107
Bilateral Aksiller Sinir Tutulumu ile Seyreden Nöraljik
Amiyotrofi Olgusu
The Case of Neuralgic Amyotrophy with Bilateral Axillary Nerve Involvement
Ö Özzeett
Nöraljik amiyotrofi, ani ve fliddetli a¤r›y› takiben üst ekstremitelerde duyu kusuru, kas gücü kayb› ve atrofiye neden olan, omuz kufla¤› ve üst ekstre-mitenin nadir görülen nöromüsküler hastal›klar›ndan biridir. Tan›, hikaye ve fizik muayene ile konur ve elektronöromiyografi ile desteklenir. Bu ya-z›da, bilateral aksiller sinir tutulumu ile seyreden nöraljik amiyotrofi tan›s› alm›fl olan hastan›n klinik ve elektrofizyolojik de¤erlendirmeleri tart›fl›ld›. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2011;57:107-10.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Nöraljik amiyotrofi, Parsonage-Turner sendromu, elektronöromiyografi
S
Suummmmaarryy
Neuralgic amyotrophy is one of the rare neuromuscular diseases characterized by sudden onset of severe pain and sensory deficits in the upper extremities and is followed by muscle weakness and atrophy. The diagnosis is based on the patient’s history and physical findings and is corroborated by electroneuromyography. In this article, we discuss a case of neuralgic amyotrophy with bilateral axillary nerve involvement and its clinical and electrophysiological findings. Turk J Phys Med Rehab 2011;57:107-10.
K
Keeyy WWoorrddss:: Neuralgic amyotrophy, Parsonage-Turner syndrome, electroneuromyography
Olgu Sunumu / Case Report
‹rfan KOCA, Erhan ‹BAfi, Hilal KARAGÜLLÜ, Özlem ALTINDA⁄, Ali GÜR
Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Gaziantep,Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. ‹rfan Koca, Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal›, Gaziantep, Türkiye Tel: +90 342 360 60 60/76240 E-posta: drirfanftr@hotmail.com
G
Geelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: Ocak/January 2010 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Ekim/Octeber 2010
© Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Published by Galenos Publishing. / © Türkiye Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Dergisi, Galenos Yay›nevi taraf›ndan bas›lm›flt›r.
G
Giirriifl
fl
Nöraljik amiyotrofi; Parsonage-Turner Sendromu olarak da bili-nen, s›kl›kla omuz kufla¤›nda ani bafllayan a¤r› ve takip eden gün veya haftalar içinde ortaya ç›kan kuvvet kayb› ile karakterize bir sendromdur (1).
Hastal›¤›n insidans› 100,000’de 1-2 olarak bildirilmifltir. Üç ay ile 74 yafl aras›nda her yaflta vakalar bildirilmifltir ancak genellikle genç eriflkin ve orta yafllarda daha s›k rastlan›r. Erkeklerde kad›n-lara göre yaklafl›k 2-4 kat daha fazla görülür (2,3). Tutulumda sa¤ veya sol ekstremite aras›nda fark yoktur ve dominant elle ilgili bir korelasyon bulunmamaktad›r.
Klinik olarak bilateral tutulum 1/3 oran›nda görülür. Fonksiyonel iyileflme 3 y›lda % 89 olarak bildirilmifltir (4). Tedavide amaç omuz
kufla¤›ndaki fliddetli a¤r›y› azaltmak, ekstremitelerdeki kontraktür geliflimine engel olmak, sinir rejenerasyonunu h›zland›rmakt›r. Hasta ço¤u zaman fizik tedavi ve rehabilitasyon programlar›ndan fayda görür. Tan›da detayl› öykü al›nmas›, fizik muayene ve elektro-fizyolojik incelemeler önemlidir. Literatürde en çok bildirilen peri-ferik sinir tutulumlar› s›ras›yla; supraskapular sinir, uzun torasik si-nir ve aksiller sisi-nirdir. Ek olarak frenik sisi-nir ve anterior interossoz sinir tutulumlar› da bildirilmektedir (5).
Bu yaz›da, iki hafta süren fliddetli omuz kufla¤› a¤r›s›, a¤r› flid-detinde azalmay› takip eden sa¤ kolda daha belirgin olmak üzere kollar›n› kald›ramama ve kollarda uyuflukluk ve kar›ncalanma flika-yeti ile klini¤imize baflvuran ve klinik ve elektrofizyolojik inceleme-ler sonucunda nöraljik amiyotrofi düflünülen ve nadir bir form olan bilateral aksiler tutulumlu 25 yafl›nda erkek hasta tart›fl›ld›.
O
Ollg
gu
u
Yirmi befl yafl›nda erkek hasta her iki kolunu kald›ramama ve omuzlardan dirse¤e kadar yay›lan uyuflma ve kar›ncalanma flika-yeti ile Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi Araflt›rma ve Uygulama Hastanesi, Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon poliklini¤ine baflvurdu. fii-kayetinin 30 gündür devam etti¤ini, gribal bir enfeksiyon tablosun-dan iki hafta sonra her iki omuz kufla¤›n› tutan çok fliddetli a¤r›s›-n›n oldu¤unu, a¤r› kesici ilaçlar kulland›¤›n›, a¤r› flikâyetinin geç-mesini takiben bir hafta içinde yemek yerken kolunu kald›ramad›-¤›n› fark etti¤ini ifade ediyordu. Lokomotor sistem muayenesinde sa¤ omuzda daha belirgin olmak üzere her iki omuz kufla¤›nda kuvvet kayb› saptand›. Özgeçmiflinde özellik yoktu. Hasta idiyopa-tik brakiyal pleksus lezyonu ön tan›s› ile tetkik ve tedavi amac›yla klini¤imize yat›r›ld›. Olgu sunumu için hastadan yaz›l› bilgilendiril-mifl olur al›nd›.
Sistemik muayenede genel durumu iyi, görünüm do¤al, tansi-yon arterial, nab›z, kardiyovasküler sistem, bat›n muayeneleri do-¤ald›. Akci¤er seslerinde patolojik bulgu yoktu. Her iki omuzda ek-lem hareketleri pasif olarak k›s›tl› ancak a¤r›s›zd›. Sa¤ omuz pasif hareketleri; abdüksiyon 1700, fleksiyon 1550, iç ve d›fl rotasyonlar
600
ve 650
olarak kaydedildi. Sol omuz pasif hareketleri; abdüksi-yon 1750, adduksiyon 1100, iç ve d›fl rotasyon 750ve 800olarak
be-lirlendi. Aktif olarak bilateral omuz ekleminde 1000
abdüksiyon ve fleksiyon mevcuttu, proksimal kas gücü bilateral 3/5 olarak de¤er-lendirildi. Bilateral deltoid kaslar›nda atrofi izlenmekteydi (Resim 1). Aksiller sinir izole duyu reinnervasyon bölgelerinde ve bilateral medial antebrakial kutenöz sinir duyu reinnervasyon alanlar›nda hipoestezi saptand›. Üst ekstremitelerin kas testi de¤erlendirme-sinde; sa¤ ve sol dirsek fleksörlerinde kas gücü, 4/5 olarak saptan-d›. Dirsek ekstansörleri, el ve el bile¤i ekstansör ve fleksörleri kas güçleri normal s›n›rlardayd›. Derin tendon refleksleri; brakioradial refleksler hipoaktif, di¤er refleksler ise normoaktifti. Di¤er lokomo-tor sistem muayeneleri normaldi.
Elektronöromiyografi (EMG) çal›flmalar›nda ise bilateral median ve ulnar sinir duyu iletim h›zlar› (s›ras›yla II. ve V. parmak-tan antidromik yöntemle incelendi¤inde) normal s›n›rlardayd›. Bila-teral median sinir motor iletim çal›flmas› abdüktör pollisis brevis (APB) kas›ndan kay›tla normal s›n›rlardayd›. Bilateral ulnar sinir motor iletim çal›flmas› abdüktör digiti minimi (ADM) kas›ndan ka-y›tla normaldi. Bilateral median ve ulnar sinir F yan›t› latanslar›
normaldi. Bilateral supraskapüler, muskulokütenöz sinir, uzun tora-sik sinir, motor iletim çal›flmalar› normal s›n›rlardayd›. ‹¤ne EMG in-celemesinde bilateral biceps, triceps, supraspinatus, infraspinatus, romboideus major, serratus anterior, latissimus dorsi, ADM, APB, ekstansör digitorum comminus ve servikal paraspinal kas incele-melerinde spontan aktivite izlenmedi, interferans paterninde mo-tor ünit potansiyeli (MÜP) süre ve amplitüdü normal s›n›rlarda sap-tand›. Bilateral deltoid kaslar›nda 3+ fibrilasyon ve pozitif keskin dalga saptand› ve MÜP izlenemedi. Elde edilen bulgular bilateral aksiller sinirde a¤›r aksonal dejenerasyona iflaret etmekteydi (Tab-lo 1).
Ay›r›c› tan› için brakial pleksus lezyonu nedeni olabilecek akci-¤er hastal›klar› klinik ve radyolojik tetkiklerle d›flland›. Posteroan-terior akci¤er grafisi normal olarak de¤erlendirildi. Rutin kan test-lerinde patolojik bulgu saptanmad›.
Ay›r›c› tan›da düflünülen paraneoplastik sendromun araflt›r›l-mas› amac›yla yap›lan bat›n ultrasonografik görüntülemesi ve tü-mör belirteçleri çal›fl›ld› ve patolojik bulgu saptanmad›. Servikal manyetik rezonans görüntülemede radikülopati yönünde de¤er-lendirilebilecek bulguya rastlanmad›.
Anamnez, klinik muayene, elektrofizyolojik bulgular ile hasta-daki mevcut patolojinin nöraljik amiyotrofi ile uyumlu oldu¤u düflü-nüldü. Klini¤imizde fizik tedavi ve rehabilitasyon program›na al›-nan hastaya, alt› ayl›k takipte ikifler ayl›k aral›klarla 15’fler seanstan oluflan toplam 3 kez, her iki omuz bölgesine kesikli galvanik ak›m (3 mA, 70Hz) elektrik stimulasyonu uyguland›. Üst ekstremiteye yönelik omuz eklemi için eklem hareket aç›kl›¤› egzersizleri, aktif ve aktif asistif egzersiz program› uyguland›. ‹ki ay ara ile yap›lan ta-kiplerle semptomlar›n bafllang›c›ndan itibaren 6 ay sonraki elek-trofizyolojik incelemede sa¤ deltoid kas›nda tek ossilasyon, polifa-zisi artm›fl, amplitüdü azalm›fl MÜP izlendi. Bilateral ERB segmen-tinden uyar›mla deltoid kas›ndan küçük amplitüdlü bileflik kas aksi-yon potansiyeli elde edildi. Bu bulgularla hastada reinnervasaksi-yonun bafllad›¤›, mevcut patolojinin aksiller sinirde parsiyel aksonal deje-nerasyonla uyumlu oldu¤u düflünüldü.
Resim 1. Bilateral deltoid kas atrofisinin önden ve arkadan görünüflü.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2011;57:107-10 Turk J Phys Med Rehab 2011;57:107-10 Koca ve ark. Nöraljik Amiyotrofi
108
L Laattaannss AAmmpp HH››zz ((mmssnn)) ((mmVV)) ((mm//ssnn)) Sa¤ median motor/duyu 3,6/2,2 16,9/22 55,3/52,3 Sa¤ ulnar motor/duyu 3,4/2,3 14,1/16 65,8/56,5Sa¤ aksiller motor/duyu 2,7 5,2
-Sol median motor/duyu 4/3,2 7/11 62/52,3
Sol unlar motor/duyu 2,8/2,5 16,3/17 72/63
Sol aksiler motor/duyu 2,1 6,3
-Tablo 1. Tedavi öncesi elektronöromiyografi sonuçlar›.
L
Laattaannss AAmmpp HH››zz ((mmssnn)) ((mmVV)) ((mm//ssnn)) Sa¤ median motor/duyu 3,6/2,1 16,3/20 55,3/52,3 Sa¤ ulnar motor/duyu 3,6/2,8 13,8/15 65,8/56,5
Sa¤ aksiller motor/duyu 4,0 5,2
-Sol median motor/duyu 4/3,2 7/11 62/52,3
Sol unlar motor/duyu 2,8/2,5 16,3/17 72/63
Sol aksiler motor/duyu 3,6 6,3
T
Ta
arrtt››fl
flm
ma
a
Nöraljik amiyotrofinin, kesin nedeni bilinmemekle birlikte, tetik-leyen faktörler aras›nda; viral enfeksiyonlar (parvo virüs, influenza B, HIV), afl›lama, otoimmün mekanizmalar, a¤›r egzersiz, geçirilmifl operasyonlar yer almaktad›r. Literatürde, postpartum ya da abor-tus sonras›, interferon tedavisi sonras›, botulinum toksin enjeksiyo-nunu takiben geliflen olgular ve ayr›ca nadir görülen herediter ge-çiflli bir form bildirilmifltir (6,7). Herediter nöraljik amiyotrofinin otozomal dominant bir sendrom oldu¤u, genetik incelemelerde 17q25 lokusu ile iliflkili bulundu¤u ve tekrarlay›c›, a¤r›l› brakial nö-ropati ataklar› ile seyretti¤i bildirilmifltir (8).
Bizim olgumuzda, iki hafta önce gribal enfeksiyon öyküsünün olmas› ve hastam›z›n hikaye ve tetkiklerinde baflka bir etyolojik ne-den bulunamamas›, bize etyolojide viral enfeksiyonun rol oynad›¤›-n› düflündürmektedir.
S›kl›kla brakial pleksopati bildirilmekle birlikte, izole periferik si-nir tutulumlar› da rapor edilmifltir (9,10). En s›k supraskapular sisi-nir, aksiller sinir, uzun torasik sinir tutulumundan söz edilmekle birlik-te, anterior interosseoz sinir, radial sinir, frenik sinir, posterior inte-rosseoz sinir tutulumlar› da bildirilmifltir (11-13). Literatürde vokal kord paralizili bir olgu da bildirilmifltir. Lumobosakral pleksus tutu-lumlu olgular ise brakial pleksus tutulumuna oranla çok daha az s›kl›ktad›r (14,15). Tan›da hastan›n öyküsü, klinik bulgular› ile birlik-te elektrofizyolojik incelemeleri önemlidir. EMG ile pleksus ve peri-ferik sinir tutulum ayr›m› yap›l›r, aksonal kay›p de¤erlendirilir ve reinnervasyonun takibinde kullan›l›r.
Nöraljik amiyotrofi hastalar›nda tan›sal çal›flmalar›n büyük bir k›sm› normaldir. Tam kan say›m›, sedimantasyon h›z›, serum elek-trolitleri, karaci¤er fonksiyon testleri, idrar analizi normaldir. Beyin omurilik s›v›s› genellikle normaldir, ancak bir kaç vakada total pro-teinde hafif derecelerde yükseklik bildirilmifltir. ‹mmünolojik çal›fl-malar normal s›n›rlardad›r. Bizim olgumuzda da laboratuar tetkik-leri normal s›n›rlarda idi.
Nöraljik amiyotrofi hastalar›nda, servikal vertebra ve omuz grafilerinde genellikle spesifik bir de¤ifliklik görülmez ve omuzda a¤r› ve güçsüzlü¤e neden olabilecek rotator manflon y›rt›klar›, su-bakromiyal s›k›flma sendromlar›, adeziv kapsülit ve kalsifik tendinit gibi bir çok durumla kar›flabilir. Hastam›zda omuz a¤r›s› nedenleri-nin ay›r›c› tan›s› için yap›lan omuz incelemeleri normaldi. Ayr›ca nöraljik amiyotrofi ay›r›c› tan›s›nda; servikal disk hernileri, poliom-yelit, amiyotrofik lateral skleroz, herpes zoster, spinal kord veya brakial pleksus tümörleri ve travmatik, kompresif sinir yaralanma-lar› göz önünde bulundurulmal›d›r (16,17,18); akut üst servikal disk hastal›klar› mutlaka ekarte edilmelidir. Sinir kökü kompresyonu ya-pan akut servikal disk tablosu nöraljik amiyotrofiye benzer tabloya neden olur, ancak disk bas›s›nda a¤r› boyun ekstansiyonu ile artar ve Spurling, Valsalva manevralar› pozitiftir. Diskojenik a¤r›da duyu-sal kay›p nöraljik amiyotrofide görüldü¤ünden daha fazlad›r ve a¤-r› daha uzun süre devam eder. Bilgisayarl› tomografi miyelogram veya manyetik rezonans görüntüleme, sinir kökü bas›s›n› ay›rt et-mede yard›mc› olabilir. Ancak bizim olgumuzda servikal manyetik rezonans görüntülemede servikal disk hernisini ve kök bas›s›n› dü-flündürecek veya bu klinik tabloyu izah edecek herhangi bir pato-loji tespit edilmedi.
Proksimal kaslarda kuvvetsizlik, a¤r› öyküsü ile Polimiyalji Ro-matika gibi enflamatuvar özellikte romatolojik hastal›klar, hastan›n genç yaflta olmas›, sedimentasyon, CRP gibi laboratuar testlerinin normal olmas›, alt ektremite proksimalinde kuvvetsizlik olmamas›, efllik edebilen bafl a¤r›s› görme kayb› gibi semptomlar›n efllik
etme-mesi ve elektrofizyolojik bulgular ile ekarte edildi. Proksimal kasla-r› tutabilen miyopatilerden, kreatinin fosfokinaz (CPK) düzeyinin normal s›n›rlarda olmas›, elektrofizyolojik bulgular›n bu ön tan›y› desteklememesi ile uzaklafl›ld›.
EMG lezyonun lokalizasyonun tespiti ve tan›n›n do¤rulanmas› için en faydal› tan›sal çal›flmad›r. Elektromiyografik bulgular de¤ifl-ken olabilse de en önemli özellik aksonal nöropatiyi gösteren fibri-lasyon ve pozitif keskin dalgalar gibi akut denervasyon bulgular›-n›n bulunmas›d›r (19). Motor iletim çal›flmalar› genellikle normaldir. Duyusal potansiyeller düflük amplitüdlü olabilir.
Günlük yaflam aktivitelerini önemli ölçüde etkileyen a¤r› nede-ni olabildi¤i için tedavide analjezik ilaçlar önemli rol oynar. Steroid uygulamas›nda belli bir fayda gözlenmemifltir. A¤r› azald›kça, omuz ve dirse¤in hareket aç›kl›¤›n›n korunabilmesi için pasif eklem hareket aç›kl›¤› egzersizleri tedavi program›na eklenmelidir. Etkile-nen kaslar›n iyileflme durumu göz önünde bulundurularak, aktif-asistif ve aktif eklem hareket aç›kl›¤› egzersizlerine bafllanmal›d›r. Subklinik tutulum olabilece¤inden tüm gövde ve her iki üst ekstre-mite kaslar› aktif rehabilitasyona kat›lmal›d›r. Masaj, ultrason ve elektriksel stimülasyon gibi di¤er modaliteler yard›mc› olabilir, an-cak bunlar›n kullan›m› ile ilgili literatürde yeterli çal›flma mevcut de¤ildir (20,21).
Bilateral izole aksiller sinir tutulumu mevcut olan hastam›z›n klini¤i ve elektrofizyolojik bulgular› 6 ay süre ile düzenli olarak ta-kip edildi. Bafllang›ç semptomlar› gribal bir enfeksiyonu takiben 2 hafta sonra, her iki omuz kufla¤›nda çok fliddetli a¤r›, hemen arka-s›ndan geliflen omuz kufla¤›nda kuvvet kayb› öyküsü ile literatürle uyumluydu. Bizim olgumuzun özelli¤i aksiller sinirin etkilendi¤i bi-lateral brakiyal tutulum göstermifl olmas›yd›. Literatüre bak›ld›¤›n-da bilateral tutulumun oldukça nadir oldu¤u görülmektedir (2). Kli-nik ve EMG çal›flmalar› ile bilateral aksiller sinir nöropatisi ve hafif düzeyde brakial pleksus üst trunkus lezyonunun varl›¤› saptanm›fl-t›r. Alt› ay sonunda hastan›n i¤ne EMG'de reinnervasyon MÜP'leri olarak de¤erlendirdi¤imiz polifazik, düflük amplitüdlü MÜP'ler iz-lenmifltir, klinik olarak da omuz abdüksiyonunda aktif hareket aç›k-l›¤›nda art›fl kaydedildi.
Sonuç olarak, nadir görülmekle birlikte, bilateral aksiler sinir tutulumu ile seyreden nöraljik amiyotrofi hastal›¤›, omuz ve kollar-da fliddetli a¤r› veya omuz kufla¤›nkollar-da güçsüzlük flikayeti olan has-talar›n ay›r›c› tan›s›nda düflünülmelidir. Elektronöromiyelografik de¤erlendirme sonuçlar›n›n klinik bulgular›n desteklenmesinde, fi-zik tedavi ve rehabilitasyon sürecinde iyileflme belirtilerinin izlen-mesinde önemli oldu¤u unutulmamal›d›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Eser F, Keskin ED, Bodur H. Anterior interrosseöz sinir sendromu: Olgu sunumu. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008;54:30-2.
2. Van AN, Van SP, Van Engelen BG. Long-term pain, fatigue, and impairment in neuralgic amyotrophy. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:435-9. 3. Stogbauer F, Young P, Kuhlenbaumer G, De Jonghe P, Timmerman V.
Hereditary Recurrent Focal Neuropathies: Clinical and molecular features. Neurology 2000;54:546-51.
4. Sahin E, Senocak O, Bacakoglu AK, Oztura ‹, Gozum M, Peker O. Neuralgic amyotrophy as the primary cause of shoulder painin a patient with rotator cuff tear. Acta Orthop Traumatol Turc 2009;43:190-2.
5. Weng M, Fidel C. Isolated unilateral brachial neuritis of the phrenic nerve (Parsonage-turner syndrome) in a marathon runner with exertional dyspnea. Sports health: A Multidisciplinary Approach 2010;2:307-10. 6. England JD, Sumner AJ. Neuralgic amyotrophy: an increasingly diverse
entity. Muscle Nerve 1987;10:60-8.
7. Dumitru D. Brachial plexopathies and proximal mononeuropathies. In: Electrodiagnostic medicine. Philadelphia: Hanley (Belfus); 1995. p. 585-642. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2011;57:107-10
Turk J Phys Med Rehab 2011;57:107-10
Koca ve ark.
8. Watts GD, O'Briant KC, Chance PF. Evidence of a founder effect and refine-ment of the hereditary neuralgic amyotrophy (HNA) locus on 17q25 in American families. Hum Genet 2002;110:166-72.
9. Park P, Lewandrowski KU, Ramnath S, Benzel EC. Brachial neuritis: an under-recognized cause of upper extremity paresis after cervical decom-pression surgery. Spine 2007;32:640-4.
10. Louis E, Touze E, Piketty ML, Ceron DS, Zuber M. Bilateral amyotrophic neu-ralgia (Parsonage Turner syndrome) with HIV seroconversion. Rev Neurol 2003;159:685-7.
11. Seror P. Post-partum Parsonage-Turner neuralgic amyotrophy. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999;28:479-82.
12. Conway RR. Neuralgic amyotrophy: uncommon but not rare. Mo Med 2008;105:168-9.
13. Sathasivam S, Lecky B, Manohar R, Selvan A. Neuralgic amyotrophy. J Bone Joint Surg Br 2008;90:550-3.
14. Kuran B, Yamaç S, Soydan N. Do¤umsal brakiyal pleksus yaralanmalar› ve rehabilitasyonu. Turk Fiz T›p Rehab Derg 2007:53;27-32.
15. Van AN, Van Engelen BG. Lumbosacral plexus neuro¬pathy: case report and review of the literature. Clin Neurol Neurosurg 1997;99:138-41. 16. Nac›r B, Genç H, Çak›t BD, Karagöz A, Erdem HR. Brachial neuritis present-ing with ›solated long thoracic nerve ›nvolvement. Case report. Turk J Phys Med Rehab 2009;55:83-6.
17. Van AN, Huisman WJ, Overeem S, Van Engelen BG, Zwarts MJ. Sensory nerve conduction studies in neuralgic amyotrophy. Am J Phys Med Rehabil 2009:88:941-6.
18. Nukada H, Taylor PK, August SD. Isolated triceps weakness in exercise-induced radial neuropathy. J Sports Med Phys Fitness 1996;36:287-90. 19. Nardone R, Benhart H, Pozzera A, Taddei M, Tezzon F. Respiratory weak-ness in neuralgic amyotrophy:report of two cases with phrenic nerve involvement. Neurol Sci 2000;21:177-81.
20. Hashizume H, Nishida K, Nanba Y, Shigeyama Y, Inoue H, Morito Y. Non-traumatic paralysis of the posterior interosseous nerve. J Bone Joint Surg Br 1996;78:771-6.
21. Sumner AJ. Idiopathic brachial neuritis. Neurosurgery 2009;65:150-2. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2011;57:107-10 Turk J Phys Med Rehab 2011;57:107-10 Koca ve ark.
Nöraljik Amiyotrofi
