*Anti-Toxoplasma gondii IgG Avidite Testi Çal›fl›lan Gebelerin
Serolojik Profillerinin ‹rdelenmesi
Investigation of the Serological Profiles of Pregnant Women
Who Were Tested for Anti-Toxoplasma gondii IgG Avidity
Fahriye Ekfli, Tekin Karsl›gil, Ayflen Bayram, Yasemin Zer, Buket Katranc›, ‹clal Balc› Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi T›bbi Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Gaziantep
ÖZET
Amaç: Toksoplazmoz, Toxoplasma gondii’nin sebep oldu¤u parazitik bir hastal›kt›r. Enfekte gebeden fetüse transplasental yolla geçerek konjenital enfeksiyon, abortus ve anomalili fetüs oluflumu ile sonuçlanabilen klinik tablolara sebep olabilir. Bu nedenle gebe kad›nlarda toksoplazmozun araflt›r›lmas› gerekmektedir. Bu çal›flmada Haziran 2007-Ocak 2009 tarihleri aras›nda Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Poliklini¤inden anti-Toxoplasma gondii IgG avidite testi çal›fl›lmas› amac›yla laboratuar›m›za serum örnekleri gönderilen 130 gebenin serolojik profilleri retrospektif olarak de¤erlendirilmifltir.
Gereç ve Yöntem: Örneklerde Enzyme Linked Fluoresent Asssay (ELFA) yöntemi ile toksoplazma’ya özgül IgM ve IgG antikorlar› aranm›fl, daha sonra ELFA IgG Avidite testi yap›larak toksoplazmozun akut ya da kronik dönemde olup olmad›¤› araflt›r›lm›flt›r.
Bulgular: Anti-Toxoplasma gondii IgG avidite çal›fl›lan hastalar›n hepsinde Toxoplasma gondii IgG antikor pozitifli¤i saptan›rken, olgular›n 68’inde (%52.3) anti- Toxoplasma gondii IgM pozitif, 56’s›nda (%43.1) negatif, alt›s›nda (%4.6) ise s›n›r de¤erde oldu¤u görülmüfltür. Buna göre anti-Toxoplasma gondii IgM pozitif olgular›n 20’sinde (%15.4) yüksek avidite, 42’sinde (%32.3) düflük avidite, alt›s›nda (%4.6) s›n›r de¤er avidite, anti-Toxoplasma gondii IgM negatif olgular›n 50’sinde (%38.5) yüksek avidite, üçünde (%2.3) düflük avidite, üçünde (%2.3) ise s›n›r de¤er avidite tespit edilmifltir. Anti-Toxoplasma gondii IgM s›n›r de¤erde bulunan olgular›n beflinde (%3.8) yüksek avidite, birinde (%0.8) düflük avidite saptanm›flt›r. Anti-Toxoplasma gondii IgG avidite testi çal›fl›lan tüm olgular içerisinde 75’inde (%57.7) yüksek avidite, 46’s›nda (%35.4) düflük avidite, dokuzunda (%6.9) ise s›n›r de¤er avidite tespit edilmifltir.
Sonuç: Anti-Toxoplasma gondii IgG avidite testinin akut enfeksiyon ile önceden geçirilmifl enfeksiyon ayr›m›nda Toxoplasma gondii IgG ve IgM antikorlar› ile birlikte yap›lmas›n›n yararl› olaca¤› kan›s›na var›lm›flt›r.
Anahtar Kelimeler: Toxoplasma gondii, anti-Toxoplasma gondii IgG avidite
*Bu araflt›rma, 14. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› (KL‹M‹K) Kongresinde poster olarak sunulmufltur. (25-29 Mart 2009, Antalya)
G‹R‹fi
Toksoplazmoz, zorunlu hücre içi paraziti olan Toxoplasma gondii’nin neden oldu¤u, dün-yada tüm memeli ve kanatl›larda yayg›n olarak görülen bir enfeksiyondur (1). Dünya nüfusu-nun yaklafl›k 1/3’ünün bu parazit ile enfekte ol-du¤u bilinmektedir. ‹mmün sistemi sa¤lam kifli-lerde hastal›k %90 oran›nda asemptomatik ola-rak geçirilmekte ve genellikle herhangi bir ra-hats›zl›k oluflturmadan iyileflmektedir (2). Kon-jenital toksoplazma enfeksiyonlar›, s›kl›kla, ge-belikte klinik olarak anlafl›lmadan geçirilen en-feksiyonlar sonucudur (1). Konjenital enfeksi-yon insidans› ve a¤›rl›¤› annenin hastal›¤› geçir-di¤i trimester göre de¤iflmektedir. En düflük in-sidans birinci trimesterde, en yüksek inin-sidans ise üçüncü trimesterde görülmektedir. Konjeni-tal enfeksiyonun a¤›rl›¤› annenin enfeksiyonu geçirdi¤i trimester ile ters orant›l›d›r. Enfeksi-yon ne kadar erken geçirilirse konjenital enfek-siyonun fliddeti o ölçüde a¤›r olmaktad›r. Gebe-lik öncesinde toksoplazmoz geçirmifl, immün
yetmezli¤i olmayan gebelerin bebeklerinde konjenital toksoplazmoz riski yoktur. Ancak immün yetmezli¤i ve kronik enfeksiyonu olan gebelerin bebeklerinde konjenital enfeksiyon görülebilir (1, 3).
Hastal›¤›n rutin laboratuvar tan›s›nda; uygula-ma kolayl›¤›, düflük uygula-maliyeti ve yüksek duyarl›-l›k ve özgüllü¤ü nedeniyle ELISA yöntemiyle özgül antikorlar aranmaktad›r. Parazite karfl› oluflmufl özgül IgG ile IgM antikorlar›n›n yan› s›ra son y›llarda özellikle IgA, IgE antikorlar›-n›n saptanmas› ile IgG avidite testleri tan›da kullan›lmaktad›r. Bununla birlikte IgM antikor düzeyinin iki y›la yak›n yüksek seyredebilmesi, ayr›ca romatoid faktör ve antinükleer antikor düzeylerindeki yüksekliklerin yanl›fl pozitifli¤e neden olmas› özgül IgM titresindeki yüksekli-¤in her zaman akut enfeksiyonu ifade etmedi¤i-ni göstermektedir (4-7). IgG avidite testi, özgül IgG’nin multivalan toksoplazma antijenine ba¤-lanma gücünü temel almaktad›r. Bu ba¤ba¤-lanma- ba¤lanma-n›n gücü önceleri düflük olup, daha sonraki
haf-SUMMARY
Objective: Toxoplasmosis which is a parasitic illness caused by Toxoplasma gondii, may lead to congenital infection resulting in abortion or birth of fetus with several anomalies. Thus prenatal diagnosis of toxoplasmosis is of crucial importance. This study was performed to retrospectively evaluate the toxoplasma serological profi-les of pregnant women who were admitted to the hospital for anti-Toxoplasma gondii IgG avidity testing.
Materials and Methods: Serum samples were collected from 130 pregnant women admitted to the Gynecology and Obstetrics Clinic of Gaziantep University Hospital, Turkey, between June 2007 and January 2009. Toxoplas-ma gondii IgM and IgG antibodies were investigated by Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA) technique. Subsequently, Toxoplasma gondii IgG avidity was determined by ELFA method.
Results: While Toxoplasma gondii IgG antibody positivity was determined in all patients, anti-Toxoplasma gon-dii IgM was positive in 68 (52.3%), negative in 56 (43.1%) and borderline in six (4.6%) subjects. Among the 68 anti-Toxoplasma gondii IgM positive subjects, 20 (15.4%) were found to have high avidity, 42 (32.3%) presented low avidity and six (4.6%) had borderline avidity. Fifty (38.5%) anti-Toxoplasma gondii IgM negative subjects presented high-avidity and the number of each low-avidity and borderline avidity presenting subjects was three (%2.3). In subjects having borderline anti-Toxoplasma gondii IgM, 5 (3.8%) were found to have high-avidity and only one (0.8%) had low-avidity. In all subjects who were investigated for anti-Toxoplasma gondii IgG avidity testing, high-avidity was found in 75 (57.7%), and low-avidity was found in 46 (35.4%). Borderline value avidity was determined in nine (6.9%) subjects.
Conclusion: It was concluded that the determination of IgG avidity in Toxoplasma gondii IgG and IgM positive pregnant women might help to differentiate acute toxoplasmosis from a past infection and act accordingly. Key Words: Toxoplasma gondii, anti-Toxoplasma gondii IgG avidity
talarda ve aylarda artmaktad›r. Gebeli¤in ilk 12 haftas›ndaki yüksek IgG avidite, akut enfeksiyo-nun gestasyon döneminde geçirilmedi¤ini, hatta en az dört ay önce geçirildi¤ini göstermektedir. Düflük IgG avidite ise akut enfeksiyon olabilece-¤ini gösterebilmekte; ancak kesin olarak kan›tla-mamaktad›r. Çünkü baz› bireyler enfeksiyondan sonra uzun süre persistan düflük IgG aviditesine sahiptir. Ayr›ca, birçok hastada s›n›rda veya yak›n sonuçlar da al›nabilmektedir (8-10).
Çal›flmam›zda, gebeli¤in ilk trimesterinde bulu-nan kad›nlarda, primer enfeksiyonu belirlemede anti-T. gondii IgG ve IgM antikor varl›¤›n›n saptanmas› ile özgül IgG avidite testinin birlik-teli¤inin araflt›r›lmas› planlanm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Haziran 2007-Ocak 2009 tarihleri aras›nda Ga-ziantep Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Poliklini¤i’nden gönderilen ve anti T. gondii IgG avidite testi ça-l›fl›lan ilk trimestreda 130 gebenin serolojik profilleri retrospektif olarak de¤erlendirilmifltir. Örneklerde önce Enzyme Linked Fluoresent Asssay (ELFA-VIDAS, bioMerieux, Fransa) yöntemi ile toxoplasma’ya özgül IgM ve IgG antikorlar› aranm›fl, daha sonra ELFA IgG Avi-dite testi yap›lm›flt›r.
IgG avidite çal›flmas›nda test yöntemine göre ≥%30 yüksek avidite, %20-%29 s›n›r de¤er avi-dite ve <%20 düflük aviavi-dite olarak de¤erlendi-rilmifltir.
BULGULAR
Anti-T. gondii IgG avidite çal›fl›lan hastalar›n hepsinde T. gondii IgG antikor pozitifli¤i sapta-n›rken, olgular›n 68’inde (%52.3) anti-T. gondii IgM pozitif, 56’s›nda (%43.1) negatif, alt›s›nda (%4.6) ise s›n›r de¤erde oldu¤u görülmüfltür.
Buna göre anti-T. gondii IgM pozitif olgular›n 20’sinde (%15.4) yüksek avidite, 42’sinde (%32.3) düflük avidite, alt›s›nda (%4.6) s›n›r de-¤er avidite, anti-T. gondii IgM negatif olgular›n 50’sinde (%38.5) yüksek avidite, üçünde (%2.3) düflük avidite, üçünde (%2.3) ise s›n›r de¤er avidite tespit edilmifltir. Anti-T. gondii IgM s›n›r de¤erde bulunan olgular›n beflinde (%3.8) yük-sek avidite, birinde (%0.8) düflük avidite sap-tanm›flt›r. Anti-T. gondii IgG avidite testi çal›fl›-lan tüm olgular içerisinde 75’inde (%57.7) yük-sek avidite, 46’s›nda (%35.4) düflük avidite, do-kuzunda (%6.9) ise s›n›r de¤er avidite tespit edilmifltir (Tablo1).
TARTIfiMA
Toksoplazmozun serolojik prevalans bilgileri insanlarda görülen en yayg›n enfeksiyonlardan biri oldu¤unu göstermektedir. Konjenital tok-soplazmoz hamilelik s›ras›nda annenin akut pri-mer enfeksiyona yakalanmas› sonucu oluflur. Konjenital toksoplazmozun insidans› ve ciddi-yeti trimester ile de¤ifliklik göstermektedir. An-nenin tedavisi, konjenital enfeksiyon oluflan be-bekte ciddi bulgular› azaltabilece¤inden erken tan› ve haz›rl›k son derece önem arz etmektedir. Subklinik enfeksiyonlu birçok bebekte do¤um-dan sonra konjenital toksoplazmozun belirti ve bulgular› ortaya ç›kmakta iken, annenin tedavi-si, sonradan ortaya ç›kabilecek semptomlar› en-gelleyebilmektedir (11).
Tablo 1. Gebelerde anti-Toxoplasma gondii IgM pozitifli¤i ve avidite de¤erleri
IgG-avidite IgM (+) IgM (-) IgM s›n›r de¤er Toplam n (%) n (%) n (%) Yüksek avidite 20 (15.4) 50 (38.5) 5 (3.8) 75 (57.7) ≥%30 Düflük avidite 42 (32.3) 3 (2.3) 1 (0.8) 46 (35.4) <%20 S›n›r de¤er avidite 6 (4.6) 3 (2.3) 0 9 (6.9) %20-%29 Toplam 68 (52.3) 56 (43.1) 6 (4.6) 130 (100)
Toksoplazmozun akut tan›s›, hasta serumunda IgG titresinde 15 gün içinde 4 kat art›fl gösteril-mesi ya da IgM pozitifli¤i ile konulmaktad›r. Ancak bu dönemin yakalanmas› ço¤u zaman te-sadüfen olmaktad›r ve belirsiz seyretmektedir. Daha önceden edinilmifl toksoplazmoz enfeksi-yonuna ba¤l› olarak vücudun çeflitli yerlerinde kistler meydana getiren T. gondii takizoitleri y›llarca sessiz kalabilmektedir. Çeflitli etkenler-le konak direnci zay›flad›¤› zaman bu kistetkenler-ler parçalanmakta ve reaktivasyon meydana gel-mektedir. Böyle durumlarda serumda uzun süre IgM titreleri saptanabilmektedir. Mevcut serolo-jik yöntemlerle saptanan IgM titrelerinin akut (primer) enfeksiyon ya da reaktivasyon kaynak-l› olup olmad›¤› ay›rt edilememektedir (12-14). Konvansiyonel testlerle birlikte IgG avidite testi gebelik s›ras›nda geçirilen toksoplazma enfeksi-yonunun tan›s›nda oldukça yararl› bir testtir. IgG avidite testi mevcut veya yak›n zamanda geçirilmifl enfeksiyonun eski enfeksiyondan ay-r›m›n› sa¤lamak amac›yla gelifltirilmifltir (15). Antikorlar›n antijenlere olan afinitesi bafllang›ç-ta düflükken, ilerleyen hafbafllang›ç-ta ve aylarda artmak-tad›r. Antijen ve antikor aras›ndaki ba¤lar, üre gibi proteinleri denatüre edebilecek maddelere tabi tutulmakta ve ba¤lar›n gücü denenmektedir. Ba¤lar ne kadar kuvvetliyse denatüre edici maddelere o kadar çok dayanmakta ve sonuçta yüksek avidite de¤eri ç›kmaktad›r. E¤er antijen ve antikor aras›ndaki ba¤lar daha yeni oluflmufl-sa, denatüre edici ajanlara dayanamamakta, ba¤lar kopmakta ve düflük avidite de¤eri ç›k-maktad›r. Avidite de¤eri, ayn› serum örne¤inin üreye tabi tutulan› ile tutulmayan› aras›ndaki orand›r (9).
Çal›flmam›zda, anti-T. gondii IgM pozitif olgu-lar›n 20’sinde (%15.4) yüksek avidite, 42’sinde (%32.3) düflük avidite, alt›s›nda (%4.6) s›n›r de-¤er avidite, anti-T. gondii IgM negatif olgular›n
50’sinde (%38.5) yüksek avidite, üçünde (%2.3) düflük avidite, üçünde (%2.3) ise s›n›r de¤er avidite tespit edilmifltir. Anti-T. gondii IgM s›n›r de¤erde bulunan olgular›n beflinde (%3.8) yük-sek avidite, birinde (%0.8) düflük avidite sap-tanm›flt›r. Sonuçlar›m›z› de¤erlendirdi¤imiz za-man anti-T. gondii IgM pozitif olgulardan yük-sek avidite gösteren hastalar›n, her ne kadar IgM pozitif olsalar da enfeksiyonu en az 3 ay önce kazand›klar› söylenebilir ve amniyosentez ya da toksoplazmoz tedavisine gerek yoktur (9). Aviditesi s›n›r de¤erde olan olgular›n da takip edilmesi gerekir. Di¤er taraftan anti-T. gondii IgM negatif olgularda 3 kiflide düflük avidite, 3 kiflide de s›n›r de¤er avidite tespit edilmifltir. Bu hastalar›n, anti-T. gondii IgM negatif olsa bile mutlaka IgG avidite testleri ile beraber de¤er-lendirilmesi gereklidir. Özgül IgM antikorlar› bazen enfeksiyonun bafllang›ç dönemlerinde saptanamayabilmektedir. Ayn› durum anti-T. gondii IgM s›n›r de¤erde bulunan bir olgu için de geçerlidir, hastan›n takibinin mutlaka yap›l-mas› gerekmektedir.
Çal›flmam›zda, anti-T. gondii IgG avidite testi çal›fl›lan tüm olgular içerisinde 75’inde (%57.7) yüksek avidite, 46’s›nda (%35.4) düflük avidite, dokuzunda (%6.9) ise s›n›r de¤er avidite tespit edilmifltir. Yazar ve arkadafllar›n›n (16) Kayse-ri’de yapt›klar› çal›flmada, anti-T. gondii IgG antikorlar› pozitif bulunan 695 gebenin IgG-avidite testleri çal›fl›lm›fl ve elde edilen sonuçlar de¤erlendirilince, olgular›n %70.8’inin yüksek avidite, %4.7’sinin düflük avidite, %24.5’inin ise flüpheli s›n›rlar içerisinde avidite de¤erlerine sahip olduklar› saptanm›flt›r. Çal›flmalar›nda, toksoplazmoz yönünden incelenen ve anti-T. gondii IgG antikorlar› pozitif ç›kan gebelerde IgM antikorlar› negatif ç›ksa bile konjenital tok-soplazmoz riskinin belirlenmesi aç›s›ndan IgG–avidite testinin çal›fl›lmas›n›n önemli
oldu-¤unu ortaya koymufllard›r. Bahar ve arkadafllar›n›n (17) çal›flmas›nda anti-T. gondii IgG avidite testi uygulanan 31 gebeden %29’unda düflük avidite, %25.8’inde s›n›rda ve %45.2’sinde ise yüksek avidite saptanm›flt›r. Iqbal ve arkadafllar›n›n (18) Kuveyt’te anti-to-xoplazma IgG antikorlar› pozitif olan 119 hasta ile yapt›klar› çal›flmada, 31 hastada (%13.8) IgM antikorlar› pozitif bulunmufl, bu hastalar-dan sadece dokuzunda (%29) düflük avidite sap-tanm›fl ve yak›n zamanda geçirilmifl enfeksiyon sonucuna var›lm›flt›r. Ondokuz hastada (%61.3) ise yüksek avidite saptanm›fl ve hastalar›n en-feksiyonu daha önce geçirdi¤i düflünülmüfltür. IgG aviditesi yüksek, IgM pozitif hastalarda PCR ile toksoplazma DNA’s› aranm›fl ve nega-tif bulunmufltur. Böylece IgG avidite testi kulla-n›lmas› ile sadece IgM pozitifli¤ine bakarak 31 hastada akut toksoplazmoz düflünülecekken sa-dece dokuz hastada akut toksoplazmoz oldu¤u gösterilmifltir. Bu çal›flma sonucunda da ilk tri-mesterdaki gebelerde VIDAS IgG/IgM testinin do¤rulay›c›s› olarak VIDAS IgG avidite testinin kullan›lmas›n›n kronik enfeksiyonla akut enfek-siyon ayr›m›nda oldukça yararl› olaca¤› karar›-na var›lm›flt›r (18). Meksika’da yap›lan bir ça-l›flmada ise 439 gebe kad›n içinde 36’s›nda (%8.2) T. gondii IgG antikorlar›, 10’unda (%2.3) T. gondii IgM antikorlar› saptanm›fl ve IgM pozitif olan bütün gebelerde IgG aviditenin yüksek oldu¤u ve kronik enfeksiyonu destekle-di¤i saptanm›flt›r (19). Hindistan’da yap›lan bir çal›flmada da toplam 113 gebe kad›n›n serolojik profilleri incelenmifl ve 49’unda (%43.3) IgG pozitif, 16’s›nda (%32) IgM pozitif olarak tespit edilmifltir. IgM ve IgG her ikisi de pozitif olan hastalar›n dokuzunda ve sadece IgG’si pozitif olan üçünde avidite çal›fl›lm›fl ve muhtemel akut enfeksiyon olarak düflünülecek olan dokuz vakan›n sadece üçünde (%30) düflük avidite
saptanm›flt›r. Sadece IgG’si pozitif olan üç va-kada ise yüksek avidite tespit edilmifltir (20). Sonuç olarak, ülkemizde ve dünyan›n çeflitli bölgelerinde yap›lan çal›flmalar›n sonuçlar› bi-zim çal›flmam›zla uyumlu olup, gebelerde akut enfeksiyon ile önceden geçirilmifl enfeksiyonun ayr›m›nda IgG avidite testinin IgG ve IgM anti-korlar›na yönelik testler ile birlikte yap›lmas›-n›n yararl› olaca¤› düflüncesini pekifltirmektedir.
‹letiflim / Correspondence
Fahriye Ekfli
Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Üniversite Bulvar›, 27310 Gaziantep Tel: 0342 360 60 60
e-mail:fahriyeeksi@hotmail.com eksi@gantep.edu.tr Kaynaklar
1. Montaya JG, Remington SJ. Toxoplasma gondii. In: Mandell GL, Bennett EJ, Dolin R, eds. Principles and Practise of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000; 2858-88.
2. Kapperud G, Jenum PA, Stray-Pedersen B, Melby KK, Eskild A, Eng J. Risk factors for Toxoplasma gondii infection in pregnancy. Results of a prospective case control study in Norway. Am J Epidemiol 1996; 144:405-12.
3. Özdemir R, Er H, Baran N, Vural A, Kurultay N. To-xoplasma gondii IgG-IgM antikorlar› pozitif gebelerde IgG avidite sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi. ‹nfek Derg 2008; 22: 219-22.
4. Gürüz Y, Dayangaç N, Korkmaz M. Toxoplasmosis ta-n›s›nda "yakalama" ELISA IgM yönteminin gelifltiril-mesi ve ticari kit ile karfl›laflt›r›lmas›. T Parazitol Derg 2002; 26:342-6.
5. Bahar ‹H, K›rdar S, Celilo¤lu M, Karaman M, Y›lmaz Ö. Toxoplasma gondii tan›s›nda özgül IgA antikorlar›-n›n tan›sal de¤eri. T Parazitol Derg 2003; 27:165-9. 6. Keçeci T, Handemir E, Koflan E, Kaya N.
Toxoplas-mozisin insanlardaki baz› hematolojik ve biyokimya-sal de¤erler üzerindeki etkisi. T Parazitol Derg 2001; 25:9-12.
7. Aydo¤an S, Do¤ruman AF, Eren A, Kalkanc› A, Kuflti-mur S, Biri A. Toxoplasma gondii enfeksiyonu tan›s›n-da iki turlu gerçek zamanl› (Real-Time) Polimeraz Zincir Reaksiyonu Yönteminin Kullan›lmas›. T Parazi-tol Derg 2005; 29:80-4.
8. Liesenfeld O, Montoya JG, Kinney S, Pres C, Re-mington JS. Effect of testing for IgG avidity in the di-agnosis of Toxoplasma gondii infection in pregnant women: Experience in a US reference laboratory. J In-fect Dis 2001; 183:1248-53.
9. Montoya JG, Liesenfeld O, Kinney S, Pres C, Re-mington JS. Vidas test for avidity of Toxoplasma-IgG for confirmatory testing of pregnant women. J Clin Microbiol 2002; 40:2504-8.
10. Remington JS, Thulliez P, Montoya JG. Minireviev: recent developments for diagnosis of toxoplasmosis. J Clin Microbiol 2004; 42:941-5.
11. Wilson M, Jones JL, McAuley JB (Çeviri: Araz E). Toxoplasma. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Phaller MA, eds. (Çeviri: Baflustao¤lu A). Manual of Clinical Microbiology (Klinik Mikrobiyo-loji). 9.Bask›. Ankara: Atlas Kitapç›l›k Tic Ltd fiti, 2009; 2070-81.
12. Joan CF, Richard CT. Torch serologies and specific IgM antibody determination in acquired and congeni-tal infections. Ann Clin Laborscience 1985; 15:204-11. 13. Kara H. Konjenital toxoplasmoz’un tan›s›nda PCR’nin kullan›lmas› ve IFAT sonuçlar›yla karfl›laflt›r›lmas› (Uzmanl›k tezi). Adana: Çukurova Üniversitesi, 1997. 14. Walter T, Gassman C, Vetter V, Bauer G. Avidity
De-termination: Utilization of a basic immunological mechanism allows improvement of the serodiagnosis of infections. Clin Lab 2003; 43:125-35.
15. Olariu TR, Cretu O, Koreck A, Petrescu C. Diagnosis of toxoplasmosis in pregnancy: importance of immu-noglobulin G avidity test. Roum Arch Microbiol Im-munol 2006; 65:131-4.
16. Yazar S, Yaman O, fiahin ‹. Toxoplasma gondii seropo-zitif gebelerde IgG-avidite sonuçlar›n›n de¤erlendiril-mesi. T Parazitol Derg 2005; 29:221-3.
17. Bahar ‹H, Karaman M, K›rdar S, Y›lmaz Ö, Celilo¤lu M, Mutlu D. Gebelikte toxoplasmosis tan›s›nda anti-Toxoplasma gondii IgM, IgG, IgA antikor ve IgG avi-dite testlerinin birlikteli¤i ve önemi. T Parazitol Derg 2005; 29:76-9.
18. Iqbal J, Khalid N. Detection of acute Toxoplasma gon-dii infection in early pregnancy by IgG avidity and PCR analysis. J Med Microbiol 2007; 56:1495-9.
19. Alvarado-Esquivel C, Torres-Castorena A, Liesenfeld O, et al. Seroepidemiology of Toxoplasma gondii in-fection in pregnant women in rural durango, Mexico. J Parasitol 2008; 15:1.
20. Yasodhara P, Ramalakshmi BA, Sarma MK. A new approach to dfferentiate recent vs chronic toxoplasma infection: avidity ELISA in toxoplasma serology. Indi-an J Med Microbiol 2001; 19:145-8.
