ROMATOİD ARTRİTLİ HASTALARDA KOMORBİDİTE

Orjinal Makale / Original Article

ROMATOÝD ARTRÝTLÝ HASTALARDA KOMORBÝDÝTE

COMORBIDITY IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTRHRITIS

Dilek Keskin

_{, Pýnar Borman}

_{, Ýlker Yaðcý}

_{, Hatice Bodur}

1 Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 2. FTR Kliniði 2 Ankara Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi FTR Kliniði

3 Marmara Üniversitesi FTR Anabilim Dalý ÖZET

Amaç: Romatoid artrit (RA) etiyolojisi bilinmeyen,

kronik, inflamatuvar, sistemik bir hastalýktýr. RA'lý hastalarda eþlik eden kronik hastalýklarýn bulunmasý hastalarýn günlük yaþam aktivitelerini olumsuz yönde etkilemektedir. Bu çalýþmanýn amacý komorbiditenin RA'lý hastalarda klinik parametreler ve günlük yaþam aktiviteleri üzerine etkisini belirlemekti.

Metod: Çalýþmaya RA tanýsý ile takip edilen 134 (110

kadýn, 24 erkek) hasta dahil edildi. Tüm hastalarýn demografik özellikleri belirlendi, hastalýk ve sabah tutukluðu süresi, kullanýlan ilaçlar, eþlik eden hastalýk-lar kaydedildi. Hastahastalýk-larýn eklemlerindeki aðrý þiddeti vizuel analog skala (VAS) ile ölçüldü. Tüm hastalarýn eritrosit sedimentasyon hýzý (ESH), C-reaktif protein (CRP), romatoid faktör (RF), hemoglobin (Hb) deðer-leri laboratuvar parametredeðer-leri olarak belirlendi. Hastalarýn eklem hassasiyeti Ritchie artiküler indeksi (RAI), günlük yaþam aktivitelerinde özürlülük saðlýk deðerlendirme anketi (Health Assessment Questionnaire- HAQ) ile deðerlendirildi. Hastanýn ve doktorun global deðerlendirmesi VAS ile belirlendi. Hastalar komorbid hastalýk mevcudiyetine göre iki guruba ayrýldý. Gruplar arasý klinik ve laboratuvar özel-likler karþýlaþtýrýldý.

Bulgular: 64 (% 48) hastada komorbid hastalýk tespit

edildi. En sýk rastlanan komorbid hastalýklar sýrasýyla hipertansiyon (%11.2), peptik ülser (%7.5), kronik pul-moner hastalýk (%7.5), diabetes mellitus (% 6.7) ve osteoporoz (%3.7) olarak belirlendi. Komorbid hastalýðý olan grupta hastalarýn yaþ ortalamasý, HAQ skoru ve hastalarýn global deðerlendirmeleri istatistiksel olarak anlamlý oranda yüksek bulundu.

Sonuç: Komorbidite RA'lý hastalarda hastalýðýn

prog-nozunu, günlük yaþam aktivitelerini ve fonksiyonel kap-asiteyi olumsuz olarak etkilemektedir. Bu yüzden Ra'lý hastalar komorbid hastalýklar yönünden deðer-lendirilmeli ve komorbid hastalýðý olanlar yakýndan takip edilmelidir.

Anahtar kelimeler: Romotoid artrit, komorbidite,

saðlýk deðerlendirme anketi, günlük yaþam aktiviteleri

ABSTRACT

Aim: Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic,

inflam-matory, systemic disease with an unknown etiology. In patients with RA, coexistence of chronic disease had negative effect on daily living activities. The aim of the study was to determine the effect of comorbidity on clinical parameters and daily living activities in patients with rheumatoid arthritis (RA).

Methods: One hundred thirty-four (110 female, 24

male) patients with RA were included into the study. The demographic properties, duration of disease and morning stiffness, drug use and comorbid conditions were recorded in all patients. The severity of joint pain was assessed by visual analog scale (VAS). Erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-reactive protein (CRP), rheumatoid factor (RF) and hemoglobin (Hb) were determined as laboratory parameters. Tenderness of the joints was assessed by Ritchie articular index (RAI), dis-ability in daily living activities was assessed by Health Assessment Questionnaire (HAQ). Global assessments of the patients and the doctor were determined by VAS. The patients were enrolled into two groups according to presence of comorbid conditions. Clinical and labora-tory parameters of the groups were compared.

Results: Sixty-four (% 48) patients had comorbid

con-ditions. The most common comorbid conditions were hypertension (%11.2), peptic ulcer (%7.5), chronic pul-monary disease (%7.5), diabetes mellitus (% 6.7) and osteoporosis (%3.7) respectively. The mean of age, score of HAQ and global evaluation of patients were signifi-cantly high in patients with comorbid conditions.

Conclusion: In patients with RA, comorbid conditions

negatively affect the prognosis of the disease, daily liv-ing activities and functional capacity. So that the patients with RA should be evaluated for comorbid conditions and the patients with comorbid conditions should be followed closely.

Key words: Rheumatoid arthritis, comorbidity, health

assessment questionnaire, daily living activities

Yazýþma Adresi / Correspondence Address:

Dilek Keskin, Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 2. FTR Kliniði Güvenlik Caddesi 123/2 A Ayrancý Ankara 06690 Fax: 4341111

77

GÝRÝÞ

Romatoid artrit (RA) etiyolojisi bilinmeyen, kronik,

inflamatuar sistemik bir hastalýktýr (1). Eklem

tutu-lumunun yanýnda, ekstraartiküler bulgular, ilaç yan

etkileri veya eþlik eden diðer hastalýklarýn bulunmasý

RA'lý hastalarýn genel durumlarýný olumsuz yönde

etkiler (2). Literatürde RA'lý hastalarda konjestif kalp

yetmezliði, kronik pulmoner hastalýk, peptik ülser,

kanser, demans görülme oraný ayný yaþ ve cinsteki

kontrol gruplarýna göre yüksek bulunmuþtur (3).

Literatürde komorbiditenin RA'lý hastalarýn

fizik-sel fonksiyonlarý üzerine etkisini deðerlendiren bazý

çalýþmalarda hastalarýn fonksiyonel kapasitelerinde

deðiþiklik tespit edilmemesine raðmen bazý

çalýþ-malarda komorbiditenin RA'lý hastalarda

fonksi-yonel yetersizliðe yol açtýðý bildirilmiþtir (2, 4,5).

Çalýþmamýzýn amacý komorbiditenin RA'lý

hasta-larda klinik parametreler ve günlük yaþam aktiviteleri

üzerine etkisini belirlemekti.

MATERYAL ve METOT

Çalýþmaya Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma

Hastanesi Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Kliniði,

romatizmal hastalýklar izlem polikliniðine baþvuran

ve Amerikan Romatoloji Birliði (6) taný kriterlerine

göre RA tanýsý almýþ toplam 134 (110 kadýn, 24

erkek) hasta dahil edildi. Tüm hastalarýn yaþ,

cin-siyet, sabah tutukluðu ve hastalýk süreleri,

kullandýk-larý ilaçlar, eþlik eden hastalýkkullandýk-larý kaydedildi.

Hastalarýn eklem aðrý düzeyleri vizüel analog

skala (VAS) ile ölçüldü. Hastalarda eritrosit

sedimen-tasyon hýzý (ESH), C-reaktif protein (CRP), romatoid

faktör (RF), hemoglobin (Hb) deðerleri laboratuvar

parametreleri olarak belirlendi. Eklem hassasiyeti

Ritchie artiküler indeksi (RAI), günlük yaþam

aktivitelerinde özürlülük saðlýk deðerlendirme anketi

(Health Assessment Questionnaire- HAQ) ile

lendirildi (7,8). Hastanýn ve doktorun global

deðer-lendirmesi VAS ile belirlendi. Hastalar komorbid

hastalýk mevcudiyetine göre iki gruba ayrýldý.

Gruplar arasýndaki klinik özellikler ve günlük yaþam

aktivitelerindeki farklýlýklar deðerlendirildi.

Ýstatistiksel analizler SPSS programý 13.5

versi-yonu ile yapýldý. Tüm deðiþkenlerin ortalamasý

tanýmlayýcý analizler ile belirlendi. Gruplar arasý

karþýlaþtýrma için t Testi kullanýldý, p<0.05

istatistik-sel olarak anlamlý kabul edildi.

BULGULAR

Hastalarýn demografik ve klinik özellikleri Tablo

1'de gösterilmiþtir. Hastalarýn 132'si (%98.5) hastalýðý

modifiye edici ilaç, 2 (%1.5) hasta kortikostreroid ve

nonsteroid anti-inflamatuar ilaç (NSAÝ) ile tedavi

edilmekteydi. 105 (%78.3) hasta hastalýðý modifiye

edici tek ilaç, 27 ( 20.2) hasta ise ikili ilaç

kombinas-yonu ile takip edilmekteydi. Hastalarýn kullandýklarý

ilaçlar Tablo 2'de gösterilmiþtir. Yetmiþ iki (%53.7)

hasta hastalýðý modifiye edici ilaçlara ilave olarak

kortikosteroid ve 61 (% 45.5) hasta NSAÝ

kullanmak-taydý. Kortikosteroidlerin günlük ortalama kullanma

dozu 2.5-10 mg arasýndaydý.

Altmýþ dört (%47.8) hastada komorbid hastalýk

saptandý. Onbeþ hastada (%11.2) hipertansiyon, 10

hastada (%7.5) peptik ülser, 10 hastada (%7.5) kronik

pulmoner hastalýk, 9 hastada (%6.7) diabetes

melli-tus, 5 hastada (%3.7) osteoporoz tespit edildi. RA'lý

FTR Bil Der J PMR Sci 2007;3:76-79 COMORBIDITY IN RA, Keskin

Tablo-I

Hastalarýn demografik ve klinik özellikleri

Ortalama ± SD

N=134

Yaþ (yýl, min-mak) 52.54 ± 13.74 (23-83) Cinsiyet (kadýn/erkek) 110/24 Hastalýk süresi (yýl) 7.25 ± 6.17 Sabah tutukluðu (dak) 80.82 ± 71.24

ESR (mm/saat) 33.62 ± 20.68

CRP (mg/L) 19.29 ± 20.62

Romatoid Faktör (IU/ml) 116.43 ± 161.75 Hemoglobin (g/dl) 12.67 ± 1.35

Aðrý (VAS) 41.57 ± 57.17

Ritchie artiküler indeks (RAÝ) 14.36 ± 19.72

HAQ 15.82 ± 17.22 Hastanýn global deðerlendirmesi (VAS) 38.78 ± 27-38 Doktorun global deðerlendirmesi (VAS) 37.51 ± 27-53 Tablo-II

Hastalarýn kullandýklarý ilaçlar

Kullanýlan ilaçlar n=134 %

Hastalýðý modifiye edici ilaç

Metotreksat 77 57.4

Sulfasalazin 10 7.5

Antimalaryal ilaç 9 6.7

Leflunamid 9 6.7

Metotreksat + antimalaryal ilaç 10 7.5 Metotreksat + Sulfasalazin 10 7.5 Metotreksat + Leflunamid 4 3 Antimalaryal ilaç + Sulfasalazin 3 2.2 Kortikosteroid 2 1.5

78

hastalarýn komorbid hastalýklarý Tablo 3'te

gösteril-miþtir. Komordid hastalýðý olan ve olmayan

hasta-larýn klinik ve laboratuvar parametrelerinin

karþýlaþ-týrýlmasý Tablo 4'de belirtilmiþtir. Komorbid

hasta-lýðý olan grupta hastalarýn yaþ ortalamasý, HAQ

skoru ve hastalarýn global deðerlendirmeleri

istatis-tiksel olarak anlamlý oranda yüksekti (sýrasýyla

p<0.025, p<0.024, p<0.048). Diðer klinik

parametrel-er açýsýndan gruplar arasý farklýlýða rastlanmadý.

TARTIÞMA

RA'lý hastalarda, tedavinin yaþam boyu devam etmesi

nedeniyle komorbid hastalýk oraný toplumda ayný

yaþ ve cins kiþilere göre daha yüksektir (2,9-10).

Literatürde RA'lý hastalarda komorbidite oraný

%49-56 arasýnda deðiþmektedir, Gabriel ve arkadaþlarý

RA'lý hastalarda %58 oranýnda, Berkanovic ve

arkadaþlarý ise % 54 oranýnda komorbid hastalýk

görüldüðünü bildirmiþlerdir (4,10). Çalýþmamýzda

literatürle uyumlu olarak 64 hastada (%48)

komor-bid hastalýk tespit ettik. Komorkomor-bid hastalýklarýn

görülme olasýlýðýnda yaþla beraber artýþ olmaktadýr

(9-15). Bizim çalýþmamýzda da komorbid hastalýðý

bulunan grupta yaþ ortalamasý komorbid hastalýðý

bulunmayanlara göre daha yüksekti.

Kardivasküler hastalýklar RA'lý hastalarda en sýk

tespit edilen komorbid hastalýktýr (2,14,16). RA'lý

hastalarýn % 54'ünün ölüm nedeni kardiovasküler

hastalýklardýr (17). Hipertansiyon en sýk tespit edilen

hastalýktýr (2,18). Del Rincon ve arkadaþlarý da RA'lý

hastalarda hipertansiyon'un yüksek oranda

görül-düðünü, bu durumun NSAÝ kullanýmýna baðlý

olduðunu, nadiren de renal vaskülit ve amiloidozis

sonucu geliþtiðini bildirmiþlerdir (19). Bizim

çalýþ-mamýzda da hipertansiyon en sýk görülen komorbid

hastalýktý. Daha önceki çalýþmalarda RA'lý hastalarda

en sýk görülen diðer hastalýklar; diabetes mellitus

(DM), kronik non spesifik akciðer hastalýðý, peptik

ülser ve osteoporoz olarak bildirilmiþtir (2, 9,15).

Bizim çalýþmamýzda da literatürle uyumlu olarak

sýk-lýk sýrasýyla kronik pulmoner hastasýk-lýk, DM, peptik

ülser ve osteoporoz en sýk görülen komorbid

hastalýklardý.

Hastanýn global deðerlendirmesi hastalýðýn seyri

ve tedaviye uyumu ile yakýndan ilgilidir (20). Klinik

parametreler ile hastanýn ve doktorun global

deðer-lendirmesini ve fonksiyonel durumu karþýlaþtýran

çalýþmalarda hastalýk aktivitesinin en iyi HAQ,

has-tanýn ve doktorun global deðerlendirmesi ile

yan-sýtýldýðý bildirilmiþtir. Hastalarýn ve doktorlarýn

global deðerlendirmeleri genellikle uyumlu olmasýna

raðmen aðrý þiddetinin, HAQ ve þiþ eklem sayýsýnýn

yüksek olduðu durumlarda RA'lý hastalarýn

deðer-lendirmesinin doktorlarýn deðerlendirmesine göre

daha yüksek olduðu bildirilmiþtir (20, 21). Bizim

FTR Bil Der J PMR Sci 2007;3:76-79 Tablo-III

RA’lý hastalarda saptanan komorbid hastalalýklar ve görülme oranlarý

n %

Komorbid hastalýklar (-) 70 52.2 Komorbid hastalýklar (+) 64 47.8 Hipertansiyon 18 13.3 Kronik pulmoner hastalýk 13 9.6 Diabetes Mellitus 11 8.1 Peptik ülser 10 7.5 Osteoporoz 5 3.8 Depresyon 1 0.8 Hipertiroidi 2 1.5 Hipotiroidi 1 0.8 Amiloidoz 1 0.8 Meme kanseri 1 0.8 Bronþial Astým 1 0.8 Tablo-IV

Komorbid hastalýðý olan ve olmayan gruplarda klinik ve laboratuvar parametrelerinin karþýlaþtýrýlmasý

Komorbid hastalýk (-)

n=70, ortalama ± sd Komorbid hastalýk (+) n=64, ortalama ± sd p

Yaþ (yýl) 49.48 ± 14.20 55.84±12.79 <0.05*

Hastalýk süresi (yýl) 6.51 ± 5.95 7.39 ± 6.05 >0.05

Sabah tutukluðu (dak) 87.03 ± 77.49 84.34 ± 69.60 >0.05

ESR (mm/saat) 33.48 ± 19.67 36.46 ± 23.54 >0.05

CRP (mg/L) 17.31 ± 15.25 25.12 ± 27.67 >0.05

Romatoid Faktör (IU/ml) 125.31 ± 169.25 97.82 ± 142.68 >0.05

Hemoglobin (g/dl) 12.60 ± 1.31 12.55 ± 1.44 >0.05

Aðrý (VAS) 33.72 ± 29.58 54.39 ± 84.92 >0.05

Ritchie artiküler indeks (RAI) 14.79 ± 22.28 16.44 ± 20.85 >0.05

HAQ 13.18 ± 16.38 21.32 ± 18.65 <0.05*

Hastanýn global deðerlendirmesi (VAS) 34.89 ± 29.30 46.18 ± 26.30 <0.05* Doktorun global deðerlendirmesi (VAS) 34.53 ± 29.90 44.34 ± 26.72 >0.05

79

FTR Bil Der J PMR Sci 2007;3:76-79 COMORBIDITY IN RA, Keskin

7. Ritchie DM, Boyle JA, Mc Innes JM, Jasana MK, Dalakos TG, Grieveson P, Buchanon W. Clinical stud-ies with an articular index in rheumatoid arthritis. QJ Med 1968;37:393-406.

8. Kutlay S, Kucukdeveci AA, Gonul D, Tennant A. Adaptation and validation of the Turkish version of the Rheumatoid Arthritis Quality of Life Scale. Rheumatol Int 2003;23:21-6

9. Navarro-Cano G, del Rincón I, Pogosian S, Roldán JF, Escalante A. Association of mortality with disease severity in rheumatoid arthritis, independent of comorbidity. Arthritis Rheum 2003;48:2425-33. 10. Gabriel SE, Crowson CS, O'Fallon WM. Comorbidity

in arthritis. J Rheumatol 1999;26:2475-9.

11. Schellevis FG, van der Velden, van de Lisdonk E, van Eijk JT, van Weel C. Comorbidity of chronic diseases in general practice. J Clin Epidemiol 1993;46:469-73. 12. Turesson C, Jarenros A, Jacobsson L. Increased

inci-dence of cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from a community based study. Ann Rheum Dis 2004;63:952-5.

13. Turesson C, Jacobsson L, Bergstrom U. Extra-articular rheumatoid arthritis: prevalence and mortality. Rheumatolgy (Oxford) 1999;38:668-74.

14. Turesson C, O'Fallon WM., Crowson CS, Gabriel SE, Matteson EL. Occurrence of extraarticular disease man-ifestations is associated with excess mortality in a com-munity based cohort of patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002;29:62-7.

15. Boers M, Dijkmans B, Gabriel S, Maradit-Kremers H, O'Dell J, Pincus T. Making an impact on mortality in rheumatoid arthritis: targeting cardiovascular mortali-ty. Arthritis Rheum 2004;50:1734-9.

16. Mikus T.R, Saag K.G. Comorbidity in rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 2001;27:283-303. 17. Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1994;37:481-94. 18. McEntegart A, Capell HA, Creran D, Rumley A, Woodward D, Lowe G.D. Cardiovascular risk factors, including thrombotic variables, in a population with rheumatoid arthritis. Rheumatolgy 2001;40:640-4. 19. del Rincon ID, Williams K, Stern MP, Freeman GL,

Escalante A. High incidence of cardiovascular events in a rheumatoid arthritis cohort not explained by tra-ditional risk factors. Arthritis Rheum 2001;44:2737-45. 20. Nicolau G, Yogui MM, Gianini R J, Laurindo IM, Novaes G. Sources of discrepancy in patient and physi-cian global assessments of rheumatoid arthritis disease activity. J Rheumatol 2004;31:1293-6.

21. Yazýcý Y, Erkan D, Peterson MGE, Kagen LJ. Morning stiffness: how common is it and does it correlate with physician and patient global assessment of disease activity. J Rheumatol 2001;28:1468-9.

22. Sokka T, Kautiainen H, Möttönen T, Hannonen P. Work disability in rheumatoid arthritis 10 years after diagnosis. J Rheumatol;1999;26:1681-5.

çalýþmamýzda da komorbiditesi bulunan hastalarda

hastalarýn genel deðerlendirmesi, komorbid hastalýðý

olmayanlara göre istatistiksel olarak yüksek bulundu.

Doktorlarýn genel deðerlendirme oranlarýnda ise

farklýlýk tespit edilmedi, bunun nedeni doktorlarýn

deðerlendirmelerinde ESR, CRP, þiþ eklem sayýsý gibi

objektif parametreleri de göz önünde

bulundur-malarý ile açýklanabilir.

HAQ, RA'lý hastalarda disabilitenin en iyi

belir-leyicisidir (22). Literatürde komorbiditenin

fonksi-yonel durumu olumsuz etkilediði, bildirilmiþtir (3-5).

Kroot ve arkadaþlarý komorbiditenin RA'lý

hastalar-da ilk 6 yýl içinde klinik bulgularý etkilemediðini

bildirmiþlerdir (2). Çalýþmamýzda komorbiditesi olan

grupta hastalarýn günlük yaþam aktivitelerini

gerçek-leþtirmekte zorlandýklarý tespit edildi. Komorbiditesi

olan hastalarýmýzda ortalama hastalýk süresinin uzun

olmasý ve yaþ ortalamalarýnýn komorbiditesi

olmayanlara göre daha yüksek olmasý fonksiyonel

durumlarýný olumsuz yönde etkilemiþ olabilir.

Sonuç olarak; komorbidite RA'lý hastalarda

hastalýk ve günlük yaþam aktivitelerini, fonksiyonel

kapasiteyi olumsuz olarak etkilemektedir. Dolayýsýyla

RA'lý hastalar komorbid hastalýklar yönünden

yakýn-dan takip edilmelidir.

KAYNAKLAR

1. Gordon DA, Hastings DE. Clinical features of rheuma-toid arthritis. In: Hochberg MC, Silman AJS, Smolen JSS, Weinblatt ME, Weisman M H. Rheumatology. Spain: Mosby, 2003:765-80.

2. Kroot E, van Gestel AM, Swinkels HL, Albers MM, van de Putte LB, van Riel PL. Chronic comorbidity in patients with early rheumatoid arthritis: a descriptive study. J Rheumatol 2001;28:1511-7.

3. Rupp I, Boshuizen HC, Jacobi CE, Dinant HJ, van den Bos GA. Comorbidity in patients with rheumatoid arthrits. J Rheumatol 2004;31:58-65.

4. Berkanovic E, Hurwicz ML. Rheumatoid arthritis and comorbidity. J Rheumatol 1990;17:888-92.

5. Talamo J, Frater A, Gallivan S, Young A. Use of the short form 36(SF-36) for health status measurement in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1997;36:463-9. 6. Arnett FC, Edworthy SM, Bioch DA. The American

Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24.