• Sonuç bulunamadı

Klinikte Sık Görülen Böbrek Hastalıkları II. Nefrotik Sendrom

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Share "Klinikte Sık Görülen Böbrek Hastalıkları II. Nefrotik Sendrom"

Copied!
11
0
0

Yükleniyor.... (view fulltext now)

Tam metin

(1)

K L İ N İ K T E SIK GÖRÜLEN BÖBREK HA ST A L I KL A RI

II. NEFROTİK SENDROM

Doç. Dr. Ayfer Gür* Dyt. Tom ris Ertaş**

Tanımı ve Oluşum Nedenleri

Yaygın ödem, idrarla aşırı miktarda protein kaybı ve kan albumin düzeyinde belirgin düşme ile belirlenen bir tablodur. Kan kolesterol ve lipid düzeylerindeki yükselme de bu tabloya eşlik eder. Esas patoloji böbrek glomerül kapilleri bazal m em branlan- nın, proteine geçirgenliğinin artmasıdır. Genel olarak m olekül ağır­ lığı az olan albumin, transferrin ve im m unoglobulin G gibi plazma proteinleri idrarla atılır, molekül ağırlığı büyük olan lipoproteinler ise daha az kaybedilmektedirler.

Plazma proteinlerinin idrarla kayıplarının yanısıra, gastroen- testinal yolla kayıpları ve protein katabolizmasının da artmış olm a­ sı yukarıda sözü geçen proteinlerin kanda azalmasına yol açm ak­ tadır. Özellikle albuminin azalması, yani hipoalbuminemi, plazma onkotik basıncının düşmesi ve böbreklerden su ve sodyum geri emiliminin artması yoluyla hücreler arası sıvının artmasına, yani ödem dediğimiz şişme haline neden olmaktadır. Ödem, b u hasta­ lıkta hastayı veya yakınlarını doktora başvurduran en önemli klinik bulgudur. Dokulara sıvı sızması sonucu, damar içi sıvı hac­ mi azalmakta (hipovolem i), bu da böbreklerden renin salgılanması ve buna bağlı olarak aldosteron salgısının artması şeklinde, daha ileri bozukluklara yol açmaktadır. Aldosteron da bilindiği üzere vücutta su ve tuz tutumunu arttırmaktadır. H ipovolem i, aynı za­ manda antidiüretik horm on salgılarını da uyayarak böbreklerden suyun geri emilimini daha fazla arttırmaktadır. Ancak, vücutta biriken bu fazla su hücreler arası bölüm e gittiğinden damar içi

volümde bir düzelme olmamakta ve ödem gittikçe artmaktadır.

* H acettep e Ü niversitesi H astanesi P ediatrik N e fr o lo ji M ütehassısı.

(2)

Plazma albuminindeki düşüklük ve bunun neden olduğu b ozu k ­ lukların yanısıra, büyük m oleküllü proteinler, özellikle lipoprotein- ler, idrarla çok az kayba uğradıklarından, kanda birikm ektedirler (hiperlipidem i). Plazmada lipoproteinleri eriten lipaz aktivitesinin azalması da nefrotik sendrom lu hastalarda hiperlipidem inin b ir d i­ ğer nedeni olarak ileri sürülmektedir.

Klinikte bir çok hastalıklar nefrotik sendrom tablosunun orta­ ya çıkmasına neden olabilm ektedir (sekonder sebepler). E tiyoloji- sinde, herhangi bir hastalığın tesbit edilemediği grup ise prim er (İdiyopatik) Nefrotik Sendrom adı altında toplanm aktadır.

Sekonder Olarak N efrotik Sendrom a Y ol Açan Hastalıklar

a. Sistematik hastalıklar :

I. Kollegen vasküler hastalıklar :

1. Sistemik lupus eritematozus

2. Periarteritis nodoza

3. Dermatomiyozitis

4. Goodpasture sendromu

5. Henoch — Schönlein purpurası

6. Takayasu hastalığı

II. Malin hastalıklar : 1. Hodgkin hastalığı 2. Lenfositik lösemi

3. Karsinomalar

b. Metabolik hastalıklar :

1. Diffüz ve nodüler diabetik nefroskleroz

2. Amiloidoz

3. Multiple myeloma

4. Miksedema

(3)

BESLENME VE DİYET DERGİSİ 105

c. Dolaşım sistemi ile ilgili hastalıklar :

1. Orak hücreli anemi 2. Sferositoz

3. Renal arter stenozu, Renal ven trom bozu

4. Pulmoner arter trom bozu

5. Konstrüktif perikardit 6. K onjestif kalp yetmezliği

d. N efrotoksinlere bağlı : 1. Civa 2. Bizmut 3. Altın e. İlaçlara bağlı : 1. Penisillamin 2. Probenesid 3. Trimetadion, parametadion

/• Allerjenler ile meydana gelenler :

1. Polenler

2. A n sokması, yılan — böcek ısırmaları

3. Çeşitli allerjenler (m eşe palamudu, ısırgan otu, v.s) 4. Poliom iyelit aşısı

g- Enfeksiyon hastalıkları :

1. Post — streptokokal glomei’ulonefrit 2. Sifiliz

3. Malarya

4. Tüberküloz

5. Tifüs

(4)

7. Bazı viral hastalıklar (Hepatit, Herpes Zoster, Sitom egalik inkülasyon hast. v.s)

lı. Ailevi nefritler :

Primer (idiyopatik) Nefrotik Sendrom 1. Minimal hastalık

2. Fokal glom eruloskleroz 3. Glomerulonefritler a. Diffüz proliferatif b . M em b ra n o p ro lifera tif c. Membranöz d. Kronik e. Fokal 4. Konjenltal nefroz

İdiyopatik olanlar, klinikte daha sık görülen, çocuklarda ve erişkinlerde değişik özellikleri olan gruptur. Bu gruptaki antitelerin üzerinde durmakta yarar vardır.

Minimal hastalık — Lipoid Nefroz

Çocukluk çağında görülen nefrotik sendrom ların °/o 80 — 90 ını, erişkinlerin ise % 25 — 90 ım teşkil etmektedir. Çocuklarda en sık 2 — 7 yaş arasında görülür. Tedaviye iyi cevap vermesi, böbreklerin histopatolojik incelenmesinde ışık m ikroskobu ile hiç bir patolojinin tesbit edilememesi, elektron m ikroskobu ile glom e- rul kapill erlerinin epitelyal yüzündeki ayaksı çıkıntıların (fo o t process) birleşmesi (füzyonu) ile belirlenir.

Fokal Glomeruloskleroz

Hastaların çoğunluğu 5 yaşın altındadır. Tedaviye iyi cevap vermezler. İdarda kan hücrelerinin görülmesi (hem otü ri) ve hipertansiyon olağandır. H istopatolojik olarak jukstamedüller nef- ronlarda, normal glomerüllerm yanı sıra tamamen veya kısmen skleroze olm uş glomerüller de görülmektedir.

Konjenital Nefroz

Doğumdan hemen sonra veya ilk 6 ay içinde nefrotik sendrom bulguları ortaya çıkmaktadır. Annede gebelik toksem isi, anorm al

(5)

BESLENME VE DİYET DERGİSİ 107

d erecede büyük plasenta ve p rem a tü relik hikayesi bulu nur. Finli- le r’de daha sık görüldüğü ve otosom a l resesif ola ra k gen etik ge­ çiş gösterdiği bildirilm iştir. B öb rek lerin h isto p a to lo jik in ce le n m e ­ sinde p roksim al tübüllerde m ikrok istik dilatasyon la rın g örü lm esi karakteristiktir. H astalar tedaviye cevap verm ezler ve hayatın ilk iki yılı içinde ölürler.

N efrotik sen drom lu hastaların ortak klinik özellik lerin in b a ­ şında öd e m gelir. H asta sabah uyandığında göz kapakları şiştir, ayağa kalkıp dolaştığında öd em ayaklarda belirgin leşir. Ö dem in şiddetli old u ğu durum larda plevra ve p eriton boşlu k ların a sıvı t o p ­ lanarak hastada solunum sıkıntısı ortaya çıkabilir. İd ra r m iktarı azalm ıştır ve aşırı kilo alm a söz konusu du r. K araciğerd e b ü y ü m e vardır. H astalarda ödem in ortaya çıkm asından b irk a ç gü n ö n ce, viral veya bakteriyal b ir üst solu n u m y o lu en feksiyonu nun, veya astma, sam an nezlesi gibi a llerjik b ir duru m u n bu lu n m ası ola ğa n ­ dır. Ö dem li dönem de ise kendiliğinden oluşan p eriton itler (p n ö - m o k o k , E. Coli gibi etken lerle) bildirilm iştir.

Plazm a volüm ünün ve sodyu m düzeyinin azalm asına bağlı o la ­ rak h ip o v o le m ik şok, hipotansiyon ve ani ölü m ler de olabilir.

L aboratu var bulgularına bakılacak olu rsa idrarda 2 g m / M 2/ gü n ’ü aşan protein ü rin in yanısıra, lıiyalen, granüler v e sellüler s i­ lin dirler, ışığı çift kıran yağ cisim cikleri bulunur. A yrıca, n e fro tik sen d rom u oluşturan p a tolojiye bağlı olarak, değişik derecelerd e hem atüri d e saptanabilir. Serum album in düzeyi 3 g m /d l, total kan p rotein leri 6 g m /d l nin altındadır. Total serum lipidlerinde, özellik le k olesterol fraksiyonun da artm a bulunur. Serum k alsiyu ­ m u, p rotein e bağlı fra ksiyon u n azalm ış olm ası nedeni ile düşüktür. E ritro sit sedim en tasyon hızı artm ıştır. Serum k om p lem a n aktivite- leri genellikle n orm a ld ir. R a d y o lo jik incelem ede, b ö b r e k p aran k i­ m ası öd e m nedeni ile genişlem iş olarak görülü r.

N e fro tik sen d rom , tekrarlayan protein ü ri ve ö d e m ataklarıyla seyreder. P rogn oz, hastalığa n eden olan b ö b r e k p a to lo jisin in d ere­ cesin e ve tedaviye alm an cevaba bağlıdır. E n der de o lsa b ö b re k yetm ezliği ile son u çlan an olaylar bildirilm iştir.

İlaç Tedavisi

S e k on d er n eden lerle m eydan a gelm iş olan n e fro tik sen drom olayların d a n edene yön elik tedavi ö n plana alınm alıdır. İdiyopatik olarak isim len dirilen , yani n edeni bilin m eyen grupta ise tedavi

(6)

özgül olmayıp, klinik ve laboratuvar bulgularının düzeltilm esine yönelik olmaktadır.

Nefrotik sendromun seyrinde ödem ataklarının, yani relapsın oluşmasında, genellikle bir enfeksiyon rol oynadığından, akut en fek­ siyonların önlenmesi ve tedavisi ön planda tutulmalıdır. Çocuklar, su çiçeği ve kızamık geçirme veya bu hastalıklara karşı aşılanma hikayeleri mevcut değilse, su çiçeği ve kızamığın bulunduğu o r ­ tamdan uzak tutulmalıdır. Aşılanmalar da hastalığı alevlendir­ diğinden dikkatle yapılmalı, kortikosteroid ve im m ünosupressif te­ davi uygulanması sırasında canlı virüs aşılarının yapılm asından kaçınılmalıdır.

Ödemli derinin travmatize edilmesinden kaçınılmalı, a şın de­ recede önemli skrotumun askıya alınması ihmal edilm em elidir.

Ancak nefrotik sendromun tedavisinde amaç, idrarda p rotein kaybının önlenmesidir. Bugün için bu amaca uygun en sık kulla­ nılan ilaç grubu adrenokortikosteroidler ve bunlardan ucuz ve yan etkilerinin az olması nedeni ile tercih edüeni Prendnisone'dur. Kortikosteroid tedavisine başlamadan önce, enfeksiyonların ve elek­ trolit bozukluklarının düzeltilmesi uygun olur.

Prednisone değişik rejim ler şeklinde kullanılmakla birlikte en sık uygulanan m etod şudur : 60 m g/M 2 (vücut yüzeyi hastanın boyu ve ideal kilosuna göre hesaplamr) veya 2 m g /K g Prednisone, günlük 3 — 4 doza bölünerek 4 hafta süre ile verilir. Genellikle ilk 10 gün içinde ödemlerin azalması, idrar m iktarının artm ası ve protein kaybının azalması şeklinde tedaviye cevap alınır.

Dört haftalık sürenin sonunda ödem ler ve proteinüri kaybolu r ve kan kimyası normale döner.

Bundan sonraki haftalarda Prednisone dozu azaltılır. G ü n aşm tek doz halinde, veya haftanın 5 günü ilaç alınıp, diğer 4 günü alın­ maması şeklinde değişik uygulamalar mevcuttur. K ortikosteroidle- rin günaşırı kullanılması, yan etkilerinin daha az görülm esi nedeni ile tercih edilmektedir. Böylece 4 haftalık aralıklarla 10 — 15 m g azaltılarak 5 — 6 ay tedaviye devam edilir. Hastanın klinik ve laboratuar bulguları normal seyrediyorsa 6. ayın sonunda steroid- ler tamamen kesilip hasta dikkatle izlenir. Ancak devam lı ve 5 - 7 0 mg gibi minimal dozla tedaviye süresiz devam eden gruplar da mevcuttur.

Hastanın ilk 4 haftada 60 m g/M 2 gibi yüksek doz P rednisone’a cevap vermediği hallerde aynı dozda tedaviye 2 hafta daha devam

(7)

BESLENM E VE D İY E T D ERG İSÎ 109

edilip yin e ceva p alın m azsa, k o r tik o s te r o id le r e d ire n çli b ir o lg u olarak k abu l ed ilebilir. B a zı a ra ştırıcıla r b u sü re y i 8 h a fta y a k a d a r u zatırlar. S te ro id e d ire n çli ola yla rda , C h lo ra m b u cil g ib i im m ü n o - su p re ssif ilaçlar, yan etkileri g ö z ö n ü n e alın a ra k d ik k a tli b i r şe k ild e k u llan ılab ilir. B a zı ola yla rda ise, ted a vin in b a ş la n g ıc ın d a yü k sek d o z ste ro id e ceva p alın dığı halde, b e lir li b ir d o z u n a ltın a in ild iğ in ­ de, hastanın klin ik d u ru m u ve k an ta b lo s u b o z u lm a y a b a şla m a k ta , d oz, b u sın ırın ü zerin e çık tığ ın d a h asta te k ra r d ü z e lm e k te d ir k i S te ro id dep en d en t (d o z a b a ğ ım lı) d u r u m s ö z k o n u su d u r.

N e fro tik se n d ro m ted a visin d e s te r o id v e im m ü n o s u p re s s ifle r in ya m sıra d iü retik ler d e k u lla n ılm a k ta d ır. B u ila çla r b ö b r e k le r d e n so d y u m u n geri e m ü im in e en gel o la ra k su ve tuz a tılm a sın ı sa ğ la ­ m ak ta d ırla r. B u n ed en le a şırı şek ild e k u lla n ılm a la rı h a lin d e hem dam ar içi sıvı vo lü m ü n ü n azalm ası, h em d e s o d y u m v e p o ta sy u m k aybı, ü rik asit artm ası, h ip o ve h ip e rg lise m i g ib i za ra rlı d u r u m ­ lar orta ya çıka bilir.

~ S eru m a lb u m in d ü zeylerin in ç o k azaldığı, aşırı ö d e m in b u ­ lu n d u ğa olgu larda , g e çici o la ra k p la z m a v o lü m ü n ü v e o n k o tik b a ­ sın cı yü kseltm ek a m a cı ile 1 g m /K t ’a tuzsuz in san a lb u m in i in fü z- yon ları ya pılm a k tad ır.

G erek k o rtik o ste ro id le rle ted avi s o n u cu , g e re k se h a sta lığın b a şlan gıcın d a o rta y a çık a b ile n h ip erta n siyon , u y g u n ila ç te d a v isi ile d ü zeltilm elid ir.

İd ra rla d evam lı p r o te in k a y b e d e n h astan ın işta h ı d a iyi d e ­ ğildir. Ö zellikle tuz kısıtlam ası ya p ıla n d u ru m la rd a , h e m ş ire n in d i­ yetisyen in ve annenin, hastanın yeterli b e s in alm a sın ı te m in d e g a y ­ retlerin e ih tiya ç va rd ır. Ö d em o lm a y a n d u ru m la rd a ise tu z k ıs ıt­ lan m asın a gerek yo k tu r. B ü y ü m e ve gelişm e iç in g e re k li v ita m in le r diyete ilave ed ilm elidir.

H astalığın u zu n seyirli ve tek ra rla y a n ö z e llik le ri o lm a s ı h a sta h ekim ilişkilerin i gü çleştirm ek te, h er ik isin i d e za m a n za m a n z o r d u ru m la rd a b ıra k m a k ta d ır. N e fro tik s e n d ro m d a b ir ç o k s o ru n u n kesin ceva b ı o lm a m a k la b e ra b e r, yen i ted a vi y ö n te m le r i, k lin ik tecrü b e le rd e n ya ra rla n ılm ası, s o n y ılla rd a u y gu la n a n b ö b r e k n a k il am eliyatları, hastalığa yen i b ir g ö rü n ü ş k a z a n d ırm ış b u lu n m a k ta ­ dır.

Diyet Tedavisi

E n erji : E n e rji gerek sin im i y iy e ce k le rd e n a lm a n k o rb o n h id -

(8)

karbonhidrat ve yağlardan enerji ihtiyacı için yeterli oranda yarar­ lanılamaz ise, aşırı derecede olan protein kaybını karşılamak am a­ cıyla verilen protein de enerji için kullanılacağından esas görevini yapamıyacaktır.

Enerji metabolizmasındaki bu tür ilişkiler nefrotik sendrom - lu hastalar için hazırlanacak diyetlerde ön plânda olmalıdır. Ener­ ji gereksinmesi hastanın kilogramı başına 50 — 60 kal. şeklinde ayarlanmalıdır. Örneğin 70 kg.lık bir hasta için 3500 kal.

Protein : Tedavide uygulanacak diyetin esası protein kaybını

karşılamaktır. Nefrotik sendromlu deney hayvanlan ve insanlarda yapılan araştırmalarda, fazla protein verilmesi ile serum protein i­ nin normal değerlerini kazandığı, proteinürili hastalarda kullanı­ lan yüksek proteinli diyetlerle (diyetteki protein 65 — 200 gm.

arasındadır), pozitif nitrojen dengesi sağlandığı gösterilmiştir. P ro­ tein kayıplarını karşılamak için kg. başına günde 1.5 — 2 gm. p r o ­ tein verilmelidir. Örneğin 70 Kg.lık bir hasta için 100 — 140 gm. protein. BUN (B lood Urine Nitrogen) düzeyi 40 — 50 m g/100 mİ. ye çıksa bile protein kısıtlanması düşünülmemelidir. Proteinüri fazlalaşırsa miktar kg. başına 2— 3 gr.a kadar çıkarılmalıdır. Çok yüksek düzeyde protein oral olarak verilmez ise paranteral veya nazogastrik sonda ile beslenerek ekler yapılabilir.

Diyet proteinlerinin °/o 60 — 70’ini biyolojik değeri yüksek proteinler oluşturmalı, bunun için de hayvansal protein kaynakla­ rından yararlanılmalıdır.

Sodyum .-Sodyum kısıtlaması hastanın klinik durumuna, id­

rar ve serum soydum değerlerine göre ayarlanır. Ödem ve hiper­ tansiyon yok ise 2000 mg Na verilebilir. Ödem ve hipertansiyon varsa 1000 — 2000 mg Na, aşırı ödem ve hipertansiyonda 500 m g Na kullanılmalıdır.

Kalsiyum, Potasyum : Nefrotik scndrumlu hastalarda hem

potasyum hem kalsiyum kaybı görülebilir. Proteinüri ile de çoğu kez aktif vitamin D metabolitlerinin oluşmaması söz konusu olduğun­ dan nefrotik sendromlu hastalarda bu yetersizlikler yüksek protein, yüksek vitamin ve potasyumlu diyetlerle düzeltilebilir. Ayrıca vita­ min D ye de gerek vardır.

Sıvı : Sıvı ayarlaması da hastanın idrar miktarı ve ödem du ­

rumu gözlenerek yapılmalıdır.

Diyetin Özelliği : Yeterli ve dengeli, genellikle proteini yük­ sek, sodyum u kısıtlıdır. Tablo 1 de nefrotik sendrom diyeti için

(9)

ör-BESLENME VE DİYET DERGİSİ 111

nek bir menü verilmiştir. Tablo 2 üe bu menünün enerji, protein ve .Sodyum değerleri görülmektedir.

Tablo 1

Nefrotik Sendrom Diyeti İçin Örnek Menü

(Bu menü 2360 kalori, 108 gr protein 823 mg. Na içerm ektedir). KAHVALTI 1 bardak süt( şekerli) 240 gm. 2 yumurta Yağ Reçel — (5 gm ) 1 dilim ekmek (50 gm ) ÖĞLEN

3 köfte kadar et (90 gm ), etli sebze yemeği veya haşlama parça et yemeğide olabilir.

2 yemek kaşığı m akam a

4 yemek kaşığı ıspanak (Zeytinyağlı), ıspanak yerine diğer ye­ şil sebzelerde olabilir.

1 su bardağı yoğurt (240 gm )

1 küçük marul, havuç, salatalık gibi sebzelerde olabilir. 1 adet elma, diğer meyvelerde olabilir

1 dilim ekmek (50 gm ) AKŞAM

9 — 12 adet kuşbaşı et (90 gm ), köfte veya dolm a içinde de ola­ bilir.

Bir porsiyon tarhana çorbası, diğer çorbalarda olabilir.

5 yemek kaşığı pırasa (Zeytinyağlı), pırasa yerine diğer sebze­ ler olabilir.

1 adet küçük marul, m evsime uygun diğer salatalık, sebzeler olabilir. 1 Su bardağı yoğurt (240 gm ) 1 adet elma 1 dilim ekmek YATARKEN 1 bardak (2 şekerli) süt (240 gm )

N O T : Y e m e k le re tu z ilâve e d ilm e y e ce k ve s o fr a d a tuz k u llan ılm ayacak­ tır. S a la m u ra v e y a tuzlanm ış b esin ler yen m ey ecek tir.

(10)

Tablo 2

N efrotik S en drom M enüsünün E n erji, P ro te in ve S o d y u m D eğ erleri

Y iyecek M iktar Gm. P rotein Gm . E n e r ji K. K al. N a+ m g. Süt 960 32 689 480 E t 180 42 450 150 Yum urta 100 14 150 140 M eyva 2 P orsiyon — 80 4 Sebze 2 P orsiyon 4 70 9 E km ek 200 gm. 16 560 40 Yağ 30 — 270 — Şeker 25 — 99 — 108 2360 823 özet

Böbrek hastalıklarının tanımı ve tedavisinin söz konusu edildiği bu yazı dizisinin İkincisinde Nefrotik Sendrom ve tedavisi anlatıl­ mıştır.

Nefrotik sendromda böbrek glomerül kapillerindeki bazal menbranların protein geçirgenliği artmaktadır. İdrarda aşırı p r o ­ tein kaybı, kan albumin düzeyinde düşme, kan kolesterol ve lipid- lerinde yükselme ve yaygın ödem görülmektedir.

Nefrotik sendrom sekonder nedenlerle ortaya çıkabilir veya idiyopatiktir. Sekonder nedenlerle ortaya çıkm ış ise nedene yön e­ lik, idiyopatik ise klinik ve laboratuvar bulgularının düzeltilm esine yönelik tedavi uygulanmalıdır.

Tedavide amaç, idrarla protein kaybının önlenm esidir. B u amaca uygun ilâç grubu adrenokortikosteroidlerdir. E n feksiyon ve elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi gerekir. Ayrıca diüretikler de su ve tuz atılmasını sağlamak için kullanılır. Diyet tedavisinde ise gerekli enerji (kg. başına 50 — 60 K al.), b iy olojik değeri yük­ sek proteinlerden oluşan fazla protein ( kg. başm a 1,5 — 2 gm. bazen 2 — 3 gm.) verilmelidir. Sodyum kısıtlaması hastanın la­ boratuvar bulgularına göre, sıvı alınımı da ödem ve idrar duru­ muna göre ayarlanmalıdır.

(11)

BESLENME VE DİYET DERGİSİ 113

S U M M A R Y

In this se c o n d p a p er o n the d eterm in a tion an d the th erap y o f renal diseases, the n e p h ro tic sy n d ro m e an d its th era p y are given.

In the n e p h ro tic sy n d rom e , the p ro te in d iffu sio n o f the b a sa l m em b ra n e in the kid n ey g lom eru l ca p illa ries is in crea sed an d m a ssiv e p rotein u ria , h y p oa lb u m in em ia (lo w b o lo d a lb u m in ), h y p erch oleste ro lem ia h y p erlip id em ia and m assive ed em a are seen.

T he n e p h rotic sy n d ro m e can arise due to se co n d ry s y m p to m s o r ca n b e id iop a tic. In the fo rm e r , a th erapy leading to cau ses an d in the la tter a therapy. leading to im p ro v e the clin ica l la b o ra to ry con seq u e n ce s m u st b e applied.

F or the p u rp o se o f therapy to p rev en t the lo ss o f p ro te in in ü rin e. In fe ctio n and e lectroly te d iso rd e rs are to b e im p ro v e d too . A d ren oco rtico ste - ro id s are u sed to p reven t the reta n tion o f so d iu m and vvater in b o d y , an d a lso d iu retics m u st b e given. In the d iet th erapy ,necessary ca lo rie (50-60 K a l/k g ) and m o re p ro te in o f high b io lo g ica l value (1 ,5 -2 g m /K r . o r 2 - 3 m g /K g .) are to b e given, so d iu m and vvater intakes m u st b e a d ju sted a cc o r d in g t o the la b o ra to ry con seq u en ces and ed em a and u rin e, resp ectively.

K A Y N A K L A R

1 — S ch rein er, G. E. The n e p h rotic sy n d ro m e . In D iseases o f the K id n ey 2nd ed. E ds, Strauss, M. B. and W elt, L. G. L ittle B r o w n a n d Co. B o s to n 1971.

2 — R ubin, M . I. N e p h rotic sy n d rom e, In P ed ia tric N ep h ro log y . E d s R ubin, M. I. and B arratt, T. M. W illiam s and W ilkins Co. B a ltim o re 1975. 3 — D ru m m on d , K. N. T he n e p h ro tic sy n d rom e in T e x tb o o k o f P ediatrios.

10 th ed. E ds. V aughan, V. C. M c K ay. R. J. and N elson , W. E . W . B . Sau nders Co. Philadelphia, L on d on , T o r o n to . 1975.,

4 — B arrat, T. M., and S ooth ill, J. F. C o n tro lled trial o f c y c lo p h o sp h a m id e in ste ro id sensitive relapsing n e p h ro tic s y n d ro m e o f ch ild h o o d . L ancet 2 : 479, 1970.

5 — Siegel, N. J., G old b erg . B., K rasner, L. S. an d H ayslett, J. P. L o n g - t e r m fo llo w - u p o f ch ild ren W ith ste ro id re sp on siv e n e p h ro tic sy n d ro m e . J. P ediat 81 : 251, 1972

6 — H oy er. J. R., K je llstra n d , C. M., S im m on s, R . L „ N a ja ria n , J. Sj, M au er, S. M., B u selm eier, T. J., M ich ael, A. F. an d V ern ier, R . L. S u ccessfu l renal tran sp lan tation in 3 ch ild ren w ith con g e n tia l n e p h ro tic sy n d rom e. L ancet 1 : 1410, 1973.

7 — M itchell, H. S.; R yn bergen , H. J., A nderson . L; D ib b le , M . V . : Nutri-tion in H ealth and Disease 16 th ed, L ip p in cott C om p a n y , P hiladelph ia, P. 448, 1976.

8 — G o o d h a rt, R. S; S hils M . E : M o d e m N u tritio n in H ea lth an d D isease 5 th ed, Lea and F eb iq er, P hiladelphia, P. 876, 1973.

9 — Lagua, R. T ; C laudio, V. S; T hiele, V. F : N u tritio n an d D iet T herapy, T he C V. M o sb y C om pany, Saint L ou ıs, P. 157, 1974.

Referanslar

Benzer Belgeler

Farklı bilişsel tempoya sahip 5-6 yaş grubu çocukların işitsel muhakeme ve işlem becerilerini incelemek amacı ile yapılan bu çalışmada, “Okul öncesi eğitim kurumuna

Bu çalışmada Osmanlıda saray kültürünün bir parçası olan sanatçı nedîm/ musâhiplerin saray üslubuna ne gibi katkılar sağladığı tar- tışılacak, yöneticilerin,

In this paper, we argue that the crime reality show genre in Turkish television employs communicative strategies which are based on mediatization of morality as well as a new

Aşağıdaki altı çizili fiilleri belirttikleri anlam özelliklerini yay ayraç içine yazınız.. (14P) İş (Kılış) Fiilleri / Oluş Filleri /

harçlıklarından 25 TL biriktirecektir. Bu öğrencinin biriktirdiği para ile zaman arasındaki doğrusal ilişkiyi gösteren denklemin grafiği aşağıdakilerden hangisidir?.

Bu çalışmada farklı iklim parametreleri kullanılarak günlük buharlaşmayı tahmin etmek için Yapay Sinir Ağları (YSA) ve Uyarlamalı Ağ Yapısına Dayalı Bulanık

目錄 CONTENTS 02 附醫智能重症照護系統Ted ICU 照護品質再升級 公共事務組 03 「愛是不失敗」 靈性關懷再啟航 安寧療護科 附醫新訊 01

Background: We used 4-year nationwide population-based data to explore the volume-outcome relationships for lung cancer resections in Taiwan and to determine whether there is