Diabetes Mellituslu Bireylerde İntensif Grup Eğitim Programının Metabolik Kontrole Etkisi

Beslenme ve Diyet Dergisi

/

DİABETES MELLİTUSLU BİREYLERDE İNTENSİF GRUP

EĞİTİM PROGRAMININ METABOLİK KONTROLE ETKİSİ*

Dr. Dyt. Emel ÖZER**, Hem. Selda GEDİK**,

Uz. Dr. Serpil SALMAN***, Prof. Dr. M. Temel YILM AZ**

Ö Z E T

Diyabetli bireylerde intensif grup eğitim modelinin me- tabolik regiilasyon üzerindeki etkisini saptamak amacı ile yapılan bu çalışmada daha önce diyabet eğitimi al­ mamış 38 diyabetli (12 tip 1, 26 Tip 2), 10 kişilik grup­ lar halinde, 2 gün süren intensif eğitim programına ka ­ tılmıştır. Eğitim öncesi ve sonrası diyabet bilgisi 24 so ­ ruluk bir test ile saptanmış; eğitimden 3 ay önce, baş­ langıçta, eğitim sonrası 3., 6., 9. ve 12. aylarda HbAıc, beden kitle indeksi, açlık kan glikozu ve kan lipidleri karşılaştırılmıştır. Eğitim öncesi ve sonraki aylarda d i­ yabet bilgi düzeyi, açlık kan şekeri ve HbAıc dışındaki

metabolik parametrelerde anlamlı bir fa r k saptanm a­ mıştır . Başlangıç değerleri ile kıyaslandığında eğitim sonrası diyabet bilgi düzeyi anlamlı olarak yüksek (p<0.001), eğitim sonrası 3., 6., 9. aylarda % HbAıc d e­ ğerleri [sırasıyla 9.5±2.8; 7.3±1.5 (p<0.001); 7.4±1.2 (p<0.001); 8.6±1.2 (p<0.05); ] ve 3., 6. aylarda açlık kan şekeri değerleri [sırasıyla 191.7±65.5; 168.9±91.9 (p<0.05); 157.54±55.2 (p<0.05)] başlangıç değerleri­ ne göre anlamlı olarak düşük bulunm uştur. Ancak baş­ langıç ve 12.aydaki HbAıc değerleri arasında anlamlı bir fa rk bulunmamıştır, in tensif grup eğitim modelinin 9. aya kadar metabolik kontrol üzerinde etkili olduğu, fa k a t uzun dönemdeki etkinliğinin devamı için eğitim

programının düzenli aralıklarla tekrarlanması gerekti­ ği sonucuna varılmıştır.

A nahtar Sözcükler: Diabetes mellitus, diyabet eğitimi, grup eğitimi, metabolik kontrol

A B S T R A C T : T h e E ffe c t o f the In te n siv e G roup E d u ca tio n P rogram on f M eta b o lic C o n tro l in the P eople witlı D iabetes M e llitu s

İn this study, we aim ed to investigate the efficiency o f intensive group education program on metabolic

regu-* Bu çalışma Helsinki’de düzenlenen “ 16. International Diabetes Federation Kongresi”nde sunulmuştur.

** İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi,

İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Diabet Bilim Dalı ve İstanbul Üniversitesi, Deneysel Tıp Araştırma

Enstitüsü Diabet Birimi

*** İstanbul Üniversitesi, Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü Diabet Birimi

lation in people with diabetes. D ia b etes education program were g iv e n fo r 2 days to 38 diabetics (12 type 1 diabetics and 26 type 2 diabetics) w ho hav e not taken education before in groups o f 8-10. A cjuestionnaire including 24 cjuestions w er e a p p lied to check the d ia b e ­ tes knowledge o f patients at the beginning a n d a fter the course. The values o f HbAıc, body m a ss iııdex, fa s tin g blood glııcose a nd lipid profile 3 m o n th s before, at ba- seline and at 3 nd, 6 th,9 th,12th m o n th s a fter e d u c a ti­ on were c o m p a re d . N o dijference w as o b se rv ed betw e- en body mass index a n d m etabolic p a ra m e te rs excep t diabetes know ledge level, fa s tin g b lo o d glııcose a n d HbAıc values before a nd after education. İn contrast, com pared to the e n try, after the e d u c a tio n

,

cantly lo\ver a t 3 nd, 6 th m o n th s [ 1 9 1 .7 ± 6 5 .5 ; 168.9±91.9 (p<0.05); 157.54±55.2 (p< 0.05) re sp e c ti­ vely]. But no significant d ifference w as o b se rv e d in HbAıc betvveen e n tty a n d at 12th nıotıth. We con clııd ed that intensive group education is ejfective on m e ta b o lic control up to 9th m onths bııt to a ch ieve continııoııs ejfi- cacy in long term, the education p ro g ra m shoııld be re- pea ted in regular intervals.

K ey W ords: D iabetes m ellitus, dia b etes e d u c a tio n ,g r o ­ up education, m etabolic control

G İ R İ Ş

G elişm iş ve g e liş m e k te olan ü lk e le r için b a ş l ı c a m o r- talite ve m o rb id ite s e b e p le r in d e n birini o l u ş t u r a n d i ­ abetes m ellitusun te d a v is in d e h e d e f , d i y a b e t l i n i n y a ­ şam süresini u z a tm a k ve y a ş a m k a lite s in i a r t t ı r m a k ­ tır (1-3). T ıbbi b e s le n m e te d a v is i, oral a n t i d i y a b e t i k ilaçlar, insülin ve e g z e rs iz o la ra k b ilin e n te d a v i k r i ­ terlerinin u y g u la n m a s ı, d iy a b e tlin in d i y a b e t k o n u ­ sunda b ilgilendirilm esini d iğ e r b ir ifade ile “ D i y a b e t e ğ itim i” ni gerekli k ılm a k ta d ır ( 1-5 ).

D iyabette eğitim ile d iy a b e tlile rd e m e ta b o li k k o n t r o ­ lü sağ lay arak , k o m p lik a s y o n la rın ö n le n m e s i v e y a g e ­

D İ A B E T E S M E L L İ T U S L U B İ R E Y L E R D E İ N T E N Sİ F G R U P EĞİTİM PR O G R A M IN I N M ET A BO L İK K O N T R O L E ETKİSİ

15

ciktirilmesi, dolayısı ile ketoasidoz, hipoglisemi, di- abetik ayak ülserleri gibi kom plikasyonların sebep ol­ duğu hastaneye yatışları azaltm ak veya hastanede ka­ lış süresini kısaltm ak m ü m k ü n d ü r. Böylece diyabetin ek o n o m ik m aliyetinde de önem li ölçüde tasarruf sağ­

lanabilm ektedir (6-12). Hastalıkları konusunda yeter­ li eğitimi almış diyabetlilerin hastanede kalış süreleri­ nin yılda 5.6 gün d en 1.4 güne, işe gelm em e süreleri­ nin 15.4 gün d en 8 güne indiği ve ketoasidozis riskinin % 50 oranında azaldığı bildirilmektedir (7).

G ü n ü m ü z e kad a r diyabetlilere yönelik birçok eğitim program ı üzerinde çalışılm ıştır (13-15). Kronik has­ talıkların te d av isin d e, eğitim programları bireysel eğitim veya grup eğitim i şeklinde verilm ektedir (16­

18). Bireysel eğ itim d e iletişim daha yoğundur; ancak zam an alıcıdır ayrıca bireye aynı sorunları yaşayan diğer diyabetlilerin düşüncelerini öğrenm e fırsatı verm ez. G ru p eğ itim in d e birey deneyimlerini ve problem lerini paylaşır, diğer diyabetlileri de görerek diyabetle y a ş a m d a yalnız olm adığını hisseder. Grup eğitim i, p ro b lem lerin ve çözüm lerin paylaşılmasını sağlar, katılım cılığı artırır, eğitim in özellikle zaman açısından m aliyetini d ü şü rü r, grup dinamiği oluştu­ rur. G ru p eğ itim in e katılacak birey sayısı 10-20 ara­ sında olabilir, d ah a b ü y ü k gruplarla hedefe ulaşmak güçleşebilir (13,16,17,19,20).

E ğitim ile sağlanan bilgi artışının metabolik kontro­ lün sa ğ la n m a sın d a tek başına etkili olabileceğini bil­ diren ça lışm a la r o lm a k la birlikte buna karşıt sonuçlar bildiren ç a lışm ala r da m e v c u ttu r (8,11,13,21). Bu k o ­ nuda yapılan bazı çalışm aların sonuçları, eğitim program larının diyabetin kısa ve uzun dönemli kont­ rolünü sağlayabildiği y ö n ü n d e d ir (8,11). Ancak eği­ timi izleyen 6-9 ay so n u n d a m etabolik kontrolün sağ­ lanam adığı da b ild irilm ek ted ir (13).

Bu ç a lışm a d a am aç; diyabetlilere verilen 2 günlük intensif grup eğitim p rogram ının metabolik kontrol param etrelerine etkisini, bir yıl b o yunca 3 ’er ay ara­ lıklarla, karşılaştırm alı olarak incelemektir.

ARAŞTIRMA YÖNTEMİ VE ARAÇLARI

A raştırm a, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakül­ tesi D iabet Bilim Dalı ve İstanbul Üniversitesi D e­ neysel T ıp A ra ştırm a E nstitüsü, Diyabet Araştırma ve U y g u la m a Birimi Polikliniklerine başvuran daha önce diyabet eğitim i alm am ış, yaşları 30-68 yaş ( 5 1 .0± 14.0 yıl) arasında değişen toplam 38 yetişkin diyabetli (12 tip 1, 26 tip 2 ) ile yürütülmüştür.

Diyabetliler 8-10 kişilik gruplara ayrılarak 2 gün sü­ ren intensif eğitim pro g ram ın a (İEP) katılmıştır. İEP

10 saat teorik ve 4 saat pratik olm ak üzere 14 saat

sürmüştür. Aşağıdaki konuları içeren İEP, 30-60 d a­ kikayı kapsayan teorik ve pratik dersler halinde veril­ miştir. Teorik derslerde slide, tepegöz ve konu ile il­ gili çeşitli posterler kullanılmıştır. Pratik derslerde vakalarla sorun çözüm ü, besin maketleri, kan ve id­ rar şekeri, idrarda aseton ölçümü gibi pratik u y g u la­ malara yer verilmiştir.

Diyabet eğitimcisi olarak diyabetolog, diyabet diye­ tisyeni ve diyabet hemşiresinin katıldığı İ E P ’nın içerdiği konu başlıkları şunlardır:

1. Diyabetin tanımı ve sınıflaması

2. Tedavide beslenmenin önemi ve günlük y aşam d a değişik koşullarda besin seçimi ve öğün planlaması 3. Oral antidiyabetik ilaçlar ve insülinin tedavideki yeri

4. Egzersiz. Ne zaman?, N erede?, Nasıl? 5. Kendi kendine kontrol

6 . Akut ve kronik kom plikasyonlar nelerdir? Tedavi ve önlem ne olmalıdır?

7. Ağız, diş, ayak ve vücut bakımı neden önemlidir? Nasıl yapılmalıdır?

8 . Diyabetle ilişkili özel durum lar

Diyabetlilerin diyabetle ilişkili bilgi düzeylerini (DBD) ve eğitim sonrasında bu düzeylerdeki d e ğ i­ şikliği değerlendirmek' amacı ile eğitimde anlatılan konuları içeren 24 soruluk bir test hazırlanmıştır. Eğitim öncesi ve eğitim verildikten hem en sonra d i­ yabetliler tarafından cevaplandırılm ış olan testte, doğru verilen her cevap +1 puan, yanlış verilen her cevap -1 puan ve cevapsız bırakılan her soru da 0 p u ­ an ile değerlendirilmiştir.

İ E P ’nın beden kitle indeksi (BKİ) ve m etabolik p a ra ­ metrelere etkisini saptamak için eğitim den 3 ay önce (-3), başlangıçta (0) ve eğitimden sonraki 3 . , 6 ., 9. ve 12. aylarda alınan kan örneklerinde açlık kan glikozu (AKŞ), HbAıc, toplam kolesterol, trigliserid, H D L- kolesterol, LDL-kolesterol, V LD L-kolesterol ö lç ü m ­ leri yapılmış ve BKİ hesaplanmıştır. Açlık kan şe k e ­ ri, toplam kolesterol, HDL-kolesterol ve trigliserid ölçümleri enzimatik yöntem , H bA ıc m ikro kolon k ro m a to g ra fik m etod ile tayin e d ilm iş , L D L - , VLDL- kolesterol Friedw ald formülü ile hesap lan ­ mıştır. Elde edilen bulguların istatistik değerlendir­ mesinde eşlendirilmiş serilerde Student-t testi kulla­ nılmış, p<0.05 anlamlılık sınırı olarak kabul e d ilm iş­ tir.

16

Tablo 2. Diyabetlilere İlişkin Ö zellikler

n % Cinsiyet Erkek 15 39.5 Kadın 23 60.5 Diyabet Tipi Tip 1 12 31.6 Tip 2 26 68.4 Eğitim Durumu Okur-yazar değil 1 2.6 Okur-yazar - -İlkokul 8 21.0 Ortaokul 6 15.8 Lise 5 13.2 Yüksek Okul 18 47.4 Meslek Ev hanımı _{16 42.1} Ücretli _{8 21.0} Emekli _{10 26.3} Serbest _{4 10.5} Tedavi Şekli

Tıbbi beslenme tedavisi _{3 7.9}

Tıbbi beslenme tedavisi + _{16 42.1}

Oral antidiyabetik

Tıbbi beslenme tedavisi+lnsülin _{19 50.0}

x±Sd Aralık

Kronolojik yaş (yıl) _{51 ± 14 30-68}

Diyabet yaşı (yıl) _{9.0±6.9 0.5-36}

HbAıc (%) _{9.5±2.8 6.9-16.7}

Diyabet bilgi düzeyi (puan) _{16.8±6.0 2-26}

B U L G U L A R

A raştırm aya katılan 38 bireyin (23 erkek, 15 kadın; 12 tip 1 ,2 6 tip 2 ) ortalam a kronolojik yaşı 5 1 .0±14.0

yıl, ortalam a diyabet yaşı 9.0±6.9 yıl, ortalam a H bA - ıc düzeyi % 9.5±2.8 ve o rtalam a D B D 16.8±6.0 p u a n ­ dır (Tablo 1).

İ E P ’na katılan bireylerin biokim yasal bulguları, bu

«

bulgular için önerilen düzeylerle karşılaştırıldığında AKŞ ve H bA ıc düzeyinin y üksek olduğu diğer bir ifade ile glisemi kontrolünün kötü olduğu (2 2 ), to p ­ lam kolesterol (23), H D L -k o lestero l düzeyinin kabul edilebilir, LEJL-kolesterol düzeyinin y ü ksek, triglise- rid ve V LD L-kolesterol düzeylerinin ise arzu edilen sınırlar içinde olduğu g ö r ü lm e k te d ir ( 22), (Tablo 2).

T ablo 3 ’de -3, 0, 3., 6 ., 9. ve 12. aylardaki o r ta la m a B K İ, A K Ş , H b A ıc , toplam k olesterol, trigliserid, H D L -, L D L - ve V L D L - kolesterol düzeyleri v e ril­ miştir.

Eğitim öncesi ve sonrası D B D o rta la m a la rı, 0 - 3 , 0 -6 aylardaki A K Ş ortalam aları ve 0.-3 ., 0 .-6 ., 0 .-9 . a y ­ lardaki H bA ıc düzeylerinin ortalam aları arasın d ak i fark istatistiki olarak anlam lı b u lu n m u ş tu r (sırasıyla; p<0 .0 0 1 , p < 0 .05, p < 0 .05, p < 0 .0 0 1 , p < 0 .0 0 1 , p < 0 .05) D iğer m etabolik p a ra m e tre le rd e eğ itim ön ce si ile sonraki zam an aralıklarında anlam lı bir fark s a p t a n ­ m am ıştır (p>0.05).

İEP öncesindeki D B D (16.8±6.1 p u an ) ile k ıy a s l a n ­ dığında eğitim sonrası D B D (2 0 .2 ± 5 .5 p u a n ) % 2 0 .2 artmış, fark istatistiki olarak an lam lı b u l u n m u ş t u r (p<0.001). E ğitim sonrası 3., 6 ., 9., a y la rd a k i o r ta la ­ m a H bA ıc düzeylerinin 0 ’a g ö re an lam lı o la ra k a z a l ­ dığı s a p ta n m ış tır [sıra sıy la % 9 .5 ± 2 . 8 ; % 7 . 3 ± 1 . 5 (p < 0 .0 0 1 ) ; % 7 . 4 ± 1 .2 ( p < 0 . 0 0 1 ) ; % 8 . 6 ± 1 . 2 (p<0.05)]. 9. ayda sa p tan an o r ta la m a H b A ıc d ü z e y i ­ nin başlangıç d ü z e y in e k ıy a sla d ü ş ü k o l m a s ı n a k a r ­ şın 6 . aydaki d ü z e y e k ıy a sla arttığı g ö z l e n m i ş t i r (Tablo 3). 0 ve 12. aydaki H b A ıc d e ğ e rle ri a ra s ı n d a ki fark anlam lı b u lu n m a m ış tır ( p > 0 .0 5 ) , (Şekil 1). E ğitim den sonraki 3. ve 6 . ay d a k i A K Ş d ü z e y l e r i n i n , başlangıç d ü z e y le rin e k ıy a sla a n la m lı o la r a k a z a ld ığ ı saptanm ıştır [sırasıyla 191.7±65.5 m g /d l; 1 6 8 .9 ± 9 1 .9 mg/dl (p<0.05); 157.5± 55.2 m g/dl ( p < 0 .0 5 ) j.

T A R T I Ş M A

D iyabetlinin eğitim ön ce si ve sonrası bilgi d ü z e y i , alışkanlıklarının d e ğ i ş m e s i, insülin u y g u l a m a , e v d e kendi kendini k o n tro l, test so n u ç la rın ı k a y d e t m e d e k i

Şekil 1. Diyabetli bireylerde itıtensif eğitim modelinin HbAıc düzeyine etkisi

D İ A B E T E S M E L L İ T U S L U B İ R E Y L E R D E İ N T E N Sİ F G R U P EĞİTİM PR OG R A M IN I N M ET AB O L İK K O N T R O L E ETKİSİ 1 7

Tablo 2. Çalışma Başlangıcında Elde Edilen Biyokim yasal Bulguların Standart Düzeylerle Karşılaştırılması

Biokimyasal bulgular Arzu edilen düzey Kabul edilebilir düzey Yüksek düzey Çalışma bulguları

AKŞ (mg/dl) 80-120 120-140 >140 191.7±65.5 HbAıc (%) <7 8 >8 9.5±2.8 Toplam kolesterol (mg/dl) <200 200-239 >240 202.2±46.8 Trigliserid (mg/dl) <200 200-399 >400 174.2±60.9 HDL-kolesterol(mg/dl) >45 35-45 <35 4 3 .6± 10.2 LDL-kolesterol (mg/dl) <100 100-129 >130 138.3±43.7 VLDL-kolesterol (mg/dl) <40 - - 38.1±17.0

becerileri öğün za m a n ın d a veya yiyecek miktarında yapılacak değişikliklere göre insülin dozunda yapıla­ cak uygun değişikliklere karar verme yeteneği , hipo ve hiperglisem i sıklığı eğitimin kalitesini belirleme­ de önemli göstergelerdir (13,24-29). Eğitici verdiği eğitim ile diyabetlinin, tedavisine yönelik olumlu davranış değişikliklerini yaptığını ve bu değişiklikle­ rin s ü r e k liliğ in in s a ğ la n d ığ ın ı g ö z le m le m e lid ir (13,16,30,31). Bu çalışm ada, İ E P ’nın etkinliği D BD tespiti ve H b A ıc tayini ile saptanmıştır.

İEP ile 0 -3, 0 -6, 0-9, 0-12 aylardaki ortalama B K İ, toplam kolesterol, trigliserid, H D L-kolesterol, LDL- kolesterol, ve V L D L -kolesterol düzeyleri arasındaki fark anlamlı b u lu n m a m ıştır (p>0.05). Toplam koles­ terol, H D L -kolesterol düzeylerinin kabul edilebilir, trigliserid, ve V L D L -kolesterol düzeylerinin ise arzu edilen sınırlar içinde olması bu parametrelerde an­ lamlı sonuçlar alınmasını etkilemiş olabilir. Yüksek L D L -kolesterol düzeylerinde, başlangıç düzeyine kı­ yasla 3., 6 ., 9., aylarda istatistiksel olarak anlamlılık sınırında o lm a y an bir azalm a saptanmış ancak 12. ayda başlangıç dü ze y in e kıyasla artmıştır (p>0.05). Ç a l ı ş m a y a k a tıla n d iy a b e tlile r in o rta la m a BKİ 27.4±4.5 k g /m 2 olarak saptanmıştır. Garrovv’un sı­ nıflam asına göre (32), h afif obez olarak değerlendiri­ len diyabetlilerin, eğitim in etkisinin araştırıldığı süre içinde vücut ağırlıklarında anlamlı bir farklılık olm a­ ması zaten norm al sınırlar içinde olan trigliserid ve V L D L -kolesterol düzeylerinde de anlamlı sonuçlar alınmasını etkilem iş olabilir. Tip 2 diyabetlilerin % 8 0 ’i obez olduğu bilinm ektedir (33). Çalışm aya katılan diyabetlilerin % 6 8 .4 ’ünün (n=26) tip 2 diya­ betli olduğu göz önüne alınırsa bu süre içinde ortala­ ma BK İ değerlerinde anlamlı bir artış olmaması da eğitimin olum lu etkisi olarak kabul edilebilir.

Eğitim içinde yer alan konuların m ü m k ü n olduğunca haftalık p rogram lar olarak uygulanm ası önerilmekle (14) birlikte İstanbul gibi büyük metropollerde bire­ yin haftanın 4 veya 5 gününde hastaneye gelişini sağ­

lamak m üm kün olam am aktadır. Bu nedenle ça lışm a­ da 2 gün süren yoğunlaştırılmış eğitim modeli geliş­ tirilmiş ve uygulanmıştır.

Diyabet eğitim programları bireysel eğitim veya grup eğitimi şeklinde verilmektedir (16-18). Bireysel eğ i­ timin zaman alıcı olması ve bireye aynı sorunları y a ­ şayan diğer diyabetlilerin düşüncelerini öğrenm e fır­ satı vermem emesi nedeni ile bu çalışm ada grup eğ i­ tim programı verilmiştir. Grup eğitimine katılacak birey sayısının grup dinamiğini oluşturması için eği­ timin 10-20 kişi ile yapılması önerilm ekte, daha bü ­ yük gruplarla yapılan eğitim program larında başarı sağlamanın güçleştiği bildirilmektedir (13,16-19). Bu çalışmada da diyabetliler 8-10 kişilik gruplara ayırılarak E P 'ın a katılmışlardır.

Eğitim ile sağlanan bilgi artışının metabolik kontro­ lün sağlanmasında tek başına etkili olabileceğini g ö s­ teren çalışmalar m evcut olm akla birlikte, buna karşıt so n u ç la r bildiren ç a lış m a la r da m e v c u ttu r (8,11,13,21). M azucca (8 ) ve M ühlhauser (11) eğitim programları ile diyabette kısa ve uzun dönem de m e ­ tabolik kontrolün sağlanabileceğini bildirm ektedir­ ler. Eğitim programları ile eğitimden sonraki 6-9 ay içinde metabolik kontrolün sağlanam adığı (13), bu nedenle eğitimin sürekliliğinin sağlanması gerektiği bunun için de eğitimden sonra 1 veya 2 yıl aralıklar­ la eğitimin tekrarlanmasının yararlı olacağı sa vunul­ maktadır (14). Bu çalışm ada, intensif eğitim modeli ile hastaların D B D artmış ve bilgi düzeyindeki bu ar­ tış eğitimden sonraki 0- 9. ay içinde metabolik ko n t­ rolün sağlanmasında etkili olm uştur (Tablo 3).

Beslenme eğitiminin, besin tüketimi ve beslenm e alışkanlıkları üzerinde olumlu etkisi çeşitli ça lışm a­ larda gösterilmiştir (34,35). Eğitim ile sağlanan bilgi artışı, diyabetlilerin tedavilerinin en önemli öğesi olan beslenme planına uyumlarını arttırarak, m e tab o ­ lik k o n tro lü n s a ğ la n m a s ın d a etkili o lm a k ta d ır (36,37). Çalışm aya katılan diyabetlilere eğitim p ro g ­ ramı öncesinde beslenme tedavisi verilmiş olmakla

18

Tablo 3. İn te n s if Eğitim Programı Öncesi ve Sonrası K linik ve Biyokim yasal B ulguların B aşlangıç D eğerleri ile Karşılaştırılması -3. ay O 3. ay 6. ay 9. ay 12. ay BKİ(kg/m2) 27.4±4.6 27.4±4.5 27.3±4.6 27.5±4.4 27.4±4.7 28.1±4.8 AKŞ (mg/dl) 190.0±57.1 191.7 ±65.5 168.9±91.9* 157.5±55.2* 168.0±49.0 170.3±43.2 HbAıc (%) 9.1 ±2.9 9.5±2.8 7.3±1.5** 7 .4± 1.2 ** 8.6±1.2* 9.0±2.0 Kolesterol (mg/dl) 210.8±42.5 202.2±46.8 203.6±42.2 194.6±40.4 189.9±48.3 202.8±44.2 Trigliserid (mg/dl) 176.3±67.6 174.2±60.9 . 170.5±62.0 175.3±58.5 170.1 ±69.4 179.0±59.2 HDL-kol (mg/dl) 43.3±9.8 43.6±10.2 43.8±9.2 44.2±10.8 4 2 .9 ± 1 1.3 4 1 .5±10.0 LDL-kol (mg/dl) 123.7±42.6 1383±43.7 131.2±41.8 128.1 ±42.2 134.8±39.5 140.3±40.5 VLDL-kol (mg/dl) 38.3± 19.8 38.1±17.0 36.8± 17.0 35.1 ± 11.8 36.5±17.7 4 0 . 1 ± 18.1

* p < 0 . 0 5 , * * p < 0 .0 0 1 (O’a göre karşılaştırılmıştır)

birlikte, eğitim öncesi ve eğitimi izleyen aylar içinde enerji ve besin tüketimlerini saptamaya yönelik bir çalışma yapılmamıştır. Bu nedenle de eğitimin besin tüketimi ve beslenme alışkanlıklarında yaratmış ol­ duğu değişiklikler hakkında yorum yapm ak m üm kün olamamaktadır.

Tablo 3 ve Şekil l ’de de görüldüğü gibi İ E P ’ndan -sonra ki 9. ayda (% 8.6± 1.2) saptanan H bAıc düzeyi, her ne kadar başlangıç düzeyine (% 9 .5± 2 .8) kıyasla anlamlı ölçüde düşük olsa da, bu düzeyin 6 . ayda saptanan H bA ıc d ü z e y in d e n y ü k se k o ld u ğ u (%7.4±1.2 ) ve hatta 12. ayda (%9.0±2.0) daha da arttığı görülmektedir. DBD eğitim öncesi ve sonrası saptanmış olmakla birlikte, D B D testi çalışm a süre­ sindeki diğer vizitlerde uygulanm am ıştır. Z am a n içinde D B D ’nde ve eğitimin yarattığı m otivasyonda oluşabilecek azalmanın metabolik kontroldeki iyileş­ meyi olumsuz etkilemesi muhtemeldir. Bazı araştır­ macıların da vurguladığı gibi E P ’nın düzenli aralık­ larla tekrarlanması sonucunda metabolik kontroldeki iyileşmenin sürekliliği sağlanabilir (13,14). Bu n e­ denle eğitimin 6-9 ay aralıklarla tekrarlanması, m e ta ­ bolik kontrolde uzun dönem de olumlu sonuçlar alın­ ması açısından faydalı olacaktır.

SONUÇ ve ÖNERİLER

İntensif grup eğitim programı ile diyabetli bireylerde diyabet bilgi düzeyi anlamlı olarak yükselm ekte (p<0.001), eğitimden sonraki 3. ve 6 . aylarda ki AKŞ düzeyleri ile 3., 6 . ve 9. aylarda ki HbAıc düzeyleri başlangıç düzeylerine kıyasla anlamlı olarak azalt­ maktadır. A ncak intensif grup eğitim modeli m e ta b o ­ lik kontrolün sağlanm asındaki etkinliğini 9. aydan sonra kaybetmektedir.

Diyabetlilere verilen intensif eğitim m odelinin m e ta ­ bolik kontrol üzerindeki olum lu etkisinin uzun d ö ­ nem de de sürekliliğinin sağlanm ası için eğitim p r o g ­

ramının düzenli aralıklarla te k ra r la n m a s ı g e r e k m e k ­ tedir. H bA ıc d ü ze y lerin d e 9. a y d a g ö z l e n e n y ü k s e l ­ meyi göz önüne alarak d iy a b e t e ğ itim p r o g r a m ı n ı sürdüren diyabet e ğ itim c ile rin e , e ğ itim p r o g r a m l a r ı ­ nı eğitim den sonraki 6-9 ay içinde te k r a r l a m a l a r ı n ı önerebiliriz

Eğitim p ro g ra m la rın d a d iy a b e tlin in , g r u p e ğ i tim i y a ­ nında bireysel eğitim ile de d e s t e k l e n m e s i e ğ i t i m i n etkinliğini arttırabilir. G e r e k g ru p g e r e k s e b ir e y s e l eğitim s o n u n d a , eğitim k o n u k ırın ı k a p s a y a n basılı m ateryalin verilm esi bilginin y e n i l e n m e s i için f a y d a ­ lı olabilir.

KAYNAKLAR

1. World Health Organization. Diabetes mellitus, report of a WHO study group. W H O technical report series, No. 727. World Health Organization G en ev a, 1985.

2. 3. 4. 5. 6. 7, 8 .

National Diabetes Information C leringhhouse. D ia b e ­ tes Statistics, NIH publication No 95,1995.

WHO Expert Committee On Diabetes Mellitus. T e c h ­ nical report series, No. 646, World Healt O rganization, Geneva, 1980.

IDF Consultative Section on Diabetes Education. In­ ternational consensus standarts of practice for diabetes education. Baskerville Press, Salisbury, 1997.

European Diabetes Policy Group 1998. G uidelines for diabetes care. Walter Wirtz D d ru ck & V erlag , 1998.

Geller J, Butler K. Study o f educational deficitis as the cause of hospital admission for diabetes mellitus in a community hospital. Diabetes Care 4:487,1981.

Miller LV, Goldstein G. More efficent care o f diabetic patients in a country- hospital setting. New Engl J Med 286:1388,1972.

Mazucca SA, Morrman NH, W h eeler ML. The d ia b e ­ tes education study: A controlled trial o f the effects of diabetes patient education. Diabetes Care 9:1,1986.

D İ A B E T E S M E L L İ T U S L U B İ R E Y L E R D E İ N T E N S İ F G R U P EĞİTİM PR O G R A M IN I N M E T A B O L İK K O N T R O L E ETKİSİ

19

9. Scott RS, Brown LJ, Clifford P. Use of health services by diabetic persons. II. Hospital admissions. Diabetes Çare 8:43,1985.

10. Day JL, Spathis M. District Diabetes Centre in the Uni­ ted Kingdom. Diabetic Med 5:372,1988.

11. Mühlhauser I, Jorgens V, Graninger W. Bicentric eva- luation of a teaching and treatment programme for type 1 ( insulin dependent) diabetic patients: improvement of metabolic control and other measures of diabetic ça­ re for up to 22 months. Diabetologia 25:470,1983.

12. Dunn SM. Reaction to educational techniques: coping strategies for diabetics and leaming. Diabetic Med 3:214,1986.

13. Day JL, Assai JP. Education of the diabetic patient, In: Alberti KGM M , De Fronzo RA.Keen, H. Zimmet P(eds), International textbook of Diabetes Mellitus. John Willey & Sons, Chichester, New York, Brisbane, Toranto, Singapure, 923,1992.

14. Knight AH. Organization of Diabetes Care in The Hos­ pital, In: Pickup JC. Williams G (eds), Textbook of Di­ abetes. Blacwell Scientific Publications, London, Edinburg, Boston, Melbourne, Paris, Berlin, Vienna, 940,1991.

15. Anon. The DESG( Diabetes Education Study Group of Diabetes, EASD) Teaching Letter, Geııeva, 1996.

16. Day J. Diabetes education, In: Pickup JC, Williams G (eds), Textbook of Diabetes. Blacwell Scientific Publi­ cations, London, Edinburg, Boston, Melbourne, Paris, Berlin, Vienna, 933,1991.

17. Anderson RM, Funnel MM. Strategies For Diabetic Patient Education: A Review Of Fundamentals. In: Al­ berti KGMM , Krall LP (eds), The Diabetes Annual/6 ., Elsevier Science Publishers, Amsterdam, London, Ne w York, Tokyo, 245,1991.

18. Moffıtt SP, Pırıe EL. Diabetes education: group or in- dividual approach? Medicographia 9(2): 12,1987.

19. Etzvviller DD. Diabetes education for the patient. In: Galloway JA. Potvin JH, Shuman CR (eds), Diabetes Mellitus. Lilly Research Laboratories, Indiana, 308,1988.

20. Arnold MS, Butler PM, Anderson RM, Funnel MM, Feste C. Guidelines for facilitating a patient empower- ment program. Diabetes Educ 21:308,1995.

21. Arseneau DL, Masonn AC, Wood OB, Schwab E, Gre- en D. A comparison of learing activity packages and classroom instruction for diet management of patients with non insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Educ 20:509,1994.

22. American Diabetes Association. Standarts for medical care for patients with Diabetes Mellitus Diabetes Care 22(1):32,1999.

23. Türk Kardiyoloji Derneği: koroner kalp hastalığından korunma ve tedaviye ilişkin ulusal kılavuz. 1996.

24. Dunning T. Diabetes education: teaching, leaming, communicating. IDF Bulletin 39:26,1994.

25. Brackenridge B. Roles, Training and Certification of Diabetes Educators in the US, Diabetes Educator Glo­ bal Medical Conference, Indıanapolis, 1996.

26. Krall LP. Education: A Treatment For Diabetes. In: Marble A. Krall LP, Bradley RF, Chritlieb AR, Soeld- ner JS (eds), Joslin's Diabetes Mellitus. Lea and Febi- ger, Philadelphia, USA, 466,1985.

27. Skinner A, Anderson I, Marshall SM. How to educate the person with diabetes. International Diabetes Digest, 59,1993.

28. Dunn SM, Turtle JR. Diabetes Education: Prescribins_{1 o} Information. In: Alberti KGMM, Krall LP(eds), The Diabetes Annual/6. Elsevier Science Publishers, Ams­ terdam , London, New York, Tokyo ,185,1991.

29. American Diabetes Association. National standarts for diabetes self-management education programs, Diabe­ tes Care 18(1 ):94,1995.

30. Funnell M, Haas LB. National standarts for diabetes self-management education programs. Diabetes Care

18:100,1995.

31. Brown S, Pope JF, Hunt AE, Tolman NM. Motivati- onal strategies used by dietitians to counsel individuals with diabetes. Diabetes Educ 24:313,1998.

32. Walton G, Black A, Firmin C, Russel C, Thomas B, Tredger J. Obesity. In: Thomas B (ed), Manual of di- etetic practice, Blackvvell Scienntifıc Publication, Lon­ don, 333,1988.

33. Krolewski AS, Warram JH. Epidemiology of Diabetes Mellitus. In: Marble A, krall LP, Bradley RF, Christli- eb JS, Soeldner JS (eds), Joslin’s Diabetes Mellitus, lea and Febiger, Philedelphia, USA, 12,1988.

34. Bozkurt N. Beslenme eğitiminin, yetişkin şişman diya- betes mellituslu hastaların vücut ağırlığı, kan bulguları ve beslenme alışkanlıklarına etkisi üzerinde bir araştır­ ma. Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Teknolojisi Yüksek Okulu, Beslenme ve Diyetetik Bölümü, doçentlik Tezi, Ankara, 1981.

35. Arslan P, Karaağaoğlu N, Mercanlıgil SM, Gökmen H, Erge S, Akal E: Diyabetik hastalarda yapılan beslenme eğitiminin, beslenme bilgi düzeyi ve besin tüketimi üzerine etkisi. Türk Diyabet Yıllığı 14:33,1998-1999. 36. Özer E, Alphan E, Karşıdağ K, Dinççağ N, Satman İ,

Yılmaz MT: The effects of diet education on body mass index and metabolic control in obese Type 2 di­ abetic housewives. 6th European Congress on Obesity, Copenhageıı, May 31-June 3, 1995. International Jour­ nal of Obesity 19(Suppl 2): 135,358,1995.

37. Özer E, Karşıdağ K, Alphan E, Satman İ, Dinççağ N, Karadeniz Ş, Yılmaz MT: Is nutritioııal knovvledge le- vel effective on BMI and metabolic control in obese type 2 diabetic patients? 7th European Congress on Obesity, Barcelona, May 14-17, 1996. International Jo­ urnal of Obesity 20(Suppl 4):59,03-129WP1,1996.