128 Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:3 • 2008, s:128-129
Girifl
Bruselloz, dünyada yayg›n olarak görülen pek çok organ ve sistemi tutabilen bir zoonozdur (1-6). Türkiye'de endemik-tir ve baz› bölgelerde önemli bir sa¤l›k sorunudur (7). Brusel-lozda kardiyovasküler sistem tutulumu %0.4-2 oran›nda görü-lür (2,4,7). Endokardit brusellozun nadir görülen ancak morta-litesi en yüksek komplikasyonudur. Brucella endokarditinin tedavisinde genelde cerrahi ve t›bbi tedavi birlikte uygulan-maktad›r (2,8-12).
Olgu
Yirmi yedi yafl›nda, Konya'da yaflayan, hayvanc›l›kla u¤raflan erkek hasta, bir ay önce bafllayan halsizlik, atefl, gece terlemesi flikayetleri ile klini¤imize baflvurdu. Hasta-n›n fizik muayenesinde atefli 38.2°C, genel durumu orta de-recede kötü, cilt ve konjunktivalar› soluk, dili pasl›yd›. Kalp muayenesinde tüm odaklarda 4/6 derece sistolodiyas-tolik üfürümü mevcuttu. Di¤er sistem muayeneleri do¤ald›. Laboratuvar incelemesinde; Hb 11.5 gr/dl, Hct %34.1, lö-kosit say›s› 7 800/mm3, lökosit formülünde; %79 nötrofil, %21 lenfosit vard›. Trombosit 253 000/mm3, eritrosit sedi-mantasyon h›z› 56 mm/saat, C-reaktif protein 100 mg/lt (N: 0-5 mg/lt) idi. Biyokimyasal parametrelerinde herhangi bir patoloji saptanmad›. Postero-anterior akci¤er grafisi nor-maldi. Transtorasik ekokardiyografide, aort kapak sa¤ ko-roner kapakç›kta 0.4 x 0.6 cm boyutlar›nda vejetasyonla uyumlu hareketli kitle, biküspid aort kapa¤›, ciddi derecede aort yetmezli¤i ve sol boflluklarda geniflleme saptand›. Di-¤er kapaklarda herhangi patoloji gözlenmedi. Brucella standard tüp aglütinasyon testi (STA) 1/10 240 titrede po-zitifti. Al›nan kan kültürlerinde Brucella melitensis biyo-tip1 üredi. Hastaya Brucella endokarditi tan›s›yla doksisik-lin 2x100 mg, rifampisin 2x600 mg ve seftriakson 2x1 gr tedavisi baflland›. Kalp Damar Cerrahisi Klini¤inde aç›k
Biküspid Aort Kapa¤› Üzerinde Geliflen Brucella Endokarditi
Onur Ural
1, Niyazi Görmüfl
2, fiua Sümer
1, Nazl›m Aktu¤-Demir
1, Umuttan Do¤an
3(1) Selçuk Üniversitesi, Meram T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Konya (2) Selçuk Üniversitesi, Meram T›p Fakültesi, Kalp Damar
Cerrahisi Anabilim Dal›, Konya
(3) Selçuk Üniversitesi, Meram T›p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal›, Konya
kalp ameliyat› flartlar›nda, vejetasyonlu kapak ç›kar›larak St Jude mekanik protez kapak (21 numara) ile aort kapak replasman› yap›ld› (Resim 1). Herhangi bir komplikasyon izlenmeyen hasta postoperatif 8. günde taburcu edildi. Seft-riakson tedavinin 2. ay›nda kesildi. Doksisiklin ve rifampi-sin kombinasyonu 1 y›la tamamland›. Takibinin 1. y›l›nda yap›lan transtorasik ekokardiyografi incelemesinde meka-nik protez kapak fonksiyonlar›n›n iyi oldu¤u tespit edildi. Herhangi bir vejetasyon izlenmedi, kapa¤a ait gradyanlar düflüktü. Tedavi sonras› kontrollerde STA titresi 1/80 titre-ye düfltü. Klinik ve laboratuvar bulgular› tamamen düzeldi.
‹rdeleme
Bruselloz ülkemizde endemik görülen, atefl, üflüme, tit-reme, gece terlemesi ve eklem a¤r›lar› gibi spesifik olma-yan bulgular ile seyreden bir zoonozdur. Brusellozda çeflit-li bulaflma yollar› vard›r. Türkiye'de en s›k bulaflma yolu, çi¤ süt ve süt ürünlerinin tüketimidir (7). Bruselloz meslek hastal›¤› olarak veteriner hekimlerde, hayvanc›l›kla u¤ra-flanlarda ve laboratuvar çal›flanlar›nda görülebilir (8,10,13). Bizim olgumuzda da hayvanc›l›kla u¤raflma ve taze peynir tüketme öyküsü mevcuttu.
Bruselloz, tüm organ ve sistemleri tutabilir. En s›k komplikasyonu kas-iskelet sisteminde görülür. Endokardit, brusellozun nadir görülen bir komplikasyonudur (8-11,13,14). Brucella endokarditinde en s›k aort kapa¤› tutu-lur. Do¤al kalp kapaklar›n› tutabilece¤i gibi önceden var olan bir kapak lezyonu, Brucella endokarditine zemin haz›r-layabilmektedir (9,14). Olgumuzda bruselloza ba¤l› aort ka-pak tutulumu saptand›. Endokardit, brusellozda en s›k rastla-nan ölüm nedenidir. Mortal seyirli olgular›n %80'inde endo-kardit tespit edilmifltir (3,11). Brucella endoendo-karditinde ölüm genelde kalp yetmezli¤ine ba¤l› olarak ortaya ç›kar (9,14). Brusellozda endokarditin yan› s›ra mikotik anevrizmalar, pe-rikardit ve myokardit de görülmektedir (5,8,10,11).
Bruselloza ba¤l› endokardit tan›s›; klinik, ekokardiyog-rafide infektif endokardit ile uyumlu bulgular›n saptanma-s›, STA testinde 1/160 ve/veya üzerinde titre varl›¤› ya da 2 hafta ara ile tekrarlanan tetkiklerde STA testinde 4 kat titre art›fl›n›n görülmesi ve kan kültürü pozitifli¤i ile konu-Özet: Endokardit, brusellozun nadir görülen ancak mortalitesi yüksek bir komplikasyonudur. Bu yaz›da aort kapa¤›n-da Brucella endokarditi geliflen, kapak replasman› ve antibiyotik tekapa¤›n-davisi ile tamamen iyileflen bir olgu sunulmufltur.
Anahtar Sözcükler: Bruselloz, endokardit.
Summary: Brucella endocarditis occured on bicuspid aortic valve. Endocarditis is a rare complication of brucellosis but has high mortality. This report suggests that the combination of valve replacement and antibiotic therapy produces successful results in the treatment of aortic valve endocarditis due to brucellosis.
Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:3 129
lur (8,9,14). Bruselloz tan›s›nda alt›n standard, kan kültür pozitifli¤idir. Fakat kan kültürü pozitifli¤i her zaman sap-tanamayabilir. Çünkü Brucella bakterisi geç ve güç üreyen bir bakteridir (5,8,9,12). Bu durumlarda STA testi, Brucel-la endokarditinin erken tan›s›nda çok yararl›d›r (12). Eko-kardiyografi, endokardit tan›s›nda ve cerrahi indikasyonun belirlenmesinde kullan›lan invazif olmayan bir tan› yönte-midir. Kapak patolojilerinin erken tespiti ve vejetasyonla-r›n gösterilmesi ekokardiyografi ile mümkündür. Olgu-muzda tan›; klinik bulgular, kan kültür pozitifli¤i, STA'n›n 1/10 240 titrede pozitif olmas› ve ekokardiyografide do¤al aort kapa¤›nda vejetasyon varl›¤›n›n gösterilmesi ile ko-nuldu.
Brucella endokarditi tedavi edilmedi¤i takdirde, remis-yon göstermeyen yüksek mortaliteli bir hastal›kt›r. Staphy-lococcus aureus, Serratia spp., Pseudomonas spp. ve Can-dida spp. ile birlikte en çok doku harabiyeti yapan bakteri-lerden biridir. Brucella'ya ba¤l› endokarditte kapakç›klarda perforasyon, anüler apse, vejetasyonlar ve kardiyak rüptür olabilir. Olgumuzda da aort kapa¤›nda sa¤ koroner kapak-ç›kta vejetasyonlar ve z›mba deli¤i fleklinde perforasyon mevcuttu.
Brucella endokarditli olgular›n ço¤u, antibiyoterapi ve cerrahi tedavi kombinasyonu ile baflar›l› bir flekilde tedavi edilebilmektedir. Antibiyotik tedavisinin tek bafl›na kür sa¤layabildi¤i çok az say›da olgu bildirilmifltir (3,9,11). Baz› yazarlar Brucella endokarditinde kalp yetmezli¤i ge-liflmesi, büyük vejetasyonlar›n saptanmas›, emboli varl›¤›, medikal tedavide yetersizlik, prostetik kapak varl›¤› ve he-modinamik bozukluk geliflimi gibi sebeplerin bafll›ca cer-rahi indikasyonlar oldu¤unu belirtmifllerdir (4,9,11). Ol-gumuzda ciddi aort yetmezli¤i ve aort kapa¤› tutan veje-tasyon varl›¤› nedeniyle erken dönemde cerrahi uygulan-d›.
Brucella bakterisi intraselüler yerleflti¤i, mikroapseler ve granülomlarla seyretti¤i için antibiyotik tedavisi, cerrahi son-ras›nda da uzun süre kullan›lmal›d›r (8,12). Komplike brusel-loz olgular›nda tedavi rejimi, akut bruselbrusel-lozdan farkl›d›r. ‹ki-li antibiyotik kombinasyonundan ziyade üçlü antibiyotik kombinasyonlar› daha uzun süre uygulanmaktad›r (6,8).
Bru-cella endokarditinin tedavisinde kullan›lan antibiyotik kom-binasyonlar› ve tedavi süresi hakk›nda net bir görüfl birli¤i yoktur. Medikal tedavinin süresi tart›flmal›d›r. ‹ki ay ile 13 ay aras›nda de¤iflen tedavi süreleri bildirilmifltir. Relapslar› önle-mek için cerrahi sonras› en az üç ay medikal tedavinin sürdü-rülmesi önerilmektedir (2,4,8,9,14). Bu hastal›kta baflar›l› bir tedavi etkin bir cerrahi ve antibiyotik kombinasyonunun bir-likte uygulanmas› ile mümkündür (14). Olgumuzda da bafla-r›l› aort kapak replasman› operasyonu ve beraberinde uygula-nan medikal tedavi ile iyileflme sa¤lanm›flt›r.
Sonuç olarak; Türkiye gibi brusellozun endemik oldu¤u bölgelerde, infektif endokardit ay›r›c› tan›s›nda bruselloz mutlaka akla gelmelidir. Kalp yetmezli¤i olmas›, büyük veje-tasyon saptanmas›, emboli varl›¤›, medikal tedavide yetersiz-lik, prostetik kapak varl›¤› veya hemodinamik bozukluk du-rumlar›nda medikal ve cerrahi tedavi birlikte uygulanmal›d›r.
Kaynaklar
1. Joint FAO/WHO Expert Committee. Sixth Report of the Ex-pert Committee on Brucellosis. WHO Monograph Series 740. Geneva: World Health Organization, 1986
2. Reguera JM, Alarcòn A, Miralles F, Pachòn J, Juárez C, Col-menero JD. Brucella endocarditis: clinical, diagnostic, and the-rapeutic approach. Eur J Microbiol Infect Dis 2003; 22(11): 647-50
3. Mert A, Kocak F, Ozaras R, et al. The role of antibiotic treat-ment alone for the managetreat-ment of brucella endocarditis in adults: a case report and literature review. Ann Thorac Cardi-ovasc Surg 2002; 8(6): 381-5
4. Hadjinikolaou L, Triposkiadis F, Zairis M, Chlapoutakis E, Spyrou P. Successful management of Brucella mellitensis en-docarditis with combined medical and surgical approach. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: 806-10
5. Purwar S, Metgud SC, Darshan A, Mutnal MB, Nagmoti MB. Infective endocarditis due to Brucella. Indian J Med Microbi-ol 2006;24:286-8.
6. Çelen MK. Komplike bruselloz. Ankem Derg 2006;20:214-8. 7. Ural O, Sümer fi, Ural G. Brusellozlu 86 olgunun, klinik
belir-tileri, laboratuar sonuçlar›, tedavisi ve komplikasyonlar›n›n de-¤erlendirilmesi. ‹nfeks Derg 2006; 20: 247-54
8. Young EJ. Brucella species. In: Mandell GL, Bennett JE, Do-lin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2005: 2669-73
9. Hitit-Özsoy G, Özyürek SÇ, Karagül E. Brucella melitensis'in neden oldu¤u bir prostetik mitral kapak endokarditi olgusu. Klimik Derg 2005; 18(2): 75-6
10. Kaya S. Bruselloz ve tedavi sorunu. ‹nfeks Derg 2006; 20: 227-30
11. Koumallos N, Paschalis A, Antoniades C, et al. Valve replace-ment for Brucella endocarditis: two case reports. Int J Cardiol 2008; 127(2):e83-5
12. Ozsöyler I, Yilik L, Bozok S, et al. Brucella endocarditis: the importance of surgical timing after medical treatment (five ca-ses). Prog Cardiovasc Dis 2005; 47(4): 226-9
13. Bardakç› H, Ulafl MM, Ça¤l› K, Temirtürkan M, Sevük U, K›-z›ltepe U, Çobano¤lu A. Brusella endokarditine ba¤l› subval-vüler aort absesinde otolog perikardiyal yama ile birlikte aort kapak replasman› [Editöre Mektup]. Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7(1): 91
14. Jacobs F, Abramowicz D, Vereerstraeten P, Le Clerc JL, Zech F, Thys JP. Brucella endocarditis: the role of combined medical and surgical treatment. Rev Infect Dis 1990; 12(5): 740-4
Resim 1. Cerrahi olarak ç›kar›lan aort kapa¤›: operasyon s›ra-s›nda rezeke edilen biküspid aort kapa¤› ve sa¤ koroner kapakç›ktaki perforasyon.
