-5,3’tür. Kateterli ve kapsül pHmetrinin karşılaştırıldığı prospektif bir çalışmada GÖRH tanısında kapsül pHmetri ve kateterli pHmetri arasında anlamlı fark saptanmamıştır; kapsül pHmetriyle kateterli pHmetriye göre daha uzun reflü süreleri saptanmıştır.[26] Hakanson ve ark. [27] eş zamanlı hem kateter hem de kapsül pHmetri testi uygulayarak yaptıkları çalışmada ise kapsül pHmetri tekniğiyle kateterli tekniğe oranla özofageal asit maruziyeti yaklaşık yarı yarıya düşük saptanmıştır (p< 0,05). Bu çalışmaya göre her iki teknikle elde edilen pH verileri koreledir. “48 saatlik kapsül pHmetri uygulanabilirdir ancak özofageal asit maruziyetini kateterli tekniğe oranla sürekli daha az saptamaktadır. Bu iki yöntem klinik uygulamada birbirlerinin yerlerine kullanılamazlar” şeklinde ifade edilmiştir. Kateterli pHmetrik incelemede olduğu gibi uzamış kapsül pHmetride de reflü semptom ilişki olasılığı (SAP) ≥%95 ve/veya semptom indeksi (SI) ≥%50 ise reflü semptom ilişkisinin pozitif olduğu kabul edilir. Uzamış kapsül pHmetri testiyle patolojik asit maruziyetine ve pozitif SAP değerlerine dayanarak GÖRH tanısı kümülatif ortalamaya göre %61 iken en kötü gün analiziyle %76’dır. Kateterli pHmetri testi negatif olan ve özofageal semptomları devam eden olgularda, uzamış kapsül pHmetri testi sensitivite ve tanı oranını arttırmaktadır. Pandolfino ve ark.[28] yaptığı çalışma ile bu yöntem için %78,3-100 sensitivite ve

(25)

18 %84,5-94,8 spesifite bildirilmiştir. Kapsül pHmetrik incelemelerde gerçek GÖRH tanısı %39,4 ve kateterli pHmetrik incelemede gerçek GÖRH tanısı %36,4 olarak bulunmuştur. [29]. Nasi ve ark. yaptığı çalışmada [30] kateterli pHmetri testi için başvuran olgularda tipik yakınmaların prevalansını %49,7 ve atipik ve/veya ekstraözofageal yakınmaların prevalansını da %50,3 bulunmuştur. 24 saatlik kateterli pHmetri çift prob ile yapıldığında (distal ve proksimal özofagus), ana semptomu ekstraözofageal veya globus olan olgularda tek sensörlü kapsül pHmetriden daha üstün olduğu da bildirilmiştir. [26]. Hirano ve ark. [31] göre ise GÖRH monitörizasyonunda kapsül pHmetri konvansiyonel yöntemlere (safra, pHmetri ve Multichannel Intraluminal Impedance pHmetri (MII-pH)) oranla en yüksek sensitiviteye sahiptir ve en iyi tolere edilen yöntemdir. Çalışma sonuçları değişkenlik göstermektedir.

2.4.3.2 Çok Kanallı İntraözofageal İmpedans-pH

24 saatlik intraözofageal ambulatuar impedans-pHmetre; gastroözofageal reflü hastalığında önemli bir tanısal araçtır. Hem tipik hem de atipik reflü semptomlu olgularda GÖRH bakımından değerlendirmede ÇKİİ-pH en sensitif araç olarak bilinmektedir. [32-37]. ÇKİİ-pH ile reflü natürünü belirten sıvı ve gaz reflü atakları ayırt edilebileceği gibi diğer tekniklerle tespit edilemeyen nonasit ve zayıf asit reflü atakları da saptanabilmektedir.

İmpedans; alternatif akım devresinde elektrik akımına karşı oluşan direncin ölçüsüdür. (Şekil 5) İletkenlikle ters orantılı olması nedeniyle özofagustaki içeriğin maddesel formunu (sıvı, gaz) saptamamızı sağlamaktadır.

(26)

19 Şekil 5. Özofageal impedans. 1. Reflü içeriği olmadığından impedans yüksek 2. Sıvı reflü içeriği olduğundan impedans düşük [38]

İletkenlikle ters orantılı olması nedeniyle özofagustaki içeriğin maddesel formunu (sıvı, gaz) saptamamızı sağlamaktadır. Özofagusa yerleştirilen 8 metal ringi olan impedans kateteri ile ortamda bulunan materyalin iletken olmayan hava mı, iletken olan sıvı mı veya hava ve sıvının birlikte mi olduğu rahatlıkla gösterilebilmektedir. Ortamda iletken olmayan içerik varsa (örneğin hava) iki metal ring arasında akım olmaz ve yüksek dirence bağlı yüksek impedans değerleri oluşur. İntraözofageal içerik sıvı ise iletkenlik iyi olacağından direnç düşer ve impedans da düşüş gösterir. [39] Mukozadaki hasarlanma sonucu oluşan değişikliğe bağlı olarak eroziv özofajit veya Barrett özofagusu olan hastalarda bazal impedans anormal olarak düşük olur. [40] Kateterin çok kanallı olması ile özofagusdaki içeriğin özofagusa yukarıdan aşağıya (yutarak) mı yoksa aşağıdan yukarıya (reflü) mı geldiği de anlaşılabilmektedir. (Şekil 6)

(27)

20 Şekil 6: ÇKİİ ölçümünde antegrad (yutma) ve retrograd (reflü) bolus hareketleri[41]

(28)

21 Bu kateterdeki pH probu aynı zamanda 24 saatlik intraözofageal pHmetrik ölçüm yapmaktadır. Ayrıca bazı tetkiklerde asiditeyi karşılaştırmak için mide içinde de bir pH probu bulunmaktadır. Tüm bu özellikleri, ekstraözofageal reflü semptomları olan olgularda çok kanallı intraözofageal impedans-pH incelemesini, ilk tercih edilmesi gereken tetkik yöntemi olarak öne çıkarmaktadır. İntraözofageal impedans incelemesinde elde olunan veriler luminal içerik, mukoza ve duvar kalınlığına göre değişiklik göstermektedir.

Phmetri ya da ÇKİİ-pH inceleme yapılan olguya bir kayıt cihazı verilir. 24 saatlik ölçümler sırasında hastanın semptomu olduğu zaman, mutlaka, o anda kayıt yapmakta olan cihazdaki semptom tuşuna basması gerektiği ve senkronize günlük tutması zorunluluğu, reflü-semptom ilişkisinin saptanmasında çok önemli olduğundan hastaya iyice anlatılmalıdır. Endoskopik tetkiki ve pHmetrik incelemesi normal olan hastalar, reflü-semptom ilişkisi saptandığı taktirde (yani olgu semptom hissettiği zaman tuşa bastığında gerçekten kayıt cihazı ile reflü olduğu gösterilirse) “özofageal hipersensitivite” tanısı alacaktır. Bu tanı grubu, bilindiği gibi reflünün alt grubu olarak sınıflandırılmaktadır. Aynı grupta reflü-semptom ilişkisi saptanmayan olgular (yani olgu semptom hissettiği zaman tuşa bastığında reflü ile ilişki saptanamazsa) ise “fonksiyonel pirozis” tanısı alacaktır. (Şekil 7)

(29)

22 Şekil 7: GÖRH’te tanılar ve reflü semptom ilişkisinin değişimi[42] Barrett özofagustan fonksiyonel pirozise kadar semptom ilişkisinin, mukozal permeabilitenin, viseral sensitivitenin ve psikolojik komorbiditelerin değişimi görülmektedir.

İmpedans kateterine alt özofagus sfinkterinin 5 cm proksimaline gelecek şekilde yerleştirilmiş olan pH probu bize lümendeki içeriğin asiditesi hakkında bilgi vermektedir. ÇKİİ-pH testi hem GÖRH tanısını koymada hem de hastalığın şiddetinin ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde önemli bir incelemedir. Gastroözofageal reflü hastalığı tanısında sensitivitesi %74’tür. İki metal ring arası ölçüm alındığından

(30)

23 2-4, 4-6, 6-8, 8-10. cm ve 14-16, 16-18. cm aralıklarında konumlanmış olan metal ringler arası distal ölçümler 3-5-7-9. cm’lerdeki kanallar ile, proksimal ölçümler 15-17. cm’lerdeki kanallar ile reflü ataklarını değerlendirmektedir. (Şekil 8)

Şekil 8: ÇKİİ-pH kateteri ve özofagustaki konumu[43] (6 impedans ve 2 pH kateterinin özofagustaki yerleşimi görülmektedir. distal ölçümler AÖS üzeri 3-5-7-9. cm’lerdeki kanallar ile, proksimal ölçümler 15-17. cm’lerdeki kanallar ile yapılmaktadır)

(31)

24 Çok kanallı impedans pHmetri incelemesi ile özofagustaki içeriğin natürünün (hava-su), yönünün (yutma-reflü) ve pH’nın (asit, zayıf asit, non asit) anlaşılması sonrasında farkına varılan “zayıf veya non-asit reflü” terimleri de GÖRH’de kullanılmaya başlanmıştır [13, 44, 45]. ÇKİİ-pH incelemesiyle zayıf/non asit reflünün tanıdaki rolü daha etkin olarak değerlendirilebilmektedir.[25] ÇKİİ-pH testi ve sadece pHmetri testi karşılaştırıldığında buna PPİ tedavisine yanıtın da eklenmesiyle olgularda reflü saptanmasında beklenene göre azalma ve fonksiyonel pirozis olgularında da artma saptanmıştır. [46] Kateterli pHmetri testi, ÇKİİ-pH ile karşılaştırıldığında asit reflü saptamadaki sensitivitesi %58’dir; zayıf asit reflüyü saptamada ise yine aynı karşılaştırma yapıldığında sensitivitesi %28’dir. ÇKİİ-pH ile saptanan zayıf asit reflü ataklarının %83’ü standart kateterli pHmetriyle saptanamamaktadır. Tek başına pHmetri asit reflü saptamada çok sensitiftir; ancak kombine ÇKİİ-pH tetkikine oranla spesifitesi düşüktür. Anormal asit reflü bakımından %22 hastada yanlış tanıya sebep olabilir.[47] Tedavi altında anormal zayıf asit veya nonasit reflü bulunan olgularda, ÇKİİ-pH’nin bazal asit reflü bakımından pozitif prediktif değeri (%93) oldukça güçlüdür. Anormal impedans bulgularının, tedavi almakta olan hastalarda saptanması, tedavi kesildiğinde ortaya çıkan asit reflünün bir öngördürücüsü olabilir. Refrakter GÖRH hastalarında ÇKİİ-pH monitörizasyonu reflü semptomlarını değerlendirmede tek başına en iyi stratejiyi sağlayabilir.[48] Mainie ve ark. yaptığı çalışmada [49] en az çift doz PPİ kullanmasına rağmen persistan semptomatik olgularda yaptıkları ÇKİİ-pH incelemesinde olguların en az %37’sinde nonasit reflü saptamışlardır. Reflü olgularında pHmetriye impedans eklenmesiyle özellikle PPİ almakta olanlarda, tek başına pHmetriye oranla daha yüksek tanı oranı ve semptom analizi elde edilebildiği gösterilmiştir.[2]

(32)

25 Phmetri-İmpedans incelemesi ile ilgili 2017 Türkiye reflü uzlaşı raporu önerileri şu şekildedir:

• 24 saatlik çok kanallı intraözofageal impedans-pH (24 h MII-pH) veya pHmetrik incelemenin, tedaviye refrakter ve endoskopik inceleme sonrasında GÖRH kanıtı saptanmayan olgularda kullanılması uygundur (Kanıt düzeyi: 1B; Öneri gücü: %97). • 24h ÇKİİ-pH, özellikle PPİ altında test yapılan olgularda 24 saatlik intraözofageal pHmetrik incelemeden daha üstündür (Kanıt düzeyi: 1C; Öneri gücü: %97).

• 24 saatlik intraözofageal pHmetri monitörizasyonu negatif saptanan ancak reflü semptomları devam eden ya da pHmetriyle tanıya gidilemeyen olgularda uzun süreli kapsül pHmetri monitörizasyonu, sensitiviteyi ve tanı oranını arttırmaktadır (Kanıt düzeyi: 3B; Öneri gücü: %97).[25]

2.4.4 Özofageal Manometri, Sintigrafi ve Radyoloji

Özofageal manometri, özofageal motor paternlerin değerlendirilmesinde ve motor anormalliklerin (akalazya, inefektif motilite gibi) belirlenmesinde kullanılabilecek uygun bir yöntemdir. Fonksiyonel disfaji, açıklanamayan non-kardiyak göğüs ağrısı gibi durumlarda tanısal amaçlı olarak veya antireflü cerrahi yapılacak olguların pre-op değerlendirmesinde özofageal manometri kullanılması uygundur. Yine medikal tedaviye refrakter reflü semptomlu olgularda da ambulatuvar pH monitörizasyonu ile birlikte özofageal manometri sıklıkla kullanılmaktadır.

Literatür taramasında, GÖRH tanısına yönelik incelemelere bakıldığında; radyolojik yöntemlerle ilgili yetersiz sayıda ve çelişkili çalışmaların bulunduğu bununla birlikte bu çalışmalarda uygulanmış tanısal yöntemlerin de klinik pratikte uygulamaya uygun yöntemler olmadığı izlenir. Baryumlu grafi çalışmalarından elde edilen sensitivite ve spesifite değerleri uyumsuzdur. Yine literatürde GÖRH tanısına yönelik sintigrafik

(33)

26 incelemelere bakıldığında yeterli sayıda çalışma olmadığı ve var olan çalışmalarında çoğunluğunun pediatrik hasta grubunda yapıldığı görülür. GÖRH’de tanısal amaçlı sintigrafik çalışmalar ile ilgili yapılmış olan az sayıdaki çalışmaların sonuçları da klinik pratik uygulamaya yeterli katkıyı sağlayamamaktadır.[25]

GÖRH olgularında yapılan manometrik incelemelerde ise hipomotilite ve normal paternlerin daha sık olduğu saptanmıştır. Bununla birlikte nonasit reflüsü olan olgularda predominant olarak özofageal motilite normal iken, asit reflü olgularında sıklıkla inefektif özofageal motilite izlenir.[25]

2017 reflü uzlaşı raporunun manometri tetkiki için önerileri şu şekildedir:

• PPİ refrakter hastalarda ayırıcı tanı yapılması için özofageal manometrik inceleme yapılmalıdır (Kanıt düzeyi: 3B; Öneri gücü: %100).

• Reflü cerrahisi öncesinde özofageal motilite kusuru varlığının araştırılması için mutlaka özofageal manometrik inceleme yapılmalıdır (Kanıt düzeyi: 3B; Öneri gücü: %100).

• ÇKİİ-pH ve pHmetri kateterinin yerini belirlemek için gerekli olan AÖS’ü saptamada özofageal manometrik inceleme kullanılmalıdır (Kanıt düzeyi: 5; Öneri gücü: %100).

2.5 Tedavi

GÖRH kronik bir hastalık olarak kabul edilir çünkü medikal tedavi ile kür elde etme şansı düşüktür ve medikal tedavi yapılan olguların yaklaşık %80’inde nüks gözlenir. GÖRH tedavisinde amaç özefajitin iyileştirilmesi, semptomların gerilemesi ve komplikasyonlardan (striktür, barrett özofagus gibi) korunmadır.[50]

Bu tedaviler şöyle gruplandırılabilir:

1. Yaşam tarzında değişiklikler (sosyal tedbirler) 2. Medikal tedaviler

(34)

27 3. Endoskopik tedaviler

4. Cerrahi tedaviler

2.5.1 Yaşam Tarzında Değişiklikler

Yaşam tarzı değişiklikleri, GÖRH semptomlarını presipite ettiği düşünülen bazı davranış ve alışkanlıkların modifiye edilmesini sağlayan birtakım tedbirlerdir. Yaşam tarzı değişiklikleri açısından bireysel farklılıklar önemlidir. Örneğin, yeterli kanıt bulunmamakla birlikte diyetteki bazı maddelerin GÖRH’e neden olabileceği düşünülmektedir ve literatürde tuz- tuzlanmış gıdalar, çikolata, yağlı yiyecekler, gazlı içecekler ile reflü gelişimi arasında ilişki olabileceğine dair veriler bulunmaktadır. Bu gıdaların alımı ile GÖRH semptomlarının gelişimi bireysel farklılıklar göstermektedir. Hastanın semptomlarını arttıran gıdalardan sakınması önemlidir. Yine sol yan pozisyonda yatış, supin pozisyonda yatak başını yükseltme gibi davranışlar nokturnal reflü semptomlarını azaltan tedbirlerdir. Dolayısıyla gece reflü semptomu olanlarda hastanın yatak başının yükseltilmesi ve sol yanına yatması semptomların gerilemesi açısından önemli olabilir. Bunlarla birlikte sigara içmenin, obezitenin (özellikle abdominal) GÖRH semptomlarını tetiklediği bilinmektedir. Aşırı fiziksel aktivite de GÖRH gelişimi için önemli bir risk faktörü iken, düzenli hafif-orta düzeyde fiziksel aktivitenin reflü semptomlarını azalttığı gösterilmiştir.[51]

Bu bilgilerden yola çıkılarak sosyal tedbirler 3 grup altında özetlenebilir:

1. Reflüyü artıran yiyeceklerden sakınmak (kahve, alkol, çikolata, yağlı yiyecekler) 2. Pirozisi presipite eden asidik yiyeceklerden sakınmak (turunçgiller, karbonatlı

içecekler, baharatlar)

3. Özofageal asit maruziyetini azaltabilen davranış değişiklikleri (kilo verme, sigarayı bırakma, yatak başının yükseltilmesi, yemekten sonraki 2-3 saat içinde uzanmama)

(35)

28 Sonuç olarak GÖRH tedavisinde yaşam tarzı modifikasyonu önemli yer tutmaktadır. Ancak unutulmamalıdır ki tedavide yaşam tarzı değişikliklerinden beklenen yarar %15 civarındadır. GÖRH’de en önemli tedavi endikasyonunun semptomların kontrol altına alınıp yaşam kalitesinin yükseltilmesi olduğu göz önüne alındığında, düşük oranda yarar beklenen sosyal tedbirlerin çok sıkı uygulanması, beklenen yararın önüne geçerek yaşam kalitesinin daha da bozulmasına yol açabilir.

2.5.2 İlaç tedavisi

Literatürde çoğunlukla GÖRH medikal tedavisinde standart dozda proton pompası inhibitörleri kullanımı ile ilişkili çalışmalar mevcuttur. Burada standart dozda proton pompası inhibitörü ile kastedilen; Omeprazol için 20mg/gün, Rabeprozol için 20mg/gün, Lansoprozol için 30mg/gün, Esomeprazol için 40mg/gün, pantoprazol için 40 mg/gün’dür. İdame doz PPİ, standart dozda kullanılan PPİ’ların yarı dozda kullanılmasını ifade eder. Yüksek doz PPİ kullanımı ise PPİ’ların çift doz kullanımını ifade eder. GÖRH medikal tedavisinde standart doz PPİ kullanımı dışında literatürde; • Çift doz PPİ • Gereğinde (On-demand) PPİ • H2 reseptör blokeri • Aralıklı (İntermittant) PPİ • Antiasit-aljinat • Prokinetik • Baklofen • Sükralfat

(36)

29 2017 reflü uzlaşı raporunda GÖRH’de başlangıç tedavisi ile ilgili öneriler şu şekildedir: [51]

• GÖRH başlangıç tedavisi için en etkin ilaç grubu proton pompa inhibitörleridir (1a). • PPİ; eroziv özofajitin iyileştirilmesinde, pirozisin giderilmesinden daha etkilidir (1a). • PPİ ile pirozisteki düzelme oranları regürjitasyondakine göre daha yüksektir (1a). • Özofajit evresi arttıkça PPİ’a endoskopik yanıt düzeyinde de artış olmaktadır (1a). • Esomeprazol ciddi özofajitte (LA evre C-D) diğer PPİ’lere göre biraz daha etkilidir (1a).

• Ciddi özofajiti (LA evre C-D) olan olgularda başlangıç tedavisinde günde 2 defa standart dozda PPİ verilmelidir (5).

• H2 reseptör blokerleri plasebodan üstün olmakla birlikte, PPİ kadar etkin değildir (1a).

• PPİ ve H2 reseptör blokerleri dışında kalan tedaviler ile ilgili yeterince veri bulunmamaktadır (5).

Proton pompa inhibitörlerinin idame tedavide kullanımlarıyla ilgili de çeşitli tanımlamalar vardır. Bunlar :

• Sürekli tedavi: Tedavinin ara verilmeksizin kullanımıdır.

• Gereğinde (on-demand) tedavi: Semptom olduğu anda standart/idame dozda ilaç kullanımıdır.

• Aralıklı (intermittant) tedavi: Semptomları nüks eden olgularda standart/idame dozda tedavinin 2-8 haftalık süre ile verilip, semptomlar yenilediği takdirde tedavi rejimlerinin tekrar uygulanmasıdır.

(37)

30 2017 reflü uzlaşı raporunda GÖRH de idame tedavisi ile ilgili öneriler şu şekildedir: [51]

• GÖRH idame tedavisi için en etkin ilaç grubu proton pompa inhibitörleridir (1a). • İdame tedavide standart doz düşük doza göre daha üstündür (1a).

• Bununla birlikte idame tedavi hastanın asemptomatik kaldığı en düşük doz ile sürdürülmelidir (5).

• Sürekli tedavinin gereğinde tedaviye göre yaşam kalitesini ve semptomatik iyileşmeyi arttırdığına dair sınırlı sayıda veri bulunmaktadır (1b).

• GÖRH idame tedavisinde H2 reseptör blokerleri plasebodan üstün olmakla birlikte, PPİ kadar etkin değildir (1a).

• PPİ ve H2 reseptör blokerleri dışındaki tedaviler ile ilgili yeterince veri bulunmamaktadır.

2017 reflü uzlaşı raporunda GÖRH’de ilacın ne zaman kesilmesi gerektiği ile ilgili öneriler şu şekildedir:[51]

• Literatürde GÖRH tedavisinde ilaç kullanım süresinin tedavi başarısı ve endoskopik veya semptomatik nüks üzerine etkisini birebir karşılaştıran (Bir ilacı farklı idame sürelerinde verip kestikten sonra nüks oranlarının değerlendirilmesi) bir çalışma saptanmamıştır.

• İlaç kullanım süresinin bir yıla kadar uzatılmasının, tedavi başarısını arttırdığına ve endoskopik veya semptomatik nüks oranını azalttığına dair bir kanıt bulunmamaktadır. • Kısa süreli standart doz başlangıç tedavisinden sonra ilaç altında endoskopik ve semptomatik remisyon oranları plaseboya göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek saptanmıştır (1b).

(38)

31 • İdame tedavisi hastanın klinik ve endoskopik bulgularına göre verilmelidir.

• NERH veya hafif özofajiti olan olgularda (LA Evre A-B), idame tedavide gereğinde, aralıklı, düşük doz-devamlı tedavilerden herhangi biri seçilebilir (5) .

• Ciddi özofajiti (LA Evre C-D) olan olgularda idame tedavi standart dozda PPİ ile ve sürekli verilmelidir (5).

2017 reflü uzlaşı raporunda GÖRH’de ilacın nasıl kesilmesi gerektiği ile ilgili öneriler şu şekildedir:[51]

• Uzun süreli PPİ ile tedavinin kesilmesi sonrası ani asit salınımında artma ve buna bağlı semptom artışına ait çelişkili sonuçlar bulunmaktadır (2a).

• Bununla birlikte, PPİ tedavisinin doz azaltımına gidilerek kesilmesi önerilir (5).

2.5.2.1 Gaströzofageal Reflü Hastalığında Uzun Süreli Asit İnhibitör Tedavi Gözlemsel çalışmaların meta-analizlerinde PPİ kullanımı ile süreden bağımsız, dozla ilişkili olarak herhangi bir kırık gelişme ve kalça kırığı gelişme riskinin hafifçe arttığı belirlenmiş olup bu risk artışı H2 reseptör antagonistleri için gözlenmemiştir.

Yine bakteriyal aşırı çoğalma ve spontan bakteriyal peritonit gelişme riskinin PPİ tedavisi ile arttığı bildirilmiş ancak H2 reseptör antagonistleri ile ilişkisi gösterilememiştir. Özellikle yüksek dozda PPİ kullanımı ile erken dönemde (<1 ay) toplum kökenli pnömoni gelişme riskinde hafif artış saptanmıştır.

Beş yıllık LOTUS çalışmasında B12 vitamini, folik asit, D vitamini ve kalsiyum değerlerinde inisyal ve takip sonunda fark bulunmamıştır. Helicobacter pylori negatif hastalarda 6 aydan uzun süreli PPİ tedavisinin verildiği randomize kontrollü çalışmaların meta analizlerinde premalign gastrik lezyon riskinde artış görülmemiştir.

(39)

32 65 yaş üstü GFR<60 olup diüretik kullanan hastalarda yapılan çalışmalarda PPİ kullanımı ile hipomagnezemi riskinde artış saptanmamıştır. Yarı deneysel çalışmalarda PPİ kullanımı ile çinko emiliminin azalabileceği gösterilmiştir.

Gözlemsel çalışmaların meta-analizinde uzun dönem (>1 yıl) PPİ kullanımının fundik gland polibi riskini arttırdığı, ancak daha kısa kullanımında bu riskin olmadığı bulunmuştur. Sistematik literatür taraması ile yapılan meta-analizde, PPİ ile cerrahi veya plasebo kolları ve H2RA ile plasebo kolları arasında tüm yan etkiler açısından farklılık görülmemiştir. PPİ ve H2RA kolları arasında tüm yan etkiler ve ciddi yan etkiler açısından fark bulunmamıştır.[52]

2.5.2.2 PPİ Yanıtsız Gastroözofageal Reflü Hastalarına Yaklaşım

Alarm semptomları olmayan hastalarda; 4 hafta boyunca verilen 1x1 PPİ tedavisine yanıt alınamaması durumunda, dozun 2x1’e çıkarılıp 8 haftaya tamamlanması önerilir. Buna rağmen tipik reflü semptomlarında düzelmenin %50’den az olması PPİ’a yanıtsızlık olarak değerlendirilir. (Kanıt düzeyi: 5). PPİ yanıtlı ve yanıtsız gastroözofageal reflü hastalarına yaklaşım algoritması Şekil 9’da detaylı gösterilmiştir.[53]

(40)

33 Şekil 9: Gastroözofageal reflü hastalarına yaklaşım [53]

2.5.3 Endoskopik Tedavi

GÖRH tedavisi için çeşitli endoskopik yöntemler geliştirilmiştir. Bunlardan bazıları; AÖS’e sütur atma (endochinc), AÖS ve fundusa radyofrekans (stretta) uygulama, AÖS’e polimer enjeksiyonu (enteryx), AÖS’e laparoskopik cerrahi ile manyetik bilyelerden oluşan esneyebilen bilezik yerleştirme (linx), kardia ile özofagusu birbirine dikme (esophyx), özel bir endoskopik cihaz ile plikasyon yapmak (endoplikasyon) şeklindedir. Bu tetkikler araştırma aşamasındadır ve bazıları kullanımdan yan etki veya etkisizlik nedeniyle kaldırılmıştır. AÖS’e laparoskopik cerrahi ile elektrodlar yerleştirip sitimulus vererek sfinkterin kasılmasını sağlamayı (endostim) amaçlayan tedavi modalitesi araştırma aşamasındadır.[20]

(41)

34 2.5.4 Cerrahi Tedavi

Cerrahi tedaviler içerisinde en sık uygulanan yöntem laparoskopik olarak yapılan fundoplikasyondur. Devamlı PPİ kullanma zorunluluğu olan ve uzun yıllar da PPİ kullanması beklenen genç hastalar en iyi cerrahi tedavi adaylarıdır. GÖRH’te cerrahi tedavi endikasyonları şu şekildedir:

1. PPİ kullanma zorunluluğu 2. PPİ direnci

3. Striktür, kanama gibi komplikasyon varlığı 4. Büyük hiatus hernisi

5. Faringolaringeal reflü: a. Tedaviye yanıtsızlık b. İlaca bağımlılık

c. Reflüye sekonder malign premalign lezyon 6. Özofagopulmoner reflü:

a. Şiddetli aspirasyon b. Bronşektazinin ilerlemesi c. Tedaviye dirençli astım

Cerrahi kararı verilmeden önce hastalara manometrik inceleme yapılması ve özofagus motilite kusuru olup olmadığının araştırılması önemlidir. Yine objektif kanıtlara ulaşmak için 24 saatlik intraözofageal pHmetri veya ÇKİİ-pH incelemeleri yapılmalıdır. Cerrahi girişimden elde edilen sonuç ve fayda, PPİ tedavisi ile beklenen sonuçtan çok fazla olmadığı için hastalar iyi seçilmeli ve olgulara GÖRH tedavisi için operasyon olmak zorunda olmadıkları, operasyonun komplikasyonları ve post-op dönemde çıkabilecek semptomlar hakkında ayrıntılı bilgi verilmelidir. [20]

(42)

35 2.5.5 Gebelik ve Laktasyonda GÖRH Tedavisi

Gebelik sırasında gastroözofageal reflü hastalığı tanısı sık konulmaktadır. GÖRH’ü olan gebelerin medikal tedavisinde aljinik asit, sükralfat, özellikle preeklampsisi olan gebelerde kalsiyum ve magnezyum içeren anti-asitler kullanılabilir. Histamin-2 reseptör blokerlerinden (H2RA) özellikle “Ranitidin” tercih edilebilir. Bahsedilen tedavilere yanıtsızlık durumlarında Omeprazol dışındaki proton pompa inhibitörleri ilk trimesterden sonra anne ve fetus için fayda/ zarar oranı göz önünde bulundurularak verilebilir. Yeterince veri bulunmasa da laktasyon döneminde GÖRH’ ü olan olgularda sükralfat ve aljinik asit gibi sistemik emilimi minimum olan ilaçlar tercih edilebilir.[54]

2.6 Gastroözofageal Reflü Hastalığı ve Helicobacter Pylori İlişkisi

Helicobacter pylori’nin tanımlanmasının ardından peptik ülser ile ilişkisinin kesin olarak gösterilmesini takiben bu bakterinin gastroözofageal reflü hastalığı ile ilişkisi gündeme gelmiş ve günümüze kadar tartışılagelmiştir. Elimizdeki mevcut verilere dayanarak GÖRH ile H. pylori varlığı arasında herhangi bir ilişki olmadığı düşünülmektedir. Başarılı eradikasyon tedavisi ile GÖRH ortaya çıkışı veya alevlenmesi üzerinde bir ilişki saptanmamıştır. Ayrıca Barrett özofagusu ve özofagus adenokarsinomu, özellikle CagA pozitif H. pylori enfeksiyonlarının varlığında daha az sıklıkta görülmektedir.

Proton pompası inhibitörlerinin uzun süreli kullanılması, H. pylori pozitif hastalarda atrofi ve/veya intestinal metaplazi gelişimini etkileyebilir. Bundan ötürü, bu hastalarda H. pylori eradikasyon tedavisi önerilir. Sonuç olarak, H. pylori taraması ve eradikasyonu, uzun vadeli PPİ kullanacak hastalar dışında GÖRH' den bağımsız ele alınmalıdır.[55]

(43)

36 2.7 GÖRH Komplikasyonlarına Yaklaşım

Barrett Özofagusu Tanısı ve İzlemi

Gastroenteroloji kliniklerinde sıkça karşılaşılan gastroözofageal reflü hastalığının önemli komplikasyonlarından biri Barrett özofagusudur. Yayınlanmış kılavuzlarda BÖ' nün tanımıyla ilgili olarak henüz bir fikir birliği sağlanamamıştır. BÖ' nün endoskopik standardizasyonu için kısa ve uzun segmentlerin tanımının kullanılmaması ve Prag sınıflandırmasının kullanılması tavsiye edilmektedir. 2 cm aralıklarla 4 kadranın her birinden beyaz ışık endoskopisi ile biyopsi yapılması, BÖ' nün tanısı için standart yöntemdir. Hedeflenmiş biyopsileri gerçekleştirme yeteneği nedeniyle, mevcut veriler ileri endoskopik tekniklerin tanı için gerekli biyopsi sayısını azaltabileceğini göstermektedir. Barrett ile birlikte ciddi özofajit varlığında, biyopsiler, 8 haftalık PPİ tedavisinden sonra alınmalıdır. Eldeki veriler çoğunlukla retrospektif çalışmalara dayandığından gözetim gereksinimleri ve gözetim sıklıkları hakkındaki önerilerin kanıt değerleri düşüktür. BÖ' lü tüm hastaların, sürveyans için uzman merkezlere yönlendirilmesi önerilmektedir. Hastaların ek risk faktörleri dikkate alındığında, displazisi olmayan Barrettli hastaların endoskopi sürveyans aralıkları 3-5 yıl aralığında olmalı ve düşük dereceli displazili BÖ' de yıllık endoskopik tarama yapılmalıdır. Yüksek dereceli displazili BÖ' nün varlığında, hastalar en geç 3 ay içinde tedavi için özel merkezlere yönlendirilmelidir.[56]

Barrett's Özofagusunda PPİ Tedavisi

Barrett özofagusunun tedavisinde proton pompası inhibitörlerinin yararı tam olarak bilinmemektedir. Literatürdeki veriler, PPİ tedavisinin Barrett' in segment uzunluğunu azaltmamasına rağmen, displazi veya erken evre adenokarsinom gelişimini azaltabildiğini göstermektedir. Bu nedenle, BÖ tanısı olan ve semptomatik olmasa da

(44)

37 yüksek bir adenokarsinom riski olan hastalarda PPİ ile tedaviler düşünülebilir. Bu konuda 2017 Türkiye reflü uzlaşı raporundaki öneriler şu şekildedir:

• Proton pompası inhibitörü tedavisi, Barrett segmentinin uzunluğunu azaltmaz (Kanıt düzeyi: 1b).

• PPİ tedavisinin displazi veya erken evre adenokarsinom gelişimini azaltabileceğine ilişkin veriler mevcuttur (odds oranı (OR): 0.46).

• BÖ tanısı alan ve adenokarsinom gelişimi için yüksek riski olan (Prag M>3 cm, düşük dereceli displazi, obezite, sigara içimi ve ileri yaş) hastalarda semptomatik olmasa da PPİ tedavisi düşünülebilir.

3. GEREÇ VE YÖNTEM

24 saatlik intraözofageal ambulatuar impedans-pHmetre; gastroözofageal reflü hastalığında önemli bir tanısal araçtır. Birçok araştırmacı manuel analiz uzun zaman aldığı için otomatik analiz ile tanıya ulaşmaktadır. Bu çalışmada, hastaların PPİ tedavisi öncesinde ve sonrasında ÇKİİ-pH tetkiki ile yapılan otomatik ve manuel analizleri arasında reflü sayıları (asit-non asit-zayıf asit), reflü olan metaryalin içeriği (sıvı-miks), bolus temizlenme zamanları, LES≥15 cm reflü sayıları karşılaştırılacak ve anlamlı fark olup olmadığı değerlendirilecektir. Ayrıca PPİ tedavisi öncesi ve sonrası hastalarda ayrı ayrı manuel ve otomatik analizlerin etkinlikleri belirlenecektir. Bu da bize klinik pratikte PPİ öncesi ve sonrası hastalarda manuel analizin gerekli olup olmadığını öngörmemize yardımcı olacaktır. Kısacası on/off PPİ ile ölçüm yapılan hastalarda klinik pratikte rutin olarak yapılan otomatik analizlerin manuel bir vizüalizasyon ihtiyacının olup olmadığı anlaşılacaktır. Bildiğimiz kadarı ile uluslararası literatürde buna benzer bir çalışma sadece daha önce PPİ tedavisi altında veya PPİ tedavisi altında olmayan farklı hastaların sonuçları ile yapılmıştır. [1, 2] Aynı

(45)

38 hastalarda PPİ tedavisi öncesi ve sonrasında buna benzer bir çalışma literatürde yoktur. Ayrıca; manuel analizlerde PPİ tedavisi öncesinde ve sonrasında hastaların PPİ yanıt oranları karşılaştırılacak ve tedavi sonrası reflü, asit reflü, zayıf asit reflü ve LES≥15 cm reflü sayılarındaki değişim ile tedavi yanıtı arasında anlamlı ilişki olup olmadığı değerlendirilecektir. Çalışmamızın yan sonuçlarından birisi olan PPİ etkinliğini değerlendiren çalışmalar bulunmasına karşın eş zamanlı intragastrik ve intraözofageal ölçüm ile yapılmış etkililik çalışması da azdır.

3.1 Hasta grubu

2005 - Mart 2018 yılları arasında 21 ile 67 yaşları arasında, Gastroözofageal reflü hastalığı tanısı ile kliniğimize refere edilen; yani haftada bir veya daha fazla pirozis veya regürjitasyonu bulunan ve endoskopilerinde Los Angeles (LA) kriterlerine göre evre C ve D eroziv değişiklikler saptanmayan; 19 erkek, 11 kadın toplam 30 hasta çalışmaya alınmıştır. Çalışmada yaş ortalaması kadınlarda 47, erkeklerde 39,3 bulunmuştur. Genel yaş ortalaması 42,1 bulunmuştur. (Tablo 2) Çalışmaya alınma kriterleri tablo 3’te gösterilmiştir. Çalışma dışı bırakılma kriterleri tablo 4’te gösterilmiştir.

(46)

39

Tablo 2. Olguların Cinsiyete Göre Yaş Ortalamaları

Kadın Erkek N (adet) 11 19 Yüzde (%) 36,7 63,3 Yaş Ortalaması (ortalama ± sd) 47 (±11,8) 39,3 (±11,1) Toplam Yaş Ortalaması 42,1 (±12,1)

Tablo 3. Hastaların Çalışmaya Alınma Kriterleri

1. 18 yaşından büyük olmak

2. Klinik olarak haftada bir veya daha sık tipik GÖRH semptomları olması (pirozis, regürjitasyon)

3. Üst gis endoskopisi normal veya LA A-B erozyon olması 4. En az 16 saatlik ÇKİİ-pH analizi bulunması

(47)

40 Tablo 4: Hastaların Çalışma Dışı Bırakılma Kriterleri

1. GÖRH’e bağlı değişiklikler dışında primer veya sekonder özofageal motilite hastalığı bulunması (Akalazya, Skleroderma gibi)

2. Gastrik asit salınımına veya özofagus-mide üzerine olan etkiyle çalışma sonuçlarını değiştirebilecek ilaçların kullanılması (prokinetikler vs)

3. Gebelik veya laktasyon

4. NSAİİ, Asetil Salisilik Asit ve Motilite ilişkili medikasyon almıyor olmak

5. Morbid Obezite (BMI>40)

6. GİS kanama, kontrolsüz diyabet veya tip 1 diyabet, >3 cm hiatal herni,Barrett özofagus, peptik ülser hastalığı, peptik striktür gibi mide çıkış bozukluğu, Zollinger Ellison Sendromu, pankreatit, inflamatuvar barsak hastalığı, ciddi komorbidite, alkol veya ilaç bağımlılığı, majör nörolojik veya psikiyatrik bozukluk bulunması

7. Gastroparezi olması

8. Kolesistektomi dahil gastrik, torasik veya özofageal cerrahi geçirmiş olması

(48)

41 3.2 Yöntem

ÇKİİ-pH metri 24 saatlik ölçüm ile hastalardaki reflü sayısını, reflünün natürünü (Sıvı-miks-gaz, asit-zayıf asit-nonasit), bolusun yönünü (reflü, yutma), reflü olaylarının semptom ile ilişkisini, reflünün özofagustaki seviyesini saptamamızı sağlayan ve GÖRH tanısında altın standart olarak kullanılan bir tetkiktir. Analizden elde olunan bir kesit şekil 10’da sunulmuştur. Şekilde görülebildiği gibi sol tarafta en altta hastanın ne zaman yattığı, ne zaman yemek yediği, ne zaman semptom düğmesine bastığı ile ilgili bölüm, bu bölümün üzerinde pH probundan alınan pH değeri ve sonra sırası ile 3-5-7-9 ile 15-17. cm’lerdeki kateterlerin impedans değerleri yer almaktadır. Dolayısı ile impedans kayıt segmentleri alt özofagus sfinkterinin üst sınırından itibaren sırası ile 2–4, 4–6, 6–8, 8–10, 14–16, ve 16–18 cm aralıklarında yer almaktadır. Tetkikteki olayın reflü mü yutma mı olduğuna karar verilmesi için impedans değişiminin aşağıdan yukarıya mı, yukarıdan aşağıya mı olduğuna dikkat edilmelidir. (Şekil 10)

Şekil

Şekil 1: GÖRH etyopatogenezinde rol oynayan faktörler[16]
Şekil  8:  ÇKİİ-pH  kateteri  ve  özofagustaki  konumu[43]  (6  impedans  ve  2  pH  kateterinin özofagustaki yerleşimi görülmektedir
Tablo 2. Olguların Cinsiyete Göre Yaş Ortalamaları
Tablo 5: Off ve On PPİ tedavi altında 24 saatlik ÇKİİ-pH normal değerleri[13, 36]
+7

Referanslar

Benzer Belgeler

(38) 1996-1997 yılları arasında kalça protezi yapılan, ASA I-III grubu, 18-79 yaş, 147 hastada postoperatif epidural analjezi amacıyla 2 mg/ml, 4-14 ml/saat hızda

Bu bağlamda yöre köylerinde yoğun olarak yapılan bağcılığın yerini üzümün yeterli gelir getirmemesi, zeytinin üzüme göre daha çok gelir getirmesi ve zeytinin

Çalışmanın ikinci bölümü, “Türk Halk Anlatı Geleneğinde Ak Sakallı İhtiyar, Derviş ve Hızır Etrafında Gelişen İnanç ve İnanışlar” başlığı altında dört

Diğer taraftan Ulucak’ta tezgâh ağırlıklarının kullanımının ağırşaklara oranla çok daha geç bir süreçte, Geç Neolitik dönemden ( M.Ö. 6000’ler) itibaren

Referans modelde duvar sürekliliğini bozan kapı ve pencere boşluklarının yapı genel davranışı üzerindeki etkisi ETABS programıyla incelenmiş ve yapılan literatür

İnternet üzerinden yapılan satışlarda ürün bizzat görülmediği için bazı aksaklıklar söz konusu olabilmektedir. Mesela satın alınan bir ürün renginin veya

OKB’de postpartum dönemde YBOCS ölçek değerlendirmelerine göre belirti şiddetinde %35 ve daha fazla azalma olan ve olmayan hastalar karşılaştırıldığında,

With reference to the training effects found in our study, we suggest that fat metabolism in running exercise between 10-15 minutes significantly increase, while