Tıkayıcı uyku apnesi olgularında kulak burun boğaz muayene bulguları

T.C.

TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

KULAK BURUN BOĞAZ

HASTALIKLARI

ANABĠLĠM DALI

TIKAYICI UYKU APNESĠ OLGULARINDA KULAK

BURUN BOĞAZ MUAYENE BULGULARI

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Adil Üstün

TEġEKKÜR

Uzmanlık eğitimim sırasında bilimsel katkıları ve örnek kiĢilikleri ile bana rehber olan değerli hocalarım Sayın Prof. Dr. Ahmet R. KARASALĠHOĞLU’na, Prof. Dr. Muhsin KOTEN’e, Prof. Dr. Mustafa K. ADALI’ya, Prof. Dr. Cem UZUN’a, Prof. Dr. Recep YAĞIZ’a, Prof. Dr. Abdullah TAġ’a ve birlikte çalıĢmaktan mutluluk duyduğum araĢtırma görevlisi arkadaĢlarıma, istatistik çalıĢmalarımda bana yardımcı olan Biyoistatistik Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Necdet SÜT’e ve her zaman yanımda olan eĢime ve oğluma sonsuz teĢekkürlerimi sunarım.

ĠÇĠNDEKĠLER

GĠRĠġ VE AMAÇ………

GENEL BĠLGĠLER……….

TIKAYICI UYKU APNE SENDROMU………...2

GEREÇ VE YÖNTEMLER………..

BULGULAR………...

TARTIġMA………

SONUÇLAR………...

ÖZET………...

SUMMARY………

KAYNAKLAR………...

SĠMGE VE KISALTMALAR

CPAP : Continuous positive airway pressure "devamlı pozitif havayolu basıncı" GAS : Görsel analog skala

MCA : Minimal cross- sectional area MCA 1 : Minimal cross- sectional area 1 MCA 2 : Minimal cross- sectional area 2 MMS : Modifiye Mallampati sınıflaması PSG : Polisomnografi

RDI : Respiratuar disturbance index TUAS : Tıkayıcı uyku apnesi sendromu

1

GĠRĠġ VE AMAÇ

Tıkayıcı uyku apnesi sendromu (TUAS), uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolunda tıkanma atakları ile seyreden, sıklıkla arteriyel oksijen satürasyonunda düĢmelerin ve uyku bölünmelerinin eĢlik ettiği horlama, gün boyu yorgunluk ve aĢırı uyku haliyle birliktelik gösteren kronik bir hastalıktır (1).

Tıkayıcı uyku apnesi sendromunun doğurduğu sosyal ve nöropsikolojik sonuçlarının yanısıra kardiovasküler sonuçları ile de ciddi morbidite ve mortalite nedenidir (2,3).

Gastaut tarafından 1965 yılında geliĢtirilmiĢ olan polisomnografi (PSG); TUAS tanısının ve hastalığın Ģiddetinin belirlenmesinde kullanılan altın standart tanı yöntemidir (4).

Continuous positive airway pressure (CPAP) cihazı TUAS’lu birçok hastanın tedavi seçeneğidir. Çünkü CPAP, TUAS’na bağlı semptomlar ve oluĢabilecek komplikasyonları azaltmada çok etkili bir tedavidir. Ancak birçok hastada cihazdan kaynaklanan rahatsızlıklar ve intolerans görülmesi ve değiĢken hasta uyumu hastaların CPAP tedavisini bırakmalarına neden olmaktadır (5).

Tıkayıcı uyku apnesi sendromu ile iliĢkili hastalıklar içinde üst solunum yolu patolojileri en sık görülen grubu oluĢturmaktadır. Üst solunum yolunu daraltan pek çok anatomik bozukluk TUAS için predispozisyon oluĢturur (6).

ÇalıĢmamızdaki amacımız, prospektif olarak polisomnografi testi sonrası TUAS tanısı almıĢ CPAP titrasyonu endikasyonu olan hastalarda kulak burun boğaz (KBB) patolojilerinin sıklığını saptamaktır. CPAP cihazı kullanımında uyumu etkileyen nazal patolojiler endoskopik ve akustik rinometrik olarak ayrıca incelenmiĢtir. Tüm hastalara görsel analog skalası (GAS), endoskopik değerlendirme, akustik rinometri uygulanmıĢ ve hastaların KBB muayenesi yapılarak elde edilen sonuçlar incelenmiĢtir.

2

GENEL BĠLGĠLER

TIKAYICI UYKU APNE SENDROMU

Tarihçe

Bu hastalığın özellikleri ilk kez antik Yunan literatüründe ve daha sonra da Charles Dickens tarafından tanımlanmıĢtır. Charles Dickens’ın 1836 yılında yazmıĢ olduğu

"Posthumous Papers of the Pickwick Club" adlı kitabında obez, dalgın, uykuya meyilli Joe

karakterinden bahsedilmektedir. William Osler de daha sonraları aĢırı uyuklama ve ĢiĢmanlık arasındaki iliĢkiyi saptamıĢ ve 1906’da bu tabloyu Charles Dickens’ın yazılarına hitaben Pickwickian Sendromu olarak bildirmiĢtir (7-9). Guilleminault ve arkadaĢları 1972 Rimini toplantısında uyku apnesinin narkolepsi ve insomnia ile birlikte olduğunu bildirmiĢ ve 1973’te bunun yeni bir sendrom olduğunu söylemiĢtir. Bu sendroma 1976 yılında ise tıkayıcı uyku apnesi sendromu adını vermiĢtir (10,11). TUAS’nun tedavi seçenekleri 1980’lerden önce trakeotomi ve kilo verme ile sınırlı kalmıĢtır (12). Daha önce horlama ameliyatı olarak tanımlanan palatofarengoplasti 1981 yılında kısmen değiĢtirilerek TUAS tedavisi olarak tanımlanmıĢtır (9). Aynı yıl, nazal CPAP cihazının tıkayıcı uyku apnesi sendromunun tedavisinde baĢarılı kullanımı, Sullivan ve arkadaĢları tarafından bildirilmiĢtir (13). CPAP günümüzde TUAS tedavisinde yaygın biçimde kullanılmaktadır.

Epidemiyoloji

Young ve arkadaĢlarının randomize olarak seçilmiĢ 30-60 yaĢ arası 602 olgunun katıldığı kohort çalıĢmalarında tanı kriteri olarak apne hipopne indeksi (AHĠ) ≥5 kabul edildiğinde TUAS’nun prevelansı kadınlarda %9 iken, erkeklerde %24 olarak bulunmuĢ. Anket sonuçlarına göre AHĠ ≥5 ve semptomatik olan olgular (gündüz aĢırı uyku hali, günlük

3

aktiviteleri engelleyen kontrol edilemeyen uyku hali vs.) TUAS olarak kabul edildiğinde ise kadınlarda TUAS sıklığı %2, erkeklerde %4 bulunmuĢtur (14).

Tıkayıcı uyku apne sendromunun yaygınlığı çeĢitli çalıĢmalarda %0,3 ile %15 arasında belirtilmiĢtir. Sonuçlardaki bu farklılık büyük ölçüde çalıĢma metotlarının ve tanı kriterlerinin farklılığından kaynaklanmaktadır. Bu farklılıklar dikkate alındığında, yaklaĢık olarak yetiĢkin erkeklerin %1-5’inde TUAS görülmektedir (15).

Tanımlar

Apne: En az 10 saniye hava akımının %90 ve üzerinde azalmasıdır. American

Academy of Sleep Medicine 2007 klavuzuna göre apne diyebilmek için 3 kıstas gerekir (16). 1) Hava akımının bazale göre ≥ %90 azalması;

2) Bu olayın en az 10 saniye sürmesi;

3) Apne için belirlenen amplitüd azalmasının, olay süresinin en az %90’ı boyunca sürmesidir.

Apneler 3 ana baĢlıkta toplanır. Obstrüktif apne: Solunum çabasının devam etmesine karĢın, ağız ve burunda hava akımının olmaması durumudur. Santral apne: Solunum çabasının ve ağız-burunda hava akımının olmaması durumudur. Mikst apne: Santral apne Ģeklinde baĢlayıp, daha sonra solunum çabasına rağmen devam eden apneler olarak tanımlanmaktadır (16). Apne tipleri ġekil 1’de gösterilmektedir (17).

ġekil 1. Apne tipleri (17)

Apne indeksi: Uyku sırasında bir saat içerisinde oluĢan apne sayısıdır (16).

Hipopne: En az 10 saniye süre ile oro-nazal hava akımında en az %30’luk azalma

ile birlikte oksijen saturasyonunda %4’lük azalma olması Ģeklindedir (18).

Hipopne indeksi: Uyku sırasında bir saat içerisinde oluĢan hipopne

4

Apne hipopne indeksi (AHI): Saatteki ortalama apne ve hipopne sayısıdır (16). Arousal: Uyku sırasında daha yüzeyel uyku evrelerine veya uyanıklığa ani geçiĢler

olarak tarif edilebilir (16).

Respiratory effort related arousal (RERA): Bazı hastalarda apne, hipopne

olmaksızın, solunum eforu artıĢı veya nazal basınç trasesinde düzleĢme olması ve bunun arousal ile sonuçlanması durumu RERA olarak tanımlanmaktadır. RERA skorlanmasında özefagus manometresi kullanılmaktadır (16).

Respiratory disturbance index (RDI): Önceden apne hipopne indeksine RERA

eklenerek elde edilirdi. Günümüzde AHI ile RDI’nın sinonim olarak kullanılması ve RERA’nın değerlendirmede hesaba katılması önerilir (19).

Fizyopatoloji

Tıkayıcı uyku apne sendromu patofizyolojisinde temel etkenin anatomik olarak küçük veya kapanmaya yatkın farenks olduğu düĢünülmektedir. Uyanıklıkta farenks açıklığını sağlayan refleksler uyku baĢlangıcı ile birlikte zayıflamakta, apne-hipopne geliĢimini kolaylaĢtırmaktadır (20).

Akciğerlerde oluĢan negatif basınç sayesinde soluk alma gerçekleĢir. Üst solunum yollarında darlık oluĢtuğunda hava akımının bu dar bölgeden geçmesi zorlaĢır ve negatif basınç artar. Eğer bu darlık yumuĢak damak, dil kökü, farinks gibi kollabe olma özelliği olan bölgelerde oluĢursa negatif basınçtaki artma bu bölgelerde içeriye doğru çökmelere neden olur. Derin uyku sırasında vücuttaki tüm kaslar gevĢer. Bu gevĢeme de pasajın daha çok daralmasına sebep olur. Sonuçta, üst solunum yollarında mevcut olan veya daha sonra oluĢan darlığın hava akımının yeterli miktarda geçmesine müsaade etmemesi, negatif basıncın daha çok artması, zaten gevĢek olan üst solunum yollarındaki kasların kollabe olarak pasajı daha çok daraltması bir kısır döngü oluĢturur. Pasaj kollabe oldukça negatif basınç artar, negatif basınç arttıkça kas kollapsı artar. Apne meydana gelir. Oksijen satürasyonu düĢer. Hasta daha hafif uyku seviyesine geçer (21). ġekil 2’de TUAS’nda apne geliĢiminin mekanizması gösterilmiĢtir (22).

Tanı

Tıkayıcı uyku apne sendromunda polisomnografik tanı altın standart olsa da; sendromun tanısını daha kolay, hızlı, pratik, ucuz yöntemlerle yapabilmek veya öntanıda kullanabilmek için diğer tanı yöntemlerinin de bilinmesi gerekir (23).

Tıkayıcı uyku apne sendromu tanı yöntemlerini 5 baĢlık altında toplayabiliriz: 1) Klinik tanı, 2) Radyolojik tanı, 3) Endoskopik tanı, 4) Polisomnografi, 5) Yardımcı tanı yöntemleri.

5

ġekil 2. Tıkayıcı uyku apne sendromunun patofizyolojisi, etkileri ve bulguları (22)

1) Klinik tanı:

a) Semptomlar: Tıkayıcı uyku apne sendromunun majör semptomları horlama, tanıklı apne ve gündüz aĢırı uyku durumudur. TUAS semptomları Tablo 1’de verilmiĢtir (24). Tablo 1. Tıkayıcı uyku apnesi sendromu semptomları (24)

Major semptomlar Kardiyopulmoner semptomlar

Horlama Tanıklı apne

Gündüz aĢırı uyku hali

Uykuda boğulma hissi Atipik göğüs ağrısı Noktürnal aritmiler

Nöropsikiyatrik semptomlar Diğer semptomlar

Uyanınca baĢ ağrısı

Yetersiz ve bölünmüĢ uyku Ġnsomnia

Karar verme yeteneğinde azalma Hafıza zayıflaması, unutkanlık Karakter ve kiĢilik değiĢiklikleri Çevreye uyum güçlüğü

Depresyon, anksiyete, psikoz

Ağız kuruluğu Gece terlemesi Noktürnal öksürük Noktüri, enürezis Libido azalması ĠĢitme kaybı Gastroözofageal reflü

6

Horlama: Tıkayıcı uyku apne sendromlu hastalarda en sık görülen semptomdur. Uyku sırasında orofarenks bölgesinde inspirasyonun kısmi olarak engellenmesiyle meydana gelen kaba, gürültülü, titreĢimli bir sestir (24). TUAS hastalarında her zaman horlama (haftada en az 5 gece ya da daha fazla) söz konusudur ve sık tekrarlayan apneler nedeniyle kesilir. Hastalar genelde horladıklarını reddederler, bu nedenle eĢleri ya da yakınlarından öykü almak gerekir (25-27).

Tanıklı apne: Tıkayıcı uyku apne sendromlu hastaların eĢleri veya yakınları gürültülü ve düzensiz horlamanın ara ara kesildiğini, ağız ve burunda nefes almanın durduğunu, bu esnada göğüs ve karın hareketlerinin paradoksal olarak devam ettiğini tanımlayabilirler. Bu tabloyu Ģiddetli bir horlama ile birlikte derin bir inspiryum takip eder, göğüs ve karın hareketleri senkron hale gelir ve ağız-burun solunumu bir sonraki apneye kadar devam eder. Apne epizodları genellikle 10-60 sn arasında olmakla birlikte, nadiren 2 dakikaya kadar uzayabilir (24).

Gündüz aĢırı uyku hali: Tıkayıcı uyku apne sendromunda tekrarlayan kısmi ve tam havayolu obstrüksiyonuna bağlı geliĢen uyku bölünmesi, gündüz uykululuk haline neden olabilir. Bu durum, hastalığın Ģiddetiyle iliĢkili olup hafif vakalar sadece sedanter durumlarda uyku hali tanımlarken, ileri derecedeki vakalarda yemek yeme, konuĢma ya da araba kullanma sırasında görülebilir (28).

Gündüz aĢırı uyku halinin Ģiddetini belirlemek için, Epworth uykululuk skalası (EUS) gibi birçok standart anket oluĢturulmuĢtur. EUS basit bir anket formu Ģeklinde ilk kez 1991 yılında Johns tarafından oluĢturulmuĢ, TUAS olan hastalarda EUS skorunun normal kiĢilerden daha yüksek olduğu belirtilmiĢtir (29).EUS’nda hastalara tanımlanan durumlarda uykuya dalma olasılığı sorulur, puanlamada 0 ile 24 arasında değiĢen toplam puandan, 10 ya da daha fazlası pozitif olarak kabul edilir ve hastanın TUAS yönünden ileri tetkiki gerekir (30,31). Epworth uykululuk skalasındaki sorular ve puanlama Tablo 2’de verilmiĢtir (32). b) Risk faktörleri: Tıkayıcı uyku apne sendromu olasılığını arttıran durumlar Tablo 3’te verilmiĢtir (4,33).

c) ĠliĢkili hastalıklar: Tıkayıcı uyku apne sendromu baĢta üst solunum yolu patolojileri olmak üzere pulmoner, endokrin hastalıklardan nöromuskuler hastalıklara kadar birçok hastalıkla birliktelik gösterir. Bazı durumlarda uyku apnesi primer patolojidir, bazılarında ise iliĢkili hastalığın sadece bulgusudur. Bazı hastalıklar da artan predispozan nedenlerle TUAS ile birlikte görülürler. TUAS ile iliĢkili bu klinik durumlar Tablo 4’te görülmektedir (6,34).

7

Tablo 2. Epworth uykululuk skalası formu (32)

d) Fizik muayene: Üst hava yolunun tam olarak değerlendirilmesi horlama ve TUAS’nun cerrahi tedavisinin baĢarısında çok önemlidir. TUAS ve horlaması olan hastaların değerlendirilmesinde standart bir muayene bulgusu olmamakla birlikte, fizik muayenedeki amacımız farengeal havayolu direncinin artıĢına neden olabilecek anatomik yapıları tespit etmektir(35).

Kraniofasiyal iskelet yapısı: Muayenede ilk olarak maksilla ve mandibulanın yapısı ile dental oklüzyon değerlendirilir. Maksiller hipoplazi değerlendirilirken naziondan subnazeleye uzanan düzlemden faydalanılır. Hastanın lateral görüntüsünde (Frakfort hattı horizontal düzlemde olacak biçimde) naziondan inen vertikal çizgi normalde subnazaleden geçmelidir. Subnazale bu vertikal çizginin arkasında kalıyorsa maksiler hipoplaziden bahsedilebilinir. Yine Frankfort pozisyonunda vermillion sınırından indirilen vertikal çizgi ile prognion (çenenin en öndeki çıkıntı yeri) arasında 2 mm’den fazla mesafe varsa retrognatizm mevcuttur (ġekil 3). Retrognatizmi olan hastalarda dil ve yumuĢak dokular arkaya doğru yer değiĢtireceğinden orofarenks ve hipofarenks seviyesinde tıkanıklık geliĢir (36,37).

SORU Hiç Nadiren Sıklıkla Her

zaman 1 Oturur durumda gazete ve kitap

okurken uyuklarmısınız?

0 1 2 3

2 Televizyon seyrederken

uyuklarmısınız?

0 1 2 3

3 Pasif olarak toplum içinde otururken, sinemada yada tiyatroda uyuklarmısınız?

0 1 2 3

4 Ara vermeden en az 1 saatlik araba yolculuğunda uyuklarmısınız?

0 1 2 3

5 Öğleden sonra uzanınca

uyuklarmısınız?

0 1 2 3

6 Birisi ile oturup konuĢurken

uyuklarmısınız?

0 1 2 3

7 Alkol almamıĢ, öğle yemeğinden sonra sessiz ortamda otururken uyuklarmısınız?

0 1 2 3

8 Trafik birkaç dakika durduğunda, kırmızı ıĢıkta, arabada beklerken uyuklarmısınız?

0 1 2 3

8

Tablo 3. Tıkayıcı uyku apnesi sendromu risk faktörleri (4,33) Obezite (BMI >30 kg/m2)

Boyun çevresi >40 cm Cinsiyet (erkek) Aile öyküsü

Irk (Afrika ve Meksika kökenli Amerikalılar) Down sendromu

Marfan sendromu

Endokrinolojik bozukluklar (hipotiroidizm, akromegali) Pierre-Robin sendromu

YaĢ >40

Postmenopozal dönem Yatmadan önce alkol alımı

Solunum alerjisi ve burun tıkanıklığı Altta yatan hipertansiyonu olması

Kraniofasiyal anomaliler (mikrognati, retrognati)

Farenksteki anatomik darlıklar (tonsil hipertrofisi, makroglossi, düĢük damak)

Tablo 4. Tıkayıcı uyku apnesi sendromu ile iliĢkili hastalıklar (6,34)

Üst solunum yolu patolojileri: Hipertrofik tonsil, adenoid vejetasyon, septum

deviasyonu, alerjik rinit, nasal polip, makroglossi, mikro ve retrognati, larenks hastalıkları

Akciğer hastalıkları: Obstrüktif (KOAH, astım) ve restriktif akciğer hastalıkları Endokrin hastalıklar: Diabetus mellitus, hipotiroidi, akromegali, obezite

Kardiovasküler hastalıklar: Atrosklerotik kalp hastalığı, kalp yetmezliği,

aritmiler

Gastrointestinal hastalıklar: Gastroösefagial reflü

Kollajen doku hastalıkları: SLE, romatoid artrit, CREST sendromu

Nörolojik hastalıklar: Nöropatiler, primer kas hastalıkları, spinal hastalıklar,

myastenia gravis

9

ġekil 3. Frankfort pozisyonu ve retrognatizm (A- Frankfort pozisyonunda vermillion sınırından indirilen vertikal çizgi prognion bölgesinden geçmelidir. Prognion ile bu çizgi arasında 2 mm’den fazla mesafe varsa retrognatizmden söz edilir. B- Retrognatizmli hasta) (37)

Burun muayenesi: Burun muayenesi birçok açıdan önem taĢımaktadır. Endonazal deformiteler baĢlı baĢına obstrüksiyon oluĢturmakla birlikte burun direncini yükselterek farenksteki negatif basıncı arttırarak farenkste kollapsa neden olur. Ayrıca CPAP kullanacak hastaların burun anatomisinin iyi bilinmesi ve gerektiğinde deformitelerin düzeltilmesi gerekir. Aksi taktirde CPAP tedavisinden arzulanan sonuç alınmayacaktır. BaĢlangıçta nazal kavite bir spekulum yardımı ile anterior olarak incelenebilir, hemen peĢinden endoskopik muayene ile daha kapsamlı bir muayene yapılır. Septal deviasyon, konka hipertrofileri, nazal polipler ve nazal valv darlığı gibi burun tıkanıklığının yaygın nedenleri araĢtırılır (38,39). Nazal havayolunun akustik rinometri ile objektif değerlendirilmesi: Akustik rinometri burun pasaj açıklığının değerlendirilmesinde kullanılan bir yöntemdir. Kısa süreli ses dalgaları burun adaptörü ile burun boĢluğuna verilir. Yansıyan ses dalgaları mikrofon tarafından kaydedilir. Analog veriler akustik rinometri cihazı ile dijital veriye dönüĢtürülür. Dijital veriler bir yazılım programı ile bilgisayarda alan–uzaklık cinsinden rinogram denilen bir grafik haline dönüĢtürülür. Sesin akustik direnç değiĢikliklerinden faydalanılarak nazal kavitenin toplam hacmi ve en dar kesit alanı (MCA) hesaplanır. Akustik rinometrinin iĢleme mekanizması ġekil 4’te gösterilmiĢtir (40-42).

10

ġekil 4. Akustik rinometri iĢleme mantığının Ģematik görünümü (42)

Rinogramda tanımlanmıĢ 5 bölge vardır: Ġlk minimum, ikinci minimum, ilk plato, yükselen bölüm, ikinci plato (43).

Ġlk minimum (I çentiği): Nazal kavitede en önde bulunan darlıktır. Burayı oluĢturan nazal valv veya fonksiyonel nazal isthmustur (42,44).

Ġkinci minimum (C çentiği): Alt konkanın gövdesi ve orta konkanın ön ucu tarafından oluĢur (42,43).

Total nazal havayolu direncini belirleyen faktörler minimal kesit alanları olduğundan, bu minimum kesit alanlarının mesafesi (yeri) ve alanları önemlidir. EriĢkinlerde bu minimum kesit alanı genellikle nazal valv bölgesindedir (42,43).

Ġlk plato: Burnun konka bölgesine denk gelir. Bu platonun uzunluğunun konka uzunluğu ile bağlantısı mevcuttur. Mukozal değiĢiklikler en iyi bu alanda ölçülür (42,43). Yükselen bölüm: Nazal septum posterior kenarıdır. Buradan itibaren nazofarenks baĢlar (42,43).

Ġkinci plato: Nazofarenkse uyan bölümdür. Akustik rinometri bu bölgeyi normalde olması gereken uzunluktan daha uzun ölçer (42,43).

Rinogramdaki bu bölgeler ve bu bölgelere karsılık gelen anatomik yapılar ġekil 5’te gösterilmiĢtir (42).

11

ġekil 5. Rinogram eğrisi ile anatomik karĢılıklıkları (1- ilk minimum, 2-ikinci minimum, 3- ilk plato, 4- yükselen bölüm, 5- ikinci plato; a- nazal valv, b- konka baĢı, c- konka orta bölgesi, d- nazal septumun posterior kenarı, e- nazofarenks ) (42)

Akustik rinometrik ölçümün yapılacağı oda; sessiz, çevresel etkilerden uzak, standart sıcaklıkta (yaklaĢık 22º C), %50-60 nem oranına sahip olmalıdır. Öncelikle ölçüm yapılacak kiĢi sandalyede oturur pozisyonda, kafası dik karĢıya bakar Ģekilde stabil olmalıdır. Kısa bir alıĢma döneminden sonra burun probu, hastanın burnuna tam olarak yerleĢecek Ģekilde oturtulmalıdır, ayrıca ses kaçağını önlemek için burun probunun ucuna ultrasonografi ileti jeli veya vazelin sürülebilir. Nazal vestibulumda deformite meydana getirmekten uzak durulmalıdır. Tüp, burnun apertura priformisinin temeli ile tragusun birleĢtiği çizgiye 45 derece açıda olacak Ģekilde tutulmalıdır. Sonrasında hastanın ağzını açması ve ağızdan solunum yapması istenir. Bu sırada bilgisayardan gelen ve ileti kaçağının olmadığını gösteren yeĢil ıĢık görüldüğü sırada arka arkaya istenilen sayıda ölçümler yapılabilir. ÇalıĢmalarda genellikle en az 3 kez ardı ardına ölçüm yapılır ve ölçümler arasındaki fark %10’dan az olduğunda ölçümler baĢarılı sayılabilir. Aynı iĢlem her iki burun deliğine de uygulanabilir. Akustik rinometride ölçümler dekonjestan kullanılmadan yapılabileceği gibi mukoza ödemini ortadan kaldırıp nazal kavitenin anotomik yapısı ya da mukoza ödeminin dekonjestanlara cevabını değerlendirmek için, ölçümden 15 dakika önce alfa sempatomimetik (örneğin; %0.25 efedrin, %1’lik fenilefedrin yada oksimetazolin) her iki burun deliğine uygulandıktan sonra akustik rinometri ile nazal kavite değerlendirilebilir (45,46).

12

Corey ve ark. (47) 106 sağlıklı kiĢide yaptıkları çalıĢmada dekonjestan öncesi MCA ortalamasını Asyalılarda 0,53 cm2

, beyazlarda 0,52 cm2, siyahlarda 0,67 cm2 olarak bildirilmiĢtir. Dekonjestan sonrası ise Asyalılarda 0,61 cm2

, beyazlarda 0,64 cm2, siyahlarda 0,81 cm2 olarak ölçülmüĢtür. Nazal volüm dekonjestan öncesi beyazlarda 8,25 cm3, siyahlarda 8,94 cm3 iken dekonjestan sonrası beyazlarda 11,9 cm3, siyahlarda 13,6 cm3 olarak bildirilmiĢtir. Hillberg ve Pedersen’in (48) 1111 kiĢilik metaanalizinde ortalama MCA 0,64 cm2 +/- 0,45 cm2 bulunmuĢtur.

Oral kavite ve orofarenks muayenesi: Uyku apnesi hastalarında problemin sıklıkla bulunduğu bölge olan oral kavite ve orofarenks muayenesinde iki lokalizasyon öne çıkar; retropalatal ve retrolingual bölgeler. Oral kavitenin muayenesi dil ve yumuĢak damağın nötral pozisyonunun tayini ile baĢlar. Dilin büyüklüğü ve pozisyonu saptanır. Dilin değerlendirmesinde en sık kullanılan yöntemlerden bir tanesi modifiye Mallampati sınıflamasıdır. Hastaların orofarengeal muayenesinde dil kökü ve damağın pozisyonlarının birbiriyle iliĢkilerini belirlemek için kullanılan Mallampati sınıflamasının Friedman modifikasyonu hasta oturur pozisyonda, ağzı açık ve dil nötral pozisyonda iken yumuĢak damağın görünümü değerlendirilerek yapılır (37,49-51). Mallampati evreleri ġekil 6’da verilmiĢtir (51).

ġekil 6. Friedman modifiye mallampati skorlaması (Grade 1: YumuĢak damak, uvula, plikalar ve tonsiller rahatça görülür. Grade 2: YumuĢak damak, uvula, plikalar ve tonsillerin üst kutbu görülür. Grade 3: Yalnızca yumuĢak damağın bir kısmı görülebilmektedir. Grade 4: Yalnızca sert damak görülebilmektedir) (51).

13

Oral kaviteden sonra yumuĢak damak, tonsil, uvula ve farengeal duvarların meydana getirdiği orofarenks incelenmelidir. YumuĢak damak yapı itibariyle çok farklı konfigürasyonlara sahip olabilir. Kabaca düĢük, kalın, bilobüle ya da posterior farengeal duvara yakın yerleĢimli olarak sınıflandırılabilir. Uvulanın boyu 1 cm’yi aĢıyorsa uzun olarak kabul edilir. Tonsillerin büyüklüğü de önem taĢır. Orofarenksi, dolayısıyla solunum yolunu daraltan tonsiller de az ya da çok uyku apnesinden sorumludurlar. Tonsillerin boyutu TUAS hastalarının derecelendirilmesi ve yönetiminde önemli bir role sahiptir. Tonsil büyüklüğü 0’dan 4’e kadar derecelendirilir (ġekil 7). ÇeĢitli çalıĢmalarda tonsil boyutu ile AHĠ arasında bir iliĢki bulunduğu saptanmıĢtır (51-54).

ġekil 7. Tonsil skorlaması (Grade 0: Tonsillektomize. Grade 1: Ön ve arka plikalar arasına gizlenmiĢ tonsil. Grade 2: Plikalardan dıĢarı uzanan tonsil. Grade 3: Plikaların ötesine uzanan ama orta hatta ulaĢmayan tonsil. Grade 4: Tonsiller orta hatta ulaĢır.) (51)

Tıkayıcı uyku apne sendromu hastalarının fizik muayene bulguları Tablo 5’te özetlenmiĢtir (55).

2) Radyolojik tanı: Bu hastalarda görüntüleme muayenesinin asıl amacı özellikle

hipofarinkste olmak üzere, üst solunum yolunda darlık, kollaps ya da tıkanma yeri ve Ģiddetinin belirlenmesinde yardımcı olmaktır. Üst solunum yolu görüntülemesi lateral sefalometrik radyografileri, floroskopi, BT ya da MR görüntülemeyi içerebilir. Üst solunum yolunun sefalometrik radyografik görüntüsü ile yumuĢak doku ve iskelet kökenli

14

obstrüksiyonlar saptanabilir. Özellikle üç boyutlu bir alanı değerlendirmede iki boyutlu bir metod olduğu için bu teknikle bazı kısıtlamalar vardır. Bu tekniğin uygulaması basit ve ekonomiktir. Sefalometrik analizle ölçülen posterior havayolu boĢluğu ve faringeal havayolu hacmi arasında istatistiksel olarak belirgin bir korelasyon vardır. ÇalıĢma ayrıca maksiller ve mandibular geliĢmenin derecesini de değerlendirir. Bu önemlidir çünkü iskelet defekti mevcutsa yumuĢak damak ve/veya dil tabanı seviyesinde obstrüksiyon insidansı daha yüksektir (12,56,57). Klasik bir sefalometrik ölçüm ve bu ölçümde olması gereken parametreler ġekil 8’de gösterilmiĢtir (58).

Tablo 5. Tıkayıcı uyku apnesi sendromunda fizik muayene bulguları (55)

3) Endoskopik tanı: Tıkayıcı uyku apne sendromlu olgularda dinamik hava yolu

değiĢikliklerinin ve hava yolunun kollabe olduğu seviyenin belirlenmesi, ayrıca nazal polipozis, septum deviasyonu, vokal kord lezyonları ve paralizisi gibi patolojileri saptamak amacıyla burundan glottise kadar üst solunum yolunun direkt olarak değerlendirilebildiği bir tanı yöntemidir. Ġnvaziv olmakla birlikte, kolay uygulanabilen ve radyasyon maruziyetinin olmadığı bir tekniktir. ĠĢlem sırasında hastaya Müller manevrası (ağız ve burun kapalı iken hastanın zorlu inspirasyon yapmaya çalıĢması (ters valsalva)) yaptırılarak kollapsın derecesi ve seviyesi belirlenir. Hipofaringeal bölgedeki patolojilerde yumuĢak damağa yönelik

Kraniofasiyal: Retrognati

Yüksek damak

Temporomandibular dislokasyon

Farengeal Makroglossi

Uvula ödemi ve eritemi

Elonge ve yatık yumuĢak damak Tonsil plikası hipertrofisi

Tonsil büyümesi

Retropalatal, retroglossal alan daralmas

Dental Maloklüzyon

Overjet

Nasal Asimetrik, küçük burun delikleri

Nazal valv darlığı, kollapsı Septal deviasyon

15

giriĢimlerin yararlı olamayacağı açıktır ve bu tanı yöntemiyle hatalı endikasyonların önüne geçilmiĢ olur (59,60).

Öncesinde hastaya veya fiberoptik endoskospa topikal anestezik ajan (lidokain veya pantocain) veya bununla birlikte vazokonstrüktör madde (oxymetazole veya neosyephrine) uygulandıktan sonra 3-5 mm boyutlarında fiberoptik nazofaringoskop ile burundan girilerek nazal kavite muayenesi yapılır ve böylelikle nazal patolojiler varsa direkt olarak görülebilir. Biraz daha ilerletildiğinde nazofarenksin ve östaki tüpünün görülmesi sağlanır. Damak görüldüğünde hasta horizontal plana getirilir ve Müller manevrası uygulanır. Maksimal inspirasyonda havayolu obstruksiyonu yüzde oranı olarak değerlendirilir. Aynı Ģekilde orofarenks, dil kökü, lateral farengeal bantlar değerlendirilir (59).

ġekil 8. Standart sefalometrik izlem (S: Sella; N: Nasion; A: Subnazal; B: Supramental; SNA: Maksilladan kranial tabana; SNB: Mandibuladan kranial tabana; ANS: Anterior nazal spin; P: Uvula ucu; PNS-P: YumuĢak damağın uzunluğu; PAS: Posterior havayolu boĢluğu; MP: Mandibular düzlem; H: Hiyoid; Go: Gonion; Gn: Gnathion.) (58)

4) Polisomnografi: Uyku çalıĢması olarak da bilinen PSG uygulaması zaman alıcı,

özel donanım ve eğitimli ekip gerektiren bir tetkiktir; ama uyku hastalıkları tanısında altın standart olarak kabul edilir. PSG ile uykunun evreleri (REM ve non-REM uyku) ve bunların ayrımı, uykuya dalma zamanı, uykudan uyanma, uykunun baĢladığı evre, uyku kalitesi ve uyku sırasında oluĢacak klinik durumlar hakkında bilgi toplanır (61). Bir çalıĢmanın tam anlamıyla uyku çalıĢması olabilmesi için, polisomnografik kaydın yapılması gerekir. Standart polisomnografide kayıt edilen parametreler Tablo 6’da mevcuttur (62). TUAS tanısı koyabilmek için gerekli kriterler Tablo 7’de mevcuttur (63).

16

Tablo 6. Standart polisomnografi parametreleri (62)

1) Elektroensefalogram (EEG)

2) Sol ve sağ elektrookülagrom (EOG) 3) Submental elektromiyogram (EMG) 4) Nazal ve oral hava akımı

5) Solunum hareketleri ve eforu 6) Oksijen satürasyon seviyeleri 7) Elektokardiyogram (EKG) 8) Tibialis anterior kası EMG’si 9) Uyku pozisyonu

10) Bazı durumlarda ösefagus basınç monitörizasyonu

Tablo 7. Tıkayıcı uyku apnesi sendromu tanı kriterleri (63)

1) Kliniği (+) olgularda AHĠ >5 olması ve solunumsal olaylara solunum çabasının eĢlik etmesi

2) Kliniği (-) olgularda AHĠ >15 olması ve solunumsal olaylara solunum çabasının eĢlik etmesi

3) Bozukluğun baĢka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması

Uykuda obstrüktif tipte solunumsal olayların sayısına göre TUAS 3 gruba ayrılır (64):

1. Hafif: RDI= 5-15 2. Orta: RDI= 15-30 3. Ağır: RDI > 30

5) Yardımcı tanı yöntemleri: Tıkayıcı uyku apne sendromlu olgularda kesin tanı

koydurmasalar da, tanıyı desteklemeleri, komplikasyonları saptamaları ve ayırıcı tanıdaki yararları nedeniyle, kan ve idrar tetkiklerinden EKG ve kan gazlarına kadar birçok yardımcı tetkike ihtiyaç duyulabilir (Tablo 8) (65).

17

Tablo 8. Tıkayıcı uyku apne sendromunda yardımcı tanı yöntemleri (65)

1. Kan tetkikleri 2. Ġdrar tetkikleri 3. Akciğer grafisi

4. Solunum fonksiyon testleri 5. Arteriyel kan gazları 6. Arteriyel kan basıncı 7. EKG

8. EKO

9.Gündüz aĢırı uyku halinin değerlendirilmesi (Multipl uyku latansı testi (MSLT), Uyanıklığın korunması testi (MWT), Pupillometri)

Tedavi

1) Genel önlemler: Genel önlemlerin baĢında kilo vermek gelir. Horlama ve uyku

apnesi sendromu hastaların çoğunluğu normal kilolarının hayli üzerinde olan hastalardır. Obez hastalarda belirgin Ģekilde kilo verilmesi morbidite ve mortalitede önemli bir azalmaya yol açmaktadır. Yirmiüç hastayı içeren bir çalıĢmada ortalama 10 kg verilmesiyle apne indeksinde 55’ten 29’a düĢme gözlendiği bildirilmiĢtir (66).

Alkol ve sedatif kullanan hastalarda horlama Ģikayetleri ve uyku apnesi sendromu daha ağır seyreder. Hastalara mümkün olduğunca alkol kullanmamaları ve sedatif etkiye sahip ilaçlardan uzak durmaları tavsiye edilmelidir (67).

Bazı hastalarda apne epizodlarının sırtüstü pozisyonda lateral pozisyona göre daha sık görüldüğü bilinmektedir (68,69). Bu hastalara yan yatmaları, hatta sırtlarına tenis topu diktirmeleri önerilebilir. Böylelikle sırt üstü yatma önlenmeye çalıĢılır (70-73).

Tıkayıcı uyku apne sendromunun birçok sistemik hastalıkla birlikteliği mevcuttur. Bu hastalıklardan özellikle hipotiroidi ve akromegali varsa mutlaka tedavi edilmelidir (74).

2) Ġlaç tedavisi: Tıkayıcı uyku apne sendromu için kesin farmakolojik tedavi hedefi,

hala tanımlanmayı beklemektedir ve hali hazırda TUAS için kabul edilen farmakolojik tedavi yoktur. TUAS’nda birçok potansiyel ilaç araĢtırılmıĢtır, ancak çalıĢmaların çoğu kısıtlı hasta üzerinde yapılmıĢ ve çok azı ilaç çalıĢma kriterlerine uymaktadır. TUAS için bir takım potansiyel ilaç adayları vardır ve bunlar hala araĢtırılmaktadır. Bu ilaçlar arasında, sedatif olmayan trisiklik antidepresan protriptilin, serotonin öncüsü L-triptofan, kolinesteraz inhibitörü fizostigmin, teofilin, aminofilin ve asetazolamid sayılabilir (75).

18

Ġdeal olarak, TUAS tıbbi tedavisi sadece geceleri nefes almayı değil aynı zamanda hipertansiyon, obezite, metabolik dengesizlik, hormonal disfonksiyon, gündüz uyku hali gibi eĢlik eden koĢulları ve biliĢsel iĢlev bozukluğunu da kapsamalıdır (76).

3) Ağız içi araç tedavisi: Ağız içi araç tedavisinin amacı, uyku sırasında ağız içine

yerleĢtirilen araçlarla üst hava yolu yapılarının pozisyonunu değiĢtirip hava yolunu geniĢletmek, kas fonksiyonları üzerine etki ederek havayolu direncini düĢürmek ve üst hava yolunun kollabe olmasını engellemektir. Bu protezlerin tedavi etkinliği tartıĢmalıdır. Dili önde tutan araçlar ve mandibulayı öne ilerleten araçlar olmak üzere iki tipi vardır (77).

Ağız içi araç endikasyonları (78,79):

1) Basit horlama (AHI< 5), kilo verme ve uygun pozisyon gibi genel önlemlerin yetersiz olduğu hafif dereceli TUAS,

2) CPAP tedavisinin reddedildiği ya da tolere edilemediği orta ve ağır dereceli TUAS,

3) Tonsillektomi, adenoidektomi, kraniofasiyal operasyon ya da trakeostomiye aday olup bu giriĢimleri reddeden hastalar.

Bu araçlar çene eklemi sorunları ve hasta uyumu sağlanmasındaki güçlüklere neden olabilmektedir.

4) PAP tedavisi

a) CPAP tedavisi: Tıkayıcı uyku apne sendromunun en spesifik ve etkin tedavi yöntemidir. Nasıl polisomnografi TUAS için altın standart tanı yöntemi ise, CPAP tedavisi de TUAS için altın standart tedavi yöntemi olarak bildirilmektedir (80-82).

Continuous pozitive airway pressure tedavisi temel olarak basınçlı havayı bir hortumla üst solunum yoluna burun ve/veya ağız yoluyla vererek, kollaps eğilimine karĢı mekanik bir çözüm oluĢturma prensibine dayanır. Çok sayıda çalıĢmada CPAP tedavisinin AHĠ’yi belirgin ve anlamlı bir Ģekilde azalttığı ve uykululuk halini düzelttiği objektif ve subjektif parametrelerle gösterilmiĢtir. Bu bakımdan günümüzde orta ve ağır TUAS olan hastalar ile komorbid hastalığın birlikte olduğu hafif TUAS olan hastalarda temel tedavi yöntemi olarak kabul edilmektedir (83,84).

Cihaz, inspirasyon ve ekspirasyonda ayarlanan basıncı sabit tutacak Ģekilde hava akım basıncını ayarlar. Genellikle 4-20 cm H2O basınç aralığında ayarlanabilir Ģekilde

üretilmiĢtir. Titrasyonunda 4 cm H2O ile baĢlayıp maksimum 15 cm H2O’ya çıkılabilir (85).

Etkin bir CPAP tedavisi için kullanılan maske çok önemlidir. Çünkü tedavinin kabullenilmesi ve kompliyansın arttırılmasında önemli rol oynar. Bu nedenle hastanın

19

konforuna uygun nazal, oral, oro-nazal ve nazal yastıkçık gibi çok sayıda CPAP maskesi geliĢtirilmiĢtir. Öncelikle tercih edilmesi gereken nazal maskelerdir (80).

Cihazı kullanımındaki en büyük sıkıntı bazı hastalarda kullanımı sınırlandıran uzun süreli uyum problemidir (86-88). CPAP uyumunda çeĢitli faktörler rol oynar. CPAP kompliyansı cihazın kullanıldığı günlerin %70’inde en az 4 saat düzenli CPAP kullanımı olarak tarif edilmiĢtir (89). ÇalıĢmalar gösteriyor ki; CPAP önerilen TUAS hastaların %5-50’si ya tavsiye edildiğinde tedaviyi kabul etmiyor ya da ilk bir haftada tedaviyi terk ediyor. Geri kalan hastaların %12-25’i CPAP tedavisine 3 yıl devam edemiyor (90).

b) BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) tedavisi: BPAP ile tüm solunum siklusu

boyunca sabit basınç yerine inspirasyon ve ekspirasyonda farklı pozitif basınç uygulanır. Ekspirasyonda geçerli olan basınca “Expiratory Positive Airway Pressure (EPAP)”, inspirasyonda geçerli olan basınca “Inspiratory Positive Airway Pressure (IPAP)” denir. Uyku sırasında hava yolu rezistansı ve hava yolunun kapanmaya eğilimi inspirasyonda ekspirasyona göre daha fazladır. Bu düĢünceden hareketle sürekli sabit basınç yerine ekspirasyonda inspirasyona göre daha düĢük basınç uygulamak üzere BPAP cihazları geliĢtirilmiĢtir. Böylece hastanın daha düĢük basınca karĢı ekspirasyon yapması ve tedaviyi daha iyi tolere etmesi amaçlanmıĢtır. Ama daha sonra yapılan çalıĢmalar kompliyans açısından CPAP ve BPAP arasında anlamlı fark olmadığını ortaya koymuĢtur. BPAP ilk tedavi yöntemi değildir. Pozitif basınca karĢı ekspirasyon zorluğu veya baĢka nedenle CPAP’ı tolere edemeyen hastalarda denenmelidir (91).

c) APAP (Auto-titrating Positive Airway Pressure) tedavisi: Otomatik pozitif hava

yolu basıncı (APAP) tedavisinde horlama, hava akımı sınırlanması, apne-hipopne vb. solunum paternindeki degisiklikler algılanarak hastanın ihtiyacı olduğu anda ve ihtiyacı kadar pozitif basınç uygulanır. Bu cihazlar CPAP tedavisi baĢlanacak hastalarda otomatik titrasyon yapmak veya sabit basınçlı cihaz tedavilerini tolere edemeyen hastalarda alternatif tedavi yöntemi olarak kullanılırlar. BPAP tedavisi endikasyonu olan hastalarda kullanılamazlar. Sabit basınçlı cihazlara kıyasla daha konforlu bir kullanım sağlamaktadır (24).

5) Cerrahi tedavi: Horlama ve hafif derecedeki TUAS dıĢında, öncelikle tercih

herkes tarafından kabul edilmiĢ tedavi Ģekli CPAP uygulamasıdır. Diğer tedavi Ģekli ise cerrahi yöntemlerdir. BaĢarılı cerrahi yöntem, tıkanıklığın yerini tam olarak saptayıp bu tıkanıklığı ortadan kaldırır. Hastalığın kardiyovasküler ve nörolojik sekelleri göz önüne alındığında, medikal ve aletli yöntemlere uyum sağlayamayan hastaların cerrahi tedaviye yönlendirilmesi gerekir. Cerrahi endikasyonların baĢında CPAP tedavisine intolerans gelir. TUAS’nda tıkanıklık genellikle birkaç bölgede olur; bu nedenle tek bölgeye yapılacak

20

uygulama genellikle baĢarısızlıkla sonuçlanır. Cerrahi yöntemler, aynı seansta uygulanabilir; ancak bir çok ameliyatı aynı anda olmuĢ olan hastanın, postoperatif dönemi çok ağır geçtiği için, ameliyatların iki veya daha fazla aĢamada yapılması uygun olur (92). TUAS’nda uygulanan cerrahi yöntemler Tablo 9’da özetlenmiĢtir (93,94)

Tablo 9. Tıkayıcı uyku apnesi sendromunda cerrahi tedavi yöntemleri (93,94) Anatomik alan Minimal invaziv Ġnvaziv

Burun -Konkaların laser cerrahisi -Konkaların elektrocerrahisi -Konka radyofrekans -Septoplasti -Septorinoplasti -Alt konkaplasti YumuĢak damak Tonsiller

-YumuĢak damak, tonsil RF -Palatal implant uygulaması -Anterior palatoplasti -Ġnjeksiyon snoroplasti

-Lazer yardımlı uvulopalatoplasti -Uvulopalatofarengoplasti

-Transpalatal ilerletme faringoplasti -Tonsillektomi/tonsillotomi

Dil kökü Hipofarenks

-Dil köküne RF uygulaması -Genioglossus kasının ilerletmesi -Hyoid süspansiyonu

-Dil kökü küçültülmesi

-Dil köküne askı sütürleri konması Larinks

Trakea

-Larenkse laser uygulaması -Trakeotomi Maksillofasiyal cerrahiler -Maksillomandibular ilerletme ameliyatları -Distraksiyon osteogenezis

21

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Bu çalıĢma, 1 Nisan 2014 ile 31 Ocak 2015 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Uyku Merkezi’nde yatmıĢ CPAP titrasyonu endikasyonu olan 55 TUAS’lu hasta ile yapılmıĢtır.

ÇalıĢma için Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’nun onayı alınmıĢ olup (Ek.1), olgular yapılacak uygulamalar ve çalıĢmanın amacı hakkında bilgilendirilmiĢ ve kendilerinden katılımları için ayrıca izin alınmıĢtır (Ek.2).

Bu çalıĢmada hastalara KBB muayenesi, akustik rinometrik ölçüm ve endoskopik bakı Trakya Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı Polikliniği’nde yapıldı ve katılımcıların verileri hasta kayıt formuna kaydedildi (Ek.3).

AraĢtırmamızda kullanılan hastaların poliklinik muayene ücretleri, endoskopik muayene ücretleri, akustik rinometri ölçüm muayenesi Trakya Üniversitesi Bilimsel AraĢtırma ve Projelendirme Birimi (TÜBAP) proje desteği ile karĢılanmıĢtır.

Hastaların mallampati skorları, tonsil skorları, uvula skorları ve farengeal grade değerleri belirlendi ve makroglossi açısından değerlendirildi. Nazal muayeneleri anterior rinoskopik ve endoskopik olarak yapıldı. Septal deviasyon ve alt konka hipertrofisi gibi patolojik bulguları varsa kayıt edildi. Tüm hastalara akustik rinometri yapıldı.

HASTA SEÇĠMĠ

Hastaların ÇalıĢmaya Dahil Edilme Kriterleri

-- TUAS tanısı almıĢ olmak

-- CPAP titrasyonu endikasyonu olması

22

Hastaların ÇalıĢmaya Dahil Edilmeme Kriterleri -- Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu olması -- Nazal septum perforasyonu olması

GENEL DEĞERLENDĠRME

Hastaların yaĢ, cinsiyet, boy, kilo, ve vücut kitle indeksleri not edildi. Vücut kitle indeksi ağırlık / (boy)2 (kg/m2) formülü ile hesaplandı ve kaydedildi.

FĠZĠK MUAYENE

Rinoskopi Anterior

Hartmann nazal spekulum ile her iki nazal fossa anterior bölgeleri değerlendirildi.

Septal deviasyon, konka hipertrofisi, nazal polip ya da nazal fossayı daraltacak diğer patolojilerin varlığı arandı.

Modifiye Mallampati Skorlaması

Hastaların orofarengeal muayenesinde dil kökü ve damağın pozisyonlarının birbiriyle iliĢkilerini belirlemek için kullanılan Mallampati sınıflamasının Friedman modifikasyonu hasta oturur pozisyonda, ağzı açık ve dil nötral pozisyonda iken yumuĢak damağın görünümü değerlendirilerek yapıldı (49).

Grade 1: YumuĢak damak, uvula, plikalar ve tonsiller rahatça görülür. Grade 2: YumuĢak damak, uvula, plikalar ve tonsillerin üst kutbu görülür. Grade 3: Yalnızca yumuĢak damağın bir kısmı görülebilmektedir.

Grade 4: Yalnızca sert damak görülebilmektedir.

Tonsil Skorlaması

Tonsil büyüklüğü göreceli olarak değerlendirildi (51). Grade 0: Tonsillektomize hasta.

Grade 1: Tonsiller fossa içinde güçlükle görülür. Grade 2: Tonsiller fossa içinde rahatça görülür.

Grade 3: Orofarengeal lümene protrüze olmuĢ tonsil dokusu.

Grade 4: Orofarengeal pasajda daralmaya neden olan ve ya kissing tonsil.

23

Farengeal Derecelendirme

Posterior farengeal arkın dil kökü ile iliĢkisi değerlendirdi (95).

Grade 1: Posterior farengeal ark, dil kökü kenarı ile kesiĢiyor.

Grade 2: Posterior farengeal ark, dil kökü çapının %25 ve üzerinde kesiĢiyor. Grade 3: Posterior farengeal ark, dil kökü çapının %50 ve üzerinde kesiĢiyor. Grade 4: Posterior farengeal ark, dil kökü çapının %75 ve üzerinde kesiĢiyor. Uvula Skorlaması

Uvulanın büyüklüğünü ve dil kökü ile olan iliĢkisini değerlendirdik (96).

Grade 1: Uvula net olarak görülebiliyor, hipertrofi olmadan. Grade 2: Uvula az hipertrofik, dile değmiyor.

Grade 3: Hipertrofik uvula, dil kökü ile temasta. Grade 4: Belirgin hipertrofik, dil kökü üzerine yatıyor.

Makroglossi Değerlendirilmesi

Ağız maksimum açık dil ağız dıĢına çıkmamıĢ, nötral pozisyonunda iken dilin

mandibular oklüzyon hattını aĢması veya dil serbest kenarlarında diĢ izlerinin olması durumunu makroglossi olarak değerlendirdik (97).

GÖRSEL ANALOG SKALA

Gönüllünün burun açıklığını subjektif olarak değerlendirmek için bir Görsel Analog Skalası sunuldu. Gönüllüden 1 = tam kapalı, 10 = tam açık olacak Ģekilde kendi burun açıklığını değerlendirmek için 1’den 10’a kadar olan derecelerden birisini iĢaretlemesi istendi.

BURUN ENDOSKOPĠSĠ

ÇalıĢmaya katılan hastalara nazal endoskopik muayene uyguladık. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı polikliniğinde sıfır derece endoskop ve RZ Medizintechnik GmbH Germany marka endovizyon ünitesi kullanılarak her iki taraf burun içi ön segment (burun ucundan alt konka ön kısmına kadar olan alan), orta segment (alt konka ön ucu hizasından arka ucu hizasına kadar olan alan) ve arka segment olarak 3 bölüme ayrılmıĢ ve pasaj açıklığı 1 ile 4 arası skorlandı.

Bu skorlamada 1 = Pasaj tam kapalı, 4 = Pasaj tam açık olacak Ģekilde puanlama yapıldı. Tüm muayeneler aynı hekim tarafından yapıldı.

24

AKUSTĠK RĠNOMETRĠ

ÇalıĢmada akustik rinometri ölçümleri için Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB

Anabilim Dalı polikliniğindeki Rhinometrics SRE 2000 cihazı, Rhinoscan Version 2,5, Microsoft Windows 98 paket programları ve Ġntel Pentium III, 1,2 GHz (133*9,0) bilgisayar sistemi kullanıldı. (ġekil 9).

ġekil 9. Akustik rinometri ve ek donanımları

Her ölçümden önce sistem kalibre edildi. Daha sonra kalibrasyon tüpü çıkartılarak yerine hastanın burun açıklığına uyacak boyutta burun adaptörü yerleĢtirildi.

En uygun ölçümü alabilmek için sistemin bulunduğu ortamın gürültüden uzak olması ve hastanın ortama adaptasyonu için iĢlem öncesinde 30 dakika boyunca aynı ortamda bulunması sağlandı. Hasta, arkası dik olan bir koltuğa rahat olabileceği bir pozisyonda oturtuldu. Eğer gözlük kullanıyorsa burun sırtına bası ve Ģekil değiĢikliği yaparak nazal valv alanını daraltmaması için çıkartıldı. Ölçüm yaparken burun açıklığı çeperi boyunca uyum sağlayacak, burun vestibülüne girmeyecek ve ön yumuĢak dokularda Ģekil değiĢikliği oluĢturmayacak Ģekilde hazırlanmıĢ adaptör kullanıldı. Ses dalgasının nares ile burun adaptörü arasından kaçıĢını engellemek için burun adaptörü ucuna jel sürüldü. Ölçümlerin tamamı tez yazarı tarafından yapıldı.

Ölçüm esnasında hastanın karĢısındaki bir noktaya odaklanarak bakması ve ağızdan rahat bir nefes aldıktan sonra yarısını bırakıp iĢlem boyunca nefes almaması ve yutkunmaması

25

istendi. Burun adaptörü bulunan tüpün ekseni burun sırtı çizgisine paralel olacak Ģekilde yerleĢtirildi (ġekil 10).

ġekil 10. Ölçüm yapılırken hastanın pozisyonu

Ölçüm esnasında adaptör hangi burun deliğine yerleĢtirildiyse o tarafa ait grafik seçildi ve baĢlatma butonuna basılarak ölçüm yapıldı. Ölçüm monitörde grafik Ģeklinde izlenirken ne zaman kaydedilmesi gerektiğine yine monitör üzerindeki ölçüme ait bilgilerin verildiği barda bulunan renklere bakılarak karar verildi. Sarı ve kırmızı renkler görüldüğünde ölçüm yapılmadı. YeĢil renk izlendiğinde kayıt butonuna basılarak kayıt yapıldı. Her burun kavitesi için en az üç ölçüm yapılarak iĢlem durduruldu (ġekil 11).

Bu çalıĢmada akustik rinometriye ait 3 parametre kullanılmıĢtır. En Dar Kesit Alanı (Minimum cross- sectional area 1, MCA 1), nazal kavitenin 0,0 cm ile 2,2 cm aralığındaki en dar kesit alanıdır ve birimi cm2

dir. Minimum cross- sectional area 2 (MCA 2) 2,2 cm den 5,4 cm’e kadar olan mesafe içindeki en dar kesit alanıdır ve birimi cm2_{’dir. MCA (minimum}

cross-sectional area) değeri MCA 1 ve MCA 2 değerlerinden küçük olanı alınarak oluĢturulmuĢ bir parametredir ve nazal kavitedeki en dar alanı ifade eder.

26

ġekil 11. Akustik rinometri ekran ölçüm örneği

ĠSTATĠSTĠKSEL ANALĠZ

ÇalıĢmamızda istatistiksel analizler Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı’nda, SPSS 20,0 iĢletim programı (lisans numarası : 10240642) kullanılarak yapıldı. Sonuçlar ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. GAS, endoskopik skorlar ve rinometrik ölçümler arasındaki iliĢkilerin değerlendirilmesinde Spearman Korelasyon Analizi kullanıldı. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 olarak seçildi.

27

BULGULAR

ÇalıĢma grubumuz 10 kadın (%18,1), 45 erkek (%81,9) olmak üzere toplam 55 olgudan oluĢmaktadır. ÇalıĢma grubunun hepsi ya TUAS yada REM bağımlı TUAS tanısı almıĢ olgulardır. Tüm olguların CPAP titrasyonu endikasyonu mevcuttur. Olgu grubunun yaĢları 25-65 yaĢ arasındadır (ortalama : 47,87 ± 7,87 yaĢ). Olguların 12’si (%21,8) REM bağımlı TUAS tanılı, 43’ü (%78,2) klasik TUAS tanılıdır.

GÖRSEL ANALOG SKALASI

Olguların subjektif değerlendirmelerine dayanarak puanlandırılan bu skalada 55 olgunun 110 burun havayolu değerlendirildi.

a) Olgu grubunda görsel analog skalası ortalama değeri 6,47 (±1,74), minimum değeri 2, maksimum değeri 10 olarak belirlendi.

b) Yüzon burun havayolu değerlendirildiğinde 18’inde görsel analog skalası değeri 4 ve altı olarak bulundu.

c) EllibeĢ olgunun 11’nde 1 ya da 2 burun havayolu görsel analog skalası değeri 4 ve altında bulundu

d) EllibeĢ olgunun 7 tanesinde her iki burun havayolu görsel analog skalası değeri 4 ve altında bulundu.

Onbir olguda burun tıkanıklığı değerlendirmesi var (%20). Yalnızca 7 hasta iki taraflı burun tıkanıklığı algısına sahiptir (%12,72).

28 ENDOSKOPĠK DEĞERLENDĠRME

a) Ön endoskopik değerlendirmede skor ortalaması 2,86 (±0,59) bulundu. 110 burun havayolunun 28’inde ön endoskopik skor 2 ve altı saptandı.

b) Orta endoskopik değerlendirmede skor ortalaması 2,54 (±0,65) bulundu. 110 burun havayolunun 58’inde orta endoskopik skor 2 ve altı saptandı.

c) Arka endoskopik değerlendirmede skor ortalaması 3,29 (±0,58) bulundu. 110 burun havayolunun 7’sinde arka endoskopik skor 2 ve altı saptandı.

d) Yüzon burun havayolunun 63’ünde en düĢük endoskopik skor 2 ve altı saptandı. e) EllibeĢ olgunun 46’sında 1 ya da 2 burun deliğinde en düĢük endoskopik skor 2 ve altı saptandı.

f) EllibeĢ olgunun 17’sinde her iki burun havayolunda en düĢük endoskopik skor 2 ve altı saptandı.

Kırkaltı olguda en az bir nazal havayolunda düĢük endoskopik skor yani burun havayolunda darlık bulgusu var (%83,63). Onyedi olguda her iki burun havayolunda darlık bulgusu vardır (%30,9).

Görsel analog skala ile tüm endoskopik skorlar arasında istatistiksel olarak anlamlı düĢük bir korelasyon saptanmıĢtır (GAS- ön endoskopik skor (r=0,304 ; p=0,00), GAS-orta endoskopik skor (r=0,382 ; p=0,00), GAS-arka endoskopik skor (r=0,225 ; p=0,01), GAS- en düĢük endoskopik skor (r=0,367 ; r=0,00)).

RĠNOMETRĠK (AKUSTĠK RĠNOMETRĠ) DEĞERLENDĠRME

EllibeĢ olgunun 110 burun havayolu değerlendirildiğinde MCA1 ortalaması 0.54

(±0.21), minimum değer 0.13, maksimum değer 1.23 bulundu. Tüm olguların 110 burun havayolu ölçümlerinde MCA2 ortalaması 0.57 (±0.59) minimum değer 0.1 maksimum değer 5.77 bulundu. Akustik rinometri ölçümlerinde 110 burun havayolunda MCA ortalaması 0.46 (±0.19), minimum değer 0.1, maksimum değer 1.04 bulundu. 81’inde MCA değeri normal değer aralığı olan 0.57-1.45’in altında saptandı (47). EllibeĢ olgunun 49’unda (%89) en az bir burun havayolunun MCA değeri normal değer aralığının altında saptanmıĢtır. Yani 49 olguda en az bir burun havayolunda darlık bulgusu (düĢük MCA değeri) vardır.

Görsel analog skala ile akustik rinometrik değerler (MCA) arasında anlamlı korelasyon saptanmadı (r=0,118 ; p= 0,21).

Endoskopik değerlendirme skorları ile akustik rinometri (MCA) değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptandı (MCA-ön endoskopik skor (r=0,273 ; p=0,00), MCA-orta endoskopik skor (r=0,290 ; p=0,00), MCA-arka endoskopik skor (r=0,289 ;

29

p=0,00), MCA-en düĢük endoskopik skor (r=0,285 ; p=0,00)). Arka endoskopik değerlendirme skoru ile MCA1 arasındaki korelasyon dıĢındaki tüm endoskopik skorların MCA1 ile korelasyon değerleri ileri derecede anlamlı istatistiksel sonuçlar gösteriyor (MCA1-ön endoskopik skor (r=0,239 ; p=0,01), MCA1-orta endoskopik skor (r=0,244 ; p=0,01), MCA1-arka endoskopik skor (r=0,185 ; p=0,05), MCA1-en düĢük endoskopik skor (r=0,259 ; p=0,00)). Nazal değerlendirme yöntemlerinin birbirleri ile olan korelasyonu Tablo 10’da verilmiĢtir.

Tablo 10. Spearmen korelasyon analizine göre elde edilen verilerin birbirleri ile korelasyonu

MCA: Minimal cross-sectional area, GAS: Görsel analog skala

GAS Ön Endoskopik Skor Orta Endoskopik Skor Arka Endoskopik Skor En DüĢük Endoskopik Skor

MCA1 MCA2 MCA

GAS Correlation Coefficient 1,000 ,304 ,382 ,225 ,367 ,112 ,084 ,118 Sig. (2-tailed) ,001 ,000 ,018 ,000 ,244 ,381 ,219 N 110 110 110 110 110 110 110 110 Ön Endoskopik Skor Correlation Coefficient ,304 1,000 ,515 ,342 ,609 ,239 ,247 ,273 Sig. (2-tailed) ,001 ,000 ,000 ,000 ,012 ,009 ,004 N 110 110 110 110 110 110 110 110 Orta Endoskopik Skor Correlation Coefficient ,382 ,515 1,000 ,446 ,929 ,244 ,269 ,290 Sig. (2-tailed) ,000 ,000 ,000 ,000 ,010 ,004 ,002 N 110 110 110 110 110 110 110 110 Arka Endoskopik Skor Correlation Coefficient ,225 ,342 ,446 1,000 ,446 ,185 ,350 ,289 Sig. (2-tailed) ,018 ,000 ,000 ,000 ,053 ,000 ,002 N 110 110 110 110 110 110 110 110 En DüĢük Endoskopik Skor Correlation Coefficient ,367 ,609 ,929 ,446 1,000 ,259 ,255 ,285 Sig. (2-tailed) ,000 ,000 ,000 ,000 ,006 ,007 ,003 N 110 110 110 110 110 110 110 110 MCA1 Correlation Coefficient ,112 ,239 ,244 ,185 ,259 1,00 ,729 ,862 Sig. (2-tailed) ,244 ,012 ,010 ,053 ,006 ,000 ,000 N 110 110 110 110 110 110 110 110 MCA2 Correlation Coefficient ,084 ,247 ,269 ,350 ,255 ,729 1,000 ,918 Sig. (2-tailed) ,381 ,009 ,004 ,000 ,007 ,000 ,000 N 110 110 110 110 110 110 110 110 MCA Correlation Coefficient ,118 ,273 ,290 ,289 ,285 ,862 ,913 1,000 Sig. (2-tailed) ,219 ,004 ,002 ,002 ,003 ,000 ,000 N 110 110 110 110 110 110 110 110

30 MALLAMPATĠ SKORLAMASI

EllibeĢ olgunun mallampati evrelerinin ortalaması 3.12 ± 0.86 bulunmuĢtur. 3 olgu

mallampati evre 1 (%5.45), 8 olgu evre 2 (%14.54), 23 olgu evre 3 (%41.8), 21 olgu evre 4 (%38.1) olarak tespit edilmiĢtir. 44 olgu evre 3-4 (%79.9) olarak tespit edilmiĢtir (ġekil 12).

ġekil 12. Mallampati evresine göre hasta dağılımı

TONSĠL SKORLAMASI

EllibeĢ olgunun tonsil değerlendirmesinde 2 olgu evre 0 (%3.63), 21 olgu evre 1

(%38.1), 31 olgu evre 2 (%56.3), 1 olgu evre 3 (%1.8) saptandı. Evre 4 olgu yoktu. Evre 3-4 grubunda 1 olgu (%1.8) saptandı (ġekil 13).

%20 %80 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

31

ġekil 13. Tonsil evrelemesine göre hasta dağılımı UVULA SKORLAMASI

EllibeĢ olgunun uvula değerlendirmesinde 5 olgu evre 1 (%9), 24 olgu evre 2

(%43.6), 19 olgu evre 3 (%34.5), 7 olgu evre 4 (%12.7) saptandı. Yirmialtı (%47.2) olgu evre 3-4 saptandı (ġekil 14).

ġekil 14. Uvula skorlamasına göre hasta dağılımı

% 98.2 % 1.8 0 10 20 30 40 50 60 Evre 0-1-2 Evre 3-4 %52.8 %47.2 24,5 25 25,5 26 26,5 27 27,5 28 28,5 29 29,5 Evre 1-2 Evre 3-4

32

FARENGEAL DERECELENDĠRME

EllibeĢ olgunun farengeal değerlendirmesinde 7 olgu grade 1 (%12.7), 29 olgu grade 2 (%52.7), 19 olgu grade 3 (%34.5) saptandı. Hiçbir olguda grade 4 saptanmadı. Grade 3-4 grubunda 19 olgu (%34.5) yer aldı (ġekil 15).

ġekil 15. Farengeal derecelendirmeye göre hasta dağılımı

MAKROGLOSSĠ DEĞERLENDĠRME EllibeĢ olgunun 3’ünde makroglossi mevcuttu.

Hastalara ait akustik rinometri sonuçları,endoskopik değerlendirme sonuçları ve GAS değerleri Tablo 11’de verilmiĢtir. Hastaların tonsil skorları, uvula skorları, farengeal derecelendirme değerleri,mallampati skorları ve makroglossi varlığı Tablo 12’de verilmiĢtir.

%65.5 %34.5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Grade 1-2 Grade 3-4

33

Tablo 11: Genel veri tablosu (Endoskopik skor, rinometrik ölçüm, görsel analog skala)

Ön: Ön segment endoskopik skoru, Orta: Orta segment endoskopik skoru, Arka: Arka segment endoskopik skoru, En düĢük: En düĢük endoskopik skor, RDI: Respiratory disturbance index, GAS: Görsel analog skala, MCA: minimal cross-sectional area.

No Protokol Cins Ad YaĢ RDI REM

RDI SAĞ SOL GAS Ön Or t a Ar ka En düĢük MCA 1 MCA 2 MCA GAS Ön Or ta Ar ka En düĢük MCA 1 MCA 2 MCA 1 572451 E SE 27 92.3 63.2 4 2 2 2 2 0.33 0.33 0.33 3 2 1 2 1 0.35 0.32 0.32 2 539897 E RS 46 78.6 71 5 2 2 3 2 0.77 0.63 0.63 7 3 3 3 3 0.68 0.56 0.56 3 214783 E CA 45 32.7 38.6 8 3 3 4 3 0.4 0.38 0.38 7 2 2 4 2 0.61 0.84 0.61 4 43275 E ĠD 45 72.6 68.3 4 3 2 3 2 0.47 0.4 0.4 6 3 3 3 3 0.13 0.11 0.11 5 98871 E YÇ 62 48.3 53.8 5 3 2 3 2 0.74 0.62 0.62 7 3 3 3 3 0.61 0.46 0.46 6 353198 E YSF 45 66 56.6 9 3 3 3 3 0.88 0.78 0.78 9 3 2 3 2 0.57 0.47 0.47 7 6414 E Fġ 43 101 88 6 2 2 3 2 0.19 0.19 0.19 6 2 2 3 2 0.25 0.31 0.25 8 617986 E MV 63 74.5 56.5 8 3 3 4 3 0.74 0.31 0.31 8 4 4 4 4 0.36 0.28 0.28 9 441672 E MB 48 44 47.3 7 3 3 4 3 0.51 0.45 0.45 5 3 2 4 2 0.29 2.75 0.29 10 358132 K AG 55 55.8 69.9 4 3 3 4 3 0.62 0.7 0.62 4 3 3 4 3 0.44 0.41 0.41 11 603120 E OK 25 38.5 28.7 6 3 3 3 3 0.47 0.47 0.47 7 2 3 4 2 0.47 0.65 0.47 12 120993 E MO 61 37.3 22.5 7 3 2 4 2 0.32 0.26 0.26 8 3 3 4 3 0.57 5.77 0.57 13 600379 E ST 27 31.1 44.6 8 3 3 4 3 0.42 0.47 0.42 8 4 3 4 3 0.95 0.78 0.78 14 20545 K ZA 55 79.2 72.1 7 3 2 3 2 0.41 0.38 0.38 7 3 3 3 3 0.48 0.46 0.46 15 604446 E MB 48 35.7 42.1 9 3 3 4 3 0.99 1.03 0.99 9 2 2 4 2 0.74 0.63 0.63 16 323206 E AÇ 55 60.9 55.1 10 4 4 4 4 0.57 0.48 0.48 9 4 3 4 3 0.35 0.33 0.33 17 69115 E ÇD 52 51.5 63.8 8 2 3 3 2 0.34 0.43 0.34 5 3 3 3 3 1.04 1.35 1.04 18 397599 E HÖ 62 38.3 60 8 3 3 4 3 1.01 0.76 0.76 6 3 2 4 2 0.7 0.61 0.61 19 263372 E MA 56 38 41.8 6 3 3 3 3 0.42 0.16 0.16 4 2 2 3 2 0.64 0.36 0.36 20 89097 E NÖ 37 66 49.4 8 4 4 4 4 0.62 0.52 0.52 8 3 3 4 3 0.49 0.24 0.24 21 173022 K RG 51 50.5 0 6 2 2 3 2 0.45 0.26 0.26 7 3 3 3 3 0.74 0.66 0.66 22 266689 E MA 48 73.2 67.2 7 2 2 3 2 0.56 0.67 0.56 3 3 3 3 3 0.36 0.34 0.34 23 546197 E CE 45 68.3 60 6 2 2 3 2 0.28 0.24 0.24 7 2 2 3 2 0.28 0.24 0.24 24 147788 E DD 46 58.6 67.8 5 2 2 3 2 0.33 0.24 0.24 6 3 3 4 3 0.42 0.38 0.38 25 539873 E MÖ 60 59.8 52.7 7 3 3 4 3 0.99 0.85 0.85 6 2 2 4 2 0.38 0.37 0.37 26 401461 E YK 52 67.5 0 3 3 3 4 3 0.82 0.74 0.74 4 4 4 4 4 0.49 0.43 0.43 27 552643 K GS 61 98.9 81.3 9 3 3 3 3 0.9 0.61 0.61 9 3 3 3 3 0.59 0.5 0.5 28 109857 E MKY 59 73 82.4 8 3 4 4 3 0.87 0.67 0.67 9 4 4 4 4 0.7 0.59 0.59 29 603879 E RA 42 69 67.7 7 3 3 3 3 0.18 0.23 0.18 5 2 2 3 2 0.29 0.32 0.29

34

Tablo 11-(devam). Genel veri tablosu (Endoskopik skor, rinometrik ölçüm, görsel analog skala)

Ön: Ön segment endoskopik skoru, Orta: Orta segment endoskopik skoru, Arka: Arka segment endoskopik skoru, En düĢük: En düĢük endoskopik skor, RDI: Respiratory disturbance index, GAS: Görsel analog skala, MCA: minimal cross-sectional area.

30 72547 K ZÖ 56 68 61.7 9 3 2 3 2 0.39 0.47 0.39 6 3 3 3 3 0.51 1.07 0.51 31 545372 E ĠG 42 60.7 25 8 2 2 3 2 0.17 0.12 0.12 9 2 2 3 2 0.16 0.16 0.16 32 640980 E TE 27 85.8 59 7 3 2 2 2 0.34 0.1 0.1 7 3 3 2 2 0.55 0.43 0.43 33 555580 E DD 32 53.9 65.5 4 3 2 2 2 0.57 0.5 0.5 3 2 2 2 2 0.26 0.17 0.17 34 30078 E NA 52 66.7 56.3 6 3 2 3 2 0.59 0.56 0.56 6 3 2 3 2 0.55 0.53 0.53 35 597363 E ĠB 30 62.5 71 7 3 2 4 2 0.53 0.49 0.49 8 3 3 4 3 0.48 0.52 0.48 36 634456 E NA 54 59.2 57.9 4 3 3 3 3 0.56 0.54 0.54 4 3 2 3 2 0.63 0.54 0.54 37 211042 E ED 39 73.6 68.4 8 4 2 3 2 0.42 0.35 0.35 9 4 2 3 2 0.41 0.35 0.35 38 600152 E HO 49 74.8 63.2 8 3 3 3 3 0.57 0.72 0.57 7 3 2 3 2 0.51 0.46 0.46 39 529971 E ME 45 35.2 24.3 7 3 2 3 2 0.86 0.69 0.36 5 2 2 3 2 0.26 0.2 0.2 40 591900 E ġT 61 83.8 0 8 3 3 3 3 0.6 0.5 0.5 5 3 2 3 2 0.41 0.28 0.28 41 174473 E MA 42 59.4 60.6 6 2 2 3 2 0.41 0.33 0.33 8 3 2 3 2 0.23 0.17 0.17 42 589505 E ME 38 88.9 64.2 3 3 2 4 2 0.54 0.94 0.54 4 3 2 4 2 0.58 0.5 0.5 43 420854 E RS 59 69 63.1 5 3 2 3 2 0.46 0.14 0.14 5 2 2 2 2 1.23 0.14 0.14 44 612023 E HZ 47 23.3 32.6 8 3 3 3 3 1 0.85 0.85 7 3 2 3 2 0.75 0.67 0.67 45 144094 E LEE 51 21.2 43.9 2 3 2 3 2 0.95 1.13 0.95 4 3 2 3 2 0.76 1.19 0.76 46 223065 E OO 34 14.6 53.3 6 3 2 4 2 0.54 0.67 0.54 8 4 4 4 4 0.49 0.7 0.49 47 20728 E Aġ 44 14.5 60.8 7 3 2 3 2 0.66 0.52 0.52 8 3 3 3 3 0.63 0.58 0.58 48 599083 K ġD 65 14.2 67.5 6 3 3 3 3 0.54 0.59 0.54 4 3 2 3 2 0.42 0.57 0.42 49 572431 E RÖ 48 23.4 33.6 6 3 2 3 2 0.44 0.4 0.4 8 4 4 4 4 0.76 0.86 0.76 50 452514 K YD 37 12.6 56.6 7 3 2 3 2 0.79 0.63 0.63 8 3 2 3 2 0.49 0.43 0.43 51 528202 K SN 56 14.2 36.3 5 2 3 4 2 0.7 0.69 0.69 5 2 2 4 2 0.74 0.72 0.72 52 127834 E AS 54 29.4 33.5 6 3 2 3 2 0.66 0.49 0.49 6 3 2 3 2 0.46 0.36 0.36 53 340768 K ĠT 49 24.2 42 8 4 4 4 4 0.66 0.76 0.66 5 4 3 4 3 0.3 0.36 0.3 54 588744 E EA 55 20.8 45.3 8 3 3 3 3 0.71 0.69 0.69 6 2 2 3 2 0.64 0.41 0.41 55 595418 K FK 49 27.9 42 7 2 3 3 2 0.39 0.41 0.39 7 2 2 3 2 0.35 0.62 0.35

35

Tablo 12. Genel veri tablosu-fizik muayene bulguları

MS: Mallampati skoru, TS: Tonsil skoru, US: Uvula skoru, FD: Farengeal derecelendirme, MG: Makroglossi , RDI: Respiratory disturbance index

No Protokol Cins Ad YaĢ RDI REM RDI MS TS US FD MG

1 572451 E SE 27 92.3 63.2 3 2 3 3 0 2 539897 E RS 46 78.6 71 4 1 2 3 0 3 214783 E CA 45 32.7 38.6 2 2 2 2 0 4 43275 E ĠD 45 72.6 68.3 4 1 3 2 0 5 98871 E YÇ 62 48.3 53.8 4 1 1 1 0 6 353198 E YSF 45 66 56.6 4 2 3 2 0 7 6414 E Fġ 43 101.3 88 4 2 2 3 0 8 617986 E MV 63 74.5 56.5 4 2 3 2 0 9 441672 E MB 48 44 47.3 4 2 4 2 0 10 358132 K AG 55 55.8 69.9 3 2 2 3 0 11 603120 E OK 25 38.5 28.7 3 1 2 2 0 12 120993 E MO 61 37.3 22.5 3 1 2 1 0 13 600379 E ST 27 31.1 44.6 3 1 3 2 0 14 20545 K ZA 55 79.2 72.1 2 3 2 2 0 15 604446 E MB 48 35.7 42.1 3 2 1 2 0 16 323206 E AÇ 55 60.9 55.1 2 2 2 3 0 17 69115 E ÇD 52 51.5 63.8 3 1 1 1 0 18 397599 E HÖ 62 38.3 60 3 1 2 2 0 19 263372 E MA 56 38 41.8 4 2 2 2 0 20 89097 E NÖ 37 66 49.4 1 2 2 2 0 21 173022 K RG 51 50.5 0 1 2 2 2 1 22 266689 E MA 48 73.2 67.2 3 1 2 1 0 23 546197 E CE 45 68.3 60 3 2 3 3 0 24 147788 E DD 46 58.6 67.8 3 2 3 3 0 25 539873 E MÖ 60 59.8 52.7 3 2 3 2 0 26 401461 E YK 52 67.5 0 3 1 3 2 0 27 552643 K GS 61 98.9 81.3 3 1 1 3 0 28 109857 E MKY 59 73 82.4 4 1 2 1 0 29 603879 E RA 42 69 67.7 2 2 4 3 0 30 72547 K ZÖ 56 68 61.7 4 1 3 2 0 31 545372 E ĠG 42 60.7 25 3 2 2 2 0 32 640980 E TE 27 85.8 59 3 2 3 2 0 33 555580 E DD 32 53.9 65.5 2 2 2 3 0 34 30078 E NA 52 66.7 56.3 3 0 2 3 0 35 597363 E ĠB 30 62.5 71 1 2 3 3 0 36 634456 E NA 54 59.2 57.9 4 2 3 2 0 37 211042 E ED 39 73.6 68.4 4 2 4 3 0 38 600152 E HO 49 74.8 63.2 4 1 2 2 0 39 529971 E ME 45 35.2 24.3 2 0 3 3 0 40 591900 E ġT 61 83.8 0 4 2 3 2 1 41 174473 E MA 42 59.4 60.6 4 2 2 2 0 42 589505 E ME 38 88.9 64.2 3 2 4 2 0 43 420854 E RS 59 69 63.1 3 1 1 2 0 44 612023 E HZ 47 23.3 32.6 3 2 2 3 0 45 144094 E LEE 51 21.2 43.9 3 2 2 2 0 46 223065 E OO 34 14.6 53.3 4 1 3 3 0 47 20728 E Aġ 44 14.5 60.8 2 2 2 3 0 48 599083 K ġD 65 14.2 67.5 4 1 2 3 0 49 572431 E RÖ 48 23.4 33.6 3 1 3 2 0 50 452514 K YD 37 12.6 56.6 2 2 4 2 0 51 528202 K SN 56 14.2 36.3 3 2 3 1 0 52 127834 E AS 54 29.4 33.5 4 2 4 3 0 53 340768 K ĠT 49 24.2 42 4 1 2 2 0 54 588744 E EA 55 20.8 45.3 4 1 4 2 1 55 595418 K FK 49 27.9 42 4 1 3 1 0