ú
nflamatuvar Barsak Hastalıùı (IBH) olan Ülseratif Kolit (ÜK) ve Crohn Kolitinde (CK) Kolorektal Kanser (KRK) riski artmıütır.úBH’da KRK mortalitesini azaltmak için hastaların çoùu ve hekimleri erken neoplastik lezyonları te-davi edilebilir evrede yakalamak için kolonosko-pik izleme programını tercih ederler.
Kolektomi çoùunlukla biyopsi bulgularının yüksek kanser riski gösterdiùi hastalara uygulanmaktadır. úBH’da KRK Prevalansı ve únsidansı
6 çalıümalı bir meta-analizde KRK prevalansı tüm ÜK’lılarda %3.7, pankolitlilerde %5.4 bulun-muütur ().KRK insidansı ise 000 de 3 olarak bu-lunmuü ve ABD ve úngiltere’de diùer ülkelerden daha yüksek saptanmıütır ().
Yapılan çalıümalar 955 yılından sonra ÜK’da KRK vakalarının arttıùını göstermiütir (2). Uzun süren ve anatomik olarak yaygın olan CK’da da risk, ÜK’da olduùu gibidir (3). Yeni bir çalıümada Macar toplu-munda ÜK’lı hastalarda KRK geliüme riski 0.yılda % 0.6, 20.yılda % 5.4, 30 yılda ise % 7.5 olarak bu-lunmuütur. Hastalık süresinin uzunluùu, yaygın ko-lit, displazi ve primer sklerozan kolanjit önemli risk faktörleri olarak saptanmıütır (4).
KRK Riskini Artıran Faktörler • Uzun süreli kolit,
• Ekstensif tutulum, • KRK aile öyküsü,
• Primer sklerozan kolanjit,
• Genç yaüta baülayan úBH (bazı çalıümalarda ) • Backwash ileitis ( çalıümada)
•únflamasyonun üiddeti ( çalıümada) KRK Riskini Azaltan Faktörler
• Profilaktik total kolektomi, •úzlem programı
Düzenli doktor viziti úzlem kolonoskopisi Kemoprofilaksi KRK Riskini Artıran Faktörler . Hastalık Süresi
En önemli risk faktörüdür. Kolitli hastalarda KRK nadiren 7 yıldan önce geliüir. Toplam risk ÜK’li has-talarda:
0 yılda %2 20 yılda %8
30 yılda % 8-20 olarak bulunmuütur.
Bu nedenle önerilen kolonoskopik tarama, semp-tomların baülamasından itibaren 8-0 yıl sonra baülamalıdır. Son yayınlarda bu süre 7-8 yıl olarak önerilmektedir.
2. Anatomik Yaygınlık
ÜK’lı hastalarda 3 tip anatomik tutulum vardır: a. Ekstensif: Splenik fleksuranın proksimaline yayılmıüsa,
b. Sol taraf koliti: Dessenden kolon ortalarına Güncel Gastroenteroloji
‹nflamatuvar Barsak
Hastal›¤›nda
Endoskopik ‹zlem
Belk›s ÜNSAL
Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹zmir Güncel Gastroenteroloji
KRK Riskini Azaltan Faktörler: Hastaların sıklıkla sordukları soru: Riski azaltmak için ne yapalım?
Buna verilecek 2 ana cevap vardır: . Kolonu çıkarmak,
2. Ömür boyu sürecek izlem programına katılmak
7-0 yıldan sonra yapılacak proktokolektomi en etkili yöntemdir fakat KRK geliümesini önlemede mutlak garantili deùildir. PSK için de profilaktik ko-lektomiyi destekleyici kanıtlar yoktur.
Primer Korunma Mümkün Mü?
• 5 ASA bileüiklerinin kullanımının KRK riskini % 53-75 oranında azalttıùı bildirilmekte (), ancak azaltmadıùına dair çalıümalar da var (2).
• Folik asit ilavesinin ülseratif kolitli hastalarda kanser riskini azalttıùına dair çalıümalar var (3). • Displazi geliütikten sonra 5 ASA’nın displaziyi ön-leyici bir etkisi yok.
• UDKA’nın da PSK’lı hastalarda KRK’yı azalttıùı gösterilmiütir (4).
• Bu ilaçlar izleme programını ertelemek için yeter-sizdir.
• 5 ASA kullanımı ile hastalık kontrol altına alınsa bile yılda 2 kez doktor viziti veya yılda kez kolo-noskopi KRK riskini sırasıyla % 84, % 45-67 azalt-maktadır ().
• Yılda ’den fazla kolonoskopi ise KRK mortalitesi-ni %78 azaltmaktadır (5).
úzlem Kolonoskopisinde Amaç: Neoplaziyi tedavi edilebilir evrede:
• ideal olarak displazi aüamasında,
• en kötü olasılıkla da erken KRK evresinde ya-kalamaktır.
Tarama (Screening):
Tarama kolonoskopisi, ÜK semptomlarının baülan-gıcından 8-0 yıl sonra displazi veya kanseri dıüla-mak için yapılmalıdır. Bu muayene sırasında has-talıùın yaygınlıùı deùerlendirilmelidir.
úzlem (Surveillance):
Tarama kolonoskopileri negatif olan ekstensif ve-ya sol kolon tutulumu olanlarda izlem -2 yıl için-kadar yayılmıü ancak splenik fleksuranın
prok-simaline geçmemiüse,
c. Proktosigmoidit: Sigmoid kolonun tutulu veya tutulu olmadıùı rektumla sınırlı hastalık olarak tanımlanır.
Ekstensif kolit diùer bir risk faktörüdür. Tutulum ne kadar fazla ise risk de o kadar fazladır.
KRK geliüme riski: • proktitte %.7,
• sol taraf kolitinde %2.8, • ekstensif kolitte %4.8 dir.
Endoskopik olarak normal olan tutulum yerinin proksimalinden biyopsi alınarak mikroskopik tutu-lum olup olmadıùı bilinmelidir. Kanser ve displazi, mikroskopik tutulumun olduùu endoskopik olarak normal mukozada da geliüebilir (5).
Backwash ileitis (Bú) de hastalıùın maksimum yayı-lımını gösteren baùımsız bir risk faktörüdür. KRK veya displazi saptanan kolektomi materyalinin %4’inde Bú saptanmıü; Bú olanlarda risk 2 kat da-ha fazla bulunmuütur (6).
3. Primer Sklerozan Kolanjit (PSK)
PSK, kronik ülseratif kolitte KRK için risk faktörüdür (7). Bu risk 20 yılda %33 olarak bulunmuütur (8).Ta-rama, PSK’nın baülama tarihinden itibaren yapıl-malıdır. PSK’lı hastalarda kolit sıklıkla asemptoma-tik olduùundan semptom olmasa bile kolonoskopi yapılarak biyopsi alınmalıdır.
4- Aile Öyküsü
úBH’da pozitif aile öyküsünde KRK riski 2 kat art-maktadır (9). Kanser öyküsü intestinal veya ekstra-intestinal olabilir.
5. Hastalıùın Baülangıç Yaüı
ÜK’le iliükili KRK geliüimesinde genç yaü, baùımsız bir risk faktörüdür. úzlemin 8 yıldan önce baülama-sı ile ilgili deliller yetersizdir.
6- Endoskopik ve Histolojik Aktivitenin Derecesi Yeni bir çalıümada inflamasyonun hem endosko-pik hem de histolojik üiddetindeki artıü, displazinin sıklıùındaki artıüla ilgili bulunmuütur (0). Ancak uzun süren sessiz hastalıkta da KRK geliüme riski mevcuttur.
de baülamalıdır. Çalıümalar, interval kanserlerinin 2 yıl içinde geliütiùini göstermektedir (6, 7). Negatif izlem kolonoskopisinden sonraki iülem -2 yıl içinde yapılmalıdır. úki negatif muayeneden sonra kolonoskopik izlem, ÜK’nın 20 yıllık süresi içinde -3 yılda bir, 20 yıldan sonra her -2 yılda bir yapılmalıdır (8).
• Aile öyküsü olanlarda izlem daha sık yapılabilir. • Ekbom ve ark. proktosigmoiditli hastaları normal popülasyonla karüılaütırdıklarında riskin az veya yok olduùunu saptamıülardır (9).
• Hastalık yaygınlıùını yeniden deùerlendirdikle-rinde Connell WR ve ark. tüm ÜK hastalarında izle-min 8-0 yıl sonra baülamasını önermektedirler (6).
• Eùer 35 cm proksimalden alınan biyopsiler pozi-tif ise, makroskopik hastalık distal sigmoid ve rek-tumla sınırlı dahi olsa hasta izleme alınmalıdır. • PSK’lı hastalarda izlem yıllık yapılmalıdır. úzlemde Anormal Bulgular:
Herhangi bir muayenede tek bir biyopside muko-zal deùiüiklikler:
• Belirsiz (indefinite) displazi (IFD)
• Düüük dereceli(low-grade) displazi (LGD) • Yüksek dereceli (high- grade) displazi (HGD) • Adenokarsinom gelirse bunlar anormal bul-gulardır.
ÜK’da displazi, kolonik epitelde sınırlı kesin neop-lastik deùiüikliklerdir.
Bu deùiüiklikler:
• Epitelyal proliferasyon ve mitozda artıü, • Nukleus boyutunda artıü,
• Pleomorfizm,
• Nukleus/stoplazma. oranında artıü, • Nuklear polaritede deùiüiklik, • Hiperkromazidir.
ÜK’lı hastada kolondaki displazinin makrosko-pik.sınıflandırılması, lezyonların endoskopik olarak görülebilirliùine göre yapılır (ûekil ). Bunlar: . Düz (Flat) displazi,
2. Displazi ile iliükili lezyon veya kitle (DALM), 3. Sporadik adenom (SA),
4. Adenom benzeri polip,
. Düz displazi: Endoskopik olarak normal görünen mukozadan izlem amaçlı alınan biyopsilerde rast-lantısal olarak bulunur.
2. DALM: úrregülarite, plaklar, nodül, polipoid lez-yonlarüeklinde görülür.
3. Sporadik adenom: Kolit ile iliükisizdir. Genel po-pülasyondaki polipler gibi endoskopik polipektomi ile alınır.
4. Adenom benzeri displastik polip: Bu polipler en-doskopik olarak sporadik sapsız adenomatöz po-liplerden ayırdedilemez. Tek tek, yuvarlak veya oval, endoskopik olarak çıkarılabilen ve etrafında düz displazinin olmadıùı poliplerdir.
Araütırıcı Referans Yıl Baülama noktası úzlem aralıùı
Winawer ve ark 34 995 Pankolit 8 yıl sol taraf koliti 2-5 yıl -2 yıl
Winawer ve ark 35 997 Pankolit 8 yıl sol taraf koliti 2-5 yıl -2 yıl
Kornbluth ve Sachar 36 997 8-0 yıl yıl
Tablo. úzlem kolonoskopisine baülama zamanı ve izlem aralıkları
Displastik Lezyonların Endoskopik Görünümleri
Mikroskopik Olarak Displazi: . Displazi negatif,
2. Belirsiz displazi (IFD)
3. Düüük dereceli displazi (LGD), 4. Yüksek dereceli displazi (HGD), 5.únvaziv karsinom olarak sınıflandırılır.
Belirsiz Displazi:
• muhtemel negatif, • muhtemel pozitif,
• bilinmeyen olarak 3’e ayrılır.
Belirsiz displazi, epitel hücre deùiüikliklerinin izlen-diùi fakat anormalliùin displazi diyebilmek için ye-terli olmadıùı durumlardır.
ûekil 2. Düz (Flat) düüük dereceli displazi (Metilen mav-isi ile boyanmıü)
ûekil 5. DALM (Metilen mavisi ile boyanmıü) ûekil 3. Sporadik adenom
Kesin olarak negatif veya kesin olarak pozitif diye-mediùimiz durumları anlatır.
Aktif inflame epiteldeki reaktif ve rejeneratif de ùi-üikliklerin displaziden ayırımı zor veya imkansız olabilir.Bu nedenle aktif inflamasyonun tedavisin-den sonra biyopsi alınmalıdır.
Nukleusun Stratifikasyon Derecesine Göre: • Düüük dereceli (LGD)
• Yüksek dereceli (HGD) olabilir.
ÜK’de Displazi úzlemine Endoskopi ve Biyopsi Yaklaüımı:(Bernstein ve ark Gastroenterol 2004) . Hastalıùın 8. yılında izleme baüla,
2. Kolon boyunca 9 bölgeden 4’er biyopsi, rek-tum ve sigmoidde 4 bölgeden 4’er biyopsi al,
3. Eùer orta ve saù kolonda endoskopik inflamas-yon yoksa ve mikroskopik. kolit olmadıùını biliyor-sak bu bölgelerden 2’üer biyopsi al.
4. Eùer ilk izlemde biyopsiler displazi için negatifse yıl sonra tekrarla eùer o da negatifse hastalıùın 20 yılı boyunca 3 yılda bir izlem yap.
ûekil 6. Düz mukozada LGD
ûekil 8. DALM nedeniyle cerrahiye verilen hasta mater-yalinde düz HGD
ûekil 9. Crohn kolitli hastada sporadik adenom ûekil 7. Belirgin nüklear stratifikasyonun görüldüùü HGD
5. 20 yıldan sonra izlemi yıllık yap,
6. Eùer biyopsiler belirsiz displaziyi gösteriyorsa an-tiinflamatuvar tedaviyi artır ve endoskopik izlemi 3-6 ay içinde tekrarla,
7. Özel durumlar: Hastada PSK varsa veya . dere-ce yakınlarında sporadik KRK varsa endoskopik iz-leme 8 yıldan önce baüla, 9-20 yıl arasında 3 yıl yerine her -2 yılda bir tekrarla.
Özel Durumlar:
• Eùer PSK’lı hastalara karaciùer transplantasyonu yapılmıüsa immünsupresif ilaç kullanıldıùından iz-lem yıllık yapılmalıdır.
• Pankolitli hastalarda risk, sol kolitlilere göre art-mıü olsa da yaygınlıùa bakmaksızın izlem benzer üekilde yapılmalıdır.Çünkü sol koliti olanların sple-nik fleksuranın proksimaline yayılabileceùi düüün-cesi izlemciyi devamlı huzursuz eder.
• Ülseratif proktitli hastalarda anal kanaldan itiba-ren 8.cm.den biyopsiler alınmalı ve gerçekten proktit olduùu, histolojik olarak sigmoidit olmadıùı saptanırsa izleme almaya gerek yoktur.
úzlem Kolonoskopisinin Performansını Artıran Faktörler:
• Düz mukozadan 0cm aralıklarla 4 biyopsi al (malignite riski arttıùından rektosigmoidden 5 cm aralıkla al),
• Her 4 biyopsi örneùini ayrı bir üiüeye koy, • ûüpheli lezyon ve polipleri görüntüle, boya ile iüaretle ve biyopsiler al,
• Herhangi bir üüpheli polibin etrafındaki düzgün mukozadan ayrı bir yere yeteri kadar biyopsi al, • Biyopsi alırken jumbo forseps kullan,
•úzlem kolonoskopisinden önce aktif inflamasyonu tedavi et.
• Crohn kolitinde pediatrik kolonoskop ile darl ıkla-rı geçmeye çalıü.
• Geçilemeyen darlıkları fırça sitolojisi veya bar-yumlu grafi ile deùerlendir.
Anormal Bulgularda Önerilen úzlem Stratejileri I. Düz (flat) Mukozada Belirsiz Displazi Varsa: Biyopsiler bir de deneyimli bir gastrointestinal (GI) patolog tarafından deùerlendirilmeli, tanı doùru ise 3-6 ayda bir kolonoskopik izlem yapılmalıdır.
II. Düz Mukozada LGD Varsa:
Tanı, deneyimli bir GI patoloùa doùrulatılmalıdır. Eùer displazi multifokalse cerrahi önerilmelidir. Tek odakta displazi, üzerinde en çok tartıüılan ko-nudur.
LGD’de Kolektominin Avantajlarını Gösteren Bulgular:
. úzlem kolonoskopisinde LGD tanısı alan 5 hasta-nın ’inde aynı anda kanser saptanmıütır (20). 2. Açık olarak KRK saptanan vakaların yaklaüık olarak %50’sinde kolektomi materyalinde kanserin yakınında ya da uzaùında yalnızca LGD saptan-mıütır (2).
3. Kanserlerin yaklaüık olarak %25’inde rezeksiyon-da derin kesi yapıldıùında displazi bulunmamıütır (22).
4. LGD’nin %50’si 5 yıl içinde HGD veya kansere ilerliyor (23).
LGD’deúzlemi Önerenlerin úddiaları:
. LGD’nin HGD ve Ca’ya dönüü oranlarını daha düüük bulan çalıümalar var, LGD’li hastaların 0 yılda %0’undan daha azında Ca geliümiü (24). 2. LGD’nin HGD’ye ilerlediùi tam olarak kanıtlan-mamıü. Bir yıl var olan bir dislazik deùiüiklik, ertesi yıl kaybolabilir denmekte,
3. Restoratif proktokolektominin • artmıü infertilite riski,
• darlık, inkontinens,adezyonlar • pouchitis
gibi komplikasyonları nedeniyle cerrahi de tartıü-malıdır.
Kanser bulma olasılıùı
Tanı Eùer kolektomi Eùer kolektomi biraz hemen yapılmıüsa izlendikten sonra
yapılmıüsa
DALM %43 Veri yok
HGD %42 %32
LGD %9 %8
Belirsiz displazi Veri yok %9
Negatif displazi Veri yok %2
Tablo 2. Kolonoskopi izlemi sonucu tanı ve kanser bulma olasılıùı (20)
Multifokal olmayan, hastaların da ameliyatı deùil de izlemi istemesi durumunda kolonoskopi 3 ay içerisinde yapılmalı, çok sayıda biyopsi alınmalı-dır. úzlemler 6 ayı geçmemelidir.
III. Düz Mukozada HGD Varsa:
Tanı doùrulanmıüsa total proktokolektomi öneril-melidir. Bu durumda yüksek oranda senkron ve metakron adenokarsinom olasılıùı vardır.
IV. Displazi úle birlikte Lezyon veya Kitle (DALM) Varsa:
Eùer kabarık lezyonun çevresinde displazi varsa veya displazik kabarık lezyon non rezektabl ise veya tipik bir adenoma benzemiyorsa senkron KRK riski yüksektir. Proktokolektomi önerilir. V. Sporadik Adenom:
Endoskopik ve mikroskopik olarak hastalıksız böl-gelerde görülürler, koinsidenta olabilirler.Bunlar da displazik lezyonlardır fakat geliümesi altta ya-tan kolite baùlı deùildir.
Polipektomi ile tedavi edilir.
Kolitli bölgedeki saplı polipler de SA gibi kabul edilip biyopsilerle doùrulandıktan sonra polipekto-mi uygulanmalı ve SA gibi izlenmelidir.
VI. Adenom Benzeri Polipler:
Lezyon, endoskopik ve histopatolojik olarak sapsız SA’yı düüündürüyor ve kolitik mukozada yer alı-yorsa polipektomi ile çıkarılmalıdır.
Eùer polipektomi: • Tam yapılmıüsa,
• Polibin hemen çevresinden 4 biyopsi alınmıü ve displazi negatif bulunmuüsa,
• Kolonun herhangi bir yerinde de displazi bu-lunmamıüsa, hasta 6 ayda bir izlenmeli, displa-zi bulunmazsa düzenli izlem programına geçil-melidir.
Sporadik kolon kanserinde oluüan bir seri molekü-ler deùiüik Tablo 3’de görülmektedir.
Kolitle iliükili kolon kanserinde APC gen mutasyo-nu seyrek ve geç evrede, sıklıkla da HGD ve kan-serde oluüur (25) (Tablo 3). Bunun aksine p53 mu-tasyonu. ve mikrosatellit instabilite (MSI ) ise muko-zada erken evrede sıklıkla da displaziden önce oluüur.
k-ras mutasyonunun geliümekte olan SA’larda po-lipoid büyümeyi oluüturduùuna inanılır (26).
úBH’da k-ras mutasyonunun seyrekliùi düz (flat) bü-yüme paternine neden olur.
úBH’nın en önemli özelliùi olan kronik inflamasyon, oluüan kolon karsinogenezisindeki moleküler deùi-üikliklere katkıda bulunur.p53 mutasyonu da infla-me mukozada inflainfla-me olmayana göre daha sıktır. Deneysel çalıümalar kronik inflamasyonda oluüan oksidatif stresin DNA ‘mismatch repaire’ sistem yo-luyla erken basamakta MSI’yı uyardıùını göster-mektedir.ÜK ile iliükili neoplazmlarda Yine úBH’da APC ve _ Catenin genlerinde seyrek ve geç mutas-yonlar, 3P, P53 ve P6’da sık mutasyonlar (SA’ların aksine) görülmektedir.
ÜK’le iliükili adenom benzeri DALM ister saùlam is-terse kolitik mukozada olsun aynı patobiyolojik an-titedir. 3P, APC ve P6 mutasyonu SA ile aynı pre-valanstadır. ÜK ile iliükili adenom benzeri olmayan DALM ‘da ise 3P ve P6 mutasyonu yüksek preva-lanstadır.Bu çalıümalar adenom benzeri DALM’la-rın polipektomi ile tedavi edilebileceùini göstermiü-tir.
Crohn Kolitli (CK) Hastada Tarama ve úzleme Önerileri:
úntestinal tutulumlu Crohn hastalıùında risk, genel popülasyondaki gibidir. CK’da KRK riski ise tutulu yüzey ve hastalık süresi ile ilgili olarak ÜK’daki gi-bidir. Dolayısıyla tarama ve izleme önerileri de benzerdir.Fakat bu konudaki bilgilerimiz ÜK’dan daha sınırlıdır.
Hastalıùın Süresi:
ÜK’da olduùu gibi tanı tarihinden itibaren deùil, semptomların baülangıcından itibarendir. Risk ar-tıüı ÜK’da olduùu gibi hastalıùın 7-8. yılından son-radır.Tarama ve izleme bu tarihten itibaren yapılır.
Sporadik Kolon Kanseri
Hastalıùın yaygınlıùı:
Tarama ve izleme kolonun en fazla tutulduùu va-kalara önerilir.Bu, biyopsi materyaline göre deùil, endoskopik.olarak kolonun/3’ünden fazlasının tu-tulumu olarak tanımlanır.
Anormal bulguların kontrolü:
ÜK’da olduùu gibidir. Segmental CK’li hastalarda eùer displazi ve Ca bulunursa cerrahi planlanır. Yalnızca segmental rezeksiyon yeterli midir yoksa ÜK’da olduùu gibi total proktokolektomi mi yapıl-malıdır bilinmemektedir.
úBH’da özel klinik durumlar: Psödopolipler:
• Neoplazik olmayan poliplerdir.
• Mukozal ülserasyonlar ve rejenerasyon.sonucu oluüur.
• Parmak üeklinde uzun, multipl kitleler oluütura-caküekilde bulunurlar.
• Friabldırlar, biyopsi alırken kolay kanarlar. • SA veya DALM’la komplike olabilirler. • Biyopsi tanı koydurucudur.
• Düz mukoza rutin olarak izlenmeli, üüpheli poli-poid lezyonlar çıkarılmalıdır.
Ülseratif Kolitte Darlıklar:
• ÜK’da darlık varsa kolektomi kuvvetle düüünül-melidir.
• Altta büyük oranda Ca yatar. Tablo 4.úBH’da displazi izlemi
Tablo 5. úBH’da poliplerin tedavisi
• 6 cm.nin altındaki Crohn darlıkları veya anasto-matik darlıklarda balon dilatasyonu uygulanır. • Daha uzun darlıklarda perforasyon riski vardır. • Artmıü Ca riski nedeni ile anal darlıklarda da ma-lign hastalık dıülanmalıdır.
• Darlıktan pediatrik kolonoskop kullanarak (mm) geçilmeli ve multipl biyopsiler alınmalı, fır-ça sitolojisi yapılmalıdır.
• Bu biyopsiler negatif bile olsa kolonoskopi 3-4 ay içinde tekrarlanmalı,
• CT ile kolon deùerlendirilmeli ayrıca ÜK deùil de CK olup olmadıùı irdelenmelidir.
Crohn Kolitinde Darlıklar:
• CK’da darlık varsa izlem pediatrik kolonoskop ile yapılmalıdır.
• Ba’lu grafi veya CT ile proksimal kolon de ùerlen-dirilmelidir.
• Eùer hastalıùın süresi 20 yıldan fazla ise %2 ora-nında birlikte KRK olabilir.
• Cerrahi (total kolektomi veya segmental rezeksi-yon) düüünülmelidir.
ûekil . Ülseratif kolitte darlık
ûekil 2. Crohn kolitinde darlıklar
Kudo klasifikas. göre pit paterni Non-neopl / neopl Non-invaz / invaz únvaz. Derin (EUS)
I Non-neopl -
-II Non-neopl -
-IIIL Neopl Non-invaz m
IIIs Neopl Non-invaz m
IV Neopl Non-invaz m
Vı Neopl Non-invaz m,sm
Yeni Endoskopik Teknikler:
ÜK’lı hastalarda kolitle birlikte displazi ve Ca’nın genellikle düz-multifokal olması nedeni ile tanısı güçtür.
Son zamanlarda geliütirilmiü yüksek rezolusyonlu, magnifiye endoskopların kullanımı ile kromoen-doskopinin (KE) kombinasyonu ÜK’da neoplazi ta-nısını belirgin olarak artırmıütır.
Pankromoendoskopi, metilen mavisi (MM) veya Indigo Carmine (IC) ile üüpheli lezyonları gösterir. Magnifiye endoskop yardımı ile yüzeyel pit pa-ternleri neoplazik ve non-neoplazik olarak oldukça kesinüekilde tanınabilmektedir.
KE, güvenli bir tekniktir. Standart endoskopiyi en fazla0dk. uzatır ama neoplastik lezyonların tanı-sını 4-5 kat artırır.Ancak kolitle birlikte olan neopla-zi ve SA’nın ayırdedilmesi bu teknikle de mümkün deùildir.Bu, önemli bir problem olarak kalır. Zira bi-risi polipektomiye giderken diùeri için proktokolek-tomi gerekir.
IC’nin kullanıldıùı bir çalıümada 00 ÜK hastasına önce körlemesine 0 cm aralıklarla 4 kadrandan toplam 2904 biyopsi alındı. Hiçbirinde displazi sap-tanmadı. Boyama sonucu üüpheli lezyonlardan sadece57 biyopsi alınması gerekti ve 9 displazik lezyon saptandı. Bunlardan 7’si yalnızca IC uygu-landıktan sonra görüldü (27).
Magnifiye endoskop yardımı ile mukozal yüzey analizi, neoplastik ve non-neoplastik olarak ‘pit pa-tern klasifikasyonu’ olarak yapılmıütır.
Kudo’nun klasifikasyonunda histolojik, makrosko-pik ve büyüklük olarak 5 tip pit paterni tan ımlan-mıütır.
TipI ve II Benign hiperplastik ve inflamatuvar mu-kozal poliplerde (tümör dıüı), Tip IIIs,Tip IIIL, Tip IV, Tip Va ve TipVn adenomatöz ve neoplastik doku-larda görülmektedir.
MM ile yapılan kromoendoskopide de MM+ mag-nifiye kolonoskop kullanılarak:
Pit patern I-II----Hiperplastik ve inflamatuvar Pit patern III-IV----úntraepitelyal neoplazi veya ma-lignite
non-neoplastik ve neoplastik lezyonların ayırımın-da %93 oranında sensitif ve spesifik bulundu. ún-takt mukozada pitler normaldi (28).
ûekil 3-a. Non- magnifiye
ûekil 4-a. Non- magnifiye
ûekil 4-b. Magnifiye (x20; indigo carmine % 0.2) ûekil 3. Kudo klasifikasyonu Tip II: Bu paternde
normal-den hafif geniü çapraz veya yıldız üeklinde pitler vardır. Hiperplastik lezyonlarda veya adenomatöz- hiperplastik dokunun karıüımı olan ‘serrated adenom’larda görülür. Fuji Klasifikasyonuna göre non- neoplastik pit paternidir ûekil 3-c. Magnifiye (x80)
ûekil 4-c. Magnifiye (x60)
ûekil 4-d. Histoloji
ûekil 4. Kudo klasifikasyonu Tip IIIL: Normal pitlerden büyük, uzun, biraz kıvrık pitler. Bu pit paterni genellikle adenomatöz lezyonlarda bulunur. Bu morfoloji, dilate lümen yapısı ve aynı orifiste sonuçlanan birkaç dal ne-deniyle oluüur. Bu patern genellikle düüük veya orta de-recedeki displazi ile iliükilidir. Fuji klasifikasyonunda ne-oplastik, non–invaziv pit paternine girer
ûekil 5-a. Non- magnifiye
ûekil 5-b. Non- magnifiye (boyanmıü)
ûekil 6-a. Non- magnifiye
ûekil 6-b. Magnifiye (x20, % 0.2 indigo carmen
ûekil 6-c. Magnifiye (x50) ûekil 5-d. Magnifiye (x00, %0.05 crystal violet)
ûekil 5. Kudo klasifikasyon Tip IIIs: Normal pitlerden da-ha küçük, yuvarlak pitler ve sıkı bir yapı. Bu pit paterni, adenomatöz dokunun dallanması olmaksızın düz ve kı-sa kript yapısından oluüur.Bu patern genellikle üiddetli displazi ve bazen de karsinoma in situ’yu gösterir. Fuji klasifikasyonunda neoplastik, non- invaziv pit paterni-dir.
ûekil 6. Kudo klasifikasyon Tip IV. Tip IIIL’deki yaygın adenomatöz pitlerle karüılaütırıldıùında daha büyük ve tortioze pitler (beyin yüzeyine benzer üekilde). Genellikle bu villöz yapı konvansiyonel olarak da görülebilen ve büyük polipoid lezyonlarda bulunan, lateral olarak ya-yılan tümörlerde görülebilen bir yapıdır. Fuji klasifikas-yonunda neoplastik, non- invaziv pit paternini gösterir ûekil 6-d. Histoloji
ûekil 7-a. Non- magnifiye
ûekil 7-b. Magnifiye X20
ûekil 7-c. Magnifiye X80
ûekil 7-d. Magnifiye X00
ûekil 7. Kudo klasifikasyonu Tip Va: Deùiüik büyüklük-te, irregüler yapıda, heterojen morfolojiden oluüan pit-lerdir. Pit daùılımı yer yer kesilmesine raùmen yine de bütün pitler tamamen üekillenebilir. Bu pit paterni sü-perfisiyel invaziv karsinomu gösterir. Fuji klasifikasyo-nunda neoplastik, non-invaziv pit paternini gösterir
ûekil 8-a. Non- Magnifiye ûekil 9-a. Non- Magnifiye
ûekil 9-b. Magnifiye (x60, % 0.2 indigo carmen)
ûekil 9-c. Magnifiye (x60, % 0.2 indigo carmen) ûekil 8-b. Magnifiye (x20, %0.2 indigo carmen)
ûekil 8-c. Magnifiye (x00, %0.05 crystal violet) ûekil 8. Kudo klasifikasyon Tip Vn: Pitler tamamen kay-bolmuütur. Bu bulgular submukozal tabakada derin bir invazyon olduùunu gösterir. Fuji klasifikasyonunda ne-oplastik, non- invaziv pit paterni olarak sınıflandırılır
ûekil 9. Derin invaziv karsinom örneùi. Crystal violet ile boyandıktan sonra yüksek magnifikasyonda net olarak gösterilebilmektedir. Fuji klasifikasyonunda neoplastik – invaziv pit paterni olarak sınıflandırılır.
Gelecekte Beklentiler:
Doku ve dıükı örneklerinden yapılan moleküler tet-kikler,úBH’daki Ca riskini azaltmada yeni geliüme-lere gebedir.
Washington Üniversitesindeki araütırıcılar rektal bi-yopsi örneklerinden DNA analizleri yaparak yük-sek riskli hastaları tanımlayabileceklerini göster-miülerdir (29). Bu da uzun süreli úBH’sı olan hastalar-da KRK únsidansına yeni bakıü açıları getirecektir.
KAYNAKLAR
1. Eaden A, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001; 48: 526-35.
2. Bernstein CN, Blanchard JF, Kliewer E, et al. Cancer risk in patients with inflammatory bowel disease: a popula-tion- based study. Cancer 2001; 91: 854- 62.
3. Sachar DB. Cancer in Crohn’s disease:dispelling the myths. Gut 1994; 35:1507-8.
4. Lakatos L, Mester G, Erdelyi Z et al. Risk factors for ulce-rative colitis-associated colorectal cancer in a Hungarian cohort of patients with ulcerative colitis: Results of a po-pulation- based study. Inflamm Bowel Dis. Vol:12 , No:3, March 2006; 205-11.
5. Mathy C, Schneider K, Chen Y et al. Gross versus micros-copic pancolitis and the occurence of neoplasia in ulce-rative colitis. Inflamm Bowel Dis. Vol:9, No:6 November 2003; 351-5
6. Heuschen UA, Hinz U, Allemeyer EH et al. Backwash ile-itis is strongly associated with colorectal carsinoma in ul-cerative colitis.Gastroenterology 2001; 120:841-7. 7. Jayaram H, Satsangi J, Chapman RW. Increased
colorec-tal neoplasia in chronic ulcerative colitis complicated by primary sclerosing cholangitis:fact or fiction? Gut 2001; 48: 430-4.
8. Loftus EV, Sandborn WJ, Tremaine WJ. Risk of colorectal neoplasia in patients with primary sclerosing cholangi-tis. Gastroenterology 1996; 110: 432-40.
9. Askling J, Dickman PW, Karlen P et al. Family history as a risk factor for colorectal cancer in ınflammatory bowel disease. Gastroenterology 2001; 120: 1356-62.
10. Rutter M, Saunders B, Wilkinson K. et al. Severity of inf-lammation is a risk factor for colorectal neoplasia in ul-cerative colitis. Gastroenterology 2004; 126:451-9. 11. Eaden J, Abrams K, Ekbom A. et al. Colorectal cancer
prevention in ulcerative colitis: a case-control study: Ali-ment Pharmacol Ther 2000; 14: 145-53.
12. Bernstein CN, Blanchard JF, Metge C et al. Does the use of 5- aminosalicylates in inflammatory bowel disease prevent the development of colorectal cancer? Am J Gast-roenterol 2003; Vol:98, No:12, 2784-7.
13. Lashner BA, Provencher KS, Seidner DL. et al. The effect of folic acid supplementation on the risk for cancer or displasia in ulcerative colitis. Gastroenterology 1997; 112:29-32.
14. Darrell S, Pardı, Edvard V,Loftus JR.et.al:Ursodeoxycholic acid as a chemopreventive agent in patients with ulcera-tive colitis and primary sclerosing cholangitis. Gastroen-terology 2003; 124: 889-93.
15. Karlen P, Kornfeld D, Brostrom O et al. Is colonoskopic surveillance reducing colorectal cancer mortality in ulce-rative colitis? A population based case control study. Gut 1998; 42: 711-4.
16. Connell WR, Lennard- Jones JE, Williams CB, et al. Fac-tors affecting the outcome of endoscopic surveillance for cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology. 1994; 107: 934-44.
17. Lim CH, Dixon MF, Vail A, et al. Ten year follow up of ul-cerative colitis patients with and without low grade disp-lasia. Gut 2003; 52: 1127-32.
18. Itzkowitz SH, Present DH, for the Crohn’s and colitis fo-undation of America Colon Cancer in IBD Study Group. Consensus Conference: Colorectal cancer screening and surveillance in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. Volum 11, Number 3, March 2005; 314-21. 19. Ekbom A, Helmick C, Zack M, et al. Ulcerative colitis and
colorectal cancer: a population- based study. N Engl J Med. 1990; 323: 1228- 33.
20. Bernstein CN, Shanahan F, Weinstein WM. Are we telling patients the truth about surveillance colonoscopy in ul-cerative colitis? Lancet 1994; 343: 71-4.
21. Connell WR, Talbot IC, Harpaz N et al. Clinicopathologi-cal characteristics of carcinoma Complicating ulcerative colitis. Gut 1994; 35: 1419-23.
22. Connell WR, Lennard- Jones JE, Williams CB et al. Fac-tors affecting the outcome of endoscopic surveillance for cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology 1994; 107:934-44.
23. Ullman T, Croog V, Harpaz N et al. Progression of flat low grade dysplasia to advanced neoplasia in patients with ulcerative colitis. Gastroenterology 2003; 125: 1311-9 24. Lim CH, Dixon MF, Vail A et al. Ten year follow up of
ul-cerative colitis patients with and without low grade dysplasia Gut 2003; 52; 1127-32.
25. Itzkowıtz SH, Harpaz N. Diagnosis and management of dysplasia in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2004; 126; 1634- 48.
26. Yashiro M, Carethers JM, Laghi L et al. Genetic pathways in the evolution of morphologically distinct colorectal neoplasms. Cancer Res 2001; 61; 2676- 83.
27. Rutter MD, Saunders BP, Schofield G et al. Pancolonic in-digo carmine dye spraying for the detection of dysplasia in ulcerative colitis. Gut 2004; 53; 256-60.
28. Kıesslıch R, Fritsch J, Holtmann M et al. Methylen blue-aided chromoendoscopy for the detection of ıntraepit-helial neoplasia and colon cancer in ulcerativecolitis. Gastroenterology 2003; 124; 880-8.
29. Brentnal TA, Molecular underpinnings of cancer in ul-cerative colitis. Curr Opin Gastroenterol 2003 : 64-8.
