Acta Orthop Traumatol Turc 2013;47(1):68-71
künyeli yaz›n›n Türkçe çevirisi OLGU SUNUMU
Yaz›flma adresi: Dr. Ali fieker. ‹stanbul Medipol Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, Ba¤c›lar, ‹stanbul. Tel: 0532 - 326 22 02 e-posta: aliseker@doctor.com Baflvuru tarihi: 12.02.2012 Kabul tarihi: 16.08.2012 ©2013 Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne¤i
Kronik böbrek yetmezlikli iki hastada spontan çift
tarafl› kuadriseps tendon rüptürünün Krackow
yöntemiyle osteotendinöz onar›m›
Adnan KARA1, Seçkin SARI2, Ali fiEKER3, ‹rfan ÖZTÜRK4
1
fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, ‹stanbul;
2
Baltaliman› Kemik Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i, ‹stanbul;
3
‹stanbul Medipol Üniversitesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul;
4
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
Bu yaz›n›n çevrimiçi ‹ngilizce versiyonu www.aott.org.tr adresinde doi:10.3944/AOTT.2013.2831 Karekod (Quick Response Code):
Tek tarafl› travmatik kuadriseps tendon rüptürü göreceli olarak s›k rastlan›lan ortopedik bir patoloji ol-mas›na ra¤men iki tarafl›, travma olmaks›z›n spontan geliflen rüptürler oldukça nadirdir ve s›kl›kla alt›n-da kronik renal yetmezlik, hiperparatiroidizm, gut ve sistemik lupus eritematozus gibi sistemik hastal›k-lar yatmaktad›r. Bu olgu sunumunda spontan iki tarafl› kuadriseps tendon rüptürü geliflen ve Krackow yöntemiyle osteotendinöz onar›m uygulanan, kronik böbrek yetmezlikli iki hasta de¤erlendirilmifltir. Anahtar sözcükler: ‹ki tarafl› tendon rüptürü; Krackow tekni¤i; kuadriseps.
Spontan iki tarafl› kuadriseps tendon rüptürü olduk-ça nadir rastlanan bir durumdur. Hemen hemen tüm va-kalarda kronik böbrek yetmezli¤i, diyabet, gut, ikincil ve-ya üçüncül hiperparatiroidizm gibi altta ve-yatan bir siste-mik hastal›k vard›r. Baz› hastalarda ise obezite ve kronik steroid kullan›m› gibi alt nedenler de saptanm›flt›r.[1,2]
Bu çal›flmada, iki tarafl› spontan kuadriseps tendon rüptürü olan iki hasta sunulmaktad›r. ‹ki hastada da oste-otendinöz onar›m amac›yla Krackow yöntemi kullan›l-m›flt›r.[3]
Olgu Sunumu
Olgu 1
Diyabetik nefropatiye ba¤l› kronik böbrek yetmezli¤i tan›s›yla 14 y›ld›r hemodiyalize girmekte olan 43 yafl›nda erkek hasta merdivenden inerken her iki dizinde ani
ge-liflen boflalma hissi sonras›nda yürüyememe flikayetiyle acil poliklini¤imize baflvurdu. Hastan›n fizik muayene-sinde her iki tarafta düz bacak kald›ramad›¤› ve her iki uyluk distalinde gap oldu¤u görüldü. Manyetik rezonans (MR) kesitlerinde iki tarafl› kuadriseps tendon rüptürü saptand›.
Olgu 2
Kronik böbrek yetmezli¤i tan›s›yla sekiz y›ld›r he-modiyalize girmekte olan 34 yafl›nda bayan hasta araç-tan inme s›ras›nda geliflen dizlerinde ani boflalma hissi ve ard›ndan yürüyememe flikayetiyle acil poliklini¤imi-ze baflvurdu. Hastan›n muayenesinde her iki tarafta düz bacak kald›ramad›¤› ve her iki uyluk distalinde gap ol-du¤u görüldü. MR kesitlerinde iki tarafl› kuadriseps tendon rüptürü saptand› (fiekil 1).
Kara ve ark. Spontan çift tarafl› kuadriseps tendon rüptürünün Krackow yöntemiyle osteotendinöz onar›m› 69
fiekil 1. (a, b) ‹kinci hastan›n MRG kesitlerinde kopmufl kuadriseps tendonunun görüntüsü (ok).
fiekil 2. (a) Kopmufl tendonun cerrahi s›ras›ndaki görüntüsü, (b) patellar oluk, (c) patellada aç›lan tüneller-den geçirilen dikifller ve (d) onar›lm›fl tendonun görüntüleri. [Bu flekil, derginin www.aott.org.tr ad-resindeki çevrimiçi versiyonunda renkli görülebilir]
Genel anestezi alt›nda yüksek uyluk turnikesi kulla-n›larak operasyona baflland›. Her iki patellan›n alt kut-bundan proksimale do¤ru 15 cm’lik longitüdinal insiz-yonla girildi. Y›rt›k bölgesindeki hematom boflalt›l›p, y›rt›k uçlar› debride edildikten sonra patella üst ucunda kemik oluk haz›rland›. Patellaya birbirinden birer cm
uzakl›kta üç adet longitudinal tünel aç›ld›. ‹ki adet no.5 Ethibond (emilmeyen polyester; Ethicon, Johnson & Johnson Medical Ltd., Edinburgh, Birleflik Krall›k) sü-tür, Krackow yöntemiyle kuadriseps tendonunun hem lateral hem de medialinden paralel çift s›ra kilitli olarak geçirildi. Ard›ndan ipler patelladaki tünellerden
geçirile-(a) (b)
(a) (b)
70 Acta Orthop Traumatol Turc
rek kuadriseps tendonu haz›rlanan olu¤a oturtuldu ve patella alt kutbunda ba¤land› (fiekil 2). Her iki tarafa da aspiratif dren konularak insizyon kapat›ld›. Diz, 6 hafta tam ekstansiyonda boru alç›da tutuldu.
Hastalar›n iki koltuk de¤ne¤i ile yürümesine izin verildi. Alç›lar›n ç›kart›lmas›ndan sonra tam yük ver-melerine izin verildi ve aktif-yard›ml› rehabilitasyon program› bafllat›ld›. Takip süreleri, s›ras›yla, 51 ve 24 ayd›. ‹ki hastada da tam eklem hareket aç›kl›¤›na ulafl›l-d› ve rüptür nüksü görülmedi (fiekil 3).
Tart›flma
Her ne kadar tek tarafl› travmatik kuadriseps tendon rüptürü iyi bilinen bir sorun olsa da, travma olmaks›z›n efl zamanl› iki tarafl› kuadriseps tendon rüptürü oldukça nadir bir patolojidir. Geç veya yanl›fl tan› oranlar› bu va-kalarda yüksektir. Neubaer ve ark., hem travmatik hem de travma olmaks›z›n geliflen efl zamanl› iki tarafl› kuad-riseps tendon rüptürü tan›l› 105 hastan›n 32’sinde yanl›fl veya geç tan› konuldu¤unu saptam›flt›r.[1]
‹ki tarafl› olgu-lar genellikle kronik sistemik hastal›kolgu-larla iliflkilidir. Shah, hastalar›n›n %43’ünde böbrek yetmezli¤i, %16’s›nda obezite, %10’unda diyabet, %5’inde birincil hiperparatiroidizm ve %5’inde gut hastal›¤› oldu¤unu ancak 12 hastada herhangi bir risk faktörü olmad›¤›n› bildirmifltir.[2]
Sa¤l›kl› kiflilerde rüptürler s›kl›kla erkekler ve yafll›larda görülmektedir.[1,2]
Yaralanma mekanizmas›, diz fleksiyonda, ayak ze-minde sabitlenmiflken kuadrisepsin ani kas›lmas›d›r. Sorunun, tendonun yap›sal bozuklu¤undan kaynaklan-d›¤› düflünülmektedir.[1]
Üremi kollajenin yap›s›ndaki protein-polisakkarit kompleksini bozarak kollajen matürasyonunu olumsuz etkilemekte, amiloid birikimi ise tendon elastikiyetini azaltmaktad›r. Osteodistrofik böbrek yetmezlikli ve hi-perparatiroidli hastalarda osteoporoz subperiosteal re-zorpsiyon ile tendon zay›fl›¤›na yol açar. Paratiroid hormon yüksekli¤i ise tendinöz alanlarda kalsiyum fos-fat birikimine neden olarak elastikiyeti azaltmaktad›r. Gut tan›l› hastalarda fibrinoid nekrozu ve kronik infla-masyon ile steroid kullan›m› ve obezite de spontan rüp-türlere neden olabilmektedir. Steroidler kollajen yap›-s›n›n bozulmas›na, obezite ise tendonlarda ya¤ biriki-mine yol açmaktad›r.[1,3,4]
Bu tür vakalarda, rüptürün tedavisi cerrahidir. Lite-ratürde konservatif tedavi uygulanarak iyileflme sa¤la-nan tek tarafl› rüptürü olan üç hasta ve iki tarafl› rüp-türü bulunan bir hasta bildirilmifltir ve iyileflme sürele-ri cerrahi tedaviye göre daha uzundur.[5]
Cerrahi tedavide farkl› yöntemler tan›mlansa da pa-tellada aç›lan tünellerden geçirilen transosseöz dikifl yöntemi daha s›k tercih edilmektedir. Krackow, tek dikifl ipli¤i kulland›klar› transosseöz yöntemi tariflemifltir.[6]
Bu yöntem, biyomekanik olarak Kessler ve Bunnel
yön-fiekil 3. (a-d) ‹lk hastan›n 51. ay kontrolünden görüntüler. Hastada eklem hareket aç›kl›¤› tamd›.
(a) (b)
Kara ve ark. Spontan çift tarafl› kuadriseps tendon rüptürünün Krackow yöntemiyle osteotendinöz onar›m› 71
temlerine göre daha üstündür. Kilitli dü¤ümlerin yard›-m›yla uzun dönemde tendon greftlerinin uzamas› önlen-mektedir.[7,8]
Scuderi’nin onar›m sonras› rüptür alan›n›n kuadrisepsten haz›rlanan üçgen flep ve tellerle güçlendi-rilmesini önermifltir.[9]Kayal› ve ark., kronik böbrek
yet-mezli¤i olan bir hastada iki tarafl› kopmufl kuadriseps tendonunu transpatellar dikifllerle onarm›fl ve ters dön-dürdükleri kuadriseps tendonu ile güçlendirerek tatmin edici sonuçlar elde etmifltir.[10]
Bu yöntem, bizim yönte-mimize benzemekle beraber biz onar›m sonras› güçlen-dirme yapmad›k. Krackow ve ark., tendon tamirinde bir vida etraf›nda sonland›r›lan Krackow sütürünün, vida ile tespit edilen kemik-tendon greftinden daha etkin oldu-¤unu belirtmifllerdir.[11]
Biz iki hastam›zda da paralel çift s›ra Krackow sütür kulland›k ve ilave bir güçlendirme uygulamad›k. Herhangi bir komplikasyonla karfl›lafl›l-mayan hastalarda ameliyat sonras› 3. ayda tam eklem ha-reket aç›kl›¤›na ulafl›ld›¤› gözlemlendi.
Her iki olguda da, tedavi sonunda tam eklem hare-ket aç›kl›¤›na ulafl›ld›. Takipler s›ras›nda rüptür nüksü gözlenmedi. Biz, bozulmufl kollajen matürasyonuna ra¤men onar›m›n gücünün rüptür nüksünü önledi¤ini ve iyileflmeyi kolaylaflt›rd›¤›n› düflünüyoruz. Bu tarz ya-ralanmalar için iyi sonuçlar veren farkl› onar›m yön-temleri var ise de, literatürde uzun dönem sonuçlar› ve-ren bir çal›flma bulunmamaktad›r.[1,2,10]
Sonuç olarak, iki tarafl› spontan kuadriseps tendon rüptürü oldukça nadir bir patolojidir ve sistemik hasta-l›¤› olanlarda görülebilir. Krackow sütür yöntemi ile, özellikle çift s›ra kullan›ld›¤›nda, onar›m güçlendiril-meden iyi sonuçlar elde edilebilmektedir.
Ç›kar Örtüflmesi: Ç›kar örtüflmesi bulunmad›¤› belirtilmifltir.
Kaynaklar
1. Neubauer T, Wagner M, Potschka T, Riedl M. Bilateral, simultaneous rupture of the quadriceps tendon: a diagnostic pitfall? Report of three cases and meta-analysis of the litera-ture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007;15:43-53. 2. Shah MK. Outcomes in bilateral and simultaneous
quadri-ceps tendon rupture. Orthopedics 2003;26:797-8.
3. Shiota E, Tsuchiya K, Yamaoka K, Kawano O. Spontaneous major tendon ruptures in patients receiving long-term hemodialysis. Clin Orthop Relat Res 2002;(394):236-42. 4. Kannus P, Józsa L. Histopathological changes preceding
spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am 1991;73:1507-25.
5. Tedd RJ, Norton MR, Thomas WG. Bilateral simultaneous atraumatic quadriceps tendon ruptures associated with ‘pseudogout’. Injury 2000;31:467-9.
6. Krackow KA. The Krackow suture: how, when, and why. Orthopedics 2008;31:931-3.
7. Watson TW, Jurist KA, Yang KH, Shen KL. The strength of Achilles tendon repair: an in vitro study of the biomechan-ical behavior in human cadaver tendons. Foot Ankle Int 1995;16:191-5.
8. Jassem M, Rose AT, Meister K, Indelicato PA, Wheeler D. Biomechanical analysis of the effect of varying suture pitch in tendon graft fixation. Am J Sports Med 2001;29:734-7. 9. Scuderi C. Ruptures of the quadriceps tendon: study on
twenty tendon ruptures. Am J Surg 1958;95:626-34. 10. Kayali C, Agus H, Turgut A, Taskiran C. Simultaneous
bilateral quadriceps tendon rupture in a patient on chronic haemodialysis. (Short-term results of treatment with transpatellar sutures augmented with a quadriceps tendon flap). Ortop Traumatol Rehabil 2008;10:286-91.
11. Krackow KA, Thomas SC, Jones LC. Ligament-tendon fix-ation: analysis of a new stitch and comparison with standard techniques. Orthopedics 1988;11:909-17.
