ST-yükselmeli miyokart enfarktüsü ile başvuran hastaların
transfer parametrelerinin değerlendirilmesi
Evaluation of transfer parameters in patients admitted to our
hospital with ST-elevation myocardial infarction
Düzce Atatürk Devlet Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Düzce #Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Düzce
Dr. Cengiz Başar, Dr. Hakan Özhan,# Dr. Enver Sinan Albayrak,# Dr. Yasin Türker#
Geliş tarihi:09.02.2015 Kabul tarihi: 29.06.2015
Yazışma adresi: Dr. Cengiz Başar. Düzce Atatürk Devlet Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, 8100 Düzce. Tel: +90 380 - 542 13 90 e-posta: basarcengiz84@gmail.com
© 2016 Türk Kardiyoloji Derneği
Objective: Acute coronary syndrom (ACS) is a common
dis-ease that causes severe morbidity and mortality. The most im-portant aspect of ST-elevation myocardial infarction (STEMI) as a subgroup of ACS treatment is the rapid reperfusion of ar-teries. Successful results depend not only on the experience of the center but also on the rapidity in which reperfusion is achieved. In our study, the transfer parameters were evaluat-ed in patients who were admittevaluat-ed to our hospital with STEMI.
Methods: Two hundred consecutive patients (160 males, 40
females) who underwent primary percutaneous coronary in-tervention (PCI) for acute STEMI between January 2011 and March 2013 were included in our study. Transfer parameters of symptom-to-reperfusion treatment, clinical characteristics, and laboratory parameters were recorded.
Results: Thirty-six patients were admitted to our hospital with ambulances; 70 patients were admitted to centers without PCI capability, with a mean transfer time to our hospital of 73.9±12.5 min. Median pain-to-first medical contact time was 105 min (range: 5–600 min), and average first medical con-tact-to-balloon time was 115.5 min (range: 20–414 min). Total pain-to-balloon time in females was significantly higher than males (246 min [range: 70–840 min], 195 min [range: 45–684 min], respectively, p=0.032). Mean pain-to-balloon time was significantly lower in patients delivered to the hospital by am-bulance than in patients admitted to emergency departments independently (185 min [range: 45–439 min], 248 min [range: 65–840 min], respectively, p=0.017).
Conclusion: In this study, our hospital door-to-balloon time was found compatible with the target specified in the European So-ciety of Cardiology and American College of Cardiology STEMI guidelines; however, first medical contact-to-balloon time was found to be above that advised by the current guidelines.
ABSTRACT
Amaç: Akut koroner sendrom (AKS), ciddi morbidite ve
mor-talite ile seyreden yaygın bir hastalıktır. Hızlı damar reper-füzyonu, AKS alt tipi olan ST-yükselmeli miyokart enfarktüsü (STYME) tedavisinin en önemli aşamasıdır. Sonuçların ba-şarısı sadece merkezin deneyimine değil, reperfüzyonun ne kadar kısa sürede sağlandığına da bağlıdır. Çalışmamızda merkezimize başvuran STYME’li hastaların transfer paramet-releri değerlendirildi.
Yöntemler: Çalışmamıza Ocak 2011-Mart 2013 tarihleri
ara-sında, STYME nedeniyle primer perkütan koroner girişim (PKG) uygulanan ardışık 200 hasta (160 erkek, 40 kadın) da-hil edildi. Hastaların semptom başlangıcından ilk damar açıcı tedaviye kadar olan transfer parametreleri, klinik özellikleri ve laboratuvar değerleri kaydedildi.
Bulgular: Hastaların 36’sının ilk hastane başvurusunu 112
Acil Servis ambulansı ile yaptığı, 70 hastanın ilk olarak PKG yapılamayan bir merkeze başvurduğu ve bu hastala-rın merkezimize transfer süresinin ortalama 73.9±12.5 da-kika (dk) olduğu tespit edildi. Ağrı-ilk tıbbi temas süresinin medyan 105 (dağılım, 5–600) dk, ilk tıbbi temas-balon sü-resinin 115.5 (dağılım, 20–414) dk olduğu görüldü. Kadın-larda toplam ağrı-balon süresi erkeklere göre anlamlı olarak daha yüksekti (sırasıyla 246 [70–840]dk ve 195 [45–684] dk; p=0.032). Ayrıca ilk tıbbi teması 112 Acil Servis sistemi ile sağlayan hastalarda ağrı balon süresi, kendi imkanları ile acil başvuru yapan hastalara göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde daha düşük tespit edildi (sırasıyla 185 [45–439] dk ve 248 [65–840] dk; p=0.017).
Sonuç: Çalışmamızda hastanemiz kapı-balon süresinin
Avru-pa Kardiyoloji Derneği ve Amerikan Kardiyoloji Koleji STEME kılavuzu hedefleri ile uyumlu olduğu, ilk tıbbi temas-balon sü-resinin güncel kılavuz önerilerinin üzerinde olduğu saptandı.
T
üm dünyada ve ülkemizde akut koroner sendrom (AKS) ve onun bir alt grubu olan ST-yükselmeli miyokart enfarktüsü (STYME) ölüm nedenlerinin başında gelmektedir.[1,2] Miyokart nek-rozunun yaygınlığı STYME sonrası ölüm ve kötü prognozun başlıca belirleyicisidir.[3] STYME seyrin-de miyokart nekrozu gelişiminin neseyrin-deni uzun süren iskemidir. Genellikle akut trombotik tıkanma oksijen sunumunu azaltarak iskemi ve nekroza neden olmak-tadır.[4]Miyokart dokusu kaybı %8 civarında ise erken di-yastolik fonksiyonlarda bozulma, doku kaybı %15’e ulaştığında ejeksiyon fraksiyonunda düşme ve sol ventrikül diyastol sonu hacim ve basıncında artma meydana gelir. Sol ventrikül yetersizliği semptom ve bulgularının gelişmesi, anormal fonksiyonlu bölge-lerin sayısının artmasıyla yakın ilişki gösterir. Anor-mal kontraktil özellik gösteren segment oranı ya da enfarktüslü saha oranı %25’e ulaştığında klinik kalp yetersizliği gelişir. Miyokart doku kaybının %40 ve daha fazla olması kardiyojenik şokla sonuçlanır.[5,6]
Tıkalı damarın reperfüzyonu ne kadar hızlı sağ-lanırsa iskemi nedeniyle canlılığını kaybeden doku miktarı o kadar az olacaktır. Bu nedenle sağlık kuru-luşlarına başvuran STYME tanılı hastaların ilk müda-haleleri yapılarak, reperfüzyon tedavi stratejisi hızlıca belirlenmelidir.
Bu çalışmadaki amacımız STYME tanısı ile has-tanemize başvuran, primer perkütan koroner girişim (PKG) uygulanan hastaların transfer parametreleri-ni incelemek ve gecikmiş reperfüzyona neden olan olumsuz parametrelerin iyileştirilmesine yönelik öne-rileri belirlemektir.
YÖNTEMLER
Merkezimize Ocak 2011-Mart 2013 tarihleri ara-sında başvuran ve akut STYME tanısı ile primer PKG uygulanan ardışık 200 olgu çalışmaya dahil edildi. Sevk eden hastanede tüm hastalar, ilk olarak pratis-yen hekim ve sonrasında kardiyoloji uzmanı tarafın-dan değerlendirilerek, hastanemize yönlendirilmişdi. Hiçbir hastaya trombolitik tedavi uygulanmadı. Has-taların koroner anjiyografi ve anjiyoplasti işlemi 6F (French), 7F ve 8F kateterler kullanılarak (Innova, GE, model num.5127984 cihazında) femoral yoldan yapıldı. Koroner anjiyografiler kalitatif olarak en az iki kardiyolog tarafından değerlendirildi. Tüm
anji-yografik ölçümler diyastolde yapıl-dı. İşlem başarı-sı; kalan darlık <%20, Throm-bolysis in Myo-cardial Infarction
(TIMI) akım 3 olması ve ölüm olmaması olarak ta-nımlandı. Hastaların semptom başlangıcından itibaren anjiyoplasti işlemine kadar olan transfer parametrele-ri, klinik özellikleri kaydedildi. Hastanemiz acil ser-vis başvurusundan katater laboratuvarında enfarktüs-ilişkili arterde sorumlu lezyona balon uygulanmasına kadar geçen süre kapı-balon süresi, ilk tıbbi temasdan balona kadar geçen süre ilk tıbbi temas-balon süresi, ağrı başlangıcından balona kadar geçen süre ise ağrı-balon süresi olarak tanımlandı. Hastaların hastaneye müracaatı esnasında elde edilen biyokimyasal ince-leme sonuçları dosyalarından ve kayıt sistemindeki epikrizlerinden elde edilip değerlendirmeye alındı.
İstatistiksel analiz
Tüm analizler “SPSS for Windows 15.0” (SPSS Inc, Chicago, Illinois) programı kullanılarak yapıldı. Sürekli değişkenler betimleyici istatistik olarak ortala-ma ± standart saportala-ma ya da medyan (minimum-ortala-maksi- (minimum-maksi-mum) değerleriyle, kategorik değişkenler ise frekans ve ilgili yüzde değerleriyle ifade edildi. Sürekli de-ğişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Kolmogorov Smirnov testi ile analiz edildi. Normal dağılım testi sonucuna göre gruplar arası karşılaştırmalarda bağım-sız iki örneklem için t testi ya da Mann-Whitney U testi kullanıldı. Çalışmada p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Klinik, demografik ve biyokimyasal özellikler Tüm hastaların demografik, klinik özellikleri ve biyokimyasal değerleri Tablo 1’de özetlendi. ların yaş ortalaması 61.3±12.6 olarak saptandı. Hasta-ların %80’i (n=160) erkekti. Diyabet 57 (%28.5), hi-pertansiyon 97 (%48.5), aile öyküsü 12 (%6) hastada mevcuttu. Grubun %32’si (n=64) sigara içmekteydi. On altı hasta (%8) önceden miyokart enfarktüsü (ME) geçirmişti, 6 hastada (%3) önceden koroner arter bay-pas cerrahisi (KABC) uygulanmıştı. Kardiyojenik şok ile başvuran hasta sayısı 7 (%3.5) olarak saptandı. Ön duvar ME ile başvuran hasta sayısı 81 (%40.5),
Kil-Kısaltmalar:
ESC Avrupa Kardiyoloji Derneği KABC Koroner arter baypas cerrahisi ME Miyokart enfarktüsü PKG Perkütan koroner girişim STYME ST-yükselmeli miyokart enfarktüsü TIMI Thrombolysis in myocardial infarction
lip ≥2 hasta sayısı 10 (%5), hastaların başvuru CK-MB(U/I) değeri medyan 28 (10–708), başvuru Tro-ponin (ng/ml) ortalaması 7.4±4.5 olarak tespit edildi.
Hastaların anjiyografik ve girişimsel özellikleri Hastaların anjiyografik ve girişimsel özellikle-ri Tablo 2’de özetlendi. Enfarktüsle ilişkili arter 83 (%41.5) hastada ön inen dal (LAD) olarak saptandı. Çok damar hastalığı 94 (%47) hastada mevuttu. Elli iki hastada (%26) lezyon proksimal segmentteydi. Hastaların 38’inde (%19) bazal TIMI 2/3 akım vardı. Tüm hastaların 300 mg aspirin ve 600 mg klopidogrel yükleme dozu aldığı, hastaların 48’ine (%24) tirofi-ban infüzyonu başlandığı, final TIMI akım 2 ve 3 has-ta sayısı 197 (%98.5) olarak saphas-tandı.
Hastaların transfer parametreleri
Hastaların 36’sının (%18) ilk hastane başvurusunu ambulans ile yaptığı görüldü. Yetmiş hastanın (%35) ilk olarak PKG yapılamayan bir merkeze başvurduğu ve bu hastaların merkezimize transfer süresinin orta-lama 73.9±12.5 dk olduğu tespit edildi. Ağrı-ilk tıbbi temas süresi medyan 105 (5–600) dk, ilk tıbbi temas-balon süresi medyan 115.5 (20–414) dk, hastanemiz kapı-balon süresi ortalama 52.1±13.7 dk olarak sap-tandı (Tablo 3).
Kadınlarda toplam ağrı-balon süresi erkekle göre
anlamlı olarak daha yüksekti (sırasıyla 246 [70–840] dk ve 195 [45–684] dk; p=0.032) (Tablo 4). Ayrıca ilk tıbbi teması 112 Acil Servis sistemi ile sağlayan Tablo 1. Hastaların klinik - demografik ve biyokimyasal
özellikleri
Hasta grubu (n=200) Yaş (yıl), Ort.±SS 61.3±12.62 Kadın, n (%) 40 (20) Erkek, n (%) 160 (80) Diyabet, n (%) 57 (28.5) Hipertansiyon, n (%) 97 (48.5) Aile öyküsü, n (%) 12 (6) Sigara, n (%) 64 (32) Glukoz (mgr/dL) 218 (115–284) Kreatinin (mgr/dL) 1±0.78 Total kolesterol (mgr/dL), Ort.±SS 170.3±21.84 CK-MB (U/I) 28 (10–708) Troponin (ng/ml), Ort.±SS 7.4±1.52
Normal dağılıma uyan sürekli değişkenler ortalama±standart sapma (Ort.±SS), normal dağılıma uymayan değişkenler ortanca (minimum-maksimum) olarak gösterilmiştir. CK-MB: Kreatin Kinaz-MB.
Tablo 2. Hastaların anjiyografik ve girişimsel özellikleri
Hasta grubu (n=200)
n %
Sorumlu lezyon
Sol ön inen arter 83 41.5 Sirkumfleks arter 26 13 Sağ koroner arter 90 45
Diğer 1 0.5
Çok damar hastalığı 94 47 Proksimal lezyon 52 26 Tirofiban kullanımı 48 24 Bazal TIMI akım derecesi
0–1 162 81
2 30 15
3 8 4
Final TIMI akım derecesi
0–1 3 1.5
2 23 11.5
3 174 87
Klopidogrel (600 mg) 200 100
Balon 22 11
Predilatasyon ile stent 130 65 Direkt stent 48 24
TIMI: Thrombolysis In Myocardial Infarction.
Tablo 3. Transfer parametreleri
Hasta grubu
(n=200)
Ambulans ile başvuru, n (%) 36 (18) Ağrı-ambulans arama süresi (dk) 53.6±16.93 Ağrı-ilk tıbbi temas süresi (dk) 105 (5–600) Hastanelerarası transfer edilen 70 (35) hasta sayısı, n (%)
Hastaneler arası transfer süresi (dk) 73.9±12.52 Kapı-balon süresi (dk) 52.1±13.78 Ağrı-balon süresi (dk) 218.5 (45–840) İlk tıbbi temas-balon süresi (dk) 115.5 (20–414)
Normal dağılıma uyan sürekli değişkenler ortalama±standart sapma, normal dağılıma uymayan değişkenler ortanca (minimum-maksi-mum) olarak gösterilmiştir.
lem sayılarının fazla olduğu hastanelerde daha düşük-tür. Kardiyoloji uzmanlarının tedavi etmediği hasta-larda mortalite daha yüksektir.[7] 2009 yılında Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC), Avrupa Perkütan Kardi-yovasküler Girişim Derneği (EAPCI) ve Eucomed işbirliğiyle “Stent for Life (SFL)” projesi başlatılmış-tır.[8] Bu projenin temel hedefi STYME’de en uygun tedaviye ESC’ye üye olan tüm ülkelerde ulaşmaktır. Stent for Life projesi kapsamında ülkemizde seçi-len pilot illerde, proje sonrası primer PKG yapılma oranı ≥%90 olarak saptanmıştır.[9] Hastanemiz gün-de 24 saat, haftada 7 gün primer PKG olanaklarına sahip, klinik yoğunluğun ve girişimsel işlem sayıla-rının yüksek olduğu bir merkezdir. Merkezimizde 5 kardiyoloji uzmanı aktif olarak çalışmaktadır. Yıllık ortalama 1800 tanısal koroner anjiyografi, 750 PKG, 180 STYME için primer PKG yapılmaktadır. Ayrıca elektif KABC imkanı ve PKG işlemi sırasında kar-diyovasküler cerrahi desteği bulunmaktadır. Ame-rikan Kalp Koleji/AmeAme-rikan Kalp Derneği (ACC/ hastalarda ağrı-balon süresi, kendi imkanları ile acil
başvurusu yapan hastalara göre istatiksel olarak an-lamlı düzeyde daha düşük tespit edildi (sırasıyla 185 [45–439] dk ve 248 [65–840] dk; p=0.017) (Tablo 5).
TARTIŞMA
Akut koroner sendrom sonrası ölüm ve kötü prog-nozun başlıca belirleyicisi meydana gelen miyokart nekrozunun yaygınlığıdır. AKS seyrinde miyokart nekrozu gelişiminin nedeni uzun süren iskemidir. STYME tedavisinin en önemli aşaması miyokart kanlanmasının mümkün olan en kısa sürede tekrar sağlanmasıdır. Semptomların hasta ya da hasta yakı-nı tarafından algılanması ve hastayakı-nın erken dönemde acil servise ulaştırılması, uygun tedavinin zamanında yapılmasını ve STYME’ye bağlı morbidite ve morta-litenin azaltılabilmesini sağlaması açısından tedavide önemli basamağı teşkil etmektedir. STYME’ye bağlı mortalite klinik yoğunluğun yüksek ve girişimsel
iş-Tablo 4. Transfer parametrelerinin cinsiyete göre karşılaştırılması
Erkek (n=160) Kadın (n=40) p
Ambulans ile başvuru, n (%) 26 (16) 10 (25) 0.273 Ağrı-ambulans arama süresi (dk) 52.4±11.21 54.3±10.25 0.233 Ağrı-ilk tıbbi temas süresi (dk) 104 (5–360) 120 (30–600) 0.071 Hastanelerarası transfer edilen hasta sayısı, n (%) 59 (36) 11 (27) 0.122 Hastanelerarası transfer süresi (dk) 71.2±10.23 74.4±11.32 0.222 Kapı-balon süresi (dk) 52.2±9.44 53.2±8.74 0.312 Ağrı-balon süresi (dk) 195 (45–684) 246 (70–840) 0.032 İlk tıbbi temas-balon süresi (dk) 116 (20–414) 122 (21–240) 0.117
Normal dağılıma uyan sürekli değişkenler ortalama±standart sapma, normal dağılıma uymayan değişkenler ortanca (minimum-maksimum) olarak gösterilmiştir.
Tablo 5. Transfer parametrelerinin ambulans ya da özel araç kullanımına göre karşılaştırılması
Ambulans ile başvuru Özel araç ile başvuru p
(n=36) (n=164)
Ağrı-ilk tıbbi temas süresi (dk) 95 (15-300) 116 (5–600) 0.041 Hastanelerarası transfer edilen hasta sayısı, n (%) 11 (38) 59 (35) 0.122 Hastanelerarası transfer süresi (dk) 70.2±12.22 73.4±13.13 0.222 Kapı-balon süresi (dk) 51.2±10.17 53.4±9.84 0.312 Ağrı-balon süresi (dk) 185 (45–439) 248 (65–840) 0.017 İlk tıbbi temas-balon süresi (dk) 111 (20–270) 123 (20–414) 0.117
Normal dağılıma uyan sürekli değişkenler ortalama±standart sapma, normal dağılıma uymayan değişkenler ortanca (minimum-maksimum) olarak gösterilmiştir.
AHA) kılavuzları, primer PKG’nin yılda >75 elektif ve STYME için en az 11 girişim uygulayan işlemciler tarafından yıllık iş hacmi >400 elektif ve >36 primer PKG olan kuruluşlarda uygulanması gerektiğini ifade etmektedir.[10]
Güncel kılavuzlar hastane öncesi naklin 30 dakika-dan az olmasını önermektedir. Amerikan Kalp Koleji/ Amerikan Kalp Derneği’nin Kasım 2008’de yayım-ladığı performans ölçütleri ve reperfüzyon tedavisi raporunda, PKG için çevre hastanelerden nakledilen hastalarda, çevre hastanedeki giriş ve çıkış zamanı (giriş-çıkış) ve o hastanedeki giriş ile PKG arasındaki zamanlar da (ilk kapı-balon) ölçüt olarak belirlenmiş-tir. Ayrıca, kapı-balon süresi yerine, cihazın (balon, stent, trombektomi gibi) ilk kullanıldığı ana dek ge-çen sürenin (kapı-ilk cihaz) ölçülmesi önerilmiştir. [10] DANAMI-2 ve PRAGUE-2 çalışmalarında kapı-balon süreleri 26 dk, PKG için hastanelerarası nakil sırasıyla 32 ve 48 dk; ABD ulusal kayıtlarında ise bu süreler sırasıyla 53 ve 120 dk olarak bildirilmiştir.[11,12]
Çalışmamızda elde ettiğimiz verilere bakıldığında, hastaneler arası transfer süresinin 73 dakika olduğu görüldü. Bu süre çok ileri düzeyde organizasyonların sağlandığı DANAMI-2 ve PRAGUE-2 çalışmala-rından daha fazla olmasına rağmen ABD’de yapılan birçok çalışmaya kıyas edildiğinde daha makuldür.[12] Fakat bu sürenin, ilk tıbbi temas-balon süresinin 115 dk olduğu göz önüne alındığında, daha aşağılara çe-kilmesi zorunludur.
Hastanemiz ortalama kapı-balon süresi 52 dk ola-rak tespit edildi. Kırma ve ark.nın Türkiye’de 2011 yılında yapmış oldukları 1625 hastanın dahil edildiği geriye dönük çalışmada kendi merkezlerinde bu süre ortalama 31.6 dakikadır.[13] Yine Türkiye’de Ayhan ve ark.nın yaptıkları çalışmada bu süre kadınlarda orta-lama 33, erkeklerde ortaorta-lama 36 dakikadır.[14] Başvu-ruların mesai saatleri içinde yapılmasının, reperfüz-yon sürelerini anlamlı olarak etkilemediğini gösteren çalışmalar bulunmaktadır.[15] Fakat hastanemizde, kapı-balon süresinin bu çalışmalardan daha yüksek saptanmasının, özellikle mesai dışı saatlerde başvuran hastaların ortalama süresinin daha fazla olmasından kaynaklandığını düşünüyoruz. Çünkü mesai dışı sa-atlerde anjiyografi cihazının çalıştırılması, nakil aracı ile icapçı teknik personelin evinden alınması gibi fak-törler bu sürenin uzamasına neden olmaktadır.
Çalışmamızda tespit ettiğimiz semptom başlan-gıcından ilk tıbbi temasa kadar geçen süre ortalama
105 dakikadır. Ayrıca kadınlarda toplam ağrı-balon süresinin erkeklerden daha fazla olduğu tespit ettik. Bu süre kadınlarda medyan 246 dk, erkeklerde 195 dakikadır. Enfarktüs sırasında çok hafif semptom-lar veya yorgunluk gibi spesifik olmayan prodromal semptomlar kadınlarda çok sık görülmektedir.[16] Bu durum, ağrı-balon süresinin kadınlarda erkeklere göre uzun olmasını da açıklayabilmektedir. Ayrıca ilk tıbbi teması 112 Acil Servis sistemi ile sağlayan hastalarda ağrı-balon süresi, kendi imkanları ile acil başvurusu yapan hastalara göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde daha düşük tespit edildi. Ambulans ile hastaların daha fazla oranda primer PKG yapılabilen bir merkeze gö-türülmesi ya da hastanelere ulaşmadan önceden bilgi verilerek hastane ekibinin hazırlıklı olmasının sağlan-ması bu sürenin iyileşmesinde etkilidir.
Nallamothu ve ark.nın yaptıkları çalışmada ilk tıbbi temas-balon süresi ortalama 180 dk olduğu gö-rülmüştür.[17] Çalışmamızda bu süre ortalama 115.5 dk olarak tespit edildi. Avrupa kılavuzlarında erken prezentasyon, geniş iskemi, genç hasta haricinde bu sürenin 90 dk olduğu düşünüldüğünde hedefe ulaşı-lamadığı görülmektedir. Özellikle hastaneler arası transfer süresinin azaltılmasıyla, bu süre 90 dk altına çekilebilir.
Çalışmamızda 70 hastanın ilk olarak PKG yapıla-mayan hastaneye başvurduğu ve bu hastaların ortala-ma 73 dk’lık bir transfer süresi ile reperfüzyon teda-visinde gecikmeye maruz kaldığı tespit edildi. Nakil sürelerinin uzun olması nedeniyle, ME tedavi siste-mi organizasyonları kurulması, primer PKG’ye ula-şımı hızlandırabileceği için gündeme gelmiştir.[18,19] Bu sistemler, STYME’li hastaların acil tıp servisleri protokolüyle doğrudan PKG yapılabilen hastanelere naklini veya acil hastaneler arası nakil düzenlemele-rini yaparak hastalık sonuçlarında iyileşmeler sağla-yabilir. Ayrıca hava ambulansları, kara ambulansları-na göre hasta ambulansları-nakil süresini önemli ölçüde azaltarak toplam iskemi süresinin azalmasını sağlayabilir. Ül-kemizde Sağlık Bakanlığı tarafından helikopter hava ambulans servisleri kurulmuştur.[20] Sağlık Bakanlığı verilerine göre ülkemizde, 16 ilde 17 ambulans he-likopterle havadan acil hasta ve organ nakli transferi gerçekleştirilmektedir.
Çalışmamızda ambulans ile acil servislere başvu-ran hastalarda toplam ağrı-balon süresi ortalama 185 dk, kendi imkanları ile başvuran hastalarda bu süre ortalama 248 dk olduğu görüldü. Schneider ve ark. da
the Management of Patients With Acute Myocardial Infarc-tion: Executive Summary and Recommendations: A report of the American College of Cardiology/American Heart As-sociation Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). Circulation 1999;100:1016–30. 7. Birkhead JS, Weston C, Lowe D. Impact of specialty of ad-mitting physician and type of hospital on care and outcome for myocardial infarction in England and Wales during 2004-5: observational study. BMJ 2006;332:1306–11. 8. Widimsky P, Fajadet J, Danchin N, Wijns W. “Stent 4 Life” targeting PCI at all who will benefit the most. A joint proj-ect between EAPCI, Euro-PCR, EUCOMED and the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. EuroIntervention 2009;4:555–7.
9. Ertaş G, Kozan Ö, Değertekin M, Kervan Ü, Aksoy M, Koç O, et al. The present situation in Turkey “Stent for Life” Project. Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2012;40:414–18.
10. Smith SC, Feldman TE, Hirshfeld JW, Jacobs AK, Kern MJ, King SB, et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention. Circulation 2006;47:1– 121. 11. Masoudi FA, Bonow RO, Brindis RG, Cannon CP, Debuhr J, Fitzgerald S, et al. ACC/AHA 2008 statement on Performance Measurement and Reperfusion Therapy: a report of the ACC/ AHA Task Force on Performance Measures (Work Group to address the challenges of Performance Measurement and Re-perfusion Therapy). J Am Coll Cardiol 2008;52:2100–12. 12. Widimský P, Budesínský T, Vorác D, Groch L, Zelízko M, Aschermann M, et al. Long distance transport for primary an- gioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial in-farction. Final results of the randomized national multicentre trial-PRAGUE-2. Eur Heart J 2003;24:94–104. 13. Kırma C, Oduncu V, Tanalp AC, Erkol A, Dündar C, Sırma D, et al. Primary angioplasty in a high-volume tertiary center in Turkey: in-hospital clinical outcomes of 1625 patients. Turk Kardiyol Dern Ars 2011;39:300–7. 14. Ayhan E, Uyarel H, Ergelen M, Ciçek G, Akkaya E, Günaydın Z, et al. Primary angioplasty in women with ST-elevation myo-cardial infarction: in-hospital and long-term clinical results. [Article in Turkish] Turk Kardiyol Dern Ars 2011;39:114–21. 15. Karaarslan S, Alihanoğlu YI, Yıldız BS, Sönmez O, Soylu A, Bacaksız A, et al. Appropriateness of the current guidelines on reperfusion treatment for patients applying to our hospital with ST-segment elevation acute myocardial infarction. Turk Kardiyol Dern Ars 2012;40:493–8. 16. Kyker KA, Limacher MC. Gender differences in the presenta-tion and symptoms of coronary artery disease. Curr Womens Health Rep 2002;2:115–9. 17. Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, Wang Y, Bradley EH, Krumholz HM; NRMI Investigators. Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous
coro-göğüs ağrısı olan hastaların ancak %42’sinin acil ser-vise ambulansla geldiklerini ve bu hastaların ortalama 6 saat içinde acil servise ulaştıklarını bildirmişlerdir. [21] Çalışmamızda ambulans ile başvuran hasta sayısı 36 (%18) saptandı.
Sonuç
Hastaların ilk hastane başvurusunda ‘112 Acil Ser-vis’ tercihlerinin artırılması için gerekli eğitim prog-ramları düzenlenmelidir. Ambulans ile başvurularda, ambulans doktorunun STYME tanısı koyma yetisi olmalı ve bu tanı konulduğunda hasta, imkan varsa ilk olarak PKG yapabilen bir hastaneye nakledilmeli-dir. Yine sevk edecek hastanedeki acil doktoru tek bir telefonla sevk sistemini aktifleştirebilmelidir. PKG yapılamayan hastaneden transfer planı gelenekselleş-meli, sistematik bir işleyiş olmalıdır.
Sonuçlar irdelendiğinde bölgesel ya da ulusal dü-zeyde STYME tanı-transfer-tedavi programları oluş-turulmasının, hastaların tedavi sürelerinde olumlu iyi-leştirmeler yapacağı açıktır. Bu konuda ilgili kurum ve kişilerin çalışmalarına ihtiyaç duyulmaktadır.
Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.
KAYNAKLAR
1. Onat A. Erişkinlerimizde kalp hastalıkları prevalansı, yeni koroner olaylar ve kalpten ölüm sıklığı. Onat A, TEKHARF, İstanbul; Ohan Matbaacılık; 2000. 2. Fuster V. Epidemic of cardiovascular disease and stroke: the three main challenges. Presented at the 71st scientific sessions of the American Heart Association. Dallas, Texas. Circulation 1999;99:1132–7. 3. Taylor GJ, Humphries JO, Mellits ED, Pitt B, Schulze RA, Griffith LS, et al. Predictors of clinical course, coronary anat-omy and left ventricular function after recovery from acute myocardial infarction. Circulation 1980;62:960–70. 4. Picard MH, Wilkins GT, Gillam LD, Thomas JD, Weyman AE. Immediate regional endocardial surface expansion fol-lowing coronary occlusion in the canine left ventricle: dis-proportionate effects of anterior versus inferior ischemia. Am Heart J 1991;121(3 Pt 1):753–62. 5. Yamagishi M, Terashima M, Awano K, Kijima M, Nakatani S, Daikoku S, et al. Morphology of vulnerable coronary plaque: insights from follow-up of patients examined by intravascu-lar ultrasound before an acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 2000;35:106–11.
6. Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, Califf RM, Hillis LD, Hiratzka LF, et al. 1999 update: ACC/AHA Guidelines for
nary intervention in the United States: National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3/4 analysis. Circulation 2005;111:761–7. 18. Faxon DP. Development of systems of care for ST-elevation myocardial infarction patients: current state of ST-elevation myocardial infarction care. Circulation 2007;116:e29–32. 19. Granger CB, Henry TD, Bates WE, Cercek B, Weaver WD, Williams DO. Development of systems of care for ST-eleva-tion myocardial infarction patients: the primary percutaneous coronary intervention (ST-elevation myocardial infarction-receiving) hospital perspective. Circulation 2007;116:55–9.
20. Ornek E, Murat SN, Kiliç H, Akdemir R. Transportation of two patients with acute myocardial infarction for primary per-cutaneous coronary intervention by a helicopter ambulance. [Article in Turkish] Turk Kardiyol Dern Ars 2009;37:348–52. 21. Schneider SM, Cobaugh DJ, Leahey NF. Gatekeepers: a
missed opportunity for safe transport. Acad Emerg Med 1998;5:587–92.
Anahtar sözcükler: Akut koroner sendrom; göğüs ağrısı; kapı-balon süresi; primer anjiyoplasti; ST yükselmeli miyokart enfarktüsü.
Keywords: Acute coronary syndromes; chest pain; door-to-balloon time; primary angioplasty; ST elevation myocardial infarction.
