G
Güünncceell GGaassttrrooeenntteerroolloojjii
Ç
Ço
oc
cu
uk
kllu
uk
k Ç
Ça
a¤
¤››
S
Sa
affrra
a K
Ke
es
se
es
sii H
Ha
as
stta
all››k
klla
arr››
Gonca ÜSTÜNDA⁄, Nurten G‹RG‹N
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Ana Bilim Dal›, Pediatrik, Gastroenteroloji Bilim Dal›, Ankara
Ç
ocukluk ça¤› safra kesesi hastal›klar›n›n pre-valans› son 20 y›lda belirgin olarak artm›flt›r (1). Non-invaziv bir tan› yöntemi olan ultra-sonografinin yayg›n kullan›m› ile daha önce nadir ol-du¤u düflünülen safra kesesi hastal›klar›n›n san›ld›-¤›ndan daha s›k oldu¤u anlafl›lm›flt›r.Safra kesesi düz kastan oluflan, karaci¤er sa¤ ve sol loblar›n›n birleflim yerinde, karaci¤er alt yüzeyinde girintili k›sm›nda yerleflen veziküler bir organd›r. Karaci¤erde üretilen ve bir k›sm› safra kesesinde depolanan safran›n bafll›ca iki önemli görevi vard›r: 1. Bilirubin gibi endojen, ilaç, boya gibi eksojen
maddelerin vücuttan at›l›m›n› sa¤lamak
2. G›dalar ile al›nan lipidlerin ve ya¤da eriyen vita-minlerin emilimini sa¤lamakt›r.
Safran›n içeri¤ini büyük oranda su (%82), safra asit-leri (primer, sekonder, tersiyer) (%12), fosfolipidler (%4), kolesterol (%0.4) ve di¤er maddeler (bilirubin, elektrolitler, ilaçlar vs) oluflturur. Safran›n sal›n›m›n-da besinin duodenuma ulaflmas› ile birlikte sal›nan kolesistokinin, sekretin, motilin gibi maddelerin yan›-s›ra, vagal uyar› gibi nöral uyaranlar da etkilidir. Saf-ra asitleri ve kolesterol terminal ileumdan emilerek enterohepatik dolafl›m ile tekrar karaci¤ere döner. Barsaklara geçen safra miktar› yafl ile artar. Bu miktar
küçük çocuklarda yaklafl›k 100 ml iken, daha büyük çocuklarda 1000 ml’ye kadar artabilir (2). Safra kese-si hacmi de yafl ile birlikte artmaktad›r. Prematür be-beklerde 2-3 ml iken, adölesanlarda yaklafl›k 50 ml’dir.
S
SA
AF
FR
RA
A K
KE
ES
SE
ES
S‹‹ T
TA
Afi
fiL
LA
AR
RII
Çocuklarda ilk safra kesesi tafl› 1737’de Gibson tara-f›ndan tan›mlanm›flt›r. Daha sonraki y›llarda çocuk-larda safra tafl› prevalans›n› belirlemek üzere yap›lan bir çal›flmada; tüm kolesistektomilerin %1’inin 15 yafl alt› çocuklarda yap›ld›¤› ve safra kesesi tafllar›-n›n çocuklarda san›ld›¤›ndan daha s›k oldu¤u bildi-rilmifltir (3, 4).
Kolelitiasis insidans› yafl ile birlikte art›fl gösterir ve puberte sonras›nda k›zlarda erkeklere oranla 4 kat daha fazla görülür (5).
Safra tafllar› yap›lar›na göre kolesterol ve pigment tafllar› olarak iki ana gruba ayr›lmaktad›r. Pigment tafllar› da kendi aras›nda siyah ve kahverengi olarak ikiye ayr›l›r. Çocuklarda pigment tafllar› daha s›kt›r. Bir çal›flmada safra tafl› olan 693 çocukta tafllar ana-liz edildi¤inde %72’sinin pigment, %17’sinin koles-terol, %11’inin ise bilinmeyen yap›da oldu¤u belir-tilmifltir (2).
S
Saaffrraa ttaaflfl›› oolluuflfluummuunnddaa bbaaflflll››ccaa 44 ffaakkttöörr öönneemmlliiddiirr::
1. Safra içeri¤inin de¤iflmesi
2. Nükleasyon (kolesterol monohidrat kristallerinin çökmesi)
3. Safra kesesi motilitesinin de¤iflmesi 4. Enfeksiyonlar
K
Koolleesstteerrooll TTaaflflllaarr››:: Daha çok adölesan yafltaki ço-cuklarda oluflan tafl cinsidir. Kolesterol tafllar› sar›-beyaz renkli, yuvarlak, çok say›da ve kolesterol içe-rikleri en az %50 olan tafllard›r. Saf kolesterol taflla-r› olabilece¤i gibi, kolesterolün bilirubinat, kalsiyum tuzu, ya¤ asitleri ile birleflmesiyle oluflan mikst ko-lesterol tafllar› da görülebilir. Kalsiyum içerikleri dü-flük oldu¤undan radyoopak de¤illerdir. Kolesterol tafllar› obesite, hamilelik, kronik safra asit malab-sorbsiyonuna neden olan ileal rezeksiyon, Crohn hastal›¤›, parenteral beslenme gibi durumlarda olu-flur (6).
P
Piiggmmeenntt TTaaflflllaarr››:: Bebek ve küçük yafl grubundaki çocuklarda safra tafllar›n›n ço¤unlu¤u pigment taflla-r›d›r. Siyah pigment tafllar› daha çok serbest bilirubi-nin kalsiyum ile birleflerek kalsiyum bilirubinat flek-linde safra kesesi içerisinde çökmesiyle oluflur. Kal-siyum içerikleri fazla oldu¤undan %50-75 oran›nda radyoopakt›rlar. Özellikle orak hücreli anemi, here-diter sferositoz, talasemi major ve kalp kapa¤› rep-lasman› gibi kronik hemoliz, safra asitlerinin entero-hepatik dolafl›m›n›n bozuldu¤u k›sa barsak sendro-mu, Crohn hastal›¤› ve paraziter enfestasyonlar pig-ment tafllar›n›n oluflumuna neden olur.
Kahverengi pigment tafllar›n›n oluflumunda ise safra kesesinde oluflan staz ve üzerine eklenen enfeksiyon-lar çok önemli rol oynar. Asya ülkelerinde Ascaris lumbrocoides gibi parazitler, bat› ülkelerinde ise E. coli, stafilokok, sitrobakter, enterobakter ve Salmonel-la wirchow gibi etkenler safra tafl› oluflumuna neden olurlar. Safra kesesinde staz oldu¤unda bu bölgeye ulaflan bakterilerden sal›nan β-glukuronidaz›n, biliru-bini suda çözünmeyen formuna dönüfltürmesi sonu-cunda olufltu¤u düflünülmektedir. Bu tafllar daha çok koledokta oluflurlar ve radyoopak de¤illerdir (7, 8).
Çocukluk ça¤›nda safra tafl› ve çamurunun s›k görül-dü¤ü önemli bir hastal›k grubu da parenteral beslen-me uygulanan çocuklard›r. Parenteral beslenbeslen-me s›ra-s›nda safra tafl› oluflum mekanizmas› tam olarak bi-linmemekle birlikte, safra tuzlar›n›n enterohepatik dolafl›m›n›n bozulmas›n›n ve safra kesesi motilite-sinde çok önemli olan kolesistokinin uyar›s›n›n ol-mamas›n›n tafl oluflumuna neden oldu¤u düflünül-mektedir (9).
Parenteral beslenmenin süresi uzad›kça tafl/çamur oluflma riski de artmaktad›r. Bir çal›flmada 3 hafta-dan uzun süre parenteral beslenme uygulanan hasta-lar›n %50’den fazlas›nda safra tafl› oluflumu saptan-m›flt›r (3, 9). Bu nedenle özellikle uzun süreli paren-teral beslenme planlanan hastalara az miktarda da ol-sa enteral beslenmenin uygulanmas› önerilmektedir. Safra tafl› oluflumu için di¤er risk faktörleri olarak h›zl› kilo kayb›, diabet, kistik fibrosis ve safra tuzla-r›n›n kayb›na neden olan terminal ileitis, ileal rezek-siyon gibi hastal›klar say›labilir. Ayr›ca furosemid, oktreotid, siklosporin, takrolimus ve ceftriakson gibi ilaçlar›n kullan›m› sonras›nda da safra tafl›/çamuru oluflabilmektedir. Bu ilaçlar içerisinde özellikle sef-triaksonun albümine ba¤l› bilirubini serbestlefltirerek suda çözünmeyen bilirubinat oluflumuna neden oldu-¤u bildirilmifltir (3, 10).
K
Klliin
niik
k
Safra tafl› olan çocuklar›n baz›lar›nda hiçbir belirti olmadan, ultrasonografik inceleme ile tesadüfen sap-tanabilece¤i gibi, baz› çocuklar kramp tarz›nda sa¤ yan a¤r›s›, bulant›, kusma ile karakterli ‘biliyer ko-lik’ ile baflvurabilirler. Bu tabloya atefl ve sar›l›k ek-lenmesi durumunda kolanjit ve koledokta tafl olabile-ce¤i akla gelmelidir. Pankreatit ve enterik fistüllefl-me sonucunda oluflan safra tafl› ileusu da di¤er klinik durumlard›r.
Safra tafllar› çok de¤iflik klinik bulgularla beraber olabilece¤inden ay›r›c› tan›da mutlaka hepatit, pan-kreatit, apandisit ve pyelonefrit gibi hastal›klar düflü-nülmelidir.
T
Taan
n››
Safra tafllar›n›n tan›s›nda direkt kar›n grafileri çocuk-larda daha s›k kullan›l›r. Eriflkinlerde safra tafllar›n›n ancak %10-15’i radyoopakken, çocuklarda bu oran›n %50’ye kadar ç›kt›¤› bildirilmifltir. Ancak ultrasonog-rafinin daha pratik ve non-invaziv olmas›, safra kese-si duvar kal›nl›¤›, koledok, intrahepatik safra yollar› gibi birçok ilgili organ› de¤erlendirebilme imkan› sa¤lamas› safra kesesi hastal›klar› tan›s›nda s›kl›kla tercih edilme nedenidir. Ultrasonografinin safra taflla-r›n› % 95-100 oran›nda tespit etti¤i bildirilmifltir. Kolesistografi, magnetik rezonans kolanjiyopankre-atografi (MRCP), endoskopik retrograd kolanjiyo-pankreatografi (ERCP) gibi di¤er tan› yöntemleri de çocuklarda nadir kullan›lmaktad›r (11).
T
Teed
daav
vii
Son y›llarda gestasyon haftas› daha küçük prematüre bebeklerin ve genifl barsak rezeksiyonu yap›lm›fl ço-cuklar›n yaflat›labilmesi nedeni ile parenteral beslen-me daha s›k ve uzun süre uygulanmaktad›r. Bu ne-denle süt çocuklu¤u döneminde (0-12 ay) safra taflla-r› daha s›k görülmektedir. Ancak süt çocuklataflla-r›nda safra tafl› oldu¤unda tedavi yaklafl›m› büyük çocuk ve eriflkinlerden farkl›d›r. Yap›lan çal›flmalar sonu-cunda semptomu olmayan süt çocuklar›nda tafllar›n kendili¤inden gerileyebilece¤i ve bu yafltaki çocuk-larda kolesistektomi için acele edilmemesi gerekti¤i bildirilmifltir (7, 12).
Orak hücreli anemi, talasemi majör gibi hemolitik hastal›klarda hemoliz süresi uzad›kça safra tafl› olufl-ma riskinin artt›¤› bildirilmifltir. Bu nedenle hemoli-tik anemisi olan hastalara asemptomahemoli-tik olsalar da kolesistektomi önerilmektedir (13, 14).
Ursodeoksikolik asit ve kenodeoksikolik asit hepato-sitlerde endojen kolesterol sentezini inhibe ederek etki gösterirler. Kenodeoksikolik asitin diare, ami-notransferaz yüksekli¤i gibi yan etkileri olmas› ne-deniyle ursodeoksikolik asit daha s›k kullan›lmakta-d›r. Ursodeoksikolik asit tedavisinin de maliyetinin yüksek olmas› ve ilaç kesildi¤inde 3-5 y›l içinde tafl-lar›n tekrarlamas› en önemli dezavantajlar›d›r (15).
Litotripsi (tafl k›rma) yöntemi, genellikle eriflkinler-de 2 cm’eriflkinler-den büyük ve tek tafllar›n tedavisineriflkinler-de tercih edilirken çocuklarda pankreatit, kolesistit gibi ciddi yan etkileri nedeniyle nadiren uygulanmaktad›r. Kolesterol tafllar›n›n kimyasal disolusyon tedavisin-de kullan›lan methyl tertbutyl eter ile eriflkinlertedavisin-de baflar›l› sonuçlar bildirilmesine ra¤men ciddi yan et-kileri nedeni ile çocuklarda kullan›lmamaktad›r (16).
T
TA
Afi
fiS
SIIZ
Z K
KO
OL
LE
ES
S‹‹S
ST
T‹‹T
T
Safra kesesinin distansiyonu ve inflamasyonu sonu-cu geliflen, patofizyolojisi tam olarak bilinmeyen bir hastal›kt›r. Daha çok genel durumu düflkün çocuklar-da görülür. Etyolojisinde; pnömoni, sepsis, travma, yan›k, askaris ve giardia enfestasyonlar›, safra yolla-r› anomalileri yer al›r. ‹mmunsupresif hastalarda si-tomegalovirüs (CMV), kandida, aspergillus gibi f›r-satç› mikroorganizmalar da etken olarak saptanm›fl-t›r. Ayr›ca epizodik iskemi veya hipoperfüzyonun yo¤un bak›m ünitelerindeki hastalarda tafls›z kolesis-tite neden olabilece¤i bildirilmifltir (2).
Tafls›z kolesistitte hasta sa¤ üst kadran a¤r›s›, kusma, bulant› ve atefl ile baflvurabilir. Fizik incelemede yay-g›n sa¤ üst kadran hassasiyeti ve kitle palpe edilebilir. Klinik olarak apendisit, enfeksiyöz hepatit, koledok kisti, yayg›n peritonit ile kar›flabilir. Ultrasonografik incelemede safra kesesi distansiyonu, duvar kal›nlafl-mas› ve intraluminal debris ekojenitesi görülebilir. Safra kesesi duvar kal›nl›¤› art›fl›n›n akut inflamas-yonun bir göstergesi olup olmad›¤› hala tart›fl›lmakta-d›r. Tekrarlanan ultrasonografik incelemelerin akut kolesistit tan›s›nda daha de¤erli oldu¤u bildirilmekte-dir. Safra kesesi duvar kal›nl›¤›n›n lokal inflamatuvar cevab›n göstergesi olabilece¤i gibi sistemik bir ola-y›n da yans›mas› olabilece¤i düflünülmektedir. Bu nedenle tan›, ultrasonografik ve klinik bulgular›n efl-li¤inde konmal›d›r. Ay›r›c› tan›da düflünülebilecek akut apandisit, peritonit gibi hastal›klar d›flland›ktan sonra, ultrasonagrafik inceleme de tan›y› destekliyor-sa a¤›zdan al›m kesilip, nazogastrik dekompresyon, genifl spektrumlu antibiyotikler, s›v›-elektrolit deste¤i ile t›bbi tedaviye bafllan›r. Tafls›z kolesistit tan›s› zor olmakla birlikte, flüphelenildi¤inde mutlaka hasta
kli-nik ve laboratuar olarak yak›ndan izlenmeli, t›bbi te-daviye cevap al›namayan hastalarda safra kesesi nek-rozu, perforasyonunu engellemek amac›yla geç kal›n-madan kolesistektomi planlanmal›d›r.
S
SA
AF
FR
RA
A K
KE
ES
SE
ES
S‹‹ H
H‹‹D
DR
RO
OP
PS
SU
U
Tafl, konjenital anomali ve inflamasyon olmadan safra kesesinin belirgin distansiyonudur. Etyopato-genezi tam olarak bilinmese de, mukus sal›n›m›n›n artmas› ile sistik kanal›n t›kanmas› ve kesenin tam olarak boflalamamas›na neden olarak düflünülen has-tal›klar Tablo 1’de belirtilmifltir. Yenido¤anlarda safra kesesi hidropsu sepsise, parenteral beslenmeye ikincil geliflirken daha büyük çocuklarda geçirilmifl streptokokal, stafilokokal, viral enfeksiyonlar, Ka-wasaki hastal›¤›, Henoch-Schönlein purpura gibi hastal›klar neden olarak say›labilir (17). Akut safra kesesi hidropsunun klinik belirti ve bulgular›; kar›n a¤r›s›, bulant›, kusma, bazen sar›l›k ve sa¤ üst kad-randa ele gelen kitledir. Olgular›n bir ço¤unda cer-rahi tedaviye gerek olmadan safra kesesi distansiyo-nu kendili¤inden düzelmektedir.
Safra kesesi hidropsunun tedavisi; s›v› elektrolit des-te¤i, genifl spektrumlu antibiyotikler ve nazogastrik dekompresyon gibi destekleyici tedavilerdir. Çok na-diren klinik durumunda kötüleflme olan hastalarda kolesistektomi tedavi yöntemi olarak düflünülmelidir.
S
SA
AF
FR
RA
A K
KE
ES
SE
ES
S‹‹ K
KO
ON
NJJE
EN
N‹‹T
TA
AL
L
A
AN
NO
OM
MA
AL
L‹‹L
LE
ER
R‹‹
Safra kesesi konjenital anomalileri nadir olmakla
birlikte, ço¤u kez görüntüleme yöntemleri ile tesadü-fen saptan›r. Safra kesesi yoklu¤u ekstrahepatik bili-yer atrezi ile birlikte olabilece¤i gibi izole de olabil-mektedir. ‹kili, üçlü safra kesesi de olgu sunumu ola-rak bildirilmifltir. Klinik olaola-rak önemi, safra tafl› olu-flumuna neden olmalar›d›r. Rudimente safra kesesi ise daha çok kistik fibrosis gibi hastal›klarda tekrar-layan kolanjit ataklar›na ikincil görülebilir. Safra ke-sesinde pankreas, adrenal gibi ektopik doku varl›¤› da bildirilmifltir (18). Safra kesesi konjenital anoma-lileri Tablo 2’de gösterilmifltir.
S
SA
AF
FR
RA
A K
KE
ES
SE
ES
S‹‹N
N‹‹N
N D
D‹‹⁄
⁄E
ER
R H
HA
AS
ST
TA
AL
LIIK
KL
LA
AR
RII
S
Saaffrraa kkeesseessii nneeooppllaassmmllaarr››;; çocuklarda çok nadirdir. Safra kesesi polipleri izole olabilece¤i gibi Peutz-Jeghers sendromunda da bildirilmifltir. Poliplerin kli-nik olarak önemi; malignleflme riskleridir. Büyükse ve uzun süre kolesistit zemininde geliflmifl ise bu risk yüksektir.
P
Poorrsseelleenn ssaaffrraa kkeesseessii;; uzun süre devam eden infla-masyona ikincil safra kesesi duvar›n›n kalsifikasyo-nu ile karakterizedir. Çocukluk ça¤›nda daha çok adölesen yafl grubunda görülmektedir. Karsinoma geliflme riski yüksek oldu¤undan kolesistektomi önerilmektedir.
K
Koolleesstteerroolloossiiss;; trigliserid ve kolesterol esterlerinin safra duvar› lamina proprias›ndaki makrofajlarda de-polanmas› sonucu oluflur. Yayg›n veya yama tarz›n-da olabilir.
S
Saaffrraa kkeesseessii aaddeennoommyyoossiiss;;muskularis mukozan›n in-tramukozal divertikül oluflturacak flekilde benign hi-perplazisidir.
• Safra kesesi yoklu¤u (agenesis) • Safra kesesi hipoplazisi
• Safra kesesinde heteretopik doku (mide, hepatik, adrenal, pankreatik, tiroid)
• Çok say›da safra kesesi (double, triple) • Bölünmüfl safra kesesi
• Safra kesesinde divertikül • Safra kesesi yanl›fl yerleflimi • Gezici safra kesesi
T
Taabblloo 22.. Safra kesesi konjenital anomaliler Y
YEENN‹‹DDOO⁄⁄AANN
• Sepsis • TPN
• Alfa 1-antitripsin eksikli¤i • Açl›k Ç ÇOOCCUUKK • Kawasaki hastal›¤› • Mezenterik adenit • Viral hepatit • Streptekokal farenjit • Stafilokokal enfeksiyon • Henoch-Schonlein purpura • Hipokalemi • Sjögren sendromu • Nefrotik sendrom T
K
KA
AY
YN
NA
AK
KL
LA
AR
R
1. Broderick A, Sweeney BT. Gallbladder Disease, In: Walker AW,
Goulet O, Kleinman R,Sherman P, Schneider BJ, Sanderson IR,
Editors Pediatric Gastrointestinal Disease. 4th
ed. Hamilton. BC Decker 2006; 1551-65.
2. Wyllie R, Hyams JS. Diseases of the gallbladder, In: Gilger MA,
Editors Pediatric Gastroenterology and Liver Disease. 3rd
ed. Phi-ladelphia. Saunders 2006; 989-1001.
3. Friesen CA, Robert CC. Cholelithiasis: clinical charecteristics in
children, case analysis and literature review. Clin Pediatr 1989; 28: 294 -8.
4. Waldhausen JHT, Benjamin DR. Cholecystectomy is becoming an
increasingly common operation in children. World J Surg 1999; 177: 364-7.
5. Kaechele V, Wabitsch M, Thiere D. Prevalence of gallbladder
sto-ne disease in obese children and adolescent: Influence of the deg-ree of obesity, sex and pubertal devolopment. J Pediatr Gastroen-terol Nutr 2006; 42: 66-70
6. Venneman NG, van Erpecum KJ. Gallstone disease: primary and
secondary prevention. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006; 20: 1063-73.
7. Reif S, Sloven DG, Lebenthal E. Gallstones in children:
charecte-ristics by age, etiology and outcome. Am J Dis Child 1991; 146: 105-8.
8. Beiler HA, Kuntz C, Eckstein TM. Cholecystolithiasis and
infec-tion of the biliary tract with Salmonelel wirchow- a very rare case in eraly childhood. Eur J Pediatr Surgery 1995; 5: 369-71.
9. Roslyn JG, Berquist WE, Pitt HA. Increased risk of gallstones in
children receiving total parenteral nutrition. Pediatrics 1983; 71: 784-8.
10. Sanders G, Kingsnorth AN. Gallstones. BMJ 2007; 335: 295-9.
11. Gilger MA. The role of ERCP in children. Pr Gastenterol 1996;
20: 11-20.
12. Holcomb GW, Naffis D. Laparoscopic cholecystectomy in infants.
J Pediatr Surg 1994; 29: 86-7.
13. Tamary H, Aviner S, Freud E. High incidence of early
cholelithia-sis detected by ultrasonography in children and young adults with hereditary spherocytosis. J Pediatr Hematol Oncol 2003; 25: 952-4.
14. Curro G, Meo A, Ippolito D. Asymptomatic cholelithiasis in
chil-dren with sickle cell disease early or delayed cholecystectomy? Annals of Surgery 2007; 245: 126-9.
15. Colecchia A, Mazzella G, Sandri L. Ursodeoxycholic acid
impro-ves gastrointestinal motility defects in gallstone patients. World J Gastenterol 2006; 12: 5336-43.
16. Sokal EM, Bilderling G De, Clapuyt P. Extracorpereal
schock-wa-ve lithotripsy for calcified lower choledocholithiasis in an 18 month old boy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994; 18: 391-4.
17. Suddleson EA, Reid B, Wolley MM. Hydrops of the gallbladder
associated with Kawasaki syndrome. J Pediatr Surgery 1987; 22: 956-9.
18. Suell MN, Horton TM, Dishop MK. Outcomes for children with
gallbladder abnormalities and sickle cell disease. J Pediatr 2004; 145: 617-21.
