19
Ö Özzeett
Romatoid Artrit (RA) tan› kriterleri içerisinde de yer alan sabah tutuklu¤u, hasta taraf›ndan ifade edilmesi nedeniyle di¤er kriterlere oranla daha subjektif bir yöntem olarak düflünülebilir. Bu çal›flmam›zda hastalar›n ifa-de etti¤i sabah tutuklu¤unun, hastal›¤›n flidifa-detini objektif bir biçimifa-de yan-s›tan eritrosit sedimantasyon h›z› (ESH) ve C-reaktif protein (CRP) ile ilifl-kisine bakarak, tutarl›l›¤›n› araflt›rmay› amaçlad›k. Çal›flmaya 70 RA’l› has-ta al›nd›. Hashas-talardan toplam 328 kez ESH ve CRP düzey tespiti için kan al›n›rken, sabah tutukluk süreleri kaydedildi. Sabah tutuklu¤u ile, CRP’de daha güçlü olmak üzere, her iki laboratuvar parametresi aras›nda pozitif yönde güçlü korelasyon vard›. Buradan hareketle hastan›n ifadesine da-yanmas› nedeniyle k›smen subjektif bir de¤erlendirme yöntemi olarak ka-bul edilebilecek sabah tutuklu¤unun, hastal›k aktivitesini en az›ndan çal›fl-ma popülasyonumuz için do¤ru yans›tt›¤› kanaatine var›ld›. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005; 51 (1): 19-21
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Romatoid artrit, sabah tutuklu¤u, eritrosit sedimen-tasyon h›z›, C-reaktif protein
S
Suummmmaarryy
Morning stiffness which takes part in the classification criteria of rhe-umatoid arthritis (RA) is considered a relatively subjective parameter than others. In this study, we aimed to investigate the correlation of mor-ning stiffness that was expressed by patients with erythrocyte sedimen-tation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) levels which were objecti-ve parameters in reflecting the seobjecti-verity of the disease. Seobjecti-venty patients with RA were included in the study. While a total of 328 blood samples were taken for the evaluation of ESR and CRP, duration of morning stiff-ness was recorded. There was a strong and positive correlation between morning stiffness and these two laboratory parameters. This correlation was stronger in CRP than ESR. In conclusion we thought that the mor-ning stiffness, which can be considered as a subjective parameter due to solely depending on the patient’s expression, reflects severity of the di-sease, at least in the framework of the present study.Turk J Phys Med Rehab 2005; 51 (1): 19-21
K
Keeyy WWoorrddss:: Rheumatoid arthritis, morning stiffness, erythrocyte sedi-mentation rate, C-reactive protein
Orijinal Makale / Original Article
Hasan ELDEN, Vedat NAC‹TARHAN
Cumhuriyet Üniversitesi T›p Fakültesi Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Sivas
Y
Yaazz››flflmmaa aaddrreessii:: Dr. Hasan Elden-Cumhuriyet Üniversitesi, T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, 58140, Sivas Tel: 0346 2191300/2143 Faks: 0346 2191284 e-posta: helden@cumhuriyet.edu.tr KKaabbuull TTaarriihhii:: Ocak 2005
G
Giir
riifl
fl
Romatoid artrit (RA) tan›s›nda kullan›lan Amerikan Roma-tizma Birli¤i (American Collage of Rheumatology-ACR) kriter-lerinden alt›s› klinik ve laboratuvar ölçüm temeline dayan›r-ken, sadece sabah tutuklu¤u hasta taraf›ndan tan›mlanan bir kriterdir (1). Sabah tutuklu¤u ayn› zamanda RA remisyon kri-terleri içinde de yer almaktad›r (2). Her iki durumda da has-tan›n ifadesine göre belirlenen sabah tutuklu¤u, bu nedenle di¤er kriterlere k›yasla biraz subjektif bir de¤erlendirme yön-temi niteli¤indedir (3).
Enflamatuvar olaylarda sabah tutuklu¤u, tutulan eklemin sinovya ve periartiküler dokular›ndaki ödeme ba¤l›d›r. Nor-mal bir uyku paternini takiben, uykuda interstisiyel s›v›n›n re-düstribisyonuna ba¤l› olarak sabah en belirgin halini al›r (4). Sabah tutuklu¤u her ne kadar bu organik temellere ba¤l› olsa da, a¤r› gibi nispeten subjektif bir semptomdur.
RA’da hastal›¤›n fliddeti ile korelasyon gösteren iki temel laboratuvar testi eritrosit sedimantasyon h›z› (ESH) ve C-re-aktif protein (CRP) düzeyidir (5-8). Özellikle CRP daha fazla olmak üzere bu iki parametre hastal›¤›n aktivasyon derecesi ile yak›n iliflki gösterir (6,8).
Romatoid Artritli Hastalarda Sabah Tutuklu¤u ile
Akut Faz Reaktanlar›n›n Korelasyonu
Correlation of Morning Stiffness and Acute Phase Reactants in
Patients with Rheumatoid Arthritis
Biz bu çal›flmam›zda di¤er kriterlere oranla subjektif bir de¤erlendirme yöntemi olan sabah tutuklu¤unun, hastal›¤›n fliddetini yans›tmak aç›s›ndan ne ölçüde güvenilir bir para-metre oldu¤unu, dolay›s›yla hastalar taraf›ndan ne derece do¤ru ifade edildi¤ini, akut faz reaktanlar› olan ESH ve CRP ile iliflkisine bakarak ayd›nlatmay› amaçlad›k.
G
Ge
er
re
eç
ç v
ve
e Y
Yö
ön
nt
te
em
m
Çal›flmaya ACR kriterlerine göre RA tan›s› koyulan veya bu tan›yla takibe al›nm›fl olan 70 hasta al›nd›. Hastalar›n rutin fizik muayene ve laboratuvar incelemeleri yap›ld›ktan sonra çal›flma formuna ESH, CRP de¤erleri ve sabah tutukluk süre-leri ifllendi. ESH otomatik, CRP ölçümsüre-leri turbidimetrik yön-temle çal›fl›ld›. Hastalar, hastal›k fliddetine göre belirlenen aral›klarla kontrole ça¤r›ld›klar›nda ayn› ifllemler tekrarlana-rak kaydedildi. Çal›flma süresince ESH ve CRP ölçümü için 70 hastadan toplam 328 kan örne¤i al›nd› ve 328 kez sabah tuklu¤u süresi çal›flma formuna ifllendi. Hastalar›n sabah tu-tuklu¤u süreleri yok veya 1 saatten az, 1-2 saat, 2-3 saat, 3-4 saat ve 4 saatten fazla fleklinde grupland›r›larak kaydedildi.
‹statistiksel analiz için veriler SPSS (10.0 versiyon) progra-m›na yüklendi. ESH ve CRP de¤erleri ortalama±standart sap-ma fleklinde verildi ve sabah tutuklu¤u ile aralar›ndaki iliflki Pearson korelasyon analizi ile incelendi.
B
Bu
ullg
gu
ulla
ar
r
Çal›flmaya dahil edilen hastalar›n 65’i (%86.6) kad›n, 15’i (%13,4) erkekti. Hastalar›n yafl ortalamas› 50,5±11,71, ortala-ma hastal›k süreleri ise 8,36±6,5 y›ld› (Tablo 1).
Sabah tutuklu¤u olmayan ya da bir saatten az olan hasta-lar›n ortalama ESH de¤erleri (42,60±8,06) ile bir saatin üze-rinde olan hastalar›n ESH de¤erleri (53,56±4,03) aras›nda is-tatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k vard› (p<0,05). Ayn› flekilde sabah tutuklu¤u olmayan ya da bir saatten az olan hastalar›n ortalama CRP de¤erleri (28,90±3,26) ile, bir saatin üzerinde tutuklu¤u olan hastalar›n ortalama CRP de¤erleri (46,35±8,32) aras›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k mevcuttu (p<0,01) (Tablo 2). Hastalar›n sabah tutuklu¤uyla iliflkili olarak saptanan ESH ve CRP de¤erleri tablo 3’de veril-mifltir.
Sabah tutuklu¤unun süresi ile ESH yüksekli¤i aras›nda po-zitif yönde anlaml› korelasyon vard› (r=0,940, p<0,05). Ayn› flekilde hastalar›n sabah tutuklu¤unun süresi ile CRP de¤er-leri aras›nda pozitif yönde güçlü iliflki vard› (r=0,959, p<0,01). Hastalar›n, hastal›k aktivitesini yans›tan iki temel test ESH ve CRP de¤erleri yükseldikçe, bununla uyumlu olarak hastan›n ifade etti¤i sabah tutuklu¤unun süresi de art›yordu.
T
Ta
ar
rt
t››fl
flm
ma
a
Sabah tutuklu¤u RA tan› ve remisyon kriterleri aras›nda yer alan bir tan›mlama olmakla birlikte, mümkün oldu¤unca
objektif hale getirilebilmek için, maksimal iyilik haline kadar geçen süre olarak tan›mlanm›flt›r (9). 1987 y›l›ndan beri ACR taraf›ndan RA tan›s›nda kullan›lan yedi kriterden birisi olarak kabul edilen sabah tutuklu¤u hastan›n ifadesine göre belir-lenmektedir. Sabah tutuklu¤u ile hastal›k fliddeti aras›nda, di-¤er klinik ve laboratuvar bulgular aras›ndaki gibi pozitif kore-lasyon oldu¤unu bildiren çal›flmalar vard›r (10,11). Buna karfl›-l›k bu iliflkinin olmad›¤›n› ya da zay›f oldu¤unu bildiren arafl-t›rmalar da mevcuttur (12,13). “Sabah tutuklu¤u” kavram› hastaya iyi aç›klansa dahi, sonuçta hasta taraf›ndan belirle-nip ifade edilen bir de¤erlendirmedir. Bu nedenle hekimi yan-l›fl yönlendirebilme olas›l›¤› olabilen bir de¤erlendirme yönte-mi olarak düflünülebilir. Yukar›daki çal›flmalar›n birbirinden farkl› görünen sonuçlar› da belki k›smen böyle aç›klanabilir.
ESH ve CRP de¤erleri pek çok çal›flmada RA’da hastal›k aktivitesini do¤ru olarak yans›tan iki laboratuvar ölçüm yön-temi olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r (5-8,14). Bu çal›flmalar›n hepsinde bu iki parametrenin, özellikle de CRP’nin hastal›k aktivitesini çok do¤ru bir biçimde yans›tt›¤› bildirilmifltir.
Mallya ve arkadafllar› 1982 y›l›nda klasik ve kesin RA’l› 99 hastada ESH ve serum CRP de¤erleri ile RA’n›n subjektif, ya-r› objektif ve objektif kriterleri aras›ndaki iliflkiyi incelemifller ve objektif kriterler ile hem ESH hem de CRP de¤erleri ara-s›nda güçlü korelasyon oldu¤unu, sabah tutuklu¤unu da kap-sayan subjektif ve yar› objektif kriterler ile ise CRP’nin ESH’ye oranla daha güçlü iliflki gösterdi¤ini bildirmifllerdir (5). Çal›fl-mam›z›n sonuçlar› da bunu destekler niteliktedir ve hastal›k aktivitesini yans›tmak yönünden CRP, ESH’ye oranla daha güçlü bir iliflki göstermektedir.
Pawlick ve arkadafllar› N-asetiltransferaz 2 polimorfizmi-nin hastal›k fliddetindeki rolünü sorgulad›klar› çal›flmalar›nda, hastal›k aktivitesi ile sabah tutuklu¤unun pozitif yönde kore-lasyon gösterdi¤ini bildirmifllerdir (10). Ayn› flekilde Sarzi-Put-tini ve arkadafllar› da, yeni bafllang›çl› RA’da subjektif kabul ettikleri a¤r› ile hastal›¤›n fiziksel yetersizlik, sabah tutuklu-¤unu da kapsayan klinik özellikleri ve radyolojik de¤erlendiril-mesi ile korelasyonunu araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda, sabah tutuklu¤unun hastal›¤›n›n fliddetini gösteren di¤er paramet-reler ve bu arada a¤r› ile de güçlü korelasyon gösterdi¤ini ifa-de etmifllerdir (11).
Wolfe ve Pincus RA’l› hastalar›n takip ve de¤erlendirme-sinde kolay uygulanabilir bir takip formu gelifltirebilmek
ama-Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005; 51 (1): 19-21 Turk J Phys Med Rehab 2005; 51 (1): 19-21 Elden ve Nacitarhan
Sabah Tutuklu¤u ve Akut Faz Reaktanlar›
20
Cinsiyet
Kad›n 65 (%86,6)
Erkek 15 (%13,4)
Yafl (y›l) 50,50±11,71
Hastal›k süresi (y›l) 8,36±6,50 TTaabblloo 11:: HHaassttaallaarr››nn ddeemmooggrraaffiikk vveerriilleerrii..
S
Saabbaahh TTuuttuukklluu¤¤uu SSüürreessii CCRRPP EESSHH
Yok veya 1 saatten az 28,90±3,26 42,60±8,06 1-2 saat 44,29±9,20 46,44±2,07 2-3 saat 44,05±7,15 51,66±4,96 3-4 saat 52,78±7,01 53,07±3,14 4 saatten fazla 59,23±10,29 63,07±8,32
*C-reaktif protein **eritrosit sedimentasyon h›z›
T
Taabblloo 33:: SSaabbaahh ttuuttuukklluu¤¤uu ssüürreessiinnee ggöörree ssaappttaannaann CCRRPP** vvee E
ESSHH**** ddee¤¤eerrlleerrii.. S
Saabbaahh ttuuttuukklluu¤¤uu CCRRPP ((mmgg//ddll)) EESSHH ((mmmm//hh))
Yok veya 1 saatten az 28,90±3,26 42,60±2,06 1 saatten fazla 46,35±8,32 53,56±4,03
p <0,01 <0,05
*C-reaktif protein **eritrosit sedimentasyon h›z›
T
Taabblloo 22:: SSaabbaahh ttuuttuukklluu¤¤uu vvaarrll››¤¤››nnaa ggöörree CCRRPP** vvee EESSHH**** ddee¤¤eerrlleerrii..
c›yla dizayn ettikleri çal›flmalar›nda, sabah tutuklu¤unun has-tal›k fliddetini göstermek aç›s›ndan ESH ve CRP ölçümlerinin de yer ald›¤› di¤er parametrelere oranla zay›f bir korelasyona sahip oldu¤unu ileri sürmüfllerdir (12). Terslew ve arkadafllar› ise 2003 y›l›nda yay›nlad›klar› makalelerinde, RA’da doppler ultrason ve manyetik rezonans görüntüleme yöntemlerinin sinovyadaki inflamasyonu, dolay›s›yla hastal›¤›n fliddetini ne ölçüde yans›tabildi¤ini araflt›rd›klar›n› ve bu iki yöntemin RA hastal›k aktivitesini tayinde kullan›labilir oldu¤unu bildirmifl-lerdir. Araflt›rmac›lar çal›flmalar›nda sabah tutuklu¤unun has-tal›k fliddeti ile istatistiksel yönden anlaml› korelasyon tafl›-mayan bir parametre oldu¤unu iddia etmifllerdir (13).
Bizim çal›flmam›zda ise sabah tutuklu¤u, subjektif bir de-¤erlendirme yöntemi gibi görünmesine karfl›n, ESH ve CRP gi-bi daha objektif laboratuvar parametreleri ile, hastal›¤›n akti-vitesini yans›tmak aç›s›ndan pozitif yönde ve güçlü korelasyon göstermifltir. Bu iliflki CRP’de ESH’ye oranla daha güçlü olarak saptanm›flt›r. Çal›flmam›zda, hasta taraf›ndan ifade edilmesi nedeniyle k›smen subjektif olarak de¤erlendirilebilecek sabah tutuklu¤unun, popülasyonumuzda hastal›k fliddetini do¤ru fle-kilde yans›tan di¤er parametreler kadar güvenilir bir de¤erlen-dirme parametresi oldu¤u sonucunu ortaya konmufltur. Bu so-nuç literatürdeki baz› çal›flmalarla benzer nitelik gösterirken, di¤er baz› çal›flmalar›n sonucuyla çeliflmektedir.
Bu nedenle, RA’da gerek tan› gerekse remisyonda kullan›-lan bir parametre olmas› aç›s›ndan sabah tutuklu¤unun ob-jektivitesini ölçen daha genifl popülasyonlu ve daha ayr›nt›l› çal›flmalara ihtiyaç oldu¤u söylenebilir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
ar
r
1. Arnett FC, Edworth SM, Bloch DA, Shane M, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classifica-tion of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31: 315-24.
2. Pinals RS, Masi AT, Larsen RA. Preliminary criteria for clinical re-mission in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1981; 21: 1308-15. 3. Hazes JM, Hayton R, Burt J, Silman AJ. Consistency of morning stiffness: an analysis of diary data. J Rheumatol 1994; 33: 562-5. 4. Fuchs AH, Sergent JS. Rheumatoid Arthritis: The Clinical Picture
In: Koopman WJ (Ed). Arthritis and Allied Conditions. A Textbook of Rheumatology. Baltimore: Williams&Wilkins, 1997: 1041-70. 5. Mallya RK, De Beer FC, Berry H, Hamilton ED, et al. Correlation
of clinical parameters of disease activity in rheumatoid arthritis with serum concentration of C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate. J Rheumatol 1982; 9: 224-8.
6. Otterness IG. The value of C-reactive protein measurement in rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 1994; 24: 91-104. 7. Wolfe F. Comperative usefullness of C-reactive protein and
eryt-rocyte sedimentation rate in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1997; 24: 1477-85.
8. Blackburn WD. Validity of acute phase proteinase markers of di-sease activity. J Rheumatol Suppl 1994; 42: 9-13.
9. Hazes JMW, Hayton R, Silman AJ. A revaluation of symptom of morning stiffness. J Rheumatol 1993; 20: 1138-42.
10. Pawlik A, Ostanek L, Brzosko I, Brzosko M, et al. The influence of N-metyltranspherase 2 polymorphism on rheumatoid arthritis activity. Clin Exp Rheumatol 2004; 1:99-102.
11. Sarzi-Puttini P, Fiorini T, Panni B, Turial M, et al. Correlation of the score for subjective pain with physical disability, clinical and radiographic scores in recent onset rheumatoid arthritis. BMC Musculoskelet Dis 2002; 1: 18-21.
12. Terslev L, Torp-Pedersen S, Savnik A, Von der Recke P, et al. Doppler ultrasound and magnetic resonance imaging of snovial inflammation of the hand in rheumatoid arthritis; a comparative study. Arthritis Rheum 2003; 9: 2434-41.
13. Wolfe F, Pincus T, O’Dell J. Evaluation and documentation of rhe-umatoid arthritis disease status in the clinic: which variables best predict change in therapy. J Rheumatol 2001; 7: 1712-7. 14. Dixon JS, Bird HA, Sitton NG, Pickup PM, et al. C-reactive
prote-in prote-in the serial assessment of disease activity prote-in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1984; 1: 39-44.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2005; 51 (1): 19-21 Turk J Phys Med Rehab 2005; 51 (1): 19-21
Elden ve Nacitarhan Sabah Tutuklu¤u ve Akut Faz Reaktanlar›
