107
Orijinal Makale / Original Article
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Özlem Solak, Ahmet Nejdet Sezer Uygulama ve Araflt›rma Hastanesi, Ali Çetinkaya Kampüsü ‹zmir Karayolu 8. Km. 03200 Afyonkarahisar, Türkiye Tel.: +90 272 246 33 20 E-posta: ozlemsolak@hotmail.com GGeelliiflfl TTaarriihhii//RReecceeiivveedd:: Haziran/June 2008 KKaabbuull TTaarriihhii//AAcccceepptteedd:: Ocak/January 2009
© Türkiye Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon Dergisi, Galenos Yay›nc›l›k taraf›ndan bas›lm›flt›r. Her hakk› sakl›d›r. / © Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Published by Galenos Publishing. All rights reserved.
Romatoid Artrit Hastalar›n›n Pittsburgh Uyku Kalite
‹ndeksi ile De¤erlendirilmesi
Evaluation of Rheumatoid Arthritis Patients with Pittsburgh Sleep Quality Index
Ö Özzeett
A
Ammaaçç:: Romatoid artritli (RA) hastalarda uyku kalitesini Pittsburgh Uyku Kalitesi ‹ndeksi (PUK‹) anketi ile de¤erlendirmek ve uyku kalitesini etkile-yebilecek faktörleri belirlemek.
G
Geerreeçç vvee YYöönntteemm:: Çal›flmaya Amerikan Romatizma Derne¤i’nin RA tan› kriterlerini dolduran 55 RA hastas› ve 20 sa¤l›kl› kifli al›nd›. Tüm kat›l›m-c›lar›n demografik özellikleri, ayr›ca RA hastalar›n›n hastal›k süreleri, DAS 28 skorlar› kaydedildi. PUK‹ anketi tüm kat›l›mc›larla birebir görüfl-me ile dolduruldu.
B
Buullgguullaarr:: ‹ki grup aras›nda yafl ortalamas›, cinsiyet aç›s›ndan fark yoktu (p>0,05). RA hastalar›n›n ortalama hastal›k tan› süreleri 6,3±6,5 y›l, or-talama DAS 28 skorlar› 3,5±1,3 idi. Global PUK‹ skoru oror-talamas› RA gru-bunda kontrol grubuna göre anlaml› olarak daha yüksek bulundu. RA’l› hastalar›n 35’inde (%63,6), kontrol grubunun 5’inde (%25,0) global PU-K‹ skoruna göre uyku kalitesi kötü (global skor ≥5) olarak de¤erlendirildi (p=0,003). TNF-α blokörü kullanmayan RA hastalar›nda kullananlara gö-re global PUK‹ skoru ortalamas› (s›ras›yla 6,9±3,9, 5,2±2,6, p=0,326) da-ha yüksekti, ancak fark istatistiksel olarak anlaml› de¤ildi. Ayr›ca Global PUK‹ skoru ile DAS 28 skoru aras›nda anlaml› bir korelasyon saptand› (r=0,270 p=0,046).
S
Soonnuuçç:: RA hastalar›n›n uyku kalitesi sa¤l›kl› kiflilere göre daha kötüdür. RA hastalar›nda uyku kalitesini de¤erlendirmek için PUK‹ anketi kullan›-labilir. Uyku kalitesinde bozukluk saptanan RA hastalar›nda biyolojik ajan tedavisinin olumlu etkileri oldu¤u bildirilmektedir. Daha çok say›da hasta ile biyolojik ajanlar›n uyku kalitesi üzerine olan etkileri araflt›r›lmal›d›r. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:107-10.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Romatoid artrit, Pittsburgh Uyku Kalitesi ‹ndeksi
S
Suummmmaarryy
O
Obbjjeeccttiivvee:: To evaluate the sleep quality in rheumatoid arthritis (RA) patients using Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) and to determine the factors that may affect sleep quality.
M
Maatteerriiaallss aanndd MMeetthhooddss:: Fifty five RA patients who fullfilled American College of Rheumatology diagnosis criteria for RA and 20 healthy per-sons were included in the study. Demographic data of each subject, the disease duration and DAS 28 scores for each RA patient were recorded.
R
Reessuullttss:: There was no difference between the two groups in mean age and sex (p>0.05). The mean disease duration of RA patients was 6.3±6.5 years and the mean DAS 28 score was 3.5±1.3. The mean Global PSQI score was found significantly high in RA group compared to control group. Sleep quality was assessed as poor (global score ≥5) in 35 (63.6%) RA patients and in 5 (25.0%) subjects in the control group (p=0.003). The mean Global PSQI score was higher in RA patients who were not administered TNF-α blocker compared to those who were administered (respectively 6.9±3.9, 5.2±2.6, p=0.326), but the difference was not statistically significant. On the other hand, a significant correlation was found between Global PSQI score and DAS 28 score (r=0.270 p=0.046). C
Coonncclluussiioonn:: The sleep quality of RA patients is worse than the healthy persons. PSQI questionnaire may be used to evaluate sleep quality in RA patients. It is reported that biologic agent treatment can have some benefits in RA patients with sleep disturbances. Further researches with large samples should be held to investigate the effects of biologic agents on sleep quality. Turk J Phys Med Rehab 2009;55:107-10. K
Keeyy WWoorrddss:: Rheumatoid arthritis, Pittsburgh Sleep Quality Index
Özlem SOLAK, Ümit DÜNDAR, Ümit SEÇ‹L DEM‹RDAL, Fatma F‹DAN*, ‹lknur Y‹⁄‹T GÖKÇE, Mehmet ÜNLÜ*
G
Giirriifl
fl
Romatoid artrit (RA), etiyolojisi belli olmayan, sistemik bulgu-lar gösteren, özellikle de kronik obulgu-larak eklemleri tutan ve flekil bo-zukluklar› (deformiteler) ile seyreden bir hastal›kt›r (1). RA’l› has-talarda eklem a¤r›lar›, uyku bozukluklar›, yorgunluk ve depresyon görülebilir (2). RA alevlenme dönemlerinde semptomlar belirgin olarak artar (3).
RA’l› hastalardaki uyku bozukluklar›n›n s›kl›¤› %54 ile %70 aras›nda de¤iflen oranlarda bildirilmifltir (3-5). RA’l› hastalarda ya-p›lan uyku çal›flmalar›nda, uyku evrelerindeki de¤iflikliklerden zi-yade uykudaki bölünmenin daha fazla problem oluflturdu¤u göz-lenmifltir. RA’l› kiflilerin uykuya dalmas› daha uzun sürer, gece bo-yunca birçok kez uyan›rlar, sabah erken uyan›rlar ve gün içinde afl›r› uykululuk halinde olurlar (4-6). A¤r› uykusuzlu¤un ana neni olabilir, fakat di¤er taraftan uyku bozukluklar› a¤r› efli¤inde de-¤iflikliklere de yol açm›fl olabilir (7,8).
RA’daki uyku bozukluklar›na neden olan mekanizmalar tam olarak anlafl›lamam›flt›r, fakat bir çok faktörün etkisinin oldu¤u sa-n›lmaktad›r. RA’l› hastalarda anormal flekilde yüksek bulunan ve RA’da ortaya ç›kan enflamasyona ve eklem destrüksiyonuna kat-k›da bulunan interlökin-1-β (IL-1-β), interlökin-6 (IL-6) ve tümör nekroz faktörü-α (TNF-α) gibi proinflamatuar sitokinlerin uyku bozukluklar› ile iliflkili olabilece¤i bildirilmifltir (9). Ayr›ca somno-jenik etkisi oldu¤u bilinen melatonin hormonunun sal›n›m›n›n RA’l› hastalarda de¤iflti¤i gösterilmifltir (10).
Uyku apne sendromu (UAS) RA’n›n servikal tutulumunun na-dir bilna-dirilen bir komplikasyonudur (11). UAS, santral, obstruktif ve-ya hem santral, hem de obstruktif kökenli olabilir (12). Santral UAS, odontoid prosesin vertikal luksasyonu sonucu beyin sap›n›n bas›ya u¤ramas› ve solunum merkezinin ifllevinin bozulmas› nede-niyle geliflir (13). Obstruktif UAS (OUAS), temporomandibular ek-lemlerdeki ve servikal vertebran›n pozisyonundaki de¤ifliklikler veya üst hava yollar›ndaki kas tonusundaki azalma sonras› ortaya ç›kan obstrüksiyon nedeniyle oluflur (13).
RA’l› hastalardaki uyku bozukluklar›, hastalar›n gündüz afl›r› uykululuk haline ve yorgun olmalar›na yol açar ve bu yüzden ifl-teki üretkenlikleri ve günlük iflleri yapabilme becerileri azalabi-lir (5,6).
‘Pittsburgh Uyku Kalitesi ‹ndeksi (PUK‹)’ bir çok hastal›kta son bir aydaki uyku kalitesini saptamak amac›yla kullan›lan güvenilir ve tutarl› bir ankettir (14). RA hastalar›nda uyku kalitesini de¤er-lendirmek için PUK‹ anketinin kullan›ld›¤› çok az say›da çal›flma vard›r (15). Bu nedenle çal›flmam›zda RA’l› hastalarda uyku kalite-sini PUK‹ anketi ile de¤erlendirmeyi ve uyku kalitekalite-sini etkileyebi-lecek faktörleri saptamay› amaçlad›k.
G
Ge
erre
eç
ç v
ve
e Y
Yö
ön
ntte
em
m
Çal›flmam›za 2007 Eylül ile 2008 Nisan tarihleri aras›nda Ro-matoloji izlem poliklini¤imizde takip edilen 55 RA hastas› al›nd›. Tüm RA hastalar› Amerikan Romatizma Derne¤i RA kriterlerini karfl›l›yordu. Kontrol grubu olarak da herhangi bir yak›nmas› ve hastal›¤› olmayan 20 sa¤l›kl› kifli çal›flmaya dahil edildi.
Her bir RA hastas›n›n ve kontrol grubundaki kiflilerin de-mografik özellikleri, beden kitle indeksi (BK‹) kaydedildi. Ayr›-ca RA hastalar›n›n hastal›k süreleri, DAS 28 skorlamas› kullan›-larak hesaplanan hastal›k aktivitesi kaydedildi. Tüm kat›l›mc›-lara PUK‹ anketi birebir görüflülerek ve ayn› hekim taraf›ndan dolduruldu.
D DAASS 2288
Hassas eklem say›s›, flifl eklem say›s›, hastan›n genel sa¤l›¤›n›n de¤erlendirildi¤i görsel analog skala (GAS) ve eritrosit sedimentas-yon h›z› (ESH) kullan›larak hesaplan›r (16). DAS 28, RA hastal›k akti-vitesini belirlemek ve tedaviye yan›t› de¤erlendirmek amac›yla s›k kullan›lan bir yöntemdir. DAS 28 skoru 2,6’n›n alt›nda remisyonu, 2,6-3,2 aras› düflük hastal›k aktivitesini, 3,2-5,1 aras› orta hastal›k ak-tivitesini ve 5,1’in üzeri yüksek hastal›k akak-tivitesini gösterir. Hastala-r›n gün içinde hissettikleri a¤r› fliddeti GAS ile de¤erlendirildi.
G GAASS
GAS hastada a¤r›n›n fliddetini ölçmek amac›yla kullan›l›r. Ge-çerlilik ve güvenirlili¤i yap›lan bu ölçek (17) 10 cm uzunlu¤unda olup, horizontal hat üzerinde iki ucu farkl› olarak isimlendirilmifl-tir (0=a¤r› yok, 10=en fliddetli a¤r›). Hastadan, bu hat üzerinde kendisinin hissetti¤i a¤r› fliddetine karfl›l›k gelen bir noktay› ifla-retlemesi istenir. ‹flaret konulan nokta ile hatt›n en düflük ucu (0=a¤r› yok) aras›ndaki mesafe santimetre olarak ölçülmekte ve bulunan say›sal de¤er hastan›n a¤r› fliddetini göstermektedir.
P PUUKK‹‹
PUK‹ ile uyku kalitesi, miktar›, uyku bozuklu¤unun varl›¤› ve flid-deti de¤erlendirilir. PUK‹; subjektif uyku kalitesi, uyku gecikmesi, uyku süresi, uyku verimlili¤i, uyku bozuklu¤u, uyku ilac› kullan›m› ve gündüz ifllerinde bozulman›n de¤erlendirildi¤i yedi ö¤e ve top-lam 19 soru içerir. Her birinin yan›t› belirti s›kl›¤›na göre 0-3 aras›n-da puanlan›r. Puanlama; geçen ay boyunca hiç olmam›flsa 0, hafta-da birden az ise 1, haftahafta-da bir veya iki kez ise 2, haftahafta-da üç veya hafta- da-ha fazla ise 3 olarak yap›l›r. Anketteki uyku kalitesi de¤erlendirme-sinde; çok iyi 0, oldukça iyi 1, oldukça kötü 2, çok kötü 3 puan veri-lir. Global skor 0-21 aras›nda de¤iflir ve yüksek de¤erler uyku kali-tesinin kötü, uyku bozuklu¤u seviyesinin yüksek oldu¤unu gösterir. Global skorun 5 veya üzerinde olmas› klinik olarak uyku kalitesinin anlaml› düzeyde kötü oldu¤unu gösterir. Tan›sal duyarl›l›¤› %89,6, özgüllü¤ü %86,5’tir (18,19). PUK‹ anketinin Türk hastalar›ndaki ge-çerlilik ve güvenilirli¤ini A¤argün ve ark. (20) yapm›flt›r.
‹‹ssttaattiissttiikksseell AAnnaalliizz
‹statistiksel analiz SPSS 13.0 program› kullan›larak yap›ld›. Ka-tegorik parametrelerin karfl›laflt›r›lmas›nda ki-kare testi kullan›ld›. ‹ki grup aras› karfl›laflt›rmalarda Mann-Whitney U testi kullan›ld›. Uyku kalitesiyle di¤er parametreler aras›ndaki iliflki Pearson kore-lasyon analizi ile de¤erlendirildi. P de¤eri 0,05’ten küçükse an-laml› kabul edildi.
B
Bu
ullg
gu
ulla
arr
Çal›flmaya al›nan RA hastalar› ve kontrol grubunun demogra-fik özellikleri Tablo 1’de görülmektedir. Yafl ortalamas›, cinsiyet ve sigara içenlerin s›kl›¤› aç›s›ndan iki grup aras›nda fark yoktu (p>0,05). Kontrol grubunun BK‹ ortalamas› RA grubuna göre ista-tistiksel anlaml› olarak daha yüksek saptand› (p=0,001).
R
RAA ((nn==5555)) KKoonnttrrooll ((nn==2200)) pp ddee¤¤eerrii Yafl (ortalama±SS) (y›l) 51,8±12,1 45,7±14,0 >0,05 Cinsiyet, n (%) K 40 (72,7) 17 (85,0) >0,05 E 15 (27,3) 3 (15,0) Sigara içenler n (%) 10 (18,2) 1 (5,0) >0,05 BK‹ (ortalama±SS) 26,3±4,7 30,3±4 ,8 0,001
SS: Standart sapma, BK‹: Beden kitle indeksi
Tablo 1. Gruplar›n demografik özellikleri.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:107-10 Turk J Phys Med Rehab 2009;55:107-10 Solak ve ark.
Romatoid Artritli Hastalarda Uyku Kalitesi
RA hastalar›n›n ortalama hastal›k tan› süreleri 6,3±6,5 y›l (or-tanca 5) idi. RA hastalar›n›n ortalama DAS 28 skorlar› 3,5±1,3 idi. RA hastalar›n›n GAS ile de¤erlendirilen a¤r› skor ortalamalar› 3,9±2,6 idi.
Gruplar›n global PUK‹ skoru ortalamalar› fiekil 1’de gösteril-mifltir. Global PUK‹ skoru ortalamas› RA grubunda kontrol grubu-na göre anlaml› olarak daha yüksek bulundu. RA hastalar›n 35’in-de (%63,6), kontrol grubunun 5’in35’in-de (%25) global PUK‹ skoruna göre uyku kalitesi kötü (global skor ≥5) olarak de¤erlendirildi (p=0,003).
RA hastalar›nda ve kontrol grubunda PUK‹ anketindeki her bir ö¤enin da¤›l›m› incelendi (Tablo 2). PUK‹ anketinde yer alan uyku latans›, al›fl›lm›fl uyku etkinli¤i ve uyku bozuklu¤u skorlar› RA has-ta grubuna göre kontrol grubunda ishas-tatistiksel anlaml› olarak da-ha düflük bulundu (s›ras›yla p=0,017, p=0,007, p=0,09).
RA grubunda TNF-α blokörü kullanan 7 (%12,7) hasta, kullan-mayan 48 (%87,3) hasta vard›. TNF-α blokörü kullanmayanlarda kullanan RA hastalar›na göre global PUK‹ skoru (s›ras›yla 6,9±3,9,
5,2±2,6, p=0,326) ve a¤r› GAS ortalamalar› (s›ras›yla 4,1±2,6, 2,4±2,7, p=0,110) daha yüksekti, ancak aralar›ndaki fark istatistik-sel olarak anlaml› de¤ildi.
RA hastalar›nda uyku kalitesini etkileyen faktörleri saptamak amac›yla global PUK‹ skoru ile di¤er parametrelerin iliflkisi araflt›-r›ld›. Global PUK‹ skoru ile DAS 28 skoru aras›nda anlaml› bir ko-relasyon saptand› (r=0,270 p=0,046). Global PUK‹ skoru ile a¤r› GAS skoru aras›nda anlaml› korelasyon saptanmad›.
T
Ta
arrtt››fl
flm
ma
a
Çal›flmam›zda RA’l› hastalardaki PUK‹ ile de¤erlendirdi¤imiz uyku kalitesinin sa¤l›kl› kontrol grubuna göre daha kötü oldu¤u-nu saptad›k. PUK‹ anketinde yer alan uyku latans›, al›fl›lm›fl uy-ku etkinli¤i ve uyuy-ku bozuklu¤u ve global PUK‹ skorlar›n› RA has-talar›nda kontrol grubuna göre daha yüksek bulduk. RA’l› hasta-larda yorgunluk ve gündüz uykululuk haline yol açan uyku bo-zukluklar›n›n prevalans› yüksektir (2). RA’l› hastalar›n ço¤u has-tal›klar›n›n uykular›na engel oldu¤unu ifade ederler (21,22). Uy-kuya dalmada zorluk çektiklerini, uyku kalitelerinin kötü oldu¤u-nu, uykular›n›n dinlendirici olmad›¤›n›, gün boyunca uykulu his-settiklerini belirtirler (3,21). Bizim çal›flmam›z›n sonuçlar› da bu bulgularla uyumlu idi.
Bununla birlikte, RA hastalar›n›n kendi beyanlar›na dayal› ra-porlarda uyku bozukluklar›n› hafife ald›klar› gözlenmifltir. Poli-somnografi ile anketleri karfl›laflt›ran iki çal›flma, RA’l› hastalar›n toplam uyanma say›lar›n› ve uykuya dalma sürelerini daha az tah-min ettiklerini göstermifltir (4,23). Anketler ve objektif uyku öl-çümleri aras›ndaki uyumsuzluk, RA hastalar›n›n hastal›klar›n›n seyri boyunca belli bir düzeydeki uyku bozuklu¤una al›flm›fl olma-lar›ndan ve bu daha kötü, bölünen uykular›n› yeterli olarak de¤er-lendirmelerinden kaynaklanm›fl olabilir. Bundan dolay›, RA hasta-lar›n›n çektikleri uyku bozukluklar›n› tam anlam›yla tan›mlayabil-mek için uykunun hem objektif, hem de subjektif olarak de¤erlen-dirilmesi önemlidir.
Biz bu çal›flmam›zda biyolojik ajan kullanan RA hastalar›ndaki global PUK‹ skor ortalamalar›n›n ve a¤r› GAS ortalamalar›n›n daha düflük oldu¤unu bulduk. Ama muhtemelen biyolojik ajan kullanan hastalar›n say›s› az oldu¤undan aralar›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmad›. Zamarron ve ark. (24), RA hastalar›nda yapt›klar› bir çal›flmada Epworth uykululuk skalas› ve polisomnog-rafi ile de¤erlendirdikleri uyku bozukluklar›nda ilk infliksimab in-füzyonundan sonra iyileflme ve düzelme saptad›klar›n› bildirmifl-lerdir. Bu etkiyi eklem a¤r›s›ndaki azalmadan ziyade artm›fl dola-flan TNF-α düzeylerinin inhibisyonuyla iliflkilendirmifllerdir.
R
RAA ((nn==5555)) KKoonnttrrooll ((nn==2200)) pp ddee¤¤eerrii O
Orrttaallaammaa±±SSSS ((OOrrttaannccaa)) OOrrttaallaammaa±±SSSS ((OOrrttaannccaa))
Öznel uyku kalitesi 1,13±0,67 (1,0) 0,85±0,74 (1,0) 0,076
Uyku latans› 1,50±1,09 (1,0) 0,85±0,81 (1,0) 0,017
Uyku süresi 0,93±1,18 (0,0) 0,50±0,60 (0,0) 0,376
Al›fl›lm›fl uyku etkinli¤i 0,74±1,04 (0,0) 0,10±0,30 (0,0) 0,007
Uyku bozuklu¤u 1,50±0,57 (2,0) 1,10±0,55 (1,0) 0,009
Gündüz ifllev bozuklu¤u 0,27±0,75 (0,0) 0,10±0,44 (0,0) 0,270
Uyku ilac› kullanma 0,60±0,82 (0,0) 0,45±0,75 (0,0) 0,457
SS: Standart sapma
Tablo 2. RA hastalar›nda ve kontrol grubunda PUK‹’deki her bir ö¤eye ait skorlar›n da¤›l›m›. fiekil 1. Gruplar›n global PUK‹ skoru ortalamalar›.
SS: Standart sapma 12 10 8 6 4 2 0 RA SS SS p=0,004 Glob al PUK ‹ sk oru or talamas › Kontrol Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:107-10
Turk J Phys Med Rehab 2009;55:107-10
Solak ve ark. Romatoid Artritli Hastalarda Uyku Kalitesi
109
Çal›flmam›zda RA hastalar›nda uyku kalitesini etkileyen fak-törleri araflt›rd›¤›m›zda PUK‹ skoru ile DAS 28 skoru aras›nda an-laml› bir korelasyon saptad›k. DAS 28 hastal›k aktivite skorlar› yüksek olan hastalar›n global PUK‹ skorlar› yüksek bulundu.
Sonuç olarak, RA hastalar›n›n uyku kalitesi sa¤l›kl› kiflilere gö-re daha kötüdür. Bu nedenle RA hastalar›n›n uyku kalitesi sorgu-lanmal›d›r. RA hastalar›nda uyku kalitesini de¤erlendirmek için PUK‹ anketi kullan›labilir. Uyku kalitesinde bozukluk saptanan has-talarda biyolojik ajan tedavisinin olumlu etkileri oldu¤u bildiril-mektedir (24). Daha çok say›da hasta ile biyolojik ajanlar›n uyku kalitesi üzerine olan etkileri araflt›r›lmal›d›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Gümüfldifl G. Romatoid Artrit. Do¤anavflargil E, Gümüfldifl G, editörler. Klinik Romatoloji El Kitab›. Birinci bask›. ‹zmir Güven Ki-tabevi; 2003. s. 209-27.
2. Bourguignon C, Labyak SE, Taibi D. Investigating sleep disturbances in adults with rheumatoid arthritis. Holist Nurs Pract 2003;17:241-9. [Abstract]
3. Drewes AM. Pain and sleep disturbances with special reference to fibromyalgia and rheumatoid arthritis. Rheumatol 1999;38:1035-8. [Full Text] / [PDF]
4. Hirsch M, Carlander B, Verge M. Objective and subjective sleep disturbances in patients with rheumatoid arthritis: a reappraisal. Arthritis Rheum 1994;37:41-9. [Abstract]
5. Moldofsky H, Lue FA, Smythe HA. Alpha EEG sleep and morning symptoms in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1983;10:373-9.
[Abstract]
6. Lavie P, Epstein R, Tzischinsky O. Actigraphic measurements of sleep in rheumatoid arthritis: comparison of patients with low back pain and healthy controls. J Rheumatol 1992;19:362-5.
[Abstract]
7. Wooten V. Medical causes of insomnia. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, editors. Principles and Practice in Sleep Medicine. Philadelphia: Saunders; 1989. p. 456-75.
8. Moldofsky H, Scarisbrick P, England R, Smythe H. Musculoskeletal symptoms and non-REM sleep disturbance in patients with ‘fibrositis syndrome’ and healthy controls. Psychosom Med 1975;37:341-51. [Abstract] / [PDF]
9. Isomaki P, Punnonen J. Pro- and anti-inflammatory cytokines in rheumatoid arthritis. Ann Med 1997;29:499-507. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
10. Vgontzas AN, Papanicolaou DA, Bixler EO. Circadian interleukin-6 secretion and quantity and depth of sleep. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2603-7. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
11. Pepin J, Della Negra E, Grosclaude S, Levy P. Sleep apnoea syndrome secondary to rheumatoid arthtritis. Thorax 1995;50:692-4. [Abstract] / [Full Text]
12. Smith HP, Venkata RC, Alexander E. Odontoid compression of the brain stem in a patient with rheumatoid arthritis. J Neurosurg 1980;53:841-5. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
13. Drossaers-Bakker KW, Hamburger HL, Bongartz EB, Dijkmans BAC, Van Soesbergen RM. Sleep apnoea caused by rheumatoid arthritis. British J Rheum 1998;37:889-94. [Abstract] / [PDF] 14. Smyth CA. Evaluating sleep quality in older adults: the
Pittsburgh Sleep Quality Index can be used to detect sleep disturbances or deficits. Am J Nurs 2008;108:42-50. [Abstract] / [PDF]
15. Çak›rbay H, Bilici M, Kavakç› O, Çebi A, Güler M, Tan Ü. Sleep quality and immune functions in rheumatoid arthritis patients with and without major depression. Int J Neurosci 2004;114:245-56.
[Abstract] / [PDF]
16. Fransen J, van Riel PL. The Disease Activity Score and the EULAR response criteria. Clin Exp Rheumatol 2005;23:S93-9.
[Abstract] / [PDF]
17. Chapman CR, Syrjala KL. Measurement of pain. In: Loeser JD, editor. Bonica’s management of pain. 3rd ed. Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p. 311-28.
18. Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, Monk TH. The Pittsburgh sleep quality index: A new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res 1989;28:193-213. [Abstract] / [PDF] 19. Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, Monk TH. Quantification of
subjective sleep quality in healthy elderly men and women using the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). Sleep 1991;14:331-8.
[Abstract] / [PDF]
20. A¤argün MY, Kara H, Anlar O. Pittsburgh Uyku Kalitesi ‹ndeksinin geçerli¤i ve güvenirli¤i. Türk Psikiyatri Derg 1996;7:107-15.
[Abstract]
21. Nicassio PM, Wallston KA. Longitudinal relationships among pain, sleep problems, and depression in rheumatoid arthritis. J Abnorm Psychol 1992;101:514-20. [Abstract] / [Full Text] / [PDF] 22. Belza BL. Comparison of self-reported fatigue in rheumatoid
arthritis and controls. J Rheumatol 1995;22:639-43. [Abstract] 23. Mahowald MW, Mahowald ML, Bundlie SR, Ytterberg SR. Sleep
fragmentation in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1989;32:974-83. [Abstract]
24. Zamarron C, Maceiras F, Mera A, Gomez-Reino JJ. Effect of the first infliximab infusion on sleep and alertness in patients with active rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2004;63:88-90. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2009;55:107-10 Turk J Phys Med Rehab 2009;55:107-10 Solak ve ark.
Romatoid Artritli Hastalarda Uyku Kalitesi
