Klimik Dergisi • Cilt 20, Say›:2• 2007, s:58-60 58
Girifl
Epstein-Barr virus (EBV) infeksiyonu tüm dünyada yay-g›n, özellikle endüstrileflmifl toplumlardaki adölesan ve genç eriflkinlerde s›k görülen bir infeksiyondur. Çocuklarda s›kl›kla subklinik seyrederken, adölesan grupta infeksiyon 1/3 oran›n-da akut infeksiyöz mononükleoz (IM) ile sonuçlan›p geri kala-n›nda asemptomatik serokonversiyon saptanmaktad›r (1). Bafl-l›ca bulgular atefl, bo¤az a¤r›s›, lenfadenopati ve eksüdatif ton-sillittir.
EBV infeksiyonu geliflen hastalar›n büyük k›sm›nda semptomlar 2-3 hafta içinde kendili¤inden düzelir. Nadiren hematolojik, nörolojik, pulmoner, kardiyak ve renal kompli-kasyonlar geliflebilir. Renal komplikompli-kasyonlar aras›nda akut böbrek yetmezli¤i, tübülointerstisyel nefrit, glomerülonefrit, hemolitik üremik sendrom, nefrotik sendrom bulunmaktad›r (2,3).
Bu makalede akut böbrek yetmezli¤i ile seyreden bir IM olgusunu sunmay› amaçlad›k.
Olgu
Yirmi dokuz yafl›nda Çorum’dan baflvuran erkek hasta, yat›fl›ndan üç gün önce titremeyle yükselen atefl ve günde 4-5 kez s›v›, flekilsiz, siyah renkli ishal, bulant›, bafl a¤r›s›, yayg›n kas a¤r›s›, bel ve bo¤az a¤r›s› flikayetleri ile baflka bir merke-ze baflvurmufl; yap›lan tetkiklerinde pansitopeni saptanmas› üzerine ileri tetkik ve tedavi için hastanemize sevk edilmiflti. Acil serviste yap›lan tetkiklerinde pansitopeni, karaci¤er fonksiyon testleri ve böbrek fonksiyon testlerinde bozulma saptanan hastada di¤er bulgular hepatomegali ve splenomega-li idi.
Akut Böbrek Yetmezli¤i ile Seyreden Epstein-Barr Virusu
‹nfeksiyonu
Büflra Ergüt-Sezer
1, Murat Dizbay
1, Rüya Mutluay
2, Firdevs Aktafl
1(1) Gazi Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Beflevler-Ankara (2) Gazi Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›,
Nefroloji Bilim Dal›, Beflevler-Ankara
Hasta, geldi¤i bölge göz önünde bulundurularak K›r›m-Kongo kanamal› atefli (KKKA), leptospiroz, viral infeksiyon ön tan›lar›yla servisimize kabul edildi. Fizik muayene bulgula-r›na göre vücut ›s›s› 38.6°C, kan bas›nc› 120/70 mmHg, nab›z 99/dakika, genel durumu halsiz, bilinç aç›k, koopere ve oryan-teydi. Tonsiller hafif hiperemikti; ancak hipertrofi ve eksüda gözlenmedi. Akci¤erleri dinlemekle sol bazalde solunum ses-leri azalm›flt› ve ince raller mevcuttu. Abdomen muayenesinde Traube alan› kapal›, dalak ve karaci¤er kosta alt›nda 3 cm ele geliyordu. Laboratuvar testlerinde beyaz küre (BK) 2900/mm3
(mutlak nötrofil say›s› 700/mm3), hemoglobin 6.4 gr/dl,
trom-bosit say›s› 27 000/mm3, aspartat aminotransaminaz (AST)
450 U/lt, alanin aminotransaminaz (ALT) 156 U/lt, alkalen fosfataz (ALP) 69 U/lt, gama-glutamil transferaz (GGT) 53 U/lt, total bilirübin 1.18 mg/dl, direkt bilirübin 0.39 mg/dl, kan üre nitrojeni (BUN) 46 mg/dl, kreatinin 5.9 mg/dl olarak tespit edildi.
‹shal flikayeti mevcut olan hastan›n d›flk› yaymas›nda löko-sit, eritrolöko-sit, parazit, amip veya Giardia tespit edilmedi. D›flk› kültüründe patojen bakteri üremedi. ASO, RF, Paul-Bunnell testleri negatifti. Brucella rose-Bengal ve standard tüp aglüti-nasyon testi negatif olarak saptand›. CRP de¤eri 26 mg/dl ola-rak de¤erlendirildi. Leptospiroz için mikroaglütinasyon testi yap›ld› ve iki kez negatif olarak bulundu. KKKA için Refik Saydam H›fz›s›hha Merkezi’nde Nairovirus PCR ve Nairovi-rus IgM ELISA çal›fl›ld›. Karaci¤er enzimleri yüksek olan has-tadan akut viral hepatite yönelik olarak tetkikleri gönderildi. Böbrek fonksiyon testlerinde ani bozulma flikayeti olan hasta-n›n yap›lan idrar tetkikinde her alanda 20-25 lökosit ve 80 erit-rosit tespit edildi. ‹drar kültüründe üremesi olmad›. Nefroloji Bölümü’ne konsülte edilen hastaya akut böbrek yetmezli¤i ta-n›s›yla hemodiyaliz uyguland›. Pansitopenisi olan ve periferik yaymas›nda %2 oran›nda atipik lenfosit ve blast hücreleri sap-tanan hastaya kemik ili¤i biyopsisi yap›ld›. Biyopsi sonucu normal olarak de¤erlendirildi. Hematoloji Bölümü taraf›ndan Özet: Akut böbrek yetmezli¤i, infeksiyöz mononükleozun nadir görülen bir komplikasyonudur. Bu makalede atefl, hepa-tosplenomegali, pansitopeni ile baflvuran ve h›zla akut böbrek yetmezli¤i geliflen bir akut infeksiyöz mononükleoz olgusu su-nulmufltur. Özellikle etyolojisi belli olmayan akut böbrek yetmezli¤i geliflen olgularda Epstein-Barr virusu (EBV) infeksiyo-nu yönünden araflt›rma yapmak uygun olacakt›r.
Anahtar Sözcükler: ‹nfeksiyöz mononükleoz, Epstein-Barr virusu, akut böbrek yetmezli¤i.
Summary: Epstein-Barr virus infection with acute renal failure. Acute renal failure is a rare complication of infectious mo-nonucleosis. We reported, herein, a case of infectious mononucleosis presented with fever, hepatosplenomegaly, pancytopenia, and acute renal failure. EBV infection should be investigated in case of acute renal failure with unknown etiology.
Key Words: Infectious mononucleosis, Epstein-Barr virus, acute renal failure.
Klimik Dergisi • Cilt 20, Say›:2 59
de¤erlendirilen hastan›n kanama bulgusu olmad›¤› için trans-füzyon yap›lmad›; kan de¤erleri kendili¤inden yükseldi. Ta-kiplerinde Nairovirus PCR ve Nairovirus IgM sonucu negatif olarak saptand›.
‹kinci haftan›n sonunda laboratuvar de¤erlerinde belirgin düzelme saptand›; BK 5010/mm3, hemoglobin 14 gr/dl,
trom-bosit 235 000/mm3, AST 14 U/lt, ALT 24 U/lt, ALP 71 U/lt,
GGT 23 U/lt, total bilirübin 0.46 mg/dl, direkt bilirübin 0.22 mg/dl, BUN 13 mg/dl, kreatinin 1 mg/dl idi. Hastan›n atefl fli-kayetinin devam etmesi, öksürük flifli-kayetinin bafllamas› ve sol bazalde rallerin mevcut olmas› nedeniyle akci¤er grafisi çekil-di. Akci¤er grafisi normal olarak de¤erlendirilçekil-di. Hastada ati-pik pnömoni olabilece¤i düflünülerek yedinci günde levoflok-sasin 1x500 mg IV tedavisi baflland›. Levofloklevoflok-sasin tedavisi-nin 24. saatinde atefl flikayetleri gerileyen hastan›n tedavisi ye-di güne tamamlanarak kesilye-di. Böbrek fonksiyonlar› düzelen hasta, idrar ç›k›fl›n›n olmas› ve hidrasyonunun iyi olmas› nede-ni ile diyaliz program›ndan ç›kar›ld›. Nefroloji Bölümü tara-f›ndan de¤erlendirilen hasta takipten ç›kar›ld›. Hastan›n viral hepatite yönelik yap›lan tetkiklerinde HBsAg (-), anti-HBs (-), HBeAg (-), anti-HBe total (+), anti-HBc total (+), anti-HBc IgM (-), anti-HAV IgM (-), anti-HAV total (+), anti-HCV (-), anti-HIV (-), Toxo IgM (-), Toxo IgG (+), rubella IgM (-), ru-bella IgG (+), CMV IgM (-), CMV IgG (+), HSV I IgM (-), HSV II IgM (-), EBV VCA IgM (+), EBV VCA IgG (+), EBV EBNA IgM (+), EBV EBNA IgG (+) (IBL, Germany) olarak tespit edildi. Hastaya akut IM tan›s› konuldu. Antiviral tedavi bafllanmayan hastan›n spontan olarak atefli düfltü, flikayetleri geriledi ve hasta taburcu edildi.
‹rdeleme
Sunulan hastada IM’de beklenen tipik klinik (eksüdatif fa-renjit, lenfadenopati) ve laboratuvar bulgular› (atipik lenfosi-toz, heterofil antikor pozitifli¤i) saptanmam›flt›r. Akut EBV in-feksiyonu için tipik serolojik profil anti-VCA IgM ve IgG po-zitifli¤i ve anti-EBNA negatifli¤idir. EBNA antikorlar› hasta-l›k bafllang›c›nda bulunmamakta, haftalar ya da aylar sonra ge-liflmektedir. Bu antikorlar geçirilmifl infeksiyon göstergesidir. Ancak prospektif bir çal›flmada akut EBV infeksiyonu olan hastalarda ilk iki haftada ELISA yöntemi ile %7, IFA yöntemi ile %22 anti-EBNA pozitifli¤i saptanm›flt›r (4). Erken evrede anti-EBNA geliflmesi daha önceki çal›flmalarda da %3-65 ora-n›nda bildirilmifltir (4,5). Henle ve arkadafllar› (6) akut faz se-rum örneklerinde EBNA antikorlar›n›n varl›¤›n›n gösterilmesi-nin akut infeksiyonu d›fllama nedeni olamayaca¤›n› belirtmifl-lerdir. Hastam›zda anti-VCA IgM, anti-VCA IgG ve EB-NA pozitifli¤inin birlikte saptanmas›, bu bilgiler ›fl›¤›nda anti-EBNA antikorlar›n›n erken yap›m› ile aç›klanm›flt›r.
EBV infeksiyonu ile iliflkili akut böbrek yetmezli¤i nadir görülmektedir (yaklafl›k %1.6) (4). Son üç dekadda 30’dan az olgu bildirilmifltir (7,8). EBV infeksiyonu her zaman klasik IM tablosu ile ortaya ç›kmad›¤› ve tan› ancak serolojik olarak ko-nuldu¤u için tan›da gecikme olabilmektedir (1). Bizim olgu-muzda bafllang›çta IM’nin klasik bulgular› olmad›¤› için ilk olarak di¤er infeksiyonlar düflünüldü. Hasta acil servise bafl-vurdu¤unda fizik muayenesinde atefl, hepatomegali, splenome-gali olmas›, böbrek yetmezli¤i geliflmesi, pansitopenisi ve ka-raci¤er fonksiyon testlerinde yükseklik saptanmas› üzerine, geldi¤i bölge göz önünde bulundurularak öncelikli olarak
KKKA veya leptospiroz olabilece¤i düflünüldü. Ancak bu has-tal›klar yönünden tetkikleri negatif bulundu. Hastan›n karaci-¤er enzim yüksekli¤ini araflt›rmak için yap›lan tetkiklerinde EBV infeksiyonu oldu¤u saptand›. Akut böbrek yetmezli¤i ge-liflen hastada etyolojiyi araflt›rmak için böbrek biyopsisi yap›l-mas› planland›; ancak diyaliz sonras›nda böbrek yetmezli¤inin h›zla düzelmesi ve hastan›n da kabul etmemesi üzerine biyop-si yap›lmad›. Takiplerinde genel durumu düzelen, karaci¤er ve böbrek fonksiyonlar› normale dönen hasta önerilerle taburcu edildi.
EBV infeksiyonu ile iliflkili renal yetmezlik ilk olarak 1967 y›l›nda interstisyel nefrit ile seyreden EBV infeksiyonu fleklinde bildirilmifltir (1,3). Ayr›ca EBV infeksiyonunun komplikasyonu olarak rabdomyoliz, hiperürisemi, hemoliz, flok, hepatik nekrozla seyreden hepatorenal yetmezlik olgula-r› bildirilmifltir (1,9). Mayer ve arkadafllaolgula-r› (10)’n›n yapt›¤› bir çal›flmada EBV infeksiyonu ve böbrek yetmezli¤i geliflen 27 hastan›n beflinde rabdomyoliz ve myoglobinüri, birinde nefro-tik sendrom ve hemolinefro-tik üremik sendrom tespit edilmifltir. On üç hastaya biyopsi yap›lm›fl, 10 hastada tübülointerstisyel nef-rit saptanm›flt›r. EBV infeksiyonunda böbrek tutulumu en s›k tübülointerstisyel nefrit olarak karfl›m›za ç›kmakla beraber, bazen mezanjiyal proliferasyon veya fokal tübüler nekroz da görülebilmektedir (2,7). Renal tutulumu olan hastalar›n idrar incelemelerinde glikozüri, hafif proteinüri, mikroskopik he-matüri, pyüri ve hyalin silindirler saptanabilir. EBV ile iliflki-li interstisyel nefritin patolojisi biiliflki-linmemektedir. EBV B-len-fositleri infekte etmektedir; ancak bulgular, T-hücrelerin or-ganlarda proliferasyonuna, “natural killer” (NK) hücrelerine ya da immün kompleks birikimine ba¤l› olarak geliflmektedir (1). Birçok çal›flmada böbreklerin T-lenfosit ile infiltrasyonu-nun sitotoksik etki yaratt›¤› gösterilmifltir (3). Lukes ve Cox (11), fatal seyreden 30 hastada birçok organ ve dokuda lenfo-sitik infiltrasyon oldu¤unu ve organ disfonksiyonlar›n›n mo-nonükleer hücre infiltrasyonu ile do¤ru orant›l› oldu¤unu bil-dirmifllerdir.
EBV infeksiyonunun tan›s› klasik bulgular yoklu¤unda ge-cikebilir. Kano ve arkadafllar› (2)’n›n takip etti¤i 11 yafl›nda-ki k›z çocu¤unda klasik bulgular olmad›¤› için tan› konulmas› gecikmifltir. Böbrek yetmezli¤i tespit edilen hastaya biyopsi yap›lm›fl, fokal mezanjiyal proliferatif glomerülonefrit ve renal tübüler atrofi saptanm›flt›r. Baflka bir çal›flmada akut renal yet-mezli¤i olan befl hastada biyopsi ile tübülointerstisyel nefrit saptanm›fl ve EBV infeksiyonu tan›s› daha sonradan klinik ve serolojik olarak konulmufltur (12).
EBV ile iliflkili böbrek yetmezli¤i genellikle spontan ola-rak düzelmektedir (5). Amerikan ‹nfeksiyon Hastal›klar› Der-ne¤i’nin (IDSA) rehberinde, akut böbrek yetmezli¤i ile bera-ber seyreden EBV infeksiyonlar›nda ciddi tonsiller obstrüksi-yon, aplastik anemi ve persistan ciddi hastal›k varl›¤›nda kor-tikosteroid tedavisi önerilmektedir. Erken dönemde asiklovir tedavisinin IM’de faringeal kolonizasyonu azaltt›¤›, ancak komplikasyonlar› önlemedi¤i bildirilmifltir. Bununla birlikte fülminan infeksiyonlarda asiklovir tedavisi önerilmektedir (1,9,11).
Sonuç olarak, EBV infeksiyonu farkl› klinik flekillerde or-taya ç›kabilece¤inden, akut böbrek yetmezli¤i geliflen ve etyo-lojisi belli olmayan hastalarda EBV infeksiyonu yönünden de araflt›rma yap›lmal›d›r.
Klimik Dergisi • Cilt 20, Say›:2 60
Kaynaklar
1. Tsai JD, Lee HC, Lin CC, Liang DC, Chen SH, Huang FY. Eps-tein-Barr virus-associated acute renal failure: diagnosis, treat-ment, and follow-up. Pediatr Nephrol 2003; 18: 667–74 2. Kano K, Yamada Y, Sato Y, Arisaka O, Ono Y, Ueda Y.
Glome-rulonephritis in a patient with cronic active EpsteBarr virus in-fection. Pediatr Nephrol 2005; 20: 89-92
3. Joh K, Kanetsuna Y, Ishikawa Y, Aizawa S, Imadachi A, Tastu-sawa O, Ohishi T. Epstein-Barr virus genopositive tubulointersti-tial nephritis associated with immun complex-mediated glomeru-lonephritis in chronic active EB virus infection. Virchows Arch 1998; 432: 567-73
4. Rea TD, Ashley RL, Russo JE, Buchwald DS. A systematic study of Epstein-Barr virus serologic assays following acute infection. Am J Clin Pathol 2002; 117: 156-61
5. Marklund G, Ernberg I, Lundberg C, et al. Differences in EBV-specific antibody patterns at onset of infectious mononucleosis. Scand J Infect Dis 1986; 13: 25-32
6. Henle G, Henle W, Horwitz C. Antibodies to Epstein-Barr
virus-associated nuclear antigen in infectious mononucleosis. J Infect Dis 1974; 130: 231-9
7. Lee S, Kjellstrand CM. Renal disease in infectious mononucle-osis. Clin Nephrol 1978; 9: 236–40
8. Grefer J, Santer R, Ankermann T, Faul S, Nölle B, Eggert P. Tu-bulointerstitial nephritis and uveitis in association with Epstein-Barr virus infection. Pediatr Nephrol 1999; 3: 336-9
9. Cohen JI. Epstein-Barr virus infection. N Engl J Med 2000; 343: 481-92
10. Mayer HB, Wanke CA, Williams M, Crosson AW, Federman M, Hammer SM. Epstein-Barr virus–induced infectious mononucle-osis complicated by acute renal failure: case report and review. Clin Infect Dis 1996; 22: 1018
11. Lukes RJ, Cox FH. Clinical and morphologic findings in 30 fatal cases of infectious mononucleosis. Am J Pathol 1958; 34: 586
12. Norwood VF, Sturgill BC. Unexplained acute renal failure in a toddler: a rare complication of Epstein-Barr virus. Pediatr Neph-rol 2002; 17: 628-32
